Interakcje / Analogi iperytu azotowego / Analogi iperytu azotowego i niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy podawaniu jodowego środka kontrastowego osobie leczonej analogiem iperytu azotowego oceń czynność nerek przed badaniem, zadbaj o dobre nawodnienie i w miarę możliwości zaplanuj badanie w odstępie od podania cytostatyku.
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz w pracowni i swojemu onkologowi, że bierzesz lek przeciwnowotworowy, i pij odpowiednią ilość płynów przed badaniem i po nim, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Interakcja klasy Analogi iperytu azotowego + niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Analogi iperytu azotowego
- cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan, ifosfamid, chlorambucyl, chlormetyna, melfalan flufenamid
- Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
- jomeprol, joheksol, joversol, jopromid, jodiksanol
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- chlormetyna – W Polsce stosuje się ją w postaci żelu na skórę w chłoniaku skórnym. Wchłanianie do krwi jest znikome, więc lek nie obciąża nerek i nie kumuluje się przy ich gorszej pracy.
- chlorambucyl – Jest eliminowany głównie przez metabolizm wątrobowy, a nie przez nerki, i nie uszkadza nerek. Przejściowe pogorszenie czynności nerek po kontraście nie zwiększa istotnie jego stężenia ani toksyczności.
- bendamustyna – Jest eliminowana głównie przez hydrolizę i metabolizm wątrobowy, a nerkami wydala się niewielka część dawki. Nie działa toksycznie na nerki, więc przemijające pogorszenie ich czynności po kontraście ma niewielkie znaczenie dla jej działania.
Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, melfalan, ifosfamid)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy podawaniu jodowego środka kontrastowego osobie leczonej analogiem iperytu azotowego oceń czynność nerek przed badaniem, zadbaj o dobre nawodnienie i w miarę możliwości zaplanuj badanie w odstępie od podania cytostatyku.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz w pracowni i swojemu onkologowi, że bierzesz lek przeciwnowotworowy, i pij odpowiednią ilość płynów przed badaniem i po nim, chyba że lekarz zalecił inaczej.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz w pracowni i swojemu onkologowi, że bierzesz lek przeciwnowotworowy, i pij odpowiednią ilość płynów przed badaniem i po nim, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Kontrast z jodem podawany do tomografii lub innych badań może na krótko osłabić pracę nerek. Niektóre leki przeciwnowotworowe z tej grupy, zwłaszcza ifosfamid, same obciążają nerki, a inne, jak cyklofosfamid czy melfalan, są przez nerki usuwane z organizmu. Gdy nerki pracują słabiej, lek może zalegać w organizmie i silniej działać na szpik, co zwiększa ryzyko zakażeń i krwawień. Chlorambucyl, bendamustyna i chlormetyna w żelu na skórę są w tej sytuacji znacznie bezpieczniejsze.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże osłabienie, nudności lub brak apetytu w dniach po badaniu
- gorączka, dreszcze lub ból gardła
- łatwe powstawanie siniaków albo krwawienia z nosa lub dziąseł
- splątanie, nadmierna senność lub dezorientacja
- kurcze lub osłabienie mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy podawaniu jodowego środka kontrastowego osobie leczonej analogiem iperytu azotowego oceń czynność nerek przed badaniem, zadbaj o dobre nawodnienie i w miarę możliwości zaplanuj badanie w odstępie od podania cytostatyku. Najostrożniej postępuj przy ifosfamidzie. Jeśli to możliwe, nie wykonuj badania z kontrastem w dniach wlewu i bezpośrednio po nim, a przed kolejnym cyklem sprawdź kreatyninę i elektrolity. Przy cyklofosfamidzie, melfalanie i melfalanie flufenamidzie skontroluj kreatyninę po badaniu, zanim podasz kolejną dawkę, i dostosuj dawkę cytostatyku do aktualnej czynności nerek. Użyj najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i unikaj powtarzania badań kontrastowych w krótkim odstępie. Na czas badania odstaw inne leki obciążające nerki, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli stan pacjenta na to pozwala. Gdy diagnostyka na to pozwala, rozważ badanie bez jodowego kontrastu.
Skutek kliniczny
Najważniejsze ryzyko to ostre uszkodzenie nerek po badaniu kontrastowym, największe przy ifosfamidzie. Wtórnie może narastać toksyczność cytostatyku, zwłaszcza zahamowanie szpiku z ryzykiem zakażeń i krwawień. Przy ifosfamidzie pogorszenie czynności nerek zwiększa też ryzyko encefalopatii. Utrata elektrolitów w zespole Fanconiego, takich jak potas, fosforany i wodorowęglany, może się nasilić.
