Interakcje / Inne leki nasercowe / Inne leki nasercowe i leki przeciwarytmiczne klasy IC

Inne leki nasercowe i leki przeciwarytmiczne klasy IC

Jaki opis pokazać?

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek na serce wpływający na jego rytm razem z propafenonem lub flekainidem, stosuj je tylko za wiedzą kardiologa, regularnie rób EKG i nie zmieniaj samodzielnie dawek.

Interakcja klasy Inne leki nasercowe + leki przeciwarytmiczne klasy IC

Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.

Inne leki nasercowe: iwabradyna, trimetazydyna, adenozyna, ranolazyna, głóg, mawakamten, meldonium, fosfokreatyna, kwiatostan głogu, ubidekarenon, regadenozon
Leki przeciwarytmiczne klasy IC: propafenon, flekainid

Wyjątki – te leki zachowują się inaczej

trimetazydyna – Działa metabolicznie na komórki mięśnia sercowego i nie wpływa na częstość rytmu, przewodzenie ani kurczliwość serca, więc nie nasila działania leków klasy IC.
meldonium – Modyfikuje metabolizm energetyczny kardiomiocytów bez wpływu na elektrofizjologię serca i bez istotnego udziału w metabolizmie leków klasy IC.
fosfokreatyna – Jest substratem energetycznym bez działania na kanały jonowe, układ bodźcoprzewodzący i enzymy metabolizujące propafenon lub flekainid.
ubidekarenon – Pełni rolę kofaktora łańcucha oddechowego i nie wywiera działania chronotropowego ani dromotropowego, nie zmienia też metabolizmu leków klasy IC.
głóg – Działanie preparatów z głogu na serce jest łagodne i niespecyficzne, a nasilenie działania leków przeciwarytmicznych pozostaje wyłącznie teoretyczne i nie zostało potwierdzone klinicznie.
kwiatostan głogu – Jak inne preparaty z głogu działa łagodnie i niespecyficznie, a ryzyko nasilenia działania leków klasy IC pozostaje teoretyczne.

Niekorzystna interakcjaInne leki nasercowe+ Leki przeciwarytmiczne klasy IC klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego wpływającego na rytm, przewodzenie lub kurczliwość serca i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy przed rozpoczęciem skojarzenia i po każdej zmianie dawki ocenić EKG (częstość rytmu, PQ, QRS, QTc) oraz wykluczyć istotną bradykardię i zaburzenia przewodzenia.Jeśli przyjmujesz lek na serce wpływający na jego rytm razem z propafenonem lub flekainidem, stosuj je tylko za wiedzą kardiologa, regularnie rób EKG i nie zmieniaj samodzielnie dawek.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)teoretyczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek na serce wpływający na jego rytm razem z propafenonem lub flekainidem, stosuj je tylko za wiedzą kardiologa, regularnie rób EKG i nie zmieniaj samodzielnie dawek.

Niektóre leki na serce, takie jak iwabradyna, ranolazyna czy mawakamten, a także adenozyna i regadenozon podawane w szpitalu, mogą razem z propafenonem lub flekainidem zbyt mocno zwolnić lub zaburzyć pracę serca. Może to wywołać bardzo wolne albo nierówne bicie serca, zawroty głowy, a nawet omdlenie. Leki takie jak trimetazydyna, meldonium, koenzym Q10 (ubidekarenon) czy preparaty z głogu nie powodują tego problemu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo wolne tętno
kołatanie serca lub nierówne bicie serca
zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
omdlenie
nasilona duszność lub obrzęki nóg
ból w klatce piersiowej
migające światła lub błyski w polu widzenia przy iwabradynie

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – sumowanie, PK – metabolizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego wpływającego na rytm, przewodzenie lub kurczliwość serca i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy przed rozpoczęciem skojarzenia i po każdej zmianie dawki ocenić EKG (częstość rytmu, PQ, QRS, QTc) oraz wykluczyć istotną bradykardię i zaburzenia przewodzenia. Skojarzenia iwabradyny z propafenonem lub flekainidem najlepiej unikać, a gdy jest konieczne, iwabradynę należy rozpoczynać od małej dawki i odstawić przy utrzymującej się bradykardii lub nowym zaburzeniu przewodzenia. Przed farmakologiczną próbą obciążeniową z adenozyną lub regadenozonem trzeba uwzględnić przyjmowanie leku klasy IC i zapewnić gotowość do leczenia bloku serca. Ranolazynę z propafenonem lub flekainidem łączy się ostrożnie, rozważając mniejszą dawkę leku klasy IC i kontrolę QRS oraz QTc. U chorych leczonych mawakamtenem lek klasy IC dołącza się tylko po ocenie kardiologicznej, z kontrolą frakcji wyrzutowej lewej komory zgodnie z zasadami monitorowania mawakamtenu.

Skutek kliniczny

Możliwe są nasilona bradykardia zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, a przy mawakamtenie także pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory z objawami niewydolności serca. Po adenozynie i regadenozonie zaburzenia przewodzenia pojawiają się w ciągu minut i zwykle są przejściowe, ale u chorych przyjmujących leki klasy IC mogą być głębsze lub dłuższe. Przy ranolazynie wzrost stężenia propafenonu lub flekainidu zwiększa ryzyko działań proarytmicznych i neurologicznych działań niepożądanych.

Mechanizm

Głównym mechanizmem jest addycja działań na układ bodźcoprzewodzący i mięsień sercowy. Propafenon i flekainid blokują szybki kanał sodowy, zwalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i śródkomorowe (poszerzenie QRS) oraz działają inotropowo ujemnie, a propafenon dodatkowo wykazuje słabe działanie beta-adrenolityczne. Iwabradyna hamuje prąd If w węźle zatokowym i zwalnia rytm serca, a bradykardia sprzyja proarytmii. Adenozyna i regadenozon przejściowo hamują przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i mogą wywołać blok serca lub bradyarytmię. Ranolazyna hamuje późny prąd sodowy i wydłuża odstęp QT, a ponadto hamuje CYP2D6 i glikoproteinę P, co może zwiększać stężenie propafenonu i flekainidu metabolizowanych głównie przez CYP2D6. Mawakamten zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, więc w skojarzeniu z inotropowo ujemnymi lekami klasy IC może nasilić upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A – leki o działaniu wyłącznie metabolicznym lub suplementacyjnym jej nie wykazują.

Monitorować

EKG przed skojarzeniem i po zmianie dawki – częstość rytmu, odstęp PQ, szerokość QRS, QTc
Częstość akcji serca w spoczynku i objawy bradykardii
Stężenie potasu i magnezu w surowicy
Frakcja wyrzutowa lewej komory w echokardiografii u chorych leczonych mawakamtenem
Czynność nerek (eGFR) przy flekainidzie i ranolazynie
Monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego w trakcie podania adenozyny lub regadenozonu

Kiedy ocena się zmienia

eGFR ≤ 35 ml/min/1,73 m²leki przeciwarytmiczne klasy IC	ryzyko rośnie	Flekainid jest w znacznej części wydalany przez nerki, więc przy upośledzonej czynności nerek jego stężenie rośnie i nasila się addycja działań na przewodzenie. Wymagane jest zmniejszenie dawki flekainidu i częstsza kontrola EKG, a przy ranolazynie także ocena przeciwwskazań nerkowych.
wiek ≥ 75 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób w podeszłym wieku częściej występują choroba węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia i upośledzona czynność nerek, co zwiększa ryzyko bradykardii i bloków. Iwabradynę rozpoczyna się w tej grupie od mniejszej dawki, a skojarzenie z lekiem klasy IC wymaga szczególnie starannej kontroli EKG.
Lek nasercowy dołączany do trwającego leczenia lekiem klasy ICkolejność włączenia · inne leki nasercowe	inne zalecenie	Przy dołączaniu iwabradyny, ranolazyny lub mawakamtenu do ustabilizowanego leczenia propafenonem lub flekainidem należy wykonać EKG wyjściowe, rozpocząć od najmniejszej dawki i powtórzyć EKG po osiągnięciu stanu stacjonarnego. Przed planowym podaniem adenozyny lub regadenozonu personel musi znać informację o przyjmowaniu leku klasy IC.

Alkohol przy tych lekach

Inne leki nasercowe a alkohol: brak opisu w bazie.

Leki przeciwarytmiczne klasy IC a alkohol: brak opisu w bazie.

Inne interakcje tych leków 41

Połączenie przeciwwskazaneInne leki nasercowe+ Triazole klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego metabolizowanego przez CYP3A4 i leku przeciwgrzybiczego z grupy triazoli należy unikać tego połączenia, a gdy leczenie przeciwgrzybicze jest konieczne, wybrać lek bez hamowania CYP3A4 albo czasowo odstawić lek nasercowy.Jeśli przyjmujesz lek na serce i lekarz przepisuje Ci lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, przed pierwszą dawką powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo to połączenie może wymagać zmiany leczenia.ChPL: przeciwwskazaneopóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek na serce i lekarz przepisuje Ci lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, przed pierwszą dawką powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo to połączenie może wymagać zmiany leczenia.

Niektóre leki przeciwgrzybicze, takie jak itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, flukonazol i izawukonazol, spowalniają usuwanie z organizmu wybranych leków na serce. Dotyczy to ranolazyny, iwabradyny i mawakamtenu, których stężenie we krwi może wtedy niebezpiecznie wzrosnąć. Może to spowodować zbyt wolne bicie serca, groźne zaburzenia rytmu albo osłabienie pracy serca. Inne leki nasercowe, na przykład trimetazydyna, meldonium, koenzym Q10 czy preparaty z głogu, nie wchodzą w tę interakcję.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo wolne bicie serca
kołatanie serca lub nierówne bicie serca
zawroty głowy albo omdlenie
błyski światła lub inne zaburzenia widzenia
narastająca duszność, obrzęki nóg lub szybkie męczenie się

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PK – metabolizm, PK – transport, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego metabolizowanego przez CYP3A4 i leku przeciwgrzybiczego z grupy triazoli należy unikać tego połączenia, a gdy leczenie przeciwgrzybicze jest konieczne, wybrać lek bez hamowania CYP3A4 albo czasowo odstawić lek nasercowy. Ranolazyna i iwabradyna są przeciwwskazane z itrakonazolem, worykonazolem i pozakonazolem. Z flukonazolem i izawukonazolem ranolazynę można stosować tylko w najmniejszej dawce po ostrożnym dostosowaniu, a iwabradynę rozpoczynać od najmniejszej dawki z kontrolą tętna. W przypadku mawakamtenu ChPL przewiduje przeciwwskazanie albo zmniejszenie dawki zależnie od fenotypu CYP2C19 i siły inhibitora, przy czym flukonazol i worykonazol jako jednoczesne inhibitory CYP2C19 i CYP3A4 są szczególnie niekorzystne^[1]. Zmiana dawki mawakamtenu wymaga kontroli echokardiograficznej, także po odstawieniu triazolu^[1]. Trimetazydyny, adenozyny, regadenozonu, meldonium, fosfokreatyny, ubidekarenonu i preparatów z głogu ta interakcja nie dotyczy.

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia ranolazyny zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, a także zawrotów głowy, nudności i omdleń. Wzrost stężenia iwabradyny powoduje nadmierną bradykardię, zaburzenia widzenia w postaci fosfenów i ryzyko arytmii. Wzrost stężenia mawakamtenu może prowadzić do nadmiernego zmniejszenia kurczliwości lewej komory i niewydolności serca ze spadkiem frakcji wyrzutowej, a po odstawieniu triazolu do utraty skuteczności leczenia^[1]. Największe ryzyko dotyczy połączeń z itrakonazolem, worykonazolem i pozakonazolem, mniejsze z flukonazolem i izawukonazolem.

Mechanizm

Interakcja dotyczy tylko tych leków nasercowych, których eliminacja zależy od CYP3A4, czyli ranolazyny, iwabradyny i mawakamtenu, a nie całej grupy A. Wszystkie triazole hamują CYP3A4, przy czym itrakonazol, worykonazol i pozakonazol są silnymi inhibitorami, a flukonazol i izawukonazol inhibitorami umiarkowanymi. Itrakonazol i pozakonazol hamują dodatkowo glikoproteinę P, co nasila wzrost stężenia ranolazyny. Flukonazol i worykonazol silnie hamują także CYP2C19, który jest głównym szlakiem metabolizmu mawakamtenu^[2]. Do składowej farmakokinetycznej dochodzi addycja farmakodynamiczna, ponieważ ranolazyna oraz flukonazol, worykonazol, pozakonazol i itrakonazol wydłużają odstęp QT, iwabradyna przez bradykardię sprzyja arytmiom typu torsade de pointes, a itrakonazol ma ujemne działanie inotropowe, które sumuje się z działaniem mawakamtenu. Izawukonazol skraca odstęp QT, więc u niego składowa związana z QT nie występuje.

Monitorować

tętno spoczynkowe przy iwabradynie
EKG z oceną odstępu QT przy ranolazynie i iwabradynie
stężenie potasu i magnezu w surowicy
frakcja wyrzutowa lewej komory w echokardiografii przy mawakamtenie
objawy niewydolności serca, takie jak duszność, obrzęki i spadek tolerancji wysiłku
zawroty głowy, omdlenia i zaburzenia widzenia

Kiedy ocena się zmienia

Jednorazowa dawka flukonazoluczas leczenia · triazole	ryzyko maleje	Jednorazowa dawka flukonazolu stosowana w kandydozie pochwy daje krótszą ekspozycję na inhibitor, ale ze względu na długi okres półtrwania flukonazolu hamowanie CYP3A4 i CYP2C19 utrzymuje się kilka dni, więc nadal wymagane jest monitorowanie tętna i objawów.
Okres po odstawieniu triazoluodstep · triazole	inne zalecenie	Itrakonazol i pozakonazol, a w mniejszym stopniu izawukonazol, długo utrzymują się w organizmie, dlatego ranolazynę lub iwabradynę należy włączać ponownie dopiero po wygaśnięciu działania hamującego, a przy mawakamtenie trzeba przewidzieć spadek jego stężenia i ponowną ocenę dawki.
Włączenie lub odstawienie triazolu w trakcie leczenia mawakamtenemkolejność włączenia · inne leki nasercowe	inne zalecenie	Mawakamten ma bardzo długi okres półtrwania, więc dołączenie triazolu powoduje powolne narastanie jego stężenia, a odstawienie triazolu stopniowy spadek, dlatego każda taka zmiana wymaga dostosowania dawki mawakamtenu i kontroli frakcji wyrzutowej w echokardiografii.
Umiarkowana lub ciężka niewydolność nerekeGFR · pacjent	ryzyko rośnie	Niewydolność nerek zwiększa ekspozycję na ranolazynę niezależnie od hamowania CYP3A4, więc połączenie ranolazyny z jakimkolwiek triazolem, także flukonazolem i izawukonazolem, należy wtedy traktować jako przeciwwskazane.

Źródła

Merali S, Bunn H, Sychterz C, Chiang M, Puli S, Sehnert AJ, et al. Exposure-Response Modeling and Simulation to Identify Optimal Mavacamten Posology When Coadministered with CYP3A4 and CYP2C19 Inhibitors in Patients with Obstructive HCM. J Clin Pharmacol. 2025;65(12):1802-1814. doi: 10.1002/jcph.70072. PMID: 40796530.
Chiang M, Sychterz C, Perera V, Merali S, Palmisano M, Templeton IE, et al. Physiologically Based Pharmacokinetic Modeling and Simulation of Mavacamten Exposure with Drug-Drug Interactions from CYP Inducers and Inhibitors by CYP2C19 Phenotype. Clin Pharmacol Ther. 2023;114(4):922-932. doi: 10.1002/cpt.3005. PMID: 37467157.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneInne leki nasercowe+ Makrolidy klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu makrolidu i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 lub wpływającego na rytm serca należy unikać tego połączenia, a gdy antybiotyk jest konieczny, wybrać makrolid o najmniejszym ryzyku i kontrolować tętno oraz EKG.Jeśli przyjmujesz lek na serce i lekarz przepisuje ci antybiotyk z grupy makrolidów, powiedz mu o swoim leku na serce i zapytaj farmaceutę, czy te leki możesz bezpiecznie brać razem.ChPL: przeciwwskazaneopóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli przyjmujesz lek na serce i lekarz przepisuje ci antybiotyk z grupy makrolidów, powiedz mu o swoim leku na serce i zapytaj farmaceutę, czy te leki możesz bezpiecznie brać razem.

Niektóre antybiotyki z grupy makrolidów, zwłaszcza klarytromycyna, mogą zwiększać ilość w organizmie leków na serce takich jak iwabradyna, ranolazyna czy mawakamten. Może to nadmiernie zwolnić pracę serca, zaburzyć jego rytm albo osłabić siłę skurczu serca. Azytromycyna działa na te leki słabiej, ale też może zaburzać rytm serca. Ta interakcja nie dotyczy trimetazydyny, preparatów z głogu ani koenzymu Q10, czyli ubidekarenonu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

Bardzo wolne bicie serca albo uczucie, że serce bije nierówno
Kołatanie serca
Zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia lub omdlenie
Narastająca duszność, obrzęki nóg albo szybkie męczenie się
Silne nudności lub zaburzenia widzenia

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PK – metabolizm, PK – transport, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu makrolidu i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 lub wpływającego na rytm serca należy unikać tego połączenia, a gdy antybiotyk jest konieczny, wybrać makrolid o najmniejszym ryzyku i kontrolować tętno oraz EKG. Klarytromycyny nie należy łączyć z iwabradyną ani z ranolazyną, ponieważ jest to przeciwwskazane w ChPL, i zwykle najprościej zastąpić ją antybiotykiem z innej grupy. Jeśli klarytromycyna jest niezbędna, iwabradynę lub ranolazynę trzeba odstawić na czas leczenia i wznowić dopiero kilka dni po jego zakończeniu. U pacjenta przyjmującego mawakamten włączenie klarytromycyny wymaga decyzji kardiologa o zmniejszeniu dawki lub przerwie w leczeniu, zależnie od fenotypu CYP2C19, a azytromycyna nie wymaga zmiany dawki mawakamtenu. Azytromycynę, roksytromycynę i spiramycynę z iwabradyną lub ranolazyną stosuje się tylko po ocenie ryzyka wydłużenia QT, z wyrównaniem potasu i magnezu oraz z kontrolą EKG na początku leczenia.

