Przejdź do treści
Poradniki Historia Szukaj

Interakcje / Adalimumab / Adalimumab i dimetyl

Adalimumab i dimetyl

Jaki opis pokazać?

Niekorzystna interakcja

Należy unikać jednoczesnego stosowania obu leków i przed włączeniem drugiego z nich skonsultować decyzję z prowadzącym neurologiem oraz lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne.

Nie zaczynaj przyjmować drugiego leku bez rozmowy z neurologiem i lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne, a jeśli stosujesz oba, regularnie rób zlecone badania krwi.

Niekorzystna interakcjaAdalimumab+ DimetylNależy unikać jednoczesnego stosowania obu leków i przed włączeniem drugiego z nich skonsultować decyzję z prowadzącym neurologiem oraz lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne.Nie zaczynaj przyjmować drugiego leku bez rozmowy z neurologiem i lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne, a jeśli stosujesz oba, regularnie rób zlecone badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne

Niekorzystna interakcja

Nie zaczynaj przyjmować drugiego leku bez rozmowy z neurologiem i lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne, a jeśli stosujesz oba, regularnie rób zlecone badania krwi.

Oba leki osłabiają układ odpornościowy, więc razem mocniej zwiększają ryzyko poważnych zakażeń, także rzadkich i groźnych. Adalimumab może też pogarszać przebieg stwardnienia rozsianego, które leczy się fumaranem dimetylu. Takie połączenie wymaga decyzji obu lekarzy i regularnych badań krwi.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub uporczywy kaszel
  • nocne poty i niezamierzona utrata masy ciała
  • częste lub długo niegojące się infekcje
  • nowe zaburzenia widzenia, mowy lub równowagi
  • osłabienie lub drętwienie rąk albo nóg
  • zmiany w myśleniu, pamięci lub zachowaniu
ChPL
brak wzmianki
Mechanizm
PD – sumowanie, PD – antagonizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Należy unikać jednoczesnego stosowania obu leków i przed włączeniem drugiego z nich skonsultować decyzję z prowadzącym neurologiem oraz lekarzem prowadzącym leczenie biologiczne. Jeżeli skojarzenie jest konieczne, przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia trzeba regularnie oznaczać morfologię z rozmazem i liczbę limfocytów oraz wykluczyć gruźlicę utajoną. Pacjenta należy uczulić na objawy zakażenia i nowe objawy neurologiczne, które wymagają pilnej oceny lekarskiej. U chorych na stwardnienie rozsiane należy rozważyć leczenie choroby zapalnej lekiem spoza grupy antagonistów TNF.

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, reaktywacji gruźlicy oraz zakażeń oportunistycznych, w tym postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML). U chorych na stwardnienie rozsiane adalimumab może wywołać rzut albo zaostrzenie choroby demielinizacyjnej. Adalimumab jest przeciwwskazany w czynnej gruźlicy i innych ciężkich zakażeniach, takich jak posocznica i zakażenia oportunistyczne[1]. Fumaran dimetylu jest przeciwwskazany przy podejrzeniu lub rozpoznaniu PML[2].

Mechanizm

Oba leki osłabiają odpowiedź immunologiczną różnymi drogami. Adalimumab blokuje czynnik martwicy nowotworów (TNF-α), a fumaran dimetylu zmniejsza liczbę limfocytów we krwi obwodowej. Ich działania sumują się i zwiększają podatność na zakażenia, w tym oportunistyczne. Dodatkowo antagoniści TNF mogą wywoływać lub nasilać choroby demielinizacyjne, co może osłabiać efekt leczenia stwardnienia rozsianego fumaranem dimetylu.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem i bezwzględna liczba limfocytów
  • objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, utrata masy ciała
  • badanie w kierunku gruźlicy przed i w trakcie leczenia
  • nowe lub nasilające się objawy neurologiczne (podejrzenie PML lub rzutu demielinizacyjnego)
  • enzymy wątrobowe

Bezpieczniejsze alternatywy

glatiramerinterferon beta-1a

Kiedy ocena się zmienia

Długotrwałe leczenie z utrzymującą się limfopeniączas leczenia · dimetylryzyko rośnieRyzyko zakażeń oportunistycznych, w tym PML, rośnie przy długotrwałej i utrzymującej się limfopenii wywołanej fumaranem dimetylu, a dołączenie antagonisty TNF dodatkowo je zwiększa.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Humira 40 mg, roztwór do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/humira-100087630/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Dimethyl fumarate Polpharma 120 mg, kapsułki dojelitowe, twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/dimethyl-fumarate-polpharma-100468960/

Alkohol przy tych lekach

Adalimumab a alkohol: brak opisu w bazie.

Niekorzystna interakcjaDimetyla alkoholPacjent powinien unikać spożywania ponad 50 ml napojów zawierających ponad 30% alkoholu objętościowo w ciągu godziny od przyjęcia fumaranu dimetylu.Nie pij więcej niż kieliszek mocnego alkoholu, na przykład wódki, w ciągu godziny od przyjęcia leku.szybki (godziny)badania kliniczne

Niekorzystna interakcja

Nie pij więcej niż kieliszek mocnego alkoholu, na przykład wódki, w ciągu godziny od przyjęcia leku.

Mocny alkohol wypity w większej ilości wkrótce po przyjęciu tego leku może nasilić dolegliwości żołądkowe, takie jak ból brzucha, nudności czy biegunka. Może też dojść do podrażnienia i zapalenia błony śluzowej żołądka, szczególnie u osób, które mają skłonność do takich problemów. Niewielkie ilości alkoholu nie zmieniają działania leku.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • silny lub utrzymujący się ból brzucha
  • nudności lub wymioty
  • biegunka
  • pieczenie lub ból w nadbrzuszu
ChPL
niezalecane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
szybki (godziny)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Pacjent powinien unikać spożywania ponad 50 ml napojów zawierających ponad 30% alkoholu objętościowo w ciągu godziny od przyjęcia fumaranu dimetylu[1]. Umiarkowane ilości alkoholu nie wymagają zmiany schematu leczenia, ale u osób z chorobami żołądka lub nasilonymi objawami żołądkowo-jelitowymi warto doradzić większą ostrożność. Przyjmowanie leku z posiłkiem pomaga ograniczyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Skutek kliniczny

Najczęstszym skutkiem są nasilone dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. ChPL wymienia możliwość wystąpienia nieżytu żołądka, zwłaszcza u osób podatnych na tę chorobę[1]. Nasilenie dolegliwości może pogarszać tolerancję leczenia i sprzyjać jego przerywaniu przez pacjenta.

Mechanizm

Duża ilość wysokoprocentowego alkoholu przyjęta krótko po fumaranie dimetylu może nasilać jego działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. ChPL fumaranu dimetylu podaje, że umiarkowane ilości alkoholu nie zmieniały ekspozycji na lek i nie nasilały działań niepożądanych[1]. Według tej samej charakterystyki spożycie dużych ilości napojów zawierających ponad 30% alkoholu objętościowo w ciągu godziny od przyjęcia leku może zwiększać częstość działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego[1]. Najbardziej prawdopodobne jest sumowanie się miejscowego drażniącego działania stężonego etanolu na błonę śluzową żołądka z dobrze znaną nietolerancją żołądkowo-jelitową fumaranu dimetylu. Zapisy charakterystyk różnią się między produktami – jedna zaleca unikanie wysokoprocentowego alkoholu w ciągu godziny od przyjęcia leku, a pozostałe ChPL fumaranu dimetylu nie wspominają o alkoholu.

Monitorować

  • ból brzucha i dolegliwości ze strony żołądka
  • nudności i wymioty
  • biegunka
  • objawy nieżytu żołądka u osób podatnych

Kiedy ocena się zmienia

Umiarkowana ilość alkoholuilość alkoholu · pacjentryzyko malejeChPL podaje, że umiarkowane ilości alkoholu nie zmieniały ekspozycji na fumaran dimetylu i nie nasilały działań niepożądanych.
odstep ≥ 1 hpacjentryzyko malejeOstrzeżenie w ChPL dotyczy wysokoprocentowego alkoholu spożytego w ciągu godziny od przyjęcia fumaranu dimetylu. Przy dłuższym odstępie ryzyko nasilenia dolegliwości żołądkowo-jelitowych jest mniejsze, choć nie zostało dokładnie określone.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Dimethyl fumarate Mylan 120 mg, kapsułki dojelitowe, twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/dimethyl-fumarate-mylan-100468847/

Pełny opis tej pary

Inne interakcje tych leków 101

Połączenie przeciwwskazaneAdalimumab+ Szczepionka przeciw półpaścowiNie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu adalimumabem, ponieważ ChPL tej szczepionki wymienia leczenie immunosupresyjne w przeciwwskazaniach.Przed szczepieniem przeciw półpaścowi powiedz lekarzowi, że przyjmujesz adalimumab, i zapytaj, czy dostaniesz szczepionkę bez żywego wirusa.opóźniony (dni)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Przed szczepieniem przeciw półpaścowi powiedz lekarzowi, że przyjmujesz adalimumab, i zapytaj, czy dostaniesz szczepionkę bez żywego wirusa.

Jeśli przyjmujesz adalimumab, nie możesz dostać szczepionki przeciw półpaścowi zawierającej żywego, osłabionego wirusa. Adalimumab osłabia odporność, więc taki wirus mógłby wywołać groźne zakażenie. Możesz natomiast zaszczepić się szczepionką, która nie zawiera żywego wirusa – jest bezpieczna, choć w czasie leczenia może działać nieco słabiej.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka po szczepieniu
  • wysypka z pęcherzykami na skórze, zwłaszcza rozległa
  • silne osłabienie lub złe samopoczucie po szczepieniu
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – antagonizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Nie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu adalimumabem, ponieważ ChPL tej szczepionki wymienia leczenie immunosupresyjne w przeciwwskazaniach.[1] U pacjenta leczonego adalimumabem do profilaktyki półpaśca należy stosować szczepionkę rekombinowaną z adiuwantem, której ChPL nie przewiduje przeciwwskazań związanych z leczeniem immunosupresyjnym.[2] Jeśli to możliwe, szczepienie warto zaplanować przed rozpoczęciem leczenia adalimumabem, aby uzyskać lepszą odpowiedź odpornościową.

Skutek kliniczny

Po podaniu szczepionki żywej osobie leczonej adalimumabem istnieje ryzyko uogólnionego zakażenia szczepem szczepionkowym wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Po podaniu szczepionki rekombinowanej możliwa jest słabsza odpowiedź odpornościowa, bez ryzyka zakażenia wywołanego szczepionką.

Mechanizm

Żywej szczepionki przeciw półpaścowi nie wolno podawać osobie leczonej adalimumabem, ponieważ jest on lekiem immunosupresyjnym, a takie leczenie znajduje się w przeciwwskazaniach szczepionki żywej.[1] Adalimumab hamuje działanie czynnika martwicy nowotworów (TNF) i osłabia odporność komórkową, przez co żywy, osłabiony wirus ospy wietrznej i półpaśca ze szczepionki może namnażać się w sposób niekontrolowany. To samo osłabienie odporności może zmniejszać odpowiedź na szczepionkę rekombinowaną, która jednak nie zawiera żywego wirusa i nie może wywołać zakażenia. ChPL szczepionki rekombinowanej z adiuwantem nie wymienia adalimumabu ani leków immunosupresyjnych w przeciwwskazaniach.[2]

Monitorować

  • rodzaj szczepionki przed podaniem (żywa czy rekombinowana)
  • objawy zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca, jeśli omyłkowo podano szczepionkę żywą

Bezpieczniejsze alternatywy

szczepionka przeciw półpaścowi

Kiedy ocena się zmienia

Szczepionka rekombinowana z adiuwantempostać · szczepionka przeciw półpaścowiryzyko malejeSzczepionka rekombinowana nie zawiera żywego wirusa i jej ChPL nie wymienia leczenia immunosupresyjnego w przeciwwskazaniach, dlatego może być podana pacjentowi leczonemu adalimumabem, z zastrzeżeniem możliwej słabszej odpowiedzi odpornościowej.
Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia adalimumabemkolejność włączenia · szczepionka przeciw półpaścowiinne zalecenieSzczepienie wykonane przed włączeniem adalimumabu daje lepszą szansę na pełną odpowiedź odpornościową, a decyzję o ewentualnym użyciu szczepionki żywej przed leczeniem oraz o wymaganym odstępie podejmuje lekarz prowadzący na podstawie aktualnych zaleceń.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Zostavax, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/zostavax-100353400/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Shingrix -, proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/shingrix-100402280/

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.

Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
  • bolesna wysypka z pęcherzykami
  • łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
  • ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
  • nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
  • objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
  • badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
  • markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
  • powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
  • okresowa kontrola dermatologiczna skóry

Kiedy ocena się zmienia

Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjentryzyko rośnieU młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat.
Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi purynryzyko rośnieRyzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna.
Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi purynryzyko rośnieAnalogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych.
Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworówinne zalecenieLimfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii.

Źródła

  1. Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
  2. Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
  3. Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneFingolimod+ DimetylFingolimodu nie łączy się z fumaranem dimetylu – oba leki stosuje się wyłącznie w monoterapii.Nie przyjmuj tych dwóch leków razem, a jeśli lekarz zmienia ci jeden na drugi, zrób zlecone badanie krwi przed rozpoczęciem nowego leku.opóźniony (dni)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie przyjmuj tych dwóch leków razem, a jeśli lekarz zmienia ci jeden na drugi, zrób zlecone badanie krwi przed rozpoczęciem nowego leku.

Oba leki służą do leczenia stwardnienia rozsianego i oba osłabiają działanie układu odpornościowego. Przyjmowane razem mogą zbyt mocno obniżyć odporność, przez co łatwiej o groźne zakażenia. Te leki nie są stosowane jednocześnie – jeden zastępuje drugi. Przy zmianie leku lekarz zleca badanie krwi i czeka, aż wyniki wrócą do normy.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub częste infekcje
  • nowe lub nasilające się osłabienie, zaburzenia widzenia, mowy, myślenia lub równowagi
  • przedłużające się zmęczenie i złe samopoczucie
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Fingolimodu nie łączy się z fumaranem dimetylu – oba leki stosuje się wyłącznie w monoterapii.[1] Przy zmianie z fumaranu dimetylu na fingolimod należy zachować okres wypłukiwania, w czasie którego morfologia krwi wraca do stanu sprzed leczenia.[2] Przed pierwszą dawką fingolimodu wykonuje się pełne badanie krwi potwierdzające ustąpienie cytopenii.[3]

Skutek kliniczny

Sumowanie działania immunosupresyjnego zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii, oraz pogłębionej limfopenii. Fingolimodu nie stosuje się u osób obecnie przyjmujących leki immunosupresyjne ani u pacjentów z odpornością zmniejszoną przez wcześniejsze leczenie.[1]

Mechanizm

Oba leki modyfikują przebieg stwardnienia rozsianego przez działanie na układ odpornościowy. Fingolimod zatrzymuje limfocyty w węzłach chłonnych, a fumaran dimetylu może powodować limfopenię, dlatego ich działania na układ immunologiczny się sumują. Leków przeciwnowotworowych, immunomodulujących i immunosupresyjnych nie stosuje się jednocześnie z fingolimodem ze względu na addycyjny wpływ na układ immunologiczny.[1]

Metabolizm i transportery

  • Fingolimod: substrat CYP3A4[4]

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba limfocytów, przed włączeniem fingolimodu po fumaranie dimetylu
  • objawy zakażeń, w tym oportunistycznych
  • nowe objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię

Kiedy ocena się zmienia

Zmiana leczenia z fumaranu dimetylu na fingolimod po okresie wypłukiwaniakolejność włączenia · pacjentinne zalecenieKolejne, a nie jednoczesne stosowanie jest dopuszczalne. Fingolimod włącza się po okresie wypłukiwania fumaranu dimetylu, gdy morfologia wróci do stanu sprzed leczenia, a przed pierwszą dawką wykonuje się pełne badanie krwi. Przy braku nieprawidłowości po wcześniejszym leczeniu lekarz może przestawić pacjenta bezpośrednio.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/gilenya-100244377/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Teva 0,25 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/fingolimod-teva-100421945/
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Accord 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/fingolimod-accord-100439170/
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/gilenya-100244377/

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaJednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora TNF należy unikać, a gdy specjalista uzna je za konieczne, wymaga ono ścisłej kontroli w kierunku zakażeń.Nie łącz tych leków na własną rękę i upewnij się, że każdy lekarz prowadzący wie o obu lekach.opóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz tych leków na własną rękę i upewnij się, że każdy lekarz prowadzący wie o obu lekach.

Oba leki osłabiają działanie układu odpornościowego, a przyjmowane razem osłabiają je jeszcze bardziej. Zwiększa to ryzyko poważnych zakażeń, na przykład zapalenia płuc, półpaśca czy gruźlicy. Dotyczy to połączeń leków takich jak adalimumab, etanercept czy infliksymab z lekami takimi jak tofacytynib, abatacept, fingolimod czy leflunomid. Lekarz łączy takie leki tylko wtedy, gdy uzna to za konieczne, i regularnie kontroluje wyniki badań.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • uporczywy kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
  • nocne poty i utrata masy ciała
  • bolesna wysypka z pęcherzykami
  • pieczenie przy oddawaniu moczu
  • nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi lub osłabienie kończyn
  • nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora TNF należy unikać, a gdy specjalista uzna je za konieczne, wymaga ono ścisłej kontroli w kierunku zakażeń. Łączenia inhibitora TNF z innym lekiem biologicznym lub celowanym, takim jak abatacept, tofacytynib, natalizumab, belatacept czy inebilizumab, nie zaleca się, a dla części z nich takie skojarzenie jest wymienione w ChPL jako przeciwwskazane lub niezalecane. Połączenie z leflunomidem bywa świadomie stosowane w reumatologii, ale wymaga regularnej kontroli morfologii i aktywności enzymów wątrobowych. Przy zamianie leku z jednej grupy na lek z drugiej należy uwzględnić długi okres działania obu grup i czas potrzebny na odbudowę odporności, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy wykluczyć gruźlicę utajoną oraz zakażenie HBV i nie podawać szczepionek żywych. Przy efgartigimodzie alfa i imlifidazie należy ustalić odstęp czasowy od podania przeciwciała anty-TNF ze względu na ryzyko jego przyspieszonego usunięcia lub rozłożenia.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym zakażeń oportunistycznych, reaktywacji gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B i półpaśca. Przy lekach działających na migrację limfocytów, zwłaszcza natalizumabie, rośnie ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała, głęboka immunosupresja może sprzyjać rozwojowi nowotworów, szczególnie chłoniaków i nowotworów skóry. W badaniach łączenia leków biologicznych zwiększeniu liczby ciężkich zakażeń zwykle nie towarzyszyła lepsza skuteczność.

Mechanizm

Obie grupy hamują odpowiedź immunologiczną różnymi drogami. Inhibitory TNF blokują kluczową cytokinę obrony przed bakteriami wewnątrzkomórkowymi, prątkami i grzybami. Selektywne leki immunosupresyjne działają m.in. przez zmniejszenie liczby lub zatrzymanie limfocytów w węzłach chłonnych, blokowanie kostymulacji limfocytów T, hamowanie syntezy nukleotydów, hamowanie kinaz JAK lub deplecję limfocytów B. Efekty sumują się, co pogłębia osłabienie odporności. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla większości leków obu grup, z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu o słabym działaniu immunosupresyjnym oraz efgartigimodu alfa i imlifidazy, które dodatkowo wpływają na usuwanie lub rozkład przeciwciał.

Monitorować

  • objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne
  • morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba limfocytów i neutrofilów
  • aktywność enzymów wątrobowych
  • badanie w kierunku gruźlicy utajonej przed leczeniem i przy objawach
  • markery zakażenia HBV i HCV
  • nowe objawy neurologiczne przy natalizumabie, ozanimodzie i fingolimodzie
  • badanie skóry w kierunku nowotworów

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń przy łączeniu leków immunosupresyjnych jest wyraźnie większe, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy, chorobach płuc lub stosowaniu glikokortykosteroidów.
Okres działania poprzedniego lekuodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zaleceniePrzy zamianie leku z jednej grupy na lek z drugiej działanie immunosupresyjne poprzedniego leku utrzymuje się przez tygodnie lub miesiące. Należy uwzględnić okres półtrwania, czas odnowy limfocytów, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie rozważyć przyspieszoną eliminację.
Długotrwałe stosowanieczas leczenia · pacjentryzyko rośnieDługotrwałe skojarzenie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych, PML i nowotworów, w tym chłoniaków i nowotworów skóry niebędących czerniakiem.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/gilenya-100244377/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Teva 0,25 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-teva-100421945/
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Accord 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-accord-100439170/
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Teriflunomide Accord 14 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/teriflunomide-accord-100476696/
  5. Charakterystyka Produktu Leczniczego AUBAGIO 7 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/aubagio-100304493/
  6. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hefiya 40 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/hefiya-100409460/
  7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Yuflyma 40 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/yuflyma-100448648/
  8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Humira 40 mg, roztwór do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/humira-100087630/
  9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Enbrel 50 mg, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/enbrel-100211923/

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneInhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaŻywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie należy podawać w trakcie leczenia inhibitorem TNF ani w okresie kilku miesięcy po jego zakończeniu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów TNF, przed każdym szczepieniem przeciw ospie wietrznej, półpaścowi lub ospie prawdziwej powiedz lekarzowi o tym leczeniu, bo żywych szczepionek nie wolno ci wtedy przyjmować.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów TNF, przed każdym szczepieniem przeciw ospie wietrznej, półpaścowi lub ospie prawdziwej powiedz lekarzowi o tym leczeniu, bo żywych szczepionek nie wolno ci wtedy przyjmować.

