Interakcje / Inhibitory kinazy EGFR / Inhibitory kinazy EGFR i ultrasonograficzne środki kontrastowe
Jaki opis pokazać?
Interakcja nieistotna klinicznie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy EGFR i ultrasonograficznego środka kontrastowego nie trzeba przerywać leczenia przeciwnowotworowego ani zachowywać odstępu między lekami.
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów EGFR i masz mieć USG z kontrastem, nie odstawiaj leku na własną rękę i powiedz personelowi pracowni, jakie leki przyjmujesz.
Interakcja klasy Inhibitory kinazy EGFR + ultrasonograficzne środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Inhibitory kinazy EGFR
- erlotynib, gefitynib, afatynib, dakomitynib, ozymertynib, lazertynib, aumolertynib
- Ultrasonograficzne środki kontrastowe
- perflutren, sześciofluorek siarki
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- ozymertynib – Ozymertynib wydłuża odstęp QT w sposób zależny od stężenia i może wywołać zaburzenia rytmu serca. Ultrasonograficzne środki kontrastowe także mogą wywoływać ciężkie reakcje sercowe i oddechowe, w tym arytmie, dlatego przy tym połączeniu ryzyko zaburzeń rytmu jest realne. Pozostałe inhibitory kinazy EGFR nie wydłużają istotnie odstępu QT.
Interakcja nieistotna klinicznieInhibitory kinazy EGFR (np. erlotynib, gefitynib, afatynib)+ Ultrasonograficzne środki kontrastowe (np. perflutren, sześciofluorek siarki) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy EGFR i ultrasonograficznego środka kontrastowego nie trzeba przerywać leczenia przeciwnowotworowego ani zachowywać odstępu między lekami.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów EGFR i masz mieć USG z kontrastem, nie odstawiaj leku na własną rękę i powiedz personelowi pracowni, jakie leki przyjmujesz.szybki (godziny)teoretyczne
Interakcja nieistotna klinicznie
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów EGFR i masz mieć USG z kontrastem, nie odstawiaj leku na własną rękę i powiedz personelowi pracowni, jakie leki przyjmujesz.
Leki przeciwnowotworowe z grupy inhibitorów EGFR, takie jak erlotynib, gefitynib czy afatynib, można zwykle bezpiecznie przyjmować, gdy masz badanie USG z kontrastem. Środek kontrastowy to drobne pęcherzyki gazu, które szybko opuszczają organizm z wydychanym powietrzem i nie zmieniają działania tych leków. Wyjątkiem jest ozymertynib, który może wpływać na rytm serca, dlatego przy nim lekarz może chcieć sprawdzić EKG przed badaniem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
- omdlenie
- duszność lub ból w klatce piersiowej w trakcie lub po badaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy EGFR i ultrasonograficznego środka kontrastowego nie trzeba przerywać leczenia przeciwnowotworowego ani zachowywać odstępu między lekami. Badanie wykonuje się według zwykłych zasad, z rutynową obserwacją chorego w trakcie i po podaniu kontrastu. U chorych leczonych ozymertynibem przed badaniem warto ocenić aktualne EKG z odstępem QTc oraz stężenie potasu i magnezu. Przy wyraźnie wydłużonym QTc, niewyrównanych zaburzeniach elektrolitowych lub niestabilnej chorobie serca należy rozważyć inną metodę obrazowania albo prowadzić badanie z monitorowaniem EKG.
Skutek kliniczny
Dla większości par nie oczekuje się klinicznie istotnych skutków. Przy ozymertynibie istnieje teoretyczne ryzyko zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, szczególnie u chorych z wyjściowo wydłużonym QT, zaburzeniami elektrolitowymi lub chorobą serca.
Mechanizm
Inhibitory kinazy EGFR i ultrasonograficzne środki kontrastowe nie wpływają na siebie farmakokinetycznie. Mikropęcherzyki gazu nie są metabolizowane przez enzymy wątrobowe i są szybko usuwane z wydychanym powietrzem, więc nie zmieniają stężeń inhibitorów EGFR. Inhibitory EGFR nie wpływają też na eliminację środka kontrastowego. Teoretycznie możliwe jest jedynie sumowanie działania na serce, gdy lek z grupy A wydłuża odstęp QT, a środek kontrastowy w rzadkich przypadkach wywołuje reakcję sercową w czasie lub tuż po podaniu. Dotyczy to praktycznie tylko ozymertynibu.
Monitorować
- rutynowa obserwacja objawów sercowych i oddechowych w trakcie i po podaniu kontrastu
- EKG z oceną QTc przed badaniem u chorych leczonych ozymertynibem
- stężenie potasu i magnezu u chorych leczonych ozymertynibem
- monitorowanie EKG w trakcie badania u chorych z wydłużonym QTc lub chorobą serca
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory kinazy EGFR a alkohol: brak opisu w bazie.
Ultrasonograficzne środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 96
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. erlotynib, gefitynib, afatynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora kinazy EGFR należy unikać tego skojarzenia, jeśli to możliwe, a gdy jest konieczne – prowadzić je w porozumieniu onkologa z lekarzem prowadzącym leczenie immunosupresyjne i ściśle monitorować zakażenia, morfologię, czynność wątroby i objawy płucne.Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i lek na raka z grupy inhibitorów EGFR, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, powiedz o obu lekach onkologowi i lekarzowi prowadzącemu i regularnie wykonuj zlecone badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i lek na raka z grupy inhibitorów EGFR, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, powiedz o obu lekach onkologowi i lekarzowi prowadzącemu i regularnie wykonuj zlecone badania krwi.
