Interakcje / Inhibitory proteazy / Inhibitory proteazy i prokinetyki
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Jednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go bezwzględnie unikać.
Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli masz przepisane oba leki, jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.
Interakcja klasy Prokinetyki + inhibitory proteazy
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Prokinetyki
- metoklopramid, itopryd, cyzapryd
- Inhibitory proteazy
- darunawir, atazanawir, rytonawir, fosamprenawir, sakwinawir, typranawir
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- itopryd – Itopryd jest metabolizowany głównie przez monooksygenazę flawinową FMO3, a nie przez CYP3A4. Nie blokuje też istotnie kanałów hERG. Inhibitory proteazy nie zwiększają więc w istotny sposób jego stężenia i nie powodują ryzyka zaburzeń rytmu serca.
- metoklopramid – Metoklopramid jest metabolizowany głównie przez CYP2D6, a CYP3A4 ma w jego przemianach niewielki udział. Słabo wpływa też na odstęp QT, dlatego nie dochodzi do groźnej interakcji typowej dla cyzaprydu. Rytonawir hamuje także CYP2D6, więc w schematach z rytonawirem możliwy jest umiarkowany wzrost stężenia metoklopramidu i nasilenie objawów pozapiramidowych. Wymaga to ostrożności i krótkiego leczenia, ale nie przeciwwskazania.
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaJednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go bezwzględnie unikać.Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli masz przepisane oba leki, jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli masz przepisane oba leki, jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.
Cyzapryd – lek przyspieszający pracę żołądka i jelit – w połączeniu z lekami na HIV z grupy inhibitorów proteazy, takimi jak darunawir, atazanawir czy rytonawir, może groźnie zaburzyć rytm serca. Leki na HIV hamują rozkładanie cyzaprydu w organizmie, przez co jego ilość we krwi bardzo rośnie. Takie połączenie może wywołać omdlenie, a nawet zatrzymanie krążenia. Itopryd i metoklopramid nie mają tak silnej interakcji, ale o każdym nowym leku powiedz lekarzowi, który prowadzi twoje leczenie HIV.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie albo uczucie, że zaraz zemdlejesz
- ból w klatce piersiowej
- nagła duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go bezwzględnie unikać. Dotyczy to cyzaprydu w połączeniu z każdym inhibitorem proteazy – darunawirem, atazanawirem, rytonawirem, fosamprenawirem, sakwinawirem i typranawirem – niezależnie od wzmacniacza farmakokinetycznego. Jeśli pacjent leczony inhibitorem proteazy wymaga prokinetyku, preferowany jest itopryd, a metoklopramid można rozważyć krótkotrwale z obserwacją objawów pozapiramidowych, szczególnie w schematach z rytonawirem. Jeśli cyzapryd był już przyjmowany razem z inhibitorem proteazy, należy go natychmiast odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i oznaczyć stężenie potasu i magnezu. Po odstawieniu inhibitora proteazy jego hamujący wpływ na CYP3A4 utrzymuje się jeszcze przez kilka dni, więc cyzaprydu nie należy włączać od razu po zmianie leczenia przeciwwirusowego. Zmiana schematu leczenia HIV wymaga decyzji lekarza prowadzącego terapię przeciwretrowirusową.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to znaczne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór i nagłej śmierci sercowej. Mogą wystąpić kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy stosowaniu innych leków wydłużających QT.
Mechanizm
Inhibitory proteazy HIV silnie hamują CYP3A4, który jest głównym szlakiem metabolizmu cyzaprydu. Dotyczy to wszystkich leków grupy, zwłaszcza że w praktyce podaje się je ze wzmacniaczem farmakokinetycznym – rytonawirem lub kobicystatem. Typranawir sam w sobie może indukować CYP3A4, ale zawsze stosuje się go z rytonawirem, więc wypadkowym efektem jest silne hamowanie tego enzymu. W efekcie stężenie cyzaprydu we krwi wielokrotnie rośnie, co nasila blokadę kanałów potasowych hERG w mięśniu sercowym. Sakwinawir, atazanawir i rytonawir same mogą wydłużać odstęp QT lub PR, co dodatkowo sumuje się z działaniem cyzaprydu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przy przypadkowym jednoczesnym stosowaniu
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca – kołatanie, zawroty głowy, omdlenia
- objawy pozapiramidowe przy zastąpieniu cyzaprydu metoklopramidem w schemacie z rytonawirem
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory proteazy a alkohol: brak opisu w bazie.
Prokinetyki a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 101
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory pompy protonowej (np. pantoprazol, omeprazol, ezomeprazol)+ Inhibitory proteazy (np. atazanawir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora pompy protonowej i atazanawiru należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono niezbędne – stosować wyłącznie atazanawir wzmacniany, najmniejszą skuteczną dawkę inhibitora pompy protonowej i ścisłe monitorowanie skuteczności leczenia HIV.Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie stosuj na własną rękę leków na zgagę takich jak omeprazol czy pantoprazol i zapytaj lekarza prowadzącego leczenie HIV lub farmaceutę, czy możesz je łączyć.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie stosuj na własną rękę leków na zgagę takich jak omeprazol czy pantoprazol i zapytaj lekarza prowadzącego leczenie HIV lub farmaceutę, czy możesz je łączyć.