Skutek kliniczny

Najgroźniejsze skutki to ciężka bradykardia, wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy połączeniu klarytromycyny z iwabradyną lub ranolazyną. Wzrost stężenia ranolazyny zwiększa też ryzyko zawrotów głowy, nudności i omdleń. Wzrost stężenia mawakamtenu może nadmiernie obniżyć frakcję wyrzutową lewej komory i wywołać objawy niewydolności serca. Połączenie klarytromycyny z iwabradyną lub ranolazyną jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL tych leków nasercowych, a przy azytromycynie i spiramycynie ryzyko dotyczy głównie sumowania wpływu na odstęp QT i rytm serca.

Mechanizm

Interakcja dotyczy leków nasercowych metabolizowanych przez CYP3A4, czyli iwabradyny, ranolazyny i mawakamtenu, a nie całej grupy. Klarytromycyna jest silnym, zależnym od mechanizmu inhibitorem CYP3A4 i inhibitorem glikoproteiny P, przez co znacznie zwiększa stężenie iwabradyny i ranolazyny oraz mawakamtenu. Roksytromycyna hamuje CYP3A4 słabiej, a azytromycyna i spiramycyna praktycznie nie hamują tego enzymu. Drugim, wspólnym dla wszystkich makrolidów mechanizmem jest wydłużanie odstępu QT, które sumuje się z wydłużeniem QT wywoływanym przez ranolazynę oraz z bradykardią wywoływaną przez iwabradynę, ponieważ zwolnienie rytmu sprzyja arytmii typu torsade de pointes^[1]. Mawakamten nie wydłuża odstępu QT, więc u niego znaczenie ma wyłącznie składowa farmakokinetyczna.

Monitorować

Częstość akcji serca, ze szczególną uwagą na bradykardię u osób przyjmujących iwabradynę
EKG z oceną odstępu QTc przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia makrolidem
Stężenie potasu i magnezu w surowicy
Zawroty głowy, kołatania serca i omdlenia
Objawy niewydolności serca i frakcja wyrzutowa lewej komory u osób przyjmujących mawakamten

Kiedy ocena się zmienia

Kilka dni po ostatniej dawce klarytromycynyodstep · makrolidy	inne zalecenie	Hamowanie CYP3A4 przez klarytromycynę jest zależne od mechanizmu i utrzymuje się kilka dni po jej odstawieniu, dlatego iwabradynę lub ranolazynę wznawia się dopiero po tym czasie, a nie od razu po ostatniej dawce antybiotyku.
wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, choroba strukturalna serca i wielolekowość, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT i arytmii przy łączeniu makrolidu z iwabradyną lub ranolazyną.

Źródła

Yu Y, Zhang M, Chen R, Liu F, Zhou P, Bu L, et al. Action potential response of human induced-pluripotent stem cell derived cardiomyocytes to the 28 CiPA compounds: A non-core site data report of the CiPA study. J Pharmacol Toxicol Methods. 2019;98:106577. doi: 10.1016/j.vascn.2019.04.003. PMID: 31022455.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneInne leki nasercowe+ Inhibitory proteazy klasaJednoczesnego stosowania inhibitora proteazy HIV i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 należy unikać, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane w ChPL albo wymaga zmiany leczenia.Jeśli bierzesz lek na serce i lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy albo rytonawir w leczeniu COVID-19, nie łącz ich bez zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o obu lekach.ChPL: przeciwwskazaneopóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Jeśli bierzesz lek na serce i lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy albo rytonawir w leczeniu COVID-19, nie łącz ich bez zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o obu lekach.

Niektóre leki na HIV, takie jak rytonawir, darunawir czy atazanawir, mocno spowalniają usuwanie z organizmu części leków na serce. Dotyczy to zwłaszcza ranolazyny, iwabradyny i mawakamtenu, których może wtedy we krwi zrobić się za dużo. Może to spowodować groźne zwolnienie lub zaburzenia rytmu serca, omdlenia albo osłabienie pracy serca. Trimetazydyna, meldonium, koenzym Q10 i preparaty z głogu nie stwarzają tego problemu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo wolne bicie serca
kołatanie serca lub nierówny rytm
zawroty głowy lub omdlenie
błyski lub jasne plamy w polu widzenia
duszność, obrzęki nóg lub nagłe osłabienie

ChPL: przeciwwskazane
Mechanizm: PK – metabolizm, PK – transport, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania inhibitora proteazy HIV i leku nasercowego zależnego od CYP3A4 należy unikać, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane w ChPL albo wymaga zmiany leczenia. Ranolazyna i iwabradyna są przeciwwskazane z silnymi inhibitorami CYP3A4, w tym z rytonawirem i innymi inhibitorami proteazy HIV, i należy je odstawić lub zastąpić innym lekiem. Mawakamtenu nie należy włączać u pacjenta leczonego wzmacnianym inhibitorem proteazy bez konsultacji kardiologicznej, a u osób słabo metabolizujących przez CYP2C19 połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to także krótkiej kuracji nirmatrelwirem z rytonawirem w COVID-19, a po jej zakończeniu z ponownym włączeniem ranolazyny lub iwabradyny trzeba odczekać kilka dni^[1]. Jeżeli lek nasercowy jest niezbędny, rozważ z lekarzem prowadzącym leczenie HIV zmianę schematu na niewzmacniany inhibitor integrazy.

Skutek kliniczny

Przy ranolazynie wzrost stężenia grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, zawrotami głowy, nudnościami i omdleniami. Przy iwabradynie grozi ciężką bradykardią, blokiem przedsionkowo-komorowym, zaburzeniami widzenia typu fosfenów i arytmią komorową wtórną do bradykardii. Przy mawakamtenie grozi nadmiernym spadkiem frakcji wyrzutowej lewej komory i niewydolnością serca. Interakcja dotyczy wszystkich inhibitorów proteazy z listy, ale nie wszystkich leków nasercowych – leki nie zależne od CYP3A4 są wyjątkami.

Mechanizm

Inhibitory proteazy HIV, zwłaszcza wzmacniane rytonawirem lub kobicystatem, silnie hamują CYP3A4, a część z nich także glikoproteinę P^[2]. Ranolazyna, iwabradyna i mawakamten są metabolizowane w dużej mierze przez CYP3A4, a ranolazyna jest dodatkowo substratem glikoproteiny P, dlatego ich stężenie we krwi wielokrotnie rośnie. Sakwinawir i atazanawir dodatkowo wydłużają odstęp PR lub QT, co sumuje się z wydłużeniem QT po ranolazynie i z bradykardią po iwabradynie. Hamowanie CYP3A4 przez rytonawir utrzymuje się jeszcze kilka dni po jego odstawieniu.

Monitorować

częstość rytmu serca
EKG z oceną odstępów QTc i PR
ciśnienie tętnicze
objawy niewydolności serca i frakcja wyrzutowa lewej komory przy mawakamtenie
zawroty głowy, omdlenia i zaburzenia widzenia

Źródła

Casey B, Vernick RC, Bahekar A, Patel D, Ncogo Alene I. Ranolazine Toxicity Secondary to Paxlovid. Cureus. 2023;15(4):e37153. doi: 10.7759/cureus.37153. PMID: 37153311.
Maideen NMP, Kandasamy K, Balasubramanian R. Pharmacokinetic Interactions of Paxlovid Involving CYP3A Enzymes and P-gp Transporter: An Overview of Clinical Data. Curr Drug Metab. 2024;25(9):639-652. doi: 10.2174/0113892002320326250123082112. PMID: 39917926.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy IC+ Inhibitory proteazy klasaNie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy IC z inhibitorem proteazy, zwłaszcza wzmacnianym rytonawirem.Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca, takiego jak propafenon lub flekainid, razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy i jak najszybciej powiedz o obu lekach lekarzowi, który ustali bezpieczne leczenie.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)teoretyczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca, takiego jak propafenon lub flekainid, razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy i jak najszybciej powiedz o obu lekach lekarzowi, który ustali bezpieczne leczenie.

Niektóre leki stosowane w zakażeniu HIV, na przykład rytonawir, darunawir czy atazanawir, spowalniają usuwanie z organizmu leków na zaburzenia rytmu serca, takich jak propafenon i flekainid. Lek na serce gromadzi się wtedy we krwi i może zamiast pomagać wywołać groźne, a nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu. Dotyczy to wszystkich leków z obu tych grup. Tych leków zwykle nie wolno przyjmować razem.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
bardzo wolne albo bardzo szybkie tętno
zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
omdlenie
duszność lub ból w klatce piersiowej

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: szybki (godziny)
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Nie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy IC z inhibitorem proteazy, zwłaszcza wzmacnianym rytonawirem. Połączenie flekainidu lub propafenonu z rytonawirem, sakwinawirem, typranawirem i fosamprenawirem jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Atazanawir i darunawir podaje się zwykle z rytonawirem lub kobicystatem, więc obowiązuje to samo ograniczenie. U pacjenta z HIV wymagającego leczenia przeciwarytmicznego trzeba rozważyć zmianę leczenia przeciwwirusowego na schemat bez wzmacniacza farmakokinetycznego. Inną możliwością jest wybór innej strategii kontroli rytmu lub częstości rytmu serca we współpracy z kardiologiem i lekarzem prowadzącym leczenie HIV. Jeśli połączenia nie da się uniknąć, potrzebne są ścisły nadzór kardiologiczny, kontrola EKG oraz oznaczanie stężenia flekainidu, o ile jest dostępne. Hamujące działanie rytonawiru utrzymuje się przez kilka dni po jego odstawieniu, więc leku klasy IC nie należy włączać bezpośrednio po przerwaniu terapii inhibitorem proteazy.

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia propafenonu lub flekainidu zwiększa ryzyko działania proarytmicznego. Mogą wystąpić bloki przewodzenia, poszerzenie zespołu QRS, bradykardia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie u osób ze strukturalną chorobą serca, niewydolnością serca, zaburzeniami elektrolitowymi i upośledzoną czynnością nerek. Przy propafenonie nasila się też działanie beta-adrenolityczne, co może prowadzić do bradykardii i spadku ciśnienia.

Mechanizm

Inhibitory proteazy, zwłaszcza w schematach wzmacnianych rytonawirem, silnie hamują enzymy wątrobowe CYP3A4 i CYP2D6. Te enzymy odpowiadają za rozkład propafenonu i flekainidu. Zahamowanie metabolizmu powoduje wzrost stężenia leku przeciwarytmicznego klasy IC we krwi. Leki te mają wąski indeks terapeutyczny, więc nawet umiarkowany wzrost stężenia może być niebezpieczny. Rytonawir jest najsilniejszym inhibitorem w tej grupie. Ponieważ pozostałe inhibitory proteazy (darunawir, atazanawir, fosamprenawir, sakwinawir, typranawir) stosuje się w praktyce razem z rytonawirem lub kobicystatem, interakcja dotyczy całej klasy. Mechanizm farmakokinetyczny nakłada się na działanie farmakodynamiczne. Sakwinawir wydłuża odstępy PR i QT, a atazanawir wydłuża odstęp PR. Leki klasy IC wydłużają PR i poszerzają zespół QRS, przez co zaburzenia przewodzenia się sumują.

Monitorować

EKG z oceną odstępu PR, szerokości zespołu QRS i odstępu QT
częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze
stężenie flekainidu we krwi, jeśli oznaczenie jest dostępne
stężenie potasu i magnezu
czynność nerek przy stosowaniu flekainidu
objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń

Kiedy ocena się zmienia

Odstawienie inhibitora proteazy z rytonawiremodstep · inhibitory proteazy	inne zalecenie	Hamowanie enzymów przez rytonawir ustępuje stopniowo przez kilka dni po odstawieniu, więc lek klasy IC należy włączać z opóźnieniem i pod kontrolą EKG.
eGFR ≤ 35pacjent	ryzyko rośnie	Flekainid jest w znacznej części wydalany przez nerki, dlatego upośledzona czynność nerek dodatkowo zwiększa jego stężenie i nasila ryzyko działania proarytmicznego przy zahamowanym metabolizmie wątrobowym.

Pełny opis tej pary

Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy III+ Leki przeciwarytmiczne klasy IC klasaNie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy III z lekiem przeciwarytmicznym klasy IC poza wyjątkowymi sytuacjami, w których kardiolog świadomie zaplanuje takie leczenie i zapewni ścisłe monitorowanie EKG.Nie łącz leku na arytmię z grupy amiodaronu z lekiem z grupy propafenonu bez wyraźnego zalecenia kardiologa, a jeśli dostałeś oba leki, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy na pewno możesz je przyjmować razem.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)badania kliniczne

Połączenie przeciwwskazane

Nie łącz leku na arytmię z grupy amiodaronu z lekiem z grupy propafenonu bez wyraźnego zalecenia kardiologa, a jeśli dostałeś oba leki, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy na pewno możesz je przyjmować razem.

Leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak amiodaron i dronedaron, przyjmowane razem z propafenonem albo flekainidem mogą zbyt silnie działać na serce. Pierwsze leki spowalniają usuwanie drugich z organizmu, przez co ich ilość we krwi rośnie. Oba rodzaje leków dodatkowo wzmacniają nawzajem swoje działanie, co może wywołać groźne zaburzenia rytmu, bardzo wolne tętno albo omdlenie. Po odstawieniu amiodaronu jego działanie utrzymuje się jeszcze przez wiele tygodni.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

omdlenie albo uczucie, że zaraz zemdlejesz
kołatanie serca, bardzo szybkie albo nierówne bicie serca
bardzo wolne tętno
silne zawroty głowy
ból w klatce piersiowej
nasilona duszność albo obrzęki nóg
zaburzenia widzenia

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm, PD – sumowanie
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Nie należy łączyć leku przeciwarytmicznego klasy III z lekiem przeciwarytmicznym klasy IC poza wyjątkowymi sytuacjami, w których kardiolog świadomie zaplanuje takie leczenie i zapewni ścisłe monitorowanie EKG. Dronedaron jest w ChPL przeciwwskazany z lekami przeciwarytmicznymi klasy I, a więc także z propafenonem i flekainidem. Jeśli zmienia się dronedaron na lek klasy IC, nie wolno podawać obu leków jednocześnie. Amiodaron z flekainidem lub propafenonem dopuszcza się wyłącznie pod nadzorem specjalisty. W takim przypadku dawkę leku klasy IC trzeba wyraźnie zmniejszyć, a stężenie flekainidu oznaczać, jeśli jest to możliwe. Przy zamianie amiodaronu na lek klasy IC trzeba pamiętać, że interakcja utrzymuje się przez długi czas po odstawieniu amiodaronu. Przed włączeniem i w trakcie leczenia należy wyrównać stężenia potasu i magnezu.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór i torsades de pointes. Może też wywołać ciężką bradykardię, bloki przedsionkowo-komorowe i śródkomorowe oraz zaostrzenie niewydolności serca. Objawy toksyczności flekainidu lub propafenonu mogą obejmować także zawroty głowy, zaburzenia widzenia i omdlenia.

Mechanizm

Leku przeciwarytmicznego klasy III nie należy łączyć z lekiem klasy IC, ponieważ interakcja dotyczy całej klasy i wynika z dwóch mechanizmów działających jednocześnie. Amiodaron i dronedaron hamują CYP2D6 i CYP3A4, czyli enzymy, które metabolizują propafenon i flekainid. Prowadzi to do wzrostu stężenia leku klasy IC we krwi. Mechanizm farmakokinetyczny jest najsilniej udokumentowany dla amiodaronu z flekainidem. Do tego dochodzi addycja farmakodynamiczna. Oba rodzaje leków zwalniają przewodzenie w sercu, wydłużają odstępy PR i QRS, osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego i mają działanie proarytmiczne. Leki klasy III dodatkowo wydłużają odstęp QT. Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania, dlatego jego działanie hamujące enzymy utrzymuje się przez wiele tygodni po odstawieniu.

Monitorować

EKG z oceną odstępów PR, QRS i QT przed włączeniem i po każdej zmianie dawki
częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
stężenie flekainidu w surowicy, jeśli oznaczenie jest dostępne
stężenie potasu i magnezu
objawy niewydolności serca, takie jak duszność i obrzęki
czynność nerek przy stosowaniu flekainidu

Kiedy ocena się zmienia

Kilka miesięcy od odstawienia amiodaronuodstep · leki przeciwarytmiczne klasy III	inne zalecenie	Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania, dlatego hamowanie metabolizmu i działanie elektrofizjologiczne utrzymują się przez wiele tygodni po jego odstawieniu. Przy zamianie amiodaronu na propafenon lub flekainid należy zaczynać od małej dawki leku klasy IC i kontrolować EKG.
ObniżonyeGFR · leki przeciwarytmiczne klasy IC	ryzyko rośnie	Flekainid jest w dużej części wydalany przez nerki, dlatego przy niewydolności nerek jego stężenie wzrasta dodatkowo. W połączeniu z lekiem klasy III ryzyko toksyczności jest wtedy jeszcze większe.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzamidy+ Leki przeciwarytmiczne klasy IC klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować je tylko po ocenie EKG i pod regularną kontrolą odstępów QTc i QRS oraz elektrolitów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i lek przeciwarytmiczny klasy IC, nie przerywaj leczenia samodzielnie, ale upewnij się, że lekarz wie o obu lekach i zleca ci regularne badanie EKG.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)teoretyczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i lek przeciwarytmiczny klasy IC, nie przerywaj leczenia samodzielnie, ale upewnij się, że lekarz wie o obu lekach i zleca ci regularne badanie EKG.

Niektóre leki stosowane w psychiatrii i neurologii, takie jak amisulpryd, sulpiryd i tiapryd, oraz leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak flekainid i propafenon, wpływają na pracę elektryczną serca. Przyjmowane razem mogą wzajemnie nasilać to działanie i zwiększać ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobą serca, chorobą nerek lub niskim poziomem potasu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
zawroty głowy
omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
duszność lub ból w klatce piersiowej
bardzo wolne albo bardzo szybkie bicie serca

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – sumowanie
Początek: szybki (godziny)
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować je tylko po ocenie EKG i pod regularną kontrolą odstępów QTc i QRS oraz elektrolitów. Przed włączeniem drugiego leku trzeba wykonać EKG oraz oznaczyć potas i magnez, a niedobory wyrównać. Benzamid warto stosować w najmniejszej skutecznej dawce, a przy amisulprydzie, sulpirydzie i tiaprydzie dawkę dostosować do czynności nerek. Należy unikać dokładania kolejnych leków wydłużających QT lub obniżających stężenie potasu, takich jak diuretyki pętlowe i tiazydowe. Przy wyraźnym wydłużeniu QTc, poszerzeniu QRS lub pojawieniu się kołatań czy omdleń należy odstawić jeden z leków i wybrać bezpieczniejszą alternatywę.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, migotania komór i nagłego zgonu sercowego. Może też nasilać zaburzenia przewodzenia, bradykardię i omdlenia. Ryzyko jest największe u osób ze strukturalną chorobą serca, niewydolnością serca, wrodzonym zespołem długiego QT, hipokaliemią lub hipomagnezemią, bradykardią, u osób starszych oraz przy zaburzonej czynności nerek.

