Interakcje / Barbiturany / Barbiturany i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Barbituranów nie należy stosować jednocześnie z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy, bo grozi to utratą skuteczności leczenia przeciwwirusowego i rozwojem oporności HIV.
Nie łącz leku z grupy barbituranów z lekiem na HIV z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy bez wyraźnej zgody lekarza prowadzącego leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków.
Interakcja klasy Barbiturany + nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Barbiturany
- fenobarbital, prymidon
- Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
- efawirenz, newirapina, rylpiwiryna, etrawiryna, dorawiryna
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- efawirenz – Efawirenz jest metabolizowany głównie przez CYP2B6 i sam silnie indukuje własny metabolizm, więc dodatkowa indukcja przez barbituran zmienia jego stężenie mniej przewidywalnie i zwykle słabiej niż w przypadku leków zależnych prawie wyłącznie od CYP3A4. ChPL nie przeciwwskazuje tego połączenia. Wymaga ono unikania, a gdy jest konieczne, monitorowania wiremii i najlepiej stężenia efawirenzu. Efawirenz może też zmieniać stężenie fenobarbitalu, co wymaga kontroli napadów.
- newirapina – Newirapina jest metabolizowana przez CYP3A4 i CYP2B6 i sama indukuje oba te enzymy, więc po okresie wprowadzania jej metabolizm jest już nasilony, a dodatkowy wpływ barbituranu jest słabiej poznany. ChPL nie przeciwwskazuje tego połączenia. Należy go unikać, a gdy jest konieczne, monitorować wiremię i w miarę możliwości stężenie newirapiny.
Połączenie przeciwwskazaneBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. rylpiwiryna, etrawiryna, dorawiryna) klasaBarbituranów nie należy stosować jednocześnie z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy, bo grozi to utratą skuteczności leczenia przeciwwirusowego i rozwojem oporności HIV.Nie łącz leku z grupy barbituranów z lekiem na HIV z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy bez wyraźnej zgody lekarza prowadzącego leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku z grupy barbituranów z lekiem na HIV z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy bez wyraźnej zgody lekarza prowadzącego leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków.
Fenobarbital i prymidon to leki stosowane głównie w padaczce, które przyspieszają rozkład wielu innych leków w wątrobie. Gdy przyjmujesz je razem z lekiem na HIV takim jak rylpiwiryna, etrawiryna albo dorawiryna, ilość leku na HIV we krwi może spaść tak bardzo, że przestanie on działać. Wirus może wtedy zacząć się namnażać i uodpornić na leczenie, a ty możesz tego długo nie odczuwać. Podobne, choć słabsze działanie dotyczy efawirenzu i newirapiny.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wzrost wiremii HIV w wynikach badań
- nawracające infekcje lub gorsze samopoczucie bez wyraźnej przyczyny
- powrót lub nasilenie napadów padaczkowych po zmianie leczenia
- nadmierna senność lub zawroty głowy po zmianie leczenia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Barbituranów nie należy stosować jednocześnie z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy, bo grozi to utratą skuteczności leczenia przeciwwirusowego i rozwojem oporności HIV. Połączenie fenobarbitalu lub prymidonu z rylpiwiryną i dorawiryną jest przeciwwskazane w ChPL, a z etrawiryną niezalecane. Jeśli barbituran jest niezbędny, należy zmienić schemat przeciwwirusowy na taki, którego skuteczność nie zależy od CYP3A4, w porozumieniu z lekarzem leczącym HIV. Częściej prostszym rozwiązaniem jest zamiana barbituranu na lek przeciwpadaczkowy bez właściwości indukujących. Po odstawieniu barbituranu indukcja enzymów ustępuje stopniowo przez kilka tygodni, więc rylpiwiryny ani dorawiryny nie należy włączać od razu po jego odstawieniu. Efawirenz i newirapina nie są przeciwwskazane z barbituranami, ale tego połączenia też należy unikać, a gdy jest konieczne, monitorować wiremię i stężenia leków.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy grozi niepełną supresją replikacji HIV, wzrostem wiremii i utratą skuteczności terapii przeciwwirusowej. Niskie stężenie leku przy trwającej replikacji sprzyja wyborowi wariantów opornych, co może dotyczyć całej klasy i ograniczyć przyszłe opcje leczenia. Skutek nie daje wczesnych objawów i ujawnia się dopiero w badaniu wiremii.
Mechanizm
Fenobarbital i prymidon, który w organizmie przekształca się w fenobarbital, są silnymi induktorami CYP3A4 oraz innych enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i UGT. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy są metabolizowane głównie przez CYP3A4, a efawirenz i newirapina także przez CYP2B6. Barbituran przyspiesza więc ich metabolizm i obniża ich stężenie we krwi. Najsilniej dotyczy to rylpiwiryny, etrawiryny i dorawiryny, których eliminacja zależy w dużej mierze od CYP3A4. Interakcja jest wspólna dla obu barbituranów, a różnice w grupie nienukleozydowych inhibitorów wynikają z ich szlaków metabolizmu i własnych właściwości indukujących.