Leki zmniejszające wydzielanie kwasu w żołądku, takie jak omeprazol, pantoprazol czy ezomeprazol, mogą sprawić, że atazanawir prawie się nie wchłania. Wtedy leczenie HIV przestaje dobrze działać, a wirus może stać się odporny na leki. Dotyczy to wszystkich leków z tej grupy, także kupowanych bez recepty na zgagę. Inne leki na HIV z tej grupy, na przykład darunawir, nie mają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wynik badania pokazujący wzrost ilości wirusa HIV we krwi
- spadek liczby limfocytów CD4 w kolejnych badaniach
- nawracające infekcje lub gorsze samopoczucie po rozpoczęciu leku na zgagę
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PK – wchłanianie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora pompy protonowej i atazanawiru należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono niezbędne – stosować wyłącznie atazanawir wzmacniany, najmniejszą skuteczną dawkę inhibitora pompy protonowej i ścisłe monitorowanie skuteczności leczenia HIV. Dotyczy to pantoprazolu, omeprazolu, ezomeprazolu, rabeprazolu, lanzoprazolu i dekslanzoprazolu w równym stopniu, więc zamiana jednego inhibitora pompy protonowej na inny nie rozwiązuje problemu. W pierwszej kolejności warto rozważyć lek blokujący receptor H2, na przykład famotydynę, z zachowaniem odstępu zalecanego w ChPL atazanawiru albo leki zobojętniające przyjmowane z odstępem od atazanawiru. Jeśli pacjent wymaga długotrwałego, silnego hamowania wydzielania kwasu, lekarz prowadzący leczenie HIV powinien rozważyć zmianę schematu przeciwretrowirusowego na taki, który nie zależy od pH żołądka, na przykład oparty na darunawirze. Decyzję o każdym połączeniu z atazanawirem należy uzgodnić z ośrodkiem leczenia HIV.
Skutek kliniczny
Zmniejszenie stężenia atazanawiru może prowadzić do niepełnego zahamowania replikacji HIV, wzrostu wiremii i wyboru szczepów wirusa opornych na inhibitory proteazy, co ogranicza przyszłe możliwości leczenia. Ryzyko jest największe przy atazanawirze stosowanym bez leku wzmacniającego, przy większych dawkach inhibitora pompy protonowej oraz u pacjentów z wcześniejszymi niepowodzeniami leczenia przeciwretrowirusowego[1].
Mechanizm
Atazanawir słabo rozpuszcza się w środowisku o wyższym pH i do dobrego wchłonięcia wymaga kwaśnej treści żołądka[1]. Inhibitory pompy protonowej trwale i silnie hamują wydzielanie kwasu solnego, co znacząco zmniejsza rozpuszczalność i wchłanianie atazanawiru, także wtedy, gdy jest on wzmacniany rytonawirem lub kobicystatem[2]. Efekt jest wspólny dla wszystkich inhibitorów pompy protonowej, ponieważ wynika z samego zahamowania wydzielania kwasu, a nie z cech poszczególnych substancji. Pozostałe inhibitory proteazy z tej grupy nie mają tej zależności od pH, dlatego interakcja nie jest wspólna dla całej klasy[2].
Monitorować
- wiremia HIV (HIV RNA) po rozpoczęciu lub zmianie dawki inhibitora pompy protonowej
- liczba limfocytów CD4 w kolejnych kontrolach
- samodzielne przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej bez recepty
- przestrzeganie zaleceń dotyczących pory przyjmowania atazanawiru z posiłkiem
Kiedy ocena się zmienia
| Atazanawir bez leku wzmacniającego (bez rytonawiru lub kobicystatu)postać · inhibitory proteazy | ryzyko rośnie | Atazanawir stosowany bez rytonawiru lub kobicystatu osiąga zbyt niskie stężenia po dodaniu inhibitora pompy protonowej i takiego połączenia nie należy stosować w żadnych okolicznościach. |
| Dawka większa niż najmniejsza dawka terapeutycznadawka · inhibitory pompy protonowej | ryzyko rośnie | Im silniejsze i dłuższe hamowanie wydzielania kwasu, tym większy spadek wchłaniania atazanawiru, dlatego przy koniecznym połączeniu należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę inhibitora pompy protonowej zgodnie z ChPL atazanawiru. |
| Stosowanie przewlekłeczas leczenia · inhibitory pompy protonowej | inne zalecenie | Gdy pacjent wymaga przewlekłego leczenia przeciwwydzielniczego, korzystniejsza od długotrwałego łączenia jest zmiana schematu przeciwretrowirusowego na niezależny od pH żołądka, uzgodniona z ośrodkiem leczenia HIV. |
Źródła
- Zhu L, Persson A, Mahnke L, Eley T, Li T, Xu X, et al. Effect of low-dose omeprazole (20 mg daily) on the pharmacokinetics of multiple-dose atazanavir with ritonavir in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2010;51(3):368-77. doi: 10.1177/0091270010367651. PMID: 20457590.