Mechanizm

Połączenia benzamidu z lekiem przeciwarytmicznym klasy IC należy unikać albo stosować je tylko pod kontrolą EKG, ponieważ oba leki sumują działanie proarytmiczne. Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, tiapryd) blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym i wydłużają repolaryzację, co widać jako wydłużenie odstępu QT. Leki klasy IC (flekainid, propafenon) silnie blokują szybkie kanały sodowe, zwalniają przewodzenie i poszerzają zespół QRS, co również wydłuża odstęp QT i samo w sobie jest działaniem proarytmicznym. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ benzamidy są wydalane głównie przez nerki w postaci niezmienionej i nie hamują CYP2D6, przez który metabolizowane są flekainid i propafenon. Brak części par w bazie oznacza brak danych, a nie brak ryzyka, ponieważ sulpiryd i tiapryd również wydłużają odstęp QT.

Monitorować

EKG z oceną odstępu QTc i szerokości QRS przed włączeniem, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i po każdej zmianie dawki
stężenie potasu i magnezu w surowicy
czynność nerek (eGFR, klirens kreatyniny)
częstość akcji serca
objawy: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia, duszność

Kiedy ocena się zmienia

eGFR ≤ 60pacjent	ryzyko rośnie	Benzamidy są wydalane głównie przez nerki i przy zaburzonej czynności nerek kumulują się, co nasila wydłużenie QT. Flekainid również częściowo wydala się przez nerki. Konieczne jest zmniejszenie dawki benzamidu zgodnie z ChPL i częstsza kontrola EKG.
wiek ≥ 65pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe, spadek czynności nerek i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes.
Dawki przeciwpsychotycznedawka · benzamidy	ryzyko rośnie	Wydłużenie QT przez benzamidy jest zależne od dawki. Ryzyko jest większe przy dawkach stosowanych w leczeniu psychoz niż przy małych dawkach stosowanych w innych wskazaniach.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaFluorochinolony+ Inne leki nasercowe klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku nasercowego wpływającego na rytm serca lub odstęp QT należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk z innej grupy, a jeśli fluorochinolon jest niezbędny – ocenić EKG i elektrolity przed leczeniem i kontrolować je w jego trakcie.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów, a przyjmujesz lek na serce, powiedz o tym lekarzowi i farmaceucie i nie odstawiaj leku na serce na własną rękę.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)teoretyczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów, a przyjmujesz lek na serce, powiedz o tym lekarzowi i farmaceucie i nie odstawiaj leku na serce na własną rękę.

Niektóre antybiotyki, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna czy norfloksacyna, mogą zaburzać przewodzenie prądu w sercu. Jeśli jednocześnie bierzesz lek na serce, który zwalnia tętno lub działa podobnie, na przykład iwabradynę albo ranolazynę, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca rośnie. Takie zaburzenia zdarzają się rzadko, ale mogą być niebezpieczne. Leki takie jak trimetazydyna, meldonium, koenzym Q10 czy preparaty z głogu nie dają tego problemu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
zawroty głowy lub uczucie bliskiego omdlenia
omdlenie
bardzo wolne tętno
duszność lub ból w klatce piersiowej

ChPL: brak wzmianki
Mechanizm: PD – sumowanie, PK – metabolizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i leku nasercowego wpływającego na rytm serca lub odstęp QT należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk z innej grupy, a jeśli fluorochinolon jest niezbędny – ocenić EKG i elektrolity przed leczeniem i kontrolować je w jego trakcie^[1]. ChPL iwabradyny zaleca unikanie jednoczesnego stosowania z lekami wydłużającymi odstęp QT, więc u pacjenta leczonego iwabradyną fluorochinolon warto zastąpić innym antybiotykiem albo zapewnić kontrolę EKG i częstości rytmu. Przy ranolazynie należy uwzględnić sumowanie się wydłużenia QT, a przy cyprofloksacynie także wzrost stężenia ranolazyny. Przed podaniem fluorochinolonu trzeba wyrównać niedobór potasu i magnezu oraz dostosować dawkę lewofloksacyny, cyprofloksacyny i norfloksacyny do czynności nerek. U pacjentów otrzymujących fluorochinolon podanie adenozyny lub regadenozonu jest możliwe w warunkach standardowego monitorowania EKG, ale trzeba liczyć się z większym ryzykiem zaburzeń rytmu.

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, w tym częstoskurcz typu torsade de pointes, który może przejść w migotanie komór i nagły zgon sercowy^[2]. Przy iwabradynie dochodzi też ryzyko nasilonej bradykardii. Ryzyko rośnie u osób starszych, z hipokaliemią lub hipomagnezemią, niewydolnością serca, wrodzonym zespołem długiego QT, niewydolnością nerek oraz przyjmujących inne leki wydłużające QT^[3].

Mechanizm

Fluorochinolony (lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna) blokują kanały potasowe hERG i wydłużają repolaryzację komór, co wydłuża odstęp QT^[1]. Leki nasercowe wpływające na elektrofizjologię serca sumują się z tym działaniem – iwabradyna zwalnia rytm zatokowy, a bradykardia sprzyja wystąpieniu częstoskurczu typu torsade de pointes, ranolazyna sama wydłuża odstęp QT, a adenozyna i regadenozon wywołują przejściową bradykardię, bloki przedsionkowo-komorowe i pauzy. Dodatkowo cyprofloksacyna hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie iwabradyny i ranolazyny, co dodatkowo nasila ich działanie na rytm serca. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy fluorochinolonów wydłużających QT w połączeniu z lekami wpływającymi na rytm serca lub repolaryzację, a nie dotyczy delafloksacyny ani leków o działaniu wyłącznie metabolicznym.

Monitorować

EKG z oceną odstępu QTc przed rozpoczęciem i w trakcie stosowania fluorochinolonu
częstość akcji serca, szczególnie u pacjentów leczonych iwabradyną
stężenie potasu i magnezu w surowicy
czynność nerek (eGFR) w celu dostosowania dawki fluorochinolonu
objawy zaburzeń rytmu – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i upośledzona czynność nerek, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT i torsade de pointes.
eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²fluorochinolony	ryzyko rośnie	Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są w dużej mierze wydalane przez nerki, a przy obniżonym eGFR bez redukcji dawki ich stężenie i wpływ na odstęp QT rosną.
Jednorazowe podanie dożylne (adenozyna, regadenozon)droga podania · inne leki nasercowe	inne zalecenie	Adenozyna i regadenozon działają krótko i są podawane pod kontrolą EKG, więc nie ma potrzeby przerywania fluorochinolonu, ale personel powinien wiedzieć o antybiotyku i zachować gotowość do leczenia zaburzeń rytmu.