Mechanizm
Jodowe środki kontrastowe mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez skurcz naczyń rdzenia nerki i bezpośrednie działanie toksyczne na komórki cewek. Ifosfamid sam uszkadza cewki nerkowe przez metabolit chloroacetaldehyd, co prowadzi do zespołu Fanconiego i spadku filtracji kłębuszkowej, więc działanie obu leków na nerki się sumuje. Cyklofosfamid, melfalan i melfalan flufenamid nie uszkadzają nerek w podobnym stopniu, ale ich aktywne postaci lub metabolity są w znacznej części wydalane przez nerki. Spadek filtracji po kontraście może więc zwiększyć ich stężenie i toksyczność. Pogorszona czynność nerek spowalnia też wydalanie samego kontrastu, co wydłuża jego działanie na nerki. Środki niskoosmolarne i izoosmolarny jodiksanol zachowują się pod tym względem podobnie, dlatego interakcja dotyczy całej grupy kontrastów.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed badaniem oraz po badaniu kontrastowym
- potas, fosforany, magnez i wodorowęglany w surowicy przy leczeniu ifosfamidem
- badanie ogólne moczu z oceną glukozurii i białkomoczu przy leczeniu ifosfamidem
- ilość oddawanego moczu i bilans płynów
- morfologia krwi z rozmazem przed kolejnym cyklem cytostatyku
- stan neurologiczny, w tym splątanie i senność, przy leczeniu ifosfamidem
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście i kumulacji cytostatyku wydalanego przez nerki jest wyraźnie większe. Rozważ badanie bez jodowego kontrastu, a jeśli jest konieczne, zastosuj nawodnienie dożylne i ścisłą kontrolę kreatyniny przed kolejną dawką cytostatyku. |
| Dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do tętnicy z pierwszym przejściem przez nerki, np. przy koronarografii lub angiografii, niesie większe ryzyko uszkodzenia nerek niż podanie dożylne. Wymaga szczególnie starannego nawodnienia i kontroli kreatyniny przed kolejnym cyklem. |
| Badanie kontrastowe w dniach podawania cytostatyku lub tuż po nimodstep · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Nałożenie się podania kontrastu na wlew ifosfamidu lub okres największego stężenia cytostatyku zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i toksyczności. Jeśli wskazanie diagnostyczne na to pozwala, zaplanuj badanie przed cyklem albo po ustąpieniu jego bezpośrednich skutków i sprawdź kreatyninę przed kolejną dawką. |
| Duża dawka skumulowana ifosfamidudawka · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Toksyczność nerkowa ifosfamidu narasta z dawką skumulowaną, a także po wcześniejszym leczeniu cisplatyną i po nefrektomii. U takich chorych nawet niewielki dodatkowy uraz nerek po kontraście może ujawnić lub pogłębić zespół Fanconiego. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych, a także przy odwodnieniu, cukrzycy, niewydolności serca lub jednoczesnym stosowaniu leków nefrotoksycznych, ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest większe. Konieczne jest staranne nawodnienie i kontrola kreatyniny po badaniu. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi iperytu azotowego a alkohol: brak opisu w bazie.
Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 71
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Selektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid) klasaPrzy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu iperytu azotowego i selektywnego leku immunosupresyjnego należy unikać połączenia, chyba że wynika ono z zaplanowanego schematu specjalistycznego, a wtedy konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii i objawów zakażenia.Jeśli masz przyjmować lek przeciwnowotworowy z tej grupy razem z lekiem osłabiającym odporność albo niedawno jeden z nich odstawiono, powiedz o tym każdemu lekarzowi prowadzącemu i nie zmieniaj leczenia na własną rękę.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli masz przyjmować lek przeciwnowotworowy z tej grupy razem z lekiem osłabiającym odporność albo niedawno jeden z nich odstawiono, powiedz o tym każdemu lekarzowi prowadzącemu i nie zmieniaj leczenia na własną rękę.
Leki przeciwnowotworowe z tej grupy, takie jak cyklofosfamid, chlorambucyl czy melfalan, osłabiają szpik kostny i odporność. Leki osłabiające układ odpornościowy stosowane w chorobach autoimmunologicznych i po przeszczepach, takie jak fingolimod, teriflunomid, leflunomid, tofacytynib czy natalizumab, działają podobnie, więc razem mogą bardzo mocno obniżyć odporność. Grozi to ciężkimi zakażeniami, także rzadkimi zakażeniami mózgu, oraz spadkiem liczby białych krwinek. Niektóre z tych leków działają jeszcze długo po odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub ogólne złe samopoczucie
- kaszel, duszność lub ból przy oddawaniu moczu
- bolesna wysypka z pęcherzykami na skórze
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, siły mięśni lub pamięci
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z dziąseł lub nosa
- żółte zabarwienie skóry lub oczu
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu iperytu azotowego i selektywnego leku immunosupresyjnego należy unikać połączenia, chyba że wynika ono z zaplanowanego schematu specjalistycznego, a wtedy konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii i objawów zakażenia. Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także po wcześniejszym leczeniu cytostatykami, a w nowotworze czynnym nie powinien być stosowany. Fingolimod, ozanimod, ponesimod, tofacytynib, leflunomid i teriflunomid w charakterystykach produktu są zastrzeżone przed łączeniem z lekami przeciwnowotworowymi i silnymi immunosupresantami, więc decyzję o kontynuacji podejmuje lekarz prowadzący leczenie przeciwnowotworowe razem z lekarzem leczącym chorobę autoimmunologiczną. Połączenia celowe, na przykład cyklofosfamid z immunoglobuliną przeciw limfocytom T lub z abataceptem w kondycjonowaniu i profilaktyce choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi albo cyklofosfamid z następczym mykofenolanem mofetylu w toczniowym zapaleniu nerek, prowadzi się wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych z profilaktyką przeciwinfekcyjną. Należy uwzględnić długi czas działania niektórych leków grupy B – teriflunomid i leflunomid pozostają w organizmie wiele miesięcy bez procedury przyspieszonej eliminacji, a liczba limfocytów po fingolimodzie wraca do normy po tygodniach. Przed włączeniem leczenia warto sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, gruźlicy i ospy wietrznej oraz uzupełnić szczepienia, a szczepionek żywych nie podaje się w trakcie leczenia.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, reaktywacji wirusów (półpaśca, zapalenia wątroby typu B, cytomegalii) oraz pogłębionej i przedłużonej neutropenii i limfopenii. W przypadku natalizumabu i modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu szczególnym zagrożeniem jest postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, a wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi lub cytostatycznymi jest uznanym czynnikiem ryzyka tego powikłania[1]. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie dochodzi ryzyko sumowania toksyczności dla szpiku i wątroby. Długotrwała immunosupresja może też zwiększać ryzyko wtórnych nowotworów. Szczepionki żywe mogą wywołać zakażenie, a szczepionki inaktywowane są mniej skuteczne.
