Interakcje / Fludarabina / Fludarabina a alkohol
Jaki opis pokazać?
Interakcja o niejasnym znaczeniu
Okazjonalne wypicie niewielkiej ilości alkoholu nie wymaga zmiany leczenia fludarabiną, ale w okresie terapii warto ograniczyć alkohol do minimum.
W czasie leczenia ogranicz alkohol do minimum, nie pij go w dniach przyjmowania leku ani gdy źle się czujesz, a jeśli pijesz regularnie, powiedz o tym lekarzowi.
Interakcja o niejasnym znaczeniuFludarabinaa alkoholOkazjonalne wypicie niewielkiej ilości alkoholu nie wymaga zmiany leczenia fludarabiną, ale w okresie terapii warto ograniczyć alkohol do minimum.W czasie leczenia ogranicz alkohol do minimum, nie pij go w dniach przyjmowania leku ani gdy źle się czujesz, a jeśli pijesz regularnie, powiedz o tym lekarzowi.nieznanyteoretyczne
Interakcja o niejasnym znaczeniu
W czasie leczenia ogranicz alkohol do minimum, nie pij go w dniach przyjmowania leku ani gdy źle się czujesz, a jeśli pijesz regularnie, powiedz o tym lekarzowi.
Nie wiadomo, aby alkohol bezpośrednio zmieniał działanie fludarabiny. Ten lek osłabia odporność i może powodować nudności, zmęczenie i zawroty głowy, a alkohol może te dolegliwości nasilać. Picie dużych ilości alkoholu dodatkowo osłabia krew i odporność, co w trakcie leczenia zwiększa ryzyko zakażeń.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia
- nasilone nudności lub wymioty
- silne osłabienie lub zawroty głowy
- siniaki, krwawienia z nosa lub dziąseł
- splątanie, nadmierna senność lub zaburzenia widzenia
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Okazjonalne wypicie niewielkiej ilości alkoholu nie wymaga zmiany leczenia fludarabiną, ale w okresie terapii warto ograniczyć alkohol do minimum. Alkoholu należy unikać w dniach przyjmowania leku oraz przy nudnościach, wymiotach, gorączce, krwawieniach lub znacznym osłabieniu. U osób regularnie pijących duże ilości alkoholu warto zalecić abstynencję i poinformować lekarza prowadzącego.
Skutek kliniczny
Nie opisano klinicznie istotnej interakcji fludarabiny z alkoholem. Teoretycznie alkohol może nasilać nudności, wymioty, osłabienie i zawroty głowy. Przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu możliwe jest pogłębienie niedokrwistości, neutropenii i małopłytkowości oraz większe ryzyko zakażeń.
Mechanizm
Bezpośrednia interakcja fludarabiny z alkoholem jest mało prawdopodobna, a ewentualne ryzyko wynika z sumowania działań niepożądanych. ChPL fludarabiny nie wymienia alkoholu ani w przeciwwskazaniach, ani wśród interakcji[1]. Fosforan fludarabiny jest w osoczu defosforylowany do nukleozydu, a ten jest fosforylowany do aktywnego trifosforanu wewnątrz komórek. Lek wydalany jest głównie przez nerki, dlatego etanol nie powinien istotnie zmieniać jego farmakokinetyki. Fludarabina hamuje czynność szpiku i odporność komórkową, może wywoływać nudności, wymioty, zmęczenie i zaburzenia neurologiczne. Alkohol, zwłaszcza pity regularnie w dużych ilościach, również hamuje szpik i odporność, podrażnia przewód pokarmowy i działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Odwodnienie po wymiotach lub po nadmiernym spożyciu alkoholu może teoretycznie pogorszyć czynność nerek, co ma znaczenie, bo klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min jest przeciwwskazaniem do stosowania fludarabiny[1].
