Przejdź do treści
Poradniki Historia Szukaj

Interakcje / Kwas mykofenolowy / Kwas mykofenolowy i magnez

Kwas mykofenolowy i magnez

Jaki opis pokazać?

Niekorzystna interakcja

Unikaj codziennego, długotrwałego przyjmowania doustnych preparatów magnezu jednocześnie z kwasem mykofenolowym.

Przyjmuj magnez kilka godzin po kwasie mykofenolowym i nie stosuj codziennie leków na zgagę z magnezem bez rozmowy z lekarzem prowadzącym przeszczep.

Niekorzystna interakcjaKwas mykofenolowy+ MagnezUnikaj codziennego, długotrwałego przyjmowania doustnych preparatów magnezu jednocześnie z kwasem mykofenolowym.Przyjmuj magnez kilka godzin po kwasie mykofenolowym i nie stosuj codziennie leków na zgagę z magnezem bez rozmowy z lekarzem prowadzącym przeszczep.szybki (godziny)badania kliniczne

Niekorzystna interakcja

Przyjmuj magnez kilka godzin po kwasie mykofenolowym i nie stosuj codziennie leków na zgagę z magnezem bez rozmowy z lekarzem prowadzącym przeszczep.

Magnez przyjmowany doustnie w tym samym czasie co kwas mykofenolowy może zmniejszyć wchłanianie leku chroniącego przeszczep. Jednorazowa tabletka na zgagę nie jest groźna, ale codzienne łączenie obu leków może osłabić jego działanie. Jeśli lekarz zalecił ci magnez, możesz go stosować, ale nie w tym samym czasie co lek immunosupresyjny.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub ból w okolicy przeszczepionego narządu
  • zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub obrzęki
  • nagły wzrost masy ciała
  • osłabienie, senność lub spowolnienie bicia serca przy dużych dawkach magnezu
ChPL
niezalecane
Mechanizm
PK – wchłanianie
Początek
szybki (godziny)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Unikaj codziennego, długotrwałego przyjmowania doustnych preparatów magnezu jednocześnie z kwasem mykofenolowym[1][2]. Gdy suplementacja magnezu jest potrzebna, na przykład w hipomagnezemii po przeszczepieniu, rozdziel oba leki w czasie o kilka godzin i rozważ oznaczenie stężenia kwasu mykofenolowego. W niestrawności preferuj pantoprazol, który nie zmienia farmakokinetyki kwasu mykofenolowego[1]. Przed włączeniem magnezu sprawdź czynność nerek, bo w ciężkiej niewydolności nerek magnez doustny jest przeciwwskazany[3][4].

Skutek kliniczny

Przy codziennym, długotrwałym przyjmowaniu magnezu doustnie razem z kwasem mykofenolowym ekspozycja na lek immunosupresyjny może się obniżyć, co grozi zmniejszeniem skuteczności leczenia i zwiększeniem ryzyka odrzucenia przeszczepu[1][2]. Sporadyczne przyjęcie leku zobojętniającego z magnezem w niestrawności nie stanowi istotnego problemu[1].

Mechanizm

Związki magnezu podane doustnie razem z kwasem mykofenolowym zmniejszają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego, najpewniej przez wiązanie leku w świetle jelita. Po jednorazowym podaniu leku zobojętniającego zawierającego magnez i glin AUC kwasu mykofenolowego zmniejsza się o około 37%, a Cmax o około 25%[1]. Dane dotyczą leków zobojętniających, a przeniesienie ich na doustne suplementy i leki magnezowe jest ekstrapolacją opartą na tym samym mechanizmie.

Monitorować

  • stężenie kwasu mykofenolowego (AUC lub stężenie minimalne) przy stałym przyjmowaniu magnezu
  • czynność przeszczepu i stężenie kreatyniny
  • stężenie magnezu w surowicy
  • klirens kreatyniny przed włączeniem magnezu

Bezpieczniejsze alternatywy

pantoprazol zamiast leków zobojętniających zawierających magnezsiarczan magnezu dożylnie przy konieczności pilnego wyrównania niedoboru

Kiedy ocena się zmienia

Dożylnadroga podania · magnezinterakcja nie dotyczyMagnez podany dożylnie nie wpływa na wchłanianie kwasu mykofenolowego z przewodu pokarmowego.
Sporadycznieczas leczenia · magnezryzyko malejeSporadyczne przyjęcie leku zobojętniającego z magnezem w niestrawności jest dopuszczalne.
Kilka godzinodstep · pacjentryzyko malejeRozdzielenie przyjmowania doustnego magnezu i kwasu mykofenolowego ogranicza ryzyko zmniejszenia wchłaniania, choć skuteczność odstępu nie została potwierdzona w badaniach.
eGFR ≤ 30 ml/minpacjentinne zaleceniePrzy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min doustny magnez jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko hipermagnezemii.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Myfortic 360 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/myfortic-100136417/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Marelim 180 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/marelim-100336978/
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Filomag Uno 40 mg Mg2+, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/filomag-uno-100040516/
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Slow-Mag 64 mg Mg 2+, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/slow-mag-100061518/

Alkohol przy tych lekach

Interakcja nieistotna klinicznieKwas mykofenolowya alkoholNie trzeba zmieniać dawki ani schematu leczenia kwasem mykofenolowym z powodu okazjonalnego, umiarkowanego spożycia alkoholu.Możesz okazjonalnie wypić niewielką ilość alkoholu, ale pij z umiarem i nie pomijaj przez to żadnej dawki leku.nieznanyteoretyczne

Interakcja nieistotna klinicznie

Możesz okazjonalnie wypić niewielką ilość alkoholu, ale pij z umiarem i nie pomijaj przez to żadnej dawki leku.

Alkohol nie zmienia działania kwasu mykofenolowego w istotny sposób. Ten lek często podrażnia żołądek i jelita, a alkohol może te dolegliwości nasilić. Po przeszczepieniu najważniejsze jest, żeby przyjmować leki regularnie o stałych porach, także wtedy, gdy pijesz alkohol.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • nasilona lub uporczywa biegunka
  • silny ból brzucha
  • czarne, smoliste stolce
  • wymioty z krwią lub fusowate
ChPL
brak wzmianki
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
nieznany
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Nie trzeba zmieniać dawki ani schematu leczenia kwasem mykofenolowym z powodu okazjonalnego, umiarkowanego spożycia alkoholu. Warto zalecić umiar, a pacjentom z dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, chorobą wątroby lub po przeszczepieniu wątroby – ograniczenie alkoholu zgodnie z zaleceniami ośrodka transplantacyjnego. Należy też uwzględnić interakcje alkoholu z innymi lekami immunosupresyjnymi stosowanymi jednocześnie.

Skutek kliniczny

Umiarkowane spożycie alkoholu nie powinno zmieniać stężenia ani skuteczności kwasu mykofenolowego. Większe ilości alkoholu mogą teoretycznie nasilać dolegliwości żołądkowo-jelitowe wywołane lekiem, a u pacjentów po przeszczepieniu regularne picie może pośrednio pogarszać przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków immunosupresyjnych i obciążać wątrobę.