- Klein CE, Chiu YL, Cai Y, Beck K, King KR, Causemaker SJ, et al. Effects of acid-reducing agents on the pharmacokinetics of lopinavir/ritonavir and ritonavir-boosted atazanavir. J Clin Pharmacol. 2008;48(5):553-62. doi: 10.1177/0091270007313392. PMID: 18440920.
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir)+ Alfa-adrenolityki urologiczne (np. tamsulosyna, sylodosyna, alfuzosyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy i alfa-adrenolityku urologicznego należy unikać tego połączenia albo, gdy jest konieczne, wybrać lek o najmniejszym ryzyku i ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze.Jeśli bierzesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy i lek na prostatę z grupy alfa-blokerów, nie zaczynaj ani nie łącz ich bez rozmowy z lekarzem, a gdy już je bierzesz razem, wstawaj powoli i zgłoś lekarzowi zawroty głowy lub omdlenie.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy i lek na prostatę z grupy alfa-blokerów, nie zaczynaj ani nie łącz ich bez rozmowy z lekarzem, a gdy już je bierzesz razem, wstawaj powoli i zgłoś lekarzowi zawroty głowy lub omdlenie.
Niektóre leki na HIV, takie jak darunawir, atazanawir czy rytonawir, spowalniają usuwanie z organizmu leków na prostatę, takich jak alfuzosyna, sylodosyna czy tamsulosyna. Lek na prostatę gromadzi się wtedy we krwi i działa silniej niż powinien. Może to mocno obniżyć ciśnienie, zwłaszcza przy wstawaniu, i grozić zawrotami głowy, omdleniem lub upadkiem. Terazosyna jest wyjątkiem, bo organizm usuwa ją inną drogą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zawroty głowy lub pociemnienie przed oczami przy wstawaniu
- omdlenie lub upadek
- kołatanie serca lub szybkie bicie serca
- silne osłabienie i senność
- bolesny wzwód trwający kilka godzin
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy i alfa-adrenolityku urologicznego należy unikać tego połączenia albo, gdy jest konieczne, wybrać lek o najmniejszym ryzyku i ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze. Alfuzosyna jest przeciwwskazana z silnymi inhibitorami CYP3A4, w tym z rytonawirem i inhibitorami proteazy wzmacnianymi rytonawirem. Nie należy jej z nimi łączyć. Sylodosyny nie zaleca się łączyć z silnymi inhibitorami CYP3A4. Tamsulosynę można rozważyć tylko ostrożnie, w najniższej dawce, z oceną ciśnienia w pozycji stojącej po rozpoczęciu leczenia. Jeśli pacjent wymaga alfa-adrenolityku, rozsądną opcją jest terazosyna z miareczkowaniem dawki od najniższej. Można też zamiast niego zastosować inhibitor 5-alfa-reduktazy. Gdy zmiana leczenia przeciwwirusowego jest możliwa, warto rozważyć schemat bez inhibitora proteazy i bez wzmacniacza farmakokinetycznego.
Skutek kliniczny
Większe stężenie alfa-adrenolityku nasila jego działanie rozszerzające naczynia. Może to dać hipotonię ortostatyczną, zawroty głowy, omdlenia i upadki, a także tachykardię odruchową. Alfuzosyna wydłuża odstęp QT zależnie od stężenia. To ryzyko sumuje się z działaniem sakwinawiru i rytonawiru, które same wydłużają QT. Najsilniejszy wzrost stężeń dotyczy alfuzosyny i sylodosyny. Przy tamsulosynie wzrost jest mniejszy, ale nadal może mieć znaczenie kliniczne.
Mechanizm
Inhibitory proteazy, zwłaszcza wzmacniane rytonawirem, są silnymi inhibitorami CYP3A4. Dotyczy to też leków, które podaje się zawsze z rytonawirem, jak darunawir, typranawir czy sakwinawir. Alfuzosyna, sylodosyna i tamsulosyna są w dużej mierze metabolizowane przez CYP3A4. Gdy ten szlak zostaje zahamowany, ich stężenie we krwi wyraźnie rośnie i utrzymuje się dłużej. W przypadku sylodosyny dochodzi jeszcze hamowanie glikoproteiny P. Mechanizm jest wspólny dla całej grupy inhibitorów proteazy. W grupie alfa-adrenolityków dotyczy alfuzosyny, sylodosyny i tamsulosyny, ale nie terazosyny.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, szczególnie w pierwszych dniach połączenia
- objawy hipotonii ortostatycznej: zawroty głowy, omdlenia, upadki
- częstość akcji serca
- EKG z oceną odstępu QT przy połączeniu z sakwinawirem lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia QT
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych hipotonia ortostatyczna częściej prowadzi do upadków i złamań. Nasilenie działania alfa-adrenolityku jest u nich szczególnie niebezpieczne, więc należy unikać połączenia lub stosować najniższe dawki z kontrolą ciśnienia w pozycji stojącej. |
| Inhibitor proteazy dołączony do stałego leczenia alfa-adrenolitykiemkolejność włączenia · inhibitory proteazy | inne zalecenie | Gdy inhibitor proteazy, zwłaszcza wzmacniany rytonawirem, dołącza się do wcześniej dobrze tolerowanego alfa-adrenolityku, stężenie alfa-adrenolityku rośnie w ciągu kilku dni. Należy wtedy odstawić alfuzosynę lub sylodosynę i zamienić je na lek bez tej interakcji. Przy tamsulosynie trzeba rozważyć zmniejszenie dawki i kontrolować ciśnienie w pierwszych dniach. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Darunavir Accord 75 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/darunavir-accord-100407537/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Reyataz 100 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/reyataz-100125810/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Atazanavir Krka 200 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/atazanavir-krka-100402296/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Atazanavir Accord 150 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/atazanavir-accord-100399016/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Prezista 400 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/prezista-100201988/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Darunavir Krka 400 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/darunavir-krka-100401954/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Omnic Ocas 0,4 0,4 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/omnic-ocas-0-4-100136340/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Tanyz 0,4 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/tanyz-100158198/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Tamsudil 0,4 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/tamsudil-100158488/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Silodosin Recordati 4 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/silodosin-recordati-100416861/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Urorec 4 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/urorec-100074739/
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir)+ Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (np. syldenafil, tadalafil, wardenafil) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy i inhibitora fosfodiesterazy typu 5 należy podawać inhibitor PDE5 w najmniejszej dawce i z wydłużonym odstępem między dawkami albo całkowicie zrezygnować z połączenia, gdy charakterystyka produktu je przeciwwskazuje.Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie bierz żadnego leku na erekcję ani na nadciśnienie płucne z tej grupy bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo może być potrzebna znacznie mniejsza dawka albo inny lek.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie bierz żadnego leku na erekcję ani na nadciśnienie płucne z tej grupy bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo może być potrzebna znacznie mniejsza dawka albo inny lek.
Niektóre leki na HIV, takie jak darunawir, atazanawir czy rytonawir, spowalniają usuwanie z organizmu leków na zaburzenia erekcji, takich jak syldenafil, tadalafil, wardenafil czy awanafil. Lek na erekcję działa wtedy dużo silniej i dłużej, niż powinien. Może to wywołać silny spadek ciśnienia, omdlenie, zaburzenia widzenia albo długi, bolesny wzwód. Część tych połączeń jest całkowicie zakazana, a przy innych potrzebna jest wyraźnie mniejsza dawka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silne zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
- omdlenie
- nagłe pogorszenie lub utrata widzenia
- wzwód trwający kilka godzin lub bolesny
- kołatanie serca lub ból w klatce piersiowej
- silny ból głowy
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora proteazy i inhibitora fosfodiesterazy typu 5 należy podawać inhibitor PDE5 w najmniejszej dawce i z wydłużonym odstępem między dawkami albo całkowicie zrezygnować z połączenia, gdy charakterystyka produktu je przeciwwskazuje. Awanafil jest przeciwwskazany z silnymi inhibitorami CYP3A4, w tym z rytonawirem i inhibitorami proteazy wzmacnianymi rytonawirem, dlatego tego połączenia nie należy stosować. Wardenafil jest przeciwwskazany z rytonawirem, a z pozostałymi inhibitorami proteazy należy go unikać, przy sakwinawirze także z powodu ryzyka wydłużenia odstępu QT. Syldenafil i tadalafil w leczeniu zaburzeń erekcji można stosować tylko w zredukowanej dawce i rzadziej niż zwykle, zgodnie z zaleceniami charakterystyki produktu. Przewlekłe stosowanie syldenafilu w tętniczym nadciśnieniu płucnym u pacjenta przyjmującego inhibitor proteazy jest przeciwwskazane, a tadalafil w tym wskazaniu wymaga specjalnego schematu włączania i odstawiania[1]. Pacjenta należy poinformować o objawach przedawkowania inhibitora PDE5 i bezwzględnym zakazie łączenia z azotanami.
Skutek kliniczny
Nasilenie i wydłużenie działania inhibitora PDE5 z ryzykiem ciężkiego niedociśnienia, zawrotów głowy, omdlenia, zaburzeń widzenia, bólu głowy, zaczerwienienia twarzy oraz przedłużonego, bolesnego wzwodu (priapizmu). Przy wardenafilu skojarzonym z sakwinawirem dochodzi ryzyko addycyjnego wydłużenia odstępu QT. Skutek dotyczy wszystkich par obu grup, a różnice w kwalifikacji wynikają z wrażliwości poszczególnych inhibitorów PDE5 i ze wskazania, w którym są stosowane.
Mechanizm
Inhibitory proteazy HIV, zwłaszcza wzmacniane rytonawirem, silnie hamują izoenzym CYP3A4 w wątrobie i ścianie jelita. Wszystkie inhibitory fosfodiesterazy typu 5 są metabolizowane głównie przez CYP3A4, dlatego ich stężenie we krwi wyraźnie rośnie, a okres półtrwania się wydłuża. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy. Typranawir sam indukuje część enzymów, ale stosowany jest zawsze z rytonawirem, więc wypadkowym efektem jest hamowanie metabolizmu inhibitora PDE5. Fosamprenawir działa przez swój aktywny metabolit amprenawir i również jest wzmacniany rytonawirem.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze, zwłaszcza po pierwszej dawce inhibitora PDE5
- objawy niedociśnienia ortostatycznego i omdlenia
- zaburzenia widzenia
- przedłużony lub bolesny wzwód
- EKG i odstęp QT przy skojarzeniu sakwinawiru z wardenafilem
- tolerancja wysiłku i objawy niewydolności prawej komory u pacjentów z nadciśnieniem płucnym
Kiedy ocena się zmienia
| Regularne dawkowanie w tętniczym nadciśnieniu płucnymdawka · inhibitory fosfodiesterazy typu 5 | ryzyko rośnie | Przewlekłe podawanie syldenafilu w nadciśnieniu płucnym z inhibitorem proteazy jest przeciwwskazane, ponieważ utrzymująca się wysoka ekspozycja grozi ciężkim niedociśnieniem. Tadalafil w tym wskazaniu można stosować wyłącznie według specjalnego schematu z charakterystyki produktu, pod kontrolą lekarza prowadzącego. |
| Włączanie inhibitora proteazy u pacjenta już leczonego inhibitorem PDE5kolejność włączenia · inhibitory fosfodiesterazy typu 5 | inne zalecenie | Gdy inhibitor proteazy jest włączany u pacjenta przyjmującego regularnie inhibitor PDE5, należy przerwać podawanie inhibitora PDE5 przed rozpoczęciem terapii przeciwretrowirusowej i po ustabilizowaniu jej ponownie włączyć go od najmniejszej dawki. Gdy kolejność jest odwrotna, inhibitor PDE5 rozpoczyna się od najmniejszej dawki. |
Źródła
- Chinello P, Cicalini S, Pichini S, Pacifici R, Tempestilli M, Petrosillo N. Sildenafil plasma concentrations in two HIV patients with pulmonary hypertension treated with ritonavir-boosted protease inhibitors. Curr HIV Res. 2012;10(2):162-4. doi: 10.2174/157016212799937263. PMID: 22329523.
Połączenie przeciwwskazaneInne leki nasercowe (np. iwabradyna, ranolazyna, mawakamten)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaJednoczesnego stosowania inhibitora proteazy HIV i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 należy unikać, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane w ChPL albo wymaga zmiany leczenia.Jeśli bierzesz lek na serce i lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy albo rytonawir w leczeniu COVID-19, nie łącz ich bez zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o obu lekach.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek na serce i lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy albo rytonawir w leczeniu COVID-19, nie łącz ich bez zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o obu lekach.
Niektóre leki na HIV, takie jak rytonawir, darunawir czy atazanawir, mocno spowalniają usuwanie z organizmu części leków na serce. Dotyczy to zwłaszcza ranolazyny, iwabradyny i mawakamtenu, których może wtedy we krwi zrobić się za dużo. Może to spowodować groźne zwolnienie lub zaburzenia rytmu serca, omdlenia albo osłabienie pracy serca. Trimetazydyna, meldonium, koenzym Q10 i preparaty z głogu nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo wolne bicie serca
- kołatanie serca lub nierówny rytm
- zawroty głowy lub omdlenie
- błyski lub jasne plamy w polu widzenia
- duszność, obrzęki nóg lub nagłe osłabienie
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania inhibitora proteazy HIV i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 należy unikać, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane w ChPL albo wymaga zmiany leczenia. Ranolazyna i iwabradyna są przeciwwskazane z silnymi inhibitorami CYP3A4, w tym z rytonawirem i innymi inhibitorami proteazy HIV, i należy je odstawić lub zastąpić innym lekiem. Mawakamtenu nie należy włączać u pacjenta leczonego wzmacnianym inhibitorem proteazy bez konsultacji kardiologicznej, a u osób słabo metabolizujących przez CYP2C19 połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to także krótkiej kuracji nirmatrelwirem z rytonawirem w COVID-19, a po jej zakończeniu z ponownym włączeniem ranolazyny lub iwabradyny trzeba odczekać kilka dni[1]. Jeżeli lek nasercowy jest niezbędny, rozważ z lekarzem prowadzącym leczenie HIV zmianę schematu na niewzmacniany inhibitor integrazy.
Skutek kliniczny
Przy ranolazynie wzrost stężenia grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, zawrotami głowy, nudnościami i omdleniami. Przy iwabradynie grozi ciężką bradykardią, blokiem przedsionkowo-komorowym, zaburzeniami widzenia typu fosfenów i arytmią komorową wtórną do bradykardii. Przy mawakamtenie grozi nadmiernym spadkiem frakcji wyrzutowej lewej komory i niewydolnością serca. Interakcja dotyczy wszystkich inhibitorów proteazy z listy, ale nie wszystkich leków nasercowych – leki nie zależne od CYP3A4 są wyjątkami.