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem
- objawy zakażenia, w tym gorączka
- nudności, wymioty i stan nawodnienia
- stężenie kreatyniny i klirens kreatyniny
- objawy neurologiczne, takie jak splątanie, zaburzenia widzenia lub nadmierna senność
Kiedy ocena się zmienia
| Regularne picie dużych ilości alkoholuilość alkoholu · pacjent | ryzyko rośnie | Przewlekłe nadużywanie alkoholu samo hamuje czynność szpiku i odporność oraz sprzyja odwodnieniu, co może pogłębiać cytopenie i zwiększać ryzyko zakażeń w trakcie leczenia fludarabiną. U takich pacjentów należy zalecić abstynencję i poinformować lekarza prowadzącego. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fludara 10 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/fludara-100145391/
Inne interakcje tych leków 67
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneFludarabina+ Szczepionka przeciw półpaścowiNie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu fludarabiną.Zanim się zaszczepisz przeciw półpaścowi, powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że przyjmujesz fludarabinę, i ustal z hematologiem rodzaj szczepionki oraz termin szczepienia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Zanim się zaszczepisz przeciw półpaścowi, powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że przyjmujesz fludarabinę, i ustal z hematologiem rodzaj szczepionki oraz termin szczepienia.
Fludarabina mocno osłabia odporność organizmu. Żywa szczepionka przeciw półpaścowi zawiera osłabionego wirusa, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać poważne zakażenie. Dlatego w czasie leczenia fludarabiną nie wolno ci przyjąć żywej szczepionki. Możesz natomiast przyjąć szczepionkę, która nie zawiera żywego wirusa, choć może ona chronić nieco słabiej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka po szczepieniu
- wysypka z pęcherzykami, zwłaszcza rozległa lub w wielu miejscach ciała
- silne osłabienie lub złe samopoczucie po szczepieniu
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Nie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu fludarabiną. ChPL żywej szczepionki przeciw półpaścowi wymienia w przeciwwskazaniach leczenie immunosupresyjne oraz ostrą i przewlekłą białaczkę, chłoniak i inne zaburzenia szpiku kostnego lub układu limfatycznego[1]. Jeśli pacjent wymaga szczepienia przeciw półpaścowi, zastosuj szczepionkę rekombinowaną z adiuwantem, której jedynym przeciwwskazaniem w ChPL jest nadwrażliwość na składniki[2]. Termin szczepienia rekombinowanego ustal z lekarzem prowadzącym leczenie hematologiczne, najlepiej przed rozpoczęciem terapii fludarabiną albo po odbudowie odporności.
Skutek kliniczny
Podanie żywej szczepionki przeciw półpaścowi w trakcie leczenia fludarabiną może prowadzić do ciężkiego, rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Podanie szczepionki rekombinowanej jest bezpieczne, ale ochrona może być słabsza niż u osób z prawidłową odpornością.
Mechanizm
Fludarabina jest analogiem puryn o silnym działaniu immunosupresyjnym, który powoduje głęboki i długotrwały spadek liczby limfocytów, zwłaszcza limfocytów T. W przypadku żywej, atenuowanej szczepionki przeciw półpaścowi osłabiona odporność komórkowa nie hamuje namnażania wirusa szczepionkowego, co grozi rozsianym zakażeniem. W przypadku szczepionki rekombinowanej z adiuwantem nie ma ryzyka zakażenia, ale immunosupresja zmniejsza odpowiedź immunologiczną i skuteczność ochrony.
Monitorować
- rodzaj szczepionki przeciw półpaścowi (żywa czy rekombinowana) przed każdym szczepieniem
- objawy zakażenia po szczepieniu – gorączka, wysypka pęcherzykowa, zmiany rozsiane
- termin szczepienia względem cykli leczenia fludarabiną
Bezpieczniejsze alternatywy
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka rekombinowana z adiuwantempostać · szczepionka przeciw półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionka rekombinowana nie zawiera żywego wirusa i nie ma przeciwwskazania u osób z immunosupresją. Pozostaje ryzyko słabszej odpowiedzi immunologicznej, dlatego termin szczepienia należy dopasować do leczenia fludarabiną. |
| Szczepienie rekombinowane przed rozpoczęciem leczenia fludarabinąkolejność włączenia · szczepionka przeciw półpaścowi | inne zalecenie | Podanie szczepionki rekombinowanej przed rozpoczęciem immunosupresji daje szansę na lepszą odpowiedź niż szczepienie w trakcie leczenia fludarabiną. Decyzję o terminie podejmuje lekarz prowadzący. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Zostavax, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/zostavax-100353400/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Shingrix -, proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/shingrix-100402280/
Połączenie przeciwwskazaneKlozapina+ FludarabinaNie łącz klozapiny z fludarabiną.Nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków, tylko od razu powiedz psychiatrze i hematologowi, że masz przepisane oba.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie odstawiaj samodzielnie żadnego z tych leków, tylko od razu powiedz psychiatrze i hematologowi, że masz przepisane oba.
