Interakcje / Immunosupresyjne inhibitory mTOR / Immunosupresyjne inhibitory mTOR i NLPZ – pochodne kwasu propionowego
Immunosupresyjne inhibitory mTOR i NLPZ – pochodne kwasu propionowego
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu należy unikać ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę, co możesz bezpiecznie przyjąć na ból lub gorączkę.
Interakcja klasy NLPZ – pochodne kwasu propionowego + immunosupresyjne inhibitory mTOR
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- NLPZ – pochodne kwasu propionowego
- ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen, deksibuprofen
- Immunosupresyjne inhibitory mTOR
- syrolimusa
Niekorzystna interakcjaImmunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa)+ NLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu należy unikać ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę, co możesz bezpiecznie przyjąć na ból lub gorączkę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę, co możesz bezpiecznie przyjąć na ból lub gorączkę.
Popularne leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen, mogą razem z syrolimusem obciążać nerki. U osób po przeszczepieniu narządu może to prowadzić do pogorszenia pracy nerek, obrzęków i wzrostu ciśnienia. Dotyczy to także leków na przeziębienie, które zawierają takie substancje. Bezpieczniejszym wyborem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- szybki przyrost masy ciała
- nietypowe zmęczenie lub osłabienie
- ból głowy lub wyraźnie wyższe ciśnienie niż zwykle
- kołatanie serca lub osłabienie mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu należy unikać ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, czyli ibuprofenu, deksibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu i naproksenu stosowanych z syrolimusem. Brak par deksketoprofenu i deksibuprofenu w bazie oznacza brak danych, a nie brak interakcji, ponieważ są to czynne enantiomery ketoprofenu i ibuprofenu o tym samym mechanizmie działania. W leczeniu bólu i gorączki lekiem pierwszego wyboru u pacjentów leczonych syrolimusem jest paracetamol. Naproksen ze względu na długi okres półtrwania może dłużej obciążać nerki niż ibuprofen czy ketoprofen. Jeśli NLPZ zostanie włączony, warto skontrolować kreatyninę i potas na początku leczenia i po kilku dniach, a pacjenta poinformować o konieczności dobrego nawodnienia.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu zwiększa ryzyko pogorszenia czynności nerek, w tym nerki przeszczepionej. Mogą wystąpić wzrost stężenia kreatyniny, nasilenie białkomoczu, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia. Ryzyko jest największe u biorców przeszczepu nerki, osób starszych, odwodnionych, z niewydolnością serca oraz przyjmujących jednocześnie inhibitory kalcyneuryny, diuretyki, inhibitory ACE lub sartany.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy NLPZ – pochodnych kwasu propionowego oraz syrolimusu. NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które u pacjentów po przeszczepieniu, z odwodnieniem lub z upośledzoną czynnością nerek podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową. Syrolimus może nasilać białkomocz, sprzyjać obrzękom i zaburzeniom gospodarki elektrolitowej, a w skojarzeniu z inhibitorami kalcyneuryny zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek. Działania te sumują się i prowadzą do większego ryzyka ostrego uszkodzenia nerek, zatrzymania płynów, nadciśnienia i hiperkaliemii. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ pochodne kwasu propionowego nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za los syrolimusu w organizmie.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR
- stężenie potasu w surowicy
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze
- obrzęki i masa ciała
- diureza
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Stosowanie NLPZ w postaci żelu lub kremu na niewielką powierzchnię skóry daje niewielkie stężenia ogólnoustrojowe i znacznie mniejsze ryzyko działania na nerki. Należy unikać nakładania na duże powierzchnie, pod opatrunek okluzyjny i przez długi czas. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko pogorszenia czynności nerek rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przewlekłe stosowanie u pacjenta leczonego syrolimusem wymaga regularnej kontroli kreatyniny, potasu i ciśnienia tętniczego. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z obniżonym eGFR, w tym u większości biorców przeszczepu nerki, filtracja w większym stopniu zależy od prostaglandyn nerkowych, przez co ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po NLPZ jest wyższe. U takich pacjentów należy zdecydowanie unikać ogólnoustrojowych NLPZ. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują odwodnienie, niewydolność serca i jednoczesne stosowanie diuretyków, inhibitorów ACE lub sartanów, co zwiększa ryzyko nefrotoksyczności i hiperkaliemii przy połączeniu NLPZ z syrolimusem. |
Alkohol przy tych lekach
Immunosupresyjne inhibitory mTOR a alkohol: brak opisu w bazie.
NLPZ – pochodne kwasu propionowego a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 60
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaŻywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.
Syrolimus obniża odporność, żeby organizm nie odrzucił przeszczepionego narządu. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który przy obniżonej odporności może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionki przeciw półpaścowi i ospie prawdziwej dostępne obecnie w Polsce nie zawierają żywego, namnażającego się wirusa i zwykle można je przyjąć, choć mogą chronić nieco słabiej. Twoi domownicy mogą i powinni szczepić się przeciw ospie wietrznej, bo chroni to także ciebie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na dużej powierzchni ciała po szczepieniu
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku albo splątanie
- zażółcenie skóry lub oczu, ból brzucha
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej podaje się seronegatywnym pacjentom co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusem, najlepiej w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. Po odstawieniu syrolimusu szczepienie żywą szczepionką odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie stanu odporności. Przeciw półpaścowi stosuje się rekombinowaną szczepionkę nieżywą, a przeciw ospie prawdziwej niereplikującą szczepionkę MVA – obie można podać w trakcie leczenia syrolimusem, najlepiej przed jego rozpoczęciem lub w okresie najmniejszej immunosupresji. Domownicy pacjenta powinni być zaszczepieni przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, unika on bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian. Po kontakcie seronegatywnego pacjenta z ospą wietrzną lub półpaścem rozważa się swoistą immunoglobulinę przeciw VZV albo profilaktykę acyklowirem lub walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki osobie leczonej syrolimusem może rozwinąć się rozsiane zakażenie szczepem szczepionkowym – uogólniona wysypka pęcherzykowa, zapalenie płuc, wątroby lub mózgu, potencjalnie zagrażające życiu. Szczepienie może także nie wytworzyć ochrony przed chorobą.
Mechanizm
Syrolimus hamuje kinazę mTOR i blokuje zależną od interleukiny 2 proliferację limfocytów T i B. U osoby leczonej ogólnoustrojowo osłabiona odpowiedź komórkowa nie kontroluje namnażania żywego, atenuowanego wirusa szczepionkowego (wirusa ospy wietrznej i półpaśca albo replikującego wirusa krowianki), co grozi zakażeniem rozsianym szczepem szczepionkowym. Osłabiona odpowiedź humoralna i komórkowa zmniejsza też skuteczność każdej szczepionki, również nieżywej. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego i dotyczy wyłącznie szczepionek zawierających żywy, replikujący wirus.
Monitorować
- Przed każdym szczepieniem: czy pacjent przyjmuje syrolimus ogólnoustrojowo i kiedy go odstawił
- Rodzaj szczepionki – żywa czy nieżywa lub niereplikująca
- Status serologiczny VZV (przeciwciała IgG) u kandydatów do przeszczepienia i przed włączeniem syrolimusu
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki: wysypka pęcherzykowa, gorączka, objawy ze strony płuc, wątroby i układu nerwowego przez kilka tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie żywą szczepionką co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej można bezpiecznie podać seronegatywnemu pacjentowi, jeśli od szczepienia do włączenia syrolimusu upłyną co najmniej 4 tygodnie. Dlatego szczepienie planuje się w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. |
| odstep ≥ 3 miesiące od odstawienia syrolimusuimmunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Po zakończeniu leczenia syrolimusem odporność wraca stopniowo. Szczepienie żywą szczepionką rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach od odstawienia, po ocenie stanu odporności i przy braku innej immunosupresji. |
| Żel na skórępostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu stosowanego na skórę twarzy daje niewielkie stężenia we krwi i nie wywołuje istotnej immunosupresji ogólnoustrojowej. Ryzyko po żywej szczepionce jest prawdopodobnie małe, ale brak danych, więc decyzję podejmuje lekarz. |
| Stent uwalniający syrolimuspostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | interakcja nie dotyczy | Syrolimus uwalniany ze stentu naczyniowego działa miejscowo w ścianie naczynia i nie powoduje immunosupresji ogólnoustrojowej, więc nie stanowi przeciwwskazania do żywych szczepionek. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki obniżające odporność, takie jak syrolimus, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może wtedy dojść do ciężkiej, groźnej dla życia choroby, a szczepionka może też nie chronić przed żółtą febrą. Dlatego w czasie leczenia syrolimusem nie wolno się nią szczepić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka po szczepieniu
- silne bóle mięśni i osłabienie
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy lub sztywność karku
- splątanie lub senność
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR. Dotyczy to syrolimusu i innych leków tej klasy stosowanych w immunosupresji po przeszczepieniu narządu albo w chorobach autoimmunologicznych. Jeśli szczepienie jest planowane, a leczenie immunosupresyjne można odroczyć, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed włączeniem syrolimusu. Po zakończeniu leczenia szczepienie jest możliwe dopiero po odbudowie odporności, a moment szczepienia ustala lekarz prowadzący we współpracy z lekarzem medycyny podróży. Pacjentowi, który nie może być zaszczepiony, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia. Należy też odradzić podróż do rejonów endemicznych albo zalecić ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano przypadkowo w trakcie leczenia, pacjenta trzeba pilnie poinformować o objawach alarmowych i objąć obserwacją.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać. Może wtedy dojść do ciężkiej, uogólnionej choroby poszczepiennej z zajęciem narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, płuc) albo do zapalenia mózgu i opon mózgowych. Oba powikłania mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź poszczepienna może być słabsza, więc pacjent nie uzyskuje pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie. Jego opanowanie wymaga sprawnej odpowiedzi komórkowej limfocytów T. Inhibitory mTOR, takie jak syrolimus, hamują aktywację i proliferację limfocytów T i B. Osłabiają więc kontrolę nad wirusem szczepionkowym i zmniejszają wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Interakcja dotyczy całej klasy, bo wynika z immunosupresyjnego działania inhibitorów mTOR, a nie z cech konkretnej cząsteczki.
Monitorować
- objawy ogólne po przypadkowym szczepieniu: gorączka, bóle mięśni, osłabienie
- parametry wątrobowe i nerkowe oraz morfologia z płytkami krwi przy objawach po szczepieniu
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości
- ocena przeciwciał ochronnych, jeśli pacjent był szczepiony w trakcie immunosupresji
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa (żel na skórę, stent uwalniający lek)postać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu na skórę albo w stencie uwalniającym lek osiąga znikome stężenia ogólnoustrojowe i nie powoduje istotnej immunosupresji. Przeciwwskazanie do żywej szczepionki nie dotyczy tych postaci, o ile pacjent nie otrzymuje jednocześnie leczenia immunosupresyjnego ogólnoustrojowo. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Jeśli pacjent wymaga szczepienia, a włączenie syrolimusu można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem immunosupresji. Odstęp ustala lekarz prowadzący. |
| Czas po odstawieniu syrolimusu potrzebny do odbudowy odpornościodstep · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem mTOR szczepienie można rozważyć dopiero po odbudowie odporności. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać ogólnoustrojowego NLPZ, a jeśli jest konieczny – podawać najmniejszą skuteczną dawkę jak najkrócej pod kontrolą funkcji nerek i stężenia potasu.Jeśli przyjmujesz takrolimus, cyklosporynę lub woklosporynę, nie stosuj bez zgody lekarza tabletek przeciwbólowych z grupy NLPZ, takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, i na ból lub gorączkę wybieraj raczej paracetamol.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz takrolimus, cyklosporynę lub woklosporynę, nie stosuj bez zgody lekarza tabletek przeciwbólowych z grupy NLPZ, takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, i na ból lub gorączkę wybieraj raczej paracetamol.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen mogą razem z lekami zapobiegającymi odrzuceniu przeszczepu lub stosowanymi w chorobach autoimmunologicznych, takimi jak takrolimus czy cyklosporyna, uszkadzać nerki. Oba rodzaje leków zmniejszają przepływ krwi przez nerki, a razem działają silniej niż osobno. Może to prowadzić do nagłego pogorszenia pracy nerek, wzrostu potasu we krwi i podwyższenia ciśnienia. Bezpieczniejszym lekiem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg, twarzy lub szybki przyrost masy ciała
- nietypowe osłabienie, nudności lub uczucie kołatania serca
- wyraźnie wyższe niż zwykle ciśnienie tętnicze
- pogorszenie wyników kreatyniny lub potasu w badaniach kontrolnych
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać ogólnoustrojowego NLPZ, a jeśli jest konieczny – podawać najmniejszą skuteczną dawkę jak najkrócej pod kontrolą funkcji nerek i stężenia potasu[1]. U biorców przeszczepów, zwłaszcza nerki, ogólnoustrojowe NLPZ takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen należy traktować jako leki do unikania i w pierwszej kolejności stosować paracetamol[2]. Jeśli NLPZ jest niezbędny, należy przed włączeniem ocenić kreatyninę i potas, zapewnić dobre nawodnienie i powtórzyć badania w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego jego działanie na nerki utrzymuje się dłużej niż w przypadku ibuprofenu czy deksketoprofenu. Przy wzroście kreatyniny lub potasu NLPZ należy odstawić, a nie redukować dawkę takrolimusu, cyklosporyny lub woklosporyny bez konsultacji z ośrodkiem transplantacyjnym lub prowadzącym lekarzem.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, hiperkaliemii, nadciśnienia tętniczego i obrzęków[3]. U biorców przeszczepu nerki może prowadzić do pogorszenia funkcji przeszczepu, które trudno odróżnić od odrzucania. Ryzyko rośnie przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby, przewlekłej chorobie nerek, w podeszłym wieku i przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów ACE lub sartanów[4].
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego oraz wszystkich inhibitorów kalcyneuryny. Inhibitory kalcyneuryny zwężają tętniczkę doprowadzającą kłębuszka nerkowego, a nerka broni przepływu krwi i filtracji między innymi dzięki prostaglandynom rozszerzającym tę tętniczkę. NLPZ hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, przez co znoszą ten mechanizm obronny. W efekcie dochodzi do nasilenia spadku przesączania kłębuszkowego, retencji sodu i wody oraz upośledzenia wydalania potasu. Oba leki niezależnie zmniejszają też wydzielanie reniny i aldosteronu, co sprzyja hiperkaliemii.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed włączeniem NLPZ i w ciągu kilku dni od jego rozpoczęcia
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze
- diureza, obrzęki i masa ciała
- stężenie minimalne takrolimusu lub cyklosporyny w razie pogorszenia funkcji nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (na skórę)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę w niewielkiej powierzchni osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko nefrotoksyczności jest znacznie mniejsze. Ostrożność zachować przy stosowaniu na dużą powierzchnię, długotrwale lub pod opatrunkiem okluzyjnym. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z obniżonym eGFR, w tym u większości biorców przeszczepu nerki, rezerwa nerkowa jest mała i nawet krótkie leczenie NLPZ może wywołać ostre uszkodzenie nerek. Ogólnoustrojowe NLPZ należy u nich unikać. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych zależność przepływu nerkowego od prostaglandyn jest większa, częściej występuje odwodnienie i jednoczesne stosowanie diuretyków lub leków z grupy inhibitorów ACE i sartanów, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i hiperkaliemii. |
| czas leczenia ≥ 5 dniNLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko narasta wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni konieczna jest kontrola kreatyniny i potasu, a przy przewlekłej potrzebie leczenia przeciwbólowego należy zmienić lek. |
Źródła
- Chiasson JM, Fominaya CE, Gebregziabher M, Taber DJ. Long-term Assessment of NSAID Prescriptions and Potential Nephrotoxicity Risk in Adult Kidney Transplant Recipients. Transplantation. 2019;103(12):2675-2681. doi: 10.1097/TP.0000000000002689. PMID: 30830038.
- Jeong R, Lentine KL, Quinn RR, Ravani P, Wiebe N, Davison SN, et al. NSAID prescriptions in kidney transplant recipients. Clin Transplant. 2021;35(9):e14405. doi: 10.1111/ctr.14405. PMID: 34174784.
- Naesens M, Kuypers DR, Sarwal M. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(2):481-508. doi: 10.2215/CJN.04800908. PMID: 19218475.
- LaForge JM, Urso K, Day JM, Bourgeois CW, Ross MM, Ahmadzadeh S, et al. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs: Clinical Implications, Renal Impairment Risks, and AKI. Adv Ther. 2023;40(5):2082-2096. doi: 10.1007/s12325-023-02481-6. PMID: 36947330.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli połączenie jest konieczne, trzeba stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas.Jeśli przyjmujesz lek przeciwkrzepliwy z grupy inhibitorów czynnika Xa, nie stosuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, a przy bólu lub gorączce zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwkrzepliwy z grupy inhibitorów czynnika Xa, nie stosuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, a przy bólu lub gorączce zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, razem z lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak rywaroksaban, apiksaban czy edoksaban, zwiększają ryzyko krwawienia. Najczęściej dochodzi do krwawienia z żołądka lub jelit, które może być groźne. Dotyczy to także leków bez recepty i preparatów na przeziębienie zawierających ibuprofen. Bezpieczniejszym wyborem przy bólu lub gorączce jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy z kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- krew w moczu, czerwony lub brązowy mocz
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- nietypowe siniaki pojawiające się bez urazu
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia mowy lub widzenia
- nagłe osłabienie, bladość, duszność
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli połączenie jest konieczne, trzeba stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjenta leczonego rywaroksabanem, apiksabanem lub edoksabanem jest paracetamol. Przy bólu miejscowym, na przykład stawów lub mięśni, można rozważyć ibuprofen lub ketoprofen w postaci żelu zamiast postaci doustnej. Jeśli NLPZ ogólnoustrojowy jest niezbędny, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie należy zmieniać dawki inhibitora czynnika Xa ani przerywać leczenia przeciwkrzepliwego z powodu potrzeby leczenia przeciwbólowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania kilku NLPZ oraz łączenia z kwasem acetylosalicylowym bez wyraźnego wskazania.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, przede wszystkim z przewodu pokarmowego, a także krwawień klinicznie istotnych innych niż poważne i krwawień wewnątrzczaszkowych. Ryzyko rośnie już przy krótkotrwałym stosowaniu NLPZ i jest największe u osób starszych, z przebytą chorobą wrzodową lub krwawieniem, z niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych, glikokortykosteroidów lub SSRI.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory czynnika Xa hamują osoczowe krzepnięcie. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego odwracalnie hamują COX-1 w płytkach krwi, przez co osłabiają ich agregację zależną od tromboksanu A2. Dodatkowo hamują syntezę prostaglandyn ochraniających błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, co sprzyja powstawaniu nadżerek i owrzodzeń. Uszkodzenie śluzówki daje źródło krwawienia, a jednoczesne zaburzenie hemostazy osoczowej i płytkowej utrudnia jego zatamowanie. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ NLPZ z tej grupy nie wpływają w sposób znaczący klinicznie na CYP3A4 ani na glikoproteinę P. NLPZ mogą też pogarszać czynność nerek, co u chorych z niewydolnością nerek sprzyja kumulacji inhibitorów czynnika Xa wydalanych przez nerki, zwłaszcza edoksabanu i rywaroksabanu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, krwiste wymioty, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z oznaczeniem hemoglobiny przy dłuższym stosowaniu
- czynność nerek (kreatynina, eGFR), zwłaszcza u osób starszych i odwodnionych
- inne objawy krwawienia (krwiomocz, krwawienia z nosa i dziąseł, siniaki)
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu lub plastra osiągają niskie stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawienia jest znikome przy stosowaniu zgodnym z ulotką na niewielką powierzchnię skóry. Nie należy ich stosować na uszkodzoną skórę ani na dużą powierzchnię ciała. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i pogorszenia czynności nerek pod wpływem NLPZ jest większe, dlatego należy unikać ogólnoustrojowych NLPZ, a w razie konieczności ich użycia stosować osłonę inhibitorem pompy protonowej i kontrolować czynność nerek. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek NLPZ mogą dodatkowo ją pogorszyć, co sprzyja kumulacji inhibitorów czynnika Xa wydalanych przez nerki, zwłaszcza edoksabanu i rywaroksabanu, i zwiększa ryzyko krwawienia. Należy unikać ogólnoustrojowych NLPZ i kontrolować czynność nerek. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko krwawienia rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ, choć jest obecne już przy krótkim leczeniu. Przewlekłe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ u pacjenta leczonego inhibitorem czynnika Xa wymaga ponownej oceny wskazań, osłony żołądka i okresowej kontroli morfologii oraz czynności nerek. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Okitask 25 mg, granulat powlekany. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/okitask-100358098/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ibuprofen TZF 40 mg/ml, zawiesina doustna. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/ibuprofen-tzf-100418660/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ibuprofen MODAFEN 200 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/ibuprofen-modafen-100452303/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ibum Forte 400 mg, kapsułki miękkie. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/ibum-forte-100128197/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ketoprofen-SF 50 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/ketoprofen-sf-100230375/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ketoflix 50 mg, granulat do sporządzania roztworu doustnego, w saszetce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/ketoflix-100423111/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Mibrex 15 mg/20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/mibrex-100376759/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Rivaroxaban Polpharma 2,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/rivaroxaban-polpharma-100401316/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Xanirva 2,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/xanirva-100410195/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Eliquis 2,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/eliquis-100245589/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Apixaban Accord 2,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/apixaban-accord-100440204/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Apixaban Aurovitas 2,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/apixaban-aurovitas-100421690/
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Heparyny (np. enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i heparyny, a jeśli jest to konieczne, trzeba stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień.Jeśli stosujesz heparynę, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, np. paracetamol.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz heparynę, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, np. paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen, osłabiają krzepnięcie krwi i mogą podrażniać żołądek. Heparyny, np. enoksaparyna lub nadroparyna podawane w zastrzykach, również zmniejszają krzepliwość krwi. Przyjmowanie tych leków razem zwiększa ryzyko krwawienia, zwłaszcza z żołądka i jelit. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub o wyglądzie fusów od kawy
- ból brzucha, zwłaszcza w nadbrzuszu
- duże lub nietypowe siniaki, w tym rozległe krwiaki w miejscu zastrzyku
- różowy, czerwony lub brązowy mocz
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy lub osłabienie
- ból pleców, drętwienie lub osłabienie nóg po znieczuleniu w kręgosłup
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i heparyny, a jeśli jest to konieczne, trzeba stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień. Do leczenia bólu i gorączki u pacjenta otrzymującego enoksaparynę, nadroparynę, dalteparynę, bemiparynę lub sulodeksyd w pierwszej kolejności należy wybrać paracetamol albo metamizol. Jeśli NLPZ są niezbędne, trzeba rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej, zwłaszcza u osób starszych i z wywiadem choroby wrzodowej. Ibuprofen w małych dawkach przez krótki czas wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia przewodu pokarmowego niż ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen. Naproksen ma długi okres półtrwania, więc jego działanie przeciwpłytkowe utrzymuje się dłużej. Przed znieczuleniem przewodowym i po nim oraz przy usuwaniu cewnika zewnątrzoponowego trzeba przestrzegać zaleceń dotyczących odstępów od dawki heparyny i uwzględnić przyjmowanie NLPZ. U pacjentów z istotnie obniżonym eGFR połączenia należy unikać.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego[1]. Możliwe są też krwiaki w miejscu wstrzyknięcia, krwiomocz, krwawienia z nosa i dziąseł, a rzadko krwawienia wewnątrzczaszkowe. U pacjentów poddawanych znieczuleniu podpajęczynówkowemu lub zewnątrzoponowemu albo nakłuciu lędźwiowemu połączenie zwiększa ryzyko krwiaka kanału kręgowego, który może spowodować trwały niedowład. Ryzyko jest największe przy leczniczych dawkach heparyny, u osób starszych, przy przebytej chorobie wrzodowej lub krwawieniu z przewodu pokarmowego i przy niewydolności nerek.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego oraz heparyn i heparynoidów działających przeciwkrzepliwie. NLPZ odwracalnie hamują cyklooksygenazę-1 w płytkach krwi, co zmniejsza syntezę tromboksanu A2 i upośledza agregację płytek. Uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy przez zahamowanie syntezy ochronnych prostaglandyn. Heparyny niefrakcjonowane i drobnocząsteczkowe (enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna, bemiparyna) oraz sulodeksyd nasilają działanie antytrombiny wobec czynnika Xa i trombiny. Upośledzenie hemostazy pierwotnej przez NLPZ i wtórnej przez heparynę sumuje się, a uszkodzona śluzówka przewodu pokarmowego staje się miejscem krwawienia. NLPZ mogą ponadto pogarszać czynność nerek, co sprzyja kumulacji heparyn drobnocząsteczkowych wydalanych przez nerki. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje.
Monitorować
- objawy krwawienia (smoliste stolce, fusowate wymioty, krwiomocz, krwiaki, krwawienia z nosa i dziąseł)
- morfologia krwi z hemoglobiną i liczbą płytek krwi
- kreatynina i eGFR
- aktywność anty-Xa u pacjentów z niewydolnością nerek, otyłością lub w ciąży otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej
- objawy neurologiczne (ból pleców, drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych) po znieczuleniu przewodowym
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę (żele i plastry z ibuprofenem lub ketoprofenem) dają niewielkie stężenia we krwi. Przy stosowaniu na niewielką powierzchnię nie zwiększają istotnie ryzyka krwawienia z heparyną. Ostrożność należy zachować przy stosowaniu na dużą powierzchnię lub pod opatrunkiem okluzyjnym. |
| Dawka leczniczadawka · heparyny | ryzyko rośnie | Przy dawkach leczniczych heparyn drobnocząsteczkowych, stosowanych w leczeniu zakrzepicy, zatorowości płucnej lub ostrych zespołów wieńcowych, ryzyko krwawienia w połączeniu z NLPZ jest wyraźnie większe niż przy dawkach profilaktycznych. W tej sytuacji należy bezwzględnie dążyć do zastąpienia NLPZ paracetamolem lub metamizolem. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego wywołane NLPZ oraz upośledzenie czynności nerek. Jeśli NLPZ jest konieczny, należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | Przy ciężkiej niewydolności nerek heparyny drobnocząsteczkowe kumulują się, a NLPZ mogą dodatkowo pogorszyć czynność nerek. Należy unikać NLPZ oraz dostosować dawkę heparyny drobnocząsteczkowej lub zastąpić ją heparyną niefrakcjonowaną, monitorując aktywność anty-Xa. |
Źródła
- Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, et al. Bleeding risk of patients with acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med. 2014;174(6):947-53. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.946. PMID: 24733305.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas, z osłoną żołądka i kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo, nie sięgaj samodzielnie po ibuprofen, ketoprofen ani naproksen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy, np. paracetamol.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo, nie sięgaj samodzielnie po ibuprofen, ketoprofen ani naproksen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy, np. paracetamol.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen mogą podrażniać żołądek i obciążać nerki. Deferazyroks, lek usuwający nadmiar żelaza, działa podobnie, więc razem zwiększają ryzyko wrzodów, krwawienia z żołądka i uszkodzenia nerek. Ten problem nie dotyczy w takim stopniu deferoksaminy ani deferypronu. Na ból lub gorączkę bezpieczniejszy jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- nagłe osłabienie, zawroty głowy, bladość