Leki z grupy inhibitorów TNF, takie jak adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab czy certolizumab pegol, osłabiają odporność organizmu. Szczepionki zawierające żywy, osłabiony wirus, na przykład szczepionka przeciw ospie wietrznej, mogą wtedy wywołać ciężką chorobę zamiast chronić. Niektóre szczepionki z tej grupy, jak stosowana w Polsce szczepionka przeciw półpaścowi, nie zawierają żywego wirusa i można je przyjąć w trakcie leczenia.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
  • pęcherzykowa wysypka rozsiana po całym ciele
  • silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
  • kaszel i duszność
  • rozległe, szerzące się zmiany wokół miejsca szczepienia
  • zażółcenie skóry lub oczu
ChPL
nie sprawdzono
Mechanizm
PD – antagonizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie należy podawać w trakcie leczenia inhibitorem TNF ani w okresie kilku miesięcy po jego zakończeniu. Przed rozpoczęciem terapii adalimumabem, etanerceptem, golimumabem, infliksymabem lub certolizumabem pegol należy ocenić status serologiczny wobec wirusa ospy wietrznej i półpaśca, a osobę seronegatywną zaszczepić żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej z odpowiednim, co najmniej kilkutygodniowym wyprzedzeniem, zgodnie z aktualnymi zaleceniami. Przed ponownym podaniem żywej szczepionki po odstawieniu inhibitora TNF decyzję o wystarczającym odstępie podejmuje lekarz prowadzący z uwzględnieniem okresu półtrwania leku i innych stosowanych leków immunosupresyjnych. U osób dorosłych leczonych inhibitorem TNF profilaktykę półpaśca prowadzi się rekombinowaną szczepionką nieżywą, którą można podać w trakcie terapii, najlepiej przed jej rozpoczęciem. Jeśli wymagane jest szczepienie przeciw ospie prawdziwej, należy wybrać szczepionkę z niereplikującym się wirusem krowianki. Po ekspozycji na wirusa ospy wietrznej u seronegatywnego pacjenta leczonego inhibitorem TNF należy rozważyć podanie swoistej immunoglobuliny lub leczenie przeciwwirusowe zamiast szczepienia.

Skutek kliniczny

Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, żywej szczepionki przeciw półpaścowi lub szczepionki z replikującym się wirusem krowianki osobie leczonej inhibitorem TNF istnieje ryzyko ciężkiego, uogólnionego zakażenia szczepem szczepionkowym, obejmującego rozsianą wysypkę pęcherzykową, zapalenie płuc, zapalenie wątroby lub zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, a takie zakażenie może zagrażać życiu. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być osłabiona, co zostawia pacjenta bez pełnej ochrony. Szczepionki nieżywe (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej) nie niosą ryzyka zakażenia szczepionkowego.

Mechanizm

Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) hamują działanie czynnika martwicy nowotworów, który odgrywa kluczową rolę w odporności komórkowej i w ograniczaniu zakażeń wirusowych, w tym zakażeń wirusem ospy wietrznej i półpaśca oraz wirusem krowianki. U pacjenta leczonego inhibitorem TNF atenuowany lub replikujący się wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i powodować zakażenie uogólnione. Jednocześnie immunosupresja osłabia wytwarzanie przeciwciał i odpowiedź komórkową na szczepienie, więc szczepienie może być mniej skuteczne. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich inhibitorów TNF i dotyczy wszystkich żywych szczepionek z grupy B, nie dotyczy natomiast szczepionek nieżywych.

Monitorować

  • Ocena statusu serologicznego wobec wirusa ospy wietrznej i półpaśca przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem TNF
  • Weryfikacja rodzaju szczepionki (żywa czy nieżywa) przed każdym szczepieniem
  • Kontrola odstępu między szczepieniem żywą szczepionką a pierwszą dawką lub ostatnią dawką inhibitora TNF
  • Obserwacja w kierunku gorączki, rozsianej wysypki pęcherzykowej i objawów neurologicznych po przypadkowym podaniu żywej szczepionki

Kiedy ocena się zmienia

Szczepionka nieżywa – rekombinowana lub z niereplikującym się wirusempostać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowiryzyko malejeRekombinowana szczepionka przeciw półpaścowi i szczepionka przeciw ospie prawdziwej z niereplikującym się wirusem krowianki nie mogą wywołać zakażenia szczepionkowego i mogą być podane w trakcie leczenia inhibitorem TNF. Odpowiedź immunologiczna może być słabsza, dlatego jeśli to możliwe, warto szczepić przed rozpoczęciem terapii.
Żywa szczepionka podana przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem TNFkolejność włączenia · pacjentryzyko malejeŻywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej można podać osobie seronegatywnej przed planowanym leczeniem inhibitorem TNF, zachowując co najmniej kilkutygodniowy odstęp przed pierwszą dawką leku zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
Kilka miesięcy od ostatniej dawki inhibitora TNFodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworówryzyko malejePo odstawieniu inhibitora TNF żywą szczepionkę można rozważyć dopiero po okresie pozwalającym na eliminację leku i odbudowę odporności, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący z uwzględnieniem innych leków immunosupresyjnych.
Niemowlę narażone na inhibitor TNF w okresie płodowymwiek · pacjentinne zaleceniePrzeciwciała monoklonalne z fragmentem Fc, zwłaszcza infliksymab i adalimumab, przenikają przez łożysko i mogą utrzymywać się we krwi niemowlęcia przez wiele miesięcy, dlatego szczepienie żywymi szczepionkami u dziecka narażonego w życiu płodowym należy odroczyć zgodnie z ChPL. Certolizumab pegol, pozbawiony fragmentu Fc, przenika przez łożysko w minimalnym stopniu, a etanercept w mniejszym stopniu niż przeciwciała pełnej długości, ale decyzję o terminie szczepienia zawsze podejmuje lekarz.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneInhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora czynnika martwicy nowotworów i szczepionki przeciw rotawirusom szczepionki nie należy podawać, a dotyczy to także niemowlęcia narażonego na inhibitor TNF w życiu płodowym w okresie wskazanym w ChPL leku stosowanego przez matkę.Jeśli ty lub twoje dziecko jesteście leczeni inhibitorem TNF albo dziecko było narażone na taki lek w czasie ciąży, powiedz o tym lekarzowi przed szczepieniem przeciw rotawirusom.opóźniony (dni)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli ty lub twoje dziecko jesteście leczeni inhibitorem TNF albo dziecko było narażone na taki lek w czasie ciąży, powiedz o tym lekarzowi przed szczepieniem przeciw rotawirusom.

Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, z którymi zdrowy organizm dziecka łatwo sobie radzi. Leki osłabiające odporność, takie jak adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab czy certolizumab pegol, mogą sprawić, że wirus ze szczepionki wywoła poważną chorobę. Jeśli mama przyjmowała taki lek w ciąży, część leku trafia do dziecka i może działać jeszcze przez wiele miesięcy po porodzie. Dlatego lekarz musi wiedzieć o takim leczeniu przed szczepieniem.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • Częsta, wodnista biegunka u dziecka po szczepieniu
  • Uporczywe wymioty
  • Gorączka
  • Mniej mokrych pieluch, suche usta, senność lub płacz bez łez – objawy odwodnienia
ChPL
nie sprawdzono
Mechanizm
PD – antagonizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora czynnika martwicy nowotworów i szczepionki przeciw rotawirusom szczepionki nie należy podawać, a dotyczy to także niemowlęcia narażonego na inhibitor TNF w życiu płodowym w okresie wskazanym w ChPL leku stosowanego przez matkę. Przed kwalifikacją do szczepienia należy ustalić, czy matka przyjmowała w ciąży adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab albo certolizumab pegol i kiedy podano ostatnią dawkę. Szczepionkę podaje się tylko w krótkim przedziale wieku, więc odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia. Decyzję podejmuje pediatra, najlepiej w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie matki. Uwzględnia się lek, termin ostatniej dawki w ciąży i ryzyko ciężkiej choroby rotawirusowej. Przy narażeniu wyłącznie na certolizumab pegol ryzyko jest najmniejsze. Szczepienia inaktywowane z kalendarza szczepień prowadzi się bez zmian.

Skutek kliniczny

Możliwe jest ciężkie lub przedłużone zakażenie wirusem szczepionkowym z biegunką, wymiotami, gorączką i odwodnieniem. Możliwa jest też słabsza ochrona przed zakażeniem rotawirusem typu dzikiego. Ciężkie zakażenia rozsianych żywych szczepionek opisano u niemowląt narażonych w ciąży na inhibitory TNF. Dla szczepionki przeciw rotawirusom zagrożenie wynika jednak głównie z przeniesienia danych z innych żywych szczepionek i z mechanizmu działania. Charakterystyki produktów leczniczych wszystkich inhibitorów TNF wykluczają jednoczesne podawanie żywych szczepionek i zalecają wstrzymanie się ze szczepieniami żywymi u niemowląt narażonych w ciąży.

Mechanizm

Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym. Ich kontrolę zapewnia sprawna odpowiedź immunologiczna. Wszystkie inhibitory czynnika martwicy nowotworów hamują odporność komórkową i humoralną. Mogą przez to dopuścić do niekontrolowanego namnażania wirusa szczepionkowego i osłabić odpowiedź poszczepienną. Szczepionkę podaje się wyłącznie niemowlętom w pierwszych miesiącach życia, a inhibitory TNF nie są w tym wieku stosowane w leczeniu. Dlatego w praktyce interakcja dotyczy głównie niemowląt narażonych na lek w życiu płodowym. Przeciwciała monoklonalne z fragmentem Fc (adalimumab, golimumab, infliksymab) aktywnie przenikają przez łożysko, zwłaszcza w trzecim trymestrze, i utrzymują się we krwi dziecka przez wiele miesięcy po porodzie. Etanercept przenika w mniejszym stopniu. Certolizumab pegol nie ma fragmentu Fc, więc przenika przez łożysko minimalnie.

Monitorować

  • Wywiad o leczeniu matki inhibitorem TNF w ciąży i dacie ostatniej dawki przed kwalifikacją do szczepienia
  • U zaszczepionego niemowlęcia z narażeniem w ciąży – biegunka, wymioty, gorączka i objawy odwodnienia w tygodniach po szczepieniu
  • U osoby leczonej inhibitorem TNF w otoczeniu zaszczepionego niemowlęcia – objawy zakażenia przewodu pokarmowego

Kiedy ocena się zmienia

Okres od ostatniej dawki u matki w ciąży wskazany w ChPL danego inhibitora TNFodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworówryzyko malejePo upływie okresu wskazanego w ChPL leku przyjmowanego przez matkę poziom leku u niemowlęcia jest zwykle znikomy i szczepienie żywą szczepionką można rozważyć, o ile dziecko nie przekroczyło wieku dopuszczalnego dla szczepionki przeciw rotawirusom.
Pegylowany fragment Fab' bez fragmentu Fc (certolizumab pegol) stosowany w ciążypostać · inhibitory czynnika martwicy nowotworówryzyko malejeCertolizumab pegol nie ma fragmentu Fc i minimalnie przenika przez łożysko, więc narażenie niemowlęcia jest znacznie mniejsze niż po innych inhibitorach TNF. Decyzję o szczepieniu podejmuje pediatra zgodnie z aktualną ChPL.
Narażenie niemowlęcia wyłącznie przez mleko matkidroga podania · inhibitory czynnika martwicy nowotworówryzyko malejePrzenikanie inhibitorów TNF do mleka jest niewielkie, a lek jest w większości trawiony w przewodzie pokarmowym dziecka. Samo karmienie piersią przez matkę leczoną inhibitorem TNF zwykle nie jest powodem do odraczania szczepienia przeciw rotawirusom.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się pacjentom leczonym inhibitorem TNF ani w okresie po odstawieniu leku, dopóki jego działanie immunosupresyjne nie ustąpi.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów TNF, nie szczep się przeciw żółtej febrze bez wcześniejszej rozmowy z lekarzem prowadzącym, a o planowanej podróży powiedz mu z dużym wyprzedzeniem.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów TNF, nie szczep się przeciw żółtej febrze bez wcześniejszej rozmowy z lekarzem prowadzącym, a o planowanej podróży powiedz mu z dużym wyprzedzeniem.

Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki osłabiające odporność, takie jak adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab czy certolizumab pegol, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może to wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę, a samo szczepienie może słabiej chronić. Dlatego tej szczepionki nie podaje się w czasie takiego leczenia.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub silne osłabienie po szczepieniu
  • zażółcenie skóry lub białek oczu
  • silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
  • krwawienia, siniaki bez powodu albo wyraźnie mniej oddawanego moczu
ChPL
nie sprawdzono
Mechanizm
PD – antagonizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się pacjentom leczonym inhibitorem TNF ani w okresie po odstawieniu leku, dopóki jego działanie immunosupresyjne nie ustąpi. Jeśli szczepienie jest potrzebne, najlepiej wykonać je z odpowiednim wyprzedzeniem przed włączeniem adalimumabu, etanerceptu, golimumabu, infliksymabu lub certolizumabu pegol. U pacjenta już leczonego decyzję o czasowym odstawieniu leku podejmuje lekarz prowadzący wspólnie z lekarzem medycyny podróży, z uwzględnieniem ryzyka zaostrzenia choroby podstawowej. Gdy szczepienia nie można bezpiecznie wykonać, zaleca się odroczenie podróży albo wystawienie zaświadczenia o przeciwwskazaniu do szczepienia i ścisłą ochronę przed komarami. Należy ustalić, czy pacjent nie przyjmuje równocześnie innych leków immunosupresyjnych, takich jak glikokortykosteroidy w dużych dawkach, metotreksat lub azatiopryna, które dodatkowo zwiększają ryzyko.

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to uogólnione zakażenie wirusem szczepionkowym, w tym choroba trzewna przypominająca żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową oraz powikłania neurologiczne, takie jak zapalenie mózgu. Powikłania te mogą zagrażać życiu. Dodatkowo odpowiedź poszczepienna może być niepełna, przez co pacjent podróżujący do rejonu endemicznego pozostaje bez skutecznej ochrony.

Mechanizm

Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus, który musi się namnożyć w organizmie, aby wywołać odporność. Inhibitory czynnika martwicy nowotworów hamują odpowiedź immunologiczną, w tym obronę przeciwwirusową zależną od makrofagów i limfocytów T. Osłabiony układ odpornościowy może nie opanować replikacji wirusa szczepionkowego, a jednocześnie wytwarza słabszą i mniej trwałą odpowiedź ochronną. Mechanizm wynika z działania całej klasy i dotyczy wszystkich inhibitorów TNF oraz każdej szczepionki przeciw żółtej febrze.

Monitorować

  • Przy przypadkowym zaszczepieniu w trakcie leczenia – obserwacja w kierunku gorączki, bólu mięśni, żółtaczki, objawów neurologicznych w ciągu kolejnych tygodni
  • Przy przypadkowym zaszczepieniu – w razie objawów pilna ocena czynności wątroby, nerek, morfologii i krzepnięcia
  • Weryfikacja daty ostatniej dawki inhibitora TNF przed kwalifikacją do szczepienia
  • U niemowląt matek leczonych w ciąży – weryfikacja ekspozycji przed szczepieniami żywymi

Kiedy ocena się zmienia

Szczepienie wykonane przed włączeniem inhibitora TNFkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrzeinne zalecenieSzczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką inhibitora TNF jest preferowanym rozwiązaniem. Włączenie leczenia należy odroczyć do czasu, aż replikacja wirusa szczepionkowego wygaśnie.
Czas potrzebny do ustąpienia działania immunosupresyjnego po ostatniej dawceodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworówinne zaleceniePo odstawieniu inhibitora TNF szczepienie można rozważyć dopiero po upływie okresu wypłukiwania, który zwykle liczy się w miesiącach. Dla etanerceptu okres ten jest krótszy niż dla adalimumabu, golimumabu, infliksymabu i certolizumabu pegol. Decyzję podejmuje lekarz po ocenie ryzyka zaostrzenia choroby podstawowej.
Niemowlę matki leczonej inhibitorem TNF w ciążywiek · pacjentryzyko rośnieAdalimumab, golimumab i infliksymab przechodzą przez łożysko i mogą utrzymywać się w krwi dziecka przez wiele miesięcy po porodzie, dlatego żywe szczepionki odracza się u niemowląt narażonych w życiu płodowym. Certolizumab pegol przenika przez łożysko w minimalnym stopniu, jednak decyzja o szczepieniu dziecka wymaga indywidualnej oceny.
Jednoczesne leczenie innymi lekami immunosupresyjnymidawka · pacjentryzyko rośnieSkojarzenie inhibitora TNF z glikokortykosteroidami w dużych dawkach, metotreksatem, azatiopryną lub innymi lekami immunosupresyjnymi dodatkowo pogłębia niedobór odporności i wydłuża okres, w którym szczepienie jest niebezpieczne.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaJednoczesnego stosowania leku alkilującego z grupy analogów iperytu azotowego i inhibitora TNF należy unikać, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie korzyści i ryzyka oraz przy ścisłym monitorowaniu zakażeń i morfologii krwi.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i lek biologiczny blokujący TNF, powiedz o tym każdemu lekarzowi, który cię leczy, i niczego nie odstawiaj ani nie włączaj samodzielnie.opóźniony (dni)badania kliniczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i lek biologiczny blokujący TNF, powiedz o tym każdemu lekarzowi, który cię leczy, i niczego nie odstawiaj ani nie włączaj samodzielnie.