Mechanizm
Inhibitory proteazy HIV, zwłaszcza wzmacniane rytonawirem lub kobicystatem, silnie hamują CYP3A4, a część z nich także glikoproteinę P[2]. Ranolazyna, iwabradyna i mawakamten są metabolizowane w dużej mierze przez CYP3A4, a ranolazyna jest dodatkowo substratem glikoproteiny P, dlatego ich stężenie we krwi wielokrotnie rośnie. Sakwinawir i atazanawir dodatkowo wydłużają odstęp PR lub QT, co sumuje się z wydłużeniem QT po ranolazynie i z bradykardią po iwabradynie. Hamowanie CYP3A4 przez rytonawir utrzymuje się jeszcze kilka dni po jego odstawieniu.
Monitorować
- częstość rytmu serca
- EKG z oceną odstępów QTc i PR
- ciśnienie tętnicze
- objawy niewydolności serca i frakcja wyrzutowa lewej komory przy mawakamtenie
- zawroty głowy, omdlenia i zaburzenia widzenia
Źródła
- Casey B, Vernick RC, Bahekar A, Patel D, Ncogo Alene I. Ranolazine Toxicity Secondary to Paxlovid. Cureus. 2023;15(4):e37153. doi: 10.7759/cureus.37153. PMID: 37153311.
- Maideen NMP, Kandasamy K, Balasubramanian R. Pharmacokinetic Interactions of Paxlovid Involving CYP3A Enzymes and P-gp Transporter: An Overview of Clinical Data. Curr Drug Metab. 2024;25(9):639-652. doi: 10.2174/0113892002320326250123082112. PMID: 39917926.
Połączenie przeciwwskazaneAlkaloidy sporyszu (np. dihydroergotamina)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaAlkaloidów sporyszu nie łączy się z inhibitorami proteazy, także wtedy, gdy inhibitor proteazy podaje się w małej dawce jako wzmacniacz.Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie stosuj dihydroergotaminy i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczny lek na migrenę.szybki (godziny)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, nie stosuj dihydroergotaminy i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczny lek na migrenę.
Leki na HIV z grupy inhibitorów proteazy, takie jak darunawir, atazanawir czy rytonawir, mocno spowalniają rozkład dihydroergotaminy w organizmie. Dihydroergotamina gromadzi się wtedy we krwi i może wywołać silny skurcz naczyń krwionośnych. Grozi to niedokrwieniem rąk, nóg, a nawet mózgu lub serca, co bywa groźne dla życia. Dotyczy to też rytonawiru w leku na COVID-19.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zimne, blade lub sine palce rąk albo stóp
- drętwienie lub ból rąk albo nóg
- ból w klatce piersiowej
- silny ból brzucha
- zaburzenia mowy lub widzenia, osłabienie jednej strony ciała
- nudności i wymioty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Alkaloidów sporyszu nie łączy się z inhibitorami proteazy, także wtedy, gdy inhibitor proteazy podaje się w małej dawce jako wzmacniacz. Połączenie jest przeciwwskazane w przypadku dihydroergotaminy i każdego z inhibitorów proteazy: darunawiru, atazanawiru, rytonawiru, fosamprenawiru, sakwinawiru i typranawiru. U pacjenta leczonego inhibitorem proteazy migrenę leczy się lekami bez wpływu na naczynia zależnego od CYP3A4, na przykład paracetamolem, lekiem z grupy NLPZ albo sumatryptanem. Jeśli pacjent wymaga alkaloidu sporyszu, a leczenie przeciwwirusowe można zmienić, lekarz prowadzący leczenie HIV może rozważyć schemat bez wzmacniacza, na przykład z dolutegrawirem lub raltegrawirem. Po odstawieniu rytonawiru hamowanie CYP3A4 utrzymuje się jeszcze przez kilka dni, więc dihydroergotaminy nie włącza się od razu.
Skutek kliniczny
Grozi ostre zatrucie sporyszem (ergotyzm). Objawia się silnym skurczem naczyń obwodowych z niedokrwieniem kończyn, a także niedokrwieniem mózgu, jelit lub mięśnia sercowego. Opisano martwicę palców i kończyn, zakończoną amputacją, oraz zgony. Mogą wystąpić także nudności, wymioty i bóle mięśni.
Mechanizm
Inhibitory proteazy silnie hamują izoenzym CYP3A4, który odpowiada za metabolizm alkaloidów sporyszu. W efekcie stężenie dihydroergotaminy we krwi gwałtownie rośnie. Najsilniejszym inhibitorem jest rytonawir, ale w praktyce prawie wszystkie inhibitory proteazy podaje się razem z małą dawką rytonawiru lub kobicystatu jako wzmacniacza farmakokinetycznego. Dlatego hamowanie CYP3A4 jest silne w każdym schemacie z inhibitorem proteazy. Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak danych dla typranawiru nie oznacza braku interakcji, bo typranawir stosuje się wyłącznie z rytonawirem.