Mechanizm
Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, w tym prekursorów szpiku i limfocytów, co prowadzi do neutropenii, limfopenii i spadku odporności. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność innymi drogami – blokują migrację lub zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych (fingolimod, ozanimod, ponesimod, natalizumab), hamują syntezę pirymidyn lub puryn w limfocytach (teriflunomid, leflunomid, mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy), hamują sygnalizację lub kostymulację limfocytów (tofacytynib, abatacept, belatacept, tolebrutynib), niszczą limfocyty (immunoglobulina przeciw limfocytom T, inebilizumab), obniżają stężenie przeciwciał (efgartigimod alfa, imlifidaza) albo blokują dopełniacz (rawulizumab). Efekty obu grup sumują się na poziomie układu odpornościowego, a część leków grupy B sama hamuje szpik. Nie jest znana istotna interakcja farmakokinetyczna wspólna dla całej klasy. Interakcja dotyczy wszystkich leków ogólnoustrojowych obu grup z wyjątkiem chlormetyny w żelu, apremilastu i nerandomilastu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofili i limfocytów
- objawy zakażeń, gorączka, zmiany skórne sugerujące półpasiec
- nowe objawy neurologiczne lub poznawcze sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie
- aktywność aminotransferaz przy leflunomidzie i teriflunomidzie
- markery wirusa zapalenia wątroby typu B i cytomegalii u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie immunoglobulin przy efgartigimodzie alfa, inebilizumabie i imlifidazie
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Chlormetyna w żelu stosowana miejscowo w chłoniaku skóry praktycznie nie wchłania się do krwi i nie sumuje się z ogólnoustrojową immunosupresją. |
| Analog iperytu azotowego przed natalizumabemkolejność włączenia · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Wcześniejsze leczenie cytostatykiem jest czynnikiem ryzyka postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii po natalizumabie, a pacjent z utrzymującą się immunosupresją ma przeciwwskazanie do tego leku. |
| Czas do pełnej eliminacji leku lub powrotu liczby limfocytówodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie wiele miesięcy, a po fingolimodzie, ozanimodzie, ponesimodzie, inebilizumabie i immunoglobulinie przeciw limfocytom T limfopenia może trwać tygodnie lub dłużej. Przed chemioterapią należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu i ocenić liczbę limfocytów. |
| Dawki mieloablacyjne lub kondycjonującedawka · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Wysokie dawki cyklofosfamidu, melfalanu, bendamustyny lub ifosfamidu stosowane przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych powodują głęboką aplazję, a dołączenie leku immunosupresyjnego wymaga profilaktyki przeciwbakteryjnej, przeciwwirusowej i przeciwgrzybiczej. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń, półpaśca i przedłużonej cytopenii jest wyższe, co dotyczy szczególnie tofacytynibu i modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu. |
Źródła
- Morrow SA, Clift F, Devonshire V, Lapointe E, Schneider R, Stefanelli M, et al. Use of natalizumab in persons with multiple sclerosis: 2022 update. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:103995. doi: 10.1016/j.msard.2022.103995. PMID: 35810718.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Chelatory żelaza (np. deferypron) klasaNie należy jednocześnie stosować analogu iperytu azotowego z chelatorem żelaza – na czas chemioterapii chelator trzeba odstawić albo zamienić na lek bez ryzyka agranulocytozy.Jeśli dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i jednocześnie lek usuwający nadmiar żelaza, upewnij się, że lekarz prowadzący chemioterapię wie o obu lekach, i nie przyjmuj ich razem bez jego wyraźnej zgody.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i jednocześnie lek usuwający nadmiar żelaza, upewnij się, że lekarz prowadzący chemioterapię wie o obu lekach, i nie przyjmuj ich razem bez jego wyraźnej zgody.
