Interakcje / Ramucyrumab
Ramucyrumab – interakcje
22 opisane interakcje z lekami. Marki: brak w rejestrze.
19 niekorzystne · 3 nieistotne
Interakcje z innymi lekami 22
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja19
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, seleksypag) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i przeciwciała anty-VEGF utrzymuj lek przeciwpłytkowy tylko przy wyraźnym wskazaniu i ściśle monitoruj chorego pod kątem krwawień.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpłytkowy i dostajesz lek z grupy anty-VEGF, nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego leku sam, powiedz o wszystkich swoich lekach lekarzowi prowadzącemu leczenie i od razu zgłaszaj każde krwawienie.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpłytkowy i dostajesz lek z grupy anty-VEGF, nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego leku sam, powiedz o wszystkich swoich lekach lekarzowi prowadzącemu leczenie i od razu zgłaszaj każde krwawienie.
Leki zmniejszające zlepianie się płytek krwi, na przykład kwas acetylosalicylowy, klopidogrel czy tikagrelor, razem z lekami podawanymi we wlewie w leczeniu nowotworów, takimi jak bewacyzumab i ramucyrumab, zwiększają ryzyko krwawień. Oba rodzaje leków osłabiają różne elementy chroniące przed krwawieniem, więc ich działanie się sumuje. Często takie połączenie jest jednak potrzebne, bo lek przeciwpłytkowy chroni przed zawałem i udarem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- odkrztuszanie krwi
- długo nieustępujące krwawienie z nosa lub dziąseł
- liczne siniaki bez wyraźnej przyczyny
- krew w moczu
- nagły silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie jednej strony ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i przeciwciała anty-VEGF utrzymuj lek przeciwpłytkowy tylko przy wyraźnym wskazaniu i ściśle monitoruj chorego pod kątem krwawień. Przed rozpoczęciem leczenia bewacyzumabem lub ramucyrumabem oceń, czy leczenie przeciwpłytkowe jest nadal potrzebne, i odstaw je, gdy nie ma udokumentowanego wskazania. Gdy wskazanie istnieje, na przykład po niedawnym ostrym zespole wieńcowym lub wszczepieniu stentu, nie przerywaj go samodzielnie, tylko uzgodnij dalsze postępowanie z kardiologiem i onkologiem. Unikaj podwójnej terapii przeciwpłytkowej, jeśli nie jest konieczna, i nie dodawaj kwasu acetylosalicylowego jako leku przeciwbólowego. Rozważ ochronę błony śluzowej żołądka inhibitorem pompy protonowej u chorych z grupy podwyższonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Przy ciężkim krwawieniu przerwij przeciwciało anty-VEGF zgodnie z zaleceniami jego charakterystyki.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych krwawień z nosa i dziąseł po ciężkie krwotoki z przewodu pokarmowego, płuc, guza nowotworowego i do ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko jest największe przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej, przy silnych lekach dożylnych, takich jak eptyfibatyd i kangrelor, oraz u chorych z guzem naciekającym duże naczynia, z rakiem płuca o budowie płaskonabłonkowej, z wcześniejszym krwawieniem, owrzodzeniem przewodu pokarmowego lub małopłytkowością. Jednocześnie przeciwciała anty-VEGF zwiększają ryzyko tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych, dlatego u wielu chorych leczenie przeciwpłytkowe jest wskazane i jego odstawienie również niesie ryzyko.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla całej klasy. Leki przeciwpłytkowe hamują aktywację i agregację płytek krwi różnymi drogami. Kwas acetylosalicylowy blokuje cyklooksygenazę płytkową. Klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tyklopidyna i kangrelor blokują receptor P2Y12. Eptyfibatyd blokuje glikoproteinę IIb/IIIa. Cylostazol hamuje fosfodiesterazę 3. Epoprostenol, iloprost, treprostynil i seleksypag działają przez receptor prostacykliny. Przeciwciała anty-VEGF, czyli bewacyzumab i ramucyrumab, hamują szlak VEGF, co upośledza naprawę śródbłonka i integralność ściany naczyń, utrudnia gojenie ran i samo w sobie zwiększa ryzyko krwawień, w tym z guza, z przewodu pokarmowego i do płuc. Połączenie obu mechanizmów sumuje się i zwiększa ryzyko oraz ciężkość krwawień. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo przeciwciała monoklonalne nie są metabolizowane przez cytochrom P450 i nie wpływają na stężenia leków przeciwpłytkowych.
Monitorować
- objawy krwawienia przy każdej wizycie i przed każdym podaniem przeciwciała anty-VEGF
- morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym smoliste stolce i krwiste wymioty
- krwioplucie, szczególnie u chorych z rakiem płuca
- objawy neurologiczne mogące wskazywać na krwawienie śródczaszkowe
- gojenie ran i okres okołozabiegowy
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Przy podaniu bewacyzumabu do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki ekspozycja ogólnoustrojowa jest niewielka i nie oczekuje się istotnego wzrostu ryzyka krwawień ogólnoustrojowych. Leczenia przeciwpłytkowego zwykle nie przerywa się przed iniekcją. |
| Dożylnadroga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Silne dożylne leki przeciwpłytkowe, takie jak eptyfibatyd i kangrelor, stosowane głównie w okresie zabiegów kardiologicznych, w największym stopniu zwiększają ryzyko krwawienia u chorych leczonych przeciwciałem anty-VEGF i wymagają szczególnie ścisłej obserwacji. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks, deferypron) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu doustnego chelatora żelaza i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle monitorować morfologię krwi, czynność nerek z białkomoczem oraz objawy krwawienia i uszkodzenia przewodu pokarmowego.Jeśli przyjmujesz lek usuwający nadmiar żelaza i jednocześnie dostajesz lek z grupy anty-VEGF, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą, regularnie wykonuj zlecone badania krwi i moczu i nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający nadmiar żelaza i jednocześnie dostajesz lek z grupy anty-VEGF, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą, regularnie wykonuj zlecone badania krwi i moczu i nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen.
Leki usuwające nadmiar żelaza przyjmowane doustnie, takie jak deferazyroks i deferypron, oraz leki przeciwnowotworowe podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab i ramucyrumab, mogą mieć podobne działania niepożądane. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia z żołądka i jelit, uszkodzenia nerek oraz spadku liczby białych krwinek chroniących przed zakażeniami. Lekarz może je łączyć, ale wtedy potrzebne są częste badania krwi i moczu. Deferoksamina podawana w zastrzykach lub wlewach praktycznie nie ma tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze, ból gardła lub owrzodzenia w jamie ustnej
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły, silny ból brzucha
- pienisty mocz, obrzęki nóg lub wyraźnie mniej oddawanego moczu
- nietypowe siniaki lub krwawienia z nosa i dziąseł
- narastające osłabienie i bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu doustnego chelatora żelaza i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle monitorować morfologię krwi, czynność nerek z białkomoczem oraz objawy krwawienia i uszkodzenia przewodu pokarmowego. U pacjenta otrzymującego deferypron należy regularnie oznaczać liczbę neutrofilów, zwłaszcza gdy przeciwciało anty-VEGF podawane jest z chemioterapią mielosupresyjną, a w razie neutropenii lub objawów zakażenia przerwać deferypron. U pacjenta otrzymującego deferazyroks należy ocenić ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, unikać dodatkowych leków uszkadzających śluzówkę, takich jak NLPZ, i rozważyć ochronę inhibitorem pompy protonowej. Warto ocenić z lekarzem prowadzącym, czy chelatację można czasowo wstrzymać na okres leczenia onkologicznego albo zamienić doustny chelator na deferoksaminę. Przy perforacji przewodu pokarmowego, ciężkim krwawieniu lub zespole nerczycowym przeciwciało anty-VEGF odstawia się na stałe.
Skutek kliniczny
Możliwe jest zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzeń i perforacji przy łączeniu deferazyroksu z przeciwciałem anty-VEGF oraz zwiększone ryzyko ciężkiej neutropenii i zakażeń przy łączeniu deferypronu z przeciwciałem anty-VEGF, zwłaszcza w schematach z chemioterapią. Możliwe jest też nasilenie uszkodzenia nerek i białkomoczu. Powikłania te mogą być ciężkie lub zagrażać życiu, choć dane dotyczące samego połączenia są głównie teoretyczne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działań niepożądanych, a nie na zmianie stężeń leków. Przeciwciała anty-VEGF hamują angiogenezę, co upośledza gojenie i naprawę śródbłonka, zwiększa ryzyko krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, a także powoduje białkomocz i nadciśnienie oraz nasila neutropenię w schematach z chemioterapią. Deferazyroks może uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego, powodując owrzodzenia i krwawienia, działa nefrotoksycznie i może wywoływać cytopenie. Deferypron może wywołać neutropenię i agranulocytozę. Wspólnym elementem dla doustnych chelatorów i obu przeciwciał jest nakładanie się toksyczności hematologicznej, nerkowej i dotyczącej przewodu pokarmowego. Interakcja nie dotyczy w istotnym stopniu deferoksaminy.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba neutrofilów przy deferypronie
- stężenie kreatyniny i eGFR
- białkomocz (badanie ogólne moczu lub wskaźnik białko/kreatynina)
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i niedokrwistość
- ciśnienie tętnicze
- objawy zakażenia i gorączka
- aktywność aminotransferaz przy deferazyroksie
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Przy podaniu bewacyzumabu do ciała szklistego ekspozycja ogólnoustrojowa jest niewielka, więc ryzyko sumowania się działań niepożądanych z doustnym chelatorem żelaza jest znacznie mniejsze niż przy podaniu dożylnym. Wystarcza zwykła kontrola stosowana przy leczeniu chelatorem. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek nefrotoksyczność deferazyroksu i białkomocz wywoływany przez przeciwciała anty-VEGF mogą szybciej prowadzić do pogorszenia funkcji nerek. Wymagana jest częstsza kontrola kreatyniny i białkomoczu oraz rozważenie zmniejszenia dawki lub zmiany chelatora. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Trombolityki (np. urokinaza, alteplaza, tenekteplaza) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu trombolityku i przeciwciała anty-VEGF unikaj systemowej trombolizy, chyba że korzyść w stanie zagrożenia życia wyraźnie przewyższa ryzyko krwawienia.Jeśli jesteś leczony przeciwciałem anty-VEGF i trafiasz do szpitala z powodu udaru, zawału lub zatoru, od razu powiedz lekarzom, jaki lek dostajesz i kiedy był ostatni wlew.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli jesteś leczony przeciwciałem anty-VEGF i trafiasz do szpitala z powodu udaru, zawału lub zatoru, od razu powiedz lekarzom, jaki lek dostajesz i kiedy był ostatni wlew.
Leki rozpuszczające zakrzepy, takie jak alteplaza czy tenekteplaza, podaje się w szpitalu przy udarze, zawale lub zatorze płucnym. Bewacyzumab i ramucyrumab, stosowane w leczeniu nowotworów, same zwiększają skłonność do krwawień. Połączenie tych leków może wywołać groźne krwawienie, także do mózgu. Ryzyko utrzymuje się przez kilka tygodni od ostatniego wlewu leku przeciwnowotworowego.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie jednej strony ciała
- wymioty z krwią lub fusowate
- czarne, smoliste stolce
- odkrztuszanie krwi
- krwawienie z nosa lub dziąseł, którego nie da się zatrzymać
- rozległe siniaki lub krwawienie z rany
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu trombolityku i przeciwciała anty-VEGF unikaj systemowej trombolizy, chyba że korzyść w stanie zagrożenia życia wyraźnie przewyższa ryzyko krwawienia. Przed podaniem alteplazy, tenekteplazy, reteplazy lub urokinazy ustal datę ostatniego wlewu bewacyzumabu lub ramucyrumabu oraz obecność krwawień z guza, krwioplucia, przerzutów do mózgu i niedawnych zabiegów. U chorego leczonego onkologicznie rozważ w pierwszej kolejności leczenie mechaniczne, takie jak trombektomia w udarze lub przezskórna interwencja wieńcowa w zawale. Jeśli tromboliza jest konieczna, prowadź ją z ciągłą obserwacją w kierunku krwawienia i przygotuj postępowanie odwracające fibrynolizę. Po epizodzie poważnego krwawienia przeciwciało anty-VEGF zwykle odstawia się na stałe, a decyzję podejmuje onkolog. Odblokowanie cewnika lub portu małą dawką trombolityku podaną miejscowo niesie znacznie mniejsze ryzyko i nie wymaga przerywania terapii anty-VEGF.
Skutek kliniczny
Wzrasta ryzyko ciężkich i zagrażających życiu krwawień, w tym krwotoku śródczaszkowego, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwioplucia i krwawienia z rozpadającego się guza lub z miejsca niedawnej operacji. Ryzyko utrzymuje się przez kilka tygodni od ostatniej dawki przeciwciała anty-VEGF, bo oba przeciwciała mają długi okres półtrwania.
