Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Objawia się ono wzrostem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach koniecznością dializoterapii. Uszkodzenie po immunoglobulinach pojawia się zwykle w ciągu kilku dni od wlewu i najczęściej ustępuje, ale u pacjentów z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, odwodnieniem lub w starszym wieku może być ciężkie i długotrwałe. NLPZ dodatkowo sprzyjają zatrzymaniu sodu i wody oraz hiperkaliemii.

Mechanizm

Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą uszkadzać nerki. Dzieje się tak głównie przez nefrozę osmotyczną kanalików, szczególnie przy preparatach stabilizowanych sacharozą, a także przez zwiększenie lepkości krwi i zmniejszenie przepływu nerkowego. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczkę doprowadzającą. Upośledzają przez to autoregulację przepływu krwi przez nerki, zwłaszcza przy odwodnieniu lub hipowolemii. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Jest to efekt klasy wspólny dla wszystkich leków obu grup i nie zależy od różnic farmakokinetycznych między poszczególnymi NLPZ.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem immunoglobuliny i w kolejnych dniach po nim
• diureza i objawy skąpomoczu
• stan nawodnienia i masa ciała
• stężenie potasu i sodu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i obrzęki

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które objawia się wzrostem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach ostrą niewydolnością nerek wymagającą dializ. Pogorszenie czynności nerek zmniejsza z kolei wydalanie bisfosfonianu i nasila jego toksyczność, w tym ryzyko hipokalcemii. Zagrożeni są szczególnie pacjenci w podeszłym wieku, z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, odwodnieni, ze szpiczakiem mnogim oraz przyjmujący inne leki nefrotoksyczne.

Mechanizm

Obie grupy leków mogą uszkadzać nerki i ich działanie nefrotoksyczne się sumuje. Bisfosfoniany podawane dożylnie (kwas zoledronowy, kwas pamidronowy, kwas ibandronowy) mogą wywołać uszkodzenie kanalików nerkowych, a kwas pamidronowy także ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Ryzyko zależy od dawki i szybkości wlewu. Dożylne immunoglobuliny ludzkie normalne mogą powodować ostre uszkodzenie nerek, głównie w mechanizmie nefropatii osmotycznej. Ryzyko jest największe przy preparatach stabilizowanych sacharozą, przy dużym obciążeniu białkiem i objętością oraz u pacjentów odwodnionych. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego. Dotyczy wszystkich dożylnych bisfosfonianów w połączeniu z każdym dożylnym preparatem immunoglobuliny ludzkiej normalnej. Nie dotyczy w istotnym stopniu bisfosfonianów doustnych.

Monitorować

• stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR przed każdym wlewem bisfosfonianu i immunoglobuliny oraz po nich
• diureza i stan nawodnienia
• stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy
• stężenie mocznika i elektrolitów u pacjentów z grupy ryzyka

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, od przemijającego wzrostu stężenia kreatyniny do ostrej niewydolności nerek wymagającej dializ. Może też nasilać zatrzymanie płynów i ryzyko powikłań zakrzepowych, takich jak zawał serca, udar czy zakrzepica żył głębokich. Ryzyko jest największe przy dużych dawkach immunoglobulin podawanych dożylnie oraz przy dłuższym, układowym stosowaniu NLPZ.

Mechanizm

NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia doprowadzające kłębuszka. Przez to zmniejszają przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, szczególnie u osób odwodnionych, starszych lub z chorobą nerek. Dożylne immunoglobuliny ludzkie normalne mogą same uszkadzać nerki. Dzieje się tak głównie przez osmotyczne uszkodzenie kanalików, zwłaszcza przy preparatach zawierających sacharozę jako stabilizator, oraz przez zwiększenie lepkości krwi. Działania obu grup na nerki sumują się. Dodatkowo immunoglobuliny zwiększają lepkość krwi i ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a układowo stosowane NLPZ, zwłaszcza diklofenak, zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup podawanych układowo.