Niektóre leki przeciwnowotworowe, takie jak cyklofosfamid, melfalan, bendamustyna czy chlorambucyl, osłabiają szpik kostny i obniżają liczbę białych krwinek, które chronią cię przed zakażeniami. Deferypron, lek usuwający nadmiar żelaza z organizmu, rzadko, ale groźnie, może zrobić to samo. Razem mogą bardzo mocno obniżyć twoją odporność i spowodować ciężkie zakażenie. Lekarz zwykle odstawia deferypron na czas chemioterapii albo zamienia go na deferoksaminę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze, nawet niewielkie
- ból gardła, chrypka lub owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przypominające grypę, silne osłabienie
- pieczenie przy oddawaniu moczu, kaszel lub duszność
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy jednocześnie stosować analogu iperytu azotowego z chelatorem żelaza – na czas chemioterapii chelator trzeba odstawić albo zamienić na lek bez ryzyka agranulocytozy. Charakterystyka produktu leczniczego deferypronu wyklucza łączenie go z lekami, które mogą powodować neutropenię lub agranulocytozę, a dotyczy to cyklofosfamidu, ifosfamidu, melfalanu, melfalanu flufenamidu, bendamustyny i chlorambucylu. U chorego z przeładowaniem żelazem, który wymaga chemioterapii, deferypron najlepiej zamienić na deferoksaminę, a deferazyroks rozważyć przy wydolnym szpiku i nerkach. Jeśli chory otrzymywał deferypron do chwili rozpoczęcia chemioterapii, należy przed cyklem oznaczyć morfologię z rozmazem. Leczenie chelatujące wznawia się po odnowie układu krwiotwórczego, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem. Miejscowo stosowana chlormetyna w żelu nie wymaga zmiany leczenia chelatującego.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi ciężką, przedłużoną neutropenią lub agranulocytozą z wysokim ryzykiem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, w tym sepsy, która może zagrażać życiu. Możliwe jest też opóźnienie odnowy szpiku po kolejnych cyklach chemioterapii, a w konsekwencji odraczanie lub redukcja dawek leczenia przeciwnowotworowego.
Mechanizm
Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, w tym prekursorów szpiku, i powodują zależną od dawki mielosupresję z neutropenią. Deferypron może niezależnie od dawki wywołać neutropenię i agranulocytozę o niewyjaśnionym, prawdopodobnie idiosynkratycznym mechanizmie. Oba działania sumują się w obrębie linii granulocytowej. Mielosupresja po chemioterapii maskuje też wczesne objawy agranulocytozy polekowej i utrudnia ustalenie jej przyczyny. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej. Interakcja jest wspólna dla wszystkich ogólnoustrojowo stosowanych analogów iperytu azotowego, czyli cyklofosfamidu, ifosfamidu, melfalanu, melfalanu flufenamidu, bendamustyny i chlorambucylu. Po stronie chelatorów w pełnym stopniu dotyczy tylko deferypronu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów przed każdym cyklem i w okresie spodziewanego nadiru
- liczba płytek krwi i stężenie hemoglobiny
- objawy zakażenia, zwłaszcza gorączka, ból gardła i owrzodzenia jamy ustnej
- czynność nerek przy stosowaniu deferazyroksu z ifosfamidem lub dużymi dawkami cyklofosfamidu albo melfalanu
- aktywność aminotransferaz przy stosowaniu deferazyroksu
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa – żel na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Analog iperytu azotowego stosowany miejscowo na skórę, czyli w Polsce chlormetyna w żelu, praktycznie nie wchłania się do krwi i nie hamuje czynności szpiku, więc nie nasila mielotoksyczności chelatorów żelaza. |
| Odstawienie deferypronu przed cyklem chemioterapii i wznowienie po odnowie szpikuodstep · chelatory żelaza | ryzyko maleje | Deferypron szybko się eliminuje, a jego działanie na granulocyty nie kumuluje się. Odstawienie go przed cyklem chemioterapii i wznowienie dopiero po potwierdzonej odnowie neutrofilów zmniejsza ryzyko nałożenia się obu działań. Nadal wymaga to kontroli morfologii przed każdym wznowieniem. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji.Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.
Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne z tej grupy, takie jak cyklofosfamid, chlorambucyl, melfalan czy bendamustyna, silnie osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. U osoby z osłabioną odpornością ten wirus może jednak wywołać ciężką, zagrażającą życiu chorobę. Nie dotyczy to chlormetyny w żelu nakładanym na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub silne bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- krwawienia, siniaki lub ciemny mocz
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji. Jeśli szczepienie jest potrzebne, wykonuje się je co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia cyklofosfamidem, ifosfamidem, bendamustyną, melfalanem, melfalanem flufenamidem lub chlorambucylem. Po zakończeniu chemioterapii szczepienie odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące i do odbudowy liczby limfocytów. Po bendamustynie limfopenia CD4 bywa długotrwała, więc termin ustala się indywidualnie. Po kondycjonowaniu melfalanem lub cyklofosfamidem przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych szczepienie rozważa się nie wcześniej niż po 2 latach i tylko przy braku choroby przeszczep przeciw gospodarzowi oraz immunosupresji. Gdy podróży do rejonu endemicznego nie da się przełożyć, lekarz wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i zaleca ścisłą ochronę przed komarami. Miejscowo stosowana chlormetyna nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego.
Skutek kliniczny
Szczepienie podczas leczenia lekiem alkilującym albo krótko po nim grozi ciężkimi, potencjalnie śmiertelnymi powikłaniami poszczepiennymi. Należą do nich choroba trzewna przypominająca żółtą febrę, z gorączką, uszkodzeniem wątroby, niewydolnością wielonarządową i krwawieniami, oraz choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Ochrona przed żółtą febrą może być przy tym niewystarczająca. Ryzyko jest największe w okresie głębokiej limfopenii, po chemioterapii wysokodawkowej i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus 17D, który namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez odporność komórkową i humoralną. Analogi iperytu azotowego to leki alkilujące. Działają cytotoksycznie na szybko dzielące się limfocyty T i B oraz na szpik kostny i wywołują limfopenię, neutropenię i upośledzenie odpowiedzi swoistej. U osoby z obniżoną odpornością wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany. Jednocześnie odpowiedź poszczepienna jest osłabiona albo nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich analogów iperytu azotowego podawanych układowo, w tym melfalanu flufenamidu. Nie dotyczy miejscowej postaci chlormetyny.
Monitorować
- morfologia z rozmazem i bezwzględna liczba limfocytów przed planowanym szczepieniem po zakończeniu chemioterapii
- w razie przypadkowego zaszczepienia: gorączka, objawy grypopodobne, żółtaczka, aktywność aminotransferaz, bilirubina, parametry krzepnięcia i objawy neurologiczne przez około 30 dni po szczepieniu
- data ostatniej dawki leku alkilującego i ewentualnego przeszczepienia komórek krwiotwórczych w wywiadzie przed szczepieniem
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Chlormetyna w żelu na skórę praktycznie nie przenika do krwi i nie wywołuje ogólnoustrojowej immunosupresji. Interakcja nie dotyczy tej postaci, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego. |
| Szczepienie co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczeniakolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane co najmniej 4 tygodnie przed pierwszą dawką leku alkilującego jest bezpieczne i zapewnia wytworzenie odporności. W tym przypadku interakcja nie występuje. |
| odstep ≥ 3 miesiące od zakończenia leczenia i odbudowa liczby limfocytówanalogi iperytu azotowego | ryzyko maleje | Po co najmniej 3 miesiącach od ostatniej dawki i odbudowie liczby limfocytów szczepienie można rozważyć po ocenie lekarza prowadzącego. Po bendamustynie i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych okres ten jest dłuższy i ustalany indywidualnie. |
| wiek ≥ 60 latpacjent | ryzyko rośnie | Wiek powyżej 60 lat niezależnie zwiększa ryzyko ciężkich powikłań trzewnych i neurologicznych po szczepieniu przeciw żółtej febrze. Nakłada się to na immunosupresję po leczeniu alkilującym i przemawia za szczególnie ostrożną kwalifikacją także po zakończeniu terapii. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaJednoczesnego stosowania leku alkilującego z grupy analogów iperytu azotowego i inhibitora TNF należy unikać, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie korzyści i ryzyka oraz przy ścisłym monitorowaniu zakażeń i morfologii krwi.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i lek biologiczny blokujący TNF, powiedz o tym każdemu lekarzowi, który cię leczy, i niczego nie odstawiaj ani nie włączaj samodzielnie.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i lek biologiczny blokujący TNF, powiedz o tym każdemu lekarzowi, który cię leczy, i niczego nie odstawiaj ani nie włączaj samodzielnie.
Leki przeciwnowotworowe, takie jak cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan czy chlorambucyl, oraz leki biologiczne na choroby zapalne, takie jak adalimumab, etanercept czy infliksymab, osłabiają odporność. Przyjmowane razem osłabiają ją jeszcze bardziej, przez co łatwiej o ciężkie zakażenia, a po dłuższym czasie może rosnąć ryzyko innych nowotworów. Lekarze zwykle wstrzymują lek biologiczny na czas chemioterapii. Nie dotyczy to chlormetyny w żelu na skórę, która nie działa na cały organizm.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność albo ból w klatce piersiowej
- bolesna wysypka z pęcherzykami, np. półpasiec
- owrzodzenia w jamie ustnej lub ból gardła
- nocne poty, chudnięcie bez przyczyny, powiększone węzły chłonne
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- pieczenie przy oddawaniu moczu lub biegunka z gorączką
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania leku alkilującego z grupy analogów iperytu azotowego i inhibitora TNF należy unikać, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie korzyści i ryzyka oraz przy ścisłym monitorowaniu zakażeń i morfologii krwi. U chorego z chorobą zapalną leczonego adalimumabem, etanerceptem, golimumabem, infliksymabem lub certolizumabem pegol, u którego planuje się chemioterapię cyklofosfamidem, bendamustyną, melfalanem, melfalanem flufenamidem, ifosfamidem lub chlorambucylem, zwykle wstrzymuje się inhibitor TNF w porozumieniu z reumatologiem, gastroenterologiem lub dermatologiem i onkologiem. Należy pamiętać, że działanie inhibitorów TNF utrzymuje się przez kilka okresów półtrwania po ostatniej dawce. Skojarzenia etanerceptu z cyklofosfamidem nie zaleca się. Przed leczeniem trzeba wykluczyć gruźlicę utajoną i zakażenie HBV oraz uzupełnić szczepienia, a szczepionek żywych nie podaje się w trakcie leczenia. Należy rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową (np. przeciw Pneumocystis i wirusowi półpaśca) zgodnie z protokołem ośrodka. Chlormetyna w postaci żelu na skórę nie wymaga takich ograniczeń.
