Interakcje / NLPZ – pochodne kwasu octowego / NLPZ – pochodne kwasu octowego i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
NLPZ – pochodne kwasu octowego i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.
Interakcja klasy NLPZ – pochodne kwasu octowego + nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- NLPZ – pochodne kwasu octowego
- diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak, indometacyna, acemetacyna
- Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
- acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir, remdesiwir, cydofowir
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- diklofenak epolamina – Postać miejscowa (plaster) daje bardzo małe stężenie leku we krwi, więc wpływ na przepływ krwi przez nerki i na wydalanie leków przeciwwirusowych jest pomijalny przy prawidłowym stosowaniu na nieuszkodzoną skórę.
- cydofowir – Cydofowir jest silnie nefrotoksyczny i gromadzi się w komórkach kanalików proksymalnych, dlatego łączenie go z ogólnoustrojowymi NLPZ jest przeciwwskazane, a NLPZ odstawia się co najmniej 7 dni przed pierwszą dawką cydofowiru.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą osłabiać pracę nerek. Leki przeciwwirusowe takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek ich ilość we krwi rośnie i łatwiej o działania niepożądane. Szczególnie niebezpieczne jest łączenie leków przeciwbólowych z cydofowirem, którego z nimi nie stosuje się wcale. Plaster z diklofenakiem zwykle nie stwarza takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, dezorientacja lub nietypowa senność
- drżenie rąk, pobudzenie lub omamy
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- ból w okolicy lędźwiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych lub w podeszłym wieku lepiej zastąpić NLPZ paracetamolem. Dawkę acyklowiru, walacyklowiru i walgancyklowiru dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny, a przy dożylnym acyklowirze zapewnij odpowiednie nawodnienie i podawaj lek w powolnym wlewie. Cydofowiru nie łączy się z ogólnoustrojowymi NLPZ, a diklofenak, aceklofenak, indometacynę i acemetacynę odstawia się co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem. Przy remdesiwirze kontroluj czynność nerek przed leczeniem i w jego trakcie, a NLPZ stosuj tylko przy wyraźnej potrzebie. Plaster z diklofenakiem epolaminą zwykle nie wymaga zmian w leczeniu.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek oraz wzrost stężenia leku przeciwwirusowego z nasileniem jego działań niepożądanych. Przy kumulacji acyklowiru lub walacyklowiru mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak splątanie, pobudzenie, drżenie czy omamy, a przy kumulacji walgancyklowiru nasila się toksyczność dla szpiku. Najpoważniejsze skutki, łącznie z nieodwracalnym uszkodzeniem nerek, dotyczą cydofowiru. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek i przy dożylnym podawaniu leku przeciwwirusowego.
Mechanizm
NLPZ hamują syntezę prostaglandyn w nerkach, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza przy odwodnieniu, niewydolności serca i w starszym wieku. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe wydalane są głównie przez nerki w drodze filtracji i wydzielania kanalikowego, więc spadek filtracji prowadzi do ich kumulacji. Część z nich sama uszkadza nerki – acyklowir podany dożylnie może wytrącać się w kanalikach, a cydofowir uszkadza kanaliki proksymalne – dlatego działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i wszystkich wymienionych leków przeciwwirusowych, a różni się jedynie nasileniem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
- ilość oddawanego moczu i stan nawodnienia
- białko i glukoza w moczu przy cydofowirze
- objawy neurologiczne (splątanie, drżenie, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- potas w surowicy u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster, maść)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę osiągają bardzo małe stężenie we krwi i praktycznie nie wpływają na czynność nerek, o ile nie stosuje się ich na dużą powierzchnię ciała. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko maleje | Acyklowir w kremie lub maści do oczu nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie ma znaczenia. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a NLPZ dodatkowo zmniejszają filtrację, dlatego w czasie wlewów należy unikać NLPZ, nawadniać pacjenta i codziennie kontrolować kreatyninę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego wyraźnie rośnie, dlatego należy unikać NLPZ i dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do klirensu kreatyniny. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych czynność nerek jest często obniżona mimo prawidłowej kreatyniny, a neurotoksyczność acyklowiru i walacyklowiru występuje częściej, dlatego preferuje się paracetamol. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie stosowanie NLPZ u młodej, dobrze nawodnionej osoby z prawidłową czynnością nerek wiąże się z małym ryzykiem, ale nie dotyczy to cydofowiru. |
| odstep ≥ 7 dni przed cydofowiremNLPZ – pochodne kwasu octowego | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem ogólnoustrojowe NLPZ odstawia się z odpowiednim wyprzedzeniem i nie wraca się do nich w trakcie terapii. |
Alkohol przy tych lekach
NLPZ – pochodne kwasu octowego a alkohol: brak opisu w bazie.
Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 48
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Heparyny (np. enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i heparyny lub leku heparynopodobnego należy unikać tego połączenia, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować go w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas pod kontrolą objawów krwawienia.Jeśli stosujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy heparyn, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy heparyn, nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, przyjmowane razem z zastrzykami przeciwzakrzepowymi, takimi jak enoksaparyna, nadroparyna czy dalteparyna, albo z sulodeksydem, zwiększają ryzyko krwawienia. Najczęściej dochodzi do krwawienia z żołądka lub jelit, ale mogą też pojawiać się duże siniaki i krwawienia z innych miejsc. Żel lub plaster z diklofenakiem nałożony na mały obszar skóry jest znacznie bezpieczniejszy niż tabletki, czopki czy zastrzyki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha lub zgaga, które się nasilają
- duże lub liczne siniaki, rozległe krwiaki w miejscu zastrzyku
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- różowy lub czerwony mocz
- drętwienie lub osłabienie nóg albo problemy z oddawaniem moczu po znieczuleniu w kręgosłup
- silny ból głowy, zawroty głowy lub nagłe osłabienie
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i heparyny lub leku heparynopodobnego należy unikać tego połączenia, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować go w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas pod kontrolą objawów krwawienia. W leczeniu bólu i gorączki preferuje się paracetamol. Jeśli NLPZ musi zostać utrzymany, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i unikać indometacyny oraz acemetacyny na rzecz leku o mniejszej toksyczności żołądkowej[1]. U chorych otrzymujących enoksaparynę, nadroparynę, dalteparynę lub bemiparynę przed planowanym znieczuleniem przewodowym lub nakłuciem lędźwiowym należy odstawić NLPZ lub zachować szczególną ostrożność i ściśle obserwować objawy neurologiczne. U chorych z upośledzoną czynnością nerek należy kontrolować kreatyninę i potas oraz rozważyć redukcję dawki heparyny drobnocząsteczkowej i oznaczenie jej aktywności przeciw czynnikowi Xa. Diklofenak w postaci żelu lub plastra stosowany na niewielkiej powierzchni skóry niesie znacznie mniejsze ryzyko.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale także krwiaków w miejscu wstrzyknięcia, krwawień z dróg moczowych i krwawień wewnątrzczaszkowych[1]. U chorych z heparyną drobnocząsteczkową poddawanych znieczuleniu podpajęczynówkowemu lub zewnątrzoponowemu albo nakłuciu lędźwiowemu jednoczesne stosowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwiaka kanału kręgowego, który może prowadzić do trwałego porażenia. Możliwe jest też pogorszenie czynności nerek z kumulacją heparyny oraz hiperkaliemia. Ryzyko jest największe przy lecznicznych dawkach heparyn, u osób starszych, z niewydolnością nerek, z przebytą chorobą wrzodową oraz przy indometacynie i acemetacynie, które mają silne działanie drażniące przewód pokarmowy.
Mechanizm
Interakcja ma głównie charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę płytkową (COX-1) i zmniejszają syntezę tromboksanu A2, co osłabia agregację płytek. Uszkadzają też błonę śluzową przewodu pokarmowego przez zmniejszenie syntezy ochronnych prostaglandyn. Heparyny niefrakcjonowane i drobnocząsteczkowe (enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna, bemiparyna) działają przez antytrombinę i hamują czynnik Xa oraz trombinę. Sulodeksyd działa podobnie, ale słabiej, a koncentrat antytrombiny ludzkiej nasila działanie przeciwkrzepliwe podawanej równocześnie heparyny. Połączenie zaburzeń hemostazy pierwotnej i wtórnej z uszkodzeniem śluzówki sumuje ryzyko krwawienia. Dodatkowo NLPZ mogą pogarszać przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, co sprzyja kumulacji heparyn drobnocząsteczkowych wydalanych przez nerki. Oba leki mogą też hamować układ renina–aldosteron, co sumuje ryzyko hiperkaliemii.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, bóle w nadbrzuszu)
- krwiaki w miejscu wstrzyknięcia i siniaki
- morfologia krwi – hemoglobina i liczba płytek
- kreatynina i eGFR
- stężenie potasu w surowicy
- objawy neurologiczne (drętwienie, osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia zwieraczy) po znieczuleniu przewodowym lub nakłuciu lędźwiowym
- aktywność przeciw czynnikowi Xa u chorych z niewydolnością nerek lub przy dawkach leczniczych
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórę (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Diklofenak stosowany miejscowo na niewielką, nieuszkodzoną powierzchnię skóry osiąga małe stężenia we krwi i w niewielkim stopniu wpływa na płytki oraz błonę śluzową żołądka. Ryzyko krwawienia przy łączeniu z heparyną jest znacznie mniejsze, ale nie należy stosować go na dużych powierzchniach, pod opatrunkiem okluzyjnym ani w miejscu wstrzyknięć heparyny. |
| Dawka leczniczadawka · heparyny | ryzyko rośnie | Przy lecznicznych dawkach heparyn drobnocząsteczkowych (leczenie zakrzepicy lub zatorowości) ryzyko poważnego krwawienia w połączeniu z NLPZ jest wyraźnie większe niż przy dawkach profilaktycznych i połączenia należy unikać. |
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek heparyny drobnocząsteczkowe kumulują się, a NLPZ mogą dodatkowo pogorszyć czynność nerek i nasilić hiperkaliemię. Należy unikać NLPZ, zmodyfikować dawkę heparyny i kontrolować kreatyninę, potas oraz aktywność przeciw czynnikowi Xa. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego, upośledzenie czynności nerek i hiperkaliemia, dlatego połączenia należy unikać, a jeśli jest konieczne, stosować osłonę inhibitorem pompy protonowej i częściej kontrolować morfologię oraz parametry nerkowe. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego rośnie wraz z czasem stosowania NLPZ, dlatego przy dłuższym jednoczesnym leczeniu z heparyną należy zrewidować wskazania do NLPZ i rozważyć osłonę żołądka. |