Monitorować

• stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR przed wlewem i w kolejnych dniach
• diureza i bilans płynów
• stan nawodnienia
• ciśnienie tętnicze i obrzęki
• objawy zakrzepicy żylnej i tętniczej

Skutek kliniczny

Najważniejszym skutkiem jest ostre uszkodzenie nerek. Objawia się wzrostem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach niewydolnością nerek wymagającą dializ. U biorców przeszczepu nerki może to utrudnić odróżnienie nefrotoksyczności od odrzucania przeszczepu. Dodatkowo oba leki mogą sprzyjać nadciśnieniu tętniczemu i zaburzeniom elektrolitowym. Dożylne immunoglobuliny zwiększają też ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z gorszą czynnością nerek.

Mechanizm

Wszystkie inhibitory kalcyneuryny działają nefrotoksycznie. Zwężają tętniczki doprowadzające w kłębuszkach nerkowych, a przy długim stosowaniu uszkadzają kanaliki i tkankę śródmiąższową nerek. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Przyczyną jest nefroza osmotyczna kanalików, szczególnie po preparatach stabilizowanych sacharozą, a także wzrost lepkości krwi i obciążenie objętościowe. Oba mechanizmy nakładają się na siebie, więc ryzyko pogorszenia czynności nerek się sumuje. Jest to efekt farmakodynamiczny wspólny dla całej klasy inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna) i dla wszystkich dożylnych preparatów immunoglobulin. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem immunoglobuliny oraz w ciągu kilku dni po wlewie
• diureza i bilans płynów w trakcie wlewu i po nim
• stężenie inhibitora kalcyneuryny we krwi (takrolimus, cyklosporyna) zgodnie z protokołem
• stężenie sodu i potasu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• objawy zakrzepicy u pacjentów z grup ryzyka

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może przebiegać ze skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach wymagać leczenia nerkozastępczego. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko trwałej ototoksyczności, czyli niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi, a także ryzyko blokady nerwowo-mięśniowej. Najbardziej narażeni są pacjenci starsi, odwodnieni, z wcześniej upośledzoną czynnością nerek, z cukrzycą, posocznicą lub paraproteinemią oraz osoby przyjmujące inne leki nefrotoksyczne.

Mechanizm

Aminoglikozydy uszkadzają nerki, ponieważ gromadzą się w komórkach kanalików proksymalnych i wywołują ich martwicę. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Najczęstszą przyczyną jest nefroza osmotyczna, zwłaszcza po preparatach stabilizowanych sacharozą. Inne przyczyny to zwiększenie lepkości krwi i zmniejszenie przepływu nerkowego. Oba działania nefrotoksyczne się sumują. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego zmniejsza z kolei wydalanie aminoglikozydu, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki. Rośnie wtedy jego stężenie we krwi, a to dodatkowo nasila uszkodzenie nerek i ucha wewnętrznego. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich aminoglikozydów, czyli gentamycyny i amikacyny, oraz dla wszystkich preparatów immunoglobuliny ludzkiej normalnej.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed włączeniem leczenia i regularnie w trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenie minimalne aminoglikozydu we krwi
• stężenia elektrolitów, w tym potasu i magnezu
• słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi
• objawy przewodnienia lub odwodnienia

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które objawia się wzrostem stężenia kreatyniny, zmniejszeniem ilości oddawanego moczu, zatrzymaniem płynów i obrzękami. W ciężkich przypadkach może dojść do niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. Oba leki niezależnie mogą także sprzyjać zatrzymaniu sodu i wody oraz wzrostowi ciśnienia tętniczego.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania uszkadzającego nerki. Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia nerkowe, co zmniejsza przepływ krwi przez nerki i przesączanie kłębuszkowe, zwłaszcza u osób odwodnionych lub z upośledzoną czynnością nerek. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek, głównie przez osmotyczne uszkodzenie kanalików nerkowych przez substancje stabilizujące oraz przez zwiększenie lepkości krwi i obciążenie objętościowe. Mechanizm dotyczy wszystkich leków obu grup, ponieważ wynika z działania całej klasy NLPZ i z samego podania immunoglobuliny, a nie z cech pojedynczej substancji. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem oraz po wlewie immunoglobuliny
• ilość oddawanego moczu
• stan nawodnienia i masa ciała
• ciśnienie tętnicze
• obecność obrzęków

Skutek kliniczny

Możliwe jest pogorszenie czynności nerek, od przejściowego wzrostu stężenia kreatyniny po ostrą niewydolność nerek wymagającą leczenia. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny u osób z już upośledzoną czynnością nerek, odwodnionych lub w starszym wieku. Uszkodzenie nerek wywołane aminosalicylanem może przebiegać bez objawów i zostać ujawnione dopiero po wlewie immunoglobuliny.