Leki osłabiające odporność, takie jak leflunomid, teriflunomid, fingolimod czy natalizumab, przyjmowane razem z lekami na raka płuca z grupy inhibitorów EGFR, takimi jak ozymertynib, erlotynib czy afatynib, mogą łącznie mocniej obciążać organizm. Zwiększa się ryzyko poważnych zakażeń, uszkodzenia wątroby i zapalenia płuc. Przy niektórych połączeniach, na przykład fingolimodu lub ozanimodu z ozymertynibem, serce może zwolnić lub pracować nieregularnie. Te leki można czasem stosować razem, ale tylko pod stałą kontrolą lekarzy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub częste infekcje
- nowy lub nasilający się kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, ból pod prawym łukiem żebrowym
- kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenie lub bardzo wolne tętno
- nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi lub osłabienie jednej strony ciała
- ropiejące zmiany skórne lub stan zapalny wokół paznokci
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora kinazy EGFR należy unikać tego skojarzenia, jeśli to możliwe, a gdy jest konieczne – prowadzić je w porozumieniu onkologa z lekarzem prowadzącym leczenie immunosupresyjne i ściśle monitorować zakażenia, morfologię, czynność wątroby i objawy płucne. Przed włączeniem inhibitora kinazy EGFR warto rozważyć, czy leczenie immunosupresyjne choroby autoimmunologicznej można odstawić, zmniejszyć lub zamienić na lek o mniejszym potencjale immunosupresyjnym. Po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu należy pamiętać o bardzo długim utrzymywaniu się aktywnego metabolitu i rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji. Przy skojarzeniu fingolimodu, ozanimodu lub ponesimodu z ozymertynibem konieczne jest wyjściowe i kontrolne EKG oraz kontrola elektrolitów, a przy natalizumabie zwiększona czujność w kierunku postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Każdy nowy kaszel, duszność lub gorączka wymaga pilnej diagnostyki w kierunku śródmiąższowej choroby płuc i zakażenia oraz wstrzymania leczenia do czasu wyjaśnienia.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii przy natalizumabie i modulatorach S1P. Możliwa addycyjna hepatotoksyczność oraz śródmiąższowa choroba płuc, która u chorego na raka płuca bywa trudna do odróżnienia od progresji choroby lub zakażenia. Przy skojarzeniu modulatora S1P z ozymertynibem możliwa bradykardia, zaburzenia przewodzenia i wydłużenie odstępu QT z ryzykiem zaburzeń rytmu komorowego.
Mechanizm
Podstawą interakcji jest sumowanie się działań niepożądanych obu grup, a nie wpływ na stężenia leków. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność komórkową lub humoralną, a inhibitory kinazy EGFR, zwłaszcza ozymertynib, mogą powodować leukopenię i neutropenię, uszkadzają barierę skórno-śluzówkową i sprzyjają zakażeniom skóry i błon śluzowych. Obie grupy mogą wywoływać śródmiąższową chorobę płuc lub zapalenie płuc (inhibitory kinazy EGFR, leflunomid, teriflunomid, tofacytynib) i uszkodzenie wątroby (erlotynib, gefitynib, lapatynibopodobne działanie innych inhibitorów kinazy EGFR, leflunomid, teriflunomid, tofacytynib). Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zwalniają czynność serca i mogą wydłużać odstęp QT, co sumuje się z wydłużaniem QT przez ozymertynib. Dodatkowo leflunomid i teriflunomid hamują białko transportowe BCRP, którego substratami są inhibitory kinazy EGFR, co może zwiększać ich ekspozycję[1]. Długi okres półtrwania aktywnego metabolitu leflunomidu i teriflunomidu oraz utrzymująca się limfopenia po modulatorach S1P i lekach anty-CD19 sprawiają, że ryzyko trwa także po odstawieniu leku z grupy A.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofili i limfocytów
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny
- objawy zakażeń, w tym oportunistycznych
- objawy ze strony płuc – kaszel, duszność, gorączka, saturacja
- EKG z oceną odstępu QTc i częstości rytmu przy modulatorach S1P i ozymertynibie
- stężenie potasu i magnezu przy ryzyku wydłużenia QT
- nowe objawy neurologiczne przy natalizumabie i modulatorach S1P
- stan skóry i błon śluzowych, zanokcica, zmiany trądzikopodobne z nadkażeniem
Kiedy ocena się zmienia
| Okres po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu bez przeprowadzonej procedury przyspieszonej eliminacjiodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Aktywny metabolit leflunomidu i teriflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo po odstawieniu, więc interakcja z inhibitorem kinazy EGFR pozostaje możliwa. Przed włączeniem inhibitora kinazy EGFR należy rozważyć przyspieszoną eliminację kolestyraminą lub węglem aktywowanym i potwierdzenie spadku stężenia. |
| Włączanie fingolimodu, ozanimodu lub ponesimodu u osoby przyjmującej ozymertynibkolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Rozpoczynanie modulatora S1P powoduje przejściowe zwolnienie rytmu serca i zaburzenia przewodzenia, które sumują się z wydłużeniem QT przez ozymertynib. Wymaga to wyjściowego EKG, kontroli elektrolitów i monitorowania po pierwszej dawce zgodnie z ChPL modulatora S1P, a u chorych z wydłużonym QTc skojarzenia należy unikać. |
| Okres utrzymującej się limfopenii po odstawieniu fingolimodu, ozanimodu, ponesimodu lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Po odstawieniu modulatorów S1P i leków zmniejszających liczbę limfocytów B ich działanie immunosupresyjne ustępuje stopniowo, dlatego ryzyko zakażeń przy rozpoczęciu inhibitora kinazy EGFR należy oceniać na podstawie aktualnej liczby limfocytów, a nie tylko daty ostatniej dawki. |
Źródła
- Kis E, Nagy T, Jani M, Molnár E, Jánossy J, Ujhellyi O, et al. Leflunomide and its metabolite A771726 are high affinity substrates of BCRP: implications for drug resistance. Ann Rheum Dis. 2008;68(7):1201-7. doi: 10.1136/ard.2007.086264. PMID: 18397960.
