Interakcje / Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu / Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu i opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu i opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Przy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu blokującego receptory opioidowe i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny połączenie jest przeciwwskazane.
Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów razem z lekiem przeciwbólowym z grupy fentanylu i zawsze mów lekarzowi, dentyście i farmaceucie, że go stosujesz.
Interakcja klasy Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu + opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu
- naltrekson, disulfiram, akamprozat wapnia, nalmefen
- Opioidy – pochodne fenylopiperydyny
- fentanyl
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- disulfiram – Disulfiram nie działa na receptory opioidowe i nie znosi działania fentanylu. Hamuje głównie dehydrogenazę aldehydową i w niewielkim stopniu inne enzymy niż CYP3A4, który rozkłada fentanyl. Nie należy więc oczekiwać klinicznie istotnej interakcji z fentanylem.
- akamprozat wapnia – Akamprozat działa na przekaźnictwo glutaminianergiczne i GABA-ergiczne, a nie na receptory opioidowe. Nie jest metabolizowany w wątrobie i wydala się w postaci niezmienionej przez nerki. Nie osłabia działania fentanylu i nie zmienia jego stężenia.
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu blokującego receptory opioidowe i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny połączenie jest przeciwwskazane.Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów razem z lekiem przeciwbólowym z grupy fentanylu i zawsze mów lekarzowi, dentyście i farmaceucie, że go stosujesz.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów razem z lekiem przeciwbólowym z grupy fentanylu i zawsze mów lekarzowi, dentyście i farmaceucie, że go stosujesz.
Niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, takie jak naltrekson i nalmefen, blokują działanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów, np. fentanylu. Gdy przyjmujesz oba leki, fentanyl może przestać uśmierzać ból, a jeśli już go stosujesz, nagle mogą pojawić się silne objawy odstawienia. Próba „przebicia” blokady większą dawką fentanylu może doprowadzić do zatrzymania oddechu. Disulfiram i akamprozat nie wchodzą w tę interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły niepokój, pocenie się, dreszcze i gęsia skórka
- wymioty, biegunka lub skurcze brzucha
- kołatanie serca
- silny ból mimo przyjęcia leku przeciwbólowego
- nadmierna senność, spowolniony lub płytki oddech – wezwij pogotowie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu blokującego receptory opioidowe i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny połączenie jest przeciwwskazane. Naltreksonu ani nalmefenu nie włącza się u pacjenta, który przyjmuje fentanyl w jakiejkolwiek postaci, w tym w plastrach, lub niedawno go przyjmował. Przed rozpoczęciem leczenia antagonistą trzeba upewnić się, że pacjent przez odpowiednio długi czas nie przyjmował opioidów. Gdy u pacjenta leczonego naltreksonem lub nalmefenem planowany jest zabieg lub potrzebne jest leczenie bólu, należy w miarę możliwości odstawić antagonistę z wyprzedzeniem i wybrać analgezję nieopioidową lub regionalną. Jeśli opioid jest niezbędny w nagłej sytuacji, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością monitorowania oddechu i wspomagania oddychania. Disulfiram i akamprozat nie wchodzą w tę interakcję z fentanylem.
Skutek kliniczny
U pacjenta przyjmującego fentanyl włączenie naltreksonu lub nalmefenu może wywołać szybki i nasilony zespół odstawienny z pobudzeniem, bólem, wymiotami, biegunką, tachykardią i wzrostem ciśnienia. U pacjenta leczonego antagonistą fentanyl nie działa przeciwbólowo w zwykłych dawkach. Próba przełamania blokady dużymi dawkami fentanylu grozi ciężką depresją oddechową, gdy działanie antagonisty słabnie. Po odstawieniu antagonisty wrażliwość na opioidy może być większa niż przed leczeniem, co zwiększa ryzyko przedawkowania.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych. Wiążą się z receptorem mi silniej niż fentanyl i wypierają go z receptora albo nie dopuszczają do jego przyłączenia. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od metabolizmu ani wydalania. Dotyczy tylko tych leków z grupy A, które blokują receptory opioidowe, czyli naltreksonu i nalmefenu. Po stronie fentanylu dotyczy każdej postaci i drogi podania, bo wszystkie działają przez receptor mi.
Monitorować
- objawy zespołu odstawiennego od opioidów po włączeniu antagonisty
- skuteczność leczenia przeciwbólowego
- częstość oddechów, saturacja i stopień sedacji przy podawaniu fentanylu pacjentowi z blokadą lub po jej ustąpieniu
- wywiad o wszystkich przyjmowanych opioidach, także w plastrach i w postaci donosowej, przed wydaniem antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączony u pacjenta przyjmującego fentanylkolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta stosującego fentanyl, także transdermalnie, wywołuje szybki i nasilony zespół odstawienny. Przed włączeniem antagonisty pacjent musi przez odpowiednio długi czas nie przyjmować opioidów. |
| Fentanyl podany pacjentowi leczonemu antagonistąkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | U pacjenta z blokadą receptorów fentanyl w zwykłych dawkach nie działa przeciwbólowo. Opioid podaje się tylko w warunkach szpitalnych z monitorowaniem oddechu, a preferuje się analgezję nieopioidową lub regionalną. |
| Okres po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po ustąpieniu blokady wrażliwość na opioidy może być większa niż przed leczeniem. Fentanyl należy dawkować ostrożnie, zaczynając od małych dawek, z monitorowaniem oddechu i sedacji. Przed planowanym zabiegiem antagonistę odstawia się z wyprzedzeniem. |
Alkohol przy tych lekach
Leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy – pochodne fenylopiperydyny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 42
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Naturalne alkaloidy opium (np. oksykodon, morfina, dihydrokodeina) klasaNie łącz antagonisty opioidowego stosowanego w uzależnieniu od alkoholu z naturalnym alkaloidem opium, bo takie połączenie jest przeciwwskazane w ChPL.Jeśli bierzesz lek na uzależnienie od alkoholu blokujący działanie opioidów, nie przyjmuj jednocześnie silnego leku przeciwbólowego ani przeciwkaszlowego z grupy opioidów i przed każdym zabiegiem lub nowym lekiem przeciwbólowym powiedz lekarzowi, że go stosujesz.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek na uzależnienie od alkoholu blokujący działanie opioidów, nie przyjmuj jednocześnie silnego leku przeciwbólowego ani przeciwkaszlowego z grupy opioidów i przed każdym zabiegiem lub nowym lekiem przeciwbólowym powiedz lekarzowi, że go stosujesz.
