Interakcje / Fluorochinolony / Fluorochinolony i niebenzodiazepinowe leki nasenne
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków.
Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.
Interakcja klasy Fluorochinolony + niebenzodiazepinowe leki nasenne
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Fluorochinolony
- lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna, delafloksacyna
- Niebenzodiazepinowe leki nasenne
- zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- lewofloksacyna – Lewofloksacyna nie hamuje w istotnym stopniu enzymów cytochromu P450, więc nie zwiększa stężenia leków nasennych we krwi. Pozostaje tylko ogólna ostrożność związana z działaniami niepożądanymi obu leków na ośrodkowy układ nerwowy.
- delafloksacyna – Delafloksacyna nie wykazuje istotnego klinicznie hamowania enzymów cytochromu P450, więc nie zmienia metabolizmu leków nasennych. Pozostaje tylko ogólna ostrożność związana z działaniami niepożądanymi obu leków na ośrodkowy układ nerwowy.
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków.Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, np. cyprofloksacyna albo lewofloksacyna, mogą same powodować zawroty głowy, niepokój i zaburzenia snu. Leki nasenne, takie jak zolpidem czy zopiklon, też wpływają na mózg, więc razem mogą mocniej osłabiać koncentrację i równowagę. Cyprofloksacyna dodatkowo spowalnia usuwanie niektórych leków nasennych z organizmu, przez co możesz być senny dłużej, także rano. Szczególnie narażone są osoby starsze, u których łatwiej o upadek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub ociężałość rano i w ciągu dnia
- zawroty głowy, chwianie się, upadek
- splątanie, dezorientacja lub nietypowy niepokój
- robienie czegoś w nocy bez pamiętania o tym następnego dnia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków. Największa ostrożność dotyczy cyprofloksacyny w skojarzeniu z zolpidemem, zopiklonem lub eszopiklonem – na czas antybiotykoterapii warto rozważyć zmniejszenie dawki leku nasennego, czasowe odstawienie albo wybór fluorochinolonu bez wpływu na metabolizm, np. lewofloksacyny, jeśli jest odpowiednia klinicznie. Norfloksacyna wymaga podobnej, choć mniejszej ostrożności. U osób starszych i z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy szczególnie unikać dawek maksymalnych leku nasennego. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów rano po przyjęciu leku nasennego, dopóki nie oceni swojej reakcji na połączenie.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie i wydłużenie działania leku nasennego z sennością następnego dnia, zaburzeniami koncentracji, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i splątaniem. U osób starszych rośnie ryzyko upadków i złamań, a jazda samochodem następnego dnia może być niebezpieczna. Rzadziej mogą wystąpić zachowania złożone podczas snu, pobudzenie lub objawy psychotyczne.
Mechanizm
Interakcja nie jest jednolita dla całej klasy. Wspólny dla wszystkich par jest składnik farmakodynamiczny, bo fluorochinolony same mogą wywoływać zawroty głowy, splątanie, zaburzenia snu i objawy psychiatryczne (częściowo przez osłabienie przekaźnictwa GABA-ergicznego), a niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają senność, zaburzenia koordynacji i dezorientację. Silniejszy składnik farmakokinetyczny dotyczy głównie cyprofloksacyny, która hamuje CYP1A2 i w mniejszym stopniu CYP3A4, przez co spowalnia metabolizm zolpidemu (CYP3A4, CYP1A2), zopiklonu i eszopiklonu (CYP3A4, CYP2C8) i zwiększa ich stężenie. Norfloksacyna hamuje te enzymy słabiej. Zaleplon jest metabolizowany głównie przez oksydazę aldehydową, dlatego składnik farmakokinetyczny jest dla niego najmniej istotny.
Monitorować
- senność i spowolnienie psychoruchowe następnego dnia
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi i upadki
- splątanie, dezorientacja, pobudzenie lub zmiany zachowania
- zachowania złożone podczas snu (np. chodzenie, jedzenie bez pamięci zdarzenia)
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja leków nasennych i większa wrażliwość OUN zwiększają ryzyko sedacji następnego dnia, splątania i upadków. Należy stosować najmniejszą dawkę leku nasennego lub czasowo go odstawić. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Przy maksymalnych dawkach zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu zwiększenie stężenia przez cyprofloksacynę i sumowanie działań na OUN są najbardziej odczuwalne. Na czas antybiotykoterapii warto zmniejszyć dawkę. |
| eGFR ≤ 30fluorochinolony | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek fluorochinolony kumulują się, jeśli dawka nie zostanie dostosowana, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych na OUN i u cyprofloksacyny także siłę hamowania metabolizmu leku nasennego. |
Alkohol przy tych lekach
Fluorochinolony a alkohol: brak opisu w bazie.