Mechanizm
Trombolityki (urokinaza, alteplaza, tenekteplaza, reteplaza) przekształcają plazminogen w plazminę, która rozpuszcza fibrynę w skrzepach i obniża stężenie fibrynogenu, co upośledza hemostazę w całym organizmie. Przeciwciała anty-VEGF (bewacyzumab, ramucyrumab) hamują sygnalizację VEGF, od której zależy integralność śródbłonka i naprawa drobnych naczyń, dlatego same zwiększają ryzyko krwawień, w tym z guza, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i do ośrodkowego układu nerwowego, oraz utrudniają gojenie ran. Oba działania sumują się farmakodynamicznie, a interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego. Dotyczy to wszystkich trombolityków aktywujących plazminogen i obu przeciwciał anty-VEGF, także bewacyzumabu, dla którego brak opisanych par, bo jego profil krwawień jest taki sam jak ramucyrumabu. Wyjątkami są białko C ludzkie i radamts, które nie działają fibrynolitycznie.
Monitorować
- objawy neurologiczne w kierunku krwawienia śródczaszkowego
- ciśnienie tętnicze
- morfologia krwi z hemoglobiną i płytkami krwi
- fibrynogen i parametry krzepnięcia
- krwawienie z miejsc wkłucia, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i ran pooperacyjnych
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo do cewnika lub portu naczyniowego w celu jego udrożnieniadroga podania · trombolityki | ryzyko maleje | Mała dawka alteplazy lub urokinazy podana do światła cewnika w celu rozpuszczenia skrzepu nie powoduje istotnej fibrynolizy ogólnoustrojowej, więc nie wymaga przerywania terapii anty-VEGF. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki osiąga we krwi bardzo małe stężenia, więc nie nasila istotnie ryzyka krwawienia ogólnoustrojowego podczas trombolizy. |
| Kilka tygodni od ostatniego wlewu przeciwciała anty-VEGFodstep · pacjent | ryzyko maleje | Ryzyko maleje wraz z wydłużaniem się czasu od ostatniej dawki przeciwciała, ale ze względu na długi okres półtrwania nie znika szybko, dlatego przy trombolizie zawsze ustal datę ostatniego wlewu. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Heparyny (np. enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu heparyny lub innego leku z tej grupy i przeciwciała anty-VEGF połączenie jest dopuszczalne, gdy istnieje wyraźne wskazanie do antykoagulacji, ale wymaga oceny ryzyka krwawienia przed rozpoczęciem i ścisłego monitorowania.Jeśli przyjmujesz heparynę lub podobny lek razem z bewacyzumabem albo ramucyrumabem, nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, obserwuj objawy krwawienia i zgłaszaj je od razu lekarzowi, a przed zakupem leków przeciwbólowych zapytaj farmaceutę.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz heparynę lub podobny lek razem z bewacyzumabem albo ramucyrumabem, nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, obserwuj objawy krwawienia i zgłaszaj je od razu lekarzowi, a przed zakupem leków przeciwbólowych zapytaj farmaceutę.
Heparyny w zastrzykach, takie jak enoksaparyna, nadroparyna czy dalteparyna, rozrzedzają krew. Leki przeciwnowotworowe bewacyzumab i ramucyrumab same mogą powodować krwawienia, więc razem zwiększają ich ryzyko. Lekarze często łączą te leki celowo, bo chorzy na nowotwór mają skłonność do zakrzepów, dlatego leczenie trzeba prowadzić pod kontrolą, a nie przerywać na własną rękę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy kawy
- odkrztuszanie krwi
- krew w moczu
- duże siniaki bez urazu
- nagły silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia, osłabienie jednej strony ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu heparyny lub innego leku z tej grupy i przeciwciała anty-VEGF połączenie jest dopuszczalne, gdy istnieje wyraźne wskazanie do antykoagulacji, ale wymaga oceny ryzyka krwawienia przed rozpoczęciem i ścisłego monitorowania. Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej enoksaparyną, dalteparyną, nadroparyną lub bemiparyną u chorego leczonego bewacyzumabem lub ramucyrumabem są w onkologii częste i nie wymagają przerwania terapii przeciwnowotworowej. Przed włączeniem ustal, czy nie występuje aktywne krwawienie, świeże krwioplucie, przerzuty do mózgu z krwawieniem albo guz naciekający duże naczynia, bo wtedy ryzyko połączenia rośnie istotnie. Dawkę heparyny drobnocząsteczkowej dostosuj do czynności nerek i masy ciała. Przy ciężkim krwawieniu przerwij lek przeciwkrzepliwy i przeciwciało anty-VEGF. Przed planowym zabiegiem uwzględnij zarówno odstawienie heparyny, jak i długi okres półtrwania przeciwciała oraz jego wpływ na gojenie ran. Nie dokładaj bez potrzeby innych leków zwiększających ryzyko krwawienia, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne czy leki przeciwpłytkowe.
Skutek kliniczny
Większe ryzyko krwawień, od łagodnych (krwawienia z nosa, dziąseł, siniaki) po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego, z guza, płucne lub śródczaszkowe. Ryzyko jest największe przy heparynach w dawkach leczniczych, przy nowotworach skłonnych do krwawienia, w niewydolności nerek i w okresie okołooperacyjnym. W analizach chorych otrzymujących bewacyzumab przy antykoagulacji przeważał wzrost częstości krwawień łagodnych, a wzrostu ciężkich krwawień nie wykazano jednoznacznie, mimo to połączenie wymaga ostrożności.
Mechanizm
Heparyny i pozostałe leki tej grupy hamują krzepnięcie krwi, głównie przez nasilenie działania antytrombiny wobec czynnika Xa i trombiny. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyń. Upośledza to integralność i naprawę śródbłonka, utrudnia gojenie ran i samo w sobie zwiększa skłonność do krwawień, w tym z guza. Oba mechanizmy sumują się farmakodynamicznie. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo przeciwciała są katabolizowane jak inne immunoglobuliny, a heparyny nie wpływają na ich losy w organizmie. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Jej siła zależy przede wszystkim od intensywności antykoagulacji, a w mniejszym stopniu od wyboru konkretnego leku. Sulodeksyd i antytrombina ludzka podawana w ramach substytucji przy niedoborze działają słabiej przeciwkrzepliwie niż heparyny w dawkach leczniczych, ale ten sam mechanizm addycji dotyczy także ich.
Monitorować
- objawy krwawienia przy każdej wizycie i przed każdym podaniem przeciwciała
- morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
- czynność nerek (eGFR) przy heparynach drobnocząsteczkowych
- aktywność anty-Xa u chorych z niewydolnością nerek, otyłością lub małą masą ciała
- ciśnienie tętnicze
Kiedy ocena się zmienia
| Leczniczadawka · heparyny | ryzyko rośnie | Heparyny w dawkach leczniczych zwiększają ryzyko krwawienia bardziej niż dawki profilaktyczne. Wymagają starannej oceny przeciwwskazań i częstszej kontroli morfologii. |
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek heparyny drobnocząsteczkowe kumulują się, co nasila ryzyko krwawienia. Zmniejsz dawkę zgodnie z zaleceniami dla danego leku i rozważ kontrolę aktywności anty-Xa. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Po podaniu bewacyzumabu do ciała szklistego ekspozycja ogólnoustrojowa jest bardzo mała i klinicznie istotna addycja z heparynami jest mało prawdopodobna. Leczenia przeciwkrzepliwego zwykle nie przerywa się przed iniekcją do oka. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaPołączenie inhibitora czynnika Xa z przeciwciałem anty-VEGF jest dopuszczalne, gdy wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego jest jasne, ale wymaga indywidualnej oceny ryzyka krwawienia i ścisłego monitorowania.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy i jednocześnie dostajesz lek przeciwnowotworowy z grupy przeciwciał anty-VEGF, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani aspiryny i każde niepokojące krwawienie od razu zgłoś lekarzowi.nieznanybadania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy i jednocześnie dostajesz lek przeciwnowotworowy z grupy przeciwciał anty-VEGF, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani aspiryny i każde niepokojące krwawienie od razu zgłoś lekarzowi.
Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban czy edoksaban, zmniejszają krzepliwość krwi. Leki przeciwnowotworowe, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, osłabiają naczynia krwionośne i same mogą powodować krwawienia. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawienia, czasem poważnego. Lekarze często stosują je jednocześnie, ale wymaga to regularnych badań i obserwacji.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu albo ciemnobrązowy mocz
- odkrztuszanie lub wymiotowanie krwią
- silny, nagły ból brzucha
- nagły silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- długo niezatrzymujące się krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nietypowe osłabienie, zawroty głowy, bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Połączenie inhibitora czynnika Xa z przeciwciałem anty-VEGF jest dopuszczalne, gdy wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego jest jasne, ale wymaga indywidualnej oceny ryzyka krwawienia i ścisłego monitorowania. Przed włączeniem należy ocenić czynność nerek, morfologię z liczbą płytek krwi, kontrolę ciśnienia tętniczego oraz obecność zmian krwawiących, zwłaszcza guzów przewodu pokarmowego i płuc z krwiopluciem. U chorych z guzem przewodu pokarmowego lub układu moczowego, z aktywnym krwawieniem albo świeżą perforacją warto rozważyć heparynę drobnocząsteczkową zamiast rywaroksabanu, apiksabanu lub edoksabanu, choć ona również sumuje się z ryzykiem krwawienia. Dawkę inhibitora czynnika Xa dostosowuje się do czynności nerek, masy ciała i interakcji z chemioterapeutykami. Bewacyzumab i ramucyrumab odstawia się na odpowiedni czas przed planowanym zabiegiem, a inhibitor czynnika Xa przerywa się okołozabiegowo według ogólnych zasad. Przy ciężkim krwawieniu przerywa się zarówno antykoagulant, jak i przeciwciało anty-VEGF. Nie należy dokładać leków przeciwpłytkowych ani NLPZ bez wyraźnego wskazania.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, w tym ciężkich i zagrażających życiu – z przewodu pokarmowego, płucnych (krwioplucie), wewnątrzczaszkowych oraz z miejsca guza. Ryzyko jest większe przy perforacji lub owrzodzeniu przewodu pokarmowego, niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, małopłytkowości po chemioterapii i w okresie okołooperacyjnym.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory czynnika Xa hamują krzepnięcie krwi. Przeciwciała anty-VEGF upośledzają naprawę śródbłonka i integralność ściany naczyń, co samo w sobie zwiększa ryzyko krwawień, perforacji przewodu pokarmowego i zaburzeń gojenia ran. Oba efekty sumują się. Wpływu farmakokinetycznego nie ma, ponieważ przeciwciała monoklonalne są eliminowane przez katabolizm białek i nie wchodzą w interakcje przez CYP3A4 ani P-glikoproteinę. Brak części par w bazach interakcji wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, dlatego bewacyzumab traktuje się tak samo jak ramucyrumab.
Monitorować
- objawy krwawienia (smoliste stolce, krwiomocz, krwioplucie, krwawienia z nosa i dziąseł)
- morfologia krwi z hemoglobiną i liczbą płytek krwi przed każdym cyklem leczenia
- ciśnienie tętnicze
- czynność nerek (klirens kreatyniny) i białkomocz
- objawy perforacji przewodu pokarmowego (silny ból brzucha)
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- gojenie ran po zabiegach
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w chorobach siatkówki działa głównie miejscowo, a jego narażenie ogólnoustrojowe jest niewielkie. Klinicznie istotne nasilenie krwawień ogólnoustrojowych w połączeniu z inhibitorem czynnika Xa jest mało prawdopodobne. Inhibitora czynnika Xa zwykle nie odstawia się do iniekcji, decyzję podejmuje okulista. |
| eGFR ≤ 50pacjent | ryzyko rośnie | Przy pogorszonej czynności nerek inhibitory czynnika Xa kumulują się, szczególnie edoksaban i rywaroksaban, co dodatkowo zwiększa ryzyko krwawień. Przeciwciała anty-VEGF mogą nasilać białkomocz i uszkodzenie nerek. Dawkę antykoagulantu trzeba dostosować do aktualnego klirensu kreatyniny i kontrolować go regularnie w trakcie leczenia. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w wieku podeszłym ryzyko krwawienia przy antykoagulacji jest wyższe, a przeciwciała anty-VEGF częściej powodują u nich powikłania krwotoczne i zakrzepowe tętnicze. Wymagane jest częstsze monitorowanie morfologii, ciśnienia tętniczego i czynności nerek. |
| Planowany zabieg chirurgicznykolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Bewacyzumab i ramucyrumab upośledzają gojenie ran i należy je odstawić odpowiednio wcześnie przed planowanym zabiegiem oraz nie wznawiać do pełnego wygojenia rany. Inhibitor czynnika Xa przerywa się i wznawia okołozabiegowo według ryzyka krwawienia zabiegu i czynności nerek, z uwzględnieniem większego ryzyka krwawienia z rany u chorego leczonego anty-VEGF. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ NLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.