Mechanizm

Charakterystyki produktów z kwasem mykofenolowym nie wymieniają alkoholu ani w przeciwwskazaniach, ani wśród interakcji.[1] Kwas mykofenolowy jest metabolizowany głównie przez glukuronidację do nieaktywnego glukuronidu (MPAG), a nie przez enzymy cytochromu P450, dlatego nie należy oczekiwać istotnej interakcji farmakokinetycznej z etanolem. Jedyny możliwy mechanizm ma charakter teoretyczny i farmakodynamiczny – alkohol drażni błonę śluzową przewodu pokarmowego, a kwas mykofenolowy często wywołuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, takie jak biegunka, nudności i rzadziej owrzodzenia lub krwawienia.

Monitorować

  • objawy żołądkowo-jelitowe (biegunka, nudności, ból brzucha)
  • objawy krwawienia z przewodu pokarmowego przy regularnym piciu większych ilości alkoholu
  • przestrzeganie pór przyjmowania leków immunosupresyjnych

Kiedy ocena się zmienia

Regularne picie dużych ilości alkoholuilość alkoholu · pacjentryzyko rośniePrzy regularnym spożywaniu dużych ilości alkoholu rośnie teoretyczne ryzyko nasilenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawień, oraz ryzyko nieregularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych, co może zwiększać ryzyko odrzucenia przeszczepu.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Myfortic 360 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/myfortic-100136417/

Pełny opis tej pary

Interakcja nieistotna klinicznieMagneza alkoholNie trzeba zmieniać dawkowania ani odstępu między preparatem magnezu a okazjonalnym spożyciem alkoholu.Przyjmuj magnez jak zwykle, a jeśli pijesz alkohol często i mimo suplementacji masz skurcze lub kołatanie serca, zapytaj farmaceutę albo lekarza.opóźniony (dni)badania kliniczne

Interakcja nieistotna klinicznie

Przyjmuj magnez jak zwykle, a jeśli pijesz alkohol często i mimo suplementacji masz skurcze lub kołatanie serca, zapytaj farmaceutę albo lekarza.

Magnez i alkohol nie wchodzą w groźną interakcję i okazjonalne picie nie przeszkadza w przyjmowaniu magnezu. Alkohol sprawia jednak, że organizm szybciej traci magnez z moczem. Jeśli pijesz regularnie i dużo, suplement może nie uzupełnić niedoboru, a objawy takie jak skurcze mięśni czy kołatanie serca mogą się utrzymywać.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • skurcze mięśni lub drżenia, które nie mijają mimo przyjmowania magnezu
  • kołatanie serca albo nierówne bicie serca
  • uporczywa biegunka
ChPL
brak wzmianki
Mechanizm
PK – wydalanie, PK – wchłanianie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Nie trzeba zmieniać dawkowania ani odstępu między preparatem magnezu a okazjonalnym spożyciem alkoholu. U osób przewlekle nadużywających alkoholu niedobór magnezu powinien zostać potwierdzony i leczony pod kontrolą lekarza, ponieważ doustna suplementacja bez ograniczenia picia bywa niewystarczająca. W ciężkiej niewydolności nerek, częstej w zaawansowanej chorobie alkoholowej z powikłaniami, preparaty magnezu są przeciwwskazane[1].

Skutek kliniczny

Przy okazjonalnym piciu nie należy oczekiwać działań niepożądanych ani utraty skuteczności preparatu magnezu. U osób pijących regularnie i dużo alkohol pogłębia utratę magnezu, przez co suplementacja może nie wyrównać niedoboru, a objawy takie jak skurcze mięśni, drżenia czy zaburzenia rytmu serca mogą się utrzymywać. Biegunka wywołana alkoholem może się nakładać na przeczyszczające działanie soli magnezu.

Mechanizm

Okazjonalne spożycie alkoholu nie wchodzi w istotną interakcję z doustnymi preparatami magnezu, a przewlekłe picie jedynie osłabia efekt suplementacji. Etanol zwiększa wydalanie magnezu z moczem, a przy regularnym nadużywaniu dochodzą do tego niedożywienie, gorsze wchłanianie jelitowe, wymioty i biegunki, co prowadzi do niedoboru magnezu. Charakterystyki produktów magnezu nie wymieniają alkoholu w przeciwwskazaniach ani w interakcjach i nie zalecają jego unikania[1]. W opisie właściwości farmakodynamicznych ChPL wymieniają natomiast uzależnienie od alkoholu i picie nadmiernych ilości alkoholu jako przyczyny niedoboru magnezu[1]. Zapisy wszystkich ocenianych produktów są pod tym względem zgodne.

Monitorować

  • stężenie magnezu w surowicy u osób przewlekle nadużywających alkoholu
  • stężenie potasu i wapnia przy potwierdzonej hipomagnezemii
  • czynność nerek przed długotrwałą suplementacją

Kiedy ocena się zmienia

Regularne picie dużych ilości alkoholuilość alkoholu · pacjentinne zaleceniePrzy przewlekłym nadużywaniu alkoholu nasilona utrata nerkowa i jelitowa magnezu może sprawić, że suplementacja doustna bez dawek leczniczych i ograniczenia picia nie wyrówna niedoboru. Wskazane oznaczenie magnezu, potasu i wapnia oraz leczenie pod nadzorem lekarza.
Biegunka po spożyciu alkoholuczas leczenia · pacjentinne zalecenieBiegunka jest przeciwwskazaniem w ChPL części preparatów magnezu. Przy biegunce związanej z alkoholem warto wstrzymać suplementację do jej ustąpienia.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Filomag Uno 40 mg Mg2+, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/filomag-uno-100040516/

Pełny opis tej pary

Inne interakcje tych leków 314

Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Selektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid) klasaPrzy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu iperytu azotowego i selektywnego leku immunosupresyjnego należy unikać połączenia, chyba że wynika ono z zaplanowanego schematu specjalistycznego, a wtedy konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii i objawów zakażenia.Jeśli masz przyjmować lek przeciwnowotworowy z tej grupy razem z lekiem osłabiającym odporność albo niedawno jeden z nich odstawiono, powiedz o tym każdemu lekarzowi prowadzącemu i nie zmieniaj leczenia na własną rękę.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli masz przyjmować lek przeciwnowotworowy z tej grupy razem z lekiem osłabiającym odporność albo niedawno jeden z nich odstawiono, powiedz o tym każdemu lekarzowi prowadzącemu i nie zmieniaj leczenia na własną rękę.

