Skutek kliniczny

Ryzyko nawrotu lub nasilenia napadów padaczkowych, w tym napadów uogólnionych, mimo leczenia zonisamidem. Możliwe nasilona senność, zawroty głowy i zaburzenia koncentracji, a przy upałach lub wysiłku przegrzanie organizmu.

Mechanizm

Maprotyliny nie stosuje się u pacjentów z drgawkami lub obniżonym progiem drgawkowym^[1]. Zonisamid jest lekiem przeciwpadaczkowym, więc wspólne stosowanie zwykle oznacza chorego z padaczką, u którego maprotylina obniża próg drgawkowy i osłabia ochronę przed napadami. Maprotylina nasila też działanie innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy^[1], co sumuje się z sennością i zawrotami głowy po zonisamidzie. Działanie przeciwcholinergiczne maprotyliny może dodatkowo nasilać zmniejszoną potliwość związaną z zonisamidem i ryzyko przegrzania. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, bo zonisamid nie wpływa na metabolizm innych leków przez cytochrom P-450, co potwierdzono in vivo m.in. dla dezypraminy^[2].

Monitorować

• częstość i charakter napadów padaczkowych
• nasilenie senności i zawrotów głowy
• objawy przegrzania i zmniejszonej potliwości, zwłaszcza w upały

Bezpieczniejsze alternatywy

sertralinaescytalopram

Skutek kliniczny

Stosowanie metokarbamolu u chorego na padaczkę jest przeciwwskazane.^[1] Jednoczesne działanie obu leków może prowadzić do nasilonej senności, zawrotów głowy i zaburzeń koordynacji, a w skrajnych przypadkach do głębokiego zahamowania ośrodkowego układu nerwowego aż do śpiączki.^[1]

Mechanizm

Metokarbamolu nie stosuje się u osób z padaczką, a zonisamid jest lekiem przeciwpadaczkowym, więc pacjent leczony zonisamidem ma przeciwwskazanie do metokarbamolu z powodu choroby podstawowej.^[1] Dodatkowo działanie uspokajające metokarbamolu nasilają leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy.^[1] Zonisamid sam może wywoływać senność i zawroty głowy, co sumuje się z działaniem metokarbamolu. Zonisamid nie wpływa istotnie na enzymy cytochromu P-450, dlatego interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.^[2]

Monitorować

• senność i nadmierne uspokojenie
• zawroty głowy i zaburzenia równowagi
• częstość i charakter napadów padaczkowych
• stan świadomości

Bezpieczniejsze alternatywy

tolperyzon

Skutek kliniczny

Metoklopramid może nasilić i uczęścić napady padaczkowe u pacjenta leczonego zonisamidem, co oznacza utratę kontroli choroby. Możliwe jest też nasilenie senności i zawrotów głowy.

Mechanizm

Metoklopramid jest antagonistą receptorów dopaminowych przenikającym do ośrodkowego układu nerwowego i zwiększa częstość oraz nasilenie napadów drgawkowych u chorych na padaczkę, przez co działa przeciwnie do zonisamidu stosowanego w leczeniu padaczki. Metoklopramid nie może być stosowany u chorych na padaczkę ani u chorych na chorobę Parkinsona.^[1][2] Oba leki mogą działać uspokajająco, więc senność i spowolnienie mogą się sumować. Zonisamid nie hamuje istotnie enzymów cytochromu P-450, w tym CYP2D6 metabolizującego metoklopramid, więc interakcja farmakokinetyczna przez ten szlak jest mało prawdopodobna.^[3]

Monitorować

• częstość i nasilenie napadów padaczkowych
• nadmierna senność i zawroty głowy
• objawy pozapiramidowe przy przypadkowym podaniu metoklopramidu

Bezpieczniejsze alternatywy

domperidonondansetron

Skutek kliniczny

Spadek stężenia kabotegrawiru może prowadzić do utraty jego działania terapeutycznego.^[1] W leczeniu zakażenia HIV-1 grozi to niepowodzeniem wirusologicznym i możliwym rozwojem oporności, a w profilaktyce przedekspozycyjnej – zakażeniem HIV-1 mimo stosowania leku.^[2]

Mechanizm

Ryfampicyna silnie indukuje UGT1A1, CYP3A4 i P-gp, a kabotegrawir jest eliminowany głównie przez glukuronidację z udziałem UGT1A1 i w mniejszym stopniu UGT1A9.^[3] Przyspieszony metabolizm powoduje istotne zmniejszenie stężenia kabotegrawiru w osoczu – po podaniu doustnym AUC zmniejszało się o 59%, a Cmax o 6%.^[1]

Monitorować

• wiremia HIV-1 (HIV RNA) u leczonych, jeśli doszło do jednoczesnego stosowania
• test w kierunku HIV-1 u osób stosujących profilaktykę przedekspozycyjną, jeśli doszło do jednoczesnego stosowania
• objawy ostrego zakażenia HIV u osób stosujących profilaktykę przedekspozycyjną

