Interakcje / Antagoniści aldosteronu / Antagoniści aldosteronu i inhibitory kinaz janusowych
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora kinaz janusowych kontroluj stężenie potasu i czynność nerek, szczególnie po włączeniu leku lub zmianie dawki.
Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie zmieniaj samodzielnie dawek, regularnie badaj poziom potasu we krwi i nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem bez rozmowy z lekarzem.
Interakcja klasy Antagoniści aldosteronu + inhibitory kinaz janusowych
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antagoniści aldosteronu
- eplerenon, spironolakton, kanrenon, finerenon
- Inhibitory kinaz janusowych
- ruksolitynib, fedratynib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- spironolakton – Spironolakton jest przekształcany głównie bez udziału CYP3A4, a jego aktywne metabolity mają długi okres półtrwania, dlatego hamowanie CYP3A4 przez fedratynib nie zwiększa istotnie jego działania. Pozostaje jedynie ogólne ryzyko hiperkaliemii właściwe dla samego spironolaktonu.
- kanrenon – Kanrenon jest aktywnym metabolitem spironolaktonu i nie jest w istotnym stopniu metabolizowany przez CYP3A4, dlatego inhibitory tego enzymu nie zwiększają jego stężenia.
- ruksolitynib – Ruksolitynib jest substratem CYP3A4, ale nie hamuje tego enzymu w stopniu klinicznie istotnym, więc nie zwiększa stężenia eplerenonu ani finerenonu. Antagoniści aldosteronu nie wpływają też na metabolizm ruksolitynibu.
Niekorzystna interakcjaAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. fedratynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora kinaz janusowych kontroluj stężenie potasu i czynność nerek, szczególnie po włączeniu leku lub zmianie dawki.Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie zmieniaj samodzielnie dawek, regularnie badaj poziom potasu we krwi i nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem bez rozmowy z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie zmieniaj samodzielnie dawek, regularnie badaj poziom potasu we krwi i nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem bez rozmowy z lekarzem.
Niektóre leki z tych dwóch grup mogą razem zwiększać ilość potasu we krwi. Dotyczy to głównie fedratynibu przyjmowanego z eplerenonem lub finerenonem, bo fedratynib spowalnia usuwanie tych leków z organizmu. Za dużo potasu może zaburzać pracę serca i mięśni. Spironolakton i ruksolitynib nie wchodzą ze sobą w taką interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- mrowienie dłoni, stóp lub wokół ust
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora kinaz janusowych kontroluj stężenie potasu i czynność nerek, szczególnie po włączeniu leku lub zmianie dawki. Największe znaczenie ma połączenie fedratynibu z eplerenonem lub finerenonem. U pacjenta przyjmującego fedratynib nie przekracza się 25 mg eplerenonu na dobę, a leczenie eplerenonem rozpoczyna się od najmniejszej dawki. Przy finerenonie po włączeniu fedratynibu sprawdza się stężenie potasu i w razie potrzeby zmniejsza dawkę lub wstrzymuje lek. Po odstawieniu fedratynibu działanie eplerenonu i finerenonu słabnie, więc dawkę ocenia się ponownie. Połączenia ze spironolaktonem, kanrenonem lub ruksolitynibem nie wymagają zmiany dawki z powodu tej interakcji, ale ogólna kontrola potasu przy antagonistach aldosteronu nadal obowiązuje.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, osłabienia mięśni, a w ciężkich przypadkach do zagrożenia życia. Możliwe są też nasilone obniżenie ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek. Ryzyko rośnie przy upośledzonej czynności nerek, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków podnoszących potas.
Mechanizm
Fedratynib umiarkowanie hamuje CYP3A4, czyli główny szlak eliminacji eplerenonu i finerenonu. Wzrasta przez to stężenie antagonisty aldosteronu we krwi i nasila się jego działanie oszczędzające potas. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy antagonistów aldosteronu zależnych od CYP3A4 (eplerenon, finerenon) w połączeniu z inhibitorem kinaz janusowych hamującym CYP3A4 (fedratynib). Spironolakton i kanrenon nie zależą istotnie od tego szlaku, a ruksolitynib nie hamuje CYP3A4.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, po kilku dniach i okresowo w trakcie leczenia
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
Kiedy ocena się zmienia
| Eplerenon powyżej 25 mg na dobędawka · antagoniści aldosteronu | inne zalecenie | Przy jednoczesnym stosowaniu fedratynibu dawkę eplerenonu zmniejsza się do 25 mg na dobę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii, dlatego potas i kreatyninę kontroluje się częściej. |
| Fedratynib włączany u pacjenta leczonego eplerenonem lub finerenonemkolejność włączenia · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Przed włączeniem fedratynibu oceń dawkę antagonisty aldosteronu i oznacz potas, a kolejne oznaczenie wykonaj w pierwszych dniach leczenia. Po odstawieniu fedratynibu dawkę antagonisty aldosteronu oceń ponownie. |
Alkohol przy tych lekach
Antagoniści aldosteronu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory kinaz janusowych a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 72
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Triazole (np. flukonazol, pozakonazol, worykonazol) klasaAntagonisty aldosteronu nie należy łączyć z triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym bez wyraźnej potrzeby, ponieważ triazol zwiększa jego stężenie i ryzyko groźnej hiperkaliemii.Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu, nie zaczynaj leczenia triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo może być potrzebna zmiana leku, dawki albo badanie potasu.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu, nie zaczynaj leczenia triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo może być potrzebna zmiana leku, dawki albo badanie potasu.
Niektóre leki przeciwgrzybicze, takie jak itrakonazol, pozakonazol, worykonazol, flukonazol czy izawukonazol, spowalniają usuwanie z organizmu eplerenonu i finerenonu. Te leki odwadniające i chroniące serce oraz nerki gromadzą się wtedy we krwi i mogą zbyt mocno podnieść poziom potasu. Za wysoki potas może wywołać groźne zaburzenia pracy serca. Spironolakton i kanrenon nie wchodzą w tę interakcję w taki sam sposób.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub ciężkość mięśni
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo okolicy ust
- kołatanie serca, nierówne lub bardzo wolne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- nudności i ogólne złe samopoczucie
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Antagonisty aldosteronu nie należy łączyć z triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym bez wyraźnej potrzeby, ponieważ triazol zwiększa jego stężenie i ryzyko groźnej hiperkaliemii. Połączenie eplerenonu albo finerenonu z itrakonazolem, pozakonazolem lub worykonazolem jest przeciwwskazane w ChPL i należy go unikać – na czas leczenia przeciwgrzybiczego trzeba odstawić eplerenon lub finerenon albo wybrać lek przeciwgrzybiczy spoza triazoli. Przy flukonazolu i izawukonazolu połączenie z eplerenonem jest możliwe po zmniejszeniu dawki eplerenonu zgodnie z ChPL i przy ścisłej kontroli potasu, a przy finerenonie wymaga częstszej kontroli potasu i ewentualnego dostosowania dawki. Po odstawieniu itrakonazolu lub pozakonazolu działanie hamujące może utrzymywać się jeszcze przez wiele dni, dlatego do pełnej dawki eplerenonu lub finerenonu należy wracać stopniowo i pod kontrolą potasu. Spironolakton i kanrenon nie wykazują tej interakcji i mogą być rozważone jako zamiana, jeśli wskazanie kliniczne na to pozwala.
Skutek kliniczny
Zwiększone stężenie eplerenonu lub finerenonu nasila ich działanie oszczędzające potas i może prowadzić do ciężkiej hiperkaliemii z zaburzeniami rytmu serca, łącznie z zatrzymaniem krążenia. Może też wystąpić niedociśnienie i pogorszenie czynności nerek, które dodatkowo zwiększa retencję potasu. Ryzyko jest największe przy silnych inhibitorach, czyli itrakonazolu, pozakonazolu i worykonazolu. U osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca i u osób przyjmujących inne leki podnoszące potas skutki mogą być szczególnie groźne.
Mechanizm
Eplerenon i finerenon są eliminowane głównie przez CYP3A4 w wątrobie i jelicie. Wszystkie triazole z tej grupy hamują CYP3A4, przez co spowalniają rozkład tych antagonistów aldosteronu i wielokrotnie zwiększają ich stężenie we krwi[1]. Itrakonazol, pozakonazol i worykonazol są silnymi inhibitorami CYP3A4. Flukonazol i izawukonazol są inhibitorami umiarkowanymi, przy czym hamowanie przez flukonazol rośnie wraz z dawką[2]. Spironolakton i kanrenon nie zależą istotnie od CYP3A4, więc tej interakcji farmakokinetycznej nie wykazują. Interakcja nie jest zatem wspólna dla wszystkich leków obu grup – dotyczy wszystkich triazoli, ale tylko eplerenonu i finerenonu z grupy antagonistów aldosteronu.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem triazolu, w pierwszych dniach skojarzenia i po zmianie dawki
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
- inne leki podnoszące potas (inhibitory ACE, sartany, suplementy potasu, trimetoprim, heparyna)
Kiedy ocena się zmienia
| Flukonazol w pojedynczej niskiej dawce (np. jednorazowo w grzybicy pochwy)dawka · triazole | ryzyko maleje | Hamowanie CYP3A4 przez flukonazol zależy od dawki, więc jednorazowa niska dawka daje krótszy i słabszy efekt niż długotrwałe leczenie dużymi dawkami. Nadal wskazana jest ocena ryzyka hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z chorobą nerek. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zmniejsza wydalanie potasu i nasila ryzyko hiperkaliemii przy zwiększonej ekspozycji na eplerenon lub finerenon. Skojarzenie z flukonazolem lub izawukonazolem wymaga u tych pacjentów szczególnie częstej kontroli potasu i kreatyniny. |
| Kilka dni po odstawieniu itrakonazolu lub pozakonazoluodstep · triazole | inne zalecenie | Itrakonazol i pozakonazol mają długi okres półtrwania i hamowanie CYP3A4 utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po ich odstawieniu. Ponowne włączenie lub zwiększenie dawki eplerenonu albo finerenonu należy prowadzić stopniowo i pod kontrolą potasu. |
| Triazol włączany u pacjenta już leczonego eplerenonem lub finerenonemkolejność włączenia · antagoniści aldosteronu | inne zalecenie | Gdy triazol dołączany jest do ustabilizowanej terapii, należy przed jego włączeniem zdecydować o czasowym odstawieniu eplerenonu lub finerenonu przy silnych inhibitorach albo o zmniejszeniu dawki eplerenonu przy flukonazolu i izawukonazolu, a potas skontrolować w pierwszych dniach skojarzenia. |
Źródła
- Cook CS, Berry LM, Burton E. Prediction of in vivo drug interactions with eplerenone in man from in vitro metabolic inhibition data. Xenobiotica. 2004;34(3):215-28. doi: 10.1080/00498250310001649341. PMID: 15204695.
- Ragueneau-Majlessi I, Boulenc X, Rauch C, Hachad H, Levy RH. Quantitative correlations among CYP3A sensitive substrates and inhibitors: literature analysis. Curr Drug Metab. 2007;8(8):810-4. doi: 10.2174/138920007782798135. PMID: 18220561.
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaJednoczesne stosowanie antagonisty aldosteronu eliminowanego przez CYP3A4 i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go unikać.Nie przyjmuj leku z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy, dopóki lekarz wyraźnie nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy, dopóki lekarz wyraźnie nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.