Monitorować
- wiremia HIV (RNA HIV) po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu barbituranu
- stężenie nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy we krwi, gdy połączenie jest nieuniknione
- test oporności HIV przy wzroście wiremii
- kontrola napadów padaczkowych i stężenie fenobarbitalu przy zmianie leczenia
- przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków
Kiedy ocena się zmienia
| Barbituran odstawiony w ciągu ostatnich kilku tygodnikolejność włączenia · barbiturany | inne zalecenie | Indukcja enzymów wygasa stopniowo przez kilka tygodni po odstawieniu fenobarbitalu lub prymidonu. Rylpiwiryny i dorawiryny nie należy włączać od razu po odstawieniu barbituranu, a przy wcześniejszym rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego trzeba ściśle kontrolować wiremię. |
| Rylpiwiryna we wstrzyknięciach o przedłużonym uwalnianiudroga podania · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Rylpiwiryna podawana domięśniowo w postaci o przedłużonym uwalnianiu pozostaje w organizmie przez wiele miesięcy po ostatnim wstrzyknięciu. Włączenie barbituranu w tym okresie, także po zakończeniu terapii iniekcyjnej, może obniżyć jej resztkowe stężenie i sprzyjać oporności, dlatego wymaga konsultacji z lekarzem leczącym HIV. |
Alkohol przy tych lekach
Barbiturany a alkohol: brak opisu w bazie.
Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 93
Połączenie przeciwwskazaneBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Triazole (np. pozakonazol, worykonazol, itrakonazol) klasaBarbituranu nie należy łączyć z triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym, ponieważ barbituran znacznie obniża stężenie leku przeciwgrzybiczego i grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia grzybiczego.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z grupy barbituranów albo przyjmowałeś go w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia lekiem przeciwgrzybiczym i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z grupy barbituranów albo przyjmowałeś go w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia lekiem przeciwgrzybiczym i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków.
Leki przeciwpadaczkowe z grupy barbituranów, takie jak fenobarbital i prymidon, sprawiają, że organizm znacznie szybciej usuwa wiele leków przeciwgrzybiczych, na przykład worykonazol, izawukonazol, itrakonazol i pozakonazol. Lek przeciwgrzybiczy może wtedy przestać działać, a poważne zakażenie grzybicze nie zostanie wyleczone. Ten efekt utrzymuje się jeszcze kilka tygodni po odstawieniu barbituranu. Flukonazol jest wyjątkiem i zwykle można go przyjmować razem z barbituranem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- brak poprawy lub nawrót objawów zakażenia (gorączka, kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej)
- po odstawieniu leku przeciwpadaczkowego – zaburzenia widzenia, zażółcenie skóry lub oczu, kołatanie serca, omdlenia
- nasilona senność, chwiejny chód, niewyraźna mowa
- napad drgawek
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Barbituranu nie należy łączyć z triazolowym lekiem przeciwgrzybiczym, ponieważ barbituran znacznie obniża stężenie leku przeciwgrzybiczego i grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia grzybiczego. Połączenie fenobarbitalu albo prymidonu z worykonazolem lub izawukonazolem jest przeciwwskazane. Itrakonazolu i pozakonazolu nie stosuje się z barbituranami. Jeśli takie połączenie jest nieuniknione, oznacza się stężenie leku przeciwgrzybiczego i ocenia odpowiedź kliniczną. W pierwszej kolejności wybiera się lek przeciwgrzybiczy spoza triazoli, na przykład echinokandynę lub amfoterycynę B. Inną możliwością jest zamiana barbituranu na lek przeciwpadaczkowy bez działania indukującego, jeśli neurolog uzna to za bezpieczne. Pobudzenie enzymów utrzymuje się przez kilka tygodni po odstawieniu barbituranu. Dlatego triazol wymagający uniknięcia induktorów włącza się dopiero po tym czasie albo pod kontrolą jego stężenia. Barbituranu nie odstawia się nagle ze względu na ryzyko napadów drgawkowych. Flukonazol można zwykle stosować z barbituranem bez zmiany dawki, obserwując pacjenta pod kątem nadmiernej senności.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to nieskuteczność leczenia przeciwgrzybiczego. Może ona prowadzić do niepowodzenia leczenia albo profilaktyki inwazyjnej grzybicy, w tym aspergilozy i mukormykozy, oraz do wyboru szczepów opornych. U chorych z ciężkim niedoborem odporności zagraża to życiu. Po odstawieniu barbituranu w trakcie leczenia triazolem stężenie leku przeciwgrzybiczego stopniowo rośnie. Grozi to jego działaniami toksycznymi, takimi jak uszkodzenie wątroby, zaburzenia widzenia, wydłużenie odstępu QT czy neurotoksyczność.
Mechanizm
Fenobarbital oraz prymidon, który w organizmie przekształca się w fenobarbital, są silnymi induktorami enzymów wątrobowych, głównie CYP3A4, a także CYP2C9, CYP2C19 i UGT. Worykonazol, itrakonazol, pozakonazol i izawukonazol są w dużej mierze usuwane przez te szlaki, dlatego ich metabolizm wyraźnie przyspiesza. Stężenia tych leków spadają często poniżej poziomu skutecznego. Pobudzenie enzymów narasta stopniowo przez kilka dni do kilku tygodni. Ze względu na długi okres półtrwania fenobarbitalu utrzymuje się ono także przez kilka tygodni po odstawieniu barbituranu. Worykonazol hamuje CYP2C19 i CYP2C9, a flukonazol CYP2C9 i CYP2C19, więc mogą dodatkowo nieco podnosić stężenie fenobarbitalu. Ma to jednak mniejsze znaczenie niż spadek stężenia leku przeciwgrzybiczego. Interakcja dotyczy wszystkich triazoli z wyjątkiem flukonazolu, który jest wydalany głównie przez nerki. Dotyczy też w jednakowym stopniu obu barbituranów.
Monitorować
- stężenie triazolu we krwi (TDM) – worykonazol, pozakonazol, itrakonazol, jeśli połączenie jest nieuniknione
- odpowiedź kliniczna na leczenie przeciwgrzybicze (gorączka, objawy zakażenia, obrazowanie, markery grzybicze)
- po odstawieniu barbituranu – stężenie triazolu, próby wątrobowe, EKG (odstęp QT), zaburzenia widzenia
- stężenie fenobarbitalu i objawy jego nadmiaru (senność, oczopląs, niezborność) przy łączeniu z flukonazolem lub worykonazolem
- kontrola napadów padaczkowych przy zmianie lub odstawianiu barbituranu
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka tygodni od odstawienia barbituranuodstep · barbiturany | inne zalecenie | Indukcja enzymów utrzymuje się przez kilka tygodni po odstawieniu fenobarbitalu lub prymidonu. Triazol włączony w tym okresie może nadal mieć zbyt niskie stężenie. Jeśli leczenia przeciwgrzybiczego nie można odroczyć, wybiera się lek spoza triazoli albo kontroluje stężenie triazolu. |
| Odstawienie barbituranu w trakcie leczenia triazolemkolejność włączenia · barbiturany | inne zalecenie | Po odstawieniu barbituranu u pacjenta leczonego triazolem stężenie leku przeciwgrzybiczego stopniowo rośnie przez kilka tygodni. Konieczne jest monitorowanie stężenia triazolu, prób wątrobowych i EKG, a w razie potrzeby zmniejszenie jego dawki. |
Połączenie przeciwwskazaneBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Leki przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C (np. sofosbuwir) klasaBarbituranów nie łączy się z lekami przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C – przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej barbituran należy zastąpić lekiem, który nie indukuje enzymów ani glikoproteiny P.Nie zaczynaj leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C, dopóki lekarz nie zamieni twojego barbituranu na inny lek, i nigdy nie odstawiaj barbituranu sam, bo może to wywołać napady drgawek.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie zaczynaj leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C, dopóki lekarz nie zamieni twojego barbituranu na inny lek, i nigdy nie odstawiaj barbituranu sam, bo może to wywołać napady drgawek.
Leki z grupy barbituranów, takie jak fenobarbital i prymidon, przyspieszają usuwanie z organizmu leków na wirusowe zapalenie wątroby typu C, na przykład sofosbuwiru. Lek przeciwwirusowy działa wtedy za słabo i leczenie może się nie udać, a wirus może stać się oporny na leczenie. Tego połączenia nie wolno stosować. Działanie barbituranu utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni po jego odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Lekarz informuje, że badanie krwi nie pokazuje spadku ilości wirusa w trakcie leczenia
- Napady drgawek, silny niepokój, drżenie lub bezsenność podczas zmniejszania dawki barbituranu
- Powrót objawów choroby, na którą przyjmowany był barbituran, po jego zamianie na inny lek
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – transport, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Barbituranów nie łączy się z lekami przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C – przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej barbituran należy zastąpić lekiem, który nie indukuje enzymów ani glikoproteiny P. Połączenie fenobarbitalu lub prymidonu z sofosbuwirem, także w preparatach złożonych z ledipaswirem, welpataswirem lub woksylaprewirem, jest przeciwwskazane. Zmianę leku przeciwpadaczkowego planuje neurolog z odpowiednim wyprzedzeniem, ponieważ barbituranów nie odstawia się nagle, a efekt indukcji wygasa stopniowo przez kilka tygodni po ich odstawieniu. Gdy zamiana barbituranu nie jest możliwa, decyzję o odroczeniu leczenia zakażenia wirusem lub o innym schemacie podejmuje hepatolog razem z neurologiem. Rybawiryna sama nie wchodzi w tę interakcję, ale w praktyce zawsze jest stosowana z innym lekiem przeciwwirusowym, którego dotyczy zakaz łączenia.
Skutek kliniczny
Obniżenie stężenia sofosbuwiru i leków z nim łączonych grozi utratą skuteczności terapii, brakiem trwałej odpowiedzi wirusologicznej i nawrotem zakażenia. Niepowodzenie leczenia może sprzyjać selekcji wariantów wirusa opornych na leki przeciwwirusowe i ograniczyć możliwości ponownej terapii. Interakcja nie zwiększa toksyczności barbituranów.
Mechanizm
Fenobarbital i prymidon, który jest w organizmie przekształcany w fenobarbital, są silnymi induktorami glikoproteiny P w jelicie oraz enzymów CYP3A4 i innych izoenzymów cytochromu P450. Sofosbuwir jest substratem glikoproteiny P i białka BCRP, więc indukcja ogranicza jego wchłanianie i obniża stężenie leku oraz jego aktywnego metabolitu. Leki łączone z sofosbuwirem w preparatach złożonych (ledipaswir, welpataswir, woksylaprewir) są dodatkowo substratami CYP3A4 i glikoproteiny P, więc ich stężenie również spada. Działanie indukujące dotyczy obu barbituranów w podobnym stopniu.