Skutek kliniczny
Zwiększa się ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym bakteryjnych z posocznicą, reaktywacji gruźlicy, inwazyjnych zakażeń grzybiczych, pneumocystozowego zapalenia płuc, reaktywacji HBV oraz półpaśca. W dłuższym okresie skojarzenie może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych, zwłaszcza chłoniaków, białaczek i guzów litych[1]. W badaniu z etanerceptem dodanym do leczenia standardowego obejmującego cyklofosfamid u chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń obserwowano więcej nowotworów litych, dlatego takiego skojarzenia nie zaleca się[2]. Może się także nasilać cytopenia i wydłużać czas powrotu odporności po zakończeniu leczenia.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup podawanych ogólnoustrojowo. Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, co powoduje mielosupresję z neutropenią i limfopenią oraz osłabienie odporności komórkowej i humoralnej. Inhibitory TNF blokują kluczową cytokinę odpowiedzialną za tworzenie ziarniniaków, aktywację makrofagów i obronę przed zakażeniami wewnątrzkomórkowymi oraz za nadzór immunologiczny nad komórkami nowotworowymi. Oba mechanizmy sumują się, co nasila immunosupresję. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ inhibitory TNF jako białka nie wpływają na metabolizm cyklofosfamidu ani ifosfamidu z udziałem cytochromu P450 ani na eliminację pozostałych leków alkilujących. Brak części par w bazach interakcji (np. dla melfalanu flufenamidu i certolizumabu pegol) wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, dlatego leki te traktuje się jak resztę klasy.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem przed każdym cyklem i między cyklami
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność, zmiany skórne
- badanie w kierunku gruźlicy utajonej przed leczeniem i czujność kliniczna w trakcie
- HBsAg i anty-HBc przed leczeniem, u nosicieli kontrola DNA HBV i aminotransferaz
- objawy nowotworu wtórnego, w tym powiększenie węzłów chłonnych, zmiany skórne, niewyjaśniona utrata masy ciała
- stan szczepień i unikanie szczepionek żywych
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórę (żel z chlormetyną)droga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Chlormetyna w żelu stosowanym miejscowo w ziarniniaku grzybiastym wchłania się w znikomym stopniu i nie powoduje układowej immunosupresji, więc interakcja z inhibitorami TNF nie ma znaczenia klinicznego. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń i mielosupresji przy skojarzonej immunosupresji jest większe, co wymaga szczególnie ostrożnej oceny korzyści i ryzyka oraz częstszego monitorowania. |
| Kilka okresów półtrwania inhibitora TNF od ostatniej dawkiodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | ryzyko maleje | Odpowiednio długa przerwa po ostatniej dawce inhibitora TNF przed rozpoczęciem chemioterapii zmniejsza nakładanie się działania immunosupresyjnego, choć nie usuwa ryzyka całkowicie. Długość przerwy ustala lekarz zależnie od leku i pilności chemioterapii. |
| Leczenie długotrwałe lub wielokrotne cykleczas leczenia · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe lub powtarzane leczenie lekiem alkilującym przy jednoczesnej terapii inhibitorem TNF zwiększa skumulowane ryzyko nowotworów wtórnych i przewlekłej cytopenii. |
Źródła
- Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA, Tibbs AK, Sejismundo LP, Min YI, et al. Solid malignancies among patients in the Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial. Arthritis Rheum. 2006;54(5):1608-18. doi: 10.1002/art.21869. PMID: 16646004.
- Etanercept plus standard therapy for Wegener's granulomatosis. N Engl J Med. 2005;352(4):351-61. doi: 10.1056/NEJMoa041884. PMID: 15673801.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do tomografii, koronarografii czy angiografii, na przykład joheksol, jopromid albo jodiksanol, też może obciążać nerki. Gdy oba działają w tym samym czasie, rośnie ryzyko nagłego pogorszenia pracy nerek po badaniu. Dotyczy to szczególnie osób z chorobą nerek, cukrzycą, chorobą serca, starszych i odwodnionych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w dniach po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub wokół oczu
- nagłe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, wymioty lub brak apetytu
- duszność albo szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. Przy odstawianiu trzeba uwzględnić długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu, które należy przerwać odpowiednio wcześniej niż lornoksykam. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się zapewnienie właściwego nawodnienia, użycie najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i kontrolę kreatyniny po badaniu. Ból w okresie okołozabiegowym lepiej leczyć paracetamolem. W badaniach ze wskazań nagłych nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania oksykamu, ale trzeba wtedy wstrzymać kolejne dawki i monitorować czynność nerek.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.