Niebenzodiazepinowe leki nasenne a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 44
Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. escytalopram, sertralina, cytalopram) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku z grupy SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT i, gdy to możliwe, wybrać antybiotyk z innej grupy.Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI, powiedz lekarzowi o obu lekach i o chorobach serca, a leku przeciwdepresyjnego nie odstawiaj samodzielnie.szybki (godziny)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI, powiedz lekarzowi o obu lekach i o chorobach serca, a leku przeciwdepresyjnego nie odstawiaj samodzielnie.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna czy cyprofloksacyna, oraz niektóre leki przeciwdepresyjne, na przykład cytalopram czy escytalopram, mogą wpływać na rytm serca. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu, szczególnie u osób starszych i chorujących na serce. U większości osób połączenie jest stosowane bezpiecznie, ale lekarz może zlecić EKG lub wybrać inny antybiotyk.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- zasłabnięcie lub omdlenie
- drgawki
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku z grupy SSRI należy ocenić czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT i, gdy to możliwe, wybrać antybiotyk z innej grupy. Połączenia cytalopramu lub escytalopramu z lewofloksacyną, cyprofloksacyną lub norfloksacyną najlepiej unikać u pacjentów z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przyjmujących inne leki wydłużające QT. Jeśli fluorochinolon jest niezbędny, należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, wykonać EKG przed leczeniem i w jego trakcie u pacjentów z grupy ryzyka oraz nie przekraczać zalecanej maksymalnej dawki cytalopramu lub escytalopramu[1]. Nie należy przerywać leku SSRI na czas krótkiej antybiotykoterapii, bo grozi to objawami odstawienia. Przy długotrwałej potrzebie łączenia leków u pacjenta z czynnikami ryzyka warto rozważyć zmianę leku przeciwdepresyjnego na sertralinę.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy połączeniu lewofloksacyny lub cyprofloksacyny z cytalopramem lub escytalopramem. Rzadziej mogą wystąpić drgawki, zwłaszcza u osób z padaczką lub innymi czynnikami obniżającymi próg drgawkowy.
Mechanizm
Fluorochinolony blokują kanały potasowe hERG odpowiedzialne za prąd IKr w kardiomiocytach i wydłużają repolaryzację komór. Leki z grupy SSRI działają w ten sam sposób, a efekt zależy od dawki. Najsilniej działają cytalopram i escytalopram, słabiej fluoksetyna, paroksetyna i fluwoksamina, a najsłabiej sertralina[2]. Działania obu grup sumują się, więc rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT. Dodatkowo fluorochinolony obniżają próg drgawkowy przez antagonizm wobec receptora GABA-A, a leki SSRI mogą go obniżać w niewielkim stopniu, co sumuje się u osób predysponowanych. Cyprofloksacyna i norfloksacyna hamują CYP1A2 i mogą umiarkowanie zwiększać stężenie fluwoksaminy, ale to składnik o mniejszym znaczeniu niż interakcja farmakodynamiczna. Interakcja dotyczy w różnym stopniu wszystkich par z wyjątkiem delafloksacyny.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i w trakcie u pacjentów z czynnikami ryzyka
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- występowanie drgawek u pacjentów z padaczką lub obniżonym progiem drgawkowym
- czynność nerek przy stosowaniu lewofloksacyny lub cyprofloksacyny
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu)droga podania · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Przy miejscowym stosowaniu fluorochinolonu do oka lub ucha stężenie w surowicy jest znikome i nie wpływa istotnie na odstęp QT. |
| Dożylnadroga podania · fluorochinolony | ryzyko rośnie | Podanie dożylne, zwłaszcza szybki wlew, daje wyższe stężenia szczytowe fluorochinolonu i silniejszy wpływ na repolaryzację. |
| Maksymalna zalecana dawka cytalopramu lub escytalopramudawka · selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez cytalopram i escytalopram zależy od dawki, więc przy dawkach maksymalnych ryzyko sumowania działania jest największe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, a dla cytalopramu i escytalopramu obowiązują niższe dawki maksymalne. |
| Obniżony, wymagający korekty dawki fluorochinolonueGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane przez nerki, więc bez korekty dawki kumulują się i silniej wydłużają QT. |
Źródła
- Koide T, Ito H, Ohashi R, Maekawa E, Ito K. Lascufloxacin-Induced QT Prolongation in an Elderly Patient Treated With Escitalopram: A Case Report. Cureus. 2026;18(5):e109291. doi: 10.7759/cureus.109291. PMID: 42326111.
- Fung KW, Baye F, Kapusnik-Uner J, McDonald CJ. Using Medicare Data to Assess the Proarrhythmic Risk of Non-Cardiac Treatment Drugs that Prolong the QT Interval in Older Adults: An Observational Cohort Study. Drugs Real World Outcomes. 2021;8(2):173-185. doi: 10.1007/s40801-021-00230-1. PMID: 33569737.
Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Butyrofenony (np. haloperydol) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania fluorochinolonu wydłużającego odstęp QT i haloperydolu, ponieważ połączenie to zwiększa ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca, a ChPL haloperydolu przeciwwskazuje łączenie go z lekami wydłużającymi QT.Nie przyjmuj antybiotyku z grupy fluorochinolonów razem z haloperydolem bez wyraźnej decyzji lekarza i powiedz lekarzowi oraz farmaceucie, że stosujesz oba leki, także jeśli haloperydol dostajesz w zastrzykach.szybki (godziny)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj antybiotyku z grupy fluorochinolonów razem z haloperydolem bez wyraźnej decyzji lekarza i powiedz lekarzowi oraz farmaceucie, że stosujesz oba leki, także jeśli haloperydol dostajesz w zastrzykach.
Niektóre antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna, oraz lek przeciwpsychotyczny haloperydol mogą zaburzać przewodzenie prądu w sercu. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, które mogą prowadzić do omdlenia, a nawet zagrażać życiu. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami serca i przy niskim poziomie potasu lub magnezu. Delafloksacyna nie ma tego działania w istotnym stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania fluorochinolonu wydłużającego odstęp QT i haloperydolu, ponieważ połączenie to zwiększa ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca, a ChPL haloperydolu przeciwwskazuje łączenie go z lekami wydłużającymi QT. U pacjenta leczonego haloperydolem zakażenie najlepiej leczyć antybiotykiem z innej grupy dobranym do drobnoustroju i miejsca zakażenia. Gdy fluorochinolon jest niezbędny, a w danym wskazaniu można zastosować delafloksacynę, należy rozważyć ten lek, ponieważ nie wydłuża on istotnie QT. Jeśli lewofloksacyny, cyprofloksacyny lub norfloksacyny nie da się zastąpić, decyzję podejmuje lekarz po ocenie korzyści i ryzyka, przed włączeniem wykonuje się EKG oraz oznacza potas i magnez, wyrównuje niedobory elektrolitów, stosuje najmniejszą skuteczną dawkę haloperydolu i unika podania dożylnego bez monitorowania EKG. Przy haloperydolu w postaci dekanianu interakcja może utrzymywać się jeszcze przez kilka tygodni po ostatnim wstrzyknięciu.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu haloperydolu, dużych dawkach, u osób starszych, przy hipokaliemii lub hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy stosowaniu kolejnych leków wydłużających QT.