Klozapina i fludarabina mogą osłabiać szpik kostny, który wytwarza białe krwinki chroniące cię przed zakażeniami. Przyjmowane razem mogą doprowadzić do bardzo dużego spadku tych krwinek i ciężkiej infekcji zagrażającej życiu. Dlatego tych leków się nie łączy, a lekarze wspólnie ustalają, jak prowadzić twoje leczenie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła albo owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przypominające grypę
- nietypowe siniaki lub krwawienia
- silne osłabienie i bladość
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie łącz klozapiny z fludarabiną. Leczenia klozapiną nie należy rozpoczynać u pacjenta przyjmującego substancje o znacznym ryzyku agranulocytozy, a zaburzenia czynności szpiku kostnego są przeciwwskazaniem do jej stosowania[1][2][3]. Jeśli pacjent leczony klozapiną wymaga fludarabiny, decyzję o dalszym leczeniu podejmuje psychiatra wspólnie z hematologiem. Zwykle oznacza to odstawienie klozapiny i zastosowanie innego leku przeciwpsychotycznego na czas chemioterapii. Klozapinę odstawia się stopniowo, chyba że stan hematologiczny wymaga natychmiastowego przerwania. Granulocytopenia lub agranulocytoza związana z wcześniejszą chemioterapią nie jest przeciwwskazaniem do późniejszego leczenia klozapiną[1]. Po zakończeniu leczenia fludarabiną i odnowie szpiku można więc rozważyć ponowne włączenie klozapiny z ponownym stopniowym zwiększaniem dawki i monitorowaniem morfologii zgodnie z ChPL.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi ciężką i przedłużoną neutropenią lub agranulocytozą z zakażeniami i posocznicą, które mogą zagrażać życiu. Spadek neutrofilów w trakcie chemioterapii utrudnia też ocenę, który lek go wywołał. Może to prowadzić do niepotrzebnego, trwałego wykluczenia klozapiny z leczenia.
Mechanizm
Oba leki hamują czynność szpiku kostnego, więc ich działanie mielosupresyjne się sumuje. Fludarabina jest cytotoksycznym analogiem nukleozydu purynowego. Powoduje neutropenię, małopłytkowość, niedokrwistość i głęboką, długo utrzymującą się limfopenię. Klozapina może wywołać neutropenię i agranulocytozę. ChPL klozapiny zabrania jednoczesnego stosowania substancji o istotnym działaniu hamującym czynność szpiku kostnego i wymienia wśród nich środki cytotoksyczne[1]. ChPL fludarabiny nie wymienia klozapiny ani leków przeciwpsychotycznych[4].
Metabolizm i transportery
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów
- liczba płytek krwi i stężenie hemoglobiny
- temperatura ciała i objawy zakażenia
- stan psychiczny po odstawieniu lub zmianie leku przeciwpsychotycznego
Bezpieczniejsze alternatywy
arypiprazolrisperidonolanzapina
Kiedy ocena się zmienia
| Klozapina włączana po zakończeniu leczenia fludarabiną i powrocie prawidłowej morfologii krwikolejność włączenia · klozapina | ryzyko maleje | Granulocytopenia lub agranulocytoza związana z wcześniejszą chemioterapią nie jest przeciwwskazaniem do leczenia klozapiną. Po zakończeniu leczenia fludarabiną i odnowie szpiku klozapinę można rozważyć, ale wymaga to ścisłego monitorowania morfologii, bo limfopenia po fludarabinie może utrzymywać się długo. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Clopizam 25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/clopizam-100383587/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ayupil 12,5 mg, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/ayupil-100396213/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Paxifar 25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/paxifar-100435798/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fludara 10 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/fludara-100145391/
- U.S. Food and Drug Administration. For Healthcare Professionals: FDA’s Examples of Drugs that Interact with CYP Enzymes and Transporter Systems. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: fda.gov
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Clopizam. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/clopizam-100383587/
