Skutek kliniczny

Możliwe są nadmierne zwolnienie czynności serca, wydłużenie odstępu QT z ryzykiem torsade de pointes oraz niedociśnienie, zwłaszcza ortostatyczne, z zawrotami głowy i omdleniami. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii i jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT.

Mechanizm

Bisoprolol zwalnia czynność serca, a bradykardia zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i częstoskurczu typu torsade de pointes wywołanych przez amisulpryd. Łączenie amisulprydu z lekami powodującymi bradykardię, w tym z lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne, jest niewskazane^[1]. Oba leki obniżają ciśnienie tętnicze, dlatego ich działanie hipotensyjne się sumuje^[1]. Jednoczesne stosowanie bisoprololu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko niedociśnienia^[2].

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
• częstość rytmu serca
• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• stężenie potasu i magnezu w surowicy

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazol

Skutek kliniczny

Połączenie może wywołać nasiloną bradykardię, blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedociśnienie, zaostrzenie niewydolności serca, a w skrajnych przypadkach zahamowanie zatokowe lub asystolię^[1]. Ryzyko jest największe przy podaniu dożylnym jednego z leków, u osób starszych oraz u chorych z dysfunkcją węzła zatokowego, zaburzeniami przewodzenia lub obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory^[2]. Interakcja jest wspólna dla wszystkich kardioselektywnych beta-blokerów, także tych o wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej.

Mechanizm

Kardioselektywne beta-blokery i werapamil hamują czynność serca w ten sam sposób, choć różnymi drogami. Obie grupy zwalniają rytm zatokowy, wydłużają przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego, więc ich działania się sumują. Beta-bloker zmniejsza pobudzenie współczulne, a werapamil blokuje wolne kanały wapniowe w węźle zatokowym, węźle przedsionkowo-komorowym i w kardiomiocytach. Dodatkowo werapamil hamuje metabolizm wątrobowy i transport P-glikoproteiny, co może zwiększać stężenie niektórych beta-blokerów, zwłaszcza metoprololu i bisoprololu. Składowa farmakokinetyczna ma jednak mniejsze znaczenie niż sumowanie działania na serce, które dotyczy wszystkich leków obu grup.

Monitorować

• częstość akcji serca
• ciśnienie tętnicze
• EKG z oceną odstępu PQ i przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• objawy niewydolności serca, takie jak duszność, obrzęki i przyrost masy ciała
• zawroty głowy, omdlenia i nadmierne zmęczenie

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko krwawień – od drobnych, takich jak siniaki, krwawienie z dziąseł czy krwiaki w miejscu wstrzyknięcia, po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg moczowych i krwawienia wewnątrzczaszkowe. Szczególnie groźne są krwiaki rdzeniowe lub nadtwardówkowe po znieczuleniu przewodowym albo nakłuciu lędźwiowym, które mogą prowadzić do trwałego porażenia^[1]. Ryzyko jest największe przy pełnych dawkach leczniczych heparyny, przy łączeniu dwóch leków przeciwpłytkowych z heparyną oraz przy silnych lekach podawanych dożylnie, takich jak eptyfibatyd czy kangrelor. W ostrym zespole wieńcowym i przy zabiegach kardiologii interwencyjnej połączenie bywa jednak celowe i uzasadnione, a korzyść przeciwzakrzepowa przeważa nad ryzykiem krwawienia.

Mechanizm

Leki przeciwpłytkowe hamują agregację płytek krwi różnymi drogami – przez blokowanie cyklooksygenazy płytkowej (kwas acetylosalicylowy), receptora P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tyklopidyna, kangrelor), receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (eptyfibatyd), fosfodiesterazy 3 (cylostazol) albo przez pobudzanie receptora prostacykliny (iloprost, epoprostenol, treprostynil, seleksypag). Heparyny i leki heparynopodobne hamują osoczowe czynniki krzepnięcia, głównie czynnik Xa i trombinę, przez nasilanie działania antytrombiny. Antytrombina ludzka uzupełnia ten naturalny inhibitor i wzmacnia działanie heparyn. Jednoczesne zahamowanie hemostazy płytkowej i osoczowej sumuje się i zwiększa ryzyko krwawienia. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna i dotyczy wszystkich leków obu grup, a jej siła zależy od mocy leku przeciwpłytkowego, dawki heparyny i liczby łączonych leków.

Monitorować

• objawy krwawienia i krwiaki w miejscu wstrzyknięcia
• morfologia krwi – hemoglobina i liczba płytek, także w kierunku małopłytkowości poheparynowej
• stężenie kreatyniny i eGFR
• aktywność anty-Xa przy niewydolności nerek, otyłości, małej masie ciała i w ciąży
• obecność krwi w moczu i w stolcu
• stan neurologiczny po znieczuleniu przewodowym lub nakłuciu lędźwiowym

Skutek kliniczny

Przy dożylnym podaniu lidokainy rośnie ryzyko bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego, niedociśnienia i pogorszenia czynności skurczowej serca.^[1] Wyższe stężenie lidokainy może dodatkowo nasilać jej działania niepożądane ze strony układu nerwowego i serca. Przy lidokainie w pastylkach do ssania interakcja nie ma znaczenia klinicznego.^[4]

Mechanizm

Bisoprolol i lidokaina działająca ogólnoustrojowo sumują hamujący wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe i ujemne działanie inotropowe.^[1] Beta-adrenolityki mogą zmniejszać przepływ krwi przez wątrobę, a przez to spowalniać metabolizm lidokainy.^[4] Przy jednoczesnym stosowaniu propranololu stężenie lidokainy w osoczu zwiększało się o około 30%.^[4] Dla bisoprololu wpływ na stężenie lidokainy wynika z działania całej grupy i nie został osobno potwierdzony.

Monitorować

• EKG – czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstęp PQ)
• częstość rytmu serca
• ciśnienie tętnicze
• objawy niewydolności serca
• objawy toksyczności lidokainy (drętwienie okolicy ust, zawroty głowy, szum w uszach, drżenia mięśniowe, drgawki)

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie działań niepożądanych seleksypagu zależnych od dawki – bólu głowy, biegunki, nudności, bólu szczęki, mięśni i kończyn, zaczerwienienia twarzy oraz niedociśnienia. Po odstawieniu abirateronu ekspozycja na czynny metabolit może się zmniejszyć i kontrola nadciśnienia płucnego może się pogorszyć.

Mechanizm

Abirateron może zwiększać ekspozycję na czynny metabolit seleksypagu przez hamowanie CYP2C8. Abirateron jest inhibitorem CYP2C8 i zwiększał AUC pioglitazonu o 46%.^[2] Seleksypag i jego czynny metabolit są metabolizowane głównie przez CYP2C8. Silny inhibitor tego enzymu zwiększał ekspozycję na czynny metabolit około 11-krotnie, a umiarkowany około 2,2–2,7 razy.^[1] Siła hamowania przez abirateron odpowiada raczej słabemu inhibitorowi, dlatego należy oczekiwać mniejszego wzrostu ekspozycji niż przy klopidogrelu, ale skali tego efektu nie zbadano. Metabolity abirateronu hamują in vitro OATP1B1.^[2] Seleksypag jest substratem tego nośnika, jednak silne hamowanie OATP nie zmieniało ekspozycji na czynny metabolit, więc ta droga ma małe znaczenie.^[1]

Monitorować

• działania niepożądane seleksypagu (ból głowy, biegunka, nudności, ból szczęki, bóle mięśni, zaczerwienienie twarzy)
• ciśnienie tętnicze i objawy niedociśnienia
• kontrola objawów nadciśnienia płucnego po odstawieniu abirateronu
• masa ciała i obrzęki (zatrzymanie płynów po abirateronie u pacjenta z obciążoną prawą komorą)
• stężenie potasu

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest wzrost ciśnienia tętniczego i gorsza kontrola nadciśnienia przy regularnym przyjmowaniu ibuprofenu. Zatrzymanie sodu i wody może nasilić objawy niewydolności serca, a u osób odwodnionych lub starszych z zaburzoną czynnością nerek możliwe jest pogorszenie czynności nerek^[1]. Krótkotrwałe, doraźne stosowanie ibuprofenu rzadko ma znaczenie kliniczne.

Mechanizm

Ibuprofen hamuje cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn w nerkach, co prowadzi do zatrzymania sodu i wody oraz zwiększenia oporu naczyniowego. W efekcie słabnie działanie hipotensyjne bisoprololu. ChPL bisoprololu wskazuje, że NLPZ mogą osłabiać jego działanie hipotensyjne^[2]. ChPL ibuprofenu podaje, że NLPZ mogą zmniejszać działanie beta-adrenolityków, a u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek skojarzenie z lekiem hamującym cyklooksygenazę może doprowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, w tym do zwykle odwracalnej ostrej niewydolności nerek^[1].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• kreatynina i eGFR przy dłuższym stosowaniu lub u osób z grupy ryzyka
• masa ciała i obrzęki u pacjentów z niewydolnością serca

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest nasilone niedociśnienie, zwłaszcza ortostatyczne, z zawrotami głowy, omdleniami i upadkami. Możliwe jest też nasilenie bradykardii. U osób starszych upadki mogą prowadzić do złamań.

Mechanizm

Połączenie można stosować, ale trzeba kontrolować ciśnienie tętnicze i tętno, zwłaszcza na początku leczenia olanzapiną i przy zwiększaniu jej dawki. Bisoprolol zmniejsza częstość i siłę skurczów serca oraz obniża ciśnienie tętnicze, a olanzapina blokuje receptory alfa-1-adrenergiczne w naczyniach i może wywoływać niedociśnienie ortostatyczne oraz zwolnienie czynności serca. Działania obu leków na układ krążenia sumują się. Charakterystyka bisoprololu zaleca ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obniżających ciśnienie tętnicze, w tym trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, barbituranów i pochodnych fenotiazyny, ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia^[1]. Olanzapina nie jest pochodną fenotiazyny, ale ma podobny wpływ na naczynia, więc to ostrzeżenie dotyczy jej przez analogię. Charakterystyka olanzapiny nie wymienia bisoprololu ani beta-adrenolityków^[2]. Olanzapina nie hamuje głównych izoenzymów CYP450, dlatego interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna^[2].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej
• tętno
• zawroty głowy i omdlenia
• upadki u osób starszych

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazol