Interakcje / Antagoniści witaminy K / Antagoniści witaminy K i NLPZ – pochodne kwasu octowego
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia.
Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.
Interakcja klasy NLPZ – pochodne kwasu octowego + antagoniści witaminy K
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- NLPZ – pochodne kwasu octowego
- diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak, indometacyna, acemetacyna
- Antagoniści witaminy K
- acenokumarol, warfaryna
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- diklofenak epolamina – Diklofenak epolamina występuje w postaci plastra leczniczego do stosowania na skórę, więc do krwi przenika tylko niewielka ilość leku. Ryzyko krwawienia i zmian INR jest wyraźnie mniejsze niż przy diklofenaku stosowanym doustnie lub w zastrzykach. Ostrożność jest jednak potrzebna przy stosowaniu na dużą powierzchnię skóry lub przez dłuższy czas.
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ NLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna) klasaJednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, zwiększają ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki rozrzedzające krew, takie jak acenokumarol czy warfaryna. Mogą też podrażniać żołądek i powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, nawet gdy wynik INR jest prawidłowy. Diklofenak w żelu lub plastrze stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest znacznie bezpieczniejszy. Na ból zwykle lepiej wybrać paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- ból brzucha lub silna zgaga
- krew w moczu lub różowy mocz
- siniaki pojawiające się bez powodu
- długo krwawiące skaleczenia, krwawienie z nosa lub z dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, pk_wiazanie_bialek
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia. Do leczenia bólu u pacjenta przyjmującego acenokumarol lub warfarynę lepszy jest paracetamol w umiarkowanych dawkach. Przy dłuższym jego stosowaniu warto jednak skontrolować INR. Jeśli diklofenak, aceklofenak, indometacyna lub acemetacyna są niezbędne, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej. INR należy oznaczyć kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ. Pacjenta trzeba pouczyć o objawach krwawienia z przewodu pokarmowego. Połączenia z indometacyną i acemetacyną należy unikać szczególnie starannie ze względu na ich silne działanie drażniące przewód pokarmowy. Diklofenak w postaci żelu lub plastra stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Ryzyko krwawień jest wyraźnie większe, szczególnie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mogą one wystąpić także przy prawidłowym INR. Możliwe są również krwawienia z dróg moczowych, krwiaki i rzadziej krwawienia wewnątrzczaszkowe. U części pacjentów INR wzrasta. Ryzyko jest największe u osób starszych, po przebytej chorobie wrzodowej lub krwawieniu z przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek, przy dużych dawkach NLPZ i przy dłuższym leczeniu. Indometacyna i acemetacyna, która przekształca się w indometacynę, należą do NLPZ silniej uszkadzających błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Podstawą interakcji jest farmakodynamiczne sumowanie się działań upośledzających hemostazę. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują COX-1 w płytkach krwi, przez co zmniejszają ich agregację. Uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy przez hamowanie syntezy ochronnych prostaglandyn. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Krwawienie łatwiej się więc pojawia, a gdy już wystąpi, trudniej je zatrzymać. Mniejsze znaczenie ma wypieranie acenokumarolu i warfaryny z połączeń z albuminami przez NLPZ silnie wiążące się z białkami. Może ono przejściowo zwiększyć wolną frakcję leku przeciwzakrzepowego i podnieść INR. NLPZ mogą też pogarszać czynność nerek i nasilać retencję płynów. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek, którzy często przyjmują antagonistów witaminy K. Mechanizm ten dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy podawanych ogólnie oraz obu antagonistów witaminy K.
Monitorować
- INR kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ, a potem częściej niż zwykle przez cały czas jednoczesnego stosowania
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty fusowate, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi (hemoglobina) przy dłuższym leczeniu
- czynność nerek (kreatynina, eGFR) u osób starszych i z chorobami nerek lub serca
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster) na niewielką powierzchnię skórypostać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu na skórę do krwi przenika niewielka ilość NLPZ, więc ryzyko krwawienia i zmian INR jest znacznie mniejsze. Ostrożność obowiązuje przy dużej powierzchni, opatrunku okluzyjnym i długotrwałym stosowaniu. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przez NLPZ jest większe, a skutki krwawienia są poważniejsze. |
| Duże dawkidawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia rośnie wraz z dawką NLPZ. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Przy dłuższym stosowaniu NLPZ rośnie ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Konieczna jest wtedy osłona inhibitorem pompy protonowej oraz regularna kontrola INR i morfologii. |
Alkohol przy tych lekach
Antagoniści witaminy K a alkohol: brak opisu w bazie.
NLPZ – pochodne kwasu octowego a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 39
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Trombolityki (np. urokinaza, alteplaza, tenekteplaza) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K.Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.
Warfaryna i acenokumarol rozrzedzają krew, a leki rozpuszczające skrzepy, takie jak alteplaza czy tenekteplaza, podaje się w szpitalu przy udarze, zawale lub zatorze płucnym. Razem mogą wywołać groźne krwawienie, także do mózgu. Dlatego lekarz musi wiedzieć, że przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, zanim zdecyduje o takim leczeniu. Nie dotyczy to leków z białkiem C ani radamts, które działają inaczej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły, bardzo silny ból głowy
- splątanie, senność, trudności z mówieniem lub nowy niedowład
- wymioty krwią lub fusowate wymioty
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu
- przedłużające się krwawienie z miejsca wkłucia lub z nosa
- duże, niewyjaśnione siniaki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K. Przed fibrynolizą zawsze ustala się, czy pacjent przyjmuje warfarynę lub acenokumarol, i pilnie oznacza INR. Alteplazy i tenekteplazy w udarze niedokrwiennym nie podaje się przy INR powyżej 1,7, a w zawale serca i zatorowości płucnej przy INR powyżej 1,3. Jeśli INR jest powyżej progu, rozważa się leczenie bez fibrynolizy ogólnoustrojowej, na przykład trombektomię mechaniczną w udarze albo pierwotną angioplastykę wieńcową w zawale. Antagonisty witaminy K nie włącza się bezpośrednio po trombolizie bez osłony heparyny i oceny ryzyka krwawienia – zwykle zaczyna się go po ustabilizowaniu pacjenta, w czasie wskazanym przez lekarza prowadzącego. Białko C ludzkie i radamts nie podlegają temu ograniczeniu.