Mechanizm
Fluorochinolony i haloperydol wydłużają odstęp QT, ponieważ hamują szybką składową opóźnionego prostownikowego prądu potasowego (kanał hERG) w kardiomiocytach i wydłużają repolaryzację komór. Przy jednoczesnym stosowaniu działania te sumują się, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. Siła wpływu na QT jest różna w obrębie fluorochinolonów – lewofloksacyna wydłuża QT wyraźniej niż cyprofloksacyna i norfloksacyna, ale dla wszystkich trzech ryzyko jest klinicznie istotne w połączeniu z haloperydolem. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od zmian stężeń leków. Delafloksacyna nie wydłuża istotnie odstępu QT i stanowi wyjątek w klasie.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem fluorochinolonu i w trakcie leczenia skojarzonego
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość i rytm serca, zwłaszcza bradykardia
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- inne stosowane leki wydłużające odstęp QT
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · butyrofenony | ryzyko rośnie | Dożylne podanie haloperydolu wiąże się z największym ryzykiem wydłużenia QT i torsade de pointes. W połączeniu z fluorochinolonem wydłużającym QT wymaga ciągłego monitorowania EKG albo zastosowania innego leku. |
| Duża dawkadawka · butyrofenony | ryzyko rośnie | Wpływ haloperydolu na QT zależy od dawki, dlatego przy dużych dawkach ryzyko sumowania z fluorochinolonem jest wyraźnie większe. |
| Dekanian haloperydolu (iniekcje o przedłużonym działaniu)postać · butyrofenony | inne zalecenie | Haloperydol w postaci dekanianu uwalnia się powoli i działa przez kilka tygodni, więc nie można go szybko odstawić. Interakcję należy uwzględniać także wtedy, gdy ostatnie wstrzyknięcie było kilka tygodni wcześniej, i w pierwszej kolejności zmienić antybiotyk. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe, gorsza czynność nerek i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. U starszych pacjentów z otępieniem haloperydol niesie też dodatkowe ryzyko niezależne od tej interakcji. |
| Obniżony eGFR bez dostosowania dawki fluorochinolonueGFR · fluorochinolony | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane przez nerki. Przy niewydolności nerek bez zmniejszenia dawki ich stężenia rosną, co nasila wpływ na QT. |
Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. zyprazydon, sertindol) klasaFluorochinolonu nie należy łączyć z przeciwpsychotyczną pochodną indolu bez wcześniejszej oceny ryzyka wydłużenia odstępu QT, a w przypadku zyprazydonu i sertindolu połączenie z lekami wydłużającymi QT jest przeciwwskazane w ChPL.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny z tej grupy, a lekarz chce przepisać ci antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz mu o tym i nie łącz tych leków bez jego zgody.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny z tej grupy, a lekarz chce przepisać ci antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz mu o tym i nie łącz tych leków bez jego zgody.
Niektóre antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna czy norfloksacyna, oraz niektóre leki przeciwpsychotyczne, takie jak zyprazydon i sertindol, mogą zaburzać pracę serca. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca wyraźnie rośnie. Lurazydon i delafloksacyna działają na serce słabiej, ale nadal warto powiedzieć lekarzowi o obu lekach.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- silna senność, niepokój ruchowy lub drżenie mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Fluorochinolonu nie należy łączyć z przeciwpsychotyczną pochodną indolu bez wcześniejszej oceny ryzyka wydłużenia odstępu QT, a w przypadku zyprazydonu i sertindolu połączenie z lekami wydłużającymi QT jest przeciwwskazane w ChPL. U pacjenta leczonego zyprazydonem lub sertindolem należy wybrać antybiotyk niewydłużający odstępu QT. Jeśli fluorochinolon jest niezbędny, rozważ czasowe odstawienie lub zamianę leku przeciwpsychotycznego w porozumieniu z psychiatrą, wykonaj EKG z oceną QTc przed leczeniem i w jego trakcie oraz wyrównaj niedobory potasu i magnezu. Dawkę lewofloksacyny, cyprofloksacyny i norfloksacyny dostosuj do czynności nerek. Delafloksacyna i lurazydon nie wydłużają istotnie odstępu QT, ale przy łączeniu lurazydonu z cyprofloksacyną należy rozważyć zmniejszenie dawki lurazydonu.
Skutek kliniczny
Połączenie fluorochinolonu wydłużającego QT z zyprazydonem lub sertindolem może prowadzić do znacznego wydłużenia odstępu QTc, częstoskurczu typu torsade de pointes, migotania komór, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko rośnie u osób starszych, kobiet, pacjentów z hipokaliemią lub hipomagnezemią, bradykardią, chorobami serca, wrodzonym zespołem długiego QT oraz przy niewydolności nerek, gdy lewofloksacyna i inne fluorochinolony wydalane przez nerki kumulują się w organizmie.
Mechanizm
Fluorochinolony (lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna) blokują kanały potasowe hERG w kardiomiocytach i wydłużają repolaryzację komór. Zyprazydon i sertindol działają tak samo, przy czym sertindol należy do leków przeciwpsychotycznych o najsilniejszym wpływie na odstęp QT. Ich jednoczesne stosowanie sumuje działanie na repolaryzację i zwiększa ryzyko wydłużenia QTc oraz częstoskurczu typu torsade de pointes. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie jest wspólna dla całej klasy, bo delafloksacyna i lurazydon nie wydłużają istotnie odstępu QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem fluorochinolonu i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- czynność nerek (eGFR) w celu dostosowania dawki fluorochinolonu
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- przy lurazydonie z cyprofloksacyną: akatyzja, senność, objawy pozapiramidowe
Kiedy ocena się zmienia
| Obniżony eGFReGFR · fluorochinolony | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane głównie przez nerki i kumulują się przy niewydolności nerek, co nasila wydłużenie QT. Dawkę należy dostosować do eGFR. |
| Dożylniedroga podania · fluorochinolony | ryzyko rośnie | Podanie dożylne fluorochinolonu, zwłaszcza w szybkim wlewie, daje wysokie stężenia szczytowe i silniej wpływa na repolaryzację. Wymaga monitorowania EKG. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaFluorochinolonu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT, takie połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz antybiotyku z grupy fluorochinolonów z lekiem na pracę żołądka zaburzającym rytm serca, takim jak cyzapryd, i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach, które przyjmujesz.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz antybiotyku z grupy fluorochinolonów z lekiem na pracę żołądka zaburzającym rytm serca, takim jak cyzapryd, i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach, które przyjmujesz.
Niektóre antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna, mogą zaburzać rytm serca. Podobnie działa cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka i jelit. Przyjmowane razem mogą wywołać groźne, nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Fluorochinolonu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT, takie połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to lewofloksacyny, cyprofloksacyny i norfloksacyny w połączeniu z cyzaprydem. Jeśli antybiotykoterapia fluorochinolonem jest konieczna, cyzapryd należy odstawić na czas leczenia i przez kilka dni po jego zakończeniu albo zastąpić go itoprydem lub krótkotrwale metoklopramidem. Jeśli pacjent musi kontynuować cyzapryd, należy wybrać antybiotyk niewydłużający QT, odpowiedni do rodzaju zakażenia. Połączenia fluorochinolonów z metoklopramidem lub itoprydem oraz delafloksacyny z prokinetykami nie wymagają szczególnego postępowania poza oceną ogólnego ryzyka wydłużenia QT u pacjenta.
Skutek kliniczny
Nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób starszych, z hipokaliemią lub hipomagnezemią, bradykardią, chorobą serca, wrodzonym zespołem długiego QT oraz z niewydolnością nerek, która prowadzi do kumulacji fluorochinolonu.
Mechanizm
Fluorochinolony (lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna) blokują kanały potasowe hERG i wydłużają repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Cyzapryd działa w ten sam sposób, a jego działanie proarytmiczne zależy od stężenia, więc efekty obu leków się sumują. Cyprofloksacyna i w mniejszym stopniu norfloksacyna hamują CYP3A4, główny szlak metabolizmu cyzaprydu, i mogą dodatkowo zwiększać jego stężenie we krwi. Lewofloksacyna nie hamuje CYP3A4, więc w jej przypadku przeważa mechanizm farmakodynamiczny. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy połączenia fluorochinolonów wydłużających QT z cyzaprydem, a nie dotyczy metoklopramidu, itoprydu ani delafloksacyny.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i w trakcie, jeśli połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- czynność nerek (eGFR) przed dawkowaniem fluorochinolonu
- objawy zaburzeń rytmu serca: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne leki pacjenta wydłużające odstęp QT lub hamujące CYP3A4
Kiedy ocena się zmienia
| Krople do oczu lub uszupostać · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Fluorochinolony stosowane miejscowo do oka lub ucha osiągają znikome stężenia we krwi i nie wydłużają odstępu QT, więc interakcja z cyzaprydem nie występuje. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2fluorochinolony | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane głównie przez nerki. Przy ciężkiej niewydolności nerek kumulują się, co nasila wydłużenie QT, jeśli dawka nie zostanie zmniejszona. |
| Kilka dni po zakończeniu fluorochinolonuodstep · fluorochinolony | inne zalecenie | Cyzapryd można ponownie włączyć dopiero po eliminacji fluorochinolonu, czyli po kilku okresach półtrwania od ostatniej dawki antybiotyku, a dłużej u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. |
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, bosutynib, nilotynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i inhibitora kinazy BCR-ABL lepiej wybrać antybiotyk, który nie wydłuża odstępu QT, a jeśli fluorochinolon jest konieczny, trzeba wykonać EKG przed włączeniem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy, a lekarz chce przepisać ci antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz mu o tym, bo może zlecić EKG albo wybrać inny antybiotyk.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy, a lekarz chce przepisać ci antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz mu o tym, bo może zlecić EKG albo wybrać inny antybiotyk.