Krople przeciwzapalne do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, mogą nieco utrudniać krzepnięcie krwi w oku i spowalniać jego gojenie. Leki podawane we wlewach w leczeniu nowotworów, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, też spowalniają gojenie i zwiększają skłonność do krwawień. Gdy stosujesz je razem, zwłaszcza po operacji oka, ryzyko krwawienia w oku i wolniejszego gojenia może być większe. Do krwi przedostaje się niewiele leku z kropli, dlatego ryzyko dotyczy głównie samego oka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka, która się powiększa
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nasilający się ból oka
- pogorszenie widzenia lub zamglone widzenie
- rana po operacji oka, która się nie goi, łzawienie i światłowstręt utrzymujące się dłużej niż zwykle
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia. Szczególną ostrożność zachowaj w okresie okołooperacyjnym, na przykład przy operacji zaćmy u pacjenta leczonego onkologicznie bewacyzumabem lub ramucyrumabem. Termin zabiegu i leczenia przeciwciałem należy uzgodnić z onkologiem, ponieważ leki te same opóźniają gojenie ran. Nie przedłużaj stosowania bromfenaku, nepafenaku, pranoprofenu ani ketorolaku ponad zalecany okres pooperacyjny bez kontroli okulistycznej. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia, takimi jak leki przeciwkrzepliwe, leki przeciwpłytkowe lub małopłytkowość, rozważ zastąpienie NLPZ kortykosteroidem do oka.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, na przykład krwawienia do komory przedniej lub podspojówkowego, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Możliwe jest też opóźnione gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki, a przy dłuższym stosowaniu kropli większe ryzyko keratopatii, w tym ścieńczenia rogówki. Przy kroplach do oczu wchłanianie do krwi jest małe, więc ryzyko krwawień ogólnoustrojowych jest niskie. Głównym problemem pozostają powikłania miejscowe w oku.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn oraz tromboksanu w tkankach oka. W efekcie osłabiają miejscową agregację płytek, mogą wydłużać czas krwawienia i spowalniają gojenie nabłonka rogówki. Przeciwciała blokujące szlak VEGF (bewacyzumab wiąże sam czynnik VEGF, ramucyrumab blokuje jego receptor VEGFR-2) upośledzają naprawę naczyń i gojenie ran. Ogólnoustrojowo zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji. Oba efekty się sumują i prowadzą do większej skłonności do krwawień i wolniejszego gojenia, zwłaszcza po zabiegach na oku. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak danych dla części par wynika z luk w badaniach, a nie z innej farmakologii tych leków.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (krwawienie podspojówkowe, krwawienie do komory przedniej)
- gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki w badaniu w lampie szczelinowej
- objawy keratopatii przy dłuższym stosowaniu kropli (ubytki nabłonka, ścieńczenie rogówki)
- jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko krwawienia
- liczba płytek krwi u pacjentów leczonych onkologicznie
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (ketorolak doustnie lub we wstrzyknięciu)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo w połączeniu z bewacyzumabem lub ramucyrumabem istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać. |
| Doszklistkowa (bewacyzumab do oka)droga podania · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przy doszklistkowym podaniu bewacyzumabu ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dotyczy głównie miejscowych powikłań w oku. Krótkotrwałe krople z NLPZ zwykle można stosować pod kontrolą okulisty, z obserwacją miejsca iniekcji pod kątem krwawienia. |
| Dłużej niż zalecany okres pooperacyjnyczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ do oka zwiększa ryzyko keratopatii, w tym ubytków nabłonka i ścieńczenia rogówki. U pacjenta z upośledzonym gojeniem przez lek anty-VEGF to ryzyko jest wyższe. Wymagana jest regularna kontrola rogówki albo zamiana na kortykosteroid. |
| Okres okołooperacyjny zabiegu na okuodstep · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym termin zabiegu na oku należy uzgodnić z onkologiem prowadzącym leczenie bewacyzumabem lub ramucyrumabem, ponieważ leki te opóźniają gojenie ran. NLPZ do oka warto wtedy stosować najkrócej, jak to możliwe, albo zastąpić je kortykosteroidem. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinaz janusowych i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle kontrolować liczbę płytek krwi i objawy krwawienia, a decyzję o połączeniu podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne.Jeśli przyjmujesz lek z tych dwóch grup jednocześnie, regularnie rób zlecone badania krwi, nie bierz bez porozumienia z lekarzem leków przeciwbólowych typu ibuprofen czy kwas acetylosalicylowy i od razu zgłaszaj każde krwawienie.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z tych dwóch grup jednocześnie, regularnie rób zlecone badania krwi, nie bierz bez porozumienia z lekarzem leków przeciwbólowych typu ibuprofen czy kwas acetylosalicylowy i od razu zgłaszaj każde krwawienie.
Leki takie jak ruksolitynib lub fedratynib mogą obniżać liczbę płytek krwi, które odpowiadają za krzepnięcie. Leki takie jak bewacyzumab lub ramucyrumab same mogą zwiększać skłonność do krwawień. Gdy przyjmujesz oba rodzaje leków naraz, ryzyko krwawienia rośnie. Dlatego lekarz będzie częściej sprawdzał twoje wyniki krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- częste lub długie krwawienia z nosa albo dziąseł
- siniaki lub drobne czerwone wybroczyny na skórze bez wyraźnej przyczyny
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub odkrztuszanie krwi
- krew w moczu
- nagły, silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia
- ból, obrzęk lub zaczerwienienie łydki
- nagła duszność albo ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinaz janusowych i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle kontrolować liczbę płytek krwi i objawy krwawienia, a decyzję o połączeniu podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne. Morfologię z liczbą płytek należy oznaczać przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i przed każdym kolejnym podaniem ruksolitynibu w nowej dawce lub kolejnym wlewem bewacyzumabu czy ramucyrumabu. Przy małopłytkowości dawkę ruksolitynibu lub fedratynibu zmniejsza się albo przerywa leczenie zgodnie z zasadami modyfikacji dawki, a podanie leku anty-VEGF odracza się do czasu poprawy. U chorych z niedawnym krwawieniem, czynnym owrzodzeniem przewodu pokarmowego lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe albo przeciwpłytkowe połączenia najlepiej unikać. Należy też pamiętać o zwiększonym ryzyku zakrzepicy u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka.
Skutek kliniczny
Większe ryzyko krwawień – od drobnych krwawień z nosa i dziąseł po krwawienia z przewodu pokarmowego, płucne i śródczaszkowe – zwłaszcza przy spadku liczby płytek krwi w czasie leczenia inhibitorem kinaz janusowych. Możliwe jest też większe ryzyko zakrzepicy żylnej i zdarzeń zakrzepowych tętniczych.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinaz janusowych (ruksolitynib, fedratynib) hamują przekazywanie sygnału z receptorów czynników wzrostu krwiotworzenia. Powodują przez to zależną od dawki małopłytkowość i niedokrwistość. Przeciwciała anty-VEGF (bewacyzumab, ramucyrumab) hamują szlak VEGF, przez co upośledzają integralność śródbłonka i gojenie naczyń. Same zwiększają ryzyko krwawień, także ciężkich, oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Niedobór płytek razem z uszkodzeniem ściany naczyń sumuje ryzyko krwawienia. Ryzyko powikłań zakrzepowych obu grup również może się sumować. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, bo przeciwciała monoklonalne są rozkładane katabolicznie i nie są metabolizowane przez enzymy cytochromu P450.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek przed włączeniem leczenia skojarzonego i regularnie w jego trakcie
- objawy krwawienia, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego i krwioplucie
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie śródczaszkowe
- objawy zakrzepicy żylnej i zdarzeń zakrzepowych tętniczych
- jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki działa głównie miejscowo, a jego narażenie ogólnoustrojowe jest znacznie mniejsze niż po podaniu dożylnym. Istotne sumowanie ryzyka krwawienia z inhibitorem kinaz janusowych jest wtedy mało prawdopodobne, choć nadal warto zwracać uwagę na liczbę płytek przed zabiegiem iniekcji. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy Brutona i przeciwciała anty-VEGF należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem krwawień i nadciśnienia tętniczego.Jeśli przyjmujesz inhibitor kinazy Brutona i dostajesz przeciwciało anty-VEGF, nie bierz bez rozmowy z lekarzem leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani kwasu acetylosalicylowego, regularnie mierz ciśnienie i od razu zgłaszaj każde krwawienie.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz inhibitor kinazy Brutona i dostajesz przeciwciało anty-VEGF, nie bierz bez rozmowy z lekarzem leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani kwasu acetylosalicylowego, regularnie mierz ciśnienie i od razu zgłaszaj każde krwawienie.
Leki z grupy inhibitorów kinazy Brutona, na przykład ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, oraz leki z grupy przeciwciał anty-VEGF, na przykład bewacyzumab i ramucyrumab, mogą osobno zwiększać skłonność do krwawień. Przyjmowane razem nasilają to działanie i mogą też podnosić ciśnienie krwi. Takie leczenie jest możliwe, ale wymaga uważnej kontroli przez lekarza. Szczególnie ważne jest, żeby nie dokładać sobie leków, które również ułatwiają krwawienie, takich jak ibuprofen, ketoprofen czy kwas acetylosalicylowy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- siniaki pojawiające się bez uderzenia lub drobne czerwone kropki na skórze
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarny, smolisty stolec lub krew w stolcu
- krew w moczu lub odkrztuszanie krwi
- nagły, silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia
- silny ból brzucha
- wysokie ciśnienie krwi w pomiarach domowych
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy Brutona i przeciwciała anty-VEGF należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem krwawień i nadciśnienia tętniczego. Połączenie powinno być świadomą decyzją onkologa lub hematologa, który zna oba schematy leczenia. Należy unikać dokładania innych leków zwiększających ryzyko krwawienia, takich jak kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwzakrzepowe czy suplementy z olejem rybim lub miłorzębem. U pacjentów przyjmujących warfarynę lub inne antagonisty witaminy K połączenia należy unikać. Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym oba leki trzeba odpowiednio wcześnie odstawić i wznowić dopiero po wygojeniu rany, zgodnie z zaleceniami dla każdego z nich. Przy ibrutynibie należy dodatkowo kontrolować rytm serca, ponieważ częściej wywołuje migotanie przedsionków.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn i krwawień z nosa po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego, płuc lub ośrodkowego układu nerwowego. Może też nasilać nadciśnienie tętnicze i utrudniać gojenie ran po zabiegach. Ryzyko dotyczy wszystkich leków obu grup. Przy ibrutynibie częściej występuje także migotanie przedsionków i nadciśnienie, co dodatkowo komplikuje leczenie, jeśli pacjent wymaga leków przeciwkrzepliwych.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację w płytkach krwi zależną od receptorów kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają agregację i adhezję płytek. Przeciwciała anty-VEGF, czyli bewacyzumab wiążący VEGF i ramucyrumab blokujący receptor VEGFR-2, hamują angiogenezę i naprawę śródbłonka. Utrudnia to gojenie uszkodzonych naczyń i sprzyja krwawieniom, zwłaszcza z naczyń guza i przewodu pokarmowego. Oba mechanizmy sumują się w zakresie ryzyka krwawień, a dodatkowo obie grupy mogą podnosić ciśnienie tętnicze. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ przeciwciała monoklonalne nie wpływają na metabolizm inhibitorów kinazy Brutona ani odwrotnie.
Monitorować
- objawy krwawienia (wybroczyny, krwawienia z nosa i dziąseł, smoliste stolce, krwiomocz, krwioplucie)
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- ciśnienie tętnicze
- białkomocz
- rytm serca i EKG (szczególnie przy ibrutynibie)
- gojenie ran po zabiegach
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie śródczaszkowe
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowodroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki działa głównie miejscowo, a jego wpływ ogólnoustrojowy jest niewielki. Ryzyko istotnego sumowania działania z inhibitorem kinazy Brutona jest wtedy znacznie mniejsze niż przy podaniu dożylnym, choć warto pamiętać o możliwości krwawienia w obrębie oka po iniekcji. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej współistnieją nadciśnienie, migotanie przedsionków, leczenie przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe oraz kruchość naczyń, co zwiększa ryzyko poważnych krwawień przy tym połączeniu. |
| Okres okołozabiegowyodstep · pacjent | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym oba leki należy odpowiednio wcześnie wstrzymać, a po zabiegu wznowić dopiero po zagojeniu rany, zgodnie z zaleceniami dla każdego z nich. Przeciwciała anty-VEGF wymagają dłuższej przerwy niż inhibitory kinazy Brutona ze względu na długi okres półtrwania i wpływ na gojenie ran. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ NLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać długotrwałego leczenia oksykamem, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia, ciśnienia tętniczego i czynności nerek.Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj leków przeciwzapalnych z grupy oksykamów bez zgody lekarza prowadzącego i na ból wybierz raczej paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj leków przeciwzapalnych z grupy oksykamów bez zgody lekarza prowadzącego i na ból wybierz raczej paracetamol.