Skutek kliniczny
Znacznie rośnie ryzyko poważnych krwawień, w tym objawowego krwotoku śródczaszkowego po leczeniu trombolitycznym udaru niedokrwiennego oraz krwawień z przewodu pokarmowego, miejsc wkłucia i miejsc nakłucia tętnicy. Ryzyko jest tym większe, im wyższy jest INR w chwili podania trombolityku. Krwawienie po fibrynolizie u pacjenta z wydłużonym INR może być trudne do opanowania, ponieważ wymaga jednoczesnego odwrócenia działania obu leków.
Mechanizm
Trombolityk (alteplaza, tenekteplaza, reteplaza, urokinaza) aktywuje plazminogen do plazminy, która rozpuszcza fibrynę w skrzepie i w czopach hemostatycznych w naczyniach. Antagonista witaminy K (warfaryna, acenokumarol) hamuje syntezę czynników krzepnięcia II, VII, IX i X, więc organizm nie jest w stanie szybko wytworzyć nowego czopa w miejscu uszkodzenia naczynia. Oba działania sumują się – trombolityk usuwa istniejące zabezpieczenie hemostatyczne, a antagonista witaminy K utrudnia jego odbudowę. Mechanizm jest wspólny dla obu leków z grupy A i dla wszystkich trombolityków aktywujących plazminogen. Nie dotyczy białka C ludzkiego ani radamts, które nie są fibrynolitykami.
Monitorować
- INR przed decyzją o fibrynolizie, oznaczony pilnie także wtedy, gdy pacjent nie pamięta, czy przyjmuje antagonistę witaminy K
- stan neurologiczny w pierwszej dobie po trombolizie (nagłe bóle głowy, pogorszenie świadomości, nowe deficyty)
- objawy krwawienia z miejsc wkłucia, przewodu pokarmowego i dróg moczowych
- morfologia krwi i stężenie hemoglobiny
- INR po włączeniu lub wznowieniu antagonisty witaminy K po leczeniu trombolitycznym
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowe wkroplenie do cewnika w celu jego udrożnieniadroga podania · trombolityki | ryzyko maleje | Małe dawki urokinazy lub alteplazy pozostawiane w świetle cewnika naczyniowego działają głównie miejscowo i mają niewielki wpływ ogólnoustrojowy. U pacjenta leczonego antagonistą witaminy K można je stosować, obserwując miejsce wkłucia i objawy krwawienia. |
| Antagonista witaminy K włączany po zakończeniu leczenia trombolitycznegokolejność włączenia · antagoniści witaminy K | inne zalecenie | Włączenie antagonisty witaminy K po trombolizie, na przykład po zatorowości płucnej, jest typowym postępowaniem, ale odbywa się po ustabilizowaniu pacjenta, pod osłoną heparyny i z kontrolą INR oraz objawów krwawienia. Termin włączenia ustala lekarz prowadzący na podstawie ryzyka krwawienia. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaAntagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi.Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.
Acenokumarol i warfaryna oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban to leki rozrzedzające krew, które działają w podobny sposób. Przyjmowane razem bardzo zwiększają ryzyko groźnych krwawień, na przykład z żołądka albo do mózgu. Takie połączenie stosuje się tylko przez kilka dni, gdy lekarz zmienia jeden lek na drugi, i zawsze według jego dokładnych wskazówek. Jeśli nie wiesz, kiedy odstawić poprzedni lek, zapytaj lekarza albo farmaceutę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w moczu (różowy, czerwony lub brązowy mocz)
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- długotrwałe krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Antagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi. Przy przejściu z acenokumarolu lub warfaryny na rywaroksaban, apiksaban albo edoksaban odstawia się antagonistę witaminy K i włącza inhibitor czynnika Xa dopiero po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania, bez nakładania się obu leków. Przy przejściu w odwrotnym kierunku leki stosuje się równolegle tylko do osiągnięcia terapeutycznego INR, a INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa, bo wtedy jego wpływ na wynik jest najmniejszy. W tym okresie edoksaban podaje się w zmniejszonej dawce, a schemat nakładania się leków różni się między rywaroksabanem, apiksabanem i edoksabanem. Acenokumarol działa krócej niż warfaryna, więc po jego odstawieniu INR spada szybciej i inhibitor czynnika Xa można zwykle włączyć wcześniej. Jeśli połączenie wykryto poza okresem zmiany leczenia, należy pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu odstawienia jednego z leków.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie leku z obu grup wyraźnie zwiększa ryzyko krwawień, w tym ciężkich krwawień z przewodu pokarmowego i krwawień wewnątrzczaszkowych, które mogą zagrażać życiu. Nie ma przy tym korzyści przeciwzakrzepowej w porównaniu z jednym prawidłowo dawkowanym lekiem. Dodatkowo zawyżony INR utrudnia ocenę działania antagonisty witaminy K w okresie zmiany leczenia.
Mechanizm
Antagoniści witaminy K hamują wątrobową syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X) oraz białek C i S. Inhibitory czynnika Xa bezpośrednio i odwracalnie blokują aktywny czynnik X. Oba mechanizmy działają w tym samym szlaku krzepnięcia, więc ich działanie przeciwkrzepliwe się sumuje. Interakcja nie wynika ze zmian stężeń leków we krwi i dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak danych dla acenokumarolu w części baz nie oznacza braku interakcji, bo mechanizm jest taki sam jak dla warfaryny. Inhibitory czynnika Xa wydłużają czas protrombinowy i zawyżają INR, najsilniej rywaroksaban, słabiej edoksaban i apiksaban. Z tego powodu INR mierzony podczas stosowania obu leków nie odzwierciedla wiarygodnie samego działania antagonisty witaminy K.
Monitorować
- INR – przy zmianie leczenia oznaczany tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa
- objawy krwawienia (krew w moczu lub stolcu, smoliste stolce, krwawienia z nosa i dziąseł, rozległe siniaki)
- morfologia krwi z oznaczeniem hemoglobiny
- czynność nerek (klirens kreatyniny) – przy doborze dawki inhibitora czynnika Xa
- w razie potrzeby aktywność anty-Xa oznaczana testem kalibrowanym dla konkretnego leku
Kiedy ocena się zmienia
| Przejście z inhibitora czynnika Xa na antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie inhibitora czynnika Xa na acenokumarol lub warfarynę leki stosuje się równolegle przez krótki czas, aż INR osiągnie wartość terapeutyczną, bo antagonista witaminy K zaczyna działać z opóźnieniem. INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa. Schemat różni się między lekami, a edoksaban w tym okresie podaje się w zmniejszonej dawce. Po osiągnięciu docelowego INR inhibitor czynnika Xa się odstawia. |
| Przejście z antagonisty witaminy K na inhibitor czynnika Xakolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie acenokumarolu lub warfaryny na inhibitor czynnika Xa leków nie stosuje się równolegle. Antagonistę witaminy K się odstawia, a inhibitor czynnika Xa włącza po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania. Po acenokumarolu INR spada szybciej niż po warfarynie, więc odstęp jest zwykle krótszy. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia przy podwójnej antykoagulacji, także w okresie zmiany leczenia, jest większe, a często współistnieje pogorszona czynność nerek wpływająca na eliminację inhibitorów czynnika Xa. Okres nakładania się leków powinien być możliwie krótki i ściśle kontrolowany. |
| Obniżony klirens kreatyninyeGFR · inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Inhibitory czynnika Xa są w części wydalane przez nerki, najbardziej edoksaban, w mniejszym stopniu rywaroksaban i apiksaban. Przy upośledzonej czynności nerek ich stężenie rośnie, co nasila addycyjne działanie przeciwkrzepliwe w okresie nakładania się z antagonistą witaminy K i wydłuża czas działania po odstawieniu. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Heparyny (np. enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i heparyny lub leku heparynopodobnego należy unikać tego połączenia, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować go w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas pod kontrolą objawów krwawienia.Jeśli stosujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy heparyn, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy heparyn, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, przyjmowane razem z zastrzykami przeciwzakrzepowymi, takimi jak enoksaparyna, nadroparyna czy dalteparyna, albo z sulodeksydem, zwiększają ryzyko krwawienia. Najczęściej dochodzi do krwawienia z żołądka lub jelit, ale mogą też pojawiać się duże siniaki i krwawienia z innych miejsc. Żel lub plaster z diklofenakiem nałożony na mały obszar skóry jest znacznie bezpieczniejszy niż tabletki, czopki czy zastrzyki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha lub zgaga, które się nasilają
- duże lub liczne siniaki, rozległe krwiaki w miejscu zastrzyku
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- różowy lub czerwony mocz
- drętwienie lub osłabienie nóg albo problemy z oddawaniem moczu po znieczuleniu w kręgosłup
- silny ból głowy, zawroty głowy lub nagłe osłabienie
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i heparyny lub leku heparynopodobnego należy unikać tego połączenia, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować go w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas pod kontrolą objawów krwawienia. W leczeniu bólu i gorączki preferuje się paracetamol. Jeśli NLPZ musi zostać utrzymany, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i unikać indometacyny oraz acemetacyny na rzecz leku o mniejszej toksyczności żołądkowej[1]. U chorych otrzymujących enoksaparynę, nadroparynę, dalteparynę lub bemiparynę przed planowanym znieczuleniem przewodowym lub nakłuciem lędźwiowym należy odstawić NLPZ lub zachować szczególną ostrożność i ściśle obserwować objawy neurologiczne. U chorych z upośledzoną czynnością nerek należy kontrolować kreatyninę i potas oraz rozważyć redukcję dawki heparyny drobnocząsteczkowej i oznaczenie jej aktywności przeciw czynnikowi Xa. Diklofenak w postaci żelu lub plastra stosowany na niewielkiej powierzchni skóry niesie znacznie mniejsze ryzyko.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale także krwiaków w miejscu wstrzyknięcia, krwawień z dróg moczowych i krwawień wewnątrzczaszkowych[1]. U chorych z heparyną drobnocząsteczkową poddawanych znieczuleniu podpajęczynówkowemu lub zewnątrzoponowemu albo nakłuciu lędźwiowemu jednoczesne stosowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwiaka kanału kręgowego, który może prowadzić do trwałego porażenia. Możliwe jest też pogorszenie czynności nerek z kumulacją heparyny oraz hiperkaliemia. Ryzyko jest największe przy lecznicznych dawkach heparyn, u osób starszych, z niewydolnością nerek, z przebytą chorobą wrzodową oraz przy indometacynie i acemetacynie, które mają silne działanie drażniące przewód pokarmowy.
Mechanizm
Interakcja ma głównie charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę płytkową (COX-1) i zmniejszają syntezę tromboksanu A2, co osłabia agregację płytek. Uszkadzają też błonę śluzową przewodu pokarmowego przez zmniejszenie syntezy ochronnych prostaglandyn. Heparyny niefrakcjonowane i drobnocząsteczkowe (enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna, bemiparyna) działają przez antytrombinę i hamują czynnik Xa oraz trombinę. Sulodeksyd działa podobnie, ale słabiej, a koncentrat antytrombiny ludzkiej nasila działanie przeciwkrzepliwe podawanej równocześnie heparyny. Połączenie zaburzeń hemostazy pierwotnej i wtórnej z uszkodzeniem śluzówki sumuje ryzyko krwawienia. Dodatkowo NLPZ mogą pogarszać przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, co sprzyja kumulacji heparyn drobnocząsteczkowych wydalanych przez nerki. Oba leki mogą też hamować układ renina–aldosteron, co sumuje ryzyko hiperkaliemii.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, bóle w nadbrzuszu)
- krwiaki w miejscu wstrzyknięcia i siniaki
- morfologia krwi – hemoglobina i liczba płytek
- kreatynina i eGFR
- stężenie potasu w surowicy
- objawy neurologiczne (drętwienie, osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia zwieraczy) po znieczuleniu przewodowym lub nakłuciu lędźwiowym
- aktywność przeciw czynnikowi Xa u chorych z niewydolnością nerek lub przy dawkach leczniczych
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórę (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Diklofenak stosowany miejscowo na niewielką, nieuszkodzoną powierzchnię skóry osiąga małe stężenia we krwi i w niewielkim stopniu wpływa na płytki oraz błonę śluzową żołądka. Ryzyko krwawienia przy łączeniu z heparyną jest znacznie mniejsze, ale nie należy stosować go na dużych powierzchniach, pod opatrunkiem okluzyjnym ani w miejscu wstrzyknięć heparyny. |
| Dawka leczniczadawka · heparyny | ryzyko rośnie | Przy lecznicznych dawkach heparyn drobnocząsteczkowych (leczenie zakrzepicy lub zatorowości) ryzyko poważnego krwawienia w połączeniu z NLPZ jest wyraźnie większe niż przy dawkach profilaktycznych i połączenia należy unikać. |
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek heparyny drobnocząsteczkowe kumulują się, a NLPZ mogą dodatkowo pogorszyć czynność nerek i nasilić hiperkaliemię. Należy unikać NLPZ, zmodyfikować dawkę heparyny i kontrolować kreatyninę, potas oraz aktywność przeciw czynnikowi Xa. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego, upośledzenie czynności nerek i hiperkaliemia, dlatego połączenia należy unikać, a jeśli jest konieczne, stosować osłonę inhibitorem pompy protonowej i częściej kontrolować morfologię oraz parametry nerkowe. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego rośnie wraz z czasem stosowania NLPZ, dlatego przy dłuższym jednoczesnym leczeniu z heparyną należy zrewidować wskazania do NLPZ i rozważyć osłonę żołądka. |
Źródła
- Fischbach W. [Drug-induced gastrointestinal bleeding]. Internist (Berl). 2019;60(6):597-607. doi: 10.1007/s00108-019-0610-y. PMID: 31076795.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania ogólnoustrojowego NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne NLPZ jest konieczne, powinno być możliwie krótkie i w najmniejszej skutecznej dawce.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy, nie łącz go samodzielnie z lekiem przeciwbólowym z grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy, nie łącz go samodzielnie z lekiem przeciwbólowym z grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, rozrzedzają krew. Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, na przykład diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, też utrudniają krzepnięcie i mogą podrażniać żołądek. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko krwawienia, najczęściej z żołądka lub jelit. Bezpieczniejszy jest zwykle paracetamol albo diklofenak w postaci żelu lub plastra.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha lub żołądka
- krew w moczu lub różowy, ciemny mocz
- częste krwawienia z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nagłe osłabienie, zawroty głowy, bladość
- silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania ogólnoustrojowego NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne NLPZ jest konieczne, powinno być możliwie krótkie i w najmniejszej skutecznej dawce[1]. W pierwszej kolejności warto zastosować paracetamol lub postać miejscową NLPZ, na przykład żel z diklofenakiem albo plaster z diklofenakiem epolaminą. Jeśli diklofenak, aceklofenak, indometacyna lub acemetacyna muszą być podane doustnie, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, na przykład pantoprazolem lub omeprazolem. Nie zmienia się dawki rywaroksabanu, apiksabanu ani edoksabanu z powodu samej interakcji, ale trzeba ocenić czynność nerek i inne czynniki ryzyka krwawienia, takie jak wiek, wrzód w wywiadzie czy jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych lub SSRI.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, zwłaszcza z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym krwawień poważnych wymagających hospitalizacji lub przetoczenia krwi[2]. Możliwe są też krwawienia z innych miejsc, na przykład z dróg moczowych, nosa lub wewnątrzczaszkowe. U pacjentów z odwodnieniem, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek możliwe jest ostre uszkodzenie nerek i kumulacja leku przeciwkrzepliwego.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory czynnika Xa hamują osoczowe krzepnięcie krwi. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę 1 w płytkach krwi, co osłabia ich agregację, a jednocześnie uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, zmniejszając jej ochronę przez prostaglandyny. Oba działania sumują się, więc rośnie zarówno ryzyko powstania źródła krwawienia, jak i jego nasilenie. Dodatkowo NLPZ mogą pogarszać czynność nerek, co u części pacjentów zwiększa ekspozycję na inhibitory czynnika Xa wydalane przez nerki, zwłaszcza edoksaban i w mniejszym stopniu rywaroksaban. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej na poziomie metabolizmu wątrobowego.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z hemoglobiną przy dłuższym stosowaniu
- stężenie kreatyniny i eGFR, zwłaszcza u osób starszych i z chorobą nerek
- inne objawy krwawienia (krwiomocz, krwawienia z nosa i dziąseł, rozległe siniaki)
- ciśnienie tętnicze i objawy zatrzymania płynów
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu miejscowym, na przykład diklofenaku w żelu lub diklofenaku epolaminy w plastrze, ekspozycja ogólnoustrojowa jest niewielka, więc ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie skóry, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| Kilka dni (stosowanie przewlekłe)czas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego rośnie wraz z czasem stosowania doustnego NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni konieczna jest osłona inhibitorem pompy protonowej i okresowa kontrola morfologii. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Działanie uszkadzające błonę śluzową i hamujące płytki jest zależne od dawki NLPZ. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego, pogorszenie czynności nerek i wielolekowość. Doustnych NLPZ należy u nich unikać przy leczeniu przeciwkrzepliwym. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | NLPZ mogą dodatkowo pogorszyć czynność nerek, co sprzyja kumulacji inhibitorów czynnika Xa, zwłaszcza edoksabanu i rywaroksabanu. U pacjentów z obniżonym eGFR doustnych NLPZ należy unikać, a przy ich zastosowaniu kontrolować kreatyninę. |
Źródła
- McDonald DD. Predictors of gastrointestinal bleeding in older persons taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Results from the FDA adverse events reporting system. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(3):206-213. doi: 10.1097/JXX.0000000000000130. PMID: 30589757.
- Penner LS, Gavan SP, Ashcroft DM, Peek N, Elliott RA. Does coprescribing nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants increase the risk of major bleeding, stroke and systemic embolism? Br J Clin Pharmacol. 2022;88(11):4789-4811. doi: 10.1111/bcp.15371. PMID: 35484847.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy BCR-ABL należy unikać regularnego i długotrwałego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas pod kontrolą morfologii z liczbą płytek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie stosuj na własną rękę doustnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie stosuj na własną rękę doustnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą zwiększać ryzyko krwawień, zwłaszcza z żołądka. Leki przeciwnowotworowe, takie jak imatynib, dazatynib, nilotynib czy ponatynib, często obniżają liczbę płytek krwi, które odpowiadają za krzepnięcie. Gdy przyjmujesz oba rodzaje leków razem, ryzyko krwawienia rośnie, a mogą też nasilić się obrzęki i wzrosnąć ciśnienie krwi. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- ból brzucha lub zgaga, która nie mija
- łatwe powstawanie siniaków lub drobne czerwone kropki na skórze
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- nagłe obrzęki nóg, szybki przyrost masy ciała lub duszność
- silny ból głowy lub zawroty głowy
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy BCR-ABL należy unikać regularnego i długotrwałego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas pod kontrolą morfologii z liczbą płytek. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjentów leczonych inhibitorem kinazy BCR-ABL jest paracetamol. Przy znacznej małopłytkowości lub objawach krwawienia ogólnoustrojowe NLPZ nie powinny być stosowane. Ostrożność jest szczególnie wskazana przy dazatynibie i ponatynibie, które same w sobie wiążą się z ryzykiem krwawień, a przy ponatynibie i nilotynibie także z uwagi na ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli NLPZ jest niezbędny, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej oraz preferować postać miejscową na niewielką powierzchnię skóry, np. żel z diklofenakiem lub plaster z diklofenakiem epolaminą. Indometacyna i acemetacyna mają silniejsze działanie uszkadzające przewód pokarmowy i nie powinny być wybierane w tej grupie pacjentów.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale także krwawień śluzówkowych, podskórnych i rzadziej wewnątrzczaszkowych. Ryzyko jest największe u pacjentów z małopłytkowością w trakcie leczenia. Możliwe są też nasilenie obrzęków i zatrzymania płynów, wzrost ciśnienia tętniczego oraz pogorszenie czynności nerek.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę płytkową, co osłabia agregację płytek. Hamują też syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową przewodu pokarmowego i podtrzymujących przepływ nerkowy. Inhibitory kinazy BCR-ABL wywołują małopłytkowość w przebiegu mielosupresji, a część z nich, zwłaszcza dazatynib i ponatynib, dodatkowo zaburza czynność płytek i sprzyja krwawieniom. Skutki obu grup sumują się w zakresie ryzyka krwawienia, szczególnie z przewodu pokarmowego. Dochodzi do tego addycja w zakresie zatrzymywania płynów i obrzęków (imatynib, dazatynib z wysiękiem opłucnowym), wzrostu ciśnienia tętniczego i ryzyka zakrzepowo-zatorowego (ponatynib, nilotynib) oraz pogorszenia czynności nerek (bosutynib). Imatynib i nilotynib mogą słabo hamować CYP2C9, który metabolizuje diklofenak, ale znaczenie kliniczne tego efektu jest niepewne i nie jest głównym mechanizmem interakcji. Brak danych dla części par nie wskazuje na brak interakcji, ponieważ mechanizm dotyczy całej klasy.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, spadek hemoglobiny)
- siniaki, wybroczyny i krwawienia z dziąseł lub nosa
- ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny i eGFR
- obrzęki i masa ciała
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Postacie miejscowe diklofenaku, w tym plaster z diklofenakiem epolaminą, dają małe stężenie leku we krwi, więc ryzyko krwawienia jest wyraźnie mniejsze. Przy krótkotrwałym stosowaniu na niewielką powierzchnię skóry połączenie jest zwykle akceptowalne, z wyjątkiem pacjentów z ciężką małopłytkowością lub czynnym krwawieniem. |
| Kilka dni regularnego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia narasta wraz z czasem regularnego przyjmowania doustnego lub doodbytniczego NLPZ. Jednorazowe dawki niosą mniejsze ryzyko niż leczenie ciągłe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, zatrzymania płynów i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, co nasila skutki interakcji. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR NLPZ łatwiej powodują dalsze pogorszenie czynności nerek i zatrzymanie płynów, co sumuje się z działaniem nefrotoksycznym bosutynibu i skłonnością do obrzęków przy imatynibie i dazatynibie. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Diclac 75 Duo 75 mg, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/diclac-75-duo-100109870/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Olfen 75 SR 75 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/olfen-75-sr-100111630/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Majamil PPH 25 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/majamil-pph-100216091/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Voltaren Acti 12,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/voltaren-acti-100108912/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Sprycel 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/sprycel-100138787/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Dasatinib Accord Healthcare 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/dasatinib-accord-healthcare-100502472/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Dasatinib Stada 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/dasatinib-stada-100388410/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Imatinib Teva 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/imatinib-teva-100121611/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Glivec 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/glivec-100080415/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Imatinib Accord 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/imatinib-accord-100310737/
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Selektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i selektywnego leku immunosupresyjnego NLPZ należy podawać w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko, a pacjenta kontrolować pod kątem działań niepożądanych ze strony wątroby, nerek i przewodu pokarmowego oraz objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, nie stosuj na własną rękę diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny dłużej niż kilka dni i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że bierzesz oba leki.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, nie stosuj na własną rękę diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny dłużej niż kilka dni i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że bierzesz oba leki.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą obciążać wątrobę, nerki i żołądek, podobnie jak niektóre leki obniżające odporność, na przykład leflunomid, teriflunomid, tofacytynib czy mykofenolan. Przyjmowane razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia wątroby, krwawienia z żołądka, wzrostu ciśnienia i pogorszenia pracy nerek, zwłaszcza po przeszczepieniu nerki. Leki przeciwbólowe obniżają też gorączkę, przez co możesz później zauważyć infekcję, która przy osłabionej odporności bywa groźna.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz
- czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- silny ból brzucha
- obrzęki nóg, wyraźnie mniej oddawanego moczu
- gorączka, dreszcze lub złe samopoczucie, które wracają po odstawieniu leku przeciwbólowego
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i selektywnego leku immunosupresyjnego NLPZ należy podawać w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko, a pacjenta kontrolować pod kątem działań niepożądanych ze strony wątroby, nerek i przewodu pokarmowego oraz objawów zakażenia. U pacjentów leczonych leflunomidem lub teriflunomidem przy dłuższym stosowaniu diklofenaku lub indometacyny trzeba częściej oznaczać aktywność aminotransferaz i kontrolować ciśnienie tętnicze, a przy wzroście aminotransferaz w pierwszej kolejności odstawić NLPZ. Przy tofacytynibie należy unikać przewlekłego stosowania NLPZ u pacjentów z chorobą uchyłkową jelit lub przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego i rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej. U biorców przeszczepu nerki leczonych belataceptem, mykofenolanem mofetylu lub kwasem mykofenolowym ogólnoustrojowych NLPZ należy unikać, a gdy są niezbędne, stosować je doraźnie z kontrolą kreatyniny. U pacjentów z małopłytkowością po immunoglobulinie przeciw limfocytom T oraz leczonych tolebrutynibem należy unikać NLPZ ze względu na ryzyko krwawień. Ze względu na bardzo długi okres eliminacji teriflunomidu środki ostrożności obowiązują także po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu, dopóki nie przeprowadzono procedury przyspieszonej eliminacji.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenia to polekowe uszkodzenie wątroby, wzrost ciśnienia tętniczego z obrzękami, pogorszenie czynności nerek, w tym przeszczepionej nerki, krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego oraz opóźnione rozpoznanie zakażenia zamaskowanego przez działanie przeciwgorączkowe NLPZ. Ryzyko jest największe przy długotrwałym, ogólnoustrojowym stosowaniu diklofenaku lub indometacyny z leflunomidem, teriflunomidem lub tofacytynibem, a także u biorców przeszczepów leczonych mykofenolanem lub belataceptem.
Mechanizm
Interakcja ma głównie charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu leków na wątrobę, nerki, przewód pokarmowy, krzepnięcie i ciśnienie tętnicze. Najlepiej opisana jest dla leflunomidu i teriflunomidu – teriflunomid, będący czynnym metabolitem leflunomidu, może uszkadzać wątrobę i podnosić ciśnienie tętnicze, a diklofenak i indometacyna również bywają hepatotoksyczne i powodują zatrzymywanie sodu i wody. Teriflunomid hamuje ponadto nerkowy transporter anionów organicznych OAT3, przez który wydalane są m.in. indometacyna i inne NLPZ, co może zwiększać ich stężenie we krwi. Teriflunomid hamuje też CYP2C8, a w warunkach in vitro CYP2C9, czyli enzymy uczestniczące w metabolizmie diklofenaku, jednak znaczenie kliniczne tego efektu nie zostało potwierdzone. Dla pozostałych leków grupy B mechanizm jest wyłącznie addycyjny – tofacytynib zwiększa ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, belatacept stosuje się u biorców przeszczepu nerki wrażliwych na nefrotoksyczność NLPZ, immunoglobulina przeciw limfocytom T wywołuje małopłytkowość nasilającą ryzyko krwawień, tolebrutynib może uszkadzać wątrobę i zwiększać skłonność do krwawień, a fingolimod, ozanimod i ponesimod mogą podwyższać aktywność aminotransferaz. Wspólne dla całej klasy jest to, że NLPZ działają przeciwgorączkowo i przeciwbólowo, przez co mogą maskować wczesne objawy zakażenia u pacjenta z obniżoną odpornością. Leki grupy A zachowują się jednolicie – aceklofenak jest przekształcany w diklofenak, a acemetacyna w indometacynę.
Monitorować
- aktywność AlAT i AspAT oraz bilirubina
- stężenie kreatyniny i eGFR, zwłaszcza po przeszczepieniu nerki
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i bóle brzucha
- objawy zakażenia, w tym gorączka utrzymująca się po odstawieniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórę (żel, plaster, w tym diklofenak epolamina)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu na skórę ekspozycja ogólnoustrojowa na NLPZ jest niewielka, dlatego addycyjna toksyczność narządowa i wpływ teriflunomidu na wydalanie NLPZ nie mają praktycznego znaczenia, o ile preparat nie jest nakładany na duże powierzchnie przez długi czas. |
| Kilka dni, doraźnieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie, doraźne stosowanie NLPZ wiąże się z mniejszym ryzykiem hepatotoksyczności i wzrostu ciśnienia niż leczenie przewlekłe, choć nie eliminuje ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych tofacytynibem lub mykofenolanem. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Działania niepożądane NLPZ na wątrobę, nerki i przewód pokarmowy zależą od dawki, dlatego stosowanie dawek maksymalnych z lekiem immunosupresyjnym o nakładającej się toksyczności istotnie zwiększa ryzyko. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje upośledzona czynność nerek, nadciśnienie tętnicze i krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ, co nasila skutki interakcji. |
| Obniżony lub stan po przeszczepieniu nerkieGFR · pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oraz u biorców przeszczepu nerki, zwłaszcza leczonych belataceptem, mykofenolanem mofetylu lub kwasem mykofenolowym, ogólnoustrojowych NLPZ należy unikać ze względu na ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i pogorszenia funkcji przeszczepu. |
| Do zakończenia procedury przyspieszonej eliminacji po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomiduodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid utrzymuje się w organizmie przez wiele miesięcy po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu, dlatego zalecenia dotyczące ograniczenia NLPZ i monitorowania obowiązują także po zakończeniu leczenia, chyba że przeprowadzono procedurę przyspieszonej eliminacji. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Diclac 75 Duo 75 mg, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/diclac-75-duo-100109870/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Olfen 75 SR 75 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/olfen-75-sr-100111630/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Majamil PPH 25 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/majamil-pph-100216091/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Voltaren Acti 12,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/voltaren-acti-100108912/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/gilenya-100244377/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Teva 0,25 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-teva-100421945/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Accord 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-accord-100439170/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Teriflunomide Accord 14 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/teriflunomide-accord-100476696/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego AUBAGIO 7 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/aubagio-100304493/
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas przy kontroli czynności nerek i stężenia potasu.Jeśli przyjmujesz lek po przeszczepie lub lek obniżający odporność, taki jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, nie bierz diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny bez zgody lekarza i na ból wybieraj raczej paracetamol.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek po przeszczepie lub lek obniżający odporność, taki jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, nie bierz diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny bez zgody lekarza i na ból wybieraj raczej paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą razem z lekami przyjmowanymi po przeszczepie lub w chorobach autoimmunologicznych, takimi jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, uszkadzać nerki. Oba rodzaje leków zmniejszają przepływ krwi przez nerki, a razem działają silniej niż każdy z osobna. Może to prowadzić do nagłego pogorszenia pracy nerek, zbyt wysokiego potasu we krwi i wzrostu ciśnienia. U osób po przeszczepie nerki może to zagrozić przeszczepionemu narządowi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, stopy lub twarz albo szybko przybierasz na wadze
- masz wyższe ciśnienie niż zwykle lub ból głowy
- czujesz osłabienie mięśni, mrowienie albo nierówne bicie serca
- masz nudności, brak apetytu lub nietypowe zmęczenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas przy kontroli czynności nerek i stężenia potasu. Przed włączeniem NLPZ warto sprawdzić aktualną kreatyninę, upewnić się, że pacjent jest dobrze nawodniony, i ocenić inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE czy sartany. Przy łączeniu cyklosporyny z diklofenakiem lub aceklofenakiem należy rozważyć zmniejszenie dawki NLPZ ze względu na wzrost jego ekspozycji. U biorców przeszczepów, pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek leczonych woklosporyną oraz osób z przewlekłą chorobą nerek NLPZ systemowe najlepiej zastąpić innym leczeniem przeciwbólowym. Diklofenak epolamina w plastrze daje małą ekspozycję ogólnoustrojową, więc krótkie stosowanie na ograniczoną powierzchnię skóry jest mniej ryzykowne, ale nie zwalnia z ostrożności u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, wzrostu stężenia kreatyniny, hiperkaliemii, zatrzymania płynów z obrzękami oraz wzrostu ciśnienia tętniczego. U biorców przeszczepu nerki pogorszenie funkcji przeszczepu może naśladować odrzucanie lub toksyczność inhibitora kalcyneuryny i utrudniać ocenę kliniczną. Opisywano przypadki ostrej niewydolności nerek po krótkim leczeniu NLPZ u pacjentów przyjmujących takrolimus lub cyklosporynę. Uszkodzenie jest zwykle odwracalne po odstawieniu NLPZ, ale u pacjentów z już ograniczoną rezerwą nerkową może być trwałe.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania farmakologicznego wspólnego dla całych klas. Inhibitory kalcyneuryny obkurczają tętniczkę doprowadzającą kłębuszka nerkowego i zmniejszają przepływ nerkowy. NLPZ hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, które w tej sytuacji podtrzymują rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i filtrację kłębuszkową. Oba mechanizmy sumują się, co nasila nefrotoksyczność, zatrzymywanie sodu i wody oraz upośledza wydalanie potasu. Dodatkowo cyklosporyna zwiększa ekspozycję na diklofenak, prawdopodobnie przez osłabienie jego metabolizmu w efekcie pierwszego przejścia. Dla takrolimusu i woklosporyny taki efekt farmakokinetyczny nie jest dobrze udokumentowany, ale składowa farmakodynamiczna dotyczy ich w tym samym stopniu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w pierwszych dniach skojarzenia
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze
- diureza, masa ciała i obrzęki
- stężenie inhibitora kalcyneuryny we krwi przy pogorszeniu funkcji nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórę (plaster, żel)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Postacie miejscowe, w tym diklofenak epolamina w plastrze, dają niską ekspozycję ogólnoustrojową, więc ryzyko nefrotoksyczności jest mniejsze, zwłaszcza przy krótkim stosowaniu na ograniczoną powierzchnię. Przy rozległym lub długotrwałym stosowaniu oraz przy upośledzonej czynności nerek ostrożność nadal obowiązuje. |
| Maksymalna zalecana dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie wraz z dawką NLPZ, dlatego przy koniecznym skojarzeniu należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Przy cyklosporynie dawkę diklofenaku należy dodatkowo zmniejszyć ze względu na wzrost jego ekspozycji. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Dłuższe leczenie NLPZ zwiększa ryzyko klinicznie istotnego pogorszenia funkcji nerek i hiperkaliemii. Jeśli skojarzenie trwa dłużej niż kilka dni, kontrola kreatyniny i potasu jest konieczna. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR, a także po przeszczepie nerki, rezerwa czynnościowa nerek jest mała i nawet krótkie leczenie NLPZ może wywołać ostre uszkodzenie nerek. W tej grupie należy unikać NLPZ systemowych. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte upośledzenie czynności nerek, odwodnienie i stosowanie diuretyków, inhibitorów ACE lub sartanów, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Przeciwnowotworowe inhibitory mTOR (np. ewerolimus, temsyrolimus) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy w miarę możliwości unikać NLPZ, a gdy są konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas i kontrolować czynność nerek oraz morfologię krwi.Jeśli przyjmujesz ewerolimus lub temsyrolimus, nie stosuj tabletek ani czopków z diklofenakiem, aceklofenakiem, indometacyną lub acemetacyną bez zgody lekarza, a na ból wybierz raczej paracetamol i zapytaj farmaceutę o radę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz ewerolimus lub temsyrolimus, nie stosuj tabletek ani czopków z diklofenakiem, aceklofenakiem, indometacyną lub acemetacyną bez zgody lekarza, a na ból wybierz raczej paracetamol i zapytaj farmaceutę o radę.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą razem z lekami przeciwnowotworowymi ewerolimusem lub temsyrolimusem bardziej obciążać nerki. To połączenie zwiększa też ryzyko krwawień, na przykład z żołądka. Leki przeciwnowotworowe same mogą zmniejszać liczbę płytek krwi i osłabiać nerki, a leki przeciwbólowe z tej grupy nasilają ten efekt. Plaster lub żel z diklofenakiem są zwykle bezpieczniejsze niż tabletki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub fusowatą treścią
- siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- silny ból brzucha
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub nudności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy w miarę możliwości unikać NLPZ, a gdy są konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas i kontrolować czynność nerek oraz morfologię krwi. Przed włączeniem diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny lub acemetacyny u pacjenta leczonego ewerolimusem lub temsyrolimusem warto ocenić stężenie kreatyniny, eGFR, białkomocz i liczbę płytek krwi. Należy unikać tych NLPZ u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, odwodnieniem, małopłytkowością, chorobą wrzodową w wywiadzie lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, inhibitory ACE, sartany albo diuretyki. Przy dłuższym stosowaniu NLPZ należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej. Miejscowe NLPZ, takie jak plaster z diklofenakiem epolaminą, niosą mniejsze ryzyko ze względu na małe stężenie we krwi.
Skutek kliniczny
Możliwe pogorszenie czynności nerek aż do ostrego uszkodzenia nerek, nasilenie białkomoczu, obrzęki i zaburzenia elektrolitowe. Zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, szczególnie przy małopłytkowości wywołanej leczeniem przeciwnowotworowym. Pogorszenie czynności nerek może też utrudnić kontynuowanie terapii przeciwnowotworowej.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, co zmniejsza przepływ krwi przez nerki, sprzyja zatrzymaniu sodu i wody oraz uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego i osłabia agregację płytek. Ewerolimus i temsyrolimus mogą powodować niewydolność nerek i białkomocz, małopłytkowość, zapalenie błon śluzowych oraz zaburzenia gojenia. Działania te sumują się, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest spodziewana, ponieważ NLPZ z tej grupy są metabolizowane głównie przez CYP2C9 i nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za los inhibitorów mTOR. Aceklofenak i acemetacyna działają w organizmie odpowiednio jak diklofenak i indometacyna, dlatego nie stanowią wyjątku.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR
- białkomocz
- stężenie potasu i sodu
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Przezskórnadroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę, takie jak diklofenak epolamina w plastrze, osiągają małe stężenia we krwi, dlatego ryzyko uszkodzenia nerek i krwawień jest znacznie mniejsze niż przy podaniu doustnym lub doodbytniczym. Należy unikać stosowania na dużą powierzchnię skóry i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek przy połączeniu NLPZ z inhibitorem mTOR jest wyraźnie większe i należy unikać ogólnoustrojowego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i jednoczesne stosowanie leków działających na nerki, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. Wymagana jest szczególnie ostrożna ocena wskazań i częstsza kontrola kreatyniny. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.