Źródła

Briasoulis A, Agarwal V, Pierce WJ. QT prolongation and torsade de pointes induced by fluoroquinolones: infrequent side effects from commonly used medications. Cardiology. 2011;120(2):103-10. doi: 10.1159/000334441. PMID: 22156660.
Frothingham R. Rates of torsades de pointes associated with ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, and moxifloxacin. Pharmacotherapy. 2001;21(12):1468-72. doi: 10.1592/phco.21.20.1468.34482. PMID: 11765299.
Falagas ME, Rafailidis PI, Rosmarakis ES. Arrhythmias associated with fluoroquinolone therapy. Int J Antimicrob Agents. 2007;29(4):374-9. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2006.11.011. PMID: 17241772.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy BCR-ABL+ Leki przeciwarytmiczne klasy IC klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą EKG i elektrolitów.Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL i lek na arytmię, taki jak propafenon lub flekainid, upewnij się, że hematolog i kardiolog wiedzą o obu lekach, regularnie rób EKG i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.ChPL: nie sprawdzononieznanyteoretyczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL i lek na arytmię, taki jak propafenon lub flekainid, upewnij się, że hematolog i kardiolog wiedzą o obu lekach, regularnie rób EKG i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.

Niektóre leki na przewlekłą białaczkę szpikową, na przykład nilotynib, dazatynib czy imatynib, mogą wpływać na rytm serca. Leki na arytmię, takie jak propafenon i flekainid, także zmieniają przewodzenie w sercu. Przyjmowane razem mogą zwiększać ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, najbardziej przy nilotynibie. Lekarz może zalecić częstsze badanie EKG i kontrolę elektrolitów albo zmienić jeden z leków.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
omdlenie lub utrata przytomności
duszność lub ból w klatce piersiowej
bardzo wolne albo bardzo szybkie tętno

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – sumowanie, PK – metabolizm
Początek: nieznany
Dowody: teoretyczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL i leku przeciwarytmicznego klasy IC należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą EKG i elektrolitów. Szczególnie należy unikać skojarzenia nilotynibu z propafenonem lub flekainidem, bo ChPL nilotynibu zaleca unikanie leków przeciwarytmicznych i innych leków wydłużających QT. Przed włączeniem leczenia trzeba wykonać EKG z oceną QTc i QRS, wyrównać potas i magnez oraz ocenić obecność strukturalnej choroby serca, która sama w sobie jest przeciwwskazaniem do leków klasy IC. Przy dazatynibie, imatynibie, bosutynibie, ponatynibie i asciminibie połączenie jest możliwe przy wskazaniach kardiologicznych, ale wymaga kontroli EKG po rozpoczęciu leczenia i po zmianie dawki. Przy imatynibie i nilotynibie trzeba liczyć się ze wzrostem stężenia leku klasy IC i rozważyć mniejszą dawkę propafenonu lub flekainidu. Decyzję o kontynuacji powinien podjąć hematolog wspólnie z kardiologiem.

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko wydłużenia QT i QRS, komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, bloków przewodzenia, bradykardii, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy skojarzeniu z nilotynibem, a nasilają je hipokaliemia, hipomagnezemia, strukturalna choroba serca, niewydolność serca, podeszły wiek i inne leki wydłużające QT.

Mechanizm

Głównym mechanizmem jest addycyjne działanie proarytmiczne. Inhibitory kinazy BCR-ABL mogą wydłużać odstęp QT i wywoływać zaburzenia rytmu, a leki przeciwarytmiczne klasy IC zwalniają przewodzenie śródkomorowe, poszerzają zespół QRS, wtórnie wydłużają QT i same mają potencjał proarytmiczny. Efekt ten dotyczy całej klasy, ale jego siła jest różna – najsilniej wydłuża QT nilotynib, wyraźnie dazatynib, słabiej bosutynib, imatynib, ponatynib i asciminib. Dodatkowo część inhibitorów kinazy hamuje enzymy metabolizujące leki klasy IC. Nilotynib i imatynib hamują CYP3A4 i CYP2D6, przez co mogą zwiększać stężenie propafenonu i flekainidu, a asciminib i dazatynib hamują CYP3A4 w mniejszym stopniu, co ma znaczenie głównie dla propafenonu. Ponatynib i bosutynib nie wykazują istotnego klinicznie hamowania tych szlaków.

Monitorować

EKG z oceną QTc i szerokości QRS przed włączeniem, po kilku dniach leczenia i po każdej zmianie dawki
stężenie potasu i magnezu w surowicy
objawy zaburzeń rytmu – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
stężenie flekainidu w osoczu, jeśli jest dostępne
czynność nerek u pacjentów leczonych flekainidem
inne stosowane leki wydłużające QT lub hamujące CYP3A4 i CYP2D6

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występują choroba strukturalna serca, zaburzenia elektrolitowe, pogorszona czynność nerek i wielolekowość, co zwiększa ryzyko proarytmii przy tym skojarzeniu.
eGFR ≤ 35leki przeciwarytmiczne klasy IC	ryzyko rośnie	Flekainid jest w dużej części wydalany przez nerki, więc przy upośledzonej czynności nerek jego stężenie rośnie, a ryzyko sumowania się działania proarytmicznego z inhibitorem kinazy BCR-ABL jest większe. Wymaga to zmniejszenia dawki flekainidu i częstszej kontroli EKG. Propafenonu ten modyfikator nie dotyczy.
Włączenie inhibitora kinazy BCR-ABL u pacjenta leczonego lekiem klasy ICkolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL	inne zalecenie	Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABL u pacjenta przyjmującego propafenon lub flekainid należy wykonać wyjściowe EKG, wyrównać elektrolity i skonsultować z kardiologiem możliwość zmiany leczenia przeciwarytmicznego, zwłaszcza gdy planowany jest nilotynib.

Pełny opis tej pary

Oznaczenia na tej stronie

Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć

Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.