Skutek kliniczny

Podczas jednoczesnego stosowania może dojść do zmniejszenia stężenia fentanylu i słabszej kontroli bólu. ChPL fentanylu wskazuje, że jednoczesne stosowanie z induktorami CYP3A4, w tym z glikokortykosteroidami, może osłabiać jego skuteczność^[1]. Po odstawieniu albo zmniejszeniu dawki deksametazonu indukcja stopniowo wygasa, a stężenie fentanylu może wzrosnąć, co grozi nasileniem działania opioidu, nadmierną sennością i depresją oddechową.

Mechanizm

Deksametazon może osłabiać działanie fentanylu, ponieważ indukuje CYP3A4 – główny enzym metabolizujący fentanyl. ChPL fentanylu podaje, że fentanyl jest metabolizowany w wątrobie i błonie śluzowej jelita przez CYP3A4, a glikokortykosteroidy wymienia wśród induktorów CYP3A4, które mogą zmniejszać jego stężenie w osoczu^[1]. ChPL deksametazonu nie wymienia fentanylu ani opioidów^[2].

Monitorować

• skuteczność przeciwbólowa i częstość bólu przebijającego
• stopień sedacji
• częstość i głębokość oddechów
• objawy toksyczności opioidu po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki deksametazonu

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinahydromorfon

Skutek kliniczny

Możliwe jest nasilone niedociśnienie, szczególnie ortostatyczne, z zawrotami głowy, osłabieniem, omdleniem i ryzykiem upadku. Ryzyko jest największe na początku leczenia fentanylem lub ramiprylem i przy zwiększaniu dawki, a także u osób starszych, odwodnionych lub przyjmujących leki moczopędne. Senność wywołana przez fentanyl może dodatkowo zwiększać ryzyko upadków.

Mechanizm

Połączenie może nasilać spadek ciśnienia tętniczego, ponieważ ramipryl obniża ciśnienie przez hamowanie konwertazy angiotensyny, a fentanyl jako opioid może wywoływać rozszerzenie naczyń i niedociśnienie, zwłaszcza ortostatyczne. ChPL ramiprylu zaleca uwzględnić zwiększone ryzyko hipotonii przy jednoczesnym stosowaniu innych substancji mogących obniżać ciśnienie krwi, w tym leków znieczulających^[1]. ChPL fentanylu nie wymienia ramiprylu ani inhibitorów ACE wśród interakcji^[4]. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ ramipryl nie wpływa na CYP3A4, przez który metabolizowany jest fentanyl.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, w tym pomiar w pozycji stojącej
• zawroty głowy i omdlenia przy zmianie pozycji
• ryzyko upadków u osób starszych
• nawodnienie i czynność nerek przy wymiotach lub małym przyjmowaniu płynów

Skutek kliniczny

Możliwe nasilone niedociśnienie, szczególnie ortostatyczne, z zawrotami głowy, osłabieniem i ryzykiem omdleń oraz upadków. Ryzyko jest największe po przyjęciu dawki fentanylu na ból przebijający, przy zwiększaniu jego dawki oraz u osób starszych, odwodnionych lub przyjmujących też diuretyki.

Mechanizm

Oba leki obniżają ciśnienie tętnicze różnymi drogami, więc ich działania się sumują. Telmisartan blokuje receptor AT1 i rozszerza naczynia, a fentanyl jako opioid może powodować niedociśnienie, zwłaszcza ortostatyczne, i bradykardię. ChPL telmisartanu podaje, że niedociśnienie ortostatyczne może być spotęgowane przez leki narkotyczne.^[1] ChPL fentanylu nie wymienia telmisartanu ani leków przeciwnadciśnieniowych wśród interakcji.^[2] Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ fentanyl jest metabolizowany przez CYP3A4, a telmisartan nie hamuje ani nie indukuje tego enzymu w istotnym stopniu.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w pozycji siedzącej i stojącej
• tętno
• objawy niedociśnienia ortostatycznego – zawroty głowy, zasłabnięcia
• upadki u osób starszych
• stan nawodnienia

Skutek kliniczny

Najważniejszym skutkiem jest możliwe opóźnienie i osłabienie hamowania płytek przez tikagrelor, co ma znaczenie przede wszystkim w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego po dawce nasycającej. ChPL tikagreloru określa kliniczne znaczenie tej interakcji jako nieznane, ale wskazuje na możliwość zmniejszenia skuteczności tikagreloru^[1]. Drugim, słabiej udokumentowanym skutkiem jest możliwe nasilenie lub przedłużenie działania fentanylu z ryzykiem depresji oddechowej, które ChPL fentanylu opisuje dla inhibitorów CYP3A4^[2].

Mechanizm

Opioidy, w tym fentanyl, spowalniają motorykę przewodu pokarmowego, przez co opóźniają i zmniejszają wchłanianie doustnego tikagreloru i powstawanie jego czynnego metabolitu. ChPL tikagreloru opisuje u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych morfiną zmniejszenie ekspozycji na tikagrelor o 35% i wskazuje, że zjawisko dotyczy także innych opioidów^[1]. Tikagrelor jest jednocześnie łagodnym do umiarkowanego inhibitorem CYP3A4^[1], a fentanyl jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, więc inhibitory tego enzymu mogą zwiększać biodostępność fentanylu i zmniejszać jego klirens^[2].

Monitorować

• objawy toksyczności opioidów – nadmierna senność, spowolnienie oddechu, zwężenie źrenic
• skuteczność przeciwpłytkowa w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego – objawy niedokrwienia, ból w klatce piersiowej
• kontrola bólu i dawki fentanylu po włączeniu lub odstawieniu tikagreloru

Bezpieczniejsze alternatywy

kangrelor

Skutek kliniczny

Najważniejszym ryzykiem jest zespół serotoninowy z pobudzeniem, gorączką, drżeniem, mioklonią i niestabilnością autonomiczną. Ryzyko jest największe po włączeniu leku lub zwiększeniu dawki któregokolwiek z nich oraz przy dodatkowym leku serotoninergicznym.

Mechanizm

Połączenie może sumować działanie serotoninergiczne obu leków i w rzadkich przypadkach prowadzić do zespołu serotoninowego. Charakterystyka fentanylu ostrzega, że łączenie go z lekami serotoninergicznymi, takimi jak SSRI, SNRI lub inhibitory MAO, może zwiększać ryzyko zespołu serotoninowego zagrażającego życiu, ale nie wymienia bupropionu z nazwy.^[1] Charakterystyka bupropionu podaje, że po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano zespół serotoninowy, gdy bupropion podawano z lekami serotoninergicznymi.^[2] Bupropion hamuje CYP2D6, ale fentanyl jest metabolizowany przez CYP3A4, więc nie należy oczekiwać istotnej interakcji farmakokinetycznej.^[2][1]

Monitorować

• objawy zespołu serotoninowego (pobudzenie, drżenie, mioklonie, gorączka, biegunka)
• stan świadomości i oddech przy zmianie dawki fentanylu
• pozostałe leki serotoninergiczne na liście leków pacjenta

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinahydromorfon

Skutek kliniczny

Najważniejszym zagrożeniem jest nasilona senność i depresja oddechowa, które mogą prowadzić do śpiączki i zgonu. Charakterystyka fentanylu wskazuje, że depresja oddechowa przy nasileniu działania opioidu może zakończyć się zgonem^[1]. Możliwe są również zawroty głowy, spadki ciśnienia przy wstawaniu i upadki, zwłaszcza że arypiprazol blokuje receptory adrenergiczne alfa1 i może nasilać działanie leków obniżających ciśnienie^[2]. Rzadziej może wystąpić zespół serotoninowy, który według charakterystyki fentanylu może zagrażać życiu^[1].

Mechanizm

Połączenie wymaga ścisłej obserwacji, bo oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, a ich działania się sumują. Charakterystyka fentanylu podaje, że leki przeciwpsychotyczne stosowane jednocześnie z fentanylem mogą wywierać dodatkowe działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy^[1]. Charakterystyka arypiprazolu zaleca ostrożność przy łączeniu z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, które wywołują podobne działania niepożądane, takie jak sedacja^[2]. Fentanyl jest lekiem serotoninergicznym, a charakterystyka arypiprazolu opisuje przypadki zespołu serotoninowego, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych^[2]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ arypiprazol w dawkach od 10 mg do 30 mg na dobę nie wpływał istotnie na metabolizm substratów CYP3A4^[2].

Monitorować

• stopień sedacji i kontakt z pacjentem
• częstość i głębokość oddechów
• ciśnienie tętnicze, w tym spadki przy pionizacji
• objawy zespołu serotoninowego (pobudzenie, drżenia, gorączka, sztywność mięśni)
• ryzyko upadków

Skutek kliniczny

Możliwe jest nasilenie senności, zawrotów głowy, zaburzeń koordynacji i uwagi, a przy dużych dawkach fentanylu lub u osób wrażliwych także pogłębienie depresji oddechowej. Stężenia obu leków w osoczu nie powinny się zmieniać.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania hamującego ośrodkowy układ nerwowy obu leków. ChPL fentanylu ostrzega, że jednoczesne stosowanie innych leków działających depresyjnie na OUN, w tym gabapentynoidów, może wywierać dodatkowe działanie depresyjne^[1]. Brywaracetam działa hamująco na OUN, a ChPL brywaracetamu opisuje około dwukrotne nasilenie wpływu alkoholu na funkcje psychoruchowe, czujność i pamięć, co potwierdza jego potencjał addycyjny z innymi depresantami OUN^[2]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo fentanyl jest metabolizowany przez CYP3A4^[1], a brywaracetam w dawkach od 50 do 150 mg/dobę nie zmieniał AUC midazolamu, substratu CYP3A4, i nie indukował CYP3A4 in vivo^[2].

Monitorować

• stopień sedacji i czujności
• częstość i głębokość oddechu
• zawroty głowy i zaburzenia równowagi, ryzyko upadków