Naltrekson i nalmefen, które pomagają ograniczyć picie alkoholu, blokują działanie silnych leków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych z grupy opioidów, takich jak morfina, oksykodon czy dihydrokodeina. Przez to lek przeciwbólowy może w ogóle nie działać, a jeśli przyjmujesz opioidy od dłuższego czasu, połączenie może wywołać nagłe i bardzo nieprzyjemne objawy odstawienia. Nie próbuj przełamać tego działania, biorąc większą dawkę opioidu, bo może to być groźne dla życia. Disulfiram i akamprozat nie wchodzą w tę interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- lek przeciwbólowy nie działa i ból się nie zmniejsza
- nagły niepokój, rozdrażnienie, dreszcze, poty i gęsia skórka
- nudności, wymioty, biegunka lub skurcze brzucha
- kołatanie serca, łzawienie oczu, katar i ziewanie
- bardzo wolny lub płytki oddech, silna senność albo trudność z obudzeniem się – wezwij pogotowie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Nie łącz antagonisty opioidowego stosowanego w uzależnieniu od alkoholu z naturalnym alkaloidem opium, bo takie połączenie jest przeciwwskazane w ChPL. Naltrekson i nalmefen można włączyć dopiero po okresie wolnym od opioidów, a u pacjenta z wątpliwą historią przyjmowania opioidów należy to potwierdzić przed pierwszą dawką. Gdy planowane jest leczenie opioidem, na przykład przed zabiegiem, naltrekson odstawia się z kilkudniowym wyprzedzeniem, a nalmefen z około tygodniowym, zgodnie z ChPL. W bólu u pacjenta przyjmującego antagonistę należy w pierwszej kolejności stosować leki nieopioidowe i znieczulenie miejscowe lub regionalne. Jeśli opioid jest niezbędny w sytuacji nagłej, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością monitorowania oddechu i prowadzenia resuscytacji. Gdy pacjent wymaga przewlekłego leczenia opioidem, a jednocześnie leczenia uzależnienia od alkoholu, należy rozważyć akamprozat lub disulfiram zamiast antagonisty.
Skutek kliniczny
Połączenie antagonisty opioidowego z naturalnym alkaloidem opium powoduje brak lub wyraźne osłabienie działania przeciwbólowego i przeciwkaszlowego opioidu. Gdy antagonista zostanie podany pacjentowi przewlekle przyjmującemu opioid, może wystąpić gwałtowny zespół odstawienny z pobudzeniem, bólami, wymiotami, biegunką, potami i tachykardią. Próba przełamania blokady dużymi dawkami opioidu grozi ciężką depresją oddechową, gdy antagonista przestaje działać, a po odstawieniu antagonisty spada tolerancja na opioidy, co zwiększa ryzyko przedawkowania wcześniej tolerowanej dawki.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen to antagoniści receptorów opioidowych, którzy wiążą się z receptorem mi silniej niż morfina, oksykodon czy dihydrokodeina i wypierają je z miejsca działania. Blokada jest kompetycyjna, więc przy typowych dawkach opioid przestaje działać przeciwbólowo i przeciwkaszlowo, a u osoby z fizyczną zależnością od opioidu podanie antagonisty wywołuje nagły zespół odstawienny. Interakcja nie dotyczy disulfiramu ani akamprozatu, które nie działają na receptory opioidowe.
Monitorować
- skuteczność leczenia przeciwbólowego
- objawy zespołu odstawiennego od opioidów po pierwszej dawce antagonisty
- częstość i głębokość oddechu oraz stopień sedacji przy podawaniu opioidu w sytuacji nagłej
- wywiad dotyczący przyjmowania opioidów, w tym leków przeciwkaszlowych z dihydrokodeiną
- ryzyko przedawkowania opioidu po odstawieniu antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączany u osoby przewlekle przyjmującej opioidkolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta przewlekle przyjmującego morfinę, oksykodon lub dihydrokodeinę wywołuje gwałtowny zespół odstawienny, dlatego przed pierwszą dawką antagonisty trzeba potwierdzić okres wolny od opioidów. |
| Okres po odstawieniu antagonistyodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenu tolerancja na opioidy jest obniżona, więc dawkę opioidu należy dobierać ostrożnie od najmniejszej skutecznej i monitorować oddech, a planowane leczenie opioidem rozpoczynać dopiero po upływie okresu wskazanego w ChPL. |
| Dawka większa niż zwykle stosowana w leczeniu bóludawka · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Przełamywanie blokady receptorów dużymi dawkami opioidu grozi ciężką depresją oddechową, zwłaszcza gdy stężenie antagonisty spada, dlatego takie postępowanie dopuszczalne jest tylko w warunkach szpitalnych z pełnym monitorowaniem. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy anestetyczne (np. sufentanyl, remifentanyl) klasaLeku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu, który blokuje receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem anestetycznym, a przed planowanym zabiegiem odstawia się go z wyprzedzeniem.Jeśli przyjmujesz lek na uzależnienie od alkoholu i czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz o tym lekarzowi i anestezjologowi z wyprzedzeniem, bo lek może trzeba odstawić kilka dni wcześniej.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek na uzależnienie od alkoholu i czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz o tym lekarzowi i anestezjologowi z wyprzedzeniem, bo lek może trzeba odstawić kilka dni wcześniej.
Naltrekson i nalmefen, czyli leki pomagające ograniczyć picie alkoholu, blokują działanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów. Dlatego sufentanyl i remifentanyl podawane podczas operacji mogą wtedy nie uśmierzać bólu. Próba podania dużych dawek, aby pokonać tę blokadę, może być niebezpieczna dla oddychania. Disulfiram i akamprozat nie wywołują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny ból mimo podanych leków przeciwbólowych
- spowolniony lub płytki oddech
- nadmierna senność, trudność z wybudzeniem
- niepokój, poty, dreszcze, biegunka po ponownym włączeniu leku na uzależnienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu, który blokuje receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem anestetycznym, a przed planowanym zabiegiem odstawia się go z wyprzedzeniem. Naltrekson odstawia się co najmniej 72 godziny przed planowanym podaniem opioidu, a nalmefen około tygodnia wcześniej. Gdy zabieg jest pilny i antagonista nie został odstawiony, priorytetem jest znieczulenie regionalne i analgezja nieopioidowa. Jeśli opioid jest niezbędny, podaje go anestezjolog w warunkach pełnego monitorowania oddechu, z gotowością do wentylacji. Po zabiegu naltrekson lub nalmefen włącza się ponownie dopiero po zakończeniu leczenia opioidami. Disulfiram i akamprozat można kontynuować w okresie okołooperacyjnym, jeśli nie ma innych przeciwwskazań.
Skutek kliniczny
U pacjenta przyjmującego naltrekson lub nalmefen sufentanyl i remifentanyl mogą nie zapewnić skutecznej analgezji śródoperacyjnej i pooperacyjnej. Zwiększanie dawki opioidu w celu przełamania blokady niesie ryzyko ciężkiej depresji oddechowej i nadmiernej sedacji, zwłaszcza po ustąpieniu działania antagonisty. Podanie antagonisty pacjentowi otrzymującemu opioid może natomiast odwrócić analgezję i wywołać objawy odstawienia.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen blokują receptory opioidowe μ, z którymi wiążą się sufentanyl i remifentanyl. Kompetycyjnie wypierają agonistę z receptora, więc zmniejszają lub znoszą działanie przeciwbólowe i uspokajające opioidu anestetycznego. Blokada utrzymuje się przez czas działania antagonisty. Pokonanie jej dużymi dawkami opioidu grozi nagłą, głęboką depresją oddechową, gdy stężenie antagonisty spada. Interakcja dotyczy obu opioidów anestetycznych w jednakowym stopniu. Disulfiram i akamprozat nie mają tego mechanizmu.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu oraz saturacja
- stopień sedacji
- skuteczność analgezji (skala bólu)
- objawy odstawienia opioidów przy ponownym włączaniu antagonisty
- czas od ostatniej dawki naltreksonu lub nalmefenu
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≥ 72 godziny od ostatniej dawki naltreksonuleki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko maleje | Odstawienie naltreksonu co najmniej 72 godziny przed planowanym podaniem opioidu zwykle przywraca jego skuteczność. Mimo to zaleca się ostrożne dawkowanie i monitorowanie oddechu, bo wrażliwość receptorów może być zwiększona. |
| odstep ≥ 1 tydzień od ostatniej dawki nalmefenuleki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko maleje | Nalmefen odstawia się około tygodnia przed przewidywanym zastosowaniem opioidów. Po tym czasie można podać opioid anestetyczny przy standardowym monitorowaniu. |
| Włączenie antagonisty u pacjenta otrzymującego opioidkolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Naltrekson lub nalmefen włącza się ponownie dopiero po zakończeniu leczenia opioidami i odpowiednim okresie bez opioidów. Zbyt wczesne podanie antagonisty odwraca analgezję i może wywołać zespół odstawienny. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaLeków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.
Naltrekson i nalmefen, czyli niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, blokują działanie leków opioidowych, takich jak buprenorfina. Jeśli przyjmujesz buprenorfinę, nagłe włączenie takiego leku może wywołać silne objawy odstawienia, a buprenorfina przestaje uśmierzać ból. Próba „przebicia” blokady większą dawką opioidu może skończyć się groźnym przedawkowaniem. Disulfiramu i akamprozatu to nie dotyczy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagłe pocenie się, dreszcze, gęsia skórka
- nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha
- silny niepokój, rozdrażnienie, kołatanie serca
- nagły powrót bólu mimo przyjmowania leku przeciwbólowego
- nadmierna senność, spowolniony lub płytki oddech po przyjęciu opioidu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane. Naltrekson i nalmefen włącza się dopiero po całkowitym odstawieniu buprenorfiny i upewnieniu się, że pacjent nie przyjmuje opioidów, a przy wątpliwościach warto wykonać test na obecność opioidów. Buprenorfina ma długi okres półtrwania, a postacie o przedłużonym uwalnianiu działają tygodniami, więc odstęp przed włączeniem antagonisty musi być odpowiednio dłuższy. Gdy u pacjenta leczonego naltreksonem lub nalmefenem planowane jest leczenie opioidem, antagonistę odstawia się z wyprzedzeniem, a w nagłym bólu stosuje się leczenie nieopioidowe lub znieczulenie regionalne. Jeśli opioid jest niezbędny przy działającej blokadzie, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością wspomagania oddychania. Pacjentowi uzależnionemu od alkoholu i leczonemu buprenorfiną można zaproponować akamprozat lub, przy zachowaniu zwykłych ostrzeżeń, disulfiram.
