Skutek kliniczny

Teoretycznie zwiększone ryzyko zakażeń, w tym ciężkich i oportunistycznych, oraz trudniejszy ich przebieg. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano^[2].

Mechanizm

Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać. Ryzankizumab jako przeciwciało monoklonalne nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki i nie wpływa na inhibitory, induktory ani substraty enzymów metabolizujących leki^[2]. Roflumilast jest metabolizowany przez CYP3A4 i CYP1A2 do aktywnego N-tlenku^[1], czego ryzankizumab nie zmienia. Możliwe jest natomiast sumowanie działania na układ odpornościowy – roflumilast hamuje PDE4 i działa przeciwzapalnie, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23, co osłabia odpowiedź przeciwzakaźną.

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel z odkrztuszaniem, objawy ze strony dróg moczowych)
• zaostrzenia POChP o podłożu infekcyjnym
• badanie w kierunku gruźlicy przed i w trakcie leczenia ryzankizumabem

Skutek kliniczny

Skojarzenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, oportunistycznych i grzybiczych, reaktywacji gruźlicy i wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz neutropenii. W badaniach skojarzenia etanerceptu z anakinrą częściej występowały ciężkie zakażenia i neutropenia, a skuteczność leczenia nie wzrosła. Dlatego charakterystyki produktów leczniczych anakinry, kanakinumabu i innych leków obu grup nie zalecają łączenia ich z inną terapią biologiczną. Dla nowszych leków brakuje badań skojarzenia, ale z powodu wspólnego mechanizmu należy zakładać podobne ryzyko.

Mechanizm

Inhibitory czynnika martwicy nowotworów i inhibitory interleukin to przeciwciała monoklonalne lub białka fuzyjne, które blokują różne cytokiny prozapalne kluczowe dla odporności wrodzonej i nabytej. Gdy podaje się je razem, ich działanie immunosupresyjne się sumuje. Osłabia to obronę przed bakteriami wewnątrzkomórkowymi, grzybami i wirusami oraz kontrolę utajonej gruźlicy. Leki te nie są metabolizowane przez enzymy cytochromu P450, a mechanizm interakcji jest wyłącznie farmakodynamiczny. Dotyczy to wszystkich leków obu grup niezależnie od tego, którą interleukinę hamuje lek z grupy B.

Monitorować

• objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
• morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba neutrofilów
• badania w kierunku gruźlicy przed leczeniem i przy objawach w jego trakcie
• status serologiczny HBV i aktywność aminotransferaz
• termin ostatniej dawki poprzedniego leku biologicznego przy zamianie terapii

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym reaktywacji gruźlicy, półpaśca i zakażeń wirusowych^[1]. Może nasilać neutropenię i limfopenię, a w przypadku inhibitorów interleukiny 6 także sumować wzrost stężenia lipidów i ryzyko perforacji przewodu pokarmowego. Długoterminowe skutki dotyczące nowotworów i incydentów zakrzepowo-zatorowych przy takim skojarzeniu nie są poznane. Skuteczność i bezpieczeństwo tego połączenia nie zostały ustalone w żadnym wskazaniu^[1].

Mechanizm

Inhibitory interleukin blokują pojedyncze cytokiny lub ich receptory, a inhibitory kinaz janusowych hamują wewnątrzkomórkowe przekazywanie sygnału wielu cytokin, w tym tych samych szlaków interleukinowych. Oba mechanizmy osłabiają odpowiedź odpornościową, więc ich połączenie sumuje immunosupresję bez wzajemnego wpływu na stężenia leków. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, a brak części par w bazach interakcji wynika z braku danych dla nowszych substancji, a nie z innej farmakologii. Deukrawacytynib jako selektywny inhibitor TYK2 działa węziej niż pozostałe leki grupy B, ale nie ma danych, które pozwalałyby uznać jego połączenie z lekiem biologicznym za bezpieczne. Inhibitory interleukiny 6 (tocilizumab, sarilumab, siltuksymab) mogą dodatkowo przywracać aktywność enzymów wątrobowych obniżoną przez stan zapalny, co teoretycznie może nieco zmieniać ekspozycję na upadacytynib, jednak nie ma to znaczenia wobec głównego ryzyka addycji działania immunosupresyjnego.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem – bezwzględna liczba neutrofili i limfocytów
• objawy zakażenia, w tym półpaśca i gruźlicy
• lipidogram
• aktywność aminotransferaz
• objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
• objawy perforacji przewodu pokarmowego przy inhibitorach interleukiny 6

Skutek kliniczny

Przy szczepionkach nieżywych (przeciw półpaścowi i ospie prawdziwej) główną konsekwencją jest możliwa słabsza i krótsza ochrona poszczepienna. Przy żywej szczepionce przeciw ospie wietrznej istnieje ryzyko rozsianego zakażenia wirusem szczepionkowym z wysypką pęcherzykową, gorączką, zapaleniem płuc lub wątroby. Leczenie biologiczne zwiększa też samo w sobie ryzyko zakażeń, w tym reaktywacji półpaśca, co przemawia za szczepieniem, ale we właściwym czasie i właściwą szczepionką.

Mechanizm

Inhibitory interleukin hamują cytokiny potrzebne do aktywacji i różnicowania limfocytów T i B oraz do odpowiedzi zapalnej (interleukinę 1, 6, 12/23, 17, 36 i receptor interleukiny 2). Osłabia to wytwarzanie przeciwciał i odpowiedź komórkową po szczepieniu, przez co szczepionka może chronić słabiej. W przypadku szczepionek żywych to samo osłabienie odporności pozwala wirusowi szczepionkowemu na niekontrolowane namnażanie. Siła efektu zależy od leku – najsilniej działają leki stosowane w transplantologii i w leczeniu ciężkich chorób zapalnych (bazyliksymab, inhibitory interleukiny 6, anakinra, kanakinumab), słabiej selektywne inhibitory osi interleukiny 23 i 17, jednak dla żadnego z nich nie potwierdzono bezpieczeństwa szczepionek żywych.

Monitorować

• wywiad dotyczący przebytej ospy wietrznej i szczepień przed włączeniem leczenia biologicznego
• status serologiczny przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca u osób bez udokumentowanej odporności
• objawy zakażenia po ewentualnym podaniu żywej szczepionki (wysypka pęcherzykowa, gorączka, duszność)
• objawy półpaśca w trakcie leczenia biologicznego

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym gruźlicy, reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B, półpaśca i postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Może też nasilać cytopenie i potencjalnie zwiększać ryzyko nowotworów związanych z immunosupresją. Hamowanie interleukiny 6 może dodatkowo osłabiać gorączkę i wzrost białka C-reaktywnego, co maskuje objawy zakażenia i opóźnia rozpoznanie.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. Analogi puryn działają cytotoksycznie na dzielące się komórki, zwłaszcza na limfocyty i komórki szpiku. Wywołują limfopenię, często głęboką i długotrwałą, oraz mielosupresję. Inhibitory interleukin blokują szlaki cytokinowe kluczowe dla odporności przeciwbakteryjnej, przeciwgrzybiczej i przeciwwirusowej. Sumowanie obu efektów nasila immunosupresję. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ przeciwciała monoklonalne i anakinra są eliminowane przez katabolizm białek, a analogi puryn nie są metabolizowane w sposób istotnie zależny od enzymów cytochromu P450. Normalizacja aktywności CYP po zahamowaniu interleukiny 6 przez tocilizumab, sarilumab, siltuksymab lub satralizumab nie ma znaczenia klinicznego dla analogów puryn.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed włączeniem drugiego leku i regularnie w trakcie leczenia
• bezwzględna liczba limfocytów, szczególnie po kladrybinie i fludarabinie
• objawy zakażeń, w tym oportunistycznych, z uwzględnieniem możliwego braku gorączki i prawidłowego CRP przy inhibitorach interleukiny 6
• przesiewowo gruźlica oraz HBV, HCV i HIV przed rozpoczęciem terapii
• aminotransferazy przy tiopurynach oraz tocilizumabie i sarilumabie
• objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię

Skutek kliniczny

U osoby z obniżoną odpornością żywy szczep szczepionkowy może wywołać przedłużone lub cięższe zakażenie przewodu pokarmowego z biegunką i odwodnieniem. Może też dłużej wydalać wirus. Odpowiedź ochronna na szczepienie może być słabsza. W praktyce problem dotyczy głównie niemowląt narażonych na lek w życiu płodowym, ponieważ szczepienie przeciw rotawirusom wykonuje się tylko we wczesnym niemowlęctwie. Bezpośrednie leczenie niemowlęcia inhibitorem interleukin, na przykład anakinrą lub bazyliksymabem, zdarza się rzadko.

Mechanizm

Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, atenuowane wirusy podawane doustnie, które namnażają się w przewodzie pokarmowym. Inhibitory interleukin hamują szlaki cytokinowe potrzebne do kontroli zakażeń wirusowych i do wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej. Dotyczy to blokady IL-1, IL-6, IL-2, IL-17, IL-23, IL-12/23 i IL-36. Mechanizm jest wspólny dla całej grupy A i dla szczepionki, a różnice między lekami dotyczą głównie siły immunosupresji, a nie kierunku interakcji. Przeciwciała monoklonalne klasy IgG przechodzą przez łożysko, zwłaszcza w III trymestrze, dlatego niemowlę może mieć istotne stężenie leku jeszcze przez kilka miesięcy po urodzeniu.

Monitorować

• wywiad o stosowaniu inhibitora interleukin u matki w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze, przed kwalifikacją niemowlęcia do szczepienia
• termin ostatniej dawki leku względem planowanego szczepienia
• biegunka, wymioty, gorączka i objawy odwodnienia u zaszczepionego niemowlęcia
• higiena rąk domowników leczonych inhibitorami interleukin po kontakcie z pieluchami zaszczepionego dziecka

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko zakażeń, w tym ciężkich i oportunistycznych, takich jak półpasiec, zakażenia herpeswirusowe, kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. Zakażenie może mieć cięższy przebieg i słabiej odpowiadać na leczenie. Ten sam wpływ dotyczy okresu przestawiania pacjenta z jednego leku na drugi, gdy działanie poprzedniego leku jeszcze się utrzymuje.

Mechanizm

Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i obniżają ich liczbę we krwi obwodowej, a inhibitory interleukin blokują szlaki cytokinowe potrzebne do obrony przed zakażeniami. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory receptora interleukiny 6 lub samej interleukiny 6 mogą dodatkowo przywracać aktywność enzymów wątrobowych obniżoną przez stan zapalny, co teoretycznie może zmieniać ekspozycję na siponimod. Jest to jednak efekt drugorzędny wobec sumowania immunosupresji.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów
• objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
• objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• aktywność aminotransferaz, szczególnie przy inhibitorach interleukiny 6

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym bakteryjnych zapaleń płuc, zakażeń grzybiczych, reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B, półpaśca i postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Przy inhibitorach IL-6 zakażenie może przebiegać skąpoobjawowo, bez gorączki i bez wzrostu CRP, co opóźnia rozpoznanie. Możliwe jest nasilenie neutropenii i hipogammaglobulinemii oraz osłabienie odpowiedzi na szczepienia.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Rytuksymab niszczy limfocyty B, a skutek utrzymuje się przez wiele miesięcy po ostatnim wlewie i może prowadzić do hipogammaglobulinemii. Inhibitory interleukin blokują szlaki cytokinowe (IL-1, IL-2, IL-6, IL-12/23, IL-17, IL-23, IL-36), które odpowiadają za obronę przed bakteriami, grzybami i wirusami. Działania immunosupresyjne obu leków sumują się. Interakcji farmakokinetycznej nie ma, bo przeciwciała monoklonalne i anakinra nie są metabolizowane przez cytochrom P450 i nie konkurują o drogi eliminacji. Inhibitory receptora IL-6 (tocilizumab, sarilumab, satralizumab) oraz siltuksymab dodatkowo hamują odpowiedź ostrej fazy, przez co tłumią gorączkę i wzrost CRP, a tocilizumab i sarilumab często wywołują neutropenię. To wyjaśnia wyższy poziom ryzyka przypisywany tym parom, ale nie zmienia mechanizmu, dlatego nie są one wyjątkiem.

Monitorować

• objawy zakażenia przy każdej wizycie, także bez gