Skutek kliniczny

Sumowanie się wydłużenia odstępu QT, nasilane przez hipokaliemię, może prowadzić do częstoskurczu komorowego typu torsades de pointes i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u starszych mężczyzn z chorobą serca, bradykardią, niskim potasem lub magnezem oraz przy jednoczesnym stosowaniu analogu GnRH.

Mechanizm

Lefamulina wydłuża odstęp QT i nie wolno jej łączyć z lekami, które również wydłużają QT, ani stosować przy niewyrównanej hipokaliemii^[1]. Terapia supresji androgenowej, której częścią jest abirateron, może wydłużać odstęp QT^[2]. Abirateron przez nadmiar mineralokortykosteroidów sprzyja też hipokaliemii, która dodatkowo zwiększa ryzyko arytmii. Lefamulina jest umiarkowanym inhibitorem CYP3A^[1], ale nawet silny inhibitor CYP3A4 ketokonazol nie zmieniał istotnie farmakokinetyki abirateronu^[2], więc składowa farmakokinetyczna nie ma znaczenia klinicznego.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed leczeniem i w jego trakcie
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• czynność serca – bradykardia, kołatania

Bezpieczniejsze alternatywy

amoksycylinaamoksycylina z kwasem klawulanowymdoksycyklinacefuroksym

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest możliwość pobudzenia wzrostu nowotworu przez hormon wzrostu u pacjenta z czynną chorobą nowotworową. Dodatkowo możliwe są osłabienie działania glikokortykoidu stosowanego razem z abirateronem z objawami niedoczynności nadnerczy, teoretyczne zmniejszenie ekspozycji na abirateron oraz słabsza odpowiedź metaboliczna na somapacitan.

Mechanizm

Somapacitanu nie wolno stosować w czynnej chorobie nowotworowej, a leczenie przeciwnowotworowe musi zostać zakończone przed jego rozpoczęciem^[1]. Abirateron jest lekiem przeciwnowotworowym stosowanym w czynnym raku gruczołu krokowego, więc jego przyjmowanie oznacza trwające leczenie onkologiczne. Hormon wzrostu może dodatkowo zwiększać klirens substancji metabolizowanych przez cytochrom P450, w tym steroidów płciowych i kortykosteroidów^[1]. Abirateron jest metabolizowany przez CYP3A4, a silny induktor tego enzymu zmniejszał jego AUC o 55%^[2], dlatego teoretycznie możliwe jest obniżenie ekspozycji na abirateron. Hormon wzrostu zmniejsza też konwersję kortyzonu do kortyzolu i może osłabiać działanie małych dawek glikokortykoidów^[1], które towarzyszą leczeniu abirateronem. Z kolei na skuteczność metaboliczną somapacitanu może wpływać jednoczesne leczenie hormonalne, np. zmiana stężenia testosteronu^[1], a abirateron silnie obniża stężenie androgenów.

Monitorować

• aktywność choroby nowotworowej (PSA, badania obrazowe) u pacjenta, który otrzymał oba leki
• objawy niedoczynności nadnerczy (osłabienie, spadki ciśnienia, nudności, hipoglikemia)
• glikemia u pacjentów z cukrzycą

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to osłabienie nadzoru immunologicznego u chorego z aktywnym nowotworem z możliwą progresją choroby i zwiększoną podatnością na zakażenia. Przy włączaniu siponimodu możliwa jest ciężka bradykardia i blok serca, a hipokaliemia i wydłużenie QT związane z leczeniem raka gruczołu krokowego zwiększają ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Oba leki mogą zwiększać aktywność enzymów wątrobowych i oba są przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności wątroby klasy C wg Child-Pugh^[2][1]. Abirateron sprzyja nadciśnieniu i zatrzymaniu płynów, a siponimod jest przeciwwskazany po niedawnym zaostrzeniu niewydolności serca wymagającym hospitalizacji i w niewydolności serca klasy III/IV wg NYHA^[1].

Mechanizm

Siponimod zmniejsza liczbę krążących limfocytów i osłabia odpowiedź immunologiczną, dlatego jest przeciwwskazany u osób z czynnym nowotworem złośliwym^[1]. Abirateron stosuje się właśnie w czynnym raku gruczołu krokowego, więc samo wskazanie do abirateronu wyklucza stosowanie siponimodu. Siponimod zmniejsza częstość akcji serca i może spowalniać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, zwłaszcza na początku leczenia^[1]. Terapia supresji androgenowej może wydłużać odstęp QT^[2], a abirateron przez nadmiar mineralokortykosteroidów sprzyja hipokaliemii, co razem z bradykardią zwiększa ryzyko częstoskurczu typu torsades de pointes. Abirateron podaje się zwykle z prednizonem lub prednizolonem, a siponimod należy ostrożnie łączyć z lekami przeciwnowotworowymi i immunosupresyjnymi ze względu na addycyjny wpływ na układ immunologiczny^[1]. Siponimod jest metabolizowany głównie przez CYP2C9, odpowiadający za 79,5% jego metabolizmu^[1]. Abirateron hamuje CYP2D6 i CYP2C8^[2], dlatego istotnej interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje.

Monitorować

• EKG z oceną częstości akcji serca, przewodzenia AV i odstępu QTc
• stężenie potasu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i objawy zatrzymania płynów
• AlAT, AspAT i bilirubina
• morfologia z rozmazem i liczbą limfocytów
• objawy zakażeń

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub chorobie serca.

Mechanizm

Oba leki mogą sumować ryzyko wydłużenia odstępu QT. Amisulpryd wydłuża QT i może wywołać torsade de pointes, dlatego nie łączy się go z lekami wydłużającymi QT^[1]. Terapia supresji androgenowej może wydłużać odstęp QT, a przy abirateronie zaleca się ostrożność w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi^[2]. Abirateron z powodu nadmiaru mineralokortykoidów może wywoływać hipokaliemię, a stosowany razem z nim glikokortykosteroid także zaburza gospodarkę elektrolitową, co jest dodatkowym czynnikiem ryzyka torsade de pointes przy amisulprydzie^[1]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amisulpryd jest metabolizowany w niewielkim stopniu i wydalany głównie przez nerki, więc hamowanie CYP2D6 przez abirateron nie powinno istotnie zmieniać jego stężenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku i okresowo w trakcie leczenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• czynność nerek (amisulpryd jest wydalany przez nerki)
• objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń

Bezpieczniejsze alternatywy

lurazydonkariprazyna

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko znacznego wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu typu torsade de pointes, migotania komór i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii i hipomagnezemii, a biegunka i wymioty, częste w trakcie leczenia panobinostatem, sprzyjają zaburzeniom elektrolitowym. Leki zaburzające równowagę elektrolitową, w tym glikokortykosteroidy stosowane razem z panobinostatem, dodatkowo zwiększają ryzyko torsade de pointes przy amisulprydzie^[1].

Mechanizm

Oba leki wydłużają odstęp QT, więc ich działanie na repolaryzację komór się sumuje. Amisulprydu nie łączy się z lekami, które mogą wydłużyć odstęp QT^[1]. Panobinostat ma udokumentowaną zdolność wydłużania odstępu QT, a łączenie go z innymi substancjami wydłużającymi QT nie jest zalecane^[2]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo amisulpryd jest w niewielkim stopniu metabolizowany w wątrobie i wydala się głównie przez nerki, a hamowanie CYP2D6 przez panobinostat nie powinno istotnie zmieniać jego stężenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
• stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
• nasilenie biegunki i wymiotów
• objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń

Bezpieczniejsze alternatywy

lurazydonarypiprazol

Skutek kliniczny

Grozi nasilona supresja szpiku – ciężka małopłytkowość z krwawieniami, neutropenia z ciężkimi zakażeniami, a po chloramfenikolu także niedokrwistość aplastyczna. Wzrost stężenia panobinostatu może dodatkowo nasilić jego działania niepożądane, w tym wydłużenie odstępu QT^[2].

Mechanizm

Chloramfenikolu nie stosuje się u chorych z chorobami szpiku kostnego, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi w wywiadzie^[1], a panobinostat podaje się chorym na szpiczaka plazmocytowego (mnogiego)^[2]. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[1], a panobinostat sam często powoduje małopłytkowość i neutropenię, więc działania mielotoksyczne obu leków się sumują. Dodatkowo chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[1]. Około 40% panobinostatu jest metabolizowane przez CYP3A4, a silny inhibitor CYP3A (ketokonazol) zwiększał Cmax i AUC panobinostatu odpowiednio 1,6-krotnie i 1,8-krotnie^[2].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek
• objawy krwawienia i zakażenia
• EKG (odstęp QT) oraz stężenie potasu i magnezu

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynatobramycynaofloksacyna

Skutek kliniczny

Wzrost ekspozycji na panobinostat zwiększa ryzyko jego ciężkich działań toksycznych – wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu, ciężkiej biegunki z odwodnieniem oraz małopłytkowości i neutropenii. Cyklosporyny nie łączy się z substratami glikoproteiny P, których zwiększone stężenie wiąże się z ciężkimi lub zagrażającymi życiu zdarzeniami.^[1]

Mechanizm

Cyklosporyna hamuje glikoproteinę P i CYP3A4, a panobinostat jest substratem glikoproteiny P i w około 40% jest metabolizowany przez CYP3A4.^[1][2] Zahamowanie obu szlaków zwiększa wchłanianie i zmniejsza eliminację panobinostatu, co podnosi jego stężenie w osoczu. Silny inhibitor CYP3A zwiększał AUC panobinostatu 1,8-krotnie, a Cmax 1,6-krotnie.^[2] Dodatkowo cyklosporyna sprzyja hipomagnezemii, a panobinostat wywołuje biegunkę i wydłuża odstęp QT, więc zaburzenia elektrolitowe mogą nasilać ryzyko arytmii.

Monitorować

• EKG z oceną QTc
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• morfologia krwi z płytkami i neutrofilami
• liczba i nasilenie wypróżnień, nawodnienie
• kreatynina i czynność nerek
• stężenie cyklosporyny we krwi

Bezpieczniejsze alternatywy

mykofenolan mofetylu

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsades de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, chorobie serca, w podeszłym wieku i przy większych dawkach cytalopramu.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QT i ich działanie się sumuje. Cytalopram wydłuża odstęp QT, dlatego nie łączy się go z innymi lekami wydłużającymi QT^[1]. Terapia supresji androgenowej, w tym abirateron, może powodować wydłużenie odstępu QT^[4]. Abirateron przez nadmiar mineralokortykosteroidów sprzyja hipokaliemii, a leki wywołujące hipokaliemię lub hipomagnezemię zwiększają ryzyko złośliwych arytmii podczas leczenia cytalopramem^[1]. Dodatkowo abirateron hamuje CYP2D6^[4], który ma niewielki udział w metabolizmie cytalopramu, więc możliwy jest umiarkowany wzrost jego stężenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• objawy arytmii – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia

Bezpieczniejsze alternatywy

sertralina