Leki przeciwnowotworowe z tej grupy, takie jak cyklofosfamid, chlorambucyl czy melfalan, osłabiają szpik kostny i odporność. Leki osłabiające układ odpornościowy stosowane w chorobach autoimmunologicznych i po przeszczepach, takie jak fingolimod, teriflunomid, leflunomid, tofacytynib czy natalizumab, działają podobnie, więc razem mogą bardzo mocno obniżyć odporność. Grozi to ciężkimi zakażeniami, także rzadkimi zakażeniami mózgu, oraz spadkiem liczby białych krwinek. Niektóre z tych leków działają jeszcze długo po odstawieniu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub ogólne złe samopoczucie
  • kaszel, duszność lub ból przy oddawaniu moczu
  • bolesna wysypka z pęcherzykami na skórze
  • nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, siły mięśni lub pamięci
  • łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z dziąseł lub nosa
  • żółte zabarwienie skóry lub oczu
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu iperytu azotowego i selektywnego leku immunosupresyjnego należy unikać połączenia, chyba że wynika ono z zaplanowanego schematu specjalistycznego, a wtedy konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii i objawów zakażenia. Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także po wcześniejszym leczeniu cytostatykami, a w nowotworze czynnym nie powinien być stosowany. Fingolimod, ozanimod, ponesimod, tofacytynib, leflunomid i teriflunomid w charakterystykach produktu są zastrzeżone przed łączeniem z lekami przeciwnowotworowymi i silnymi immunosupresantami, więc decyzję o kontynuacji podejmuje lekarz prowadzący leczenie przeciwnowotworowe razem z lekarzem leczącym chorobę autoimmunologiczną. Połączenia celowe, na przykład cyklofosfamid z immunoglobuliną przeciw limfocytom T lub z abataceptem w kondycjonowaniu i profilaktyce choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi albo cyklofosfamid z następczym mykofenolanem mofetylu w toczniowym zapaleniu nerek, prowadzi się wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych z profilaktyką przeciwinfekcyjną. Należy uwzględnić długi czas działania niektórych leków grupy B – teriflunomid i leflunomid pozostają w organizmie wiele miesięcy bez procedury przyspieszonej eliminacji, a liczba limfocytów po fingolimodzie wraca do normy po tygodniach. Przed włączeniem leczenia warto sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, gruźlicy i ospy wietrznej oraz uzupełnić szczepienia, a szczepionek żywych nie podaje się w trakcie leczenia.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, reaktywacji wirusów (półpaśca, zapalenia wątroby typu B, cytomegalii) oraz pogłębionej i przedłużonej neutropenii i limfopenii. W przypadku natalizumabu i modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu szczególnym zagrożeniem jest postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, a wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi lub cytostatycznymi jest uznanym czynnikiem ryzyka tego powikłania[1]. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie dochodzi ryzyko sumowania toksyczności dla szpiku i wątroby. Długotrwała immunosupresja może też zwiększać ryzyko wtórnych nowotworów. Szczepionki żywe mogą wywołać zakażenie, a szczepionki inaktywowane są mniej skuteczne.

Mechanizm

Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, w tym prekursorów szpiku i limfocytów, co prowadzi do neutropenii, limfopenii i spadku odporności. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność innymi drogami – blokują migrację lub zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych (fingolimod, ozanimod, ponesimod, natalizumab), hamują syntezę pirymidyn lub puryn w limfocytach (teriflunomid, leflunomid, mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy), hamują sygnalizację lub kostymulację limfocytów (tofacytynib, abatacept, belatacept, tolebrutynib), niszczą limfocyty (immunoglobulina przeciw limfocytom T, inebilizumab), obniżają stężenie przeciwciał (efgartigimod alfa, imlifidaza) albo blokują dopełniacz (rawulizumab). Efekty obu grup sumują się na poziomie układu odpornościowego, a część leków grupy B sama hamuje szpik. Nie jest znana istotna interakcja farmakokinetyczna wspólna dla całej klasy. Interakcja dotyczy wszystkich leków ogólnoustrojowych obu grup z wyjątkiem chlormetyny w żelu, apremilastu i nerandomilastu.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofili i limfocytów
  • objawy zakażeń, gorączka, zmiany skórne sugerujące półpasiec
  • nowe objawy neurologiczne lub poznawcze sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie
  • aktywność aminotransferaz przy leflunomidzie i teriflunomidzie
  • markery wirusa zapalenia wątroby typu B i cytomegalii u pacjentów z grupy ryzyka
  • stężenie immunoglobulin przy efgartigimodzie alfa, inebilizumabie i imlifidazie

Kiedy ocena się zmienia

Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowegointerakcja nie dotyczyChlormetyna w żelu stosowana miejscowo w chłoniaku skóry praktycznie nie wchłania się do krwi i nie sumuje się z ogólnoustrojową immunosupresją.
Analog iperytu azotowego przed natalizumabemkolejność włączenia · analogi iperytu azotowegoryzyko rośnieWcześniejsze leczenie cytostatykiem jest czynnikiem ryzyka postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii po natalizumabie, a pacjent z utrzymującą się immunosupresją ma przeciwwskazanie do tego leku.
Czas do pełnej eliminacji leku lub powrotu liczby limfocytówodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zalecenieTeriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie wiele miesięcy, a po fingolimodzie, ozanimodzie, ponesimodzie, inebilizumabie i immunoglobulinie przeciw limfocytom T limfopenia może trwać tygodnie lub dłużej. Przed chemioterapią należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu i ocenić liczbę limfocytów.
Dawki mieloablacyjne lub kondycjonującedawka · analogi iperytu azotowegoryzyko rośnieWysokie dawki cyklofosfamidu, melfalanu, bendamustyny lub ifosfamidu stosowane przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych powodują głęboką aplazję, a dołączenie leku immunosupresyjnego wymaga profilaktyki przeciwbakteryjnej, przeciwwirusowej i przeciwgrzybiczej.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń, półpaśca i przedłużonej cytopenii jest wyższe, co dotyczy szczególnie tofacytynibu i modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu.

Źródła

  1. Morrow SA, Clift F, Devonshire V, Lapointe E, Schneider R, Stefanelli M, et al. Use of natalizumab in persons with multiple sclerosis: 2022 update. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:103995. doi: 10.1016/j.msard.2022.103995. PMID: 35810718.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneJeżówka purpurowa+ Kwas mykofenolowyNie stosuj jeżówki purpurowej u pacjenta leczonego kwasem mykofenolowym.Nie stosuj żadnych preparatów z jeżówką, gdy przyjmujesz kwas mykofenolowy, a na przeziębienie zapytaj farmaceutę o bezpieczne środki.nieznanyteoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie stosuj żadnych preparatów z jeżówką, gdy przyjmujesz kwas mykofenolowy, a na przeziębienie zapytaj farmaceutę o bezpieczne środki.

Jeżówka pobudza układ odpornościowy, a kwas mykofenolowy go wycisza, żeby organizm nie odrzucił przeszczepu albo żeby opanować chorobę autoimmunologiczną. Jeśli przyjmujesz je razem, jeżówka może osłabić działanie twojego leku. To może prowadzić do odrzucenia przeszczepu lub nawrotu choroby.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka bez wyraźnej przyczyny
  • ból lub tkliwość w okolicy przeszczepionego narządu
  • mniej oddawanego moczu albo obrzęki
  • nasilenie objawów choroby, na którą się leczysz
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – antagonizm
Początek
nieznany
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Nie stosuj jeżówki purpurowej u pacjenta leczonego kwasem mykofenolowym. Jeżówki nie stosuje się w immunosupresji ani po transplantacji narządów lub szpiku[1][2][3]. Jeżeli pacjent już przyjął preparat z jeżówką, odstaw go i poinformuj lekarza prowadzącego leczenie immunosupresyjne.

Skutek kliniczny

Osłabienie immunosupresji może prowadzić do ostrego odrzucenia przeszczepu albo zaostrzenia choroby autoimmunologicznej leczonej kwasem mykofenolowym. Przy jednoczesnym stosowaniu z niektórymi lekami (amiodaron, ketokonazol, metotreksat) jeżówka może też sprzyjać uszkodzeniu wątroby[1].

Mechanizm

Jeżówka purpurowa działa immunostymulująco, a kwas mykofenolowy hamuje proliferację limfocytów T i B, więc oba działania się znoszą. Przy jednoczesnym podawaniu leków immunosupresyjnych, takich jak cyklosporyna i glikokortykosteroidy, może nastąpić zniesienie efektu immunosupresyjnego[1]. Nie opisano interakcji farmakokinetycznej tej pary.

Monitorować

  • objawy odrzucenia przeszczepu (gorączka, ból w okolicy przeszczepu, spadek diurezy)
  • czynność przeszczepionego narządu (np. kreatynina u biorców nerki)
  • aktywność choroby autoimmunologicznej, jeśli to ona jest wskazaniem

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Echinerba 80 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/echinerba-100199659/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Echinapur 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 12.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/echinapur-100021068/
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Succus Echinaceae Phytopharm 2,425 g/2,5 ml, płyn doustny. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 12.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/succus-echinaceae-phytopharm-100064155/

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaJednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora TNF należy unikać, a gdy specjalista uzna je za konieczne, wymaga ono ścisłej kontroli w kierunku zakażeń.Nie łącz tych leków na własną rękę i upewnij się, że każdy lekarz prowadzący wie o obu lekach.opóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz tych leków na własną rękę i upewnij się, że każdy lekarz prowadzący wie o obu lekach.

Oba leki osłabiają działanie układu odpornościowego, a przyjmowane razem osłabiają je jeszcze bardziej. Zwiększa to ryzyko poważnych zakażeń, na przykład zapalenia płuc, półpaśca czy gruźlicy. Dotyczy to połączeń leków takich jak adalimumab, etanercept czy infliksymab z lekami takimi jak tofacytynib, abatacept, fingolimod czy leflunomid. Lekarz łączy takie leki tylko wtedy, gdy uzna to za konieczne, i regularnie kontroluje wyniki badań.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • uporczywy kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
  • nocne poty i utrata masy ciała
  • bolesna wysypka z pęcherzykami
  • pieczenie przy oddawaniu moczu
  • nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi lub osłabienie kończyn
  • nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
badania kliniczne

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora TNF należy unikać, a gdy specjalista uzna je za konieczne, wymaga ono ścisłej kontroli w kierunku zakażeń. Łączenia inhibitora TNF z innym lekiem biologicznym lub celowanym, takim jak abatacept, tofacytynib, natalizumab, belatacept czy inebilizumab, nie zaleca się, a dla części z nich takie skojarzenie jest wymienione w ChPL jako przeciwwskazane lub niezalecane. Połączenie z leflunomidem bywa świadomie stosowane w reumatologii, ale wymaga regularnej kontroli morfologii i aktywności enzymów wątrobowych. Przy zamianie leku z jednej grupy na lek z drugiej należy uwzględnić długi okres działania obu grup i czas potrzebny na odbudowę odporności, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy wykluczyć gruźlicę utajoną oraz zakażenie HBV i nie podawać szczepionek żywych. Przy efgartigimodzie alfa i imlifidazie należy ustalić odstęp czasowy od podania przeciwciała anty-TNF ze względu na ryzyko jego przyspieszonego usunięcia lub rozłożenia.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym zakażeń oportunistycznych, reaktywacji gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B i półpaśca. Przy lekach działających na migrację limfocytów, zwłaszcza natalizumabie, rośnie ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała, głęboka immunosupresja może sprzyjać rozwojowi nowotworów, szczególnie chłoniaków i nowotworów skóry. W badaniach łączenia leków biologicznych zwiększeniu liczby ciężkich zakażeń zwykle nie towarzyszyła lepsza skuteczność.

Mechanizm

Obie grupy hamują odpowiedź immunologiczną różnymi drogami. Inhibitory TNF blokują kluczową cytokinę obrony przed bakteriami wewnątrzkomórkowymi, prątkami i grzybami. Selektywne leki immunosupresyjne działają m.in. przez zmniejszenie liczby lub zatrzymanie limfocytów w węzłach chłonnych, blokowanie kostymulacji limfocytów T, hamowanie syntezy nukleotydów, hamowanie kinaz JAK lub deplecję limfocytów B. Efekty sumują się, co pogłębia osłabienie odporności. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla większości leków obu grup, z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu o słabym działaniu immunosupresyjnym oraz efgartigimodu alfa i imlifidazy, które dodatkowo wpływają na usuwanie lub rozkład przeciwciał.

Monitorować

  • objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne
  • morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba limfocytów i neutrofilów
  • aktywność enzymów wątrobowych
  • badanie w kierunku gruźlicy utajonej przed leczeniem i przy objawach
  • markery zakażenia HBV i HCV
  • nowe objawy neurologiczne przy natalizumabie, ozanimodzie i fingolimodzie
  • badanie skóry w kierunku nowotworów

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń przy łączeniu leków immunosupresyjnych jest wyraźnie większe, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy, chorobach płuc lub stosowaniu glikokortykosteroidów.
Okres działania poprzedniego lekuodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zaleceniePrzy zamianie leku z jednej grupy na lek z drugiej działanie immunosupresyjne poprzedniego leku utrzymuje się przez tygodnie lub miesiące. Należy uwzględnić okres półtrwania, czas odnowy limfocytów, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie rozważyć przyspieszoną eliminację.
Długotrwałe stosowanieczas leczenia · pacjentryzyko rośnieDługotrwałe skojarzenie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych, PML i nowotworów, w tym chłoniaków i nowotworów skóry niebędących czerniakiem.