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu iperytu azotowego i analogu puryn połączenie należy prowadzić wyłącznie w ramach zaplanowanego schematu pod nadzorem hematologa lub onkologa, ze ścisłą kontrolą morfologii i profilaktyką zakażeń.Jeśli przyjmujesz lek z jednej z tych grup razem z lekiem z drugiej, rób badania krwi w wyznaczonych terminach i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z jednej z tych grup razem z lekiem z drugiej, rób badania krwi w wyznaczonych terminach i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki takie jak cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan czy chlorambucyl oraz leki takie jak fludarabina, kladrybina czy merkaptopuryna osłabiają szpik kostny i odporność. Gdy przyjmujesz je razem lub jeden po drugim, to działanie się sumuje i łatwiej o poważne zakażenie, krwawienie lub niedokrwistość. Lekarze często łączą je celowo w leczeniu nowotworów krwi, ale wtedy musisz mieć regularnie badaną krew. Chlormetyna w żelu na skórę nie powoduje tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, krew w moczu lub stolcu
- duże osłabienie, bladość, kołatanie serca
- pęcherzyki na skórze z bólem, jak przy półpaścu
- pieczenie przy oddawaniu moczu
- żółte zabarwienie skóry lub oczu
- drętwienie, splątanie lub zaburzenia widzenia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu iperytu azotowego i analogu puryn połączenie należy prowadzić wyłącznie w ramach zaplanowanego schematu pod nadzorem hematologa lub onkologa, ze ścisłą kontrolą morfologii i profilaktyką zakażeń. Takie zestawienia są elementem uznanych schematów, na przykład fludarabiny z cyklofosfamidem albo fludarabiny z melfalanem w kondycjonowaniu przed przeszczepieniem, ale poza nimi należy ich unikać. Dawki dostosowuje się do morfologii, czynności nerek i tolerancji, a kolejny cykl rozpoczyna się dopiero po regeneracji szpiku. U pacjentów leczonych fludarabiną, kladrybiną lub klofarabiną zaleca się profilaktykę zakażeń wirusowych i pneumocystozowych zgodnie z protokołem oraz przetaczanie wyłącznie napromienionych składników krwi. Kladrybiny w tabletkach stosowanej w stwardnieniu rozsianym nie należy włączać u pacjenta otrzymującego leczenie mielosupresyjne, w tym cyklofosfamid. Przy merkaptopurynie i tioguaninie warto uwzględnić wynik oznaczenia aktywności TPMT lub genotypu NUDT15, bo ich niedobór znacznie nasila toksyczność szpikową.
Skutek kliniczny
Głębsza i dłuższa neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość, przedłużona limfopenia ze spadkiem limfocytów CD4 oraz większe ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i oportunistycznych, w tym zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis, reaktywacji półpaśca, cytomegalii i wirusowego zapalenia wątroby typu B. Możliwa jest choroba przeszczep przeciw gospodarzowi po przetoczeniu nienapromienionej krwi. W dłuższej perspektywie rośnie ryzyko wtórnych nowotworów, w tym zespołów mielodysplastycznych i ostrych białaczek.
Mechanizm
Analogi iperytu azotowego alkilują DNA i uszkadzają dzielące się komórki szpiku oraz limfocyty. Analogi puryn wbudowują się do DNA, hamują jego syntezę i naprawę, a część z nich (fludarabina, kladrybina, klofarabina) silnie i długotrwale niszczy limfocyty. Efekt hamowania szpiku i odporności się sumuje. Analogi puryn hamują też naprawę uszkodzeń DNA wywołanych przez leki alkilujące, co zwiększa ich działanie cytotoksyczne. To zjawisko jest celowo wykorzystywane w schematach chemioterapii, ale w tym samym stopniu nasila toksyczność. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup podawanych ogólnoustrojowo.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem przed każdym cyklem i w okresie spodziewanego nadiru
- liczba limfocytów, w tym CD4, przy fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie
- objawy zakażenia i temperatura ciała
- kreatynina i eGFR
- parametry wątrobowe przy merkaptopurynie, tioguaninie i klofarabinie
- objawy hemolizy autoimmunologicznej przy fludarabinie i kladrybinie
- objawy neurologiczne przy nelarabinie, fludarabinie i ifosfamidzie
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Rozpoczęcie leczenia kladrybiną w tabletkach u pacjenta otrzymującego leczenie mielosupresyjne lub immunosupresyjne, w tym cyklofosfamid, jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. |
| Zmniejszona czynność nerekeGFR · analogi puryn | ryzyko rośnie | Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina są wydalane przez nerki, a ich kumulacja przy niewydolności nerek nasila toksyczność szpikową. Konieczne jest dostosowanie dawki do czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa szpikowa i czynność nerek są mniejsze, dlatego ryzyko ciężkiej mielosupresji i zakażeń jest wyższe. Często stosuje się zmniejszone dawki i intensywniejszą kontrolę. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.