Skutek kliniczny
Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta przyjmującego buprenorfinę może wywołać nagły, ciężki zespół odstawienny z pobudzeniem, wymiotami, biegunką, potami i tachykardią. U pacjenta leczonego antagonistą buprenorfina traci działanie przeciwbólowe, a próba przełamania blokady dużymi dawkami opioidu grozi przedawkowaniem z depresją oddechową, gdy blokada słabnie. Po odstawieniu antagonisty wrażliwość na opioidy może być zwiększona, co podnosi ryzyko przedawkowania nawet zwykłymi dawkami.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych i konkurują z buprenorfiną o receptor μ. Blokują jej działanie przeciwbólowe i substytucyjne, a u pacjenta zależnego fizycznie od opioidów wypierają agonistę z receptora i wywołują ostry zespół odstawienny. Interakcja dotyczy tylko leków z grupy a, które blokują receptory opioidowe. Disulfiram i akamprozat w nią nie wchodzą.
Monitorować
- potwierdzenie braku przyjmowania opioidów przed włączeniem naltreksonu lub nalmefenu, w razie potrzeby test w moczu
- objawy zespołu odstawiennego po pierwszej dawce antagonisty
- skuteczność przeciwbólowa buprenorfiny u pacjenta, który mógł przyjmować antagonistę
- sedacja, częstość i głębokość oddechów przy podawaniu opioidu w trakcie blokady lub wkrótce po odstawieniu antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączany u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta zależnego od buprenorfiny grozi gwałtownym zespołem odstawiennym. Przed pierwszą dawką antagonisty konieczny jest odpowiednio długi okres bez opioidów. |
| Iniekcja o przedłużonym uwalnianiu lub system transdermalnypostać · opioidy – pochodne orypawiny | inne zalecenie | Po ostatniej iniekcji depot lub zdjęciu plastra buprenorfina utrzymuje się w organizmie znacznie dłużej niż po tabletce podjęzykowej. Odstęp przed włączeniem antagonisty trzeba odpowiednio wydłużyć. |
| Okres tuż po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po zakończeniu blokady wrażliwość na opioidy może być zwiększona. Buprenorfinę i inne opioidy rozpoczyna się od małych dawek z obserwacją oddechu i sedacji. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Leki stosowane w uzależnieniu od opioidów (np. metadon, lewometadon) klasaLeku na uzależnienie od alkoholu blokującego receptory opioidowe nie stosuje się u osoby przyjmującej lek substytucyjny w uzależnieniu od opioidów.Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów, jeśli bierzesz lek substytucyjny na uzależnienie od opioidów, i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że jesteś leczony metadonem lub lewometadonem.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów, jeśli bierzesz lek substytucyjny na uzależnienie od opioidów, i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że jesteś leczony metadonem lub lewometadonem.
Naltrekson i nalmefen, czyli leki pomagające ograniczyć picie alkoholu, blokują działanie metadonu i lewometadonu. Jeśli przyjmujesz metadon lub lewometadon, takie połączenie może w ciągu kilkudziesięciu minut wywołać silny zespół odstawienia z wymiotami, biegunką, bólami i silnym niepokojem. Próba przełamania tej blokady większą dawką opioidu może skończyć się groźnym zatruciem. Akamprozat i disulfiram nie mają takiego działania i można je stosować razem z metadonem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły niepokój, drżenie, gęsia skórka i silne poty po przyjęciu leku
- wymioty, biegunka, skurcze brzucha
- bóle mięśni i kości, ziewanie, łzawienie, katar
- szybkie bicie serca
- silna senność, spowolniony lub płytki oddech, bardzo wąskie źrenice – wezwij pogotowie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leku na uzależnienie od alkoholu blokującego receptory opioidowe nie stosuje się u osoby przyjmującej lek substytucyjny w uzależnieniu od opioidów. Naltreksonu ani nalmefenu nie wydaje się pacjentowi leczonemu metadonem lub lewometadonem, a przed ich włączeniem trzeba ustalić, czy pacjent nie przyjmuje opioidów w żadnej postaci. Antagonistę można rozważyć dopiero po zakończeniu terapii substytucyjnej i odpowiednio długim okresie bez opioidów, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie uzależnienia. U pacjenta w programie substytucyjnym, który potrzebuje leczenia uzależnienia od alkoholu, lekiem wyboru jest akamprozat albo, przy pełnej abstynencji i współpracy, disulfiram. Gdy metadon lub lewometadon włącza się po odstawieniu antagonisty, zaczyna się od małej dawki ze względu na utratę tolerancji.
Skutek kliniczny
Połączenie antagonisty opioidowego z metadonem lub lewometadonem wywołuje ostry, wytrącony zespół odstawienia opioidów, który może być ciężki i długotrwały ze względu na długi okres półtrwania metadonu. Pojawiają się niepokój, pobudzenie, bóle mięśni, wymioty, biegunka, tachykardia i wzrost ciśnienia, a u osób obciążonych także odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Leczenie substytucyjne traci skuteczność, a próba przełamania blokady dużymi dawkami opioidu grozi zatruciem z depresją oddechową. Po odstawieniu antagonisty tolerancja opioidów jest obniżona, więc powrót do dawek przyjmowanych wcześniej grozi przedawkowaniem.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen to antagoniści receptorów opioidowych, które wypierają metadon i lewometadon z receptora mu i blokują ich działanie. U osoby uzależnionej od opioidów lub leczonej substytucyjnie wywołuje to nagły, wytrącony zespół odstawienia i znosi skuteczność leczenia substytucyjnego. Interakcja dotyczy obu antagonistów z grupy A i obu agonistów z grupy B. Disulfiram i akamprozat nie działają na receptory opioidowe i nie wchodzą w tę interakcję.