Źródła

  1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/gilenya-100244377/
  2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Teva 0,25 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-teva-100421945/
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Accord 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-accord-100439170/
  4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Teriflunomide Accord 14 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/teriflunomide-accord-100476696/
  5. Charakterystyka Produktu Leczniczego AUBAGIO 7 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/aubagio-100304493/
  6. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hefiya 40 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/hefiya-100409460/
  7. Charakterystyka Produktu Leczniczego Yuflyma 40 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/yuflyma-100448648/
  8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Humira 40 mg, roztwór do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/humira-100087630/
  9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Enbrel 50 mg, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/enbrel-100211923/
  10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Erelzi 25 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/erelzi-100391517/
  11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Fubelv 25 mg, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fubelv-100539910/

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory interleukin (np. ustekinumab, tocilizumab, ryzankizumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora interleukin należy unikać łączenia, chyba że uzasadnia je specjalista prowadzący, a połączenie stosowane ściśle monitorować pod kątem zakażeń.Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i lek blokujący interleukiny, upewnij się, że lekarz prowadzący wie o obu, i szybko zgłaszaj każdą infekcję.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i lek blokujący interleukiny, upewnij się, że lekarz prowadzący wie o obu, i szybko zgłaszaj każdą infekcję.

Oba leki osłabiają układ odporności, a przyjmowane razem robią to mocniej. Zakażenia mogą być wtedy częstsze i cięższe, a czasem rozwijają się bez wysokiej gorączki. Dotyczy to na przykład natalizumabu, fingolimodu lub tofacytynibu łączonych z ustekinumabem, sekukinumabem albo tocilizumabem. Takie połączenie stosuje się tylko wtedy, gdy zaleci je lekarz specjalista, i wymaga ono regularnych badań.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub ogólne rozbicie
  • kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
  • bolesna wysypka z pęcherzykami
  • pieczenie przy oddawaniu moczu
  • nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany w zachowaniu
  • nocne poty i chudnięcie bez wyraźnej przyczyny
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora interleukin należy unikać łączenia, chyba że uzasadnia je specjalista prowadzący, a połączenie stosowane ściśle monitorować pod kątem zakażeń. Natalizumabu nie należy łączyć z innymi lekami immunosupresyjnymi, co ujmuje ChPL. Tofacytynibu nie zaleca się łączyć z lekami biologicznymi. Fingolimod, ozanimod i ponesimod wymagają szczególnej ostrożności ze względu na limfopenię i ryzyko leukoencefalopatii. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć gruźlicę oraz zakażenie WZW B i WZW C i uzupełnić szczepienia, a szczepionki żywe podać odpowiednio wcześniej[1]. Przy zmianie leku trzeba uwzględnić długi czas działania poprzednika. Dotyczy to zwłaszcza leflunomidu i teriflunomidu, które mogą wymagać procedury przyspieszonej eliminacji, a także natalizumabu, modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu i przeciwciał monoklonalnych.

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym gruźlicy, półpaśca, zakażeń grzybiczych i reaktywacji WZW B. Przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie rośnie też ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Zakażenie może przebiegać skąpoobjawowo i być rozpoznane późno. Szczepionki żywe są przeciwwskazane, a odpowiedź na szczepionki inaktywowane bywa osłabiona[1]. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, z wyjątkami opisanymi osobno. Jest najsilniejsza przy natalizumabie, modulatorach receptora sfingozyno‑1‑fosforanu, tofacytynibie, leflunomidzie i teriflunomidzie, których ChPL odradzają lub wykluczają łączenie z innymi lekami immunosupresyjnymi.

Mechanizm

Selektywne leki immunosupresyjne działają na różne elementy odporności. Hamują proliferację lub kostymulację limfocytów, zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych, blokują migrację limfocytów do tkanek albo hamują kinazy JAK lub BTK. Inhibitory interleukin wyłączają kluczowe cytokiny obrony przeciwzakaźnej, takie jak IL‑1, IL‑6, IL‑12/23, IL‑17, IL‑2 i IL‑36. Połączenie obu mechanizmów sumuje osłabienie odporności. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, poza wyjątkami efgartigimodu alfa i imlifidazy. Inhibitory IL‑6, czyli tocilizumab, sarilumab, siltuksymab i satralizumab, mogą dodatkowo maskować gorączkę i wzrost CRP w przebiegu zakażenia.

Monitorować

  • objawy zakażenia przy każdej wizycie, z pamięcią, że gorączka i CRP mogą być stłumione przy inhibitorach IL‑6
  • morfologia z rozmazem, w tym liczba limfocytów i neutrofili
  • badania przesiewowe w kierunku gruźlicy oraz WZW B i WZW C przed leczeniem i w razie narażenia
  • nowe objawy neurologiczne lub poznawcze, które mogą wskazywać na leukoencefalopatię przy natalizumabie i modulatorach receptora sfingozyno‑1‑fosforanu
  • aktywność aminotransferaz przy leflunomidzie, teriflunomidzie, tofacytynibie, tocilizumabie i sarilumabie
  • status szczepień i unikanie szczepionek żywych

Kiedy ocena się zmienia

Okres wypłukania zależny od lekuodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zalecenieInterakcja może trwać po odstawieniu leku z grupy A. Leflunomid i teriflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo i mogą wymagać procedury przyspieszonej eliminacji. Po fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie liczba limfocytów wraca do normy stopniowo, a natalizumab działa jeszcze przez kilka miesięcy. Przed włączeniem inhibitora interleukin należy uwzględnić ten czas.
Kilka okresów półtrwania przeciwciałaodstep · inhibitory interleukininne zalecenieInhibitory interleukin będące przeciwciałami monoklonalnymi działają tygodniami lub miesiącami po ostatniej dawce. Przy zamianie na lek z grupy A, zwłaszcza na natalizumab, należy zachować odpowiedni odstęp. Anakinra działa krótko, więc odstęp po niej może być krótki.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych ryzyko ciężkich zakażeń, półpaśca i powikłań jest większe. Częściej występują też choroby współistniejące i przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów, co nasila skutki połączenia.
Długotrwałe leczenie skojarzoneczas leczenia · pacjentryzyko rośnieDługie łączenie leków, zwłaszcza natalizumabu lub modulatorów receptora sfingozyno‑1‑fosforanu z innymi lekami immunosupresyjnymi, zwiększa ryzyko leukoencefalopatii i zakażeń oportunistycznych. Wymaga to okresowej oceny, czy połączenie jest nadal potrzebne.

Źródła

  1. Schraad M, Mäurer M, Salmen A, Ruck T, Uphaus T, Fleischer V, et al. Cellular and humoral vaccination response under immunotherapies-German consensus on vaccination strategies in neurological autoimmune diseases. Ther Adv Neurol Disord. 2025;18:17562864251396006. doi: 10.1177/17562864251396006. PMID: 41394285.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi pirymidyn (np. azacytydyna, kapecytabina, gemcytabina) klasaJednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu pirymidyn należy unikać, a gdy jest ono konieczne, wymaga ścisłego monitorowania morfologii krwi i wczesnych objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z chemioterapią lekiem z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarzy prowadzących oba leczenia i regularnie wykonuj zlecone badania krwi.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz leku osłabiającego odporność z chemioterapią lekiem z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarzy prowadzących oba leczenia i regularnie wykonuj zlecone badania krwi.

Leki osłabiające układ odporności, takie jak fingolimod, natalizumab, tofacytynib czy mykofenolan mofetyl, oraz leki stosowane w chemioterapii, takie jak kapecytabina, fluorouracyl czy cytarabina, obniżają zdolność organizmu do walki z zakażeniami. Przyjmowane razem mogą bardzo mocno osłabić odporność i zmniejszyć liczbę białych krwinek. Zwiększa to ryzyko poważnych, a nawet zagrażających życiu infekcji. Niektóre z tych leków działają jeszcze długo po odstawieniu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • ból gardła, kaszel lub duszność
  • pieczenie przy oddawaniu moczu
  • owrzodzenia w jamie ustnej
  • bolesna wysypka z pęcherzykami
  • nietypowe siniaki lub krwawienia
  • silne osłabienie
  • nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub pamięci
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu pirymidyn należy unikać, a gdy jest ono konieczne, wymaga ścisłego monitorowania morfologii krwi i wczesnych objawów zakażenia. W chorobach autoimmunologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane czy reumatoidalne zapalenie stawów, zwykle wstrzymuje się lek immunomodulujący na czas chemioterapii, a decyzję podejmuje się wspólnie z prowadzącym onkologiem. Dla natalizumabu, fingolimodu, ozanimodu i ponesimodu czynna choroba nowotworowa lub stan znacznego upośledzenia odporności są ujęte w przeciwwskazaniach ChPL, dlatego w praktyce leki te odstawia się przed leczeniem przeciwnowotworowym. U biorców przeszczepów, u których nie można przerwać mykofenolanu, belataceptu czy innych leków przeciwodrzuceniowych, rozważa się redukcję intensywności immunosupresji i dostosowanie dawek analogu pirymidyn do wyników morfologii. Leflunomid i teriflunomid działają jeszcze długo po odstawieniu, dlatego przy ciężkiej toksyczności można rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji kolestyraminą lub węglem aktywowanym. Należy rozważyć profilaktykę przeciwwirusową i przeciwzakaźną zgodnie z lokalnymi standardami oraz unikać szczepionek żywych.

Skutek kliniczny

Zwiększa się ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym gorączki neutropenicznej, sepsy, reaktywacji wirusa półpaśca i zapalenia wątroby typu B oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora sfingozyno‑1‑fosforanu[1]. Może dojść do pogłębienia cytopenii, a przy mykofenolanach, leflunomidzie i teriflunomidzie także do sumowania działania uszkadzającego szpik i wątrobę. Przy rawulizumabie neutropenia dodatkowo zwiększa ryzyko zakażeń bakteriami otoczkowymi, zwłaszcza meningokokami.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania immunosupresyjnego. Analogi pirymidyn jako antymetabolity hamują syntezę DNA w szybko dzielących się komórkach, co prowadzi do mielosupresji z neutropenią, limfopenią i małopłytkowością oraz do uszkodzenia błon śluzowych stanowiących barierę przeciw zakażeniom. Leki immunosupresyjne z grupy A osłabiają odporność różnymi drogami – modulatory receptora sfingozyno‑1‑fosforanu (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych, inhibitory dehydrogenazy dihydroorotanowej (leflunomid, teriflunomid) oraz mykofenolany hamują proliferację limfocytów, tofacytynib blokuje kinazy JAK, natalizumab hamuje migrację limfocytów do tkanek, abatacept i belatacept blokują kostymulację limfocytów T, inebilizumab i immunoglobulina przeciw limfocytom T usuwają limfocyty, tolebrutynib hamuje kinazę Brutona, a rawulizumab, efgartigimod alfa i imlifidaza osłabiają odpowiedź zależną od dopełniacza lub przeciwciał IgG[2]. Nałożenie tych efektów na mielotoksyczność chemioterapii zwiększa głębokość i czas trwania niedoboru odporności. Interakcja jest wspólna dla wszystkich analogów pirymidyn i dla wszystkich leków grupy A poza apremilastem i nerandomilastem, choć jej nasilenie zależy od siły działania konkretnego leku. Interakcje farmakokinetyczne nie mają tu znaczenia dla całej klasy.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofili i limfocytów, przed każdym cyklem chemioterapii
  • gorączka i inne objawy zakażenia
  • aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny, zwłaszcza przy leflunomidzie, teriflunomidzie i mykofenolanach
  • nowe objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię przy natalizumabie i modulatorach receptora sfingozyno‑1‑fosforanu
  • stężenie immunoglobulin IgG przy efgartigimodzie alfa, inebilizumabie i imlifidazie
  • markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed rozpoczęciem leczenia

Kiedy ocena się zmienia

Krem lub roztwór do stosowania na skórę (fluorouracyl)postać · analogi pirymidynryzyko malejeFluorouracyl stosowany miejscowo na skórę daje znikomą ekspozycję ogólnoustrojową i nie powoduje mielosupresji, dlatego połączenie z lekiem immunosupresyjnym nie wymaga szczególnego postępowania.
Kilka miesięcy od ostatniej dawki leflunomidu, teriflunomidu, fingolimodu, natalizumabu, inebilizumabu lub immunoglobuliodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zalecenieLeki o długim działaniu lub powodujące długotrwałą limfopenię albo deplecję limfocytów utrzymują immunosupresję po odstawieniu. Rozpoczynając chemioterapię w tym okresie, należy traktować pacjenta jak nadal leczonego i sprawdzić liczbę limfocytów, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie rozważyć przyspieszoną eliminację.
Schematy wysokodawkowe lub intensywna chemioterapia indukcyjna (np. wysokie dawki cytarabiny)dawka · analogi pirymidynryzyko rośnieIntensywne schematy z analogami pirymidyn powodują głęboką i długotrwałą neutropenię, a dołożenie leku immunosupresyjnego istotnie zwiększa ryzyko zakażeń zagrażających życiu. W tej sytuacji lek immunosupresyjny powinien być w miarę możliwości wstrzymany.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych rezerwa szpikowa jest mniejsza, a zakażenia przebiegają ciężej, dlatego monitorowanie morfologii i objawów infekcji powinno być częstsze.

Źródła

  1. Calabresi PA, Radue EW, Goodin D, Jeffery D, Rammohan KW, Reder AT, et al. Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13(6):545-56. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70049-3. PMID: 24685276.
  2. Triplett J, Kermode AG, Corbett A, Reddel SW. Warts and all: Fingolimod and unusual HPV-associated lesions. Mult Scler. 2018;25(11):1547-1550. doi: 10.1177/1352458518807088. PMID: 30427266.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) klasaJednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.