Leki przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, oraz leki przeciwnowotworowe podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, mogą osobno powodować krwawienia, uszkodzenie żołądka lub jelit oraz wzrost ciśnienia. Gdy przyjmujesz je razem, to ryzyko się sumuje. Najgroźniejsze jest krwawienie z przewodu pokarmowego i przedziurawienie jelita. Na ból zwykle bezpieczniej jest przyjąć paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy lub bardzo wysokie ciśnienie
- obrzęki nóg lub wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać długotrwałego leczenia oksykamem, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia, ciśnienia tętniczego i czynności nerek. Do leczenia bólu u pacjenta otrzymującego bewacyzumab lub ramucyrumab w pierwszej kolejności warto wybrać paracetamol. Jeśli NLPZ jest niezbędny, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i unikać łączenia z lekami przeciwkrzepliwymi, przeciwpłytkowymi oraz glikokortykosteroidami. Ze względu na długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu działanie na błonę śluzową i płytki utrzymuje się kilka dni po odstawieniu, co ma znaczenie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Lekarza prowadzącego leczenie onkologiczne trzeba poinformować o każdym stosowaniu NLPZ, także bez recepty.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego, która może zagrażać życiu. Oksykamy mogą nasilać nadciśnienie tętnicze wywołane przez lek anty-VEGF i pogarszać czynność nerek u pacjentów z białkomoczem. Ryzyko jest największe przy długotrwałym stosowaniu oksykamu, w starszym wieku, przy wcześniejszej chorobie wrzodowej, uchyleniach jelita, nowotworze w obrębie jamy brzusznej oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich oksykamów oraz obu przeciwciał anty-VEGF. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, przez co zmniejszają agregację płytek, osłabiają ochronę błony śluzowej przewodu pokarmowego, zatrzymują sód i wodę oraz pogarszają przepływ nerkowy. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, co upośledza naprawę naczyń i gojenie tkanek, sprzyja krwawieniom i perforacji przewodu pokarmowego oraz wywołuje nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Działania niepożądane obu grup nakładają się na siebie. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ przeciwciała nie są metabolizowane przez enzymy wątrobowe i nie wpływają na losy oksykamów w organizmie. Brak wpisów dla lornoksykamu i bewacyzumabu wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, więc mechanizm dotyczy ich w tym samym stopniu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- ból brzucha sugerujący perforację
- ciśnienie tętnicze
- morfologia krwi (hemoglobina)
- stężenie kreatyniny i eGFR
- białkomocz w badaniu moczu
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w okulistyce osiąga bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe, więc sumowanie ryzyka krwawień i perforacji z oksykamem ma niewielkie znaczenie kliniczne. |
| Miejscowa (żel, plaster na skórę)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Oksykam stosowany na skórę na ograniczonej powierzchni daje małe stężenie we krwi, więc istotne nasilenie ryzyka krwawień i perforacji jest mało prawdopodobne. |
| Powyżej kilku dni stosowaniaczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie oksykamu, szczególnie piroksykamu, wyraźnie zwiększa ryzyko powikłań w przewodzie pokarmowym i nasila nadciśnienie oraz uszkodzenie nerek w trakcie terapii anty-VEGF. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przy NLPZ jest większe, co dodatkowo nasila skutki połączenia z lekiem anty-VEGF. |
| Okres okołozabiegowykolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem i w okresie gojenia rany u pacjenta leczonego lekiem anty-VEGF należy unikać oksykamów, uwzględniając kilkudniowe utrzymywanie się działania piroksykamu i meloksykamu po odstawieniu. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ NLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać ogólnoustrojowego, zwłaszcza długotrwałego podawania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy.Gdy otrzymujesz lek przeciwnowotworowy z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z grupy NLPZ, takimi jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza prowadzącego lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Gdy otrzymujesz lek przeciwnowotworowy z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z grupy NLPZ, takimi jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza prowadzącego lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Bewacyzumab i ramucyrumab to leki przeciwnowotworowe, które mogą zwiększać skłonność do krwawień i utrudniać gojenie się ran oraz błony śluzowej żołądka i jelit. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, przyjmowane w tabletkach, czopkach lub zastrzykach również drażnią żołądek i jelita, podnoszą ciśnienie i obciążają nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, a nawet przedziurawienia żołądka lub jelita. Żele i plastry z diklofenakiem na skórę są zwykle bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki lub krwawienia z nosa i dziąseł
- silny ból głowy lub bardzo wysokie ciśnienie
- wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub obrzęki
- rana, która nie chce się goić
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać ogólnoustrojowego, zwłaszcza długotrwałego podawania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy. Dotyczy to diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny i acemetacyny podawanych doustnie, doodbytniczo lub pozajelitowo razem z bewacyzumabem albo ramucyrumabem. Jeśli NLPZ jest niezbędny, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i uzgodnić leczenie z onkologiem. NLPZ szczególnie nie należy podawać w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z przebytym krwawieniem lub owrzodzeniem, z zapaleniem uchyłków, z guzem naciekającym przewód pokarmowy ani u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Diklofenak epolamina w plastrze oraz miejscowe postacie diklofenaku można zwykle stosować bez tych ograniczeń.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzeń i perforacji przewodu pokarmowego oraz zaburzeń gojenia ran. Może też nasilać nadciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, zwłaszcza u pacjentów z białkomoczem, odwodnieniem lub przewlekłą chorobą nerek. Perforacja i masywne krwawienie są stanami zagrożenia życia.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i addytywna, wspólna dla ogólnoustrojowo podawanych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego oraz bewacyzumabu i ramucyrumabu. Przeciwciała anty-VEGF hamują szlak VEGF/VEGFR-2, co upośledza naprawę śródbłonka i błony śluzowej, utrudnia gojenie ran oraz sprzyja krwawieniom, perforacji przewodu pokarmowego, nadciśnieniu tętniczemu i białkomoczowi. NLPZ hamują cyklooksygenazę, co zmniejsza ochronne działanie prostaglandyn na błonę śluzową żołądka i jelit, osłabia agregację płytek krwi, sprzyja zatrzymywaniu sodu i wzrostowi ciśnienia tętniczego oraz zmniejsza przepływ nerkowy. Te działania nakładają się na siebie, a żaden z leków nie zmienia stężenia drugiego.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- ból brzucha jako możliwy objaw perforacji
- morfologia krwi (hemoglobina)
- ciśnienie tętnicze
- kreatynina i eGFR
- białkomocz
- gojenie ran
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster na skórę)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Miejscowe postacie diklofenaku, w tym diklofenak epolamina w plastrze, dają bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka krwawienia ani perforacji. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w okulistyce osiąga małe stężenia ogólnoustrojowe, więc addytywne ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji jest niewielkie. |
| Kilka dni regularnego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Regularne, długotrwałe przyjmowanie NLPZ ogólnoustrojowo w trakcie terapii anty-VEGF wyraźnie zwiększa ryzyko owrzodzeń, krwawienia i perforacji. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, nadciśnienia i pogorszenia czynności nerek jest większe. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR NLPZ łatwiej pogarszają czynność nerek, a przeciwciała anty-VEGF mogą dodatkowo nasilać białkomocz. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ NLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnoustrojowego przyjmowania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy.W trakcie leczenia przeciwciałem anty-VEGF nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i zapytaj onkologa lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
W trakcie leczenia przeciwciałem anty-VEGF nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i zapytaj onkologa lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen, mogą podrażniać żołądek i jelita oraz utrudniać krzepnięcie krwi. Leki onkologiczne bewacyzumab i ramucyrumab też zwiększają ryzyko krwawień i uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego, a do tego mogą podnosić ciśnienie i obciążać nerki. Przyjmowane razem nasilają te działania, dlatego przy bólu lub gorączce zwykle lepszy jest paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy z kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silny ból głowy lub wyraźnie podwyższone ciśnienie
- pienienie się moczu, obrzęki nóg lub twarzy
- rana, która nie chce się goić
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnoustrojowego przyjmowania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy. Lekiem pierwszego wyboru w bólu łagodnym i umiarkowanym jest paracetamol, a w bólu nowotworowym silniejszym można rozważyć opioidy. Jeśli ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen lub deksibuprofen są konieczne, należy podawać je w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko. Warto wtedy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, zwłaszcza u osób z przebytą chorobą wrzodową, krwawieniem lub otrzymujących leki przeciwkrzepliwe albo glikokortykosteroidy. Interakcja dotyczy w tym samym stopniu bewacyzumabu i ramucyrumabu. U pacjentów z nadciśnieniem, białkomoczem lub upośledzoną czynnością nerek NLPZ należy stosować ze szczególną ostrożnością albo z nich zrezygnować.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, oraz owrzodzenia i perforacji żołądka lub jelit. Możliwe jest też nasilenie nadciśnienia tętniczego, pogorszenie czynności nerek i nasilenie białkomoczu. NLPZ mogą dodatkowo maskować gorączkę i ból brzucha, które bywają pierwszymi objawami perforacji.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu grup. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę. W efekcie osłabiają agregację płytek, uszkadzają błonę śluzową żołądka i jelit oraz zmniejszają nerkowy przepływ krwi zależny od prostaglandyn. Przeciwciała anty-VEGF hamują szlak VEGF, co upośledza naprawę śródbłonka i gojenie tkanek. Zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji przewodu pokarmowego oraz powodują nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Mechanizm nie zależy od metabolizmu ani transportu leków. Dlatego dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy podawanych ogólnoustrojowo oraz obu przeciwciał – zarówno bewacyzumabu, jak i ramucyrumabu.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze
- białkomocz w badaniu moczu
- stężenie kreatyniny i eGFR
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- objawy perforacji (nagły silny ból brzucha, gorączka)
- gojenie się ran
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, krem, plaster na skórę)postać · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę dają niewielkie stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko krwawienia i perforacji jest znacznie mniejsze. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| Doszklistkowa (iniekcja do oka)droga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w leczeniu chorób siatkówki osiąga małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko interakcji z NLPZ przyjmowanymi doustnie jest znacznie mniejsze niż przy podaniu dożylnym. Krótkotrwałe stosowanie NLPZ jest zwykle akceptowalne. |
| Stosowanie regularne, codzienneczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń, krwawień i uszkodzenia nerek rośnie z czasem stosowania i dawką NLPZ. Regularne przyjmowanie w trakcie terapii anty-VEGF wymaga uzgodnienia z onkologiem i osłony żołądka. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ, nadciśnienie i upośledzenie czynności nerek, co nasila skutki interakcji. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek NLPZ dodatkowo zmniejszają przepływ nerkowy, a przeciwciała anty-VEGF mogą nasilać białkomocz. Należy unikać NLPZ albo ściśle kontrolować kreatyninę i białkomocz. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Bezpośrednie inhibitory trombiny (np. dabigatran eteksylan, biwalirudyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu bezpośredniego inhibitora trombiny i przeciwciała anty-VEGF ryzyko krwawienia sumuje się, dlatego połączenie wymaga potwierdzenia wskazań do obu leków i ścisłego monitorowania objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew i dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy, powiedz o tym każdemu lekarzowi, nie przerywaj leczenia na własną rękę i nie przyjmuj bez porady leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen czy aspiryna.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew i dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy, powiedz o tym każdemu lekarzowi, nie przerywaj leczenia na własną rękę i nie przyjmuj bez porady leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen czy aspiryna.
