Interakcje / Leki przeciwarytmiczne klasy IC / Leki przeciwarytmiczne klasy IC i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Leki przeciwarytmiczne klasy IC i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Wyślij e-mailem

Jaki opis pokazać?

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI razem z propafenonem lub flekainidem, nie zmieniaj dawek samodzielnie i powiedz lekarzowi o obu lekach, żeby zlecił kontrolne EKG.

Interakcja klasy Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny + leki przeciwarytmiczne klasy IC

Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: escytalopram, sertralina, cytalopram, paroksetyna, fluoksetyna, fluwoksamina
Leki przeciwarytmiczne klasy IC: propafenon, flekainid

Niekorzystna interakcjaLeki przeciwarytmiczne klasy IC+ Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy wykonać EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i po ustabilizowaniu dawek oraz obserwować pacjenta pod kątem zaburzeń rytmu i przewodzenia.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI razem z propafenonem lub flekainidem, nie zmieniaj dawek samodzielnie i powiedz lekarzowi o obu lekach, żeby zlecił kontrolne EKG.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)opisy przypadków

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI razem z propafenonem lub flekainidem, nie zmieniaj dawek samodzielnie i powiedz lekarzowi o obu lekach, żeby zlecił kontrolne EKG.

Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak cytalopram, escytalopram, fluoksetyna czy paroksetyna, mogą nasilać działanie leków na arytmię, czyli propafenonu i flekainidu. Niektóre z nich sprawiają, że lek na arytmię dłużej zostaje w organizmie, a inne same wpływają na pracę serca. W efekcie rośnie ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Te leki można przyjmować razem, ale tylko pod kontrolą lekarza i z badaniem EKG.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca albo nierówne bicie serca
bardzo wolne lub bardzo szybkie tętno
omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
nagłe silne zawroty głowy
duszność albo ból w klatce piersiowej
zaburzenia widzenia

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy wykonać EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i po ustabilizowaniu dawek oraz obserwować pacjenta pod kątem zaburzeń rytmu i przewodzenia. Przy fluoksetynie i paroksetynie warto rozważyć mniejszą dawkę propafenonu lub flekainidu i ostrożne jej zwiększanie, a jeśli jest to możliwe, oznaczyć stężenie flekainidu. Przy fluwoksaminie szczególną ostrożność należy zachować w połączeniu z propafenonem. Cytalopramu i escytalopramu nie należy stosować w dawkach wyższych niż zalecane i nie należy ich łączyć z innymi lekami wydłużającymi QT. Przed włączeniem leczenia i w jego trakcie należy wyrównać stężenie potasu i magnezu. Jeśli pacjent wymaga leku przeciwdepresyjnego, a ryzyko jest wysokie, lepiej wybrać lek bez istotnego wpływu na CYP2D6 i QT.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko zaburzeń przewodzenia i rytmu serca, w tym poszerzenia QRS, bloków przedsionkowo-komorowych, bradykardii, częstoskurczu komorowego oraz rzadko torsade de pointes. Przy SSRI hamujących CYP2D6 mogą też nasilić się działania niepożądane wynikające z wyższego stężenia leku klasy IC, takie jak zawroty głowy, zaburzenia widzenia i spadek ciśnienia, a przy propafenonie także nadmierne działanie beta-adrenolityczne. Ryzyko jest największe u osób starszych, z chorobą strukturalną serca, z niewydolnością serca, z hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz u osób słabo metabolizujących przez CYP2D6.

Mechanizm

Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, ale u poszczególnych SSRI przeważa inny mechanizm. Propafenon i flekainid są metabolizowane głównie przez CYP2D6, a propafenon także przez CYP3A4 i CYP1A2. Fluoksetyna i paroksetyna silnie hamują CYP2D6, więc zwiększają stężenie obu leków klasy IC. Sertralina hamuje CYP2D6 słabiej, a jej wpływ rośnie z dawką. Fluwoksamina hamuje głównie CYP1A2 i CYP3A4, więc szczególnie może zwiększać stężenie propafenonu. Cytalopram i escytalopram słabo wpływają na metabolizm, ale zależnie od dawki wydłużają odstęp QT. Ten efekt sumuje się z działaniem leków klasy IC, które zwalniają przewodzenie w sercu, poszerzają zespół QRS i mają działanie proarytmiczne. Fluoksetyna i jej aktywny metabolit działają długo, dlatego hamowanie CYP2D6 utrzymuje się przez kilka tygodni po jej odstawieniu.

Monitorować

EKG z oceną szerokości QRS, odstępu PQ i QTc przed leczeniem skojarzonym i po ustabilizowaniu dawek
częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
stężenie potasu i magnezu w surowicy
objawy toksyczności leku klasy IC, takie jak zawroty głowy, zaburzenia widzenia i omdlenia
stężenie flekainidu w surowicy, jeśli jest dostępne, zwłaszcza przy fluoksetynie lub paroksetynie

Kiedy ocena się zmienia

Dawka maksymalna zalecana w ChPLdawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Wyższe dawki cytalopramu i escytalopramu silniej wydłużają QT, a wyższe dawki sertraliny silniej hamują CYP2D6. Przy dawkach na górnej granicy zakresu ryzyko zaburzeń rytmu w połączeniu z lekiem klasy IC wyraźnie rośnie.
Kilka tygodni od odstawienia fluoksetynyodstep · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	inne zalecenie	Fluoksetyna i norfluoksetyna mają bardzo długi okres półtrwania, więc hamowanie CYP2D6 utrzymuje się przez kilka tygodni po odstawieniu. W tym czasie propafenon lub flekainid należy włączać ostrożnie i z kontrolą EKG, tak jak przy trwającym leczeniu fluoksetyną.
SSRI dołączany do ustabilizowanej terapii lekiem klasy ICkolejność włączenia · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	inne zalecenie	Dołączenie fluoksetyny, paroksetyny lub fluwoksaminy do ustalonej dawki propafenonu lub flekainidu może stopniowo zwiększać ich stężenie przez kilka tygodni. Należy rozważyć zmniejszenie dawki leku klasy IC i powtórzyć EKG po osiągnięciu stanu stacjonarnego SSRI.