- wyraźnie mniej oddawanego moczu lub obrzęki nóg
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas, z osłoną żołądka i kontrolą czynności nerek. Dotyczy to przede wszystkim deferazyroksu, którego charakterystyka produktu leczniczego zaleca ostrożność przy łączeniu z lekami o działaniu wrzodotwórczym, w tym z NLPZ. U pacjenta przyjmującego deferazyroks w razie bólu lub gorączki lepiej wybrać paracetamol zamiast ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu czy deksibuprofenu. Jeżeli NLPZ jest niezbędny, warto rozważyć dołączenie inhibitora pompy protonowej i unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów, bisfosfonianów oraz leków przeciwkrzepliwych. Przy deferoksaminie i deferypronie nie ma potrzeby szczególnych ograniczeń poza ogólnymi zasadami bezpiecznego stosowania NLPZ.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko owrzodzeń, perforacji i krwawień z przewodu pokarmowego, w tym krwawień ciężkich i zagrażających życiu. Może też nasilać uszkodzenie nerek z narastaniem stężenia kreatyniny, białkomoczem, a w skrajnych przypadkach ostrą niewydolnością nerek. Ryzyko jest szczególnie duże u pacjentów z małopłytkowością, zaawansowaną chorobą hematologiczną, u osób starszych oraz przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów, bisfosfonianów lub leków przeciwkrzepliwych.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu leków. Deferazyroks sam w sobie może wywoływać owrzodzenia, perforacje i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz uszkodzenie nerek, zwłaszcza kanalików proksymalnych[1]. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę, co osłabia ochronę błony śluzowej żołądka przez prostaglandyny, upośledza agregację płytek i zmniejsza przepływ nerkowy zależny od prostaglandyn. Interakcja nie dotyczy w istotnym stopniu deferoksaminy i deferypronu, które nie mają działania wrzodotwórczego ani wyraźnie nefrotoksycznego w typowym stosowaniu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, ból w nadbrzuszu)
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny i liczbą płytek
- stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (na skórę)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę osiągają bardzo małe stężenia w krwiobiegu, więc ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przy łączeniu z deferazyroksem jest znikome. |
| Stosowanie dłuższe niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń, krwawień i pogorszenia czynności nerek rośnie wraz z czasem stosowania NLPZ, dlatego przewlekłe podawanie przy deferazyroksie wymaga osłony żołądka i regularnej kontroli kreatyniny oraz morfologii. |
| Dawki przeciwzapalne (większe niż przeciwbólowe dostępne bez recepty)dawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Duże, przeciwzapalne dawki NLPZ silniej hamują ochronę błony śluzowej żołądka i przepływ nerkowy, co nasila sumowanie toksyczności z deferazyroksem. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, co w połączeniu z deferazyroksem przemawia za unikaniem doustnych NLPZ. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek dołączenie NLPZ do deferazyroksu grozi szybkim pogorszeniem filtracji kłębuszkowej, dlatego doustnych NLPZ należy unikać. |
Źródła
- Tresa A, Shankar GH, Sarangi BU, Walimbe A. Deferasirox causing duodenal ulcer leading to upper gastrointestinal bleed and hemorrhagic shock in a child with beta-thalassemia major. Indian J Pharmacol. 2023;55(5):335-337. doi: 10.4103/ijp.ijp_151_23. PMID: 37929413.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.
Leki przeciwbólowe z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą obciążać nerki. Syrolimus, lek chroniący przeszczepiony narząd, też może wpływać na nerki, a przyjmuje się go zwykle razem z innymi lekami, które je obciążają. Razem te leki zwiększają ryzyko pogorszenia pracy nerek, w tym przeszczepionej nerki, a także ryzyko krwawień.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz
- szybko przybierasz na wadze
- masz czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- pojawiają się siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- odczuwasz silne zmęczenie, nudności lub ból w okolicy przeszczepionej nerki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Przed włączeniem meloksykamu, piroksykamu lub lornoksykamu należy oznaczyć kreatyninę z eGFR i powtórzyć badanie w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Decyzję o NLPZ u chorego po przeszczepieniu powinien podjąć lub zaakceptować ośrodek transplantacyjny. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu należy rozważyć paracetamol. Piroksykam ze względu na długi okres półtrwania i większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest najmniej korzystnym wyborem. Ryzyko jest większe przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny, diuretyku, inhibitora ACE lub sartanu oraz przy odwodnieniu.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek lub pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, nasilenia białkomoczu, nadciśnienia i obrzęków. Możliwe jest też zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy jednoczesnych glikokortykosteroidach.