Leki rozrzedzające krew, takie jak dabigatran, oraz leki przeciwnowotworowe podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, każdy osobno mogą powodować krwawienia. Przyjmowane razem zwiększają to ryzyko jeszcze bardziej. Lekarz może zdecydować, że korzyść z obu leków jest ważniejsza, ale wtedy trzeba uważnie obserwować organizm i regularnie robić badania krwi i moczu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy z kawy
- odkrztuszanie krwi
- różowy, czerwony lub brązowy mocz
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które nie ustaje
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nagły, silny ból głowy, zaburzenia widzenia, mowy lub osłabienie ręki albo nogi
- skrajne osłabienie, zawroty głowy, bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu bezpośredniego inhibitora trombiny i przeciwciała anty-VEGF ryzyko krwawienia sumuje się, dlatego połączenie wymaga potwierdzenia wskazań do obu leków i ścisłego monitorowania objawów krwawienia. Przed rozpoczęciem leczenia anty-VEGF oceń ryzyko krwawienia, w tym niedawne krwawienia, krwioplucie, przerzuty do mózgu i niewyrównane nadciśnienie. U pacjenta przyjmującego dabigatran regularnie kontroluj czynność nerek i białkomocz, a przy spadku eGFR dostosuj dawkę dabigatranu albo rozważ zmianę leczenia przeciwkrzepliwego. Biwalirudynę stosuje się okołozabiegowo, więc u pacjenta leczonego bewacyzumabem lub ramucyrumabem ustal termin ostatniej dawki przeciwciała, preferuj dostęp promieniowy i starannie kontroluj miejsce wkłucia. Zmiana leku przeciwkrzepliwego na inny nie usuwa tej interakcji, ponieważ każdy lek przeciwkrzepliwy zwiększa ryzyko krwawienia w skojarzeniu z anty-VEGF. Unikaj dokładania innych leków nasilających krwawienie, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych i kwasu acetylosalicylowego bez wyraźnego wskazania. Przy ciężkim krwawieniu odstaw przeciwciało anty-VEGF na stałe i wstrzymaj lek przeciwkrzepliwy, a przy dabigatranie rozważ podanie idarucyzumabu.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, od drobnych krwawień z nosa i dziąseł po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego, z dróg oddechowych, z guza i krwawienia śródczaszkowe. Ryzyko jest większe przy guzach naciekających duże naczynia, płaskonabłonkowym raku płuca, przerzutach do mózgu, nadciśnieniu tętniczym wywołanym przez anty-VEGF, w okresie okołozabiegowym oraz przy pogorszeniu czynności nerek u osób przyjmujących dabigatran.
Mechanizm
Bezpośrednie inhibitory trombiny blokują trombinę i hamują powstawanie skrzepu. Przeciwciała anty-VEGF hamują sygnał czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, przez co osłabiają naprawę i integralność ściany naczyń, utrudniają gojenie ran i same zwiększają ryzyko krwawień, także z guza. Oba efekty sumują się, więc rośnie ryzyko krwawienia. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania farmakologicznego, a nie z metabolizmu czy transportu leków. Brak opisu części par oznacza brak danych, a nie brak interakcji. Przy dabigatranie znaczenie ma też czynność nerek, ponieważ lek jest wydalany głównie przez nerki, a przeciwciała anty-VEGF mogą wywoływać białkomocz i rzadko uszkodzenie nerek, co może zwiększać stężenie dabigatranu.
Monitorować
- objawy krwawienia (nos, dziąsła, przewód pokarmowy, drogi moczowe, krwioplucie)
- morfologia krwi z hemoglobiną i płytkami krwi
- czynność nerek (kreatynina, eGFR) u pacjentów przyjmujących dabigatran
- białkomocz przed każdym cyklem leczenia anty-VEGF
- ciśnienie tętnicze
- parametry krzepnięcia (aPTT lub ACT) podczas wlewu biwalirudyny
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie śródczaszkowe
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowodroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki daje bardzo małą ekspozycję ogólnoustrojową, więc istotne sumowanie ryzyka krwawienia z lekiem przeciwkrzepliwym jest mało prawdopodobne. Możliwe jest jedynie miejscowe krwawienie w oku lub z miejsca iniekcji. |
| eGFR ≤ 50bezpośrednie inhibitory trombiny | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR dabigatran kumuluje się, a uszkodzenie nerek i białkomocz związane z anty-VEGF mogą dodatkowo pogarszać jego eliminację. Wymagane jest częstsze kontrolowanie czynności nerek i dostosowanie dawki dabigatranu. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia podczas leczenia przeciwkrzepliwego jest większe, a czynność nerek często obniżona, co nasila skutki tej interakcji. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Substytuty osocza i frakcje białek osocza (np. dekstran) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu dekstranu podawanego dożylnie i przeciwciała anty-VEGF należy unikać tego połączenia, a jako płyn uzupełniający objętość krwi krążącej wybrać krystaloid lub albuminę.Jeśli jesteś leczony przeciwciałem anty-VEGF i ma ci zostać podany dekstran do żyły, na przykład przy operacji, powiedz lekarzowi o swoim leczeniu przeciwnowotworowym, a po podaniu od razu zgłaszaj każde nietypowe krwawienie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli jesteś leczony przeciwciałem anty-VEGF i ma ci zostać podany dekstran do żyły, na przykład przy operacji, powiedz lekarzowi o swoim leczeniu przeciwnowotworowym, a po podaniu od razu zgłaszaj każde nietypowe krwawienie.
Dekstran to płyn podawany do żyły, który uzupełnia objętość krwi, ale jednocześnie utrudnia jej krzepnięcie. Leki przeciwnowotworowe takie jak bewacyzumab i ramucyrumab same zwiększają skłonność do krwawień i utrudniają gojenie ran. Podane razem mogą wyraźniej zwiększyć ryzyko krwawienia, dlatego lekarz zwykle wybiera wtedy inny płyn, na przykład albuminę albo sól fizjologiczną. Krople do oczu z dekstranem nie stanowią takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- odkrztuszanie krwi
- krew w moczu
- krwawienie z rany, które nie ustępuje, albo rana, która się nie goi
- liczne siniaki lub krwawienie z nosa czy dziąseł
- nagły silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia, osłabienie jednej strony ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu dekstranu podawanego dożylnie i przeciwciała anty-VEGF należy unikać tego połączenia, a jako płyn uzupełniający objętość krwi krążącej wybrać krystaloid lub albuminę. Dotyczy to zarówno bewacyzumabu, jak i ramucyrumabu. Jeśli podanie dekstranu jest konieczne, należy stosować możliwie najmniejszą skuteczną objętość, nie łączyć go z innymi lekami upośledzającymi hemostazę i ściśle obserwować pacjenta pod kątem krwawienia. U pacjenta, u którego wystąpi istotne krwawienie, należy przerwać wlew dekstranu i postępować zgodnie z zasadami dotyczącymi wstrzymania lub odstawienia leczenia anty-VEGF. Połączenie albuminy z bewacyzumabem lub ramucyrumabem nie wymaga szczególnych środków ostrożności z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Większe ryzyko krwawień, w tym ciężkich krwotoków z przewodu pokarmowego, z płuc, z guza, wewnątrzczaszkowych i z rany pooperacyjnej. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z aktywnym krwawieniem w wywiadzie, z guzem naciekającym duże naczynia oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych.
Mechanizm
Dekstran podany dożylnie zmniejsza adhezję i agregację płytek krwi, obniża aktywność czynnika VIII i czynnika von Willebranda, osłabia strukturę skrzepu fibrynowego i ułatwia jego rozpuszczanie, a przy większych objętościach dodatkowo rozcieńcza czynniki krzepnięcia. Przeciwciała anty-VEGF (bewacyzumab, ramucyrumab) hamują sygnalizację VEGF, przez co upośledzają naprawę i integralność śródbłonka naczyń oraz gojenie ran i same zwiększają ryzyko krwawień. Oba efekty sumują się farmakodynamicznie, bez wpływu na farmakokinetykę żadnego z leków. Wspólny mechanizm dotyczy dekstranu i obu przeciwciał anty-VEGF, natomiast albumina nie wnosi składowej przeciwpłytkowej i nie jest objęta interakcją.
Monitorować
- objawy krwawienia (smoliste stolce, krwiomocz, krwioplucie, krwawienie z rany, siniaki)
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- parametry krzepnięcia (APTT, fibrynogen) przy dłuższym lub wielokrotnym podawaniu dekstranu
- stan i gojenie rany pooperacyjnej
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
Kiedy ocena się zmienia
| Krople do oczupostać · substytuty osocza i frakcje białek osocza | interakcja nie dotyczy | Dekstran w kroplach do oczu działa miejscowo nawilżająco i nie wchłania się do krążenia w ilości wpływającej na hemostazę, więc nie nasila ryzyka krwawień przy leczeniu przeciwciałem anty-VEGF. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki osiąga bardzo małe stężenia w krążeniu ogólnym i nie zwiększa w istotnym stopniu ryzyka krwawień układowych, więc interakcja z dekstranem podanym dożylnie traci znaczenie kliniczne. |
| Maksymalna zalecana dawka dobowadawka · substytuty osocza i frakcje białek osocza | ryzyko rośnie | Działanie przeciwpłytkowe i rozcieńczające dekstranu rośnie z podaną objętością, dlatego duże lub wielokrotne wlewy u pacjenta leczonego przeciwciałem anty-VEGF szczególnie zwiększają ryzyko krwawienia. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i przeciwciała anty-VEGF należy częściej kontrolować INR i aktywnie wypatrywać objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol i dostajesz bewacyzumab lub ramucyrumab, częściej badaj INR, powiedz onkologowi o leku rozrzedzającym krew i nie przerywaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z leków bez rozmowy z lekarzem.nieznanyopisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol i dostajesz bewacyzumab lub ramucyrumab, częściej badaj INR, powiedz onkologowi o leku rozrzedzającym krew i nie przerywaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z leków bez rozmowy z lekarzem.
Leki rozrzedzające krew, takie jak warfaryna i acenokumarol, razem z lekami onkologicznymi z grupy przeciwciał anty-VEGF, takimi jak bewacyzumab i ramucyrumab, zwiększają ryzyko krwawień. Oba rodzaje leków działają na krzepnięcie krwi lub naczynia krwionośne, więc ich działanie się sumuje. Dodatkowo chemioterapia podawana razem z tymi przeciwciałami może sprawić, że wynik INR będzie się zmieniał. Dlatego w czasie takiego leczenia trzeba częściej badać INR i uważnie obserwować organizm.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- odkrztuszanie krwi
- krew w moczu
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nagły, silny ból brzucha, zwłaszcza z gorączką
- silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia, osłabienie jednej strony ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i przeciwciała anty-VEGF należy częściej kontrolować INR i aktywnie wypatrywać objawów krwawienia. Połączenie nie jest przeciwwskazane, ale wymaga oceny ryzyka krwawienia przed rozpoczęciem leczenia przeciwciałem, zwłaszcza u chorych z guzem naciekającym duże naczynia, krwiopluciem w wywiadzie, niedawnym krwawieniem lub zabiegiem chirurgicznym. Na początku leczenia bewacyzumabem lub ramucyrumabem oraz przy każdej zmianie schematu chemioterapii INR kontroluje się częściej niż zwykle, bo leki towarzyszące, szczególnie fluoropirymidyny, mogą znacząco nasilać działanie warfaryny i acenokumarolu. U chorych onkologicznych wymagających leczenia przeciwzakrzepowego warto rozważyć, czy antagonista witaminy K jest najlepszym wyborem, ponieważ inne leki przeciwzakrzepowe dają stabilniejszą kontrolę, choć także nasilają ryzyko krwawień z lekami anty-VEGF. Przy krwawieniu ciężkim lub perforacji przeciwciało anty-VEGF odstawia się na stałe, a leczenie przeciwzakrzepowe modyfikuje według stanu chorego. Przed planowym zabiegiem trzeba uwzględnić zarówno przerwę w leczeniu anty-VEGF, jak i postępowanie okołozabiegowe z antagonistą witaminy K.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, od drobnych krwawień z nosa i dziąseł po krwawienia ciężkie, w tym z przewodu pokarmowego, płucne i wewnątrzczaszkowe. Przeciwciała anty-VEGF zwiększają też ryzyko perforacji przewodu pokarmowego i powikłań gojenia ran, a towarzyszące krwawienie przy leczeniu przeciwzakrzepowym może mieć cięższy przebieg. Jednocześnie leki anty-VEGF zwiększają ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej, dlatego leczenie przeciwzakrzepowe często jest potrzebne i nie powinno być przerywane bez decyzji lekarza.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy wszystkich leków obu grup. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyń, co osłabia naprawę i stabilność drobnych naczyń, utrudnia gojenie ran i samo w sobie zwiększa skłonność do krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i z guza. Te dwa działania sumują się. Nie ma istotnego wpływu farmakokinetycznego przeciwciał na stężenie acenokumarolu ani warfaryny. Wahania INR w tej sytuacji wynikają najczęściej z leków cytostatycznych podawanych razem z przeciwciałem, zwłaszcza fluoropirymidyn, oraz z biegunki, utraty apetytu i zmian diety w trakcie leczenia onkologicznego.
Monitorować
- INR częściej niż zwykle na początku leczenia przeciwciałem anty-VEGF i przy każdej zmianie chemioterapii
- objawy krwawienia, w tym krwiomocz, smoliste stolce, krwioplucie, krwawienia z nosa i dziąseł
- morfologia krwi z hemoglobiną i płytkami krwi
- objawy perforacji przewodu pokarmowego, takie jak silny ból brzucha i gorączka
- gojenie się ran po zabiegach
- ciśnienie tętnicze i białko w moczu jako typowe działania niepożądane leków anty-VEGF wpływające na ocenę ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowodroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki działa w organizmie w bardzo małym stopniu, więc sumowanie ryzyka krwawień ogólnoustrojowych z antagonistą witaminy K ma niewielkie znaczenie. Leczenie przeciwzakrzepowe zwykle się utrzymuje, a lekarz okulista powinien wiedzieć o jego stosowaniu ze względu na możliwy krwotok podspojówkowy. |
| Włączenie przeciwciała anty-VEGF u chorego na ustabilizowanym antagoniście witaminy Kkolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Rozpoczęcie leczenia anty-VEGF, zwykle razem z chemioterapią, u chorego z dotąd stabilnym INR wymaga zagęszczenia kontroli INR w pierwszych cyklach i po każdej zmianie schematu, bo leki towarzyszące i objawy niepożądane mogą zaburzyć wcześniej ustaloną dawkę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują zarówno krwawienia przy leczeniu przeciwzakrzepowym, jak i powikłania zakrzepowo-zatorowe tętnicze przy leczeniu anty-VEGF, co utrudnia wyważenie korzyści i ryzyka i wymaga ściślejszej obserwacji. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory kinazy MEK (np. selumetynib, trametynib, binimetynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy MEK i przeciwciała anty-VEGF połączenie należy stosować tylko w ramach zaplanowanego schematu onkologicznego i pod ścisłym nadzorem w kierunku krwawień, nadciśnienia, zaburzeń czynności serca i powikłań zakrzepowych.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów MEK razem z przeciwciałem anty-VEGF, regularnie mierz ciśnienie, nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych ani przeciwzakrzepowych i od razu zgłoś lekarzowi każde krwawienie, silny ból brzucha lub duszność.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów MEK razem z przeciwciałem anty-VEGF, regularnie mierz ciśnienie, nie bierz bez konsultacji leków przeciwbólowych ani przeciwzakrzepowych i od razu zgłoś lekarzowi każde krwawienie, silny ból brzucha lub duszność.
Leki takie jak trametynib, binimetynib, kobimetynib lub selumetynib oraz bewacyzumab lub ramucyrumab mogą osobno powodować krwawienia, wysokie ciśnienie i problemy z sercem. Gdy przyjmujesz je razem, te działania niepożądane mogą być silniejsze lub pojawiać się częściej. Takie połączenie stosuje się tylko pod stałą opieką onkologa, który regularnie sprawdza ciśnienie, pracę serca i wyniki krwi. Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen czy kwas acetylosalicylowy mogą dodatkowo zwiększać ryzyko krwawienia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie, które trudno zatrzymać, krwawienie z nosa lub dziąseł
- czarne, smoliste stolce, krew w stolcu, moczu lub w wymiotach
- nagły, silny ból brzucha
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- wysokie wyniki pomiaru ciśnienia
- duszność, obrzęki nóg, szybkie męczenie się
- ból, obrzęk lub zaczerwienienie jednej nogi
- nagły ból w klatce piersiowej
- rana, która się nie goi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy MEK i przeciwciała anty-VEGF połączenie należy stosować tylko w ramach zaplanowanego schematu onkologicznego i pod ścisłym nadzorem w kierunku krwawień, nadciśnienia, zaburzeń czynności serca i powikłań zakrzepowych. Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać ciśnienie tętnicze, ocenić frakcję wyrzutową lewej komory i ryzyko krwawienia. Szczególnej ostrożności wymaga jednoczesne podawanie leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przy istotnym krwawieniu, perforacji przewodu pokarmowego, przełomie nadciśnieniowym lub objawowym spadku frakcji wyrzutowej należy przerwać lub odstawić odpowiedni lek zgodnie z zasadami modyfikacji dawkowania. Przeciwciała anty-VEGF wstrzymuje się przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawia się do czasu wygojenia rany.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko poważnych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego i wewnątrzczaszkowych, oraz ryzyko perforacji przewodu pokarmowego. Częściej może występować ciężkie nadciśnienie tętnicze, spadek frakcji wyrzutowej lewej komory i niewydolność serca, a także zakrzepica żylna i zatorowość płucna. Przeciwciała anty-VEGF dodatkowo upośledzają gojenie ran, co nakłada się na krwawienia i zmiany skórne wywoływane przez inhibitory MEK.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy MEK i przeciwciała anty-VEGF mają kilka podobnych działań niepożądanych, które przy łączeniu mogą się sumować. Dotyczy to przede wszystkim krwawień, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń czynności lewej komory serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz uszkodzeń przewodu pokarmowego, łącznie z perforacją. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ przeciwciała monoklonalne nie są metabolizowane przez enzymy cytochromu P450 i nie wpływają na transport inhibitorów MEK.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze przed każdym podaniem przeciwciała anty-VEGF i regularnie w domu
- frakcja wyrzutowa lewej komory (echokardiografia) przed leczeniem i okresowo w jego trakcie
- objawy krwawienia oraz morfologia krwi z oceną hemoglobiny i płytek krwi
- objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
- białkomocz w badaniu moczu
- ból brzucha i objawy perforacji przewodu pokarmowego
- gojenie ran i stan skóry
- badanie okulistyczne przy zaburzeniach widzenia
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w leczeniu chorób siatkówki osiąga bardzo małe stężenia w krążeniu ogólnym, dlatego ryzyko sumowania się krwawień, nadciśnienia i powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie mniejsze niż przy podaniu dożylnym. Inhibitory kinazy MEK mogą jednak uszkadzać siatkówkę, w tym powodować odwarstwienie nabłonka barwnikowego i zakrzep żyły siatkówki, dlatego pacjent wymaga koordynacji opieki między onkologiem a okulistą. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory kinazy BRAF (np. dabrafenib, enkorafenib, toworafenib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BRAF i przeciwciała anty-VEGF stosuj połączenie tylko z decyzji onkologa i przy ścisłym monitorowaniu ciśnienia tętniczego oraz objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów BRAF i dostajesz przeciwciało anty-VEGF, mierz codziennie ciśnienie, nie bierz na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ ani kwasu acetylosalicylowego i każde krwawienie od razu zgłoś onkologowi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów BRAF i dostajesz przeciwciało anty-VEGF, mierz codziennie ciśnienie, nie bierz na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ ani kwasu acetylosalicylowego i każde krwawienie od razu zgłoś onkologowi.
Leki na nowotwór z tej grupy, na przykład dabrafenib, enkorafenib lub wemurafenib, podawane razem z bewacyzumabem lub ramucyrumabem mogą razem zwiększać ryzyko krwawień i podnosić ciśnienie krwi. Mogą też utrudniać gojenie się ran. Lekarz dobiera takie leczenie świadomie i regularnie je kontroluje. Nie zażywaj bez konsultacji leków przeciwbólowych takich jak ibuprofen, naproksen czy kwas acetylosalicylowy, bo dodatkowo zwiększają ryzyko krwawienia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które nie ustępuje
- czarne, smoliste stolce, krew w stolcu lub wymioty z krwią
- silny ból głowy, zaburzenia widzenia, splątanie lub bardzo wysokie ciśnienie
- nagły, silny ból brzucha
- duszność, obrzęki nóg lub szybkie męczenie się
- rana, która się nie goi lub się otwiera
- pienisty mocz
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BRAF i przeciwciała anty-VEGF stosuj połączenie tylko z decyzji onkologa i przy ścisłym monitorowaniu ciśnienia tętniczego oraz objawów krwawienia. Przed włączeniem leczenia wyrównaj nadciśnienie tętnicze. Oceń ryzyko krwawienia, w tym jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. U pacjentów leczonych dodatkowo inhibitorem MEK (trametynib, binimetynib, kobimetynib) wykonaj ocenę frakcji wyrzutowej lewej komory przed leczeniem i okresowo w jego trakcie. Bewacyzumab i ramucyrumab wstrzymuje się przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawia do czasu zagojenia rany. Przy krwawieniu istotnym klinicznie, przełomie nadciśnieniowym lub perforacji przewodu pokarmowego przerwij leczenie i pilnie skonsultuj pacjenta z onkologiem.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, z nosa i wewnątrzczaszkowych, a także nasilenie nadciśnienia tętniczego, w tym przełomu nadciśnieniowego. Może też dojść do pogorszenia czynności lewej komory serca, opóźnionego gojenia ran i zwiększonego ryzyka perforacji przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla całej klasy. Przeciwciała anty-VEGF (bewacyzumab, ramucyrumab) hamują szlak naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka. Wywołują przez to nadciśnienie tętnicze, krwawienia, białkomocz, zaburzenia gojenia ran i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. Inhibitory kinazy BRAF, zwłaszcza w typowym skojarzeniu z inhibitorem MEK, również mogą powodować krwawienia, wzrost ciśnienia tętniczego i dysfunkcję lewej komory. Działania te sumują się. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo przeciwciała monoklonalne nie są metabolizowane przez cytochrom P450 i nie wpływają na jego aktywność.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze przed każdym podaniem przeciwciała i regularnie w domu
- objawy krwawienia oraz morfologia krwi
- białkomocz w badaniu moczu
- frakcja wyrzutowa lewej komory w echokardiografii przy skojarzeniu z inhibitorem MEK
- gojenie ran i objawy perforacji przewodu pokarmowego
- objawy zakrzepicy tętniczej i żylnej
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych przeciwciała anty-VEGF częściej wywołują zdarzenia zakrzepowo-zatorowe tętnicze i krwawienia. Wymagana jest staranniejsza ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i częstsza kontrola ciśnienia. |
| Dołączenie przeciwciała anty-VEGF do trwającego leczenia inhibitorem kinazy BRAFkolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przy dołączaniu przeciwciała anty-VEGF zmierz ciśnienie tętnicze i oceń białkomocz przed pierwszym podaniem. Kontroluj je przed każdym kolejnym wlewem, zwłaszcza w pierwszych tygodniach skojarzenia. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze, morfologię krwi oraz objawy krwawienia i zakrzepicy, a decyzję o takim leczeniu powinni podjąć wspólnie hematolog i onkolog.Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i dostajesz wlewy bewacyzumabu lub ramucyrumabu, codziennie mierz ciśnienie, nie bierz bez pytania leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani aspiryny i od razu zgłaszaj lekarzowi każde krwawienie.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i dostajesz wlewy bewacyzumabu lub ramucyrumabu, codziennie mierz ciśnienie, nie bierz bez pytania leków przeciwbólowych typu ibuprofen ani aspiryny i od razu zgłaszaj lekarzowi każde krwawienie.
Leki na białaczkę takie jak dazatynib, ponatynib czy imatynib oraz leki podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab lub ramucyrumab, mogą podnosić ciśnienie krwi i zwiększać skłonność do krwawień. Mogą też sprzyjać powstawaniu zakrzepów w naczyniach. Gdy przyjmujesz oba rodzaje leków naraz, to ryzyko jest większe. Lekarze mogą zdecydować o takim leczeniu, ale wtedy trzeba cię dokładnie kontrolować.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu albo wymioty z krwią
- częste lub długie krwawienia z nosa i dziąseł, liczne siniaki
- silny ból głowy, zaburzenia widzenia, bardzo wysokie ciśnienie
- ból w klatce piersiowej lub duszność
- nagłe osłabienie ręki lub nogi, opadanie kącika ust, kłopoty z mową
- ból, chłód lub bladość nogi
- silny ból brzucha
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL i przeciwciała anty-VEGF trzeba ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze, morfologię krwi oraz objawy krwawienia i zakrzepicy, a decyzję o takim leczeniu powinni podjąć wspólnie hematolog i onkolog. Przed włączeniem leku anty-VEGF należy wyrównać ciśnienie tętnicze i ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. Przy ponatynibie i dazatynibie ryzyko jest największe, więc to połączenie wymaga szczególnie wnikliwej oceny korzyści i ryzyka. Przy małopłytkowości, czynnym krwawieniu lub świeżym incydencie zakrzepowym połączenia lepiej unikać do czasu ustabilizowania stanu chorego. Należy też ograniczyć inne leki zwiększające ryzyko krwawienia, takie jak NLPZ czy leki przeciwpłytkowe, jeśli nie są bezwzględnie potrzebne.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego i wewnątrzczaszkowych, zwłaszcza przy małopłytkowości wywołanej inhibitorem kinazy. Zwiększone ryzyko ciężkiego nadciśnienia i tętniczych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał serca, udar, niedokrwienie kończyn). Ryzyko jest największe przy ponatynibie i dazatynibie, istotne przy nilotynibie, a najmniejsze, choć nie zerowe, przy imatynibie, bosutynibie i asciminibie.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy całej klasy, a nie metabolizmu czy transportu. Przeciwciała anty-VEGF (bewacyzumab wiąże VEGF-A, ramucyrumab blokuje receptor VEGFR-2) hamują szlak VEGF. Wywołują przez to nadciśnienie tętnicze, krwawienia, tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, białkomocz, perforacje przewodu pokarmowego i zaburzenia gojenia ran. Inhibitory kinazy BCR-ABL nakładają się na ten profil na kilka sposobów. Wszystkie powodują małopłytkowość. Dazatynib dodatkowo upośledza czynność płytek krwi. Ponatynib sam hamuje VEGFR i wiąże się z nadciśnieniem oraz z tętniczymi incydentami zakrzepowo-zatorowymi. Nilotynib zwiększa ryzyko zwężeń tętnic obwodowych i incydentów sercowo-naczyniowych. Asciminib może podwyższać ciśnienie i wywoływać małopłytkowość. Działania te się sumują. Przeciwciała anty-VEGF podaje się dożylnie, a ich los w organizmie nie zależy od enzymów wątrobowych, dlatego interakcji farmakokinetycznej nie należy oczekiwać.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze przed każdym podaniem leku anty-VEGF i w domu
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy krwawienia (smoliste stolce, krwiomocz, krwawienia z nosa i dziąseł)
- objawy niedokrwienia serca, mózgu i kończyn
- białko w moczu
- gojenie ran i planowane zabiegi chirurgiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Pełna dawka początkowa ponatynibudawka · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko rośnie | Ryzyko tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych i nadciśnienia przy ponatynibie zależy od dawki. Przy pełnej dawce początkowej sumowanie z lekiem anty-VEGF jest najbardziej niebezpieczne. Warto rozważyć z hematologiem, czy dawkę ponatynibu można zmniejszyć, zwłaszcza po uzyskaniu odpowiedzi. |
| Podeszły wiek lub obciążenia sercowo-naczyniowewiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych oraz z przebytym zawałem, udarem, chorobą tętnic obwodowych, cukrzycą lub nadciśnieniem ryzyko tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych przy obu grupach leków jest wyższe. Wymaga to szczególnie starannej kwalifikacji i częstszej kontroli. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Przeciwciała anty-EGFR (np. panitumumab, cetuksymab) klasaPrzeciwciała anty-EGFR i przeciwciała anty-VEGF nie powinny być podawane jednocześnie w jednym schemacie leczenia przeciwnowotworowego.Jeśli w twoim planie leczenia jednocześnie pojawia się lek z grupy przeciwciał anty-EGFR i lek anty-VEGF, zapytaj onkologa lub farmaceutę, czy to celowe połączenie.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli w twoim planie leczenia jednocześnie pojawia się lek z grupy przeciwciał anty-EGFR i lek anty-VEGF, zapytaj onkologa lub farmaceutę, czy to celowe połączenie.
Leki z grupy przeciwciał anty-EGFR, takie jak panitumumab i cetuksymab, oraz leki anty-VEGF, takie jak bewacyzumab i ramucyrumab, działają na nowotwór w różny sposób. Podane razem w tym samym leczeniu nie pomagają bardziej, a mogą działać słabiej i częściej wywoływać ciężkie działania niepożądane. Dlatego lekarz zwykle wybiera jeden z tych leków w danym etapie leczenia. Stosowanie ich po sobie, w kolejnych etapach terapii, jest bezpieczne i często spotykane.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nasilona wysypka, bolesne pęknięcia skóry lub zaczerwienienie wokół paznokci
- biegunka, która nie ustępuje lub prowadzi do osłabienia i suchości w ustach
- gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia
- nagła duszność, ból w klatce piersiowej albo obrzęk i ból łydki
- skurcze mięśni lub kołatanie serca
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przeciwciała anty-EGFR i przeciwciała anty-VEGF nie powinny być podawane jednocześnie w jednym schemacie leczenia przeciwnowotworowego. Panitumumabu ani cetuksymabu nie dodaje się do chemioterapii z bewacyzumabem lub ramucyrumabem. U chorego z rakiem jelita grubego bez mutacji RAS wybiera się w danej linii leczenia albo chemioterapię z przeciwciałem anty-EGFR, albo chemioterapię z lekiem anty-VEGF. Kolejne leki można stosować sekwencyjnie w następnych liniach leczenia. Jeśli w zleceniu pojawiają się oba leki w tym samym cyklu, należy przed przygotowaniem leków skontaktować się z onkologiem prowadzącym. Wyjątkiem może być tylko udział chorego w badaniu klinicznym.
Skutek kliniczny
Dodanie przeciwciała anty-EGFR do chemioterapii z lekiem anty-VEGF w raku jelita grubego z przerzutami skraca czas do progresji choroby i nie wydłuża przeżycia. Jednocześnie wyraźnie nasila się toksyczność. Częściej występują ciężkie zmiany skórne, biegunka z odwodnieniem, zaburzenia elektrolitowe, zakażenia i powikłania zakrzepowo-zatorowe. Rośnie też liczba przerwań leczenia z powodu działań niepożądanych.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy całej klasy, bo wynika z jednoczesnej blokady dwóch szlaków wzrostu guza: receptora EGFR oraz szlaku VEGF/VEGFR. Przeciwciała nie wpływają na swoją farmakokinetykę. Jednoczesne podanie nie wzmacnia działania przeciwnowotworowego, a nawet je osłabia. Możliwe przyczyny to zmniejszenie ukrwienia guza przez lek anty-VEGF, co ogranicza dotarcie przeciwciała anty-EGFR do komórek nowotworowych, oraz niekorzystne wzajemne oddziaływanie sygnałów obu szlaków. Do tego sumują się działania niepożądane obu grup. Najlepiej udokumentowane są połączenia panitumumabu i cetuksymabu z bewacyzumabem. Ramucyrumab blokuje receptor VEGFR-2, a nie sam czynnik VEGF, ale hamuje ten sam szlak. Nie ma farmakologicznego powodu, by spodziewać się innego efektu, dlatego ocena obejmuje także ten lek.
Monitorować
- weryfikacja zlecenia – czy oba przeciwciała nie są zaplanowane w tym samym cyklu lub linii leczenia
- zmiany skórne (wysypka trądzikopodobna, zanokcica, pęknięcia skóry)
- biegunka, objawy odwodnienia i czynność nerek
- stężenie magnezu, potasu i wapnia
- objawy zakażenia
- objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
- ciśnienie tętnicze i białkomocz (leki anty-VEGF)
Kiedy ocena się zmienia
| Stosowanie w kolejnych liniach leczenia, a nie w tym samym schemaciekolejność włączenia · przeciwciała anty-EGFR | interakcja nie dotyczy | Interakcja dotyczy jednoczesnego stosowania w jednym schemacie. Zamiana przeciwciała anty-EGFR na lek anty-VEGF lub odwrotnie przy progresji choroby jest standardowym postępowaniem i nie wiąże się z opisanym pogorszeniem skuteczności. |
Niekorzystna interakcjaRamucyrumab+ Salicylany (np. cholina, diflunizal) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu salicylanu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnego podawania salicylanu i w miarę możliwości zastąpić go lekiem przeciwbólowym bez działania przeciwpłytkowego.Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy, nie przyjmuj na ból tabletek z salicylanem bez zgody lekarza i wybieraj raczej paracetamol.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy, nie przyjmuj na ból tabletek z salicylanem bez zgody lekarza i wybieraj raczej paracetamol.
Leki przeciwnowotworowe podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, mogą same zwiększać skłonność do krwawień, podnosić ciśnienie i obciążać nerki. Leki przeciwbólowe z grupy salicylanów, np. diflunizal, działają podobnie, więc razem to ryzyko rośnie. Najgroźniejsze są krwawienie z żołądka lub jelit i uszkodzenie ściany jelita. Żel z salicylanem choliny na afty albo krople do uszu działają głównie miejscowo i są dużo bezpieczniejsze.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub fusowate
- nagły, silny ból brzucha
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które nie ustaje
- krew w moczu lub siniaki bez powodu
- silny ból głowy, zawroty głowy lub bardzo wysokie ciśnienie
- obrzęki nóg albo pienisty mocz
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu salicylanu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnego podawania salicylanu i w miarę możliwości zastąpić go lekiem przeciwbólowym bez działania przeciwpłytkowego. Jeśli diflunizal jest niezbędny, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas, rozważ osłonę inhibitorem pompy protonowej i kontroluj ciśnienie tętnicze, morfologię oraz czynność nerek. Salicylan choliny w postaci miejscowej, czyli w żelu do jamy ustnej lub w kroplach do uszu, niesie znacznie mniejsze ryzyko. Przy zapaleniu śluzówki jamy ustnej z krwawieniem po chemioterapii lepiej jednak wybrać preparat bez salicylanu. Salicylanu nie należy podawać w okresie okołozabiegowym, w którym przerywa się leczenie bewacyzumabem lub ramucyrumabem z powodu gojenia ran. Wystąpienie krwawienia, silnego bólu brzucha albo gwałtownego wzrostu ciśnienia wymaga pilnej oceny lekarskiej.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego. Może pogorszyć się kontrola ciśnienia tętniczego i czynność nerek, a białkomocz może się nasilić. Ryzyko jest największe przy regularnym, ogólnym stosowaniu salicylanu, u osób starszych, po niedawnym zabiegu, przy chorobie wrzodowej, przy małopłytkowości po chemioterapii i przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych lub glikokortykosteroidów.
Mechanizm
Salicylany hamują cyklooksygenazę. Osłabiają przez to czynność płytek krwi i ochronę śluzówki przewodu pokarmowego, a także zmniejszają przepływ nerkowy zależny od prostaglandyn. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Upośledzają przez to naprawę naczyń i gojenie ran, zwiększają ryzyko krwawień i perforacji przewodu pokarmowego oraz wywołują nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Oba działania się sumują i nie ma tu interakcji farmakokinetycznej. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy po obu stronach. Diflunizal hamuje cyklooksygenazę odwracalnie, a salicylan choliny słabiej wpływa na płytki niż kwas acetylosalicylowy, ale oba działają drażniąco na śluzówkę i nefrotoksycznie przy stosowaniu ogólnym. Bewacyzumab i ramucyrumab mają ten sam profil działań niepożądanych naczyniowych.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze
- morfologia krwi z hemoglobiną i liczbą płytek
- objawy krwawienia, w tym smoliste stolce i krwiomocz
- objawy perforacji przewodu pokarmowego, czyli nagły silny ból brzucha i gorączka
- kreatynina i eGFR
- białkomocz
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel do jamy ustnej, krople do uszu)postać · salicylany | ryzyko maleje | Salicylan choliny stosowany miejscowo daje niewielkie narażenie ogólnoustrojowe i istotnie mniejsze ryzyko interakcji. Przy rozległym zapaleniu śluzówki jamy ustnej z krwawieniem lub przy małopłytkowości lepiej wybrać preparat bez salicylanu. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w leczeniu chorób siatkówki nie daje znaczącego narażenia ogólnoustrojowego, więc interakcja z salicylanami nie ma znaczenia klinicznego. |
| Regularne stosowanie dłużej niż kilka dniczas leczenia · salicylany | ryzyko rośnie | Przewlekłe, regularne przyjmowanie diflunizalu lub innego salicylanu ogólnoustrojowo zwiększa ryzyko uszkodzenia śluzówki, krwawienia i pogorszenia czynności nerek w trakcie terapii anty-VEGF. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, nadciśnienia i uszkodzenia nerek jest większe, więc tym bardziej należy unikać ogólnoustrojowych salicylanów. |
Interakcja nieistotna klinicznie3
Interakcja nieistotna klinicznieRamucyrumab+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy HIV i przeciwciała anty-VEGF nie trzeba zmieniać dawek ani schematu żadnego z tych leków.Możesz przyjmować oba leki razem, ale powiedz onkologowi o leczeniu HIV, a lekarzowi od HIV o leczeniu onkologicznym, zanim zaczniesz nową terapię.nieznanyteoretyczne
Interakcja nieistotna klinicznie
Możesz przyjmować oba leki razem, ale powiedz onkologowi o leczeniu HIV, a lekarzowi od HIV o leczeniu onkologicznym, zanim zaczniesz nową terapię.
Leki na HIV z grupy inhibitorów proteazy, takie jak darunawir czy atazanawir, zwykle można bezpiecznie stosować razem z lekami przeciwnowotworowymi bewacyzumabem lub ramucyrumabem. Nie zmieniają one wzajemnie swojego działania. Wyjątkiem jest typranawir, bo zarówno on, jak i bewacyzumab czy ramucyrumab mogą zwiększać skłonność do krwawień. Zadbaj o to, żeby onkolog i lekarz od leczenia HIV wiedzieli o wszystkich twoich lekach.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu lub różowy mocz
- nagły, bardzo silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- –
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy HIV i przeciwciała anty-VEGF nie trzeba zmieniać dawek ani schematu żadnego z tych leków. Darunawir, atazanawir, fosamprenawir i sakwinawir, także wzmacniane rytonawirem lub kobicystatem, można łączyć z bewacyzumabem i ramucyrumabem bez dodatkowych środków ostrożności wynikających z interakcji. Typranawiru z bewacyzumabem ani ramucyrumabem lepiej unikać, a jeśli zmiana leczenia przeciwretrowirusowego jest możliwa, warto rozważyć z lekarzem chorób zakaźnych inny schemat, np. oparty na darunawirze z rytonawirem lub na inhibitorze integrazy. Gdy typranawir musi pozostać, pacjenta trzeba ściśle obserwować pod kątem krwawień i ostrożnie łączyć z lekami przeciwpłytkowymi i przeciwkrzepliwymi. Należy osobno sprawdzić chemioterapię towarzyszącą przeciwciału anty-VEGF, bo paklitaksel, docetaksel czy irynotekan wchodzą w istotne interakcje z inhibitorami proteazy wzmacnianymi rytonawirem lub kobicystatem.
Skutek kliniczny
Dla większości par nie oczekuje się klinicznie istotnych zmian skuteczności ani bezpieczeństwa żadnego z leków. Przy połączeniu typranawiru z bewacyzumabem lub ramucyrumabem rośnie ryzyko krwawień, w tym ciężkich krwawień śródczaszkowych i z przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Między inhibitorami proteazy HIV a przeciwciałami anty-VEGF nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej. Bewacyzumab i ramucyrumab są przeciwciałami monoklonalnymi eliminowanymi przez katabolizm białkowy w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, a nie przez cytochrom P450, glikoproteinę P ani nerki. Dlatego silne hamowanie CYP3A4 i transporterów przez rytonawir, kobicystat i pozostałe inhibitory proteazy nie zmienia ich stężeń. Wyjątkiem jest typranawir, u którego występuje interakcja farmakodynamiczna – addycja ryzyka krwawień, bo zarówno typranawir, jak i leki anty-VEGF niezależnie zwiększają skłonność do krwawień. Interakcja nie jest więc wspólna dla całej klasy, lecz dotyczy tylko typranawiru, natomiast po stronie przeciwciał anty-VEGF oba leki zachowują się tak samo.
Monitorować
- objawy krwawienia (zwłaszcza przy typranawirze): krwawienia z nosa i dziąseł, smoliste stolce, krwiomocz, nagły silny ból głowy
- morfologia krwi z liczbą płytek przy typranawirze
- interakcje inhibitora proteazy z chemioterapią podawaną razem z przeciwciałem anty-VEGF
Interakcja nieistotna klinicznieRamucyrumab+ NLPZ do stosowania miejscowego (np. diklofenak dietyloamina, etofenamat, fenylobutazon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ na skórę i przeciwciała anty-VEGF zwykle nie trzeba zmieniać leczenia, bo do krwi przenika niewielka ilość leku przeciwzapalnego.Możesz stosować lek przeciwzapalny na skórę razem z lekiem anty-VEGF, ale smaruj tylko niewielki obszar zdrowej skóry, omijaj rany i nie przyjmuj w tym czasie leków przeciwbólowych w tabletkach bez zgody lekarza.nieznanyteoretyczne
Interakcja nieistotna klinicznie
Możesz stosować lek przeciwzapalny na skórę razem z lekiem anty-VEGF, ale smaruj tylko niewielki obszar zdrowej skóry, omijaj rany i nie przyjmuj w tym czasie leków przeciwbólowych w tabletkach bez zgody lekarza.
Leki przeciwzapalne w żelu lub maści, takie jak diklofenak czy etofenamat, w bardzo małej ilości przenikają do krwi, więc zwykle można je stosować w trakcie leczenia bewacyzumabem lub ramucyrumabem. Te leki onkologiczne mogą jednak utrudniać gojenie ran i zwiększać skłonność do krwawień. Dlatego smaruj tylko zdrową, nieuszkodzoną skórę i nie nakładaj żelu na rany ani świeże blizny po operacji. Nie łącz go z lekami przeciwbólowymi w tabletkach, takimi jak ibuprofen czy naproksen, bez rozmowy z lekarzem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- silny, nagły ból brzucha
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które nie ustępuje
- rana lub blizna po operacji, która się nie goi, sączy albo czerwienieje
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ na skórę i przeciwciała anty-VEGF zwykle nie trzeba zmieniać leczenia, bo do krwi przenika niewielka ilość leku przeciwzapalnego. NLPZ nakłada się wyłącznie na nieuszkodzoną skórę, z dala od ran pooperacyjnych, owrzodzeń i miejsc wkłucia, ponieważ bewacyzumab i ramucyrumab opóźniają gojenie ran. Nie należy stosować diklofenaku, etofenamatu ani fenylobutazonu na dużą powierzchnię skóry, pod opatrunkiem okluzyjnym ani przez wiele tygodni bez kontroli lekarza. Należy unikać dokładania NLPZ doustnych, bo to one, a nie postacie na skórę, istotnie zwiększają ryzyko krwawień i perforacji u pacjentów leczonych przeciwciałami anty-VEGF.
Skutek kliniczny
Przy prawidłowym stosowaniu NLPZ na skórę nie należy się spodziewać klinicznie istotnego nasilenia działań niepożądanych przeciwciał anty-VEGF. Teoretycznie, przy dużej ekspozycji ogólnoustrojowej na NLPZ, mogłoby wzrosnąć ryzyko krwawień, perforacji przewodu pokarmowego, opóźnionego gojenia ran, wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek.
Mechanizm
Przeciwciała anty-VEGF hamują tworzenie naczyń krwionośnych. Zwiększają przez to ryzyko krwawień, perforacji przewodu pokarmowego i zaburzeń gojenia ran, a także podnoszą ciśnienie tętnicze i mogą uszkadzać nerki. Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane ogólnie hamują cyklooksygenazę, co osłabia funkcję płytek krwi, uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, podnosi ciśnienie tętnicze i zmniejsza przepływ nerkowy. Te działania mogłyby się sumować z działaniem przeciwciał anty-VEGF. Przy nałożeniu na nieuszkodzoną skórę do krwi przenika jednak niewielka ilość NLPZ, dlatego addycja działań ogólnoustrojowych jest mało prawdopodobna. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- objawy krwawienia (smoliste stolce, krwiomocz, nieustępujące krwawienie z nosa lub dziąseł)
- gojenie ran pooperacyjnych i stan skóry w miejscu nakładania NLPZ
- ciśnienie tętnicze i czynność nerek w ramach rutynowej kontroli leczenia anty-VEGF
Kiedy ocena się zmienia
| Duża powierzchnia skóry, opatrunek okluzyjny lub stosowanie przez wiele tygodnidawka · NLPZ do stosowania miejscowego | ryzyko rośnie | Przy nakładaniu NLPZ na dużą powierzchnię, pod okluzją lub długotrwale ekspozycja ogólnoustrojowa rośnie i nie można wykluczyć addycji ryzyka krwawień oraz działań nerkowych i nadciśnieniowych z przeciwciałami anty-VEGF. Należy ograniczyć powierzchnię i czas stosowania. |
| Na uszkodzoną skórę, ranę pooperacyjną lub owrzodzeniedroga podania · NLPZ do stosowania miejscowego | inne zalecenie | NLPZ nie nakłada się na uszkodzoną skórę. U pacjenta leczonego przeciwciałem anty-VEGF, które opóźnia gojenie ran, dodatkowo rośnie wchłanianie NLPZ i ryzyko powikłań w obrębie rany. Należy wybrać inne miejsce aplikacji albo inną metodę leczenia bólu. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego daje niewielką ekspozycję ogólnoustrojową, więc teoretyczna addycja działań z NLPZ stosowanym na skórę jest jeszcze mniej prawdopodobna. |
Interakcja nieistotna klinicznieRamucyrumab+ Heparyny do stosowania miejscowego (np. heparyna, polisiarczan mukopolisacharydowy, polisiarczan mukopolisacharydów) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu heparyny do stosowania miejscowego i przeciwciała anty-VEGF nie trzeba zmieniać leczenia, jeśli preparat nakłada się na nieuszkodzoną skórę.Przy jednoczesnym stosowaniu żelu lub maści z heparyną i leku przeciwnowotworowego typu anty-VEGF możesz używać preparatu, ale nakładaj go tylko na nieuszkodzoną skórę, a w razie wątpliwości zapytaj farmaceutę.nieznanyteoretyczne
Interakcja nieistotna klinicznie
Przy jednoczesnym stosowaniu żelu lub maści z heparyną i leku przeciwnowotworowego typu anty-VEGF możesz używać preparatu, ale nakładaj go tylko na nieuszkodzoną skórę, a w razie wątpliwości zapytaj farmaceutę.
Żele i maści na siniaki i obrzęki, takie jak heparyna czy polisiarczan mukopolisacharydowy, działają głównie w miejscu nałożenia i prawie nie przechodzą do krwi. Leki przeciwnowotworowe, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, mogą sprzyjać krwawieniom i wolniejszemu gojeniu ran. Jeśli nakładasz żel na zdrową skórę, to połączenie jest bezpieczne. Nie nakładaj go jednak na rany, owrzodzenia ani blizny po operacji.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie w miejscu nakładania żelu
- nowe, duże lub liczne siniaki
- rana, która nie chce się goić
- krwawienie z nosa lub dziąseł, krew w moczu lub stolcu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu heparyny do stosowania miejscowego i przeciwciała anty-VEGF nie trzeba zmieniać leczenia, jeśli preparat nakłada się na nieuszkodzoną skórę. Żelu ani maści z heparyną lub polisiarczanem mukopolisacharydowym nie nakłada się na otwarte rany, owrzodzenia, krwawiące zmiany ani na błony śluzowe. U pacjenta leczonego bewacyzumabem lub ramucyrumabem nie stosuje się preparatu na okolice świeżych ran pooperacyjnych ani miejsc gojenia. Nie należy stosować preparatu na bardzo dużą powierzchnię ciała przez długi czas.
Skutek kliniczny
Przy stosowaniu miejscowym na nieuszkodzoną skórę nie należy oczekiwać klinicznie istotnego wzrostu ryzyka krwawienia. Przy nakładaniu na rany, owrzodzenia lub błony śluzowe może wystąpić miejscowe krwawienie albo opóźnione gojenie, do którego skłonność zwiększają już same przeciwciała anty-VEGF.
Mechanizm
Przeciwciała anty-VEGF hamują tworzenie naczyń i naprawę śródbłonka, co zwiększa skłonność do krwawień i utrudnia gojenie ran. Heparyna i polisiarczan mukopolisacharydowy nałożone na nieuszkodzoną skórę działają w tkankach pod miejscem aplikacji i przenikają do krwi w ilościach zbyt małych, by zmienić krzepnięcie. Addycja działania przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego jest więc jedynie teoretyczna. Dotyczy to jednakowo wszystkich leków obu grup. Inaczej jest przy heparynie podawanej podskórnie lub dożylnie, której ta klasa nie obejmuje.
Monitorować
- stan skóry w miejscu nakładania (ciągłość, rany, owrzodzenia)
- objawy krwawienia i nasilonych siniaków
- gojenie ran u pacjentów leczonych bewacyzumabem lub ramucyrumabem
Kiedy ocena się zmienia
| Nakładanie na uszkodzoną skórę, rany, owrzodzenia lub błony śluzowepostać · heparyny do stosowania miejscowego | ryzyko rośnie | Na uszkodzonej skórze i błonach śluzowych wchłanianie heparyny wzrasta, a u pacjenta leczonego przeciwciałem anty-VEGF rośnie ryzyko miejscowego krwawienia i zaburzeń gojenia. Takiego stosowania należy unikać. |
| Duża powierzchnia ciała przez wiele dnidawka · heparyny do stosowania miejscowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe nakładanie preparatu na rozległe powierzchnie zwiększa ilość wchłoniętej substancji, co teoretycznie może nasilić skłonność do krwawień wywołaną przez bewacyzumab lub ramucyrumab. |
| Podskórna lub dożylnadroga podania · heparyny do stosowania miejscowego | inne zalecenie | Heparyna podawana ogólnoustrojowo sumuje się z działaniem przeciwciał anty-VEGF zwiększającym ryzyko krwawień. Takie połączenie wymaga ścisłego monitorowania objawów krwawienia i parametrów krzepnięcia i nie jest objęte oceną tej klasy. |
Alkohol
Brak opisu połączenia z alkoholem w bazie.
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.