Monitorować
- objawy niedokrwienia kończyn – ziębnięcie, bladość lub sinienie palców, drętwienie, ból
- ból w klatce piersiowej
- silny ból brzucha
- objawy neurologiczne – zaburzenia mowy, widzenia, niedowład
- nudności i wymioty
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka dni od odstawienia inhibitora proteazyodstep · inhibitory proteazy | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 przez rytonawir utrzymuje się kilka dni po odstawieniu, także po krótkiej kuracji nirmatrelwirem z rytonawirem. Dihydroergotaminy nie włącza się bezpośrednio po zakończeniu leczenia. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaNie należy łączyć analogu gonadoliberyny z prokinetykiem silnie wydłużającym odstęp QT.Jeśli dostajesz lek hormonalny z grupy analogów gonadoliberyny, nie przyjmuj żadnego leku przyspieszającego pracę żołądka bez uzgodnienia z lekarzem lub farmaceutą.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli dostajesz lek hormonalny z grupy analogów gonadoliberyny, nie przyjmuj żadnego leku przyspieszającego pracę żołądka bez uzgodnienia z lekarzem lub farmaceutą.
Leki hormonalne w zastrzykach lub implantach, takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina, mogą u niektórych osób zaburzać rytm serca. Cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka, działa podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Itopryd nie ma takiego działania, a metoklopramid zwiększa ryzyko tylko w niewielkim stopniu. Dlatego lekarz dobiera lek na żołądek tak, aby był bezpieczny dla twojego serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy łączyć analogu gonadoliberyny z prokinetykiem silnie wydłużającym odstęp QT. Dotyczy to wszystkich trzech analogów – tryptoreliny, leuproreliny i gosereliny – w połączeniu z cyzaprydem, które jest przeciwwskazane. Jeśli pacjent wymaga leczenia prokinetycznego, preferowany jest itopryd. Metoklopramid można rozważyć krótkotrwale, w najmniejszej skutecznej dawce, po wykluczeniu innych czynników ryzyka wydłużenia QT. Przed włączeniem metoklopramidu u pacjenta z grupy ryzyka warto wykonać EKG i oznaczyć elektrolity.
Skutek kliniczny
Połączenie analogu gonadoliberyny z cyzaprydem grozi znacznym wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, omdleniami i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT albo hamujących CYP3A4. Przy metoklopramidzie ryzyko jest małe i dotyczy głównie pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Przy itoprydzie nie oczekuje się istotnego klinicznie skutku.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny (tryptorelina, leuprorelina, goserelina) wywołują głęboki niedobór hormonów płciowych. Niedobór testosteronu wydłuża repolaryzację komór i odstęp QT, co jest wspólne dla wszystkich leków tej grupy. Cyzapryd silnie blokuje kanały potasowe hERG i sam wydłuża odstęp QT. Oba działania się sumują i zwiększają ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Nie ma tu interakcji farmakokinetycznej – analogi gonadoliberyny nie zmieniają metabolizmu cyzaprydu. Itopryd i metoklopramid nie mają istotnego działania blokującego hERG, dlatego interakcja nie dotyczy całej grupy prokinetyków.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem prokinetyku i w trakcie leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość akcji serca (bradykardia zwiększa ryzyko torsade de pointes)
- przegląd innych przyjmowanych leków wydłużających QT lub hamujących CYP3A4
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. Dotyczy to także połączenia z metoklopramidem, przy którym należy rozważyć EKG przed włączeniem. |
| Dożylnadroga podania · prokinetyki | ryzyko rośnie | Dożylne podanie metoklopramidu, zwłaszcza szybkie i w większej dawce, wiąże się z większym ryzykiem zaburzeń rytmu niż podanie doustne. U pacjentów leczonych analogiem gonadoliberyny należy podawać go powoli i monitorować pacjenta. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaJednoczesne stosowanie antagonisty aldosteronu eliminowanego przez CYP3A4 i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go unikać.Nie przyjmuj leku z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy, dopóki lekarz wyraźnie nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy, dopóki lekarz wyraźnie nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne.
Niektóre leki moczopędne oszczędzające potas, takie jak eplerenon i finerenon, są usuwane z organizmu wolniej, gdy jednocześnie przyjmujesz leki na HIV z grupy inhibitorów proteazy, na przykład darunawir, atazanawir lub rytonawir. Lek moczopędny gromadzi się wtedy w organizmie i może bardzo podnieść poziom potasu we krwi. Zbyt wysoki potas jest groźny dla serca i może powodować niebezpieczne zaburzenia jego rytmu. Spironolakton i kanrenon nie mają tej interakcji w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- mrowienie dłoni, stóp lub wokół ust
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- nudności i ogólne złe samopoczucie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie antagonisty aldosteronu eliminowanego przez CYP3A4 i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go unikać. Dotyczy to eplerenonu i finerenonu w połączeniu z darunawirem, atazanawirem, fosamprenawirem, sakwinawirem lub typranawirem wzmacnianymi rytonawirem lub kobicystatem, a także z samym rytonawirem. Jeśli pacjent wymaga antagonisty receptora mineralokortykoidowego, a leczenie przeciwretrowirusowe musi pozostać bez zmian, rozważ spironolakton lub kanrenon z regularną kontrolą potasu i kreatyniny. Alternatywnie lekarz prowadzący leczenie HIV może rozważyć zmianę schematu na niezawierający wzmacniacza CYP3A4. Po odstawieniu rytonawiru lub kobicystatu hamowanie CYP3A4 ustępuje stopniowo, dlatego eplerenonu ani finerenonu nie należy włączać bezpośrednio po zmianie schematu. Gdy połączenie zostało już zastosowane, oznacz pilnie stężenie potasu i kreatyniny oraz skonsultuj odstawienie eplerenonu lub finerenonu.