Mechanizm
Oksykamy hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczki doprowadzające. U chorego po przeszczepieniu, zwłaszcza nerki, perfuzja kłębuszków w dużym stopniu zależy od tych prostaglandyn. Syrolimus sam może nasilać białkomocz, opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików i powodować obrzęki. Zwykle podaje się go też razem z innymi lekami obciążającymi nerki, takimi jak inhibitory kalcyneuryny lub glikokortykosteroidy. Efekty obu grup się sumują i rośnie ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania sodu i wody. Dodatkowo hamowanie funkcji płytek przez NLPZ i małopłytkowość, którą może wywołać syrolimus, mogą zwiększać skłonność do krwawień. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie polega na zmianie stężeń leków, dlatego dotyczy wszystkich oksykamów i syrolimusu w podobnym stopniu.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed włączeniem NLPZ oraz po kilku dniach leczenia
- białkomocz
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia z liczbą płytek krwi
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórępostać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Piroksykam w postaci miejscowej stosowany na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko dla nerek jest niskie. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR lub niestabilnej czynności przeszczepu nie należy stosować oksykamów ogólnoustrojowo. Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest wtedy wyraźnie większe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
| czas leczenia ≤ 3 dniNLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Krótkie leczenie najmniejszą skuteczną dawką u chorego ze stabilną czynnością nerek i dobrym nawodnieniem wiąże się z mniejszym ryzykiem, ale nadal wymaga zgody ośrodka transplantacyjnego i kontroli kreatyniny. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać pracę nerek. Syrolimus, lek stosowany między innymi po przeszczepie, także obciąża nerki, więc razem te leki zwiększają ryzyko ich uszkodzenia. Jest to szczególnie ważne, gdy masz przeszczepioną nerkę. Bezpieczniejszym wyborem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz albo szybko przybierasz na wadze
- masz wyższe niż zwykle ciśnienie
- czujesz silne zmęczenie, osłabienie mięśni lub kołatanie serca
- masz czarne, smoliste stolce, wymiotujesz krwią lub fusowatą treścią
- pojawiają się u ciebie siniaki bez powodu albo krwawienia z nosa lub dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek. Jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru u chorych leczonych syrolimusem zalecaj paracetamol. Diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny nie podawaj doustnie ani doodbytniczo biorcom przeszczepu nerki bez zgody ośrodka transplantacyjnego. Jeśli NLPZ jest konieczny, oznacz kreatyninę i potas przed leczeniem i po kilku dniach jego stosowania. Zadbaj też o dobre nawodnienie chorego i w miarę możliwości unikaj jednoczesnego podawania diuretyków. Miejscowe postacie diklofenaku, w tym plaster z diklofenakiem epolaminą, stosowane krótko na niewielką powierzchnię skóry, są znacznie bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek albo pogorszenie czynności nerki przeszczepionej, ze wzrostem stężenia kreatyniny i nasileniem białkomoczu. Mogą też wystąpić zatrzymanie sodu i wody, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia. Obrzęki obwodowe i zaburzenia gojenia ran wywołuje także syrolimus, więc te działania mogą się sumować. NLPZ zwiększają też ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Jest ono większe u chorych z małopłytkowością, którą może wywoływać syrolimus. Ryzyko jest największe u biorców przeszczepu nerki, u osób starszych, odwodnionych i przyjmujących jednocześnie inhibitory kalcyneuryny, diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla całej klasy. NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia nerkowe. To ogranicza przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy perfuzja nerek zależy od prostaglandyn, na przykład w przeszczepionej nerce, przy odwodnieniu lub przy jednoczesnym leczeniu diuretykami. Syrolimus może sam nasilać białkomocz i opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików nerkowych. Często stosuje się go też razem z inhibitorami kalcyneuryny, które dodatkowo obkurczają tętniczkę doprowadzającą. Działania te sumują się i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za eliminację syrolimusu. Acemetacyna działa przez przekształcenie w indometacynę, a aceklofenak częściowo w diklofenak, dlatego zachowują się tak samo jak pozostałe leki grupy.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed włączeniem NLPZ i po kilku dniach leczenia
- stężenie potasu w surowicy
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze
- obrzęki i masa ciała
- morfologia z liczbą płytek krwi przy dłuższym stosowaniu
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórę (żel, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrze, na niewielką powierzchnię skóry i krótko, ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dla nerek znikome. Ostrożność zachowaj przy dużej powierzchni, długim stosowaniu lub ciężkiej niewydolności nerek. |
| Kilka dni ciągłego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni kontroluj kreatyninę i potas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | Przy obniżonym eGFR oraz u biorców przeszczepu nerki unikaj ogólnoustrojowych NLPZ. Jeśli są niezbędne, podawaj je wyłącznie po uzgodnieniu z ośrodkiem transplantacyjnym i przy ścisłej kontroli czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje odwodnienie, gorsza rezerwa nerkowa i jednoczesne leczenie diuretykami lub lekami hamującymi układ renina–angiotensyna, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.