Niektóre leki moczopędne oszczędzające potas, takie jak eplerenon i finerenon, są usuwane z organizmu wolniej, gdy jednocześnie przyjmujesz leki na HIV z grupy inhibitorów proteazy, na przykład darunawir, atazanawir lub rytonawir. Lek moczopędny gromadzi się wtedy w organizmie i może bardzo podnieść poziom potasu we krwi. Zbyt wysoki potas jest groźny dla serca i może powodować niebezpieczne zaburzenia jego rytmu. Spironolakton i kanrenon nie mają tej interakcji w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- mrowienie dłoni, stóp lub wokół ust
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- nudności i ogólne złe samopoczucie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie antagonisty aldosteronu eliminowanego przez CYP3A4 i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go unikać. Dotyczy to eplerenonu i finerenonu w połączeniu z darunawirem, atazanawirem, fosamprenawirem, sakwinawirem lub typranawirem wzmacnianymi rytonawirem lub kobicystatem, a także z samym rytonawirem. Jeśli pacjent wymaga antagonisty receptora mineralokortykoidowego, a leczenie przeciwretrowirusowe musi pozostać bez zmian, rozważ spironolakton lub kanrenon z regularną kontrolą potasu i kreatyniny. Alternatywnie lekarz prowadzący leczenie HIV może rozważyć zmianę schematu na niezawierający wzmacniacza CYP3A4. Po odstawieniu rytonawiru lub kobicystatu hamowanie CYP3A4 ustępuje stopniowo, dlatego eplerenonu ani finerenonu nie należy włączać bezpośrednio po zmianie schematu. Gdy połączenie zostało już zastosowane, oznacz pilnie stężenie potasu i kreatyniny oraz skonsultuj odstawienie eplerenonu lub finerenonu.
Skutek kliniczny
Głównym zagrożeniem jest ciężka hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, w tym zagrażających życiu. Możliwe są także niedociśnienie, odwodnienie i pogorszenie czynności nerek, które dodatkowo nasilają retencję potasu. Ryzyko jest największe u osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, w podeszłym wieku oraz przyjmujących inne leki podnoszące stężenie potasu.
Mechanizm
Eplerenon i finerenon są eliminowane prawie wyłącznie przez CYP3A4 w wątrobie i jelicie. Inhibitory proteazy HIV hamują CYP3A4, a w praktyce klinicznej są podawane ze wzmacniaczem farmakokinetycznym (rytonawirem lub kobicystatem), co czyni z nich silne inhibitory tego enzymu. Rytonawir jest jednym z najsilniejszych znanych inhibitorów CYP3A4, a typranawir, mimo właściwości indukujących, w połączeniu z rytonawirem netto hamuje CYP3A4. Skutkiem jest wielokrotny wzrost ekspozycji na eplerenon lub finerenon i nasilenie ich działania antymineralokortykoidowego. Interakcja nie dotyczy spironolaktonu ani kanrenonu, które nie są istotnie zależne od CYP3A4.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach kardiologicznych
Kiedy ocena się zmienia
| Atazanawir lub fosamprenawir w schemacie niewzmacnianym (bez rytonawiru i kobicystatu)dawka · inhibitory proteazy | ryzyko maleje | Niewzmacniane atazanawir i fosamprenawir są umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Według ChPL eplerenonu przy umiarkowanych inhibitorach CYP3A4 lek można stosować w zmniejszonej dawce z ścisłą kontrolą potasu. Schematy niewzmacniane są obecnie rzadkie, dlatego zawsze potwierdź, czy pacjent nie przyjmuje rytonawiru lub kobicystatu. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii niezależnie od interakcji i nasila skutki wzrostu ekspozycji na eplerenon lub finerenon. Dotyczy to także spironolaktonu i kanrenonu, przy których kontrola potasu powinna być częstsza. |
| Odstawienie rytonawiru lub kobicystatu przed włączeniem eplerenonu lub finerenonukolejność włączenia · inhibitory proteazy | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 przez rytonawir i kobicystat ustępuje stopniowo przez kilka dni po odstawieniu. Eplerenonu ani finerenonu nie należy włączać bezpośrednio po zmianie schematu przeciwretrowirusowego, a ich włączenie powinno być poprzedzone kontrolą potasu i kreatyniny. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Makrolidy (np. klarytromycyna) klasaNie należy łączyć antagonisty aldosteronu metabolizowanego przez CYP3A4 z makrolidem silnie hamującym CYP3A4, bo połączenie jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL.Jeśli przyjmujesz eplerenon lub finerenon i lekarz przepisał ci klarytromycynę, nie zaczynaj brać antybiotyku, dopóki nie porozmawiasz z lekarzem lub farmaceutą o zmianie antybiotyku albo przerwie w leku moczopędnym.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz eplerenon lub finerenon i lekarz przepisał ci klarytromycynę, nie zaczynaj brać antybiotyku, dopóki nie porozmawiasz z lekarzem lub farmaceutą o zmianie antybiotyku albo przerwie w leku moczopędnym.