Alkohol przy tych lekach

Leki przeciwarytmiczne klasy IC a alkohol: brak opisu w bazie.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny a alkohol: brak opisu w bazie.

Inne interakcje tych leków 53

Połączenie przeciwwskazaneBenzamidy+ Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia QT, wykonać EKG przed włączeniem drugiego leku i po osiągnięciu stanu stacjonarnego oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy benzamidów razem z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI, nie zmieniaj dawek na własną rękę i zapytaj lekarza, czy potrzebujesz badania EKG.ChPL: przeciwwskazaneszybki (godziny)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek z grupy benzamidów razem z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI, nie zmieniaj dawek na własną rękę i zapytaj lekarza, czy potrzebujesz badania EKG.

Leki z grupy benzamidów, na przykład amisulpryd, sulpiryd czy tiapryd, oraz leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, na przykład escytalopram, cytalopram czy sertralina, mogą wpływać na rytm serca. Przyjmowane razem mogą zwiększać ryzyko groźnych zaburzeń rytmu. Mogą też nasilać drżenie, sztywność mięśni i uczucie niepokoju w nogach. Lekarz może zlecić ci badanie EKG i badanie krwi, aby bezpiecznie prowadzić leczenie.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub nierówne bicie serca
zawroty głowy lub omdlenie
drżenie rąk, sztywność mięśni lub spowolnienie ruchów
silny niepokój ruchowy i trudność z usiedzeniem w miejscu
splątanie, nudności i ból głowy
wysoka gorączka ze sztywnością mięśni

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PD – sumowanie
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia QT, wykonać EKG przed włączeniem drugiego leku i po osiągnięciu stanu stacjonarnego oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Połączenia z cytalopramem lub escytalopramem należy unikać, ponieważ ChPL tych leków przeciwwskazuje ich stosowanie z innymi lekami wydłużającymi QT. Jeśli SSRI jest konieczny u pacjenta leczonego amisulprydem lub sulpirydem, lepszym wyborem jest sertralina w najmniejszej skutecznej dawce. U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek należy dostosować dawkę benzamidu do czynności nerek. Nie należy dołączać kolejnych leków wydłużających QT ani leków powodujących zaburzenia elektrolitowe bez kontroli EKG.

Skutek kliniczny

Najgroźniejszym skutkiem jest wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego^[1]. Ryzyko rośnie przy dużych dawkach, hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca i upośledzonej czynności nerek^[1]. Częstszym, ale mniej groźnym skutkiem jest nasilenie objawów pozapiramidowych, zwłaszcza akatyzji i drżenia. Możliwa jest również hiponatremia, szczególnie u osób starszych. Rzadko opisywano złośliwy zespół neuroleptyczny.

Mechanizm

Benzamidy i SSRI mogą wydłużać odstęp QT, więc ich działania na repolaryzację komór sumują się. Dotyczy to wszystkich leków obu grup, choć siła działania jest różna. Spośród benzamidów najsilniej wydłużają QT amisulpryd i sulpiryd, a spośród SSRI cytalopram i escytalopram^[2]. Ich działanie zależy od dawki. Oba typy leków mogą też wywoływać objawy pozapiramidowe. Benzamidy blokują receptory dopaminowe D2, a SSRI pośrednio hamują przekaźnictwo dopaminergiczne przez serotoninę, co sumuje ryzyko akatyzji, drżenia i parkinsonizmu. Obie grupy mogą także powodować hiponatremię. Interakcja farmakokinetyczna nie ma istotnego znaczenia, ponieważ benzamidy są wydalane głównie w postaci niezmienionej przez nerki i nie zależą od enzymów hamowanych przez fluwoksaminę, fluoksetynę czy paroksetynę.

Monitorować

EKG z oceną QTc przed włączeniem połączenia, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i po każdym zwiększeniu dawki
stężenie potasu i magnezu w surowicy
stężenie sodu w surowicy, zwłaszcza u osób starszych
czynność nerek (eGFR) w przypadku benzamidów
objawy pozapiramidowe, w tym akatyzja i drżenie
kołatania serca, zawroty głowy i omdlenia

Kiedy ocena się zmienia

Wysokadawka · benzamidy	ryzyko rośnie	Wydłużenie QT przez amisulpryd i sulpiryd zależy od dawki, dlatego duże dawki benzamidu wyraźnie zwiększają ryzyko interakcji.
Wysokadawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Wpływ cytalopramu i escytalopramu na QT zależy od dawki. Stosowanie maksymalnych dawek SSRI zwiększa ryzyko interakcji.
wiek ≥ 65pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe, hiponatremia i pogorszona czynność nerek, co nasila ryzyko wydłużenia QT i objawów niepożądanych.
eGFR ≤ 60benzamidy	ryzyko rośnie	Benzamidy są wydalane głównie przez nerki, więc przy obniżonym eGFR ich stężenie rośnie, a wraz z nim ryzyko wydłużenia QT. Wymaga to zmniejszenia dawki benzamidu.

Źródła

Aletras G, Bachlitzanaki M, Eleftheriadou E, Pitarokoilis M, Foukarakis EG. Aborted Sudden Cardiac Death Due to Acquired QT Prolongation: A Case Report. Cureus. 2025;17(2):e78496. doi: 10.7759/cureus.78496. PMID: 40062085.
Poluzzi E, Raschi E, Koci A, Moretti U, Spina E, Behr ER, et al. Antipsychotics and torsadogenic risk: signals emerging from the US FDA Adverse Event Reporting System database. Drug Saf. 2013;36(6):467-79. doi: 10.1007/s40264-013-0032-z. PMID: 23553446.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony+ Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku z grupy SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT i, gdy to możliwe, wybrać antybiotyk z innej grupy.Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI, powiedz lekarzowi o obu lekach i o chorobach serca, a leku przeciwdepresyjnego nie odstawiaj samodzielnie.ChPL: przeciwwskazaneszybki (godziny)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI, powiedz lekarzowi o obu lekach i o chorobach serca, a leku przeciwdepresyjnego nie odstawiaj samodzielnie.

Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna czy cyprofloksacyna, oraz niektóre leki przeciwdepresyjne, na przykład cytalopram czy escytalopram, mogą wpływać na rytm serca. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu, szczególnie u osób starszych i chorujących na serce. U większości osób połączenie jest stosowane bezpiecznie, ale lekarz może zlecić EKG lub wybrać inny antybiotyk.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub nierówne bicie serca
nagłe zawroty głowy
zasłabnięcie lub omdlenie
drgawki
duszność lub ból w klatce piersiowej

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PD – sumowanie
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku z grupy SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT i, gdy to możliwe, wybrać antybiotyk z innej grupy. Połączenia cytalopramu lub escytalopramu z lewofloksacyną, cyprofloksacyną lub norfloksacyną najlepiej unikać u pacjentów z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przyjmujących inne leki wydłużające QT. Jeśli fluorochinolon jest niezbędny, należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, wykonać EKG przed leczeniem i w jego trakcie u pacjentów z grupy ryzyka oraz nie przekraczać zalecanej maksymalnej dawki cytalopramu lub escytalopramu^[1]. Nie należy przerywać leku SSRI na czas krótkiej antybiotykoterapii, bo grozi to objawami odstawienia. Przy długotrwałej potrzebie łączenia leków u pacjenta z czynnikami ryzyka warto rozważyć zmianę leku przeciwdepresyjnego na sertralinę.

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy połączeniu lewofloksacyny lub cyprofloksacyny z cytalopramem lub escytalopramem. Rzadziej mogą wystąpić drgawki, zwłaszcza u osób z padaczką lub innymi czynnikami obniżającymi próg drgawkowy.

Mechanizm

Fluorochinolony blokują kanały potasowe hERG odpowiedzialne za prąd IKr w kardiomiocytach i wydłużają repolaryzację komór. Leki z grupy SSRI działają w ten sam sposób, a efekt zależy od dawki. Najsilniej działają cytalopram i escytalopram, słabiej fluoksetyna, paroksetyna i fluwoksamina, a najsłabiej sertralina^[2]. Działania obu grup sumują się, więc rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT. Dodatkowo fluorochinolony obniżają próg drgawkowy przez antagonizm wobec receptora GABA-A, a leki SSRI mogą go obniżać w niewielkim stopniu, co sumuje się u osób predysponowanych. Cyprofloksacyna i norfloksacyna hamują CYP1A2 i mogą umiarkowanie zwiększać stężenie fluwoksaminy, ale to składnik o mniejszym znaczeniu niż interakcja farmakodynamiczna. Interakcja dotyczy w różnym stopniu wszystkich par z wyjątkiem delafloksacyny.

Monitorować

EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i w trakcie u pacjentów z czynnikami ryzyka
stężenie potasu i magnezu w surowicy
objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
występowanie drgawek u pacjentów z padaczką lub obniżonym progiem drgawkowym
czynność nerek przy stosowaniu lewofloksacyny lub cyprofloksacyny

Kiedy ocena się zmienia

Miejscowa (krople do oczu lub uszu)droga podania · fluorochinolony	interakcja nie dotyczy	Przy miejscowym stosowaniu fluorochinolonu do oka lub ucha stężenie w surowicy jest znikome i nie wpływa istotnie na odstęp QT.
Dożylnadroga podania · fluorochinolony	ryzyko rośnie	Podanie dożylne, zwłaszcza szybki wlew, daje wyższe stężenia szczytowe fluorochinolonu i silniejszy wpływ na repolaryzację.
Maksymalna zalecana dawka cytalopramu lub escytalopramudawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Wydłużenie QT przez cytalopram i escytalopram zależy od dawki, więc przy dawkach maksymalnych ryzyko sumowania działania jest największe.
wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, a dla cytalopramu i escytalopramu obowiązują niższe dawki maksymalne.
Obniżony, wymagający korekty dawki fluorochinolonueGFR · pacjent	ryzyko rośnie	Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane przez nerki, więc bez korekty dawki kumulują się i silniej wydłużają QT.

Źródła

Koide T, Ito H, Ohashi R, Maekawa E, Ito K. Lascufloxacin-Induced QT Prolongation in an Elderly Patient Treated With Escitalopram: A Case Report. Cureus. 2026;18(5):e109291. doi: 10.7759/cureus.109291. PMID: 42326111.
Fung KW, Baye F, Kapusnik-Uner J, McDonald CJ. Using Medicare Data to Assess the Proarrhythmic Risk of Non-Cardiac Treatment Drugs that Prolong the QT Interval in Older Adults: An Observational Cohort Study. Drugs Real World Outcomes. 2021;8(2):173-185. doi: 10.1007/s40801-021-00230-1. PMID: 33569737.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny+ Fluorochinolony okulistyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i fluorochinolonu w kroplach lub maści do oczu nie trzeba zmieniać leczenia, ponieważ antybiotyk z oka przenika do krwi w ilości zbyt małej, by istotnie wpłynąć na pracę serca.Możesz stosować krople do oczu z tym antybiotykiem razem z lekiem przeciwdepresyjnym bez zmian w dawkowaniu, a jeśli masz chorobę serca z wydłużonym odstępem QT, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie.ChPL: przeciwwskazanenieznanyteoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Możesz stosować krople do oczu z tym antybiotykiem razem z lekiem przeciwdepresyjnym bez zmian w dawkowaniu, a jeśli masz chorobę serca z wydłużonym odstępem QT, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie.