Niektóre antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak cyprofloksacyna czy lewofloksacyna, oraz część leków stosowanych w przewlekłej białaczce szpikowej, takich jak nilotynib czy bosutynib, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem nasilają to działanie, a cyprofloksacyna może dodatkowo zwiększać ilość leku przeciwbiałaczkowego w organizmie. Rzadko prowadzi to do groźnych zaburzeń rytmu i omdleń. Imatynib, asciminib i delafloksacyna praktycznie nie powodują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy albo uczucie, że zaraz zemdlejesz
- omdlenie lub krótka utrata przytomności
- nagła duszność albo ból w klatce piersiowej
- nasilona biegunka lub silne nudności podczas przyjmowania antybiotyku
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i inhibitora kinazy BCR-ABL lepiej wybrać antybiotyk, który nie wydłuża odstępu QT, a jeśli fluorochinolon jest konieczny, trzeba wykonać EKG przed włączeniem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Połączenia z nilotynibem należy unikać, a gdy nie ma alternatywy, rozważyć przerwę w nilotynibie na czas antybiotykoterapii po konsultacji z hematologiem. Cyprofloksacyny nie należy łączyć z bosutynibem, a jeśli jest to nieuniknione, trzeba ściśle obserwować działania niepożądane bosutynibu i rozważyć zmniejszenie jego dawki. Przy dazatynibie i ponatynibie wystarcza zwykle kontrola EKG i elektrolitów, z większą ostrożnością przy cyprofloksacynie niż przy lewofloksacynie. Należy unikać dokładania kolejnych leków wydłużających QT i leków powodujących utratę potasu. Delafloksacyna, imatynib i asciminib nie wymagają szczególnego postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe dla nilotynibu, który sam w sobie wyraźnie wydłuża QT, oraz dla połączeń z cyprofloksacyną, gdzie do efektu na QT dochodzi wzrost stężenia inhibitora kinazy. Przy bosutynibie i cyprofloksacynie wzrost ekspozycji może dodatkowo nasilać biegunkę, nudności i hepatotoksyczność[1].
Mechanizm
Głównym mechanizmem wspólnym dla klasy jest addycyjne wydłużenie odstępu QT, ponieważ fluorochinolony blokują kanał potasowy hERG, a większość inhibitorów kinazy BCR-ABL – zwłaszcza nilotynib, a w mniejszym stopniu dazatynib, bosutynib i ponatynib – również opóźnia repolaryzację komór. Dodatkowo cyprofloksacyna i w mniejszym stopniu norfloksacyna hamują CYP3A4, przez który metabolizowane są nilotynib, bosutynib, dazatynib i ponatynib, co może zwiększać ich stężenie i tym samym nasilać zarówno wpływ na QT, jak i inne działania niepożądane[1]. Lewofloksacyna nie hamuje CYP3A4, więc w jej przypadku interakcja ma wyłącznie charakter farmakodynamiczny[2].
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem fluorochinolonu i po kilku dniach leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca, takie jak kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia
- przy połączeniu z cyprofloksacyną – działania niepożądane inhibitora kinazy, zwłaszcza biegunka, nudności i aktywność aminotransferaz
- czynność nerek, ponieważ od niej zależy ekspozycja na lewofloksacynę i cyprofloksacynę
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu)droga podania · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Fluorochinolony stosowane miejscowo do oka lub ucha osiągają pomijalne stężenia ogólnoustrojowe, więc nie wydłużają QT i nie hamują CYP3A4 w stopniu istotnym klinicznie. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT przy tym połączeniu. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²fluorochinolony | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna i w mniejszym stopniu cyprofloksacyna są wydalane przez nerki, więc przy upośledzonej czynności nerek bez dostosowania dawki rośnie ich stężenie i wpływ na QT. |
| Włączenie cyprofloksacyny lub norfloksacyny u pacjenta leczonego bosutynibem lub nilotynibemkolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | inne zalecenie | Dołączenie fluorochinolonu hamującego CYP3A4 do stabilnej dawki bosutynibu lub nilotynibu podnosi ich stężenie w ciągu kilku dni, dlatego w tej sytuacji należy preferować lewofloksacynę lub antybiotyk spoza klasy, a przy braku alternatywy rozważyć czasową modyfikację leczenia inhibitorem kinazy z hematologiem. |
Źródła
- Hsyu PH, Pignataro DS, Matschke K. Effect of aprepitant, a moderate CYP3A4 inhibitor, on bosutinib exposure in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol. 2016;73(1):49-56. doi: 10.1007/s00228-016-2108-z. PMID: 27718000.
- Szałek E, Karbownik A, Grabowski T, Sobańska K, Wolc A, Grześkowiak E. Pharmacokinetics of sunitinib in combination with fluoroquinolones in rabbit model. Pharmacol Rep. 2013;65(5):1383-90. doi: 10.1016/s1734-1140(13)71497-x. PMID: 24399735.
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Selektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i selektywnego leku immunosupresyjnego należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk z innej grupy, a gdy fluorochinolon jest konieczny – ocenić ryzyko zaburzeń rytmu i działań niepożądanych obu leków oraz monitorować pacjenta.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i dostajesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo może być potrzebne EKG albo inny antybiotyk.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i dostajesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo może być potrzebne EKG albo inny antybiotyk.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, np. cyprofloksacyna i lewofloksacyna, mogą zaburzać rytm serca. Niektóre leki na stwardnienie rozsiane, np. fingolimod, ozanimod i ponesimod, zwalniają pracę serca, więc razem mogą wywołać groźne zaburzenia rytmu. Leki stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów i stwardnieniu rozsianym, takie jak leflunomid i teriflunomid, mogą razem z tymi antybiotykami uszkadzać nerwy i wątrobę. Wiele innych leków na odporność, np. podawanych w kroplówce przeciwciał, nie wchodzi w tę interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- bardzo wolne tętno, zawroty głowy, uczucie słabości
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- mrowienie, drętwienie, pieczenie lub ból dłoni i stóp
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, ból pod prawym łukiem żebrowym
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – transport
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i selektywnego leku immunosupresyjnego należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk z innej grupy, a gdy fluorochinolon jest konieczny – ocenić ryzyko zaburzeń rytmu i działań niepożądanych obu leków oraz monitorować pacjenta. U chorych przyjmujących fingolimod, ozanimod lub ponesimod przed włączeniem fluorochinolonu warto wykonać EKG i oznaczyć potas i magnez, a w trakcie leczenia powtórzyć EKG. Nie należy rozpoczynać leku z grupy S1P w trakcie terapii fluorochinolonem. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie trzeba wybierać najkrótszą skuteczną kurację, zwłaszcza u pacjentów z neuropatią lub cukrzycą. Należy też kontrolować aminotransferazy i przerwać fluorochinolon przy pierwszych objawach neuropatii. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę fluorochinolonu dostosowuje się do eGFR.
Skutek kliniczny
Przy modulatorach receptora S1P rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT, ciężkiej bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes. Zagrożenie jest największe w pierwszych dniach włączania leku z grupy S1P. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie rośnie ryzyko neuropatii obwodowej, która po fluorochinolonach bywa trwała, oraz ryzyko uszkodzenia wątroby. Stężenie fluorochinolonu może być wyższe, co nasila jego działania niepożądane.
Mechanizm
Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy B. Dotyczy dwóch podgrup. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zwalniają rytm serca i spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Fingolimod może też wydłużać odstęp QT. Fluorochinolony wydłużają odstęp QT przez blokowanie kanałów potasowych hERG. Połączenie sumuje działanie proarytmiczne, a bradykardia dodatkowo sprzyja częstoskurczowi typu torsade de pointes. Leflunomid i jego aktywny metabolit teriflunomid działają addycyjnie z fluorochinolonami w kierunku neuropatii obwodowej i uszkodzenia wątroby. Teriflunomid hamuje też transporter OAT3, przez co może zwiększać stężenie wydalanych nim fluorochinolonów, zwłaszcza cyprofloksacyny[1].
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc i częstości rytmu przed i w trakcie leczenia u chorych na modulatorach receptora S1P
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy neuropatii obwodowej u chorych na leflunomidzie lub teriflunomidzie
- aminotransferazy u chorych na leflunomidzie lub teriflunomidzie
- czynność nerek (eGFR) przy doborze dawki fluorochinolonu
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu)droga podania · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Przy miejscowym podaniu fluorochinolonu do oka lub ucha stężenie we krwi jest zbyt niskie, by wywołać istotną interakcję. |
| Włączenie modulatora receptora S1P w trakcie leczenia fluorochinolonemkolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Najsilniejsze zwolnienie rytmu po fingolimodzie, ozanimodzie lub ponesimodzie występuje po pierwszych dawkach. Nie należy rozpoczynać ani wznawiać tych leków w trakcie terapii fluorochinolonem. |
| Okres eliminacji po odstawieniu leku (dla fingolimodu tygodnie, dla leflunomidu i teriflunomidu miesiące bez procedury podstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Fingolimod, leflunomid i teriflunomid długo pozostają w organizmie. Interakcję trzeba brać pod uwagę także po ich niedawnym odstawieniu. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek fluorochinolony się kumulują, co nasila ryzyko wydłużenia QT i neuropatii. Należy dostosować dawkę do eGFR. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, choroby serca i neuropatia, co zwiększa ryzyko powikłań. |
Źródła
- Liao XY, Deng QQ, Han L, Wu ZT, Peng ZL, Xie Y, et al. Leflunomide increased the renal exposure of acyclovir by inhibiting OAT1/3 and MRP2. Acta Pharmacol Sin. 2019;41(1):129-137. doi: 10.1038/s41401-019-0283-z. PMID: 31341258.
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Insuliny szybkodziałające (np. insulina ludzka, insulina lizpro, insulina aspart) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i insuliny szybkodziałającej należy zwiększyć częstość pomiarów glikemii przez cały okres antybiotykoterapii i kilka dni po jej zakończeniu oraz w razie potrzeby korygować dawki insuliny.Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i jednocześnie stosujesz insulinę szybkodziałającą, mierz cukier częściej niż zwykle przez cały czas leczenia i kilka dni po nim, miej przy sobie coś słodkiego i skontaktuj się z lekarzem, gdy wyniki są nietypowo niskie lub wysokie.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i jednocześnie stosujesz insulinę szybkodziałającą, mierz cukier częściej niż zwykle przez cały czas leczenia i kilka dni po nim, miej przy sobie coś słodkiego i skontaktuj się z lekarzem, gdy wyniki są nietypowo niskie lub wysokie.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna czy delafloksacyna, mogą w czasie leczenia rozregulować poziom cukru we krwi. U osób przyjmujących insulinę szybkodziałającą, na przykład insulinę lizpro, aspart, glulizynową lub insulinę ludzką, cukier może nagle mocno spaść albo wyraźnie wzrosnąć. Niski cukier zdarza się częściej w pierwszych dniach leczenia, a wysoki zwykle później. Bardziej narażone są osoby starsze i z chorymi nerkami.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- drżenie rąk, poty, kołatanie serca, nagły głód
- zawroty głowy, splątanie, dziwne zachowanie, senność
- utrata przytomności lub drgawki – wezwij pomoc (112)
- silne pragnienie, częste oddawanie moczu, suchość w ustach
- wyniki pomiarów cukru wyraźnie niższe lub wyższe niż zwykle
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i insuliny szybkodziałającej należy zwiększyć częstość pomiarów glikemii przez cały okres antybiotykoterapii i kilka dni po jej zakończeniu oraz w razie potrzeby korygować dawki insuliny. Jeśli wskazanie na to pozwala, u chorych na cukrzycę leczonych insuliną warto rozważyć antybiotyk spoza tej grupy. Gdy fluorochinolon jest konieczny, na przykład lewofloksacyna lub cyprofloksacyna w zakażeniu dróg oddechowych lub moczowych, pacjenta trzeba uprzedzić o objawach hipo- i hiperglikemii i upewnić się, że ma glukometr oraz źródło szybko wchłanianych węglowodanów. U osób z obniżonym eGFR należy dostosować dawkę lewofloksacyny, cyprofloksacyny, norfloksacyny lub delafloksacyny do czynności nerek, ponieważ kumulacja antybiotyku zwiększa ryzyko dysglikemii[1]. Po wystąpieniu ciężkiej dysglikemii fluorochinolon należy odstawić i zastąpić innym antybiotykiem.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi zarówno ciężką hipoglikemią, w tym z zaburzeniami świadomości, śpiączką i zgonem, jak i hiperglikemią z utratą kontroli cukrzycy[2]. Hipoglikemia pojawia się zwykle w pierwszych dniach leczenia, a hiperglikemia częściej później w trakcie antybiotykoterapii[3]. Ryzyko jest największe u osób starszych, z niewydolnością nerek oraz u chorych stosujących jednocześnie inne leki obniżające glikemię[4]. Ostra infekcja sama w sobie zmienia zapotrzebowanie na insulinę, co dodatkowo utrudnia przewidzenie kierunku zmian.
Mechanizm
Fluorochinolony mogą zaburzać kontrolę glikemii niezależnie od farmakokinetyki insuliny. Hipoglikemia wynika głównie z blokowania kanałów potasowych zależnych od ATP w komórkach beta trzustki, co nasila wydzielanie insuliny endogennej i sumuje się z działaniem podanej insuliny szybkodziałającej[3]. Hiperglikemia ma mechanizm słabiej poznany. Bierze się pod uwagę uszkodzenie lub wyczerpanie komórek beta oraz zaburzenia transportu glukozy, które osłabiają odpowiedź na insulinę[3]. Dysglikemia jest efektem klasy i ostrzeżenie o niej dotyczy wszystkich fluorochinolonów stosowanych ogólnie, w tym delafloksacyny. Wszystkie insuliny szybkodziałające są w tej interakcji równorzędne, ponieważ nie wpływają na fluorochinolony, a jedynie ich działanie nakłada się na zmiany glikemii wywołane antybiotykiem.
Monitorować
- glikemia włośniczkowa częściej niż zwykle, zwłaszcza przed posiłkami, przed snem i w nocy w pierwszych dniach leczenia
- objawy hipoglikemii, w tym nieuświadomionej u osób starszych i z długotrwałą cukrzycą
- objawy hiperglikemii i ketozy w dalszej części antybiotykoterapii
- czynność nerek (eGFR) przed doborem dawki fluorochinolonu
- zapotrzebowanie na insulinę po zakończeniu antybiotykoterapii
Kiedy ocena się zmienia
| Do oka lub do uchadroga podania · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Krople do oczu i uszu z cyprofloksacyną lub lewofloksacyną dają pomijalne stężenia ogólnoustrojowe i nie wiążą się z istotnym ryzykiem dysglikemii. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko ciężkiej i nieuświadomionej hipoglikemii jest wyraźnie większe, dlatego wymagają one szczególnie częstej kontroli glikemii lub wyboru innego antybiotyku. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Fluorochinolony są wydalane głównie przez nerki, więc przy obniżonym eGFR kumulują się, a jednocześnie wydłuża się działanie insuliny. Konieczna jest redukcja dawki antybiotyku zgodnie z ChPL i ścisła kontrola glikemii. |
| Pierwsze dni antybiotykoterapiiczas leczenia · pacjent | inne zalecenie | Hipoglikemia występuje zwykle w pierwszych dniach leczenia, a hiperglikemia częściej później, dlatego intensywne monitorowanie powinno obejmować cały okres terapii, a nie tylko jej początek. |
Źródła
- LaPlante KL, Mersfelder TL, Ward KE, Quilliam BJ. Prevalence of and risk factors for dysglycemia in patients receiving gatifloxacin and levofloxacin in an outpatient setting. Pharmacotherapy. 2008;28(1):82-9. doi: 10.1592/phco.28.1.82. PMID: 18154478.
- Chou HW, Wang JL, Chang CH, Lee JJ, Shau WY, Lai MS. Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan. Clin Infect Dis. 2013;57(7):971-80. doi: 10.1093/cid/cit439. PMID: 23948133.
- Yamada C, Nagashima K, Takahashi A, Ueno H, Kawasaki Y, Yamada Y, et al. Gatifloxacin acutely stimulates insulin secretion and chronically suppresses insulin biosynthesis. Eur J Pharmacol. 2006;553(1-3):67-72. doi: 10.1016/j.ejphar.2006.09.043. PMID: 17070519.
- Mehlhorn AJ, Brown DA. Safety concerns with fluoroquinolones. Ann Pharmacother. 2007;41(11):1859-66. doi: 10.1345/aph.1K347. PMID: 17911203.