Skutek kliniczny
Głównym zagrożeniem jest ciężka hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, w tym zagrażających życiu. Możliwe są także niedociśnienie, odwodnienie i pogorszenie czynności nerek, które dodatkowo nasilają retencję potasu. Ryzyko jest największe u osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, w podeszłym wieku oraz przyjmujących inne leki podnoszące stężenie potasu.
Mechanizm
Eplerenon i finerenon są eliminowane prawie wyłącznie przez CYP3A4 w wątrobie i jelicie. Inhibitory proteazy HIV hamują CYP3A4, a w praktyce klinicznej są podawane ze wzmacniaczem farmakokinetycznym (rytonawirem lub kobicystatem), co czyni z nich silne inhibitory tego enzymu. Rytonawir jest jednym z najsilniejszych znanych inhibitorów CYP3A4, a typranawir, mimo właściwości indukujących, w połączeniu z rytonawirem netto hamuje CYP3A4. Skutkiem jest wielokrotny wzrost ekspozycji na eplerenon lub finerenon i nasilenie ich działania antymineralokortykoidowego. Interakcja nie dotyczy spironolaktonu ani kanrenonu, które nie są istotnie zależne od CYP3A4.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach kardiologicznych
Kiedy ocena się zmienia
| Atazanawir lub fosamprenawir w schemacie niewzmacnianym (bez rytonawiru i kobicystatu)dawka · inhibitory proteazy | ryzyko maleje | Niewzmacniane atazanawir i fosamprenawir są umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Według ChPL eplerenonu przy umiarkowanych inhibitorach CYP3A4 lek można stosować w zmniejszonej dawce z ścisłą kontrolą potasu. Schematy niewzmacniane są obecnie rzadkie, dlatego zawsze potwierdź, czy pacjent nie przyjmuje rytonawiru lub kobicystatu. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii niezależnie od interakcji i nasila skutki wzrostu ekspozycji na eplerenon lub finerenon. Dotyczy to także spironolaktonu i kanrenonu, przy których kontrola potasu powinna być częstsza. |
| Odstawienie rytonawiru lub kobicystatu przed włączeniem eplerenonu lub finerenonukolejność włączenia · inhibitory proteazy | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 przez rytonawir i kobicystat ustępuje stopniowo przez kilka dni po odstawieniu. Eplerenonu ani finerenonu nie należy włączać bezpośrednio po zmianie schematu przeciwretrowirusowego, a ich włączenie powinno być poprzedzone kontrolą potasu i kreatyniny. |
Połączenie przeciwwskazaneAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaAntyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak bikalutamid, enzalutamid czy apalutamid, mogą wpływać na rytm serca. Cyzapryd, lek pobudzający pracę żołądka i jelit, działa na serce podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie niosą tego ryzyka w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność z uczuciem osłabienia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Połączenie cyzaprydu z bikalutamidem jest przeciwwskazane, a cyzaprydu nie stosuje się z żadnym lekiem wydłużającym odstęp QT, w tym z enzalutamidem, apalutamidem, darolutamidem i flutamidem. Gdy pacjent leczony antyandrogenem wymaga prokinetyku, należy wybrać itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Jeśli cyzapryd był już stosowany razem z antyandrogenem, należy go odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i wyrównać niedobór potasu oraz magnezu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu nie należy włączać cyzaprydu w okresie wygasania indukcji enzymatycznej.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca i w starszym wieku. Przy enzalutamidzie i apalutamidzie cyzapryd może też słabiej działać na motorykę przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich antyandrogenów, ale po stronie prokinetyków dotyczy tylko cyzaprydu. Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG w sercu, wydłuża odstęp QT i może wywołać częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Terapia antyandrogenowa w raku prostaty także wydłuża odstęp QT, więc oba leki sumują działanie proarytmiczne. Cyzapryd jest metabolizowany niemal wyłącznie przez CYP3A4. Bikalutamid hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie cyzaprydu, co dodatkowo nasila ryzyko arytmii. Enzalutamid i apalutamid silnie indukują CYP3A4 i obniżają stężenie cyzaprydu, a darolutamid działa w tym kierunku słabo. Nie znosi to jednak ryzyka sumowania wpływu na QT. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja ustępuje stopniowo, a stężenie cyzaprydu rośnie.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca (bradykardia)
- omdlenia, kołatania serca, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U starszych mężczyzn częściej występują choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, które dodatkowo zwiększają ryzyko torsade de pointes. |
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidukolejność włączenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni. Stężenie cyzaprydu dawkowanego jak w okresie indukcji może wtedy wzrosnąć i zwiększyć ryzyko arytmii. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.