Leki przeciwdepresyjne, takie jak escytalopram, sertralina czy cytalopram, oraz antybiotyki w tabletkach z tej samej grupy co krople do oczu mogą razem wpływać na rytm serca. Krople do oczu z ofloksacyną lub moksyfloksacyną działają jednak głównie w oku i bardzo mało leku dostaje się do krwi. Dlatego takie połączenie jest uważane za bezpieczne.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
nagłe zawroty głowy
omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PD – sumowanie
Początek: nieznany
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i fluorochinolonu w kroplach lub maści do oczu nie trzeba zmieniać leczenia, ponieważ antybiotyk z oka przenika do krwi w ilości zbyt małej, by istotnie wpłynąć na pracę serca. Zalecenie dotyczy wszystkich leków z grupy, w tym cytaloprамu i escytalopramu, które najsilniej wydłużają odstęp QT. Ostrożność warto zachować u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego QT, ciężką chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymi, przyjmujących jednocześnie kilka innych leków wydłużających odstęp QT. Ocenę należy powtórzyć, jeśli fluorochinolon zostanie podany doustnie lub dożylnie.

Skutek kliniczny

Przy miejscowym stosowaniu fluorochinolonu w oku nie należy się spodziewać klinicznie istotnego wydłużenia odstępu QT ani zaburzeń rytmu serca u osoby przyjmującej lek z grupy SSRI. Ryzyko staje się realne dopiero przy ogólnym podaniu fluorochinolonu.

Mechanizm

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, zwłaszcza cytalopram i escytalopram, oraz fluorochinolony podawane ogólnie mogą wydłużać odstęp QT przez hamowanie kanałów potasowych hERG^[1]. Połączenie obu grup może więc teoretycznie sumować ten efekt. Po podaniu do worka spojówkowego ofloksacyna i moksyfloksacyna przenikają do krwi w bardzo małej ilości, znacznie mniejszej niż po podaniu doustnym lub dożylnym, dlatego addycja wpływu na odstęp QT jest mało prawdopodobna. Interakcje opisane w bazach dla tych par wynikają z danych dla postaci ogólnych fluorochinolonów. Fluorochinolony okulistyczne nie wpływają na metabolizm leków przeciwdepresyjnych, a leki przeciwdepresyjne nie wpływają na działanie miejscowe antybiotyku w oku.

Monitorować

rutynowe monitorowanie nie jest wymagane
EKG i stężenie potasu oraz magnezu tylko u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego QT lub przy ogólnym podaniu fluorochinolonu

Kiedy ocena się zmienia

Doustna lub dożylnadroga podania · fluorochinolony okulistyczne	ryzyko rośnie	Przy ogólnym podaniu fluorochinolonu, zwłaszcza moksyfloksacyny, addycja wydłużenia odstępu QT z cytalopramem lub escytalopramem jest klinicznie istotna i wymaga oceny czynników ryzyka, EKG oraz kontroli elektrolitów albo wyboru antybiotyku z innej grupy.
wiek ≥ 65pacjent	inne zalecenie	U osób starszych z chorobą serca, hipokaliemią lub przyjmujących kilka leków wydłużających odstęp QT warto upewnić się, że krople stosowane są zgodnie z zaleceniem i z uciskiem kanalika łzowego, choć klasa ryzyka się nie zmienia.

Źródła

Hussaarts KGAM, Berger FA, Binkhorst L, Oomen-de Hoop E, van Leeuwen RWF, van Alphen RJ, et al. The Risk of QTc-Interval Prolongation in Breast Cancer Patients Treated with Tamoxifen in Combination with Serotonin Reuptake Inhibitors. Pharm Res. 2019;37(1):7. doi: 10.1007/s11095-019-2746-9. PMID: 31845095.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny+ Inhibitory monoaminooksydazy typu B klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu SSRI i inhibitora MAO-B połączenie jest dopuszczalne tylko po ocenie korzyści i ryzyka, z najmniejszą skuteczną dawką SSRI, stopniowym jej zwiększaniem i obserwacją pacjenta pod kątem zespołu serotoninowego.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B, nie zaczynaj, nie odstawiaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z nich bez wiedzy lekarza i od razu szukaj pomocy, gdy pojawi się gorączka, sztywność mięśni, silne drżenie lub pobudzenie.ChPL: przeciwwskazaneszybki (godziny)opisy przypadków

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B, nie zaczynaj, nie odstawiaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z nich bez wiedzy lekarza i od razu szukaj pomocy, gdy pojawi się gorączka, sztywność mięśni, silne drżenie lub pobudzenie.

Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak sertralina czy escytalopram, oraz niektóre leki na chorobę Parkinsona, takie jak rasagilina, selegilina czy safinamid, zwiększają ilość serotoniny w mózgu. Przyjmowane razem mogą rzadko wywołać zespół serotoninowy – groźny stan z gorączką, drżeniem, sztywnością mięśni, silnym niepokojem i szybkim biciem serca. Niektórych połączeń, na przykład selegiliny z lekiem z grupy SSRI, w ogóle się nie stosuje. Inne bywają stosowane, ale tylko gdy lekarz o nich wie i ostrożnie dobrał dawki.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

gorączka lub silne pocenie się
drżenie, mimowolne skurcze lub sztywność mięśni
silny niepokój, pobudzenie lub splątanie
szybkie bicie serca
biegunka, nudności lub wymioty, które pojawiły się nagle
bardzo wysokie ciśnienie lub silny ból głowy

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu SSRI i inhibitora MAO-B połączenie jest dopuszczalne tylko po ocenie korzyści i ryzyka, z najmniejszą skuteczną dawką SSRI, stopniowym jej zwiększaniem i obserwacją pacjenta pod kątem zespołu serotoninowego^[1]. Nie należy przekraczać zalecanej dawki inhibitora MAO-B, bo traci on wtedy wybiórczość^[1]. Selegiliny nie należy łączyć z SSRI, ponieważ ChPL ujmuje to połączenie w przeciwwskazaniach^[2]. Fluoksetyny i fluwoksaminy należy unikać z rasagiliną i safinamidem, a przy zamianie leków trzeba zachować odstęp co najmniej pięciu tygodni po odstawieniu fluoksetyny oraz co najmniej czternastu dni po odstawieniu rasagiliny lub selegiliny. Jeśli SSRI jest potrzebny, lepiej wybrać escytalopram, sertralinę lub cytalopram niż fluoksetynę lub fluwoksaminę^[1]. Należy unikać dokładania kolejnych leków serotoninergicznych, takich jak tramadol, petydyna, tryptany, linezolid czy ziele dziurawca. Przy objawach zespołu serotoninowego trzeba odstawić leki serotoninergiczne i pilnie ocenić stan pacjenta.