Połączenie przeciwwskazanePochodne difenylometanu (np. hydroksyzyna)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. ozymertynib, aumolertynib) klasaPochodnej difenylometanu nie stosuje się jednocześnie z inhibitorem kinazy EGFR wydłużającym odstęp QT.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów EGFR, nie zaczynaj brać hydroksyzyny bez rozmowy z lekarzem prowadzącym lub farmaceutą.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów EGFR, nie zaczynaj brać hydroksyzyny bez rozmowy z lekarzem prowadzącym lub farmaceutą.
Hydroksyzyna, stosowana na świąd, niepokój i problemy ze snem, oraz niektóre leki przeciwnowotworowe z grupy inhibitorów EGFR, np. ozymertynib, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem nasilają to działanie i mogą wywołać groźną arytmię. Ryzyko rośnie przy biegunce i wymiotach, które często towarzyszą leczeniu przeciwnowotworowemu. Inne leki z tej grupy, np. erlotynib czy afatynib, nie mają takiego wpływu na serce.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność albo ból w klatce piersiowej
- bardzo silna senność
- nasilona biegunka lub wymioty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Pochodnej difenylometanu nie stosuje się jednocześnie z inhibitorem kinazy EGFR wydłużającym odstęp QT. Dotyczy to hydroksyzyny łączonej z ozymertynibem lub aumolertynibem. Świąd i wysypkę związane z leczeniem przeciwnowotworowym leczy się lekiem przeciwhistaminowym o małym wpływie na odstęp QT oraz leczeniem miejscowym, a lęk i bezsenność lekiem spoza grupy wydłużającej QT. Jeśli pacjent już przyjął oba leki, należy odstawić hydroksyzynę, wykonać EKG z oceną QTc oraz oznaczyć potas i magnez. Przy erlotynibie, gefitynibie, afatynibie, dakomitynibie i lazertynibie nie dochodzi do sumowania wpływu na QT, ale przy biegunce lub zaburzeniach elektrolitowych hydroksyzynę stosuje się ostrożnie w najmniejszej skutecznej dawce.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QTc, częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes, omdleniem, a w skrajnych przypadkach nagłym zgonem sercowym. Hydroksyzyna dodatkowo wywołuje senność i zaburzenia koordynacji, co u osłabionego pacjenta onkologicznego zwiększa ryzyko upadków.
Mechanizm
Oba leki wydłużają repolaryzację komór serca i ich działanie się sumuje. Hydroksyzyna blokuje kanały potasowe hERG i wydłuża odstęp QT, a ozymertynib i aumolertynib wydłużają odstęp QTc w sposób zależny od stężenia. Ryzyko arytmii nasilają biegunka i wymioty wywoływane przez inhibitory kinazy EGFR, które prowadzą do hipokaliemii i hipomagnezemii. Interakcja farmakokinetyczna nie ma istotnego znaczenia klinicznego.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem leku i po każdej zmianie leczenia
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- nasilenie biegunki i wymiotów
- kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia
- nadmierna senność i ryzyko upadków
- inne stosowane leki wydłużające odstęp QT, np. ondansetron, makrolidy, fluorochinolony
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, a hydroksyzyna silniej działa sedacyjnie i antycholinergicznie. Ryzyko arytmii i upadków jest większe. |
| Maksymalna dawka dobowa zalecana dla wieku pacjentadawka · pochodne difenylometanu | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT po hydroksyzynie zależy od dawki. Duże dawki zwiększają ryzyko arytmii także u pacjentów przyjmujących inhibitor EGFR, który sam nie wydłuża QT, zwłaszcza przy hipokaliemii. |
Niekorzystna interakcjaInhibitory pompy protonowej (np. pantoprazol, omeprazol, ezomeprazol)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. erlotynib, gefitynib, dakomitynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora pompy protonowej i inhibitora kinazy EGFR należy w miarę możliwości unikać inhibitora pompy protonowej, bo może on osłabić wchłanianie i skuteczność leku przeciwnowotworowego.Jeśli przyjmujesz lek na raka płuca z tej grupy, nie stosuj na własną rękę leków na zgagę takich jak omeprazol czy pantoprazol i zapytaj lekarza lub farmaceutę, czym możesz je bezpiecznie zastąpić.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na raka płuca z tej grupy, nie stosuj na własną rękę leków na zgagę takich jak omeprazol czy pantoprazol i zapytaj lekarza lub farmaceutę, czym możesz je bezpiecznie zastąpić.
Leki na zgagę i wrzody z grupy inhibitorów pompy protonowej, takie jak omeprazol czy pantoprazol, zmniejszają kwaśność żołądka. Niektóre leki na raka płuca, na przykład erlotynib, gefitynib i dakomitynib, potrzebują kwaśnego środowiska, żeby dobrze się wchłonąć. Przy jednoczesnym stosowaniu lek przeciwnowotworowy może działać słabiej, choć nie odczujesz od razu żadnych objawów. Ozymertynib, afatynib i lazertynib nie mają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nasilenie dolegliwości związanych z chorobą nowotworową, np. większy kaszel lub duszność
- nawracająca zgaga, która skłania cię do sięgania po leki bez recepty
- informacja od lekarza o gorszych wynikach badań kontrolnych
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PK – wchłanianie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora pompy protonowej i inhibitora kinazy EGFR należy w miarę możliwości unikać inhibitora pompy protonowej, bo może on osłabić wchłanianie i skuteczność leku przeciwnowotworowego. Dotyczy to szczególnie erlotynibu, dakomitynibu i gefitynibu, a rozłożenie przyjmowania leków w ciągu doby nie rozwiązuje problemu. Jeśli leczenie zmniejszające kwaśność żołądka jest konieczne, lepiej zastosować antagonistę receptora H2 albo lek zobojętniający kwas solny z zachowaniem odstępu czasowego wskazanego w ChPL danego inhibitora kinazy EGFR. U pacjentów przyjmujących erlotynib lub dakomitynib warto zweryfikować wskazanie do inhibitora pompy protonowej i rozważyć jego odstawienie[1]. Przy ozymertynibie, afatynibie i lazertynibie modyfikacja leczenia nie jest konieczna, a przy aumolertynibie ze względu na brak danych zaleca się ostrożność.
Skutek kliniczny
Zmniejszone wchłanianie inhibitora kinazy EGFR prowadzi do niższego stężenia leku we krwi, co może osłabić kontrolę choroby nowotworowej i przyspieszyć jej progresję[1]. Interakcja nie powoduje ostrych objawów, więc łatwo ją przeoczyć, a jej skutek ujawnia się dopiero jako gorsza odpowiedź na leczenie.
Mechanizm
Inhibitory pompy protonowej trwale hamują wydzielanie kwasu solnego i podnoszą pH w żołądku przez większą część doby. Erlotynib, gefitynib i dakomitynib są słabymi zasadami, których rozpuszczalność wyraźnie spada wraz ze wzrostem pH, dlatego w mniej kwaśnym środowisku rozpuszczają się i wchłaniają gorzej[2]. Efekt dotyczy wszystkich inhibitorów pompy protonowej w równym stopniu, bo wynika z samego zahamowania wydzielania kwasu, a nie z właściwości konkretnej cząsteczki. Ze względu na długi czas działania inhibitorów pompy protonowej rozłożenie dawek w ciągu doby nie znosi tej interakcji. Afatynib, ozymertynib i lazertynib nie wykazują istotnej zależności wchłaniania od pH. Dla aumolertynibu brak wystarczających danych, dlatego do czasu ich uzyskania należy postępować ostrożnie jak w przypadku całej klasy.
Monitorować
- skuteczność leczenia przeciwnowotworowego w kontrolnych badaniach obrazowych
- zasadność i czas trwania terapii inhibitorem pompy protonowej
- objawy refluksu i dolegliwości żołądkowe po zmianie leku zmniejszającego kwaśność
- przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej kupowanych bez recepty
Źródła
- Hsieh HH, Wu TY, Chen CH, Kuo YH, Hour MJ. Clinical impact of tetracyclines and/or proton pump inhibitors on the efficacy of epidermal growth factor receptor inhibitors in non-small cell lung cancer: a retrospective cohort study. BMC Cancer. 2023;23(1):151. doi: 10.1186/s12885-023-10623-w. PMID: 36782147.
- Kumarakulasinghe NB, Syn N, Soon YY, Asmat A, Zheng H, Loy EY, et al. EGFR kinase inhibitors and gastric acid suppressants in EGFR-mutant NSCLC: a retrospective database analysis of potential drug interaction. Oncotarget. 2016;7(51):85542-85550. doi: 10.18632/oncotarget.13458. PMID: 27907909.
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. ozymertynib, aumolertynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i inhibitora kinazy EGFR wydłużającego odstęp QT należy przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego wykonać EKG z oceną QTc i oznaczyć potas, magnez oraz wapń, a następnie powtarzać te badania w trakcie leczenia.Jeśli przyjmujesz lek przeciwmalaryczny stosowany też w chorobach reumatycznych razem z lekiem celowanym na raka płuca, upewnij się, że lekarz prowadzący wie o obu lekach i zlecił EKG, a przy kołataniu serca, omdleniu lub silnej biegunce od razu zgłoś się do lekarza.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwmalaryczny stosowany też w chorobach reumatycznych razem z lekiem celowanym na raka płuca, upewnij się, że lekarz prowadzący wie o obu lekach i zlecił EKG, a przy kołataniu serca, omdleniu lub silnej biegunce od razu zgłoś się do lekarza.
Hydroksychlorochina i chlorochina, stosowane m.in. w chorobach reumatycznych i malarii, mogą zaburzać rytm serca. Podobne działanie ma ozymertynib, lek na raka płuca, a w mniejszym stopniu także aumolertynib. Przyjmowane razem mogą wywołać groźne zaburzenia rytmu serca, dlatego lekarz powinien wiedzieć o obu lekach i zlecić badanie EKG. Inne leki z tej grupy, np. erlotynib czy afatynib, rzadziej wpływają na serce, ale wywołują biegunkę, która może obniżyć poziom potasu i magnezu we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia albo omdlenie
- duszność, obrzęki nóg, szybkie męczenie się
- silna lub długo trwająca biegunka, wymioty
- skurcze mięśni lub wyraźne osłabienie, które mogą świadczyć o niskim poziomie potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i inhibitora kinazy EGFR wydłużającego odstęp QT należy przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego wykonać EKG z oceną QTc i oznaczyć potas, magnez oraz wapń, a następnie powtarzać te badania w trakcie leczenia. Dotyczy to zwłaszcza ozymertynibu, a z ostrożności także aumolertynibu. Jeśli aminochinolina nie jest niezbędna, rozważ jej zastąpienie lekiem bez wpływu na QT. U pacjentów z wyjściowo wydłużonym QTc, niewydolnością serca, bradykardią lub przyjmujących inne leki wydłużające QT połączenia należy unikać. Przy wydłużeniu QTc w trakcie leczenia odstaw aminochinolinę lub wstrzymaj inhibitor EGFR zgodnie z zaleceniami dla tego leku i skonsultuj się z kardiologiem. Pamiętaj, że chlorochina i hydroksychlorochina mają bardzo długi okres półtrwania, więc ich wpływ na QT utrzymuje się wiele tygodni po odstawieniu. U chorych przyjmujących erlotynib, gefitynib, afatynib, dakomitynib lub lazertynib wystarczy standardowa ostrożność właściwa dla aminochinoliny oraz szybkie leczenie biegunki i wyrównywanie elektrolitów.
