Skutek kliniczny

Najczęstszym skutkiem są zawroty głowy, osłabienie i niedociśnienie ortostatyczne z ryzykiem omdlenia i upadku. ChPL benazeprylu wskazuje, że nasila się zarówno działanie hipotensyjne leku, jak i działanie alkoholu.^[1] Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki, przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych lub innych leków obniżających ciśnienie, przy odwodnieniu oraz u osób starszych. Regularne picie większych ilości alkoholu utrudnia uzyskanie docelowych wartości ciśnienia.

Mechanizm

Benazepryl i alkohol sumują działanie obniżające ciśnienie tętnicze, co sprzyja niedociśnieniu, zwłaszcza ortostatycznemu. ChPL benazeprylu w punkcie 4.5 wymienia alkohol i opisuje „nasilenie działania hipotensyjnego i działania alkoholu”, nie podaje jednak konkretnego zalecenia postępowania.^[1] Etanol jednorazowo rozszerza naczynia obwodowe i działa moczopędnie, a benazepryl przez hamowanie konwertazy angiotensyny zmniejsza wytwarzanie angiotensyny II i osłabia odruchowy skurcz naczyń, więc organizm gorzej kompensuje spadek ciśnienia. Wymioty lub biegunka po alkoholu powodują odwodnienie, które dodatkowo nasila niedociśnienie i może pogorszyć czynność nerek u osoby leczonej inhibitorem ACE. Przewlekłe picie większych ilości alkoholu działa odwrotnie, ponieważ podnosi ciśnienie tętnicze i osłabia skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• objawy niedociśnienia ortostatycznego (zawroty głowy, omdlenia)
• kontrola ciśnienia u osób regularnie pijących alkohol
• czynność nerek i stężenie potasu przy odwodnieniu

Skutek kliniczny

Silniejsze uspokojenie i senność, w tym następnego dnia, pogorszenie zdolności prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn oraz większe ryzyko upadków. Opisywane są także reakcje paradoksalne, czyli pobudzenie psychoruchowe, agresja i drażliwość. Zwiększa się też ryzyko niebezpiecznych zachowań podczas snu bez pamięci o nich.

Mechanizm

Zolpidem i alkohol hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działania uspokajające się sumują. Połączenie nasila senność, zaburza koordynację i sprawność psychofizyczną oraz może zwiększać ryzyko zachowań złożonych podczas snu, takich jak chodzenie we śnie.

Monitorować

• nadmierna senność i spowolnienie, także następnego dnia
• zaburzenia równowagi i upadki
• pobudzenie, agresja lub drażliwość (reakcje paradoksalne)
• zachowania podczas snu bez pamięci o nich
• nadużywanie alkoholu lub oznaki uzależnienia od leku nasennego w wywiadzie

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to hiperkaliemia, która w ciężkiej postaci może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardię, bloki przewodzenia i zatrzymanie krążenia^[2]. Możliwe są też pogorszenie czynności nerek z wzrostem stężenia kreatyniny oraz nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Ryzyko rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, odwodnieniu, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu suplementów potasu, zamienników soli z potasem, innych leków oszczędzających potas, sartanów, NLPZ, trimetoprimu lub heparyny. Jednocześnie połączenie jest celowo stosowane w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, po zawale serca z dysfunkcją lewej komory oraz – w przypadku finerenonu – w przewlekłej chorobie nerek u chorych na cukrzycę typu 2, gdzie poprawia rokowanie pod warunkiem ścisłego monitorowania^[3].

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory konwertazy zmniejszają wytwarzanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu. Antagoniści aldosteronu blokują receptor mineralokortykoidowy w kanaliku nerkowym. Oba mechanizmy ograniczają wydalanie potasu przez nerki i sumują się, co prowadzi do retencji potasu. Dodatkowo oba leki zmniejszają ciśnienie filtracyjne w kłębuszku, co może pogorszyć czynność nerek i dalej nasilić hiperkaliemię. Nie ma tu udziału metabolizmu ani transportu leków, dlatego różnice w budowie i farmakokinetyce poszczególnych substancji (np. steroidowa budowa spironolaktonu i kanrenonu, niesteroidowa budowa finerenonu, krótki czas działania kaptoprylu) nie znoszą interakcji. Finerenon i eplerenon mogą wiązać się z nieco mniejszym ryzykiem hiperkaliemii niż spironolakton, ale ryzyko to pozostaje klinicznie istotne. Brak części par w bazach danych oznacza brak danych, a nie brak interakcji.

Monitorować

• stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w pierwszych tygodniach leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie okresowo
• kreatynina i eGFR w tych samych terminach co potas
• ciśnienie tętnicze, w tym objawy hipotonii ortostatycznej
• EKG przy podejrzeniu hiperkaliemii lub zaburzeń rytmu
• stan nawodnienia, zwłaszcza w czasie infekcji przebiegających z wymiotami, biegunką lub gorączką
• przegląd innych przyjmowanych leków i suplementów zwiększających stężenie potasu

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca. Możliwe jest też pogorszenie czynności nerek i objawowe niedociśnienie, zwłaszcza u osób starszych, odwodnionych i z upośledzoną czynnością nerek.

Mechanizm

Oba leki zmniejszają wydalanie potasu przez nerki i ich działania się sumują. Benazepryl hamuje powstawanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu, a eplerenon blokuje receptor mineralokortykoidowy, na który działa aldosteron. Oba leki obniżają też ciśnienie tętnicze, więc ich działanie hipotensyjne się dodaje.

Monitorować

• stężenie potasu w surowicy przed włączeniem eplerenonu i regularnie w trakcie leczenia
• kreatynina i eGFR
• ciśnienie tętnicze, w tym objawy niedociśnienia ortostatycznego

Skutek kliniczny

Nasilone, zwłaszcza ortostatyczne niedociśnienie z zawrotami głowy, omdleniami i ryzykiem upadków. Ryzyko jest największe u osób starszych z chorobą Parkinsona, u których często występują zaburzenia autonomiczne.

Mechanizm

Selegiliny należy unikać razem z lekami obniżającymi ciśnienie krwi^[1]. Benazepryl obniża ciśnienie przez hamowanie konwertazy angiotensyny, a jego działanie hipotensyjne sumuje się z działaniem innych leków obniżających ciśnienie^[2]. Selegilina sama może powodować niedociśnienie, także ortostatyczne, więc oba działania się dodają.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej
• zawroty głowy i omdlenia
• upadki

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest osłabienie działania nasennego zolpidemu – dłuższe zasypianie, częstsze wybudzenia i ryzyko, że pacjent sam zwiększy dawkę. Odpowiedź jest zmienna osobniczo, bo w badaniu u części osób biodostępność zolpidemu nieznacznie wzrosła. Po odstawieniu dziurawca indukcja stopniowo ustępuje, więc działanie zolpidemu może się nasilić, zwłaszcza jeśli wcześniej zwiększono jego dawkę.

Mechanizm

Ziele dziurawca indukuje CYP3A4, a więc przyspiesza metabolizm zolpidemu i obniża jego stężenie we krwi. Zolpidem jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i CYP1A2, a induktory CYP3A4, takie jak ziele dziurawca zwyczajnego, zmniejszają jego działanie farmakodynamiczne^[1]. Przy jednoczesnym podawaniu z zielem dziurawca Cmax zolpidemu zmniejszyło się średnio o 33,7%, a AUC o 30,0% w porównaniu z monoterapią^[1]. Systematyczne przyjmowanie dziurawca może aktywować cytochrom P450 i osłabiać działanie innych leków^[2].

Monitorować

• skuteczność nasenna zolpidemu – czas zasypiania i wybudzenia w nocy
• samodzielne zwiększanie dawki zolpidemu przez pacjenta
• senność i zaburzenia psychoruchowe następnego dnia po odstawieniu dziurawca

Bezpieczniejsze alternatywy

lormetazepam