Mechanizm

Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny, czyli polega na sumowaniu się działania szkodliwego dla nerek. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać zaburzenia czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Mechanizm wiąże się głównie z uszkodzeniem kanalików nerkowych przez osmotycznie czynne stabilizatory, zwłaszcza sacharozę, oraz z dużym obciążeniem białkowym i objętościowym. Aminosalicylany, czyli mesalazyna i sulfasalazyna, rzadko, ale udokumentowanie, wywołują śródmiąższowe zapalenie nerek i inne postacie uszkodzenia nerek, często o podstępnym przebiegu. Jednoczesne stosowanie może więc zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek. Nie ma interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed pierwszym wlewem immunoglobuliny oraz w ciągu kilku dni po wlewie
• stężenie mocznika
• diureza i bilans płynów
• stan nawodnienia przed wlewem
• badanie ogólne moczu u pacjentów długotrwale leczonych aminosalicylanem

Skutek kliniczny

Większe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek ze wzrostem kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach z koniecznością dializoterapii. Pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji kolistyny, co dodatkowo nasila jej nefrotoksyczność i neurotoksyczność, w tym blokadę nerwowo-mięśniową.

Mechanizm

Kolistymetat uszkadza komórki cewek nerkowych w sposób zależny od dawki i stężenia. Dożylne immunoglobuliny ludzkie normalne mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez obrzęk osmotyczny komórek cewek, co dotyczy zwłaszcza preparatów stabilizowanych sacharozą, oraz przez zwiększenie lepkości krwi i obciążenie objętościowe. Oba leki działają nefrotoksycznie niezależnie od siebie, więc ich działania na nerki się sumują. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, a jej nasilenie zależy głównie od drogi podania obu leków i od wyjściowej czynności nerek.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i regularnie w trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenie mocznika i elektrolitów
• objawy neurotoksyczności kolistyny – parestezje, osłabienie mięśni, zaburzenia oddychania
• stężenie kolistyny we krwi, jeśli jest dostępne

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które objawia się wzrostem stężenia kreatyniny, skąpomoczem i zaburzeniami elektrolitowymi. Uszkodzenie po immunoglobulinie pojawia się zwykle w ciągu kilku dni od wlewu i najczęściej jest odwracalne. U chorych z ciężkimi czynnikami ryzyka może jednak wymagać dializoterapii. Pogorszenie czynności nerek może wymusić przerwanie leczenia chelatującego i zwiększyć ryzyko kumulacji żelaza.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działania uszkadzającego nerki. Immunoglobuliny ludzkie normalne podane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Przyczyną jest osmotyczne uszkodzenie kanalików nerkowych, szczególnie przy preparatach stabilizowanych sacharozą, oraz wzrost lepkości krwi i zmiany hemodynamiczne podczas wlewu. Deferazyroks wywołuje zależny od dawki wzrost stężenia kreatyniny, tubulopatię proksymalną, a rzadko ostrą niewydolność nerek. Deferoksamina może uszkadzać nerki, zwłaszcza w dużych dawkach. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ leki te nie wpływają na swoje wchłanianie, metabolizm ani wydalanie. Pogorszenie czynności nerek może jednak wtórnie zwiększyć ekspozycję na deferoksaminę, która jest wydalana przez nerki. Interakcja dotyczy deferazyroksu i deferoksaminy z każdą immunoglobuliną ludzką normalną podawaną dożylnie. Nie dotyczy w istotnym stopniu deferypronu.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem immunoglobuliny i w ciągu kilku dni po nim
• diureza i bilans płynów w dniu wlewu i w kolejnych dniach
• badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu przy leczeniu deferazyroksem
• stężenie potasu i sodu w surowicy
• masa ciała i obrzęki jako wskaźnik zatrzymania płynów

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, od przejściowego wzrostu kreatyniny po oligurię wymagającą leczenia nerkozastępczego. Pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji wankomycyny lub teikoplaniny i wzrostu ryzyka ototoksyczności oraz dalszego uszkodzenia nerek. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą, z wcześniejszą chorobą nerek oraz przy dużych dawkach immunoglobulin.

Mechanizm

Glikopeptydy, przede wszystkim wankomycyna, w mniejszym stopniu teikoplanina, uszkadzają kanaliki proksymalne nerek przez stres oksydacyjny i gromadzenie się leku w komórkach nabłonka. Dożylne immunoglobuliny mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez osmotyczną nefrozę kanalików, zwłaszcza preparaty stabilizowane sacharozą, a także przez zwiększenie lepkości krwi i zmniejszenie przepływu nerkowego. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia wydalanie wankomycyny i teikoplaniny, co podnosi ich stężenie i dalej nasila nefrotoksyczność.

Monitorować

• stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR przed leczeniem i regularnie w trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenie wankomycyny lub teikoplaniny we krwi
• stan nawodnienia pacjenta
• elektrolity, zwłaszcza potas

Skutek kliniczny

Większe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, łącznie z ostrą niewydolnością nerek ze skąpomoczem, zwykle w ciągu kilku dni od wlewu immunoglobuliny. Może też dojść do zatrzymania płynów, hiperkaliemii i wzrostu ciśnienia tętniczego. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca oraz przyjmujących inne leki nerkotoksyczne, diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Możliwe jest również addytywne zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Mechanizm

Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą uszkadzać nerki. Dzieje się to przez nefrozę osmotyczną kanalików (zwłaszcza przy preparatach stabilizowanych sacharozą), zwiększenie lepkości krwi i zmniejszenie przepływu nerkowego. Koksyby hamują cyklooksygenazę-2 w nerce i zmniejszają syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczkę doprowadzającą. U chorych, u których przepływ nerkowy zależy od prostaglandyn, pogarsza to perfuzję nerek. Oba działania nerkotoksyczne sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Dodatkowo oba rodzaje leków niosą własne ryzyko zdarzeń zakrzepowych, więc teoretycznie możliwe jest też sumowanie ryzyka zakrzepicy. Interakcja jest wspólna dla wszystkich koksybów i wszystkich immunoglobulin ludzkich normalnych podawanych ogólnoustrojowo.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem immunoglobuliny i w ciągu kilku dni po nim
• diureza i bilans płynów
• stężenie potasu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i obrzęki
• objawy zakrzepicy żylnej i tętniczej

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach z koniecznością dializoterapii. Mogą też nasilić się zaburzenia elektrolitowe wywołane amfoterycyną, czyli hipokaliemia i hipomagnezemia. Uszkodzenie nerek może z kolei utrudnić dalsze leczenie przeciwgrzybicze i zmusić do przerwania którejś z terapii.

Mechanizm

Amfoterycyna uszkadza nerki bezpośrednio. Zwęża naczynia doprowadzające kłębuszka, zmniejsza przesączanie kłębuszkowe i uszkadza błony komórek cewek, co prowadzi do utraty potasu i magnezu oraz kwasicy cewkowej. Immunoglobulina ludzka normalna podana dożylnie może wywołać ostre uszkodzenie nerek. Odpowiadają za to głównie osmotyczne uszkodzenie cewek przez stabilizatory, zwłaszcza sacharozę, a także zwiększona lepkość krwi i obciążenie objętościowe. Oba leki uszkadzają nerki innymi drogami, więc ich działanie się sumuje. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna i stężenia żadnego z leków się nie zmieniają. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, a jej nasilenie zależy od postaci amfoterycyny i drogi podania immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed rozpoczęciem i w kolejnych dniach leczenia
• diureza i bilans płynów
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• stężenie mocznika
• objawy przewodnienia (obrzęki, duszność, przyrost masy ciała)

Skutek kliniczny

Możliwe jest zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał serca, udar mózgu, zatorowość płucna czy zakrzepica żył głębokich. U biorców przeszczepu może to oznaczać pogorszenie czynności przeszczepionego narządu. Pogorszenie czynności nerek może dodatkowo utrudniać ocenę i prowadzenie leczenia immunosupresyjnego.

Mechanizm

Interakcja polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu leków, a nie na zmianie stężeń. Dożylne immunoglobuliny mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek, zwłaszcza preparaty stabilizowane sacharozą, oraz zwiększają lepkość krwi i ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej. Syrolimus może nasilać białkomocz i opóźniać regenerację nerki po uszkodzeniu. Sprzyja też powikłaniom zakrzepowym, takim jak zakrzepica tętnicy wątrobowej po przeszczepieniu wątroby oraz mikroangiopatia zakrzepowa, szczególnie w skojarzeniu z cyklosporyną lub takrolimusem. Interakcja jest wspólna dla syrolimusu i wszystkich preparatów immunoglobuliny ludzkiej normalnej, a jej nasilenie zależy głównie od drogi podania i dawki immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed podaniem immunoglobuliny i w ciągu kilku dni po wlewie
• diureza i stan nawodnienia
• białkomocz
• objawy zakrzepicy żylnej i tętniczej w trakcie wlewu i po nim
• morfologia krwi z płytkami, LDH i haptoglobina przy podejrzeniu mikroangiopatii zakrzepowej
• stężenie syrolimusu we krwi przy pogorszeniu czynności nerek lub wątroby

Skutek kliniczny

Możliwe jest ostre uszkodzenie nerek z narastaniem kreatyniny, skąpomoczem, a nawet koniecznością dializoterapii. Wtórnie rośnie ekspozycja na platynę, co nasila mielosupresję, ototoksyczność i neuropatię. Dochodzą zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hipomagnezemia i hipokaliemia przy cisplatynie. Sumuje się także ryzyko zakrzepicy żylnej i tętniczej.

Mechanizm

Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Dotyczy to zwłaszcza preparatów stabilizowanych sacharozą, które powodują osmotyczne uszkodzenie kanalików, a także dużych dawek i szybkiego wlewu, które zwiększają lepkość krwi. Pochodne platyny są wydalane głównie przez nerki, a cisplatyna sama silnie uszkadza kanaliki nerkowe. Przy jednoczesnym stosowaniu dochodzi do sumowania działania nefrotoksycznego. Spadek przesączania kłębuszkowego wywołany immunoglobuliną zmniejsza też klirens platyny, co zwiększa jej toksyczność układową. Interakcja dotyczy całej klasy, ale jej nasilenie jest stopniowane. Najsilniejsza jest dla cisplatyny ze względu na jej bezpośrednią toksyczność nerkową. Przy karboplatynie dominuje mechanizm kinetyczny, ponieważ jej dawkę oblicza się na podstawie przesączania kłębuszkowego. Przy oksaliplatynie bezpośrednia nefrotoksyczność jest niewielka, ale lek wymaga dostosowania dawki przy pogorszeniu czynności nerek. Obie grupy niezależnie zwiększają też ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed podaniem immunoglobuliny i w kolejnych dniach
• diureza i bilans płynów
• magnez, potas i wapń w surowicy
• morfologia krwi z płytkami (mielosupresja przy kumulacji platyny)
• objawy zakrzepicy żylnej i tętniczej
• objawy przeciążenia płynami u pacjentów z niewydolnością serca

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, z narastaniem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach koniecznością dializoterapii. Wtórnie może dojść do kumulacji foskarnetu i nasilenia zaburzeń elektrolitowych, takich jak hipokalcemia, hipomagnezemia, hipokaliemia i zaburzenia fosforanowe, z ryzykiem drgawek i zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Oba leki mogą uszkadzać nerki, więc przy jednoczesnym stosowaniu ich działanie nefrotoksyczne się sumuje. Immunoglobulina ludzka podawana dożylnie może wywołać ostre uszkodzenie nerek, głównie przez nefropatię osmotyczną kanalików. Ryzyko jest największe przy preparatach stabilizowanych sacharozą, dużych dawkach i szybkim wlewie. Foskarnet uszkadza kanaliki nerkowe, a także wiąże jony dwuwartościowe i zaburza gospodarkę elektrolitową. Foskarnet jest wydalany przez nerki w postaci niezmienionej, więc pogorszenie ich czynności zwiększa jego stężenie i nasila jego toksyczność. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z właściwości całej klasy immunoglobulin dożylnych i foskarnetu.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenie wapnia, magnezu, potasu i fosforanów w surowicy
• objawy hipokalcemii, takie jak parestezje wokół ust i drgawki
• EKG u chorych z zaburzeniami elektrolitowymi

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek ze wzrostem kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach koniecznością dializ. Wtórna kumulacja leku przeciwwirusowego może dawać objawy jego toksyczności. Po acyklowirze i walacyklowirze są to splątanie, drżenia, pobudzenie i zaburzenia świadomości. Po walgancyklowirze jest to nasilenie mielosupresji z leukopenią, neutropenią i małopłytkowością. Po cydofowirze może wystąpić nieodwracalne uszkodzenie kanalików z białkomoczem i cechami zespołu Fanconiego.