Skutek kliniczny

Znaczne obniżenie stężenia lefamuliny w osoczu grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia, w tym pozaszpitalnego zapalenia płuc, oraz sprzyja selekcji opornych szczepów.^[1]

Mechanizm

Ryfampicyna jest silnym induktorem CYP3A i P-gp, a lefamulina jest substratem tych szlaków. Indukcja przyspiesza metabolizm lefamuliny i zmniejsza jej wchłanianie, przez co ekspozycja na lefamulinę podaną doustnie spada o ponad 70% (AUC 0,28).^[1] Ryfampicyna przyspiesza metabolizm leków metabolizowanych przez cytochrom P450 i zmniejsza ich aktywność.^[2]

Monitorować

• skuteczność leczenia zakażenia (gorączka, objawy oddechowe, parametry stanu zapalnego) – jeśli połączenie zostało już zastosowane
• aktualna lista leków pacjenta pod kątem innych induktorów CYP3A

Bezpieczniejsze alternatywy

amoksycylinaamoksycylina z kwasem klawulanowymcefuroksymceftriakson

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli napadów padaczkowych oraz nasilenie senności, zawrotów głowy i zaburzeń koncentracji. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.

Mechanizm

Buspironu nie stosuje się u chorych na padaczkę^[1] – a padaczka jest podstawowym wskazaniem zonisamidu, więc u większości pacjentów przyjmujących zonisamid buspiron jest przeciwwskazany ze względu na chorobę, a nie na sam lek. Przy leczeniu skojarzonym z innymi lekami serotoninergicznymi opisywano rzadkie przypadki drgawek po buspironie^[1]. Oba leki działają na ośrodkowy układ nerwowy, a buspiron łączy się ostrożnie z innymi lekami o takim działaniu^[1], co oznacza możliwość sumowania senności i zawrotów głowy. Zonisamid nie hamuje istotnie enzymów cytochromu P-450, w tym CYP3A4, więc nie zwiększa stężenia buspironu^[2].

Monitorować

• częstość i charakter napadów padaczkowych
• senność i zawroty głowy
• sprawność psychoruchowa, zwłaszcza u kierowców

Bezpieczniejsze alternatywy

pregabalinasertralina

Skutek kliniczny

Stężenia inhibitorów proteazy spadają poniżej poziomu skutecznego, co grozi utratą kontroli nad zakażeniem HIV, wzrostem wiremii i rozwojem oporności wirusa na leki z tej grupy oraz na inne leki przeciwretrowirusowe. Próby pokonania indukcji przez zwiększanie dawek wzmocnionych inhibitorów proteazy wiązały się z ciężkim uszkodzeniem wątroby, dlatego takie postępowanie nie jest dopuszczalne.

Mechanizm

Ryfampicyna jest bardzo silnym induktorem CYP3A4 oraz glikoproteiny P. Przyspiesza metabolizm wątrobowy i jelitowy wszystkich inhibitorów proteazy HIV i ogranicza ich wchłanianie. Wzmocnienie rytonawirem lub kobicystatem nie równoważy tej indukcji, bo ryfampicyna przyspiesza także metabolizm samego leku wzmacniającego. Efekt dotyczy w podobnym stopniu wszystkich leków z grupy inhibitorów proteazy, dlatego interakcja jest wspólna dla całej klasy. Indukcja narasta stopniowo przez kilka dni i utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po odstawieniu ryfampicyny.

Monitorować

• wiremia HIV RNA przy każdej zmianie schematu
• liczba limfocytów CD4
• aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny
• ocena interakcji przy włączaniu leczenia przeciwgruźliczego lub przeciwprątkowego

Skutek kliniczny

Spadek stężenia newirapiny, rylpiwiryny, etrawiryny lub dorawiryny poniżej poziomu terapeutycznego grozi utratą kontroli wiremii HIV i rozwojem oporności wirusa na leki z tej grupy, często krzyżowej w obrębie klasy. Przy połączeniu newirapiny z ryfampicyną obserwuje się ponadto zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby. Efawirenz zachowuje skuteczność przy jednoczesnym stosowaniu ryfampicyny.

Mechanizm

Ryfampicyna jest silnym induktorem CYP3A4, a także UGT1A1 i glikoproteiny P. Newirapina, rylpiwiryna, etrawiryna i dorawiryna są metabolizowane głównie przez CYP3A4, dlatego indukcja znacznie przyspiesza ich eliminację i obniża ich stężenie we krwi. Etrawiryna jest dodatkowo metabolizowana przez CYP2C9 i CYP2C19, które ryfampicyna również indukuje. Efawirenz jest metabolizowany głównie przez CYP2B6, dlatego ryfampicyna wpływa na niego słabiej. Mechanizm dotyczy całej grupy B poza efawirenzem.

Monitorować

• miano RNA HIV (wiremia) po zmianie schematu i w trakcie leczenia gruźlicy
• liczba limfocytów CD4
• aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny
• objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego przy stosowaniu efawirenzu