Mechanizm
Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- stężenie potasu w surowicy
- inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m² przy podaniu dożylnym lub 45 ml/min/1,73 m² przy podaniu dotętniczym z pierwszym przejściem przez nerkpacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest największe i oksykam należy odstawić przed badaniem, zapewnić nawodnienie i skontrolować kreatyninę po badaniu. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, zwłaszcza z pierwszym przejściem kontrastu przez nerki, zwykle wiąże się z większą dawką kontrastu i większym ryzykiem nefropatii niż podanie dożylne. |
| Duża objętość lub wielokrotne podania w krótkim odstępie czasudawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub powtórne badania w ciągu kilku dni nasilają obciążenie nerek, a z nim znaczenie jednoczesnego stosowania oksykamu. |
| Miejscowa (żel, krem)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu oksykamu, np. piroksykamu w żelu, na niewielką powierzchnię skóry ogólnoustrojowa ekspozycja jest mała i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Oksykam odstawiony przed badaniem z uwzględnieniem jego okresu półtrwania i wznowiony po potwierdzeniu stabilnej czynnośodstep · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Odpowiednio wczesne przerwanie oksykamu, dłuższe dla piroksykamu i meloksykamu niż dla lornoksykamu, i wznowienie go dopiero po potwierdzeniu prawidłowej kreatyniny usuwa jego udział w ryzyku nefropatii pokontrastowej. |
| Stosowanie przewlekłeczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Przewlekłe stosowanie oksykamu, szczególnie razem z diuretykami, inhibitorami ACE lub sartanami, częściej wiąże się z utajonym upośledzeniem czynności nerek, które kontrast może ujawnić lub nasilić. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do żyły lub tętnicy podczas tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Połączenie tych leków zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek w ciągu kilku dni po badaniu, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub z chorobami nerek, serca albo cukrzycą. Plaster z diklofenakiem przyklejany na skórę nie stwarza takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz znacznie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- narastające zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności lub wymioty w ciągu kilku dni po badaniu
- nagły przyrost masy ciała
- duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ. Odstawienie jest szczególnie wskazane przy obniżonym eGFR, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obciążających nerki, takich jak diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Diklofenak, aceklofenak, indometacyna i acemetacyna mają krótki okres półtrwania, dlatego zwykle wystarcza przerwa obejmująca dzień przed badaniem i okres do potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. U pacjentów z grupy ryzyka należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i oznaczyć kreatyninę po badaniu. NLPZ można ponownie włączyć, gdy czynność nerek jest stabilna. W pilnych badaniach nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania NLPZ, ale trzeba kontrolować czynność nerek po badaniu. Diklofenak epolamina w plastrze nie wymaga odstawiania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie potasu w surowicy
- diureza i stan nawodnienia
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie, a NLPZ ogólnoustrojowe są u takich chorych w praktyce przeciwwskazane. Należy odstawić NLPZ przed badaniem, zapewnić nawodnienie i kontrolować kreatyninę po badaniu. |
| eGFR ≤ 45pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m², zwłaszcza przed podaniem kontrastu dotętniczo z pierwszym przejściem przez nerki, NLPZ należy czasowo odstawić i rozważyć nawodnienie profilaktyczne. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad tętnicami nerkowymi lub do lewej komory serca, np. podczas koronarografii, daje nerkom większe narażenie niż podanie dożylne, więc ryzyko interakcji rośnie. |
| Pozanaczyniowadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Przy podaniu kontrastu pozanaczyniowo, np. doustnie, doodbytniczo, dostawowo lub do jam ciała, wchłanianie jest niewielkie i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu, maści lub plastra, w tym diklofenak epolamina, osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka nefrotoksyczności kontrastu przy stosowaniu na niewielką powierzchnię. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku rezerwa nerkowa jest mniejsza, a wartość kreatyniny często przeszacowuje czynność nerek, dlatego próg do odstawienia NLPZ przed badaniem powinien być niższy. |
| Długotrwałe stosowanieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do utajonego upośledzenia czynności nerek, dlatego u takich pacjentów aktualne oznaczenie kreatyniny przed badaniem jest szczególnie ważne. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen czy deksibuprofen, mogą osłabiać przepływ krwi przez nerki. Kontrast z jodem podawany przy tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek, zwłaszcza jeśli masz chore nerki, niewydolność serca, cukrzycę, jesteś odwodniony lub przyjmujesz leki moczopędne albo na nadciśnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w ciągu kilku dni po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, brak apetytu
- duszność lub szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych, z niewydolnością serca lub przyjmujących inne leki obciążające nerki zaleca się nie przyjmować ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu ani deksibuprofenu co najmniej w dniu poprzedzającym badanie i w dniu badania oraz wznowić je dopiero po potwierdzeniu stabilnej czynności nerek w kontrolnym oznaczeniu kreatyniny. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego przy jego odstawieniu warto zachować dłuższy odstęp przed badaniem. Na czas przerwy w leczeniu przeciwbólowym można zastosować paracetamol. Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta zgodnie z lokalnym protokołem pracowni. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez czynników ryzyka pojedyncze dawki NLPZ zwykle nie wymagają przerwania leczenia.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek związanego z podaniem kontrastu, które zwykle ujawnia się wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu i najczęściej jest przemijające, ale u pacjentów z grupy ryzyka może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii, przewodnienia, a rzadko do konieczności dializ. Ryzyko jest małe u osób z prawidłową czynnością nerek przyjmujących pojedyncze dawki NLPZ i istotnie rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycowej chorobie nerek, podeszłym wieku oraz jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.
Mechanizm
NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które rozszerzają tętniczkę doprowadzającą i podtrzymują przepływ krwi przez nerki, zwłaszcza w stanach odwodnienia, niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. Jodowe środki kontrastowe powodują przejściowy skurcz naczyń nerkowych, niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednie uszkodzenie komórek cewek. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Wtórnie spadek przesączania kłębuszkowego spowalnia wydalanie środka kontrastowego, który jest eliminowany niemal wyłącznie przez nerki, oraz może sprzyjać kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm wynika z działania całej klasy NLPZ i właściwości wszystkich jodowych środków kontrastowych, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup, również tych, dla których brak opisanych par w bazach interakcji.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka, zwykle po 48–72 godzinach
- diureza i stan nawodnienia
- stężenie potasu u pacjentów z grupy ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie i NLPZ należy odstawić przed badaniem, a po nim kontrolować kreatyninę. Przy dotętniczym podaniu kontrastu z pierwszym przejściem przez nerki próg ryzyka jest wyższy. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad odejściem tętnic nerkowych, np. podczas koronarografii lub zabiegów na naczyniach, wiąże się z większą ekspozycją nerek na kontrast i większym ryzykiem niż podanie dożylne. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu NLPZ na skórę w zwykłych ilościach stężenia ogólnoustrojowe są niskie i interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego. |
| Regularne stosowanie przez wiele dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne stosowanie NLPZ w okresie okołobadaniowym, zwłaszcza w dużych dawkach lub preparatów o długim działaniu jak naproksen, zwiększa ryzyko w porównaniu z pojedynczą dawką. |
| Odstawienie co najmniej dobę przed badaniem i wznowienie po potwierdzeniu stabilnej czynności nerekodstep · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przerwa w stosowaniu NLPZ obejmująca dobę przed badaniem i okres do kontrolnego oznaczenia kreatyniny ogranicza sumowanie się działania na nerki. Przy naproksenie odstęp przed badaniem warto wydłużyć ze względu na długi okres półtrwania. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna czy amikacyna, oraz kontrasty z jodem podawane do tomografii lub koronarografii, takie jak joheksol czy jodiksanol, mogą obciążać nerki. Podane w tym samym czasie mogą je uszkodzić silniej niż każdy z nich osobno. Gdy nerki pracują słabiej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może też zaszkodzić słuchowi. Lekarz może zlecić badania krwi i zmienić dawkowanie, aby leczenie było bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże zmęczenie, nudności, brak apetytu
- szum lub dzwonienie w uszach, pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu. Jeśli badanie można wykonać bez kontrastu albo odroczyć je do końca terapii, jest to rozwiązanie preferowane. Jeśli leczenie aminoglikozydem nie jest konieczne, warto rozważyć antybiotyk bez działania nefrotoksycznego. Gdy oba leki są niezbędne, przed badaniem trzeba oznaczyć eGFR i ocenić czynniki ryzyka. Należy podać najmniejszą skuteczną objętość kontrastu i zastosować nawodnienie dożylne zgodnie z miejscowym protokołem. Aminoglikozyd (np. gentamycynę lub amikacynę) najlepiej dawkować raz na dobę pod kontrolą stężeń leku. Przy wzroście kreatyniny trzeba wydłużyć odstęp między dawkami. W miarę możliwości warto też odstawić na ten czas inne leki nefrotoksyczne, takie jak NLPZ, wankomycyna czy diuretyki pętlowe w dużych dawkach.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Kreatynina zwykle zaczyna rosnąć po upływie doby i osiąga szczyt po kilku dniach. Kumulacja aminoglikozydu może prowadzić do trwałego uszkodzenia słuchu lub błędnika. Ryzyko jest największe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w starszym wieku oraz przy dotętniczym podaniu kontrastu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i jodowe środki kontrastowe uszkadzają nerki różnymi drogami, a ich działanie się sumuje. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach cewek bliższych i wywołują ich martwicę. Środki kontrastowe zwężają naczynia nerkowe, niedotleniają rdzeń nerki i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek cewek. Oba leki są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza więc klirens aminoglikozydu. Rośnie wtedy jego stężenie, zwłaszcza minimalne, co dodatkowo zwiększa nefrotoksyczność i ototoksyczność. Wszystkie niskoosmolarne i izoosmolarne niejonowe środki kontrastowe z tej grupy działają na nerki w ten sam sposób. Brak par z jomeprolem w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil działania. Interakcja jest więc wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed podaniem kontrastu oraz w kolejnych dniach po badaniu
- stężenie minimalne aminoglikozydu (gentamycyny, amikacyny)
- diureza i bilans płynów
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy) przy dłuższej terapii
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wyraźnie większe, a kumulacja aminoglikozydu następuje szybciej. Należy w miarę możliwości unikać tego połączenia. Jeśli nie da się go uniknąć, konieczne jest nawodnienie i ścisłe monitorowanie stężeń leku. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Przy podaniu dotętniczym, zwłaszcza do aorty nad tętnicami nerkowymi, nerki otrzymują większą dawkę kontrastu przy pierwszym przejściu. Często podaje się też większe objętości, więc ryzyko nefrotoksyczności jest większe niż przy podaniu dożylnym. |
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu, maść, krem)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie ma znaczenia dla interakcji z kontrastem. |
| Wziewna (amikacyna liposomalna)droga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Po podaniu wziewnym ekspozycja ogólnoustrojowa na amikacynę jest znacznie mniejsza niż po podaniu pozajelitowym. Ryzyko jest więc mniejsze. Kontrola czynności nerek jest nadal wskazana u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. |
| Kilka dni terapii pozajelitowejczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Dłuższa terapia aminoglikozydem prowadzi do gromadzenia się leku w korze nerki. Nerki są wtedy bardziej podatne na dodatkowe uszkodzenie przez kontrast. |
| wiek ≥ 70 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa czynnościowa nerek jest mniejsza, a odwodnienie występuje częściej. Zwiększa to ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji aminoglikozydu. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.