Mechanizm

Dożylna immunoglobulina ludzka normalna może wywołać ostre uszkodzenie nerek. Odpowiadają za nie głównie nefroza osmotyczna po preparatach zawierających sacharozę oraz zwiększona lepkość krwi i obciążenie objętościowe. Nukleozydowe i nukleotydowe leki przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki, a część z nich sama je uszkadza. Cydofowir działa toksycznie na kanaliki proksymalne, a dożylny acyklowir może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Interakcja jest wspólna dla całej klasy i ma dwa elementy. Pierwszy to sumowanie się działania nefrotoksycznego. Drugi to zmniejszone wydalanie leku przeciwwirusowego, gdy czynność nerek spada po immunoglobulinie, co prowadzi do jego kumulacji. Najsilniej dotyczy to cydofowiru, wyraźnie dożylnego acyklowiru, gancyklowiru podawanego jako walgancyklowir oraz dużych dawek walacyklowiru. Słabiej dotyczy remdesiwiru, którego metabolit i nośnik cyklodekstrynowy także są wydalane przez nerki.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem immunoglobuliny i w kolejnych dniach
• diureza i bilans płynów
• badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu i glukozurii przy cydofowirze
• morfologia krwi z rozmazem przy walgancyklowirze
• objawy neurotoksyczności przy acyklowirze i walacyklowirze
• aktywność aminotransferaz przy remdesiwirze

Skutek kliniczny

Możliwe jest addycyjne ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, z narastaniem stężenia kreatyniny, skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach z koniecznością dializoterapii. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą, z wcześniejszą chorobą nerek oraz przyjmujących inne leki nefrotoksyczne.

Mechanizm

Metoksyfluran jest metabolizowany w wątrobie do jonów fluorkowych i kwasu szczawiowego, które w zależności od dawki uszkadzają kanaliki nerkowe. Dożylne immunoglobuliny mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Przyczyną jest osmotyczne uszkodzenie kanalików, zwłaszcza przy preparatach stabilizowanych sacharozą, oraz zwiększenie lepkości krwi. Oba działania nefrotoksyczne mogą się sumować. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A. Dotyczy metoksyfluranu, a nie dotyczy nefopamu ani zykonotydu. Po stronie grupy B dotyczy obu immunoglobulin, przy czym największe ryzyko wiąże się z podaniem dożylnym.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed podaniem i w ciągu kilku dni po podaniu
• diureza
• stan nawodnienia
• inne stosowane leki nefrotoksyczne

Skutek kliniczny

Możliwe ostre uszkodzenie nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszeniem diurezy, a wtórnie kumulacja streptomycyny z narastającym ryzykiem trwałego uszkodzenia słuchu i zaburzeń równowagi. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą lub z wcześniej upośledzoną czynnością nerek.

Mechanizm

Streptomycyna jak inne aminoglikozydy uszkadza cewki proksymalne nerek. Immunoglobulina ludzka podawana dożylnie może wywołać ostre uszkodzenie nerek, głównie przez nefrozę osmotyczną, zwłaszcza w preparatach stabilizowanych sacharozą, a także przez obciążenie objętościowe i wzrost lepkości krwi. Działanie nefrotoksyczne obu leków się sumuje. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności prowadzi do jej kumulacji i zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo dotyczy wszystkich postaci immunoglobuliny ludzkiej, choć jego siła zależy od drogi podania i dawki immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed rozpoczęciem leczenia i w kolejnych dniach po wlewie immunoglobuliny
• diureza i bilans płynów
• stężenie streptomycyny przed kolejną dawką
• słuch, szum w uszach i równowaga
• objawy przewodnienia i zakrzepicy przy dużych dawkach immunoglobuliny dożylnej