Skutek kliniczny
Połączenie aminochinoliny z ozymertynibem lub aumolertynibem może wydłużyć odstęp QT i wywołać groźne komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, omdlenia i nagły zgon sercowy. Przy długotrwałym leczeniu hydroksychlorochiną lub chlorochiną dochodzi ryzyko nakładania się uszkodzenia mięśnia sercowego i niewydolności serca. Ryzyko jest największe u osób starszych, u kobiet, przy zaburzeniach elektrolitowych, chorobie serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Z pozostałymi inhibitorami EGFR ryzyko jest mniejsze i zależy głównie od samej aminochinoliny oraz od biegunki.
Mechanizm
Hydroksychlorochina i chlorochina blokują kanały potasowe hERG i wydłużają repolaryzację komór, a przy długotrwałym stosowaniu mogą powodować kardiomiopatię. Ozymertynib wydłuża odstęp QTc w sposób zależny od stężenia i może obniżać frakcję wyrzutową lewej komory. Aumolertynib, jako inhibitor trzeciej generacji, ma podobny, choć prawdopodobnie słabszy profil sercowy. Działania te sumują się, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej między obiema grupami. Pośrednio ryzyko zwiększa biegunka, typowa dla całej klasy inhibitorów EGFR, ponieważ prowadzi do hipokaliemii i hipomagnezemii.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy, zwłaszcza przy biegunce lub wymiotach
- frakcja wyrzutowa lewej komory (echokardiografia) u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowego lub długo leczonych aminochinoliną
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- objawy niewydolności serca: duszność, obrzęki, spadek tolerancji wysiłku
- przegląd pozostałych leków pod kątem wydłużania QT i wywoływania hipokaliemii
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki chlorochiny lub hydroksychlorochiny, np. w leczeniu malariidawka · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez aminochinoliny zależy od dawki i stężenia. Przy dawkach nasycających lub leczniczych w malarii ryzyko arytmii w połączeniu z ozymertynibem jest wyraźnie większe i połączenia należy unikać. |
| Długotrwałe leczenie, wiele latczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Wieloletnie stosowanie aminochinolin może prowadzić do kardiomiopatii i zaburzeń przewodzenia, które nakładają się na ryzyko obniżenia frakcji wyrzutowej przez ozymertynib. Warto ocenić czynność lewej komory. |
| Kilka tygodni po odstawieniu aminochinolinyodstep · aminochinoliny | inne zalecenie | Bardzo długi okres półtrwania chlorochiny i hydroksychlorochiny powoduje, że ich wpływ na QT utrzymuje się wiele tygodni po odstawieniu. Kontrola EKG jest potrzebna także wtedy, gdy ozymertynib włącza się wkrótce po zakończeniu leczenia aminochinoliną. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
| Ciężka niewydolność nerekeGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Aminochinoliny są częściowo wydalane przez nerki. Przy upośledzonej czynności nerek ich stężenie rośnie, co nasila wydłużenie QT i może wymagać zmniejszenia dawki. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. ozymertynib, aumolertynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i inhibitora kinazy EGFR wydłużającego odstęp QT wykonaj EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie oraz wyrównaj zaburzenia elektrolitowe.Jeśli przyjmujesz lek obniżający poziom hormonów płciowych z tej grupy razem z lekiem przeciwnowotworowym z grupy inhibitorów EGFR, rób regularnie zlecane EKG i badania krwi, nie zaczynaj nowych leków bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą i od razu zgłoś kołatanie serca, zawroty głowy albo omdlenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający poziom hormonów płciowych z tej grupy razem z lekiem przeciwnowotworowym z grupy inhibitorów EGFR, rób regularnie zlecane EKG i badania krwi, nie zaczynaj nowych leków bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą i od razu zgłoś kołatanie serca, zawroty głowy albo omdlenie.
Leki obniżające poziom hormonów płciowych, takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina, mogą wpływać na pracę serca. Podobnie działają niektóre leki przeciwnowotworowe z grupy inhibitorów EGFR, zwłaszcza ozymertynib i aumolertynib. Przyjmowane razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca, dlatego lekarz będzie zlecał regularne EKG i badania krwi. Inne leki z tej grupy, na przykład erlotynib czy gefitynib, nie mają takiego działania na serce.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- silne wymioty lub biegunka, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i inhibitora kinazy EGFR wydłużającego odstęp QT wykonaj EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie oraz wyrównaj zaburzenia elektrolitowe. Dotyczy to połączeń tryptoreliny, leuproreliny lub gosereliny z ozymertynibem albo aumolertynibem. Przed włączeniem oceń stężenie potasu, magnezu i wapnia oraz przejrzyj listę leków pod kątem innych substancji wydłużających QT i ogranicz ich stosowanie. U pacjentów z wrodzonym zespołem długiego QT, niewydolnością serca lub istotną bradykardią rozważ z onkologiem, czy korzyść z połączenia przeważa ryzyko. Przy narastającym wydłużeniu QTc postępuj zgodnie z zasadami przerwania lub redukcji dawki ozymertynibu albo aumolertynibu. Erlotynib, gefitynib, afatynib, dakomitynib i lazertynib nie wymagają z tego powodu dodatkowego monitorowania poza standardową opieką onkologiczną.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko istotnego wydłużenia odstępu QT, a w konsekwencji komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko rośnie u osób w podeszłym wieku, z chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przyjmujących inne leki wydłużające QT.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny wywołują deprywację androgenową, a spadek stężenia testosteronu wydłuża repolaryzację komór i odstęp QT. Ozymertynib i aumolertynib, inhibitory kinazy EGFR trzeciej generacji, same zależnie od stężenia wydłużają odstęp QT. Oba efekty sumują się farmakodynamicznie, bez wzajemnego wpływu na farmakokinetykę. Działanie analogów gonadoliberyny jest wspólne dla tryptoreliny, leuproreliny i gosereliny niezależnie od postaci, bo wynika z obniżenia stężenia hormonów płciowych. Po stronie inhibitorów EGFR interakcja nie jest wspólna dla całej grupy – dotyczy leków wydłużających QT, czyli ozymertynibu i aumolertynibu, a nie erlotynibu, gefitynibu, afatynibu, dakomitynibu ani lazertynibu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość rytmu serca, zwłaszcza bradykardia
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne przyjmowane leki wydłużające odstęp QT
- czynniki nasilające ryzyko: wymioty, biegunka, stosowanie leków moczopędnych
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko klinicznie istotnego wydłużenia QT. Monitorowanie EKG i elektrolitów powinno być częstsze. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. erlotynib, gefitynib, afatynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy EGFR leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą czynności wątroby, morfologii krwi i objawów płucnych.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek celowany na EGFR, upewnij się, że obaj lekarze wiedzą o obu lekach, i regularnie wykonuj zlecone badania krwi i wątroby.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek celowany na EGFR, upewnij się, że obaj lekarze wiedzą o obu lekach, i regularnie wykonuj zlecone badania krwi i wątroby.
Leki przeciwnowotworowe z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna, oraz leki celowane na EGFR stosowane w raku płuca, takie jak ozymertynib, erlotynib czy gefitynib, mogą obciążać wątrobę, płuca i szpik kostny. Przyjmowane razem mogą silniej uszkadzać wątrobę, obniżać odporność i zwiększać ryzyko zakażeń. Biegunka po lekach celowanych na EGFR może dodatkowo osłabić nerki i nasilić działania niepożądane drugiego leku.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia
- zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz
- ból pod prawym łukiem żebrowym, nudności, brak apetytu
- nowy lub nasilający się kaszel albo duszność
- łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silna lub uporczywa biegunka, oznaki odwodnienia
- nietypowe, narastające osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy EGFR leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą czynności wątroby, morfologii krwi i objawów płucnych. Przed włączeniem drugiego leku należy oznaczyć morfologię z rozmazem, aminotransferazy, bilirubinę i kreatyninę, a następnie powtarzać te badania częściej niż przy monoterapii. Kladrybiny w tabletkach nie należy przyjmować w dniach leczenia razem z ozymertynibem ani innym inhibitorem BCRP, a jeśli nie da się tego uniknąć, trzeba rozważyć zmianę schematu w porozumieniu z onkologiem i neurologiem. Przy wzroście aktywności aminotransferaz, nowej duszności lub kaszlu albo ciężkiej neutropenii trzeba przerwać lek, który najprawdopodobniej odpowiada za toksyczność, i zweryfikować dalsze leczenie. Biegunkę wywołaną inhibitorem kinazy EGFR należy leczyć wcześnie, aby zapobiec odwodnieniu i kumulacji analogu puryn wydalanego przez nerki.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko polekowego uszkodzenia wątroby, pogłębionej mielosupresji z ciężkimi zakażeniami i krwawieniami oraz toksyczności płucnej. Ryzyko jest największe przy kladrybinie podawanej doustnie razem z ozymertynibem oraz przy analogach puryn o silnym działaniu hepatotoksycznym, takich jak klofarabina i tioguanina, w skojarzeniu z erlotynibem, gefitynibem lub afatynibem. Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, różni się jedynie nasileniem zależnym od profilu toksyczności konkretnej pary.
Mechanizm
Główny mechanizm jest farmakodynamiczny i wspólny dla całej klasy. Analogi puryn uszkadzają szpik, wątrobę i zmniejszają odporność, a inhibitory kinazy EGFR również bywają hepatotoksyczne, mogą wywoływać śródmiąższowe zapalenie płuc i rzadziej cytopenie, więc toksyczności obu grup się sumują. Dodatkowo część inhibitorów kinazy EGFR, zwłaszcza ozymertynib, hamuje transporter BCRP, którego substratem jest kladrybina, co może zwiększać jej wchłanianie i ekspozycję przy podaniu doustnym. Biegunka typowa dla inhibitorów kinazy EGFR może prowadzić do odwodnienia i pogorszenia czynności nerek, a to spowalnia eliminację analogów puryn wydalanych przez nerki (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina).
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem (neutrofile, płytki krwi, limfocyty)
- AlAT, AspAT, bilirubina, fosfataza zasadowa
- kreatynina i eGFR
- objawy płucne: nowy lub nasilony kaszel, duszność, gorączka
- objawy zakażenia
- nasilenie biegunki i stan nawodnienia
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkachpostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Przy doustnej kladrybinie inhibitory BCRP, w tym ozymertynib, mogą zwiększać jej wchłanianie i ekspozycję. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania w dniach leczenia kladrybiną, a jeśli to niemożliwe, uzgodnić schemat z neurologiem i onkologiem oraz zaostrzyć kontrolę limfocytów. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²analogi puryn | ryzyko rośnie | Kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina są wydalane przez nerki, więc przy obniżonym eGFR ich toksyczność rośnie, a odwodnienie z biegunki po inhibitorze kinazy EGFR dodatkowo pogarsza eliminację. Konieczna jest korekta dawki analogu puryn i częstsza kontrola kreatyniny. |
Niekorzystna interakcjaAntracykliny (np. doksorubicyna, idarubicyna, epirubicyna)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. afatynib, dakomitynib, ozymertynib) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu antracykliny i inhibitora kinazy EGFR należy ocenić funkcję serca przed rozpoczęciem leczenia i kontrolować ją w jego trakcie.Jeśli kiedykolwiek leczono cię antracykliną, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leku z grupy inhibitorów EGFR i chodź na zlecone badania serca (echo, EKG).opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli kiedykolwiek leczono cię antracykliną, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leku z grupy inhibitorów EGFR i chodź na zlecone badania serca (echo, EKG).
Leki z grupy antracyklin, np. doksorubicyna lub epirubicyna, mogą osłabiać serce, nawet wiele lat po zakończeniu chemioterapii. Niektóre leki na raka płuca z grupy inhibitorów EGFR, np. ozymertynib, afatynib czy dakomitynib, również mogą osłabiać pracę serca lub zaburzać jego rytm. Gdy te leki się spotkają, ryzyko problemów z sercem się sumuje. Erlotynib i gefitynib rzadko szkodzą sercu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- duszność, zwłaszcza przy wysiłku lub w pozycji leżącej
- obrzęki nóg lub kostek
- szybki przyrost masy ciała w ciągu kilku dni
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, zasłabnięcie lub omdlenie
- nagłe, nietypowe zmęczenie i spadek tolerancji wysiłku
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu antracykliny i inhibitora kinazy EGFR należy ocenić funkcję serca przed rozpoczęciem leczenia i kontrolować ją w jego trakcie. Przed włączeniem ozymertynibu, lazertynibu, aumolertynibu, afatynibu lub dakomitynibu u pacjenta po leczeniu antracykliną wykonuje się echokardiografię z oceną LVEF i EKG, a badania powtarza się okresowo i przy każdym objawie ze strony serca. Przy ozymertynibie wyrównuje się stężenie potasu i magnezu i ogranicza inne leki wydłużające QT. Spadek LVEF lub objawowa niewydolność serca wymagają przerwania inhibitora EGFR i konsultacji kardioonkologicznej. Gdy wybór leku jest możliwy, u pacjenta z istotną kardiotoksycznością poantracyklinową onkolog może rozważyć erlotynib lub gefitynib, jeśli pozwala na to rodzaj mutacji EGFR.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko dysfunkcji lewej komory, kardiomiopatii i niewydolności serca, także u osób leczonych antracykliną wiele lat wcześniej. Przy ozymertynibie i antracyklinie podanej w krótkim odstępie czasu możliwe jest addycyjne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes. Niezależnie od serca sumują się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i błon śluzowych (biegunka, zapalenie jamy ustnej) oraz wątroby.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działania kardiotoksycznego. Antracykliny i antracenediony (doksorubicyna, epirubicyna, idarubicyna, mitoksantron, piksantron) uszkadzają kardiomiocyty zależnie od dawki skumulowanej, głównie przez stres oksydacyjny i hamowanie topoizomerazy IIβ, co prowadzi do kardiomiopatii i niewydolności serca. Mogą też ostro wydłużać odstęp QT i wywoływać zaburzenia rytmu. Inhibitory EGFR trzeciej generacji (ozymertynib, lazertynib, aumolertynib) oraz inhibitory wielu receptorów HER (afatynib, dakomitynib) mogą obniżać frakcję wyrzutową lewej komory, co wiąże się m.in. z osłabieniem sygnalizacji HER2 chroniącej kardiomiocyty przed stresem. Ozymertynib dodatkowo wydłuża odstęp QT. Uszkodzenie serca przez antracyklinę zmniejsza rezerwę mięśnia sercowego, więc kolejne działanie kardiotoksyczne łatwiej wywołuje objawową niewydolność. Ozymertynib hamuje też in vitro białka transportowe BCRP i P-gp, których substratami są niektóre antracykliny, ale kliniczne znaczenie tego zjawiska nie jest ustalone.
Monitorować
- Echokardiografia z oceną LVEF przed włączeniem inhibitora EGFR i okresowo w trakcie leczenia
- EKG z oceną QTc przed leczeniem i w jego trakcie (zwłaszcza przy ozymertynibie)
- Stężenie potasu i magnezu w surowicy
- Objawy niewydolności serca: duszność, obrzęki, przyrost masy ciała, nietolerancja wysiłku
- Opcjonalnie NT-proBNP i troponina u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowego
- Próby wątrobowe oraz nasilenie biegunki i zapalenia błon śluzowych
Kiedy ocena się zmienia
| Duża dawka skumulowana antracyklinydawka · antracykliny | ryzyko rośnie | Ryzyko kardiomiopatii rośnie wraz z dawką skumulowaną antracykliny, a przy dużej dawce skumulowanej rezerwa mięśnia sercowego jest mniejsza i kolejny lek kardiotoksyczny łatwiej wywołuje niewydolność serca. Należy ustalić dawkę skumulowaną i zaplanować częstszą kontrolę LVEF. |
| Inhibitor EGFR włączany po wcześniejszym leczeniu antracyklinąkolejność włączenia · inhibitory kinazy EGFR | inne zalecenie | Kardiotoksyczność antracyklin może pozostawać subkliniczna przez lata, dlatego przed włączeniem ozymertynibu, lazertynibu, aumolertynibu, afatynibu lub dakomitynibu należy wykonać wyjściowe echo serca i EKG, nawet jeśli antracyklinę podano dawno. |
| Doksorubicyna liposomalna (pegylowana)postać · antracykliny | ryzyko maleje | Postać liposomalna doksorubicyny ma mniejszą kardiotoksyczność niż postać konwencjonalna, ale nie eliminuje ryzyka i kontrola funkcji serca nadal jest potrzebna. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | Starszy wiek, nadciśnienie, choroba wieńcowa, cukrzyca i wcześniejsza radioterapia okolicy serca zwiększają ryzyko kardiotoksyczności połączenia. U tych pacjentów warto rozważyć konsultację kardioonkologiczną przed leczeniem. |
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Inhibitory kinazy EGFR (np. erlotynib, gefitynib, ozymertynib) klasaPołączenia antyandrogenu z inhibitorem kinazy EGFR należy unikać, ponieważ antyandrogen może istotnie obniżyć stężenie i skuteczność leku przeciwnowotworowego z drugiej grupy.Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty z tej grupy razem z lekiem na raka płuca z grupy inhibitorów EGFR, nie zmieniaj niczego sam i powiedz o tym obu lekarzom prowadzącym, bo lek na raka płuca może działać słabiej.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty z tej grupy razem z lekiem na raka płuca z grupy inhibitorów EGFR, nie zmieniaj niczego sam i powiedz o tym obu lekarzom prowadzącym, bo lek na raka płuca może działać słabiej.
Niektóre leki na raka prostaty, np. enzalutamid i apalutamid, przyspieszają usuwanie z organizmu leków na raka płuca, takich jak ozymertynib, erlotynib czy gefitynib. Lek na raka płuca może wtedy działać słabiej i gorzej hamować chorobę. Leki na raka prostaty w połączeniu z ozymertynibem mogą też wpływać na rytm serca. Nie każdy lek z tych grup zachowuje się tak samo, dlatego lekarz może dobrać bezpieczniejsze połączenie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nasilający się kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
- kołatanie serca, nierówne bicie serca, zawroty głowy lub omdlenie
- silna biegunka, wysypka lub owrzodzenia w jamie ustnej po odstawieniu leku na raka prostaty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Połączenia antyandrogenu z inhibitorem kinazy EGFR należy unikać, ponieważ antyandrogen może istotnie obniżyć stężenie i skuteczność leku przeciwnowotworowego z drugiej grupy. Dotyczy to enzalutamidu i apalutamidu w połączeniu z erlotynibem, gefitynibem, ozymertynibem, lazertynibem i aumolertynibem. Jeśli leczenie raka prostaty tego wymaga, rozważ zamianę na darolutamid albo bikalutamid. Po stronie leczenia raka płuca afatynib lub dakomitynib wchodzą w grę tylko wtedy, gdy pozwala na to profil mutacji EGFR i linia leczenia. Gdy połączenia nie da się uniknąć, decyzję o ewentualnym zwiększeniu dawki inhibitora EGFR podejmuje onkolog, a odpowiedź guza ocenia się częściej niż zwykle. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu wcześniej zwiększoną dawkę inhibitora EGFR stopniowo przywraca się do standardowej, bo efekt indukcji wygasa przez kilka tygodni. Przy każdym antyandrogenie łączonym z ozymertynibem wykonaj EKG z oceną QTc przed leczeniem i okresowo w jego trakcie oraz wyrównaj potas i magnez.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia inhibitora EGFR może prowadzić do utraty kontroli nad nowotworem płuca i szybszej progresji choroby, często bez wyraźnych objawów w pierwszych tygodniach. Po odstawieniu induktora stężenie inhibitora EGFR stopniowo rośnie, co przy wcześniej zwiększonej dawce grozi nasileniem toksyczności, np. biegunki, wysypki i zapalenia jamy ustnej. W połączeniach z ozymertynibem dochodzi ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4, a apalutamid indukuje także CYP2C19 i słabo glikoproteinę P. Erlotynib, gefitynib, ozymertynib, lazertynib i aumolertynib są w dużej mierze metabolizowane przez CYP3A4, więc indukcja przyspiesza ich eliminację i obniża ekspozycję. Indukcja narasta stopniowo przez około dwa tygodnie i utrzymuje się kilka tygodni po odstawieniu induktora, dłużej w przypadku enzalutamidu ze względu na jego długi okres półtrwania. Niezależnie od tego leczenie antyandrogenowe może wydłużać odstęp QT, co w parze z ozymertynibem daje efekt addycyjny. Interakcja nie jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Mechanizm indukcyjny dotyczy tylko enzalutamidu i apalutamidu w połączeniu z inhibitorami EGFR zależnymi od CYP3A4, a komponenta dotycząca QT głównie ozymertynibu.
Monitorować
- ocena odpowiedzi nowotworu (badania obrazowe) częściej niż standardowo po dołączeniu enzalutamidu lub apalutamidu
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i okresowo przy połączeniach z ozymertynibem
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy toksyczności inhibitora EGFR (biegunka, wysypka, zapalenie jamy ustnej) w tygodniach po odstawieniu induktora
- próby wątrobowe przy połączeniu flutamidu z erlotynibem lub gefitynibem
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka tygodni od odstawienia enzalutamidu lub apalutamiduodstep · antyandrogeny | inne zalecenie | Działanie indukujące wygasa stopniowo, a po enzalutamidzie dłużej ze względu na jego długi okres półtrwania. Jeśli dawkę inhibitora EGFR zwiększano, wraca się do standardowej stopniowo i obserwuje objawy toksyczności. |
| Dołączenie enzalutamidu lub apalutamidu do ustalonego leczenia inhibitorem EGFRkolejność włączenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Dołączenie induktora do skutecznego leczenia inhibitorem EGFR grozi utratą kontroli choroby po kilku tygodniach. W tej sytuacji w pierwszej kolejności rozważ darolutamid lub bikalutamid. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
- Korzystna interakcjaPołączenie celowe
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.