Leki obniżające odporność stosowane w chorobach autoimmunologicznych, takie jak leflunomid, fingolimod, tofacytynib czy natalizumab, oraz leki na szpiczaka, takie jak bortezomib, karfilzomib i iksazomib, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem mogą bardzo obniżyć odporność i liczbę krwinek. Zwiększa to ryzyko poważnych zakażeń, półpaśca, a także krwawień. Lekarz może zdecydować o przerwie w jednym z leków, zalecić leki chroniące przed zakażeniami i częstsze badania krwi.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub ogólne złe samopoczucie
  • kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
  • bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
  • łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z nosa lub dziąseł
  • pieczenie w ustach, owrzodzenia jamy ustnej lub ból gardła
  • nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie ręki lub nogi albo zmiana zachowania
  • drętwienie, mrowienie lub pieczenie dłoni i stóp
  • zawroty głowy, omdlenie lub wyraźnie wolne bicie serca
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Jednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu warto ocenić z lekarzem prowadzącym chorobę autoimmunologiczną, czy lek z grupy A można odstawić lub zawiesić. Trzeba przy tym pamiętać o długim utrzymywaniu się działania leflunomidu i teriflunomidu, które bez procedury przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym działają jeszcze przez wiele miesięcy po odstawieniu. Także natalizumab, inebilizumab, rawulizumab, abatacept i belatacept działają długo po ostatniej dawce, a po odstawieniu fingolimodu, ozanimodu i ponesimodu liczba limfocytów wraca do normy dopiero po kilku tygodniach. Gdy skojarzenia nie da się uniknąć, należy stosować profilaktykę przeciwwirusową (acyklowir lub walacyklowir) zalecaną przy inhibitorach proteasomu i rozważyć profilaktykę pneumocystozy[1]. Przed leczeniem trzeba wykonać badania przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz sprawdzić stan szczepień. Szczepionek żywych nie należy podawać. Przy natalizumabie skojarzenie z lekiem cytotoksycznym jest niewskazane ze względu na ryzyko PML i zwykle wymaga przerwania natalizumabu. Przy rawulizumabie trzeba upewnić się, że pacjent jest zaszczepiony przeciw meningokokom lub otrzymuje profilaktykę antybiotykową. Przy ciężkiej neutropenii, małopłytkowości lub zakażeniu należy wstrzymać lek z grupy A i postępować zgodnie z zasadami modyfikacji dawki inhibitora proteasomu.

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym oportunistycznych, takich jak półpasiec, zakażenia wirusem cytomegalii, reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B, pneumocystozowe zapalenie płuc i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), szczególnie przy natalizumabie. Możliwe pogłębienie neutropenii, limfopenii i małopłytkowości z ryzykiem krwawień. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie z bortezomibem możliwe nasilenie neuropatii obwodowej, a przy modulatorach receptora S1P z karfilzomibem nasilenie bradykardii i zaburzeń przewodzenia.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i wynika z sumowania się działania obu grup na układ odpornościowy. Selektywne leki immunosupresyjne hamują aktywację, proliferację lub migrację limfocytów. Część z nich obniża też liczbę limfocytów we krwi obwodowej (modulatory receptora S1P – fingolimod, ozanimod, ponesimod), zmniejsza stężenie immunoglobulin (efgartigimod alfa, imlifidaza) albo uszkadza linie komórkowe szpiku (mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid, immunoglobulina przeciw limfocytom T). Inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib) działają cytotoksycznie na komórki plazmatyczne i limfocyty, wywołują małopłytkowość, neutropenię i limfopenię oraz upośledzają odporność komórkową, czego wyrazem jest między innymi reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca[2]. Łączne działanie pogłębia niedobór odporności i supresję szpiku. Mechanizm dotyczy całej klasy i nie zależy od metabolizmu konkretnych substancji, a jego nasilenie zależy od siły immunosupresji danego leku z grupy A. Istotne interakcje farmakokinetyczne między grupami nie są opisane. Dodatkowo leflunomid i teriflunomid mogą sumować się z bortezomibem w wywoływaniu neuropatii obwodowej, a modulatory receptora S1P mogą nasilać bradykardię i zaburzenia rytmu, które rzadko występują przy karfilzomibie i bortezomibie.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofilów, limfocytów i płytek krwi, przed każdym cyklem inhibitora proteasomu
  • objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne sugerujące półpaśca
  • nowe lub nasilające się objawy neurologiczne (podejrzenie PML), szczególnie przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie
  • aktywność aminotransferaz i bilirubina, szczególnie przy leflunomidzie i teriflunomidzie
  • objawy neuropatii obwodowej przy skojarzeniu bortezomibu z leflunomidem lub teriflunomidem
  • częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze przy skojarzeniu modulatorów receptora S1P z karfilzomibem lub bortezomibem
  • markery wirusowego zapalenia wątroby typu B u nosicieli oraz w razie potrzeby wiremia CMV
  • stężenie immunoglobulin przy nawracających zakażeniach, szczególnie przy efgartigimodzie alfa i imlifidazie

Kiedy ocena się zmienia

Okres po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu bez przeprowadzonej procedury przyspieszonej eliminacjiodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zalecenieLeflunomid i teriflunomid mają bardzo długi okres eliminacji z powodu krążenia jelitowo-wątrobowego. Po samym odstawieniu ich działanie utrzymuje się przez wiele miesięcy, dlatego ryzyko interakcji trwa mimo zaprzestania przyjmowania leku. Gdy planowane jest leczenie inhibitorem proteasomu, należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym.
Długotrwałe stosowanie natalizumabu, szczególnie u osób z przeciwciałami przeciw wirusowi JC lub po wcześniejszym leczenczas leczenia · selektywne leki immunosupresyjneryzyko rośnieRyzyko PML przy natalizumabie rośnie z czasem leczenia, przy obecności przeciwciał przeciw wirusowi JC i po wcześniejszej immunosupresji. Skojarzenie z lekiem cytotoksycznym, takim jak inhibitor proteasomu, jest wtedy niewskazane i wymaga przerwania natalizumabu.
Włączenie inhibitora proteasomu u pacjenta z utrzymującą się limfopenią po fingolimodzie, ozanimodzie lub ponesimodziekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjneryzyko rośnieModulatory receptora S1P zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i powodują limfopenię, która po odstawieniu ustępuje stopniowo przez kilka tygodni. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu należy sprawdzić bezwzględną liczbę limfocytów i, jeśli to możliwe, odczekać do jej poprawy.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych częściej występują ciężkie zakażenia, półpasiec, cytopenie i neuropatia, a rezerwa szpiku jest mniejsza. Wymagają one częstszej kontroli morfologii i szczególnej czujności w kierunku zakażeń.

Źródła

  1. Sandherr M, Hentrich M, von Lilienfeld-Toal M, Massenkeil G, Neumann S, Penack O, et al. Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies--update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2015;94(9):1441-50. doi: 10.1007/s00277-015-2447-3. PMID: 26193852.
  2. Zheng G, Guan F, Han X, Yang L, Zhao Y, Yang Y, et al. Efficacy of Intermittent, Oral Famciclovir Prophylaxis for Bortezomib-Induced Herpes Zoster in Multiple Myeloma Patients. Front Oncol. 2022;12:843032. doi: 10.3389/fonc.2022.843032. PMID: 35372089.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Taksany (np. docetaksel, paklitaksel, kabazytaksel) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i taksanu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje onkolog wspólnie z lekarzem prowadzącym leczenie immunosupresyjne, z uwzględnieniem ścisłej kontroli morfologii krwi i objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i masz rozpocząć chemioterapię paklitakselem, docetakselem lub kabazytakselem, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi prowadzącemu, ale nie odstawiaj żadnego leku samodzielnie.opóźniony (dni)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i masz rozpocząć chemioterapię paklitakselem, docetakselem lub kabazytakselem, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi prowadzącemu, ale nie odstawiaj żadnego leku samodzielnie.