Skutek kliniczny

Najpoważniejszym skutkiem jest zespół serotoninowy z pobudzeniem, splątaniem, drżeniem, miokloniami, wzmożonymi odruchami, potliwością, gorączką, tachykardią i wahaniami ciśnienia tętniczego. W ciężkich przypadkach dochodzi do hipertermii, sztywności mięśni, drgawek i zagrożenia życia. Przy stosowaniu inhibitorów MAO-B w zalecanych dawkach ciężkie reakcje są rzadkie, a połączenie bywa stosowane u chorych na chorobę Parkinsona z depresją, ale wymaga ostrożności^[1].

Mechanizm

SSRI zwiększają stężenie serotoniny w szczelinie synaptycznej przez hamowanie jej wychwytu zwrotnego. Inhibitory MAO-B hamują rozkład monoamin. W dawkach terapeutycznych są wybiórcze wobec MAO-B, która w niewielkim stopniu rozkłada serotoninę, ale wybiórczość ta jest względna i maleje przy większych dawkach lub zwiększonym stężeniu leku. Jednoczesne zwiększenie uwalniania i zmniejszenie rozkładu serotoniny może prowadzić do nadmiernej stymulacji receptorów serotoninowych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup, a różnice dotyczą jego nasilenia – największe ryzyko dotyczy nieodwracalnej selegiliny oraz fluoksetyny i fluwoksaminy, najmniejsze odwracalnego safinamidu.

Monitorować

objawy zespołu serotoninowego, zwłaszcza po włączeniu lub zwiększeniu dawki któregokolwiek leku
ciśnienie tętnicze i tętno
temperatura ciała
stan psychiczny – pobudzenie, splątanie, niepokój
objawy nerwowo-mięśniowe – drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, sztywność

Kiedy ocena się zmienia

Dawka większa niż zalecana w chorobie Parkinsonadawka · inhibitory monoaminooksydazy typu B	ryzyko rośnie	Powyżej zalecanej dawki inhibitory MAO-B tracą wybiórczość i hamują także MAO-A, co znacznie zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu SSRI.
Duża dawka lub szybkie zwiększanie dawki SSRIdawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Ryzyko zespołu serotoninowego rośnie z dawką SSRI i jest największe w pierwszych dniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę i zwiększać ją stopniowo.
Mniej niż pięć tygodni od odstawienia fluoksetyny do włączenia inhibitora MAO-Bodstep · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Fluoksetyna i norfluoksetyna utrzymują się w organizmie tygodniami, więc zbyt krótki odstęp po odstawieniu fluoksetyny daje ryzyko jak przy jednoczesnym stosowaniu.
Mniej niż czternaście dni od odstawienia rasagiliny lub selegiliny do włączenia SSRIodstep · inhibitory monoaminooksydazy typu B	ryzyko rośnie	Rasagilina i selegilina hamują MAO-B nieodwracalnie, więc ich działanie utrzymuje się do czasu odtworzenia enzymu. Przed włączeniem fluoksetyny lub fluwoksaminy trzeba zachować odstęp zalecany w ChPL, a przy innych SSRI zachować szczególną ostrożność w tym okresie.

Źródła

Aboukarr A, Giudice M. Interaction between Monoamine Oxidase B Inhibitors and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Can J Hosp Pharm. 2018;71(3):196-207. PMID: 29955193.
Wada K. [Clinical issues on prescribing psychotropics for elderly patients]. Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2012;114(6):719-25. PMID: 23094291.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy IC+ Inhibitory proteazy klasaNie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy IC z inhibitorem proteazy, zwłaszcza wzmacnianym rytonawirem.Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca, takiego jak propafenon lub flekainid, razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy i jak najszybciej powiedz o obu lekach lekarzowi, który ustali bezpieczne leczenie.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca, takiego jak propafenon lub flekainid, razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy i jak najszybciej powiedz o obu lekach lekarzowi, który ustali bezpieczne leczenie.

Niektóre leki stosowane w zakażeniu HIV, na przykład rytonawir, darunawir czy atazanawir, spowalniają usuwanie z organizmu leków na zaburzenia rytmu serca, takich jak propafenon i flekainid. Lek na serce gromadzi się wtedy we krwi i może zamiast pomagać wywołać groźne, a nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu. Dotyczy to wszystkich leków z obu tych grup. Tych leków zwykle nie wolno przyjmować razem.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
bardzo wolne albo bardzo szybkie tętno
zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
omdlenie
duszność lub ból w klatce piersiowej

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: szybki (godziny)
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Nie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy IC z inhibitorem proteazy, zwłaszcza wzmacnianym rytonawirem. Połączenie flekainidu lub propafenonu z rytonawirem, sakwinawirem, typranawirem i fosamprenawirem jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Atazanawir i darunawir podaje się zwykle z rytonawirem lub kobicystatem, więc obowiązuje to samo ograniczenie. U pacjenta z HIV wymagającego leczenia przeciwarytmicznego trzeba rozważyć zmianę leczenia przeciwwirusowego na schemat bez wzmacniacza farmakokinetycznego. Inną możliwością jest wybór innej strategii kontroli rytmu lub częstości rytmu serca we współpracy z kardiologiem i lekarzem prowadzącym leczenie HIV. Jeśli połączenia nie da się uniknąć, potrzebne są ścisły nadzór kardiologiczny, kontrola EKG oraz oznaczanie stężenia flekainidu, o ile jest dostępne. Hamujące działanie rytonawiru utrzymuje się przez kilka dni po jego odstawieniu, więc leku klasy IC nie należy włączać bezpośrednio po przerwaniu terapii inhibitorem proteazy.

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia propafenonu lub flekainidu zwiększa ryzyko działania proarytmicznego. Mogą wystąpić bloki przewodzenia, poszerzenie zespołu QRS, bradykardia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie u osób ze strukturalną chorobą serca, niewydolnością serca, zaburzeniami elektrolitowymi i upośledzoną czynnością nerek. Przy propafenonie nasila się też działanie beta-adrenolityczne, co może prowadzić do bradykardii i spadku ciśnienia.