Monitorować
- Kontrola skuteczności leczenia przeciwwirusowego (oznaczenie RNA wirusa w trakcie i po zakończeniu terapii), jeśli pacjent przyjmował barbituran w okresie poprzedzającym leczenie
- Kontrola napadów padaczkowych lub objawów choroby podstawowej w trakcie zamiany barbituranu na inny lek
- Objawy odstawienia barbituranu (niepokój, bezsenność, drżenie, napady drgawkowe) podczas stopniowego zmniejszania dawki
- Wywiad lekowy w kierunku leków złożonych zawierających fenobarbital przed włączeniem terapii przeciwwirusowej
Kiedy ocena się zmienia
| Okres wygasania indukcji po odstawieniu barbituranu (kilka tygodni)odstep · barbiturany | inne zalecenie | Indukcja glikoproteiny P i cytochromu P450 wygasa stopniowo po odstawieniu fenobarbitalu lub prymidonu, dodatkowo z uwagi na długi okres półtrwania fenobarbitalu. Terapię przeciwwirusową rozpoczyna się dopiero po wygaśnięciu indukcji, a termin ustala hepatolog. |
| Barbituran włączany w trakcie trwającej terapii przeciwwirusowejkolejność włączenia · barbiturany | inne zalecenie | Barbituranu nie włącza się w trakcie terapii lekami przeciwwirusowymi zawierającymi sofosbuwir. W razie potrzeby leczenia napadów lub sedacji wybiera się lek bez działania indukującego i informuje hepatologa. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne difenylometanu (np. hydroksyzyna)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz, rylpiwiryna) klasaHydroksyzyny nie łączy się z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy wydłużającym odstęp QT – należy wybrać lek przeciwhistaminowy lub przeciwlękowy bez wpływu na QT.Nie przyjmuj hydroksyzyny razem z lekiem na HIV z tej grupy, dopóki lekarz lub farmaceuta nie sprawdzi, czy to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj hydroksyzyny razem z lekiem na HIV z tej grupy, dopóki lekarz lub farmaceuta nie sprawdzi, czy to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.
Hydroksyzyna, stosowana na lęk, świąd i problemy ze snem, może zaburzać rytm serca. Niektóre leki na HIV, przede wszystkim efawirenz, a w mniejszym stopniu rylpiwiryna, działają podobnie, więc razem mogą wywołać groźną arytmię. Efawirenz dodatkowo nasila senność i zawroty głowy po hydroksyzynie. Newirapina, etrawiryna i dorawiryna nie powodują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- silne zawroty głowy
- nadmierna senność, trudność z utrzymaniem równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Hydroksyzyny nie łączy się z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy wydłużającym odstęp QT – należy wybrać lek przeciwhistaminowy lub przeciwlękowy bez wpływu na QT. Dotyczy to przede wszystkim efawirenzu, a w mniejszym stopniu rylpiwiryny, której wpływ na QT ujawnia się przy wyższych stężeniach. W świądzie lepszym wyborem są niesedujące leki przeciwhistaminowe, a w krótkotrwałym leczeniu lęku lorazepam. Jeżeli połączenia nie da się uniknąć, należy przed włączeniem wykonać EKG, wyrównać potas i magnez, stosować najmniejszą skuteczną dawkę hydroksyzyny przez możliwie krótki czas i powtórzyć EKG po kilku dniach. U pacjenta, który wymaga długotrwale hydroksyzyny, lekarz prowadzący leczenie HIV może rozważyć zmianę NNRTI na lek bez wpływu na QT, na przykład dorawirynę. Newirapina, etrawiryna i dorawiryna nie wymagają takich ograniczeń.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT, torsade de pointes i nagłej śmierci sercowej, zwłaszcza przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca, w starszym wieku oraz przy innych lekach wydłużających QT. Nasila się także senność, zawroty głowy i ryzyko upadków.
Mechanizm
Hydroksyzyna blokuje kanały potasowe hERG i wydłuża repolaryzację komór. Efawirenz wydłuża odstęp QTc w sposób zależny od stężenia, a najsilniej u osób wolno metabolizujących przez CYP2B6. Rylpiwiryna wydłuża QTc przy wyższych stężeniach. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko torsade de pointes. Dodatkowo depresyjny wpływ hydroksyzyny na ośrodkowy układ nerwowy nakłada się na zawroty głowy, senność i zaburzenia koncentracji wywoływane przez efawirenz. Indukcja CYP3A4 przez efawirenz może nieznacznie obniżać stężenie hydroksyzyny, ale nie ma to istotnego znaczenia klinicznego. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy NNRTI – newirapina, etrawiryna i dorawiryna nie wydłużają QT i stanowią wyjątki.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem hydroksyzyny i po kilku dniach leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy
- nadmierna senność i ryzyko upadków, zwłaszcza u osób starszych
- inne leki wydłużające odstęp QT przyjmowane przez pacjenta
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wolniejsza eliminacja hydroksyzyny, co zwiększa ryzyko torsade de pointes, nadmiernej sedacji i upadków. Hydroksyzyny w tej grupie wiekowej należy unikać niezależnie od leczenia przeciwwirusowego. |
| Umiarkowana lub ciężka niewydolność nerekeGFR · pochodne difenylometanu | ryzyko rośnie | Przy niewydolności nerek kumuluje się czynny metabolit hydroksyzyny, co nasila sedację i może zwiększać ryzyko wydłużenia QT w połączeniu z efawirenzem lub rylpiwiryną. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne hydantoiny (np. fenytoina)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. rylpiwiryna, etrawiryna, dorawiryna) klasaFenytoiny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, ponieważ obniża ona ich stężenie i grozi niepowodzeniem leczenia HIV oraz rozwojem oporności wirusa.Nie przyjmuj fenytoiny razem z lekiem na HIV z tej grupy bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj fenytoiny razem z lekiem na HIV z tej grupy bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.
Fenytoina, lek na padaczkę, przyspiesza rozkład niektórych leków na HIV, takich jak rylpiwiryna, dorawiryna, etrawiryna, efawirenz i newirapina. Przez to lek na HIV może przestać działać, a wirus może się uodpornić na całą tę grupę leków. Niektóre z tych leków, na przykład etrawiryna i efawirenz, mogą też zwiększać ilość fenytoiny we krwi i nasilać jej działania niepożądane. Zwykle lekarz zamienia lek na padaczkę albo lek na HIV na inny.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wynik badania pokazujący wzrost ilości wirusa HIV we krwi
- nawrót lub nasilenie napadów padaczkowych
- oczopląs, podwójne widzenie lub zawroty głowy
- chwiejny chód i trudności z utrzymaniem równowagi
- nadmierna senność lub splątanie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Fenytoiny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, ponieważ obniża ona ich stężenie i grozi niepowodzeniem leczenia HIV oraz rozwojem oporności wirusa. Połączenie fenytoiny z rylpiwiryną i dorawiryną jest przeciwwskazane, a z etrawiryną nie należy go stosować. Najlepszym rozwiązaniem jest zamiana fenytoiny na lek przeciwpadaczkowy bez właściwości indukujących, co wymaga uzgodnienia z neurologiem. Alternatywą jest zmiana schematu przeciwretrowirusowego na taki, który nie wchodzi w tę interakcję, po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie HIV. Po odstawieniu fenytoiny indukcja utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni, dlatego przez ten czas trzeba kontrolować wiremię. Przy efawirenzie i newirapinie połączenia należy unikać, a jeśli jest konieczne, wymaga regularnej kontroli wiremii HIV i stężenia fenytoiny.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia leku z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy grozi utratą supresji wirusa HIV, niepowodzeniem wirusologicznym i wyselekcjonowaniem szczepów opornych na całą klasę. Przy etrawirynie i efawirenzie możliwy jest dodatkowo wzrost stężenia fenytoiny z objawami toksyczności, takimi jak oczopląs, zawroty głowy, niezborność i senność. Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, ale jest najsilniejsza dla rylpiwiryny, dorawiryny i etrawiryny.
Mechanizm
Fenytoina jest silnym induktorem CYP3A4, a także CYP2B6 i UGT, więc przyspiesza metabolizm nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy i znacząco obniża ich stężenie we krwi. Najbardziej wrażliwe są rylpiwiryna, dorawiryna i etrawiryna, których eliminacja zależy głównie od CYP3A4. Etrawiryna i efawirenz hamują dodatkowo CYP2C9 i CYP2C19, główne szlaki metabolizmu fenytoiny, więc mogą podwyższać jej stężenie. Efekt indukcji narasta stopniowo i utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni po odstawieniu fenytoiny.
Monitorować
- wiremia HIV (HIV RNA) po zmianie leczenia i w kolejnych tygodniach
- stężenie fenytoiny we krwi, szczególnie przy etrawirynie i efawirenzie
- częstość napadów padaczkowych
- objawy toksyczności fenytoiny: oczopląs, niezborność, senność, zawroty głowy
- liczba limfocytów CD4 przy dłuższym współstosowaniu
Kiedy ocena się zmienia
| Fenytoina odstawiona przed włączeniem leku z grupy bkolejność włączenia · pochodne hydantoiny | inne zalecenie | Po odstawieniu fenytoiny indukcja enzymów wygasa stopniowo przez kilka tygodni. W tym okresie stężenie rylpiwiryny, dorawiryny lub etrawiryny może być nadal obniżone, dlatego trzeba kontrolować wiremię HIV albo odroczyć włączenie leku, jeśli sytuacja kliniczna na to pozwala. |
Połączenie przeciwwskazaneProkinetyki (np. cyzapryd)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz, rylpiwiryna) klasaProkinetyku wydłużającego odstęp QT nie łączy się z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy wydłużającym odstęp QT, bo grozi to groźnymi zaburzeniami rytmu serca.Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę żołądka razem z lekiem na HIV z tej grupy bez zgody lekarza i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, jakie leki na HIV przyjmujesz.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę żołądka razem z lekiem na HIV z tej grupy bez zgody lekarza i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, jakie leki na HIV przyjmujesz.
Cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka i jelit, może razem z niektórymi lekami na HIV, takimi jak efawirenz czy rylpiwiryna, zaburzać rytm serca. Oba leki wpływają na przewodzenie w sercu, a ich działanie się sumuje, co może prowadzić do groźnej arytmii. Inne leki na pracę przewodu pokarmowego, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie dają tak groźnego połączenia z lekami na HIV.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Prokinetyku wydłużającego odstęp QT nie łączy się z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy wydłużającym odstęp QT, bo grozi to groźnymi zaburzeniami rytmu serca. Cyzaprydu nie stosuje się u pacjenta leczonego efawirenzem ani rylpiwiryną. Gdy potrzebny jest lek prokinetyczny, wybiera się itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Gdy cyzapryd jest niezbędny, rozważa się zmianę leku przeciwretrowirusowego na dorawirynę po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie zakażenia HIV. Po odstawieniu efawirenzu cyzapryd można włączyć dopiero po kilku tygodniach, bo efawirenz długo utrzymuje się w organizmie i jego wpływ na metabolizm wygasa powoli.