Monitorować
- objawy wytrąconego zespołu odstawienia opioidów (niepokój, rozszerzone źrenice, potliwość, wymioty, biegunka, tachykardia)
- ustalenie przyjmowania opioidów przed włączeniem naltreksonu lub nalmefenu, w tym w programie substytucyjnym i z innych źródeł
- objawy przedawkowania opioidów (senność, spowolnienie oddechu, zwężone źrenice) przy próbie przełamania blokady lub po odstawieniu antagonisty
- nawodnienie i elektrolity przy nasilonych wymiotach lub biegunce
Kiedy ocena się zmienia
| Po zakończeniu terapii metadonem lub lewometadonem i okresie bez opioidów potwierdzonym przez lekarzaodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Naltrekson lub nalmefen można włączyć dopiero po całkowitym odstawieniu metadonu lub lewometadonu i odpowiednio długim okresie bez opioidów, który przy metadonie jest dłuższy niż przy opioidach krótko działających. Przed pierwszą dawką warto potwierdzić brak opioidów badaniem moczu lub próbą prowokacyjną. |
| Metadon lub lewometadon włączany po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenukolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od opioidów | inne zalecenie | Po odstawieniu antagonisty tolerancja opioidów jest obniżona, dlatego metadon lub lewometadon zaczyna się od małej dawki i zwiększa stopniowo pod kontrolą objawów sedacji i oddychania. Leczenie substytucyjne rozpoczyna się dopiero po ustąpieniu działania antagonisty. |
Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, nilotynib)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL hamującego CYP3A4 i fentanylu należy rozważyć opioid niezależny od CYP3A4, a jeśli fentanyl jest konieczny, rozpoczynać od mniejszej dawki, ostrożnie ją zwiększać i ściśle monitorować objawy depresji oddechowej i nadmiernej sedacji.Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i stosujesz fentanyl, powiedz o tym lekarzowi leczącemu ból, nie zmieniaj samodzielnie dawek i natychmiast wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub spowolniony oddech.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i stosujesz fentanyl, powiedz o tym lekarzowi leczącemu ból, nie zmieniaj samodzielnie dawek i natychmiast wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub spowolniony oddech.
Niektóre leki stosowane w przewlekłej białaczce szpikowej, na przykład imatynib, nilotynib, dazatynib i asciminib, spowalniają rozkładanie fentanylu w organizmie. Fentanyl może wtedy działać silniej i dłużej, niż powinien. Może to wywołać dużą senność, a nawet groźne spowolnienie oddechu, szczególnie gdy używasz plastrów z fentanylem. Bosutynib i ponatynib nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- splątanie lub zawroty głowy
- bardzo małe źrenice
- nasilony ból lub objawy przypominające grypę po odstawieniu leku na białaczkę
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL hamującego CYP3A4 i fentanylu należy rozważyć opioid niezależny od CYP3A4, a jeśli fentanyl jest konieczny, rozpoczynać od mniejszej dawki, ostrożnie ją zwiększać i ściśle monitorować objawy depresji oddechowej i nadmiernej sedacji. Największą ostrożność należy zachować przy imatynibie i nilotynibie, mniejszą przy dazatynibie i asciminibie stosowanym w typowych dawkach. U pacjenta stosującego już plastry fentanylu włączenie imatynibu lub nilotynibu wymaga obserwacji przez kilka dni, bo pełny efekt interakcji pojawia się z opóźnieniem. Przy odstawianiu inhibitora kinazy należy monitorować kontrolę bólu i objawy odstawienia opioidu, a dawkę fentanylu korygować stopniowo. Bosutynib i ponatynib nie wymagają takiego postępowania z powodu tego mechanizmu.
Skutek kliniczny
Zwiększone i wydłużone działanie fentanylu może prowadzić do nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, a w skrajnych przypadkach do zgonu. Ryzyko narasta stopniowo przy ciągłym podawaniu fentanylu, zwłaszcza w postaci plastrów, gdy opioid kumuluje się przez kilka dni. Odstawienie inhibitora kinazy u pacjenta ustabilizowanego na fentanylu może z kolei obniżyć stężenie opioidu i wywołać nawrót bólu lub objawy odstawienne.
Mechanizm
Fentanyl jest metabolizowany prawie wyłącznie przez CYP3A4 do nieaktywnego norfentanylu. Część inhibitorów kinazy BCR-ABL hamuje CYP3A4[1]. Imatynib i nilotynib są inhibitorami umiarkowanymi, a dazatynib i asciminib słabszymi, przy czym hamowanie przez asciminib rośnie przy dużych dawkach. Zahamowanie CYP3A4 zmniejsza klirens fentanylu, wydłuża jego okres półtrwania i zwiększa ekspozycję na opioid. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A, bo bosutynib i ponatynib nie hamują istotnie CYP3A4. Siła efektu różni się w obrębie grupy A i jest największa dla imatynibu i nilotynibu.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- stopień sedacji i senność
- saturacja krwi u pacjentów z grupy ryzyka
- skuteczność analgezji i objawy odstawienia przy zmianie lub odstawieniu inhibitora kinazy
- zaparcia, nudności i inne objawy nasilonego działania opioidu
Kiedy ocena się zmienia
| System transdermalny (plaster)postać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Przy plastrach fentanylu ekspozycja jest ciągła, a zahamowanie CYP3A4 prowadzi do stopniowej kumulacji opioidu przez kilka dni, co utrudnia szybkie wychwycenie przedawkowania i jego odwrócenie po zdjęciu plastra. |
| Dożylnie, pojedyncza dawka w warunkach monitorowanychdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Pojedyncza dawka fentanylu podana w znieczuleniu lub na oddziale z monitorowaniem oddechu niesie mniejsze ryzyko, ale należy liczyć się z wydłużonym działaniem i dłuższą obserwacją po zabiegu. |
| Włączenie inhibitora kinazy u pacjenta ustabilizowanego na fentanylukolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko rośnie | Włączenie imatynibu lub nilotynibu u pacjenta na stałej dawce fentanylu może prowadzić do opóźnionego wzrostu stężenia opioidu, dlatego należy rozważyć zmniejszenie dawki fentanylu lub zmianę opioidu i zwiększyć czujność w pierwszych dniach. |
| Odstawienie inhibitora kinazy w trakcie leczenia fentanylemkolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | inne zalecenie | Po odstawieniu inhibitora CYP3A4 stężenie fentanylu może się obniżyć, co grozi utratą analgezji i objawami odstawienia, dlatego dawkę opioidu należy ponownie ocenić i korygować stopniowo. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie opioidów na ośrodek oddechowy jest większa, a rezerwa czynnościowa mniejsza, co zwiększa konsekwencje wzrostu stężenia fentanylu. |
Źródła
- Levin TT, Bakr MH, Nikolova T. Case report: delirium due to a diltiazem-fentanyl CYP3A4 drug interaction. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32(6):648.e9-648.e10. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2010.08.003. PMID: 21112467.