Leki przeciwnowotworowe, takie jak cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan czy chlorambucyl, oraz leki biologiczne na choroby zapalne, takie jak adalimumab, etanercept czy infliksymab, osłabiają odporność. Przyjmowane razem osłabiają ją jeszcze bardziej, przez co łatwiej o ciężkie zakażenia, a po dłuższym czasie może rosnąć ryzyko innych nowotworów. Lekarze zwykle wstrzymują lek biologiczny na czas chemioterapii. Nie dotyczy to chlormetyny w żelu na skórę, która nie działa na cały organizm.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • kaszel, duszność albo ból w klatce piersiowej
  • bolesna wysypka z pęcherzykami, np. półpasiec
  • owrzodzenia w jamie ustnej lub ból gardła
  • nocne poty, chudnięcie bez przyczyny, powiększone węzły chłonne
  • łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
  • pieczenie przy oddawaniu moczu lub biegunka z gorączką
ChPL
ostrożność
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania leku alkilującego z grupy analogów iperytu azotowego i inhibitora TNF należy unikać, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie korzyści i ryzyka oraz przy ścisłym monitorowaniu zakażeń i morfologii krwi. U chorego z chorobą zapalną leczonego adalimumabem, etanerceptem, golimumabem, infliksymabem lub certolizumabem pegol, u którego planuje się chemioterapię cyklofosfamidem, bendamustyną, melfalanem, melfalanem flufenamidem, ifosfamidem lub chlorambucylem, zwykle wstrzymuje się inhibitor TNF w porozumieniu z reumatologiem, gastroenterologiem lub dermatologiem i onkologiem. Należy pamiętać, że działanie inhibitorów TNF utrzymuje się przez kilka okresów półtrwania po ostatniej dawce. Skojarzenia etanerceptu z cyklofosfamidem nie zaleca się. Przed leczeniem trzeba wykluczyć gruźlicę utajoną i zakażenie HBV oraz uzupełnić szczepienia, a szczepionek żywych nie podaje się w trakcie leczenia. Należy rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową (np. przeciw Pneumocystis i wirusowi półpaśca) zgodnie z protokołem ośrodka. Chlormetyna w postaci żelu na skórę nie wymaga takich ograniczeń.

Skutek kliniczny

Zwiększa się ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym bakteryjnych z posocznicą, reaktywacji gruźlicy, inwazyjnych zakażeń grzybiczych, pneumocystozowego zapalenia płuc, reaktywacji HBV oraz półpaśca. W dłuższym okresie skojarzenie może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych, zwłaszcza chłoniaków, białaczek i guzów litych[1]. W badaniu z etanerceptem dodanym do leczenia standardowego obejmującego cyklofosfamid u chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń obserwowano więcej nowotworów litych, dlatego takiego skojarzenia nie zaleca się[2]. Może się także nasilać cytopenia i wydłużać czas powrotu odporności po zakończeniu leczenia.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup podawanych ogólnoustrojowo. Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, co powoduje mielosupresję z neutropenią i limfopenią oraz osłabienie odporności komórkowej i humoralnej. Inhibitory TNF blokują kluczową cytokinę odpowiedzialną za tworzenie ziarniniaków, aktywację makrofagów i obronę przed zakażeniami wewnątrzkomórkowymi oraz za nadzór immunologiczny nad komórkami nowotworowymi. Oba mechanizmy sumują się, co nasila immunosupresję. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ inhibitory TNF jako białka nie wpływają na metabolizm cyklofosfamidu ani ifosfamidu z udziałem cytochromu P450 ani na eliminację pozostałych leków alkilujących. Brak części par w bazach interakcji (np. dla melfalanu flufenamidu i certolizumabu pegol) wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, dlatego leki te traktuje się jak resztę klasy.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem przed każdym cyklem i między cyklami
  • objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność, zmiany skórne
  • badanie w kierunku gruźlicy utajonej przed leczeniem i czujność kliniczna w trakcie
  • HBsAg i anty-HBc przed leczeniem, u nosicieli kontrola DNA HBV i aminotransferaz
  • objawy nowotworu wtórnego, w tym powiększenie węzłów chłonnych, zmiany skórne, niewyjaśniona utrata masy ciała
  • stan szczepień i unikanie szczepionek żywych

Kiedy ocena się zmienia

Na skórę (żel z chlormetyną)droga podania · analogi iperytu azotowegointerakcja nie dotyczyChlormetyna w żelu stosowanym miejscowo w ziarniniaku grzybiastym wchłania się w znikomym stopniu i nie powoduje układowej immunosupresji, więc interakcja z inhibitorami TNF nie ma znaczenia klinicznego.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń i mielosupresji przy skojarzonej immunosupresji jest większe, co wymaga szczególnie ostrożnej oceny korzyści i ryzyka oraz częstszego monitorowania.
Kilka okresów półtrwania inhibitora TNF od ostatniej dawkiodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworówryzyko malejeOdpowiednio długa przerwa po ostatniej dawce inhibitora TNF przed rozpoczęciem chemioterapii zmniejsza nakładanie się działania immunosupresyjnego, choć nie usuwa ryzyka całkowicie. Długość przerwy ustala lekarz zależnie od leku i pilności chemioterapii.
Leczenie długotrwałe lub wielokrotne cykleczas leczenia · analogi iperytu azotowegoryzyko rośnieDługotrwałe lub powtarzane leczenie lekiem alkilującym przy jednoczesnej terapii inhibitorem TNF zwiększa skumulowane ryzyko nowotworów wtórnych i przewlekłej cytopenii.

Źródła

  1. Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA, Tibbs AK, Sejismundo LP, Min YI, et al. Solid malignancies among patients in the Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial. Arthritis Rheum. 2006;54(5):1608-18. doi: 10.1002/art.21869. PMID: 16646004.
  2. Etanercept plus standard therapy for Wegener's granulomatosis. N Engl J Med. 2005;352(4):351-61. doi: 10.1056/NEJMoa041884. PMID: 15673801.

Pełny opis tej pary

Oznaczenia na tej stronie

  • Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
  • Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
  • Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
  • Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
  • Korzystna interakcjaPołączenie celowe

Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.

Zgłoś błąd lub sugestię

Zgłoszenie trafi do redakcji razem z adresem tej strony. Nie podawaj danych pacjenta. Zasady przetwarzania danych opisuje polityka prywatności.