Niektóre leki moczopędne oszczędzające potas, takie jak eplerenon i finerenon, nie mogą być przyjmowane razem z antybiotykiem klarytromycyną. Klarytromycyna spowalnia usuwanie tych leków z organizmu, przez co ich stężenie we krwi mocno rośnie. Może to spowodować niebezpiecznie wysoki poziom potasu, który zaburza pracę serca. Spironolakton oraz antybiotyki azytromycyna i spiramycyna nie dają takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie mięśni lub uczucie ciężkich nóg
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo ust
- kołatanie serca, nierówne lub bardzo wolne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- nudności i wyraźne zmęczenie
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Nie należy łączyć antagonisty aldosteronu metabolizowanego przez CYP3A4 z makrolidem silnie hamującym CYP3A4, bo połączenie jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Dotyczy to eplerenonu i finerenonu stosowanych z klarytromycyną. Gdy makrolid jest niezbędny, najlepiej wybrać azytromycynę lub spiramycynę albo antybiotyk z innej grupy, zależnie od wskazania. Jeżeli klarytromycyna jest konieczna, na przykład w eradykacji Helicobacter pylori, eplerenon lub finerenon należy wstrzymać na czas jej stosowania i wznowić dopiero po kilku dniach od zakończenia antybiotyku, ponieważ aktywność CYP3A4 wraca stopniowo. Po wznowieniu leczenia trzeba skontrolować stężenie potasu i kreatyniny.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ciężka hiperkaliemia z zaburzeniami rytmu serca, łącznie z bradykardią i zatrzymaniem krążenia. Może też wystąpić hipotonia i pogorszenie czynności nerek. Ryzyko jest największe u chorych z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca oraz u osób przyjmujących jednocześnie inhibitory ACE, sartany albo suplementy potasu.
Mechanizm
Eplerenon i finerenon są eliminowane głównie przez metabolizm z udziałem CYP3A4. Klarytromycyna jest silnym inhibitorem CYP3A4 działającym w mechanizmie zależnym od czasu, dlatego wielokrotnie zwiększa ekspozycję na te antagonisty aldosteronu i nasila ich działanie oszczędzające potas. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy. Spironolakton i kanrenon nie zależą istotnie od CYP3A4, a azytromycyna, spiramycyna i roksytromycyna nie hamują tego enzymu albo hamują go słabo.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy podejrzeniu hiperkaliemii lub objawach ze strony serca
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek sama zwiększa ryzyko hiperkaliemii podczas leczenia eplerenonem lub finerenonem, dlatego skutki interakcji są u tych chorych cięższe i pojawiają się szybciej. U takich pacjentów także przy słabszych inhibitorach CYP3A4, takich jak roksytromycyna, potrzebna jest częstsza kontrola potasu. |
| Kilka dni od ostatniej dawki klarytromycynyodstep · makrolidy | ryzyko rośnie | Klarytromycyna hamuje CYP3A4 w sposób zależny od czasu i aktywność enzymu odbudowuje się stopniowo po odstawieniu antybiotyku. Wznowienie eplerenonu lub finerenonu bezpośrednio po zakończeniu kuracji nadal wiąże się ze zwiększoną ekspozycją, dlatego należy odczekać kilka dni i skontrolować potas po wznowieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Inhibitory kinazy HER2 (np. tukatynib) klasaJednoczesnego stosowania antagonisty aldosteronu i inhibitora kinazy HER2 należy unikać, bo grozi to ciężką hiperkaliemią.Nie zaczynaj przyjmować leku przeciwnowotworowego z tej grupy, jeśli bierzesz lek moczopędny zatrzymujący potas, dopóki nie uzgodnisz tego z lekarzem, i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie zaczynaj przyjmować leku przeciwnowotworowego z tej grupy, jeśli bierzesz lek moczopędny zatrzymujący potas, dopóki nie uzgodnisz tego z lekarzem, i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.
Niektóre leki moczopędne zatrzymujące potas, takie jak eplerenon i finerenon, nie powinny być przyjmowane razem z tukatynibem, lekiem stosowanym w raku piersi. Tukatynib spowalnia usuwanie tych leków z organizmu, przez co we krwi może zgromadzić się za dużo potasu, a to jest groźne dla serca. Spironolakton oraz leki przeciwnowotworowe lapatynib i neratynib działają tak słabiej lub wcale, ale każdy z tych leków przeciwnowotworowych może wywołać biegunkę i odwodnienie, które też podnoszą potas.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub ciężkość mięśni
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo ust
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- wyraźnie wolne tętno, zawroty głowy, uczucie omdlenia
- silna biegunka, duże pragnienie, oddawanie małej ilości moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania antagonisty aldosteronu i inhibitora kinazy HER2 należy unikać, bo grozi to ciężką hiperkaliemią. Eplerenonu i finerenonu nie łączy się z tukatynibem. Na czas leczenia tukatynibem odstaw eplerenon lub finerenon, a jeśli antagonista aldosteronu jest niezbędny, rozważ spironolakton z kontrolą potasu i kreatyniny. Ponownie włączaj eplerenon lub finerenon dopiero kilka dni po zakończeniu leczenia tukatynibem, gdy jego działanie hamujące ustąpi. Przy połączeniu eplerenonu lub finerenonu z lapatynibem stosuj najniższą skuteczną dawkę antagonisty aldosteronu i kontroluj potas. Przy każdym inhibitorze kinazy HER2 zapobiegaj odwodnieniu z powodu biegunki i kontroluj potas oraz czynność nerek, gdy biegunka jest nasilona.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to ciężka hiperkaliemia z zaburzeniami rytmu serca, bradykardią, a nawet zatrzymaniem krążenia. Może jej towarzyszyć hipotonia i pogorszenie czynności nerek. Ryzyko rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, odwodnieniu z powodu biegunki, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE, sartanów lub suplementów potasu.