Niekorzystna interakcjaSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. escytalopram, sertralina, cytalopram)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPołączenie selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny z fentanylem można stosować, jeśli jest klinicznie uzasadnione, ale wymaga ono obserwacji pacjenta w kierunku objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza w pierwszych dniach i po każdym zwiększeniu dawki.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i fentanyl, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, a przy niepokoju, drżeniu, gorączce, poceniu się lub silnej senności natychmiast skontaktuj się z lekarzem.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i fentanyl, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, a przy niepokoju, drżeniu, gorączce, poceniu się lub silnej senności natychmiast skontaktuj się z lekarzem.
Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak sertralina, escytalopram czy paroksetyna, przyjmowane razem z fentanylem mogą rzadko wywołać groźny stan zwany zespołem serotoninowym. Objawia się on niepokojem, drżeniem, poceniem się, gorączką i szybkim biciem serca. Fluwoksamina może dodatkowo nasilać działanie fentanylu i powodować silną senność oraz spowolnienie oddechu. Te leki można stosować razem, ale pod kontrolą lekarza.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- niepokój, pobudzenie lub splątanie
- drżenie lub mimowolne skurcze mięśni
- nadmierne pocenie się i gorączka
- szybkie bicie serca
- biegunka lub nudności
- silna senność lub spowolniony, płytki oddech
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – synergizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Połączenie selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny z fentanylem można stosować, jeśli jest klinicznie uzasadnione, ale wymaga ono obserwacji pacjenta w kierunku objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza w pierwszych dniach i po każdym zwiększeniu dawki. Nie należy rutynowo odstawiać leku przeciwdepresyjnego przed zabiegiem, bo grozi to zespołem odstawiennym i nawrotem depresji. Przy podejrzeniu zespołu serotoninowego trzeba przerwać podawanie leków serotoninergicznych i wdrożyć leczenie objawowe. U pacjentów przyjmujących fluwoksaminę należy rozważyć mniejszą dawkę początkową fentanylu, ostrożnie ją zwiększać i monitorować oddech oraz stopień sedacji, a przy odstawieniu fluwoksaminy liczyć się ze spadkiem stężenia fentanylu. Należy unikać dokładania kolejnych leków serotoninergicznych, takich jak tramadol, petydyna, metadon, tryptany, linezolid czy błękit metylenowy.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to zespół serotoninowy, czyli pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, pocenie się, gorączka, tachykardia i wahania ciśnienia. W ciężkich przypadkach występuje hipertermia, sztywność mięśni i zagrożenie życia. Przy fluwoksaminie dodatkowo rośnie ryzyko nasilonego działania fentanylu z sennością, spowolnieniem oddechu i depresją oddechową. Opisywane przypadki dotyczą głównie okresu okołooperacyjnego i włączania lub zwiększania dawki jednego z leków.
Mechanizm
Wszystkie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny zwiększają stężenie serotoniny w synapsach. Fentanyl i inne pochodne fenylopiperydyny także działają serotoninergicznie, prawdopodobnie przez słabe hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i pośrednie zwiększanie jej uwalniania[1]. Suma tych działań może wywołać zespół serotoninowy. Mechanizm farmakodynamiczny jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. U fluwoksaminy dochodzi składnik farmakokinetyczny, bo hamuje ona CYP3A4, czyli główny szlak metabolizmu fentanylu. Może to zwiększyć stężenie fentanylu i nasilić depresję oddechową oraz sedację. Fluoksetyna hamuje CYP3A4 słabo i ten efekt ma mniejsze znaczenie kliniczne. Pozostałe leki z grupy praktycznie nie wpływają na metabolizm fentanylu.