Źródła
- Fischbach W. [Drug-induced gastrointestinal bleeding]. Internist (Berl). 2019;60(6):597-607. doi: 10.1007/s00108-019-0610-y. PMID: 31076795.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania ogólnoustrojowego NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne NLPZ jest konieczne, powinno być możliwie krótkie i w najmniejszej skutecznej dawce.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy, nie łącz go samodzielnie z lekiem przeciwbólowym z grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z tej grupy, nie łącz go samodzielnie z lekiem przeciwbólowym z grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, rozrzedzają krew. Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, na przykład diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, też utrudniają krzepnięcie i mogą podrażniać żołądek. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko krwawienia, najczęściej z żołądka lub jelit. Bezpieczniejszy jest zwykle paracetamol albo diklofenak w postaci żelu lub plastra.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha lub żołądka
- krew w moczu lub różowy, ciemny mocz
- częste krwawienia z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nagłe osłabienie, zawroty głowy, bladość
- silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania ogólnoustrojowego NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora czynnika Xa, a jeśli leczenie przeciwbólowe lub przeciwzapalne NLPZ jest konieczne, powinno być możliwie krótkie i w najmniejszej skutecznej dawce[1]. W pierwszej kolejności warto zastosować paracetamol lub postać miejscową NLPZ, na przykład żel z diklofenakiem albo plaster z diklofenakiem epolaminą. Jeśli diklofenak, aceklofenak, indometacyna lub acemetacyna muszą być podane doustnie, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, na przykład pantoprazolem lub omeprazolem. Nie zmienia się dawki rywaroksabanu, apiksabanu ani edoksabanu z powodu samej interakcji, ale trzeba ocenić czynność nerek i inne czynniki ryzyka krwawienia, takie jak wiek, wrzód w wywiadzie czy jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych lub SSRI.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, zwłaszcza z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym krwawień poważnych wymagających hospitalizacji lub przetoczenia krwi[2]. Możliwe są też krwawienia z innych miejsc, na przykład z dróg moczowych, nosa lub wewnątrzczaszkowe. U pacjentów z odwodnieniem, niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek możliwe jest ostre uszkodzenie nerek i kumulacja leku przeciwkrzepliwego.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory czynnika Xa hamują osoczowe krzepnięcie krwi. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę 1 w płytkach krwi, co osłabia ich agregację, a jednocześnie uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, zmniejszając jej ochronę przez prostaglandyny. Oba działania sumują się, więc rośnie zarówno ryzyko powstania źródła krwawienia, jak i jego nasilenie. Dodatkowo NLPZ mogą pogarszać czynność nerek, co u części pacjentów zwiększa ekspozycję na inhibitory czynnika Xa wydalane przez nerki, zwłaszcza edoksaban i w mniejszym stopniu rywaroksaban. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej na poziomie metabolizmu wątrobowego.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z hemoglobiną przy dłuższym stosowaniu
- stężenie kreatyniny i eGFR, zwłaszcza u osób starszych i z chorobą nerek
- inne objawy krwawienia (krwiomocz, krwawienia z nosa i dziąseł, rozległe siniaki)
- ciśnienie tętnicze i objawy zatrzymania płynów
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu miejscowym, na przykład diklofenaku w żelu lub diklofenaku epolaminy w plastrze, ekspozycja ogólnoustrojowa jest niewielka, więc ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie skóry, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| Kilka dni (stosowanie przewlekłe)czas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego rośnie wraz z czasem stosowania doustnego NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni konieczna jest osłona inhibitorem pompy protonowej i okresowa kontrola morfologii. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Działanie uszkadzające błonę śluzową i hamujące płytki jest zależne od dawki NLPZ. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego, pogorszenie czynności nerek i wielolekowość. Doustnych NLPZ należy u nich unikać przy leczeniu przeciwkrzepliwym. |
| eGFR ≤ 50 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | NLPZ mogą dodatkowo pogorszyć czynność nerek, co sprzyja kumulacji inhibitorów czynnika Xa, zwłaszcza edoksabanu i rywaroksabanu. U pacjentów z obniżonym eGFR doustnych NLPZ należy unikać, a przy ich zastosowaniu kontrolować kreatyninę. |
Źródła
- McDonald DD. Predictors of gastrointestinal bleeding in older persons taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Results from the FDA adverse events reporting system. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(3):206-213. doi: 10.1097/JXX.0000000000000130. PMID: 30589757.
- Penner LS, Gavan SP, Ashcroft DM, Peek N, Elliott RA. Does coprescribing nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants increase the risk of major bleeding, stroke and systemic embolism? Br J Clin Pharmacol. 2022;88(11):4789-4811. doi: 10.1111/bcp.15371. PMID: 35484847.
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy BCR-ABL należy unikać regularnego i długotrwałego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas pod kontrolą morfologii z liczbą płytek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie stosuj na własną rękę doustnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie stosuj na własną rękę doustnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą zwiększać ryzyko krwawień, zwłaszcza z żołądka. Leki przeciwnowotworowe, takie jak imatynib, dazatynib, nilotynib czy ponatynib, często obniżają liczbę płytek krwi, które odpowiadają za krzepnięcie. Gdy przyjmujesz oba rodzaje leków razem, ryzyko krwawienia rośnie, a mogą też nasilić się obrzęki i wzrosnąć ciśnienie krwi. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- ból brzucha lub zgaga, która nie mija
- łatwe powstawanie siniaków lub drobne czerwone kropki na skórze
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- nagłe obrzęki nóg, szybki przyrost masy ciała lub duszność
- silny ból głowy lub zawroty głowy
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy BCR-ABL należy unikać regularnego i długotrwałego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas pod kontrolą morfologii z liczbą płytek. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjentów leczonych inhibitorem kinazy BCR-ABL jest paracetamol. Przy znacznej małopłytkowości lub objawach krwawienia ogólnoustrojowe NLPZ nie powinny być stosowane. Ostrożność jest szczególnie wskazana przy dazatynibie i ponatynibie, które same w sobie wiążą się z ryzykiem krwawień, a przy ponatynibie i nilotynibie także z uwagi na ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli NLPZ jest niezbędny, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej oraz preferować postać miejscową na niewielką powierzchnię skóry, np. żel z diklofenakiem lub plaster z diklofenakiem epolaminą. Indometacyna i acemetacyna mają silniejsze działanie uszkadzające przewód pokarmowy i nie powinny być wybierane w tej grupie pacjentów.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale także krwawień śluzówkowych, podskórnych i rzadziej wewnątrzczaszkowych. Ryzyko jest największe u pacjentów z małopłytkowością w trakcie leczenia. Możliwe są też nasilenie obrzęków i zatrzymania płynów, wzrost ciśnienia tętniczego oraz pogorszenie czynności nerek.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę płytkową, co osłabia agregację płytek. Hamują też syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową przewodu pokarmowego i podtrzymujących przepływ nerkowy. Inhibitory kinazy BCR-ABL wywołują małopłytkowość w przebiegu mielosupresji, a część z nich, zwłaszcza dazatynib i ponatynib, dodatkowo zaburza czynność płytek i sprzyja krwawieniom. Skutki obu grup sumują się w zakresie ryzyka krwawienia, szczególnie z przewodu pokarmowego. Dochodzi do tego addycja w zakresie zatrzymywania płynów i obrzęków (imatynib, dazatynib z wysiękiem opłucnowym), wzrostu ciśnienia tętniczego i ryzyka zakrzepowo-zatorowego (ponatynib, nilotynib) oraz pogorszenia czynności nerek (bosutynib). Imatynib i nilotynib mogą słabo hamować CYP2C9, który metabolizuje diklofenak, ale znaczenie kliniczne tego efektu jest niepewne i nie jest głównym mechanizmem interakcji. Brak danych dla części par nie wskazuje na brak interakcji, ponieważ mechanizm dotyczy całej klasy.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, spadek hemoglobiny)
- siniaki, wybroczyny i krwawienia z dziąseł lub nosa
- ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny i eGFR
- obrzęki i masa ciała
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Postacie miejscowe diklofenaku, w tym plaster z diklofenakiem epolaminą, dają małe stężenie leku we krwi, więc ryzyko krwawienia jest wyraźnie mniejsze. Przy krótkotrwałym stosowaniu na niewielką powierzchnię skóry połączenie jest zwykle akceptowalne, z wyjątkiem pacjentów z ciężką małopłytkowością lub czynnym krwawieniem. |
| Kilka dni regularnego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia narasta wraz z czasem regularnego przyjmowania doustnego lub doodbytniczego NLPZ. Jednorazowe dawki niosą mniejsze ryzyko niż leczenie ciągłe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, zatrzymania płynów i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, co nasila skutki interakcji. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR NLPZ łatwiej powodują dalsze pogorszenie czynności nerek i zatrzymanie płynów, co sumuje się z działaniem nefrotoksycznym bosutynibu i skłonnością do obrzęków przy imatynibie i dazatynibie. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Diclac 75 Duo 75 mg, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/diclac-75-duo-100109870/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Olfen 75 SR 75 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/olfen-75-sr-100111630/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Majamil PPH 25 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/majamil-pph-100216091/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Voltaren Acti 12,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/voltaren-acti-100108912/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Sprycel 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/sprycel-100138787/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Dasatinib Accord Healthcare 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/dasatinib-accord-healthcare-100502472/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Dasatinib Stada 20 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/dasatinib-stada-100388410/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Imatinib Teva 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/imatinib-teva-100121611/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Glivec 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/glivec-100080415/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Imatinib Accord 100 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/imatinib-accord-100310737/
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Selektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i selektywnego leku immunosupresyjnego NLPZ należy podawać w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko, a pacjenta kontrolować pod kątem działań niepożądanych ze strony wątroby, nerek i przewodu pokarmowego oraz objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, nie stosuj na własną rękę diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny dłużej niż kilka dni i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że bierzesz oba leki.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, nie stosuj na własną rękę diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny dłużej niż kilka dni i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że bierzesz oba leki.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą obciążać wątrobę, nerki i żołądek, podobnie jak niektóre leki obniżające odporność, na przykład leflunomid, teriflunomid, tofacytynib czy mykofenolan. Przyjmowane razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia wątroby, krwawienia z żołądka, wzrostu ciśnienia i pogorszenia pracy nerek, zwłaszcza po przeszczepieniu nerki. Leki przeciwbólowe obniżają też gorączkę, przez co możesz później zauważyć infekcję, która przy osłabionej odporności bywa groźna.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz
- czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- silny ból brzucha
- obrzęki nóg, wyraźnie mniej oddawanego moczu
- gorączka, dreszcze lub złe samopoczucie, które wracają po odstawieniu leku przeciwbólowego
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i selektywnego leku immunosupresyjnego NLPZ należy podawać w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko, a pacjenta kontrolować pod kątem działań niepożądanych ze strony wątroby, nerek i przewodu pokarmowego oraz objawów zakażenia. U pacjentów leczonych leflunomidem lub teriflunomidem przy dłuższym stosowaniu diklofenaku lub indometacyny trzeba częściej oznaczać aktywność aminotransferaz i kontrolować ciśnienie tętnicze, a przy wzroście aminotransferaz w pierwszej kolejności odstawić NLPZ. Przy tofacytynibie należy unikać przewlekłego stosowania NLPZ u pacjentów z chorobą uchyłkową jelit lub przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego i rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej. U biorców przeszczepu nerki leczonych belataceptem, mykofenolanem mofetylu lub kwasem mykofenolowym ogólnoustrojowych NLPZ należy unikać, a gdy są niezbędne, stosować je doraźnie z kontrolą kreatyniny. U pacjentów z małopłytkowością po immunoglobulinie przeciw limfocytom T oraz leczonych tolebrutynibem należy unikać NLPZ ze względu na ryzyko krwawień. Ze względu na bardzo długi okres eliminacji teriflunomidu środki ostrożności obowiązują także po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu, dopóki nie przeprowadzono procedury przyspieszonej eliminacji.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenia to polekowe uszkodzenie wątroby, wzrost ciśnienia tętniczego z obrzękami, pogorszenie czynności nerek, w tym przeszczepionej nerki, krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego oraz opóźnione rozpoznanie zakażenia zamaskowanego przez działanie przeciwgorączkowe NLPZ. Ryzyko jest największe przy długotrwałym, ogólnoustrojowym stosowaniu diklofenaku lub indometacyny z leflunomidem, teriflunomidem lub tofacytynibem, a także u biorców przeszczepów leczonych mykofenolanem lub belataceptem.
Mechanizm
Interakcja ma głównie charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu leków na wątrobę, nerki, przewód pokarmowy, krzepnięcie i ciśnienie tętnicze. Najlepiej opisana jest dla leflunomidu i teriflunomidu – teriflunomid, będący czynnym metabolitem leflunomidu, może uszkadzać wątrobę i podnosić ciśnienie tętnicze, a diklofenak i indometacyna również bywają hepatotoksyczne i powodują zatrzymywanie sodu i wody. Teriflunomid hamuje ponadto nerkowy transporter anionów organicznych OAT3, przez który wydalane są m.in. indometacyna i inne NLPZ, co może zwiększać ich stężenie we krwi. Teriflunomid hamuje też CYP2C8, a w warunkach in vitro CYP2C9, czyli enzymy uczestniczące w metabolizmie diklofenaku, jednak znaczenie kliniczne tego efektu nie zostało potwierdzone. Dla pozostałych leków grupy B mechanizm jest wyłącznie addycyjny – tofacytynib zwiększa ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, belatacept stosuje się u biorców przeszczepu nerki wrażliwych na nefrotoksyczność NLPZ, immunoglobulina przeciw limfocytom T wywołuje małopłytkowość nasilającą ryzyko krwawień, tolebrutynib może uszkadzać wątrobę i zwiększać skłonność do krwawień, a fingolimod, ozanimod i ponesimod mogą podwyższać aktywność aminotransferaz. Wspólne dla całej klasy jest to, że NLPZ działają przeciwgorączkowo i przeciwbólowo, przez co mogą maskować wczesne objawy zakażenia u pacjenta z obniżoną odpornością. Leki grupy A zachowują się jednolicie – aceklofenak jest przekształcany w diklofenak, a acemetacyna w indometacynę.
Monitorować
- aktywność AlAT i AspAT oraz bilirubina
- stężenie kreatyniny i eGFR, zwłaszcza po przeszczepieniu nerki
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i bóle brzucha
- objawy zakażenia, w tym gorączka utrzymująca się po odstawieniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórę (żel, plaster, w tym diklofenak epolamina)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu na skórę ekspozycja ogólnoustrojowa na NLPZ jest niewielka, dlatego addycyjna toksyczność narządowa i wpływ teriflunomidu na wydalanie NLPZ nie mają praktycznego znaczenia, o ile preparat nie jest nakładany na duże powierzchnie przez długi czas. |
| Kilka dni, doraźnieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie, doraźne stosowanie NLPZ wiąże się z mniejszym ryzykiem hepatotoksyczności i wzrostu ciśnienia niż leczenie przewlekłe, choć nie eliminuje ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych tofacytynibem lub mykofenolanem. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Działania niepożądane NLPZ na wątrobę, nerki i przewód pokarmowy zależą od dawki, dlatego stosowanie dawek maksymalnych z lekiem immunosupresyjnym o nakładającej się toksyczności istotnie zwiększa ryzyko. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje upośledzona czynność nerek, nadciśnienie tętnicze i krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ, co nasila skutki interakcji. |
| Obniżony lub stan po przeszczepieniu nerkieGFR · pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oraz u biorców przeszczepu nerki, zwłaszcza leczonych belataceptem, mykofenolanem mofetylu lub kwasem mykofenolowym, ogólnoustrojowych NLPZ należy unikać ze względu na ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i pogorszenia funkcji przeszczepu. |
| Do zakończenia procedury przyspieszonej eliminacji po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomiduodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid utrzymuje się w organizmie przez wiele miesięcy po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu, dlatego zalecenia dotyczące ograniczenia NLPZ i monitorowania obowiązują także po zakończeniu leczenia, chyba że przeprowadzono procedurę przyspieszonej eliminacji. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Diclac 75 Duo 75 mg, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/diclac-75-duo-100109870/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Olfen 75 SR 75 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/olfen-75-sr-100111630/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Majamil PPH 25 mg, tabletki dojelitowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/majamil-pph-100216091/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Voltaren Acti 12,5 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/voltaren-acti-100108912/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Gilenya 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/gilenya-100244377/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Teva 0,25 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-teva-100421945/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Fingolimod Accord 0,5 mg, kapsułki twarde. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/fingolimod-accord-100439170/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Teriflunomide Accord 14 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/teriflunomide-accord-100476696/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego AUBAGIO 7 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/aubagio-100304493/
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas przy kontroli czynności nerek i stężenia potasu.Jeśli przyjmujesz lek po przeszczepie lub lek obniżający odporność, taki jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, nie bierz diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny bez zgody lekarza i na ból wybieraj raczej paracetamol.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek po przeszczepie lub lek obniżający odporność, taki jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, nie bierz diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny bez zgody lekarza i na ból wybieraj raczej paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą razem z lekami przyjmowanymi po przeszczepie lub w chorobach autoimmunologicznych, takimi jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, uszkadzać nerki. Oba rodzaje leków zmniejszają przepływ krwi przez nerki, a razem działają silniej niż każdy z osobna. Może to prowadzić do nagłego pogorszenia pracy nerek, zbyt wysokiego potasu we krwi i wzrostu ciśnienia. U osób po przeszczepie nerki może to zagrozić przeszczepionemu narządowi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, stopy lub twarz albo szybko przybierasz na wadze
- masz wyższe ciśnienie niż zwykle lub ból głowy
- czujesz osłabienie mięśni, mrowienie albo nierówne bicie serca
- masz nudności, brak apetytu lub nietypowe zmęczenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kalcyneuryny należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas przy kontroli czynności nerek i stężenia potasu. Przed włączeniem NLPZ warto sprawdzić aktualną kreatyninę, upewnić się, że pacjent jest dobrze nawodniony, i ocenić inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE czy sartany. Przy łączeniu cyklosporyny z diklofenakiem lub aceklofenakiem należy rozważyć zmniejszenie dawki NLPZ ze względu na wzrost jego ekspozycji. U biorców przeszczepów, pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek leczonych woklosporyną oraz osób z przewlekłą chorobą nerek NLPZ systemowe najlepiej zastąpić innym leczeniem przeciwbólowym. Diklofenak epolamina w plastrze daje małą ekspozycję ogólnoustrojową, więc krótkie stosowanie na ograniczoną powierzchnię skóry jest mniej ryzykowne, ale nie zwalnia z ostrożności u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, wzrostu stężenia kreatyniny, hiperkaliemii, zatrzymania płynów z obrzękami oraz wzrostu ciśnienia tętniczego. U biorców przeszczepu nerki pogorszenie funkcji przeszczepu może naśladować odrzucanie lub toksyczność inhibitora kalcyneuryny i utrudniać ocenę kliniczną. Opisywano przypadki ostrej niewydolności nerek po krótkim leczeniu NLPZ u pacjentów przyjmujących takrolimus lub cyklosporynę. Uszkodzenie jest zwykle odwracalne po odstawieniu NLPZ, ale u pacjentów z już ograniczoną rezerwą nerkową może być trwałe.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania farmakologicznego wspólnego dla całych klas. Inhibitory kalcyneuryny obkurczają tętniczkę doprowadzającą kłębuszka nerkowego i zmniejszają przepływ nerkowy. NLPZ hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, które w tej sytuacji podtrzymują rozszerzenie tętniczki doprowadzającej i filtrację kłębuszkową. Oba mechanizmy sumują się, co nasila nefrotoksyczność, zatrzymywanie sodu i wody oraz upośledza wydalanie potasu. Dodatkowo cyklosporyna zwiększa ekspozycję na diklofenak, prawdopodobnie przez osłabienie jego metabolizmu w efekcie pierwszego przejścia. Dla takrolimusu i woklosporyny taki efekt farmakokinetyczny nie jest dobrze udokumentowany, ale składowa farmakodynamiczna dotyczy ich w tym samym stopniu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w pierwszych dniach skojarzenia
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze
- diureza, masa ciała i obrzęki
- stężenie inhibitora kalcyneuryny we krwi przy pogorszeniu funkcji nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórę (plaster, żel)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Postacie miejscowe, w tym diklofenak epolamina w plastrze, dają niską ekspozycję ogólnoustrojową, więc ryzyko nefrotoksyczności jest mniejsze, zwłaszcza przy krótkim stosowaniu na ograniczoną powierzchnię. Przy rozległym lub długotrwałym stosowaniu oraz przy upośledzonej czynności nerek ostrożność nadal obowiązuje. |
| Maksymalna zalecana dawka dobowadawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie wraz z dawką NLPZ, dlatego przy koniecznym skojarzeniu należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Przy cyklosporynie dawkę diklofenaku należy dodatkowo zmniejszyć ze względu na wzrost jego ekspozycji. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Dłuższe leczenie NLPZ zwiększa ryzyko klinicznie istotnego pogorszenia funkcji nerek i hiperkaliemii. Jeśli skojarzenie trwa dłużej niż kilka dni, kontrola kreatyniny i potasu jest konieczna. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR, a także po przeszczepie nerki, rezerwa czynnościowa nerek jest mała i nawet krótkie leczenie NLPZ może wywołać ostre uszkodzenie nerek. W tej grupie należy unikać NLPZ systemowych. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte upośledzenie czynności nerek, odwodnienie i stosowanie diuretyków, inhibitorów ACE lub sartanów, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Przeciwnowotworowe inhibitory mTOR (np. ewerolimus, temsyrolimus) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy w miarę możliwości unikać NLPZ, a gdy są konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas i kontrolować czynność nerek oraz morfologię krwi.Jeśli przyjmujesz ewerolimus lub temsyrolimus, nie stosuj tabletek ani czopków z diklofenakiem, aceklofenakiem, indometacyną lub acemetacyną bez zgody lekarza, a na ból wybierz raczej paracetamol i zapytaj farmaceutę o radę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz ewerolimus lub temsyrolimus, nie stosuj tabletek ani czopków z diklofenakiem, aceklofenakiem, indometacyną lub acemetacyną bez zgody lekarza, a na ból wybierz raczej paracetamol i zapytaj farmaceutę o radę.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą razem z lekami przeciwnowotworowymi ewerolimusem lub temsyrolimusem bardziej obciążać nerki. To połączenie zwiększa też ryzyko krwawień, na przykład z żołądka. Leki przeciwnowotworowe same mogą zmniejszać liczbę płytek krwi i osłabiać nerki, a leki przeciwbólowe z tej grupy nasilają ten efekt. Plaster lub żel z diklofenakiem są zwykle bezpieczniejsze niż tabletki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub fusowatą treścią
- siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- silny ból brzucha
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub nudności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy w miarę możliwości unikać NLPZ, a gdy są konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas i kontrolować czynność nerek oraz morfologię krwi. Przed włączeniem diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny lub acemetacyny u pacjenta leczonego ewerolimusem lub temsyrolimusem warto ocenić stężenie kreatyniny, eGFR, białkomocz i liczbę płytek krwi. Należy unikać tych NLPZ u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, odwodnieniem, małopłytkowością, chorobą wrzodową w wywiadzie lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, inhibitory ACE, sartany albo diuretyki. Przy dłuższym stosowaniu NLPZ należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej. Miejscowe NLPZ, takie jak plaster z diklofenakiem epolaminą, niosą mniejsze ryzyko ze względu na małe stężenie we krwi.
Skutek kliniczny
Możliwe pogorszenie czynności nerek aż do ostrego uszkodzenia nerek, nasilenie białkomoczu, obrzęki i zaburzenia elektrolitowe. Zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, szczególnie przy małopłytkowości wywołanej leczeniem przeciwnowotworowym. Pogorszenie czynności nerek może też utrudnić kontynuowanie terapii przeciwnowotworowej.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, co zmniejsza przepływ krwi przez nerki, sprzyja zatrzymaniu sodu i wody oraz uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego i osłabia agregację płytek. Ewerolimus i temsyrolimus mogą powodować niewydolność nerek i białkomocz, małopłytkowość, zapalenie błon śluzowych oraz zaburzenia gojenia. Działania te sumują się, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest spodziewana, ponieważ NLPZ z tej grupy są metabolizowane głównie przez CYP2C9 i nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za los inhibitorów mTOR. Aceklofenak i acemetacyna działają w organizmie odpowiednio jak diklofenak i indometacyna, dlatego nie stanowią wyjątku.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR
- białkomocz
- stężenie potasu i sodu
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Przezskórnadroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę, takie jak diklofenak epolamina w plastrze, osiągają małe stężenia we krwi, dlatego ryzyko uszkodzenia nerek i krwawień jest znacznie mniejsze niż przy podaniu doustnym lub doodbytniczym. Należy unikać stosowania na dużą powierzchnię skóry i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek przy połączeniu NLPZ z inhibitorem mTOR jest wyraźnie większe i należy unikać ogólnoustrojowego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i jednoczesne stosowanie leków działających na nerki, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. Wymagana jest szczególnie ostrożna ocena wskazań i częstsza kontrola kreatyniny. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego łączenia tych leków, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia i czynności nerek.Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo z organizmu, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe takie jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy zamiennik, na przykład paracetamol.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo z organizmu, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe takie jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy zamiennik, na przykład paracetamol.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, mogą podrażniać żołądek i obciążać nerki. Deferazyroks, czyli lek usuwający nadmiar żelaza z organizmu, działa podobnie, więc razem mogą zwiększać ryzyko wrzodów, krwawienia z żołądka i pogorszenia pracy nerek. Bezpieczniejszym wyborem przy bólu lub gorączce jest zwykle paracetamol. Deferoksamina i deferypron rzadziej sprawiają taki problem, ale i przy nich zapytaj farmaceutę przed kupieniem leku przeciwbólowego.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub uporczywy ból brzucha
- nagłe osłabienie, bladość, zawroty głowy
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo obrzęki nóg