Mechanizm

Inhibitory proteazy, zwłaszcza w schematach wzmacnianych rytonawirem, silnie hamują enzymy wątrobowe CYP3A4 i CYP2D6. Te enzymy odpowiadają za rozkład propafenonu i flekainidu. Zahamowanie metabolizmu powoduje wzrost stężenia leku przeciwarytmicznego klasy IC we krwi. Leki te mają wąski indeks terapeutyczny, więc nawet umiarkowany wzrost stężenia może być niebezpieczny. Rytonawir jest najsilniejszym inhibitorem w tej grupie. Ponieważ pozostałe inhibitory proteazy (darunawir, atazanawir, fosamprenawir, sakwinawir, typranawir) stosuje się w praktyce razem z rytonawirem lub kobicystatem, interakcja dotyczy całej klasy. Mechanizm farmakokinetyczny nakłada się na działanie farmakodynamiczne. Sakwinawir wydłuża odstępy PR i QT, a atazanawir wydłuża odstęp PR. Leki klasy IC wydłużają PR i poszerzają zespół QRS, przez co zaburzenia przewodzenia się sumują.

Monitorować

EKG z oceną odstępu PR, szerokości zespołu QRS i odstępu QT
częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze
stężenie flekainidu we krwi, jeśli oznaczenie jest dostępne
stężenie potasu i magnezu
czynność nerek przy stosowaniu flekainidu
objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń

Kiedy ocena się zmienia

Odstawienie inhibitora proteazy z rytonawiremodstep · inhibitory proteazy	inne zalecenie	Hamowanie enzymów przez rytonawir ustępuje stopniowo przez kilka dni po odstawieniu, więc lek klasy IC należy włączać z opóźnieniem i pod kontrolą EKG.
eGFR ≤ 35pacjent	ryzyko rośnie	Flekainid jest w znacznej części wydalany przez nerki, dlatego upośledzona czynność nerek dodatkowo zwiększa jego stężenie i nasila ryzyko działania proarytmicznego przy zahamowanym metabolizmie wątrobowym.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy III+ Leki przeciwarytmiczne klasy IC klasaNie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy III z lekiem przeciwarytmicznym klasy IC poza wyjątkowymi sytuacjami, w których kardiolog świadomie zaplanuje takie leczenie i zapewni ścisłe monitorowanie EKG.Nie łącz leku na arytmię z grupy amiodaronu z lekiem z grupy propafenonu bez wyraźnego zalecenia kardiologa, a jeśli dostałeś oba leki, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy na pewno możesz je przyjmować razem.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz leku na arytmię z grupy amiodaronu z lekiem z grupy propafenonu bez wyraźnego zalecenia kardiologa, a jeśli dostałeś oba leki, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy na pewno możesz je przyjmować razem.

Leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak amiodaron i dronedaron, przyjmowane razem z propafenonem albo flekainidem mogą zbyt silnie działać na serce. Pierwsze leki spowalniają usuwanie drugich z organizmu, przez co ich ilość we krwi rośnie. Oba rodzaje leków dodatkowo wzmacniają nawzajem swoje działanie, co może wywołać groźne zaburzenia rytmu, bardzo wolne tętno albo omdlenie. Po odstawieniu amiodaronu jego działanie utrzymuje się jeszcze przez wiele tygodni.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

omdlenie albo uczucie, że zaraz zemdlejesz
kołatanie serca, bardzo szybkie albo nierówne bicie serca
bardzo wolne tętno
silne zawroty głowy
ból w klatce piersiowej
nasilona duszność albo obrzęki nóg
zaburzenia widzenia

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Nie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy III z lekiem przeciwarytmicznym klasy IC poza wyjątkowymi sytuacjami, w których kardiolog świadomie zaplanuje takie leczenie i zapewni ścisłe monitorowanie EKG. Dronedaron jest w ChPL przeciwwskazany z lekami przeciwarytmicznymi klasy I, a więc także z propafenonem i flekainidem. Jeśli zmienia się dronedaron na lek klasy IC, nie wolno podawać obu leków jednocześnie. Amiodaron z flekainidem lub propafenonem dopuszcza się wyłącznie pod nadzorem specjalisty. W takim przypadku dawkę leku klasy IC trzeba wyraźnie zmniejszyć, a stężenie flekainidu oznaczać, jeśli jest to możliwe. Przy zamianie amiodaronu na lek klasy IC trzeba pamiętać, że interakcja utrzymuje się przez długi czas po odstawieniu amiodaronu. Przed włączeniem i w trakcie leczenia należy wyrównać stężenia potasu i magnezu.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór i torsades de pointes. Może też wywołać ciężką bradykardię, bloki przedsionkowo-komorowe i śródkomorowe oraz zaostrzenie niewydolności serca. Objawy toksyczności flekainidu lub propafenonu mogą obejmować także zawroty głowy, zaburzenia widzenia i omdlenia.

Mechanizm

Leku przeciwarytmicznego klasy III nie należy łączyć z lekiem klasy IC, ponieważ interakcja dotyczy całej klasy i wynika z dwóch mechanizmów działających jednocześnie. Amiodaron i dronedaron hamują CYP2D6 i CYP3A4, czyli enzymy, które metabolizują propafenon i flekainid. Prowadzi to do wzrostu stężenia leku klasy IC we krwi. Mechanizm farmakokinetyczny jest najsilniej udokumentowany dla amiodaronu z flekainidem. Do tego dochodzi addycja farmakodynamiczna. Oba rodzaje leków zwalniają przewodzenie w sercu, wydłużają odstępy PR i QRS, osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego i mają działanie proarytmiczne. Leki klasy III dodatkowo wydłużają odstęp QT. Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania, dlatego jego działanie hamujące enzymy utrzymuje się przez wiele tygodni po odstawieniu.