Monitorować
- objawy zespołu serotoninowego – pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, pocenie się
- temperatura ciała, tętno i ciśnienie tętnicze
- częstość oddechów i saturacja, zwłaszcza przy fluwoksaminie
- stopień sedacji
- inne stosowane leki serotoninergiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie lub zwiększenie dawki fentanylu albo leku z grupy SSRIkolejność włączenia · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Ryzyko zespołu serotoninowego jest największe w pierwszych dniach po włączeniu drugiego leku lub po zwiększeniu dawki któregokolwiek z nich i w tym okresie obserwacja powinna być najściślejsza. |
| Dożylnie w znieczuleniu ogólnymdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Większość opisanych przypadków zespołu serotoninowego dotyczy okresu okołooperacyjnego, gdy fentanyl podawany jest dożylnie w dużych dawkach, często razem z innymi lekami serotoninergicznymi. Anestezjolog powinien znać leki przeciwdepresyjne pacjenta, ale SSRI zwykle się nie odstawia. |
| System transdermalnypostać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | Przy plastrach z fentanylem stężenie narasta i opada powoli, więc objawy mogą pojawić się z opóźnieniem i utrzymywać się po zdjęciu plastra. Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła zwiększają wchłanianie fentanylu, co szczególnie istotne jest u pacjentów przyjmujących fluwoksaminę. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje nadmierna sedacja i depresja oddechowa po fentanylu, a objawy zespołu serotoninowego bywają mylone z majaczeniem. Wskazane są mniejsze dawki początkowe fentanylu i ściślejsza obserwacja. |
Źródła
- Kitamura S, Kawano T, Kaminaga S, Yamanaka D, Tateiwa H, Locatelli FM, et al. Effects of fentanyl on serotonin syndrome-like behaviors in rats. J Anesth. 2015;30(1):178-82. doi: 10.1007/s00540-015-2092-y. PMID: 26499475.
Niekorzystna interakcjaTriazole (np. flukonazol, pozakonazol, worykonazol)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i fentanylu należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej oraz w razie potrzeby zmniejszyć dawkę fentanylu.Jeśli używasz fentanylu i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem kuracji, nie zmieniaj sam dawki fentanylu i obserwuj, czy nie pojawia się silna senność lub spowolniony oddech.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli używasz fentanylu i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem kuracji, nie zmieniaj sam dawki fentanylu i obserwuj, czy nie pojawia się silna senność lub spowolniony oddech.
Niektóre leki przeciwgrzybicze, na przykład flukonazol, itrakonazol, worykonazol czy pozakonazol, spowalniają usuwanie z organizmu silnego leku przeciwbólowego fentanylu. Fentanyl może się wtedy gromadzić w organizmie i działać za mocno. Może to powodować dużą senność i spłycenie oddechu, co bywa niebezpieczne dla życia. Dotyczy to szczególnie fentanylu w plastrach, którego działanie narasta stopniowo przez kilka dni.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- splątanie lub dezorientacja
- bardzo zwężone źrenice
- zawroty głowy i uczucie osłabienia
- nudności i wymioty
- sinienie ust lub palców
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i fentanylu należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej oraz w razie potrzeby zmniejszyć dawkę fentanylu. Najsilniejszego efektu należy się spodziewać przy itrakonazolu, pozakonazolu i worykonazolu, ale flukonazolu i izawukonazolu nie należy traktować jako bezpiecznych zamienników. U pacjenta na stałej dawce fentanylu w plastrach rozpoczęcie leczenia triazolem wymaga wzmożonej obserwacji przez kilka dni, bo stężenie fentanylu narasta stopniowo. Nie należy rozpoczynać leczenia fentanylem transdermalnym u pacjenta otrzymującego triazol bez wcześniejszego ustalenia dawki innym opioidem. Po odstawieniu triazolu działanie hamujące może utrzymywać się kilka dni, a następnie stężenie fentanylu spada, co może wymagać ponownego dostosowania dawki ze względu na ryzyko nasilenia bólu lub objawów odstawienia. Przy pojedynczych dawkach dożylnych w anestezjologii interakcja ma mniejsze znaczenie, choć możliwe jest wydłużenie działania i depresja oddechowa w okresie pooperacyjnym.
Skutek kliniczny
Zwiększone i wydłużone działanie fentanylu, które może prowadzić do nasilonej sedacji, depresji oddechowej, a w skrajnych przypadkach do śmierci. Ryzyko jest największe przy długotrwałym stosowaniu fentanylu, zwłaszcza w postaci systemu transdermalnego, gdy lek kumuluje się stopniowo[1]. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, wyniszczeni, z chorobami płuc, z niewydolnością wątroby oraz przyjmujący jednocześnie inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Mechanizm
Triazolowe leki przeciwgrzybicze hamują izoenzym CYP3A4, który odpowiada za główną drogę eliminacji fentanylu (N-dealkilacja do nieczynnego norfentanylu). Zahamowanie tej przemiany zmniejsza klirens fentanylu, wydłuża jego okres półtrwania i zwiększa stężenie w osoczu[1]. Kierunek interakcji jest wspólny dla całej grupy triazoli, różni się jednak siłą. Itrakonazol, pozakonazol i worykonazol są silnymi inhibitorami CYP3A4, a flukonazol i izawukonazol hamują ten enzym umiarkowanie. Flukonazol w większych dawkach działa jednak praktycznie jak silny inhibitor. Działanie hamujące może utrzymywać się kilka dni po odstawieniu triazolu, szczególnie w przypadku itrakonazolu, pozakonazolu i izawukonazolu o długim okresie półtrwania.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- stopień sedacji i stan świadomości
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) u pacjentów hospitalizowanych
- szerokość źrenic
- ciśnienie tętnicze i tętno
- skuteczność przeciwbólowa i objawy odstawienia po zakończeniu leczenia triazolem
Kiedy ocena się zmienia
| Przezskórna (system transdermalny)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Fentanyl transdermalny tworzy w skórze depot i uwalnia się w sposób ciągły, dlatego zahamowanie CYP3A4 prowadzi do stopniowej kumulacji przez kilka dni, a efekt utrzymuje się po zdjęciu plastra. Jest to sytuacja najwyższego ryzyka depresji oddechowej. |
| Pojedyncza dawka dożylna w znieczuleniuczas leczenia · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Przy jednorazowym podaniu w anestezjologii czas działania fentanylu zależy głównie od redystrybucji, więc wpływ hamowania CYP3A4 jest mniejszy. Należy jednak liczyć się z wydłużeniem działania i depresją oddechową po zabiegu, szczególnie przy dawkach powtarzanych lub wlewie ciągłym. |
| Włączenie triazolu u pacjenta na stałej dawce fentanylukolejność włączenia · triazole | inne zalecenie | Włączenie triazolu u pacjenta ze stabilnie dobraną dawką fentanylu wymaga ścisłej obserwacji przez kilka pierwszych dni i gotowości do zmniejszenia dawki opioidu. Po odstawieniu triazolu stężenie fentanylu stopniowo spada, co może wymagać ponownego zwiększenia dawki, a hamowanie może utrzymywać się kilka dni ze względu na długi okres półtrwania części triazoli. |
| Pojedyncza mała dawka flukonazoludawka · triazole | ryzyko maleje | Jednorazowa mała dawka flukonazolu, stosowana na przykład w grzybicy pochwy, daje słabsze i krótsze hamowanie CYP3A4 niż kuracja wielodniowa lub duże dawki. Ze względu na długi okres półtrwania flukonazolu wskazana jest jednak obserwacja pacjenta używającego fentanylu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych, wyniszczonych oraz z chorobami układu oddechowego wrażliwość na depresyjne działanie opioidów jest większa, a klirens fentanylu często już wyjściowo zmniejszony, co nasila skutki interakcji. |
Źródła
- Saari TI, Laine K, Neuvonen M, Neuvonen PJ, Olkkola KT. Effect of voriconazole and fluconazole on the pharmacokinetics of intravenous fentanyl. Eur J Clin Pharmacol. 2007;64(1):25-30. doi: 10.1007/s00228-007-0398-x. PMID: 17987285.
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i fentanylu należy liczyć się z osłabieniem działania przeciwbólowego fentanylu, a po odstawieniu antyandrogenu z ryzykiem jego przedawkowania, dlatego skuteczność leczenia bólu i objawy nadmiernego działania opioidu trzeba ściśle monitorować.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i fentanyl, nie zmieniaj samodzielnie dawek ani nie odstawiaj żadnego z nich, a każde nasilenie bólu albo nadmierną senność zgłoś lekarzowi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i fentanyl, nie zmieniaj samodzielnie dawek ani nie odstawiaj żadnego z nich, a każde nasilenie bólu albo nadmierną senność zgłoś lekarzowi.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, sprawiają, że organizm szybciej usuwa fentanyl. Przez to fentanyl może słabiej łagodzić ból. Po odstawieniu takiego leku fentanyl zaczyna działać silniej i może powodować nadmierną senność lub kłopoty z oddychaniem. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie działają w ten sposób.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból wraca szybciej albo jest silniejszy niż wcześniej
- niepokój, poty, dreszcze lub biegunka
- nadmierna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny lub płytki oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i fentanylu należy liczyć się z osłabieniem działania przeciwbólowego fentanylu, a po odstawieniu antyandrogenu z ryzykiem jego przedawkowania, dlatego skuteczność leczenia bólu i objawy nadmiernego działania opioidu trzeba ściśle monitorować. Dotyczy to enzalutamidu i apalutamidu, które silnie przyspieszają rozkład fentanylu. Jeśli to możliwe, warto rozważyć opioid niemetabolizowany przez CYP3A4, na przykład morfinę lub hydromorfon. Gdy fentanyl musi być kontynuowany, jego dawkę należy dostosowywać do odpowiedzi klinicznej w pierwszych tygodniach po włączeniu antyandrogenu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu dawkę fentanylu trzeba stopniowo zmniejszać przez kilka tygodni, obserwując pacjenta pod kątem senności i spowolnienia oddechu. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie wymagają takiego postępowania.
Skutek kliniczny
Po włączeniu enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta leczonego fentanylem może dojść do osłabienia lub skrócenia działania przeciwbólowego, nasilenia bólu przebijającego, a nawet objawów odstawienia opioidu. Zwiększanie dawki fentanylu w celu wyrównania tego efektu niesie ryzyko, że po odstawieniu antyandrogenu stężenie fentanylu stopniowo wzrośnie i wystąpią objawy przedawkowania z depresją oddechową włącznie.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4, a także innych enzymów i transporterów wątrobowych. Fentanyl jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 do nieaktywnego norfentanylu, dlatego indukcja przyspiesza jego eliminację i obniża stężenie we krwi. Indukcja narasta stopniowo przez pierwsze tygodnie leczenia antyandrogenem i wygasa powoli przez kilka tygodni po jego odstawieniu, ponieważ enzalutamid i apalutamid mają długi okres półtrwania. Pozostałe antyandrogeny z grupy nie wykazują istotnego działania indukującego, więc interakcja nie jest wspólna dla całej klasy.
Monitorować
- natężenie bólu i częstość bólu przebijającego po włączeniu antyandrogenu
- objawy odstawienia opioidu (niepokój, potliwość, biegunka, rozszerzone źrenice)
- senność, częstość oddechów i saturacja po odstawieniu antyandrogenu lub zwiększeniu dawki fentanylu
- zużycie doraźnych dawek opioidu
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta na stałej dawce fentanylukolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie fentanylu rośnie. Dawkę fentanylu, zwłaszcza zwiększoną w trakcie leczenia antyandrogenem, należy stopniowo zmniejszać i monitorować pacjenta pod kątem depresji oddechowej. |
| Jednorazowe podanie dożylne w znieczuleniudroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Przy jednorazowym podaniu dożylnym fentanylu w znieczuleniu dawkę dobiera się do efektu, a wpływ indukcji na pojedynczą dawkę jest mniejszy niż przy leczeniu przewlekłym. Interakcja ma największe znaczenie przy przewlekłym stosowaniu fentanylu przezskórnie lub przezśluzówkowo. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.