Mechanizm
Tukatynib silnie hamuje CYP3A4, a eplerenon i finerenon są eliminowane prawie wyłącznie przez ten enzym. Hamowanie CYP3A4 wielokrotnie zwiększa ich stężenie we krwi i nasila blokowanie receptora mineralokortykoidowego, co prowadzi do zatrzymywania potasu przez nerki. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo dotyczy tylko antagonistów aldosteronu zależnych od CYP3A4 w połączeniu z silnym inhibitorem tego enzymu. Spironolakton i kanrenon nie są istotnie metabolizowane przez CYP3A4, lapatynib hamuje go słabo, a neratynib nie hamuje go w stopniu klinicznie istotnym. Dla całej klasy wspólne jest tylko ryzyko, że biegunka wywoływana przez inhibitory kinazy HER2 prowadzi do odwodnienia i pogorszenia czynności nerek, co utrudnia wydalanie potasu u chorego leczonego antagonistą aldosteronu.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem i regularnie w trakcie leczenia
- kreatynina i eGFR
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
- ciśnienie tętnicze
- nasilenie biegunki i stan nawodnienia
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR wydalanie potasu jest ograniczone, więc ryzyko hiperkaliemii rośnie także przy połączeniach uznanych za wyjątki, na przykład spironolaktonu z dowolnym inhibitorem kinazy HER2 lub eplerenonu z lapatynibem. Kontroluj potas częściej. |
| Kilka dni po odstawieniu tukatynibuodstep · inhibitory kinazy HER2 | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 przez tukatynib ustępuje stopniowo, dlatego eplerenon lub finerenon włączaj ponownie dopiero kilka dni po zakończeniu leczenia tukatynibem i skontroluj potas po ich włączeniu. |
| Nasilona biegunka w trakcie leczenia inhibitorem HER2czas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | Odwodnienie z powodu biegunki może wywołać ostre uszkodzenie nerek i hiperkaliemię u chorego leczonego dowolnym antagonistą aldosteronu. Rozważ czasowe wstrzymanie antagonisty aldosteronu i oznacz potas oraz kreatyninę. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaW trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych nie podaje się żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej i półpaścowi ani replikujących szczepionek przeciw ospie prawdziwej.Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy, przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub farmaceucie o swoim leczeniu i nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej bez zgody lekarza prowadzącego.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy, przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub farmaceucie o swoim leczeniu i nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej bez zgody lekarza prowadzącego.
Leki takie jak ruksolitynib i fedratynib osłabiają odporność. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który u osoby przyjmującej te leki może się namnożyć i wywołać ciężką chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i jest dla ciebie bezpieczna, a nawet zalecana, choć może chronić nieco słabiej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na skórze, zwłaszcza rozległa lub w kilku miejscach ciała
- gorączka po szczepieniu utrzymująca się dłużej niż dwa dni
- kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie
- piekący ból i pęcherzyki po jednej stronie ciała (objawy półpaśca)
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
W trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych nie podaje się żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej i półpaścowi ani replikujących szczepionek przeciw ospie prawdziwej. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej u osoby seroujemnej należy podać przed rozpoczęciem leczenia ruksolitynibem lub fedratynibem, z odstępem co najmniej 4 tygodni, jeśli stan chorego pozwala odroczyć terapię. Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych o terminie szczepienia żywą szczepionką decyduje lekarz prowadzący na podstawie oceny odporności chorego. Rekombinowaną szczepionkę przeciw półpaścowi zaleca się chorym kwalifikowanym do leczenia lub leczonym inhibitorem kinaz janusowych, najlepiej przed rozpoczęciem terapii. Niereplikującą szczepionkę MVA przeciw ospie prawdziwej i mpox można podać w trakcie leczenia, licząc się ze słabszą odpowiedzią. Po kontakcie seroujemnego chorego z ospą wietrzną lub półpaścem należy rozważyć immunoglobulinę przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca lub profilaktykę acyklowirem albo walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Podanie żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej (lub replikującej szczepionki przeciw ospie prawdziwej) w trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych grozi rozsianym zakażeniem szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo u chorych z mielofibrozą lub czerwienicą prawdziwą, leczonych tymi lekami, odporność jest często osłabiona przez samą chorobę i cytopenie. Przy szczepionkach nieżywych i niereplikujących skutkiem jest przede wszystkim słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Inhibitory kinaz janusowych hamują przekazywanie sygnału przez receptory wielu cytokin (m.in. interferonów, IL-2, IL-6, IL-7, IL-15) i w ten sposób osłabiają odporność komórkową, czynność limfocytów T i komórek NK oraz odpowiedź przeciwwirusową zależną od interferonów. Po podaniu żywej, atenuowanej szczepionki (szczep Oka wirusa ospy wietrznej i półpaśca, replikujący wirus krowianki) układ odpornościowy nie jest w stanie skutecznie ograniczyć namnażania wirusa szczepionkowego, co może prowadzić do zakażenia uogólnionego. Jednocześnie zahamowanie sygnalizacji cytokinowej osłabia wytwarzanie przeciwciał i pamięci immunologicznej, więc każda szczepionka, także nieżywa, może być mniej skuteczna. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego całej klasy i dotyczy w takim samym stopniu ruksolitynibu i fedratynibu.
Monitorować
- Przed włączeniem inhibitora kinaz janusowych – wywiad dotyczący przebytej ospy wietrznej i szczepień, w razie wątpliwości oznaczenie przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca
- Weryfikacja rodzaju szczepionki (żywa, rekombinowana, niereplikująca) przed każdym szczepieniem w trakcie leczenia
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki – obserwacja w kierunku wysypki pęcherzykowej, gorączki, objawów zapalenia płuc, wątroby lub opon mózgowo-rdzeniowych w ciągu kolejnych tygodni
- Objawy półpaśca i innych zakażeń wirusowych w trakcie całego leczenia
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, MVA przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | inne zalecenie | Szczepionki niezawierające wirusa zdolnego do replikacji nie grożą zakażeniem szczepem szczepionkowym i można je podawać w trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych. Odpowiedź immunologiczna może być słabsza, dlatego jeśli to możliwe, szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem terapii. |
| Żywa szczepionka podana przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinaz janusowychkolejność włączenia · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej u osoby seroujemnej można podać przed włączeniem ruksolitynibu lub fedratynibu, z zachowaniem odstępu co najmniej 4 tygodni do rozpoczęcia leczenia, jeśli stan chorego pozwala odroczyć terapię. |
| Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowychodstep · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem kinaz janusowych termin podania żywej szczepionki ustala lekarz prowadzący na podstawie czasu od odstawienia leku, stanu choroby podstawowej i oceny odporności chorego. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobie leczonej inhibitorem kinaz janusowych.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do tropików porozmawiaj z lekarzem prowadzącym lub lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do tropików porozmawiaj z lekarzem prowadzącym lub lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki z grupy inhibitorów kinaz janusowych, takie jak ruksolitynib czy fedratynib, osłabiają odporność, przez co organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może to wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę z gorączką, żółtaczką i uszkodzeniem wątroby lub mózgu. Szczepienie może też nie dać ci ochrony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze i bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- ciemny mocz lub wyraźnie mniej oddawanego moczu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobie leczonej inhibitorem kinaz janusowych. Dotyczy to zarówno ruksolitynibu, jak i fedratynibu. Jeśli szczepienie jest potrzebne, najlepiej wykonać je przed rozpoczęciem leczenia, zwykle co najmniej 4 tygodnie wcześniej, o ile stan chorego pozwala odroczyć terapię. Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych odstęp przed szczepieniem ustala lekarz prowadzący lub lekarz medycyny podróży, biorąc pod uwagę chorobę podstawową, która sama osłabia odporność. Podróżnemu, którego nie można zaszczepić, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia w Międzynarodowej Książeczce Szczepień i doradza rezygnację z podróży do obszaru występowania żółtej febry albo ścisłą ochronę przed komarami. Po przypadkowym podaniu szczepionki chorego trzeba obserwować w kierunku gorączki, żółtaczki i objawów neurologicznych przez kilka tygodni i zgłosić zdarzenie jako niepożądany odczyn poszczepienny.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi uogólnionym zakażeniem wirusem szczepionkowym, czyli chorobą trzewną przypominającą żółtą febrę z gorączką, żółtaczką, uszkodzeniem wątroby i nerek oraz niewydolnością wielonarządową, albo chorobą neurologiczną z zapaleniem mózgu. Oba powikłania mogą zakończyć się śmiercią. Dodatkowo szczepienie może nie dać skutecznej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i wymaga sprawnej odpowiedzi odpornościowej, aby został opanowany. Inhibitory kinaz janusowych blokują przekazywanie sygnału z receptorów wielu cytokin, w tym interferonów i interleukin, które kierują odpornością przeciwwirusową oraz aktywacją limfocytów T i B. Hamują też wytwarzanie krwinek, co w mielofibrozie dodatkowo pogłębia niedobór odporności. W efekcie wirus szczepionkowy może się namnażać w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna może być słaba. Dotyczy to całej klasy, bo wynika z działania immunosupresyjnego wspólnego dla ruksolitynibu i fedratynibu, a nie z właściwości pojedynczego leku.
Monitorować
- gorączka, bóle mięśni i złe samopoczucie w ciągu kilku tygodni po przypadkowym szczepieniu
- żółtaczka i aktywność aminotransferaz
- czynność nerek i diureza
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- morfologia krwi z płytkami
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinaz janusowychkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | ryzyko maleje | Szczepienie wykonane z wyprzedzeniem przed włączeniem inhibitora kinaz janusowych pozwala na opanowanie wirusa szczepionkowego i wytworzenie odporności, zanim lek osłabi układ odpornościowy. Późniejsze rozpoczęcie leczenia nie wymaga ponownego szczepienia ani przerywania terapii. |
| Odstęp po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych ustalony przez lekarzaodstep · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem kinaz janusowych szczepienie można rozważyć dopiero po odstępie ustalonym przez lekarza prowadzącego, z oceną odporności i choroby podstawowej, która sama może stanowić przeciwwskazanie do żywych szczepionek. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, spironolakton, kanrenon)+ Inhibitory konwertazy (np. ramipryl, peryndopryl, lizynopryl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy należy przed włączeniem drugiego leku ocenić stężenie potasu i eGFR, a następnie regularnie je kontrolować, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki.Jeśli bierzesz razem lek z grupy antagonistów aldosteronu (np. spironolakton) i inhibitor konwertazy (np. ramipryl), nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi i nie stosuj bez zgody lekarza suplementów potasu, soli z obniżoną zawartością sodu ani leków przeciwbólowych typu ibuprofen.opóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz razem lek z grupy antagonistów aldosteronu (np. spironolakton) i inhibitor konwertazy (np. ramipryl), nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi i nie stosuj bez zgody lekarza suplementów potasu, soli z obniżoną zawartością sodu ani leków przeciwbólowych typu ibuprofen.
Leki z grupy antagonistów aldosteronu, takie jak spironolakton czy eplerenon, oraz leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, takie jak ramipryl, peryndopryl czy enalapryl, zatrzymują potas w organizmie. Gdy bierzesz je razem, potasu może być we krwi za dużo, a to może zaburzyć pracę serca i nerek. Lekarze często łączą te leki celowo, bo razem dobrze chronią serce, dlatego ważne są regularne badania krwi, a nie odstawianie leków.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub uczucie ciężkości mięśni, zwłaszcza nóg
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo wokół ust
- kołatanie serca, nierówne lub wyraźnie wolne bicie serca
- zawroty głowy, omdlenie lub uczucie słabości przy wstawaniu
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu albo obrzęki
- nudności, wymioty lub biegunka trwające dłużej niż dobę
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy należy przed włączeniem drugiego leku ocenić stężenie potasu i eGFR, a następnie regularnie je kontrolować, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki. Połączenie stosuje się tylko przy wyraźnym wskazaniu, takim jak niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, stan po zawale z dysfunkcją lewej komory lub cukrzycowa choroba nerek w przypadku finerenonu. Nie należy włączać antagonisty aldosteronu przy podwyższonym wyjściowo stężeniu potasu ani przy ciężkiej niewydolności nerek[1]. Należy unikać dołączania trzeciego leku hamującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (sartanu, aliskirenu), a skojarzenie eplerenonu z inhibitorem konwertazy i sartanem jednocześnie jest przeciwwskazane w ChPL. Należy odstawić suplementy potasu i zamienniki soli z potasem oraz unikać NLPZ, trimetoprimu i innych diuretyków oszczędzających potas (amiloryd, triamteren). Spironolakton i eplerenon zaleca się stosować w najmniejszej skutecznej dawce. Przy wzroście stężenia potasu lub pogorszeniu czynności nerek należy zmniejszyć dawkę albo wstrzymać antagonistę aldosteronu, a w razie ciężkiej hiperkaliemii odstawić oba leki i wdrożyć leczenie doraźne. Pacjenta należy pouczyć o czasowym wstrzymaniu leków w razie wymiotów, biegunki lub odwodnienia.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to hiperkaliemia, która w ciężkiej postaci może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardię, bloki przewodzenia i zatrzymanie krążenia[2]. Możliwe są też pogorszenie czynności nerek z wzrostem stężenia kreatyniny oraz nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Ryzyko rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, odwodnieniu, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu suplementów potasu, zamienników soli z potasem, innych leków oszczędzających potas, sartanów, NLPZ, trimetoprimu lub heparyny. Jednocześnie połączenie jest celowo stosowane w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, po zawale serca z dysfunkcją lewej komory oraz – w przypadku finerenonu – w przewlekłej chorobie nerek u chorych na cukrzycę typu 2, gdzie poprawia rokowanie pod warunkiem ścisłego monitorowania[3].
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory konwertazy zmniejszają wytwarzanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu. Antagoniści aldosteronu blokują receptor mineralokortykoidowy w kanaliku nerkowym. Oba mechanizmy ograniczają wydalanie potasu przez nerki i sumują się, co prowadzi do retencji potasu. Dodatkowo oba leki zmniejszają ciśnienie filtracyjne w kłębuszku, co może pogorszyć czynność nerek i dalej nasilić hiperkaliemię. Nie ma tu udziału metabolizmu ani transportu leków, dlatego różnice w budowie i farmakokinetyce poszczególnych substancji (np. steroidowa budowa spironolaktonu i kanrenonu, niesteroidowa budowa finerenonu, krótki czas działania kaptoprylu) nie znoszą interakcji. Finerenon i eplerenon mogą wiązać się z nieco mniejszym ryzykiem hiperkaliemii niż spironolakton, ale ryzyko to pozostaje klinicznie istotne. Brak części par w bazach danych oznacza brak danych, a nie brak interakcji.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w pierwszych tygodniach leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie okresowo
- kreatynina i eGFR w tych samych terminach co potas
- ciśnienie tętnicze, w tym objawy hipotonii ortostatycznej
- EKG przy podejrzeniu hiperkaliemii lub zaburzeń rytmu
- stan nawodnienia, zwłaszcza w czasie infekcji przebiegających z wymiotami, biegunką lub gorączką
- przegląd innych przyjmowanych leków i suplementów zwiększających stężenie potasu
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | interakcja nie dotyczy | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko hiperkaliemii jest bardzo duże, a spironolakton i eplerenon są w tej sytuacji przeciwwskazane w ChPL. Finerenonu nie należy włączać przy znacznie obniżonym eGFR zgodnie z jego ChPL. Decyzję o kontynuacji podejmuje lekarz prowadzący z uwzględnieniem aktualnych wartości potasu. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku częściej występuje obniżona czynność nerek, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Wskazane jest rozpoczynanie od małych dawek antagonisty aldosteronu i częstsze kontrole potasu oraz kreatyniny. |
| Dołączenie antagonisty aldosteronu do stosowanego inhibitora konwertazykolejność włączenia · antagoniści aldosteronu | inne zalecenie | Najczęściej antagonistę aldosteronu dołącza się do już stosowanego inhibitora konwertazy. Przed dołączeniem należy ocenić potas i eGFR, odstawić suplementy potasu, a kontrolę laboratoryjną wykonać wcześnie po włączeniu i po każdym zwiększeniu dawki. |
| Ostra choroba z odwodnieniem (wymioty, biegunka, gorączka)czas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | Odwodnienie pogarsza przepływ nerkowy i gwałtownie zwiększa ryzyko hiperkaliemii oraz ostrego uszkodzenia nerek. Należy rozważyć czasowe wstrzymanie antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy do czasu wyrównania nawodnienia oraz skontrolować potas i kreatyninę. |
Źródła
- Spironolactone in severe heart failure: enhances efficacy of diuretic + ACE inhibitor combinations. Prescrire Int. 2000;9(49):158-9. PMID: 11603418.
- Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-51. doi: 10.1056/NEJMoa040135. PMID: 15295047.
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001. PMID: 10471456.
Niekorzystna interakcjaSartany (np. telmisartan, kandesartan cyleksetyl, walsartan)+ Antagoniści aldosteronu (np. eplerenon, spironolakton, kanrenon) klasaPołączenie sartanu z antagonistą aldosteronu można stosować, gdy jest wskazane klinicznie, ale wymaga oznaczenia potasu i kreatyniny przed włączeniem oraz regularnej kontroli w trakcie leczenia.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy sartanów i lek z grupy antagonistów aldosteronu, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi według zaleceń lekarza i nie stosuj bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą suplementów potasu, soli z potasem ani leków przeciwbólowych takich jak ibuprofen.opóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy sartanów i lek z grupy antagonistów aldosteronu, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi według zaleceń lekarza i nie stosuj bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą suplementów potasu, soli z potasem ani leków przeciwbólowych takich jak ibuprofen.