Skutek kliniczny
Połączenie cyzaprydu z efawirenzem lub rylpiwiryną zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z hipokaliemią, hipomagnezemią, bradykardią, chorobą serca, wrodzonym zespołem długiego QT oraz u wolnych metabolizerów efawirenzu przez CYP2B6. W połączeniu cyzaprydu z newirapiną lub etrawiryną przeważa spadek stężenia cyzaprydu i osłabienie jego działania prokinetycznego.
Mechanizm
Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG w sercu, wydłuża odstęp QT i jest metabolizowany niemal wyłącznie przez CYP3A4, dlatego jego bezpieczeństwo zależy od stałego stężenia we krwi. Efawirenz i rylpiwiryna same wydłużają odstęp QT zależnie od stężenia, więc ich działanie sumuje się z działaniem cyzaprydu. Efawirenz dodatkowo zmienia aktywność CYP3A4 w sposób trudny do przewidzenia, bo w warunkach klinicznych przeważa indukcja, a konkurencja o enzym może przejściowo podnosić stężenie cyzaprydu. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo metoklopramid i itopryd nie zależą od CYP3A4 i nie wydłużają istotnie QT, a newirapina, etrawiryna i dorawiryna nie wydłużają QT.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia, jeśli połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- skuteczność cyzaprydu przy jednoczesnym stosowaniu newirapiny lub etrawiryny
Kiedy ocena się zmienia
| Po odstawieniu efawirenzuodstep · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Efawirenz ma długi okres półtrwania, a indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo, dlatego ryzyko interakcji utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni po jego odstawieniu i cyzapryd należy włączać dopiero po tym czasie. |
Połączenie przeciwwskazaneRyfamycyny (np. ryfampicyna)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. newirapina, rylpiwiryna, etrawiryna) klasaRyfampicyny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, bo grozi to niepowodzeniem leczenia HIV i rozwojem oporności wirusa.Nie przyjmuj ryfampicyny razem z lekami na HIV z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, dopóki lekarz prowadzący leczenie HIV nie oceni twojego schematu i w razie potrzeby go nie zmieni.opóźniony (dni)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj ryfampicyny razem z lekami na HIV z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, dopóki lekarz prowadzący leczenie HIV nie oceni twojego schematu i w razie potrzeby go nie zmieni.
Ryfampicyna, czyli antybiotyk stosowany głównie w leczeniu gruźlicy, przyspiesza usuwanie z organizmu niektórych leków na HIV, takich jak rylpiwiryna, dorawiryna, etrawiryna czy newirapina. Ich stężenie we krwi spada wtedy tak bardzo, że przestają skutecznie hamować wirusa, a wirus może się na nie uodpornić. Efawirenz jest wyjątkiem i zwykle można go stosować razem z ryfampicyną. Działanie ryfampicyny utrzymuje się jeszcze około dwóch tygodni po jej odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wynik badania pokazujący wzrost ilości wirusa we krwi
- nawracające infekcje, gorączka lub nocne poty
- zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz
- silne zmęczenie, nudności, ból pod prawym łukiem żebrowym
- wysypka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Ryfampicyny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, bo grozi to niepowodzeniem leczenia HIV i rozwojem oporności wirusa. Połączenie ryfampicyny z rylpiwiryną i dorawiryną jest przeciwwskazane, a z etrawiryną i newirapiną należy go unikać. Jeśli pacjent z HIV wymaga leczenia gruźlicy ryfampicyną, lekarz zwykle zmienia lek przeciwretrowirusowy na efawirenz albo na schemat z inhibitorem integrazy w dostosowanej dawce. Inną możliwością jest zastąpienie ryfampicyny ryfabutyną z odpowiednią modyfikacją dawek obu leków. Działanie indukujące ryfampicyny utrzymuje się około dwóch tygodni po jej odstawieniu, więc w tym czasie nadal nie należy rozpoczynać ani przywracać tych leków bez konsultacji z lekarzem chorób zakaźnych.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia newirapiny, rylpiwiryny, etrawiryny lub dorawiryny poniżej poziomu terapeutycznego grozi utratą kontroli wiremii HIV i rozwojem oporności wirusa na leki z tej grupy, często krzyżowej w obrębie klasy. Przy połączeniu newirapiny z ryfampicyną obserwuje się ponadto zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby. Efawirenz zachowuje skuteczność przy jednoczesnym stosowaniu ryfampicyny.
Mechanizm
Ryfampicyna jest silnym induktorem CYP3A4, a także UGT1A1 i glikoproteiny P. Newirapina, rylpiwiryna, etrawiryna i dorawiryna są metabolizowane głównie przez CYP3A4, dlatego indukcja znacznie przyspiesza ich eliminację i obniża ich stężenie we krwi. Etrawiryna jest dodatkowo metabolizowana przez CYP2C9 i CYP2C19, które ryfampicyna również indukuje. Efawirenz jest metabolizowany głównie przez CYP2B6, dlatego ryfampicyna wpływa na niego słabiej. Mechanizm dotyczy całej grupy B poza efawirenzem.