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego łączenia tych leków, a gdy NLPZ jest niezbędny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia i czynności nerek. Ostrzeżenie dotyczy przede wszystkim deferazyroksu, którego charakterystyka produktu leczniczego zaleca ostrożność przy łączeniu z lekami o działaniu wrzodotwórczym, w tym z diklofenakiem, aceklofenakiem, indometacyną i acemetacyną. W leczeniu bólu i gorączki u chorego przyjmującego deferazyroks lekiem pierwszego wyboru powinien być paracetamol. Jeśli NLPZ doustny jest konieczny, warto rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, zwłaszcza u osób starszych, z chorobą wrzodową w wywiadzie, małopłytkowością lub przyjmujących jednocześnie glikokortykosteroidy, bisfosfoniany albo leki przeciwkrzepliwe. Nie należy łączyć NLPZ z deferazyroksem u chorych z upośledzoną czynnością nerek ani z liczbą płytek wyraźnie poniżej normy. Diklofenak w postaci plastra lub żelu stosowany miejscowo na niewielką powierzchnię skóry niesie znacznie mniejsze ryzyko.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko owrzodzeń, perforacji i krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym krwawień ciężkich i zakończonych zgonem, opisywanych zwłaszcza u osób starszych, z zaawansowanymi chorobami hematologicznymi i małą liczbą płytek krwi. Możliwe jest także pogorszenie czynności nerek z narastaniem stężenia kreatyniny i białkomoczem oraz nasilenie uszkodzenia wątroby.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę, co zmniejsza syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnicy oraz podtrzymujących przepływ krwi przez nerki, a dodatkowo upośledzają czynność płytek krwi. Deferazyroks sam może wywoływać owrzodzenia i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zależne od dawki podwyższenie stężenia kreatyniny i uszkodzenie kanalików nerkowych, a także uszkodzenie wątroby. Nałożenie się tych efektów zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, ostrego uszkodzenia nerek i hepatotoksyczności. Nie opisano istotnych zmian stężeń żadnego z leków, więc interakcja dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy w podobnym stopniu, natomiast w grupie chelatorów dotyczy przede wszystkim deferazyroksu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, ból w nadbrzuszu)
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny i liczbą płytek
- stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR
- białkomocz
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy dłuższym leczeniu
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Diklofenak i diklofenak epolamina stosowane miejscowo w postaci żelu lub plastra osiągają małe stężenia we krwi, dlatego ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek jest znacznie mniejsze niż przy podaniu doustnym, o ile lek nakłada się na niewielką powierzchnię skóry. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego związane z deferazyroksem i NLPZ jest większe, a rezerwa czynnościowa nerek mniejsza, dlatego należy unikać doustnych NLPZ, a w razie konieczności stosować osłonę inhibitorem pompy protonowej i częściej kontrolować kreatyninę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | interakcja nie dotyczy | U chorych z upośledzoną czynnością nerek nie należy łączyć NLPZ z deferazyroksem, ponieważ oba leki mogą dodatkowo pogorszyć filtrację kłębuszkową, a sam deferazyroks wymaga w tej grupie szczególnej ostrożności lub jest przeciwwskazany. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkotrwałe stosowanie najmniejszej skutecznej dawki NLPZ wiąże się z mniejszym ryzykiem niż leczenie przewlekłe, choć nie eliminuje go u chorych z małopłytkowością lub chorobą wrzodową w wywiadzie. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do żyły lub tętnicy podczas tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Połączenie tych leków zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek w ciągu kilku dni po badaniu, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub z chorobami nerek, serca albo cukrzycą. Plaster z diklofenakiem przyklejany na skórę nie stwarza takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz znacznie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- narastające zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności lub wymioty w ciągu kilku dni po badaniu
- nagły przyrost masy ciała
- duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ. Odstawienie jest szczególnie wskazane przy obniżonym eGFR, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obciążających nerki, takich jak diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Diklofenak, aceklofenak, indometacyna i acemetacyna mają krótki okres półtrwania, dlatego zwykle wystarcza przerwa obejmująca dzień przed badaniem i okres do potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. U pacjentów z grupy ryzyka należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i oznaczyć kreatyninę po badaniu. NLPZ można ponownie włączyć, gdy czynność nerek jest stabilna. W pilnych badaniach nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania NLPZ, ale trzeba kontrolować czynność nerek po badaniu. Diklofenak epolamina w plastrze nie wymaga odstawiania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie potasu w surowicy
- diureza i stan nawodnienia
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie, a NLPZ ogólnoustrojowe są u takich chorych w praktyce przeciwwskazane. Należy odstawić NLPZ przed badaniem, zapewnić nawodnienie i kontrolować kreatyninę po badaniu. |
| eGFR ≤ 45pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m², zwłaszcza przed podaniem kontrastu dotętniczo z pierwszym przejściem przez nerki, NLPZ należy czasowo odstawić i rozważyć nawodnienie profilaktyczne. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad tętnicami nerkowymi lub do lewej komory serca, np. podczas koronarografii, daje nerkom większe narażenie niż podanie dożylne, więc ryzyko interakcji rośnie. |
| Pozanaczyniowadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Przy podaniu kontrastu pozanaczyniowo, np. doustnie, doodbytniczo, dostawowo lub do jam ciała, wchłanianie jest niewielkie i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu, maści lub plastra, w tym diklofenak epolamina, osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka nefrotoksyczności kontrastu przy stosowaniu na niewielką powierzchnię. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku rezerwa nerkowa jest mniejsza, a wartość kreatyniny często przeszacowuje czynność nerek, dlatego próg do odstawienia NLPZ przed badaniem powinien być niższy. |
| Długotrwałe stosowanieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do utajonego upośledzenia czynności nerek, dlatego u takich pacjentów aktualne oznaczenie kreatyniny przed badaniem jest szczególnie ważne. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.