Monitorować

EKG z oceną odstępów PR, QRS i QT przed włączeniem i po każdej zmianie dawki
częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
stężenie flekainidu w surowicy, jeśli oznaczenie jest dostępne
stężenie potasu i magnezu
objawy niewydolności serca, takie jak duszność i obrzęki
czynność nerek przy stosowaniu flekainidu

Kiedy ocena się zmienia

Kilka miesięcy od odstawienia amiodaronuodstep · leki przeciwarytmiczne klasy III	inne zalecenie	Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania, dlatego hamowanie metabolizmu i działanie elektrofizjologiczne utrzymują się przez wiele tygodni po jego odstawieniu. Przy zamianie amiodaronu na propafenon lub flekainid należy zaczynać od małej dawki leku klasy IC i kontrolować EKG.
ObniżonyeGFR · leki przeciwarytmiczne klasy IC	ryzyko rośnie	Flekainid jest w dużej części wydalany przez nerki, dlatego przy niewydolności nerek jego stężenie wzrasta dodatkowo. W połączeniu z lekiem klasy III ryzyko toksyczności jest wtedy jeszcze większe.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny+ Makrolidy klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu SSRI i makrolidu należy najpierw rozważyć antybiotyk bez wpływu na odstęp QT, a jeśli makrolid jest potrzebny, ocenić czynniki ryzyka arytmii i u pacjentów obciążonych wykonać EKG przed leczeniem i w jego trakcie.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i dostajesz antybiotyk z grupy makrolidów, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie i nie przerywaj samodzielnie żadnego z leków.ChPL: niezalecaneszybki (godziny)opisy przypadków

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i dostajesz antybiotyk z grupy makrolidów, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie i nie przerywaj samodzielnie żadnego z leków.

Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak sertralina czy escytalopram, oraz antybiotyki z grupy makrolidów, takie jak azytromycyna czy klarytromycyna, mogą wpływać na rytm serca. Przyjmowane razem mogą rzadko wywołać groźne zaburzenia rytmu. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami serca, z niskim poziomem potasu lub magnezu i u przyjmujących inne leki działające na serce. Klarytromycyna może też zwiększać ilość leku przeciwdepresyjnego w organizmie.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
nagłe zawroty głowy
omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
silny niepokój z drżeniem, poceniem się i gorączką
sztywność lub drgawki mięśni

ChPL: niezalecane
Mechanizm: PD – sumowanie, PK – metabolizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu SSRI i makrolidu należy najpierw rozważyć antybiotyk bez wpływu na odstęp QT, a jeśli makrolid jest potrzebny, ocenić czynniki ryzyka arytmii i u pacjentów obciążonych wykonać EKG przed leczeniem i w jego trakcie. Przed włączeniem makrolidu warto wyrównać niedobory potasu i magnezu oraz sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje innych leków wydłużających QT. Spośród makrolidów najwięcej problemów sprawia klarytromycyna, bo łączy wpływ na QT z silnym hamowaniem metabolizmu SSRI. Przy krótkiej kuracji azytromycyną u pacjenta bez czynników ryzyka, przyjmującego sertralinę lub paroksetynę, zwykle wystarcza poinformowanie o objawach alarmowych. Cytalopramu i escytalopramu nie należy łączyć z makrolidami.

Skutek kliniczny

Połączenie może wydłużyć odstęp QT i u osób predysponowanych wywołać groźne komorowe zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, z kołataniem serca, omdleniem, a wyjątkowo z nagłym zatrzymaniem krążenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca, wrodzonym zespole długiego QT, w starszym wieku i przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT^[1]. Przy klarytromycynie opisywano też przypadki objawów toksyczności serotoninergicznej wynikające ze wzrostu stężenia SSRI.

Mechanizm

Główny mechanizm jest farmakodynamiczny i wspólny dla całej klasy. Zarówno SSRI, jak i makrolidy mogą hamować kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym, więc ich działanie wydłużające odstęp QT się sumuje. Siła tego efektu różni się w obrębie grup. Wśród SSRI jest najsilniejsza dla cytalopramu i escytalopramu, mniejsza dla fluoksetyny i fluwoksaminy, a najmniejsza dla sertraliny i paroksetyny^[1]. Wśród makrolidów ryzyko jest najlepiej udokumentowane dla klarytromycyny i azytromycyny, mniejsze dla roksytromycyny, a dla spiramycyny dane są skąpe^[1]. Dodatkowo klarytromycyna silnie hamuje CYP3A4, a w mniejszym stopniu robi to roksytromycyna^[2]. Może to zwiększać stężenie SSRI metabolizowanych częściowo tą drogą, zwłaszcza sertraliny, cytalopramu i escytalopramu, i nasilać zarówno wpływ na QT, jak i ryzyko działań serotoninergicznych. Azytromycyna i spiramycyna praktycznie nie hamują CYP3A4, więc u nich interakcja ogranicza się do składowej farmakodynamicznej^[2].

Monitorować

EKG z oceną QTc przed włączeniem makrolidu i w trakcie leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka
stężenie potasu i magnezu w surowicy
objawy zaburzeń rytmu – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
objawy toksyczności serotoninergicznej przy stosowaniu klarytromycyny – pobudzenie, drżenie, potliwość, gorączka, wzmożone odruchy
inne przyjmowane leki wydłużające odstęp QT

Kiedy ocena się zmienia

Maksymalna zalecana dawkadawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	ryzyko rośnie	Wpływ SSRI na odstęp QT zależy od dawki, dlatego przy dawkach na górnej granicy zakresu ryzyko połączenia z makrolidem jest większe i uzasadnia kontrolę EKG lub zmianę antybiotyku.
wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, a eliminacja SSRI jest wolniejsza, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT.
Dożylnadroga podania · makrolidy	ryzyko rośnie	Dożylne podanie makrolidu daje szybko wysokie stężenia i silniej wydłuża odstęp QT, dlatego u pacjenta przyjmującego SSRI wymaga monitorowania EKG.

Źródła

Al-Azayzih A, Al-Qerem W, Al-Azzam S, Muflih S, Al-Husein BA, Kharaba Z, et al. Prevalence of Medication Associated with QTc Prolongation Used Among Critically Ill Patients. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:27-37. doi: 10.2147/VHRM.S438899. PMID: 38318252.
Michalets EL, Williams CR. Drug interactions with cisapride: clinical implications. Clin Pharmacokinet. 2000;39(1):49-75. doi: 10.2165/00003088-200039010-00004. PMID: 10926350.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny+ Triazole klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i przeciwgrzybiczego triazolu należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT, rozważyć zmniejszenie dawki SSRI lub zmianę jednego z leków i monitorować EKG u pacjentów z grupy ryzyka.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie i nie przerywaj samodzielnie żadnego z leków.ChPL: niezalecaneopóźniony (dni)opisy przypadków

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie i nie przerywaj samodzielnie żadnego z leków.

Niektóre leki przeciwgrzybicze, takie jak flukonazol, worykonazol czy pozakonazol, mogą zwiększać ilość leku przeciwdepresyjnego we krwi i razem z nim wpływać na rytm serca. Dotyczy to przede wszystkim cytalopramu i escytalopramu, w mniejszym stopniu sertraliny i fluoksetyny. W rzadkich przypadkach może dojść do groźnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie u osób starszych, z chorobami serca lub niskim poziomem potasu. Lekarz może zmienić lek, zmniejszyć dawkę albo zlecić badanie EKG.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub nierówne bicie serca
nagłe zawroty głowy lub omdlenie
silny niepokój, drżenie rąk, nadmierne pocenie się
nudności, biegunka i gorączka występujące razem z pobudzeniem

ChPL: niezalecane
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu leku z grupy SSRI i przeciwgrzybiczego triazolu należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT, rozważyć zmniejszenie dawki SSRI lub zmianę jednego z leków i monitorować EKG u pacjentów z grupy ryzyka. Charakterystyki produktów leczniczych cytalopramu i escytalopramu wymieniają jako przeciwwskazanie jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego połączenia tych leków z flukonazolem, worykonazolem, pozakonazolem i itrakonazolem należy traktować jako przeciwwskazane i w miarę możliwości zastąpić SSRI lub lek przeciwgrzybiczy. Jeśli połączenie jest konieczne, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę SSRI, wykonać EKG przed włączeniem triazolu i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Przy sertralinie i fluoksetynie zwykle wystarcza obserwacja działań niepożądanych i EKG u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Hamowanie metabolizmu utrzymuje się kilka dni po odstawieniu triazolu, zwłaszcza flukonazolu, a w przypadku fluoksetyny jej długi okres półtrwania sprawia, że interakcja może dotyczyć także okresu po jej odstawieniu.

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego, najwyższe przy połączeniu cytalopramu lub escytalopramu z flukonazolem, worykonazolem lub pozakonazolem^[1]. Wzrost stężenia SSRI może też nasilać działania niepożądane serotoninergiczne, takie jak nudności, drżenie, niepokój, zawroty głowy i w skrajnych przypadkach zespół serotoninowy. Przy sertralinie i fluoksetynie skutek jest zwykle umiarkowany, a przy itrakonazolu mniejszy niż przy flukonazolu i worykonazolu, bo nie hamuje on CYP2C19.

Mechanizm

Interakcja ma dwa składniki. Triazole hamują enzymy cytochromu P450 odpowiedzialne za metabolizm SSRI – flukonazol i worykonazol silnie hamują CYP2C19 oraz CYP3A4, a pozakonazol i itrakonazol głównie CYP3A4. Najbardziej narażone są cytalopram i escytalopram, które są metabolizowane przez CYP2C19 i CYP3A4, w mniejszym stopniu sertralina, której metabolizm przebiega wieloma szlakami, oraz fluoksetyna, metabolizowana głównie przez CYP2D6. Drugim składnikiem jest addycyjne wydłużenie odstępu QT, bo flukonazol, worykonazol, pozakonazol i itrakonazol same wydłużają QT, a cytalopram i escytalopram wydłużają je w sposób zależny od dawki i stężenia. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo paroksetyna, fluwoksamina i izawukonazol zachowują się wyraźnie inaczej.

Monitorować

EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem triazolu i w trakcie leczenia
stężenie potasu i magnezu w surowicy
objawy zaburzeń rytmu serca – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
objawy nadmiaru serotoniny – drżenie, niepokój, pobudzenie, biegunka, potliwość
stężenie worykonazolu przy jednoczesnym stosowaniu z fluwoksaminą

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i choroby serca, a metabolizm cytalopramu i escytalopramu jest wolniejszy, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT. Dla tych pacjentów obowiązują niższe dawki maksymalne cytalopramu i escytalopramu.
Pojedyncza dawka flukonazoluczas leczenia · triazole	ryzyko maleje	Pojedyncza dawka flukonazolu stosowana w kandydozie pochwy wiąże się z mniejszym ryzykiem niż leczenie wielodniowe, choć ze względu na długi okres półtrwania flukonazolu hamowanie metabolizmu utrzymuje się kilka dni. U pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia QT należy zachować ostrożność.
eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²triazole	ryzyko rośnie	Flukonazol jest wydalany głównie przez nerki, więc przy niewydolności nerek bez dostosowania dawki kumuluje się i silniej hamuje metabolizm SSRI.
Kilka dni po odstawieniu triazoluodstep · triazole	inne zalecenie	Hamowanie metabolizmu SSRI utrzymuje się kilka dni po zakończeniu leczenia triazolem, najdłużej po flukonazolu i pozakonazolu, dlatego zwiększenie dawki SSRI po odstawieniu triazolu powinno nastąpić stopniowo, a obserwacja trwać także w tym okresie.

Źródła

Ji H, Gong M, Gong L, Zhang N, Zhou R, Deng D, et al. Detection of Clinically Significant Drug-Drug Interactions in Fatal Torsades de Pointes: Disproportionality Analysis of the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. J Med Internet Res. 2025;27:e65872. doi: 10.2196/65872. PMID: 40132181.

Pełny opis tej pary

Oznaczenia na tej stronie

Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć

Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.