Monitorować
- miano RNA HIV (wiremia) po zmianie schematu i w trakcie leczenia gruźlicy
- liczba limfocytów CD4
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny
- objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego przy stosowaniu efawirenzu
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≤ 14 dni od odstawienia ryfampicynyryfamycyny | inne zalecenie | Indukcja enzymatyczna wygasa stopniowo przez około dwa tygodnie po odstawieniu ryfampicyny. W tym okresie stężenia newirapiny, rylpiwiryny, etrawiryny i dorawiryny nadal mogą być zbyt niskie, dlatego powrót do tych leków należy zaplanować z lekarzem chorób zakaźnych i potwierdzić skuteczność oznaczeniem wiremii. |
| Ryfampicyna włączana u pacjenta już leczonego lekiem z grupy Bkolejność włączenia · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | U pacjenta z wyrównaną wiremią włączenie ryfampicyny wymaga uprzedniej zmiany leku przeciwretrowirusowego, najczęściej na efawirenz lub dostosowany schemat z inhibitorem integrazy, albo zastąpienia ryfampicyny ryfabutyną. Zmiana powinna nastąpić przed rozpoczęciem leczenia przeciwprątkowego. |
Niekorzystna interakcjaAgoniści receptora imidazolinowego (np. guanfacyna)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz, newirapina, etrawiryna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora imidazolinowego i nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy o działaniu indukującym należy liczyć się ze słabszym działaniem agonisty i w razie potrzeby stopniowo zwiększyć jego dawkę w zakresie dopuszczonym w ChPL.Jeśli przyjmujesz lek z grupy guanfacyny razem z lekiem na HIV, nie zmieniaj dawek samodzielnie i powiedz lekarzowi, gdy zauważysz, że lek działa słabiej lub mocniej niż zwykle.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy guanfacyny razem z lekiem na HIV, nie zmieniaj dawek samodzielnie i powiedz lekarzowi, gdy zauważysz, że lek działa słabiej lub mocniej niż zwykle.
Niektóre leki na HIV, takie jak efawirenz, newirapina czy etrawiryna, sprawiają, że organizm szybciej usuwa guanfacynę stosowaną w ADHD. Przez to guanfacyna może działać słabiej. Gdy przestaniesz brać taki lek na HIV, guanfacyna może stopniowo zacząć działać mocniej niż wcześniej. Inne leki tej grupy, jak klonidyna, moksonidyna czy rylmenidyna, oraz leki na HIV takie jak rylpiwiryna czy dorawiryna zwykle nie powodują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- powrót lub nasilenie objawów ADHD, takich jak trudności ze skupieniem, impulsywność czy niepokój ruchowy
- nadmierna senność lub zmęczenie, zwłaszcza po odstawieniu leku na HIV
- zawroty głowy, uczucie omdlewania lub omdlenie
- wyraźnie wolne bicie serca
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora imidazolinowego i nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy o działaniu indukującym należy liczyć się ze słabszym działaniem agonisty i w razie potrzeby stopniowo zwiększyć jego dawkę w zakresie dopuszczonym w ChPL. Dotyczy to guanfacyny przyjmowanej z efawirenzem, newirapiną lub etrawiryną. Ocenę skuteczności warto przeprowadzić po kilku tygodniach od włączenia NNRTI, gdy indukcja osiągnie pełne nasilenie. Przy odstawianiu lub zamianie induktora na lek nieindukujący należy rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki guanfacyny i obserwować pacjenta pod kątem senności, niedociśnienia i bradykardii. Jeśli schemat przeciwwirusowy ma być dopiero ustalany, warto rozważyć rylpiwirynę, dorawirynę lub inhibitor integrazy bez wzmacniacza farmakokinetycznego. Schematy wzmacniane rytonawirem lub kobicystatem działają odwrotnie i podnoszą stężenie guanfacyny.
Skutek kliniczny
Obniżenie stężenia guanfacyny może osłabić jej skuteczność w leczeniu ADHD, co objawia się nawrotem lub nasileniem nieuwagi, impulsywności i nadruchliwości. Po odstawieniu induktora stężenie guanfacyny stopniowo rośnie, co przy wcześniej zwiększonej dawce grozi sennością, niedociśnieniem, bradykardią i omdleniami. Nagłe przerwanie lub gwałtowne zmniejszenie dawki guanfacyny w odpowiedzi na wahania stężenia może z kolei wywołać odbicie ciśnienia tętniczego.
Mechanizm
Guanfacyna jest metabolizowana głównie przez CYP3A4. Efawirenz, newirapina i etrawiryna indukują CYP3A4, przez co przyspieszają metabolizm guanfacyny i obniżają jej stężenie we krwi. Indukcja narasta stopniowo przez kilka tygodni od włączenia NNRTI i podobnie powoli ustępuje po jego odstawieniu. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy. Moksonidyna, rylmenidyna i klonidyna są w dużej mierze wydalane przez nerki w postaci niezmienionej i nie zależą od CYP3A4. Rylpiwiryna i dorawiryna nie mają istotnego działania indukującego. W praktyce interakcja dotyczy więc guanfacyny w połączeniu z efawirenzem, newirapiną lub etrawiryną.
Monitorować
- kontrola objawów ADHD po kilku tygodniach od włączenia NNRTI i po każdej zmianie dawki
- ciśnienie tętnicze i tętno, zwłaszcza po odstawieniu lub zamianie NNRTI
- senność, zawroty głowy i omdlenia w okresie wygasania indukcji
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie lub zamiana induktora na lek nieindukujący u pacjenta na ustalonej dawce guanfacynykolejność włączenia · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Po odstawieniu efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie guanfacyny rośnie. Jeśli dawkę guanfacyny wcześniej zwiększono, należy ją stopniowo zmniejszyć i monitorować ciśnienie tętnicze, tętno oraz senność. Nie należy nagle przerywać guanfacyny ze względu na ryzyko odbicia ciśnienia. |
| Włączenie induktora u pacjenta na ustalonej dawce guanfacynykolejność włączenia · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Po włączeniu efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny osłabienie działania guanfacyny narasta stopniowo, dlatego skuteczność leczenia ADHD warto ocenić dopiero po kilku tygodniach, a dawkę zwiększać stopniowo w zakresie dopuszczonym w ChPL. |
Niekorzystna interakcjaAlfa-adrenolityki urologiczne (np. tamsulosyna, sylodosyna, alfuzosyna)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz, newirapina, etrawiryna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu alfa-adrenolityku urologicznego i nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy o działaniu indukującym należy po kilku tygodniach ocenić, czy alfa-adrenolityk nadal łagodzi objawy urologiczne.Jeśli przyjmujesz lek na prostatę razem z lekiem na HIV, nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich sam, tylko powiedz lekarzowi, gdy objawy przy oddawaniu moczu wracają albo masz zawroty głowy przy wstawaniu.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na prostatę razem z lekiem na HIV, nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich sam, tylko powiedz lekarzowi, gdy objawy przy oddawaniu moczu wracają albo masz zawroty głowy przy wstawaniu.
Niektóre leki na HIV, takie jak efawirenz, newirapina i etrawiryna, przyspieszają rozkład leków na prostatę, na przykład tamsulosyny, alfuzosyny czy sylodosyny. Lek na prostatę może wtedy działać słabiej i objawy przy oddawaniu moczu mogą wracać. Gdy lekarz odstawi taki lek na HIV, lek na prostatę może przez kilka tygodni działać silniej i powodować zawroty głowy przy wstawaniu. Rylpiwiryna i dorawiryna nie mają takiego wpływu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- słabszy strumień moczu, częstsze oddawanie moczu lub częstsze wstawanie w nocy do toalety
- zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia przy wstawaniu
- omdlenie
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu alfa-adrenolityku urologicznego i nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy o działaniu indukującym należy po kilku tygodniach ocenić, czy alfa-adrenolityk nadal łagodzi objawy urologiczne. Dotyczy to efawirenzu, newirapiny i etrawiryny w połączeniu z alfuzosyną, sylodosyną lub tamsulosyną. Przy niewystarczającym działaniu można rozważyć zmianę alfa-adrenolityku na terazosynę albo dołączenie leczenia o innym mechanizmie. Schematu przeciwretrowirusowego nie zmienia się z powodu objawów urologicznych bez decyzji lekarza leczącego HIV. Po odstawieniu induktora trzeba przez kilka tygodni obserwować ciśnienie tętnicze i w razie zawrotów głowy rozważyć zmniejszenie dawki alfa-adrenolityku. U pacjentów przyjmujących alfuzosynę z efawirenzem należy przed leczeniem wyrównać potas i magnez oraz rozważyć EKG, jeśli występują inne czynniki ryzyka wydłużenia QT.
Skutek kliniczny
Główny skutek to słabsze działanie alfa-adrenolityku i nawrót lub utrzymywanie się objawów ze strony dolnych dróg moczowych, takich jak słaby strumień moczu, częste oddawanie moczu i oddawanie moczu w nocy. Po odstawieniu efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny stężenie alfa-adrenolityku może wzrosnąć i wywołać zawroty głowy oraz niedociśnienie ortostatyczne. Przy połączeniu alfuzosyny z efawirenzem dochodzi ryzyko wydłużenia odstępu QT, zwłaszcza przy hipokaliemii, chorobie serca lub innych lekach wydłużających QT.
Mechanizm
Alfuzosyna, sylodosyna i tamsulosyna są metabolizowane głównie przez CYP3A4. Efawirenz, newirapina i etrawiryna indukują CYP3A4, przez co przyspieszają rozkład tych alfa-adrenolityków i obniżają ich stężenie we krwi. Po odstawieniu induktora aktywność enzymu wraca do normy w ciągu kilku tygodni i stężenie alfa-adrenolityku rośnie. Alfuzosyna i efawirenz mogą też wydłużać odstęp QT, więc przy tym połączeniu działania na serce mogą się sumować. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo rylpiwiryna i dorawiryna nie indukują CYP3A4, a terazosyna jest mało wrażliwa na indukcję.
Monitorować
- nasilenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych (np. skala IPSS) po kilku tygodniach wspólnego stosowania
- ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej po odstawieniu efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny
- EKG z oceną odstępu QTc przy połączeniu alfuzosyny z efawirenzem u pacjentów z czynnikami ryzyka arytmii
- stężenie potasu i magnezu przy połączeniu alfuzosyny z efawirenzem
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny u pacjenta przyjmującego alfa-adrenolitykkolejność włączenia · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Po odstawieniu induktora aktywność CYP3A4 stopniowo wraca do normy, a stężenie alfuzosyny, sylodosyny lub tamsulosyny rośnie. Przez kilka tygodni należy kontrolować ciśnienie ortostatyczne i w razie objawów zmniejszyć dawkę alfa-adrenolityku. |
| Włączenie efawirenzu, newirapiny lub etrawiryny u pacjenta na ustalonej dawce alfa-adrenolitykukolejność włączenia · nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy | inne zalecenie | Indukcja narasta stopniowo, więc słabsze działanie alfa-adrenolityku może pojawić się dopiero po kilku tygodniach. Skuteczność leczenia urologicznego warto ocenić na pierwszej wizycie kontrolnej po włączeniu leku przeciwretrowirusowego. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wzrost stężenia alfa-adrenolityku po odstawieniu induktora częściej prowadzi do niedociśnienia ortostatycznego, upadków i urazów. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.