Leki osłabiające układ odpornościowy, takie jak fingolimod, teriflunomid, tofacytynib, natalizumab czy mykofenolan mofetyl, oraz leki stosowane w chemioterapii, takie jak paklitaksel, docetaksel i kabazytaksel, osłabiają odporność w różny sposób. Stosowane razem mogą bardzo obniżyć liczbę białych krwinek i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Dlatego lekarze często wstrzymują lek osłabiający odporność na czas chemioterapii albo bardzo dokładnie kontrolują wyniki krwi.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka lub dreszcze
  • ból gardła, kaszel lub duszność
  • pieczenie przy oddawaniu moczu
  • owrzodzenia w jamie ustnej
  • wysypka z pęcherzykami, na przykład półpasiec
  • nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi lub osłabienie jednej strony ciała
  • nasilone mrowienie lub drętwienie dłoni i stóp
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i taksanu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, decyzję podejmuje onkolog wspólnie z lekarzem prowadzącym leczenie immunosupresyjne, z uwzględnieniem ścisłej kontroli morfologii krwi i objawów zakażenia. W praktyce przed rozpoczęciem chemioterapii zwykle wstrzymuje się lek immunosupresyjny, uwzględniając jego czas działania, zwłaszcza w przypadku natalizumabu, fingolimodu, ozanimodu, ponesimodu, inebilizumabu i immunoglobuliny przeciw limfocytom T. Leflunomid i teriflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, dlatego przed chemioterapią należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji kolestyraminą lub węglem aktywowanym. Po zakończeniu leczenia taksanem lek immunosupresyjny wznawia się dopiero po odbudowie liczby neutrofilów i limfocytów. Przed leczeniem warto wykluczyć gruźlicę utajoną i zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B oraz rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z zaleceniami onkologicznymi. Szczepionki żywe są przeciwwskazane w czasie leczenia.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym zakażeń oportunistycznych, gorączki neutropenicznej i posocznicy. Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i innych silnie limfotoksycznych lekach rośnie ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii i reaktywacji zakażeń utajonych, takich jak gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby typu B czy półpasiec[1]. Możliwe jest pogłębienie i wydłużenie neutropenii oraz limfopenii, co może wymusić opóźnienie lub redukcję dawki chemioterapii. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie z paklitakselem możliwe jest też nasilenie typowych działań niepożądanych taksanu, takich jak neuropatia i mielosupresja.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania hamującego odporność. Taksany uszkadzają dzielące się komórki szpiku i wywołują neutropenię, a często także limfopenię, natomiast selektywne leki immunosupresyjne ograniczają liczbę lub czynność limfocytów, migrację komórek odpornościowych do tkanek, przekaźnictwo cytokin albo stężenie przeciwciał. Mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid i teriflunomid same mogą obniżać liczbę leukocytów, więc nasilają mielosupresję. Fingolimod, ozanimod i ponesimod zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych, tofacytynib i tolebrutynib hamują przekaźnictwo wewnątrzkomórkowe, natalizumab blokuje przenikanie limfocytów do ośrodkowego układu nerwowego, a immunoglobulina przeciw limfocytom T, belatacept, abatacept i inebilizumab usuwają lub wyłączają limfocyty[2]. Rawulizumab zwiększa podatność na zakażenia bakteriami otoczkowymi, a efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał klasy IgG. Dodatkowo leflunomid i teriflunomid hamują CYP2C8 i białka transportowe, co może zwiększać ekspozycję na paklitaksel, metabolizowany głównie przez CYP2C8. Długi okres półtrwania niektórych leków grupy A sprawia, że ich działanie utrzymuje się przez tygodnie lub miesiące po odstawieniu.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofilów i limfocytów, przed każdym cyklem chemioterapii
  • temperatura ciała i objawy zakażenia
  • nowe objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
  • aktywność aminotransferaz przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tofacytynibie
  • objawy neuropatii obwodowej przy paklitakselu łączonym z leflunomidem lub teriflunomidem

Kiedy ocena się zmienia

Zakończona procedura przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomiduodstep · selektywne leki immunosupresyjneryzyko malejePo przeprowadzeniu procedury przyspieszonej eliminacji kolestyraminą lub węglem aktywowanym i potwierdzeniu niskiego stężenia teriflunomidu ryzyko sumowania działania i hamowania CYP2C8 przy paklitakselu istotnie maleje.
wiek ≥ 65 latpacjentryzyko rośnieU osób starszych częściej występuje ciężka neutropenia po taksanach i cięższy przebieg zakażeń, a tofacytynib wiąże się u nich z większym ryzykiem poważnych zakażeń.
Lek immunosupresyjny włączany w trakcie lub krótko po chemioterapiikolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjneryzyko rośnieWłączanie leku immunosupresyjnego przed odbudową liczby neutrofilów i limfocytów po taksanie pogłębia i wydłuża immunosupresję, dlatego należy odczekać na normalizację morfologii.
Schemat cotygodniowy paklitakselu w małej dawcedawka · taksanyryzyko malejeSchematy cotygodniowe paklitakselu w małej dawce zwykle wywołują płytszą neutropenię niż schematy podawane co trzy tygodnie, ale nie znoszą ryzyka sumowania immunosupresji.

Źródła

  1. Calabresi PA, Radue EW, Goodin D, Jeffery D, Rammohan KW, Reder AT, et al. Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13(6):545-56. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70049-3. PMID: 24685276.
  2. Triplett J, Kermode AG, Corbett A, Reddel SW. Warts and all: Fingolimod and unusual HPV-associated lesions. Mult Scler. 2018;25(11):1547-1550. doi: 10.1177/1352458518807088. PMID: 30427266.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.

Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

  • gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
  • kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
  • bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
  • łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
  • nasilone osłabienie i bladość skóry
  • nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
  • zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
ChPL
przeciwwskazane
Mechanizm
PD – sumowanie, PD – synergizm
Początek
opóźniony (dni)
Dowody
opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.

Monitorować

  • morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
  • objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
  • nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
  • aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
  • markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
  • czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii

Kiedy ocena się zmienia

Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi purynryzyko rośnieDoustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów.
Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjneryzyko rośnieNatalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii.
Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjneinne zalecenieTeriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy.
Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryninne zalecenieW kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu.

Źródła

  1. Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.

Pełny opis tej pary

Oznaczenia na tej stronie

  • Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
  • Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
  • Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
  • Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
  • Korzystna interakcjaPołączenie celowe

Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.

Zgłoś błąd lub sugestię

Zgłoszenie trafi do redakcji razem z adresem tej strony. Nie podawaj danych pacjenta. Zasady przetwarzania danych opisuje polityka prywatności.