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Glikokortykosteroidy (np. deksametazon, prednizon, prednizolon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i glikokortykosteroidu o działaniu ogólnoustrojowym należy unikać tego połączenia, jeśli dostępne jest skuteczne antybiotyk z innej grupy, a gdy jest ono konieczne – ostrzec pacjenta o ryzyku uszkodzenia ścięgien i przerwać fluorochinolon przy pierwszych objawach.Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów razem ze sterydem, przy pierwszym bólu, obrzęku lub sztywności ścięgna przerwij antybiotyk, oszczędzaj bolącą kończynę i od razu skontaktuj się z lekarzem, ale sterydu nie odstawiaj sam.opóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów razem ze sterydem, przy pierwszym bólu, obrzęku lub sztywności ścięgna przerwij antybiotyk, oszczędzaj bolącą kończynę i od razu skontaktuj się z lekarzem, ale sterydu nie odstawiaj sam.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna czy cyprofloksacyna, przyjmowane razem ze sterydami, takimi jak prednizon czy deksametazon, zwiększają ryzyko zapalenia i zerwania ścięgien. Najczęściej dotyczy to ścięgna Achillesa nad piętą. Ryzyko jest większe u osób starszych, po przeszczepie i przy chorobach nerek. Objawy mogą pojawić się w trakcie leczenia, a nawet kilka miesięcy po zakończeniu antybiotyku.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból lub obrzęk nad piętą albo w okolicy innego ścięgna
- nagłe trzaśnięcie lub uczucie uderzenia w łydkę
- trudność w chodzeniu lub staniu na palcach
- ból barku, łokcia lub nadgarstka przy ruchu
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i glikokortykosteroidu o działaniu ogólnoustrojowym należy unikać tego połączenia, jeśli dostępne jest skuteczne antybiotyk z innej grupy, a gdy jest ono konieczne – ostrzec pacjenta o ryzyku uszkodzenia ścięgien i przerwać fluorochinolon przy pierwszych objawach. Ostrzeżenie dotyczy każdej pary, zarówno z lewofloksacyną, cyprofloksacyną, norfloksacyną, jak i delafloksacyną, oraz z deksametazonem, prednizonem, prednizolonem, triamcynolonem i wamorolonem. Fluorochinolon należy zarezerwować dla zakażeń, w których inne antybiotyki są nieskuteczne lub nie mogą być zastosowane. Przy objawach ze strony ścięgna należy odstawić fluorochinolon, unieruchomić kończynę, ograniczyć obciążanie i nie wracać do leczenia fluorochinolonem w przyszłości. Nie należy samodzielnie odstawiać przewlekłego glikokortykosteroidu z powodu tej interakcji, bo grozi to niewydolnością nadnerczy.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko zapalenia ścięgien i zerwania ścięgna, najczęściej ścięgna Achillesa, często obustronnie[1]. Objawy mogą pojawić się już w pierwszych dniach leczenia fluorochinolonem, a także do kilku miesięcy po jego zakończeniu[1]. Zerwanie ścięgna może prowadzić do długotrwałej niesprawności i wymagać leczenia operacyjnego. Dodatkowo oba leki mogą zaburzać kontrolę glikemii, co ma znaczenie u chorych na cukrzycę.
Mechanizm
Połączenie fluorochinolonu z glikokortykosteroidem o działaniu ogólnoustrojowym nasila ryzyko uszkodzenia ścięgien przez sumowanie się dwóch niezależnych działań toksycznych na tkankę łączną. Fluorochinolony uszkadzają tenocyty, zwiększają aktywność metaloproteinaz macierzy, chelatują jony magnezu potrzebne do prawidłowej funkcji macierzy pozakomórkowej i hamują proliferację fibroblastów. Glikokortykosteroidy hamują syntezę kolagenu i procesy naprawcze w ścięgnie oraz osłabiają jego wytrzymałość mechaniczną. Efekt jest wspólny dla wszystkich fluorochinolonów stosowanych ogólnie, w tym delafloksacyny, oraz dla wszystkich glikokortykosteroidów działających ogólnoustrojowo. Dla wamorolonu brak danych o tej interakcji, ale jako agonista receptora glikokortykosteroidowego należy go traktować tak jak pozostałe leki grupy. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego i nie zmienia stężeń żadnego z leków.
Monitorować
- ból, obrzęk lub tkliwość w okolicy ścięgien, zwłaszcza ścięgna Achillesa
- ograniczenie ruchomości i siły w stawie skokowym, barkowym lub łokciowym
- glikemia u chorych na cukrzycę
- czynność nerek przed włączeniem fluorochinolonu
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 60pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów w wieku 60 lat i starszych ryzyko tendinopatii przy tym połączeniu jest wyraźnie większe i fluorochinolon powinien być stosowany tylko przy braku alternatywy. |
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Ciężka niewydolność nerek zwiększa ekspozycję na fluorochinolon i jest niezależnym czynnikiem ryzyka uszkodzenia ścięgien, dlatego wymaga dostosowania dawki i szczególnej ostrożności. |
| Przewlekleczas leczenia · glikokortykosteroidy | ryzyko rośnie | Przewlekła sterydoterapia ogólnoustrojowa osłabia strukturę ścięgien i dodatkowo zwiększa ryzyko ich zerwania podczas leczenia fluorochinolonem. |
| Miejscowa (na skórę, wziewna, do oka, do nosa)droga podania · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo lub wziewnie w typowych dawkach mają małe wchłanianie ogólnoustrojowe i znacznie mniejszy udział w ryzyku tendinopatii, choć ostrzeżenie dotyczące samego fluorochinolonu pozostaje aktualne. |
| Miejscowa (krople do oka lub ucha)droga podania · fluorochinolony | ryzyko maleje | Fluorochinolony podawane do oka lub ucha osiągają znikome stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka tendinopatii przy jednoczesnej sterydoterapii. |
Źródła
- Bolon B. Mini-Review: Toxic Tendinopathy. Toxicol Pathol. 2017;45(7):834-837. doi: 10.1177/0192623317711614. PMID: 28553748.
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.