Leki z grupy sartanów, na przykład losartan, walsartan czy telmisartan, oraz leki z grupy antagonistów aldosteronu, na przykład spironolakton, eplerenon czy finerenon, często stosuje się razem, bo razem lepiej chronią serce i nerki. Oba rodzaje leków zatrzymują jednak w organizmie potas, więc razem mogą podnieść jego poziom we krwi do niebezpiecznej wartości. Zbyt wysoki potas może zaburzać pracę serca, a często na początku nie daje żadnych objawów, dlatego tak ważne są badania krwi. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorymi nerkami, z cukrzycą oraz w czasie odwodnienia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagłe osłabienie lub uczucie ciężkości mięśni
- mrowienie lub drętwienie rąk, nóg albo wokół ust
- kołatanie serca, nierówne lub bardzo wolne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie, zwłaszcza przy wstawaniu
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- wymioty, biegunka lub wysoka gorączka utrzymujące się dłużej niż dobę
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Połączenie sartanu z antagonistą aldosteronu można stosować, gdy jest wskazane klinicznie, ale wymaga oznaczenia potasu i kreatyniny przed włączeniem oraz regularnej kontroli w trakcie leczenia. Nie należy włączać antagonisty aldosteronu u pacjenta z podwyższonym potasem lub z ciężką niewydolnością nerek, co dla eplerenonu i spironolaktonu jest przeciwwskazaniem w ChPL. Leczenie zaczyna się od małej dawki antagonisty aldosteronu i zwiększa ją stopniowo pod kontrolą potasu, a dawkowanie finerenonu dostosowuje się do stężenia potasu zgodnie z ChPL. Należy unikać potrójnej blokady układu RAA, czyli dołączania inhibitora ACE do sartanu i antagonisty aldosteronu, a dla eplerenonu w leczeniu nadciśnienia takie połączenie jest przeciwwskazane. Nie należy łączyć tego zestawu z suplementami potasu, solą kuchenną wzbogaconą potasem, innymi diuretykami oszczędzającymi potas, a niesteroidowe leki przeciwzapalne, trimetoprim i heparyny wymagają szczególnej ostrożności. Przy hiperkaliemii zmniejsza się dawkę lub odstawia antagonistę aldosteronu, a przy wymiotach, biegunce lub odwodnieniu oba leki zwykle czasowo wstrzymuje się do czasu wyrównania stanu pacjenta.
Skutek kliniczny
Głównym zagrożeniem jest hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, bradykardii, osłabienia mięśni, a w ciężkich przypadkach do zatrzymania krążenia. Ciężkie i zakończone zgonem przypadki opisywano zwłaszcza u osób starszych, z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą lub odwodnieniem[1]. Możliwe jest też pogorszenie czynności nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny oraz nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Połączenie jest jednocześnie często celowe, ponieważ w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, w opornym nadciśnieniu i w przewlekłej chorobie nerek w przebiegu cukrzycy typu 2 (finerenon) przynosi korzyści kliniczne[2].
Mechanizm
Sartany blokują receptor AT1 dla angiotensyny II, co zmniejsza wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy. Antagoniści aldosteronu blokują receptor mineralokortykoidowy w kanaliku nerkowym i w innych tkankach. Oba mechanizmy zmniejszają wydalanie potasu przez nerki, a ich efekty się sumują. Sartany obniżają też ciśnienie filtracyjne w kłębuszku nerkowym, co może przejściowo pogorszyć czynność nerek i dodatkowo ograniczyć wydalanie potasu. Jest to interakcja farmakodynamiczna, wspólna dla wszystkich sartanów i wszystkich antagonistów aldosteronu, w tym finerenonu i kanrenonu. Nie zależy od metabolizmu ani od drogi wydalania poszczególnych substancji.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w pierwszym tygodniu, po około miesiącu i po każdej zmianie dawki, a potem okresowo
- stężenie kreatyniny i eGFR w tych samych terminach co potas
- ciśnienie tętnicze, w tym objawy niedociśnienia ortostatycznego
- stan nawodnienia, zwłaszcza w czasie infekcji z gorączką, wymiotami lub biegunką
- EKG przy podejrzeniu hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
- inne leki i suplementy podnoszące potas
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkiej niewydolności nerek ryzyko hiperkaliemii jest bardzo duże, a eplerenon i spironolakton są w tej sytuacji przeciwwskazane w ChPL. Finerenonu nie należy włączać przy znacznie obniżonym eGFR zgodnie z ChPL. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Umiarkowane upośledzenie czynności nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii i wymaga mniejszych dawek początkowych antagonisty aldosteronu oraz częstszej kontroli potasu i kreatyniny. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku częściej występuje ukryte upośledzenie czynności nerek, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko ciężkiej hiperkaliemii. |
| Dawka większa niż typowa dawka stosowana w niewydolności sercadawka · antagoniści aldosteronu | ryzyko rośnie | Ryzyko hiperkaliemii rośnie wraz z dawką antagonisty aldosteronu, dlatego w połączeniu z sartanem należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę i zwiększać ją stopniowo pod kontrolą potasu. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki jednego leku u pacjenta leczonego już drugimkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Największe ryzyko hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek występuje w pierwszych tygodniach po dołączeniu drugiego leku lub zwiększeniu dawki, dlatego potas i kreatyninę należy oznaczyć w pierwszym tygodniu i po około miesiącu. |
Źródła
- Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-51. doi: 10.1056/NEJMoa040135. PMID: 15295047.
- Te Riet L, van Esch JH, Roks AJ, van den Meiracker AH, Danser AH. Hypertension: renin-angiotensin-aldosterone system alterations. Circ Res. 2015;116(6):960-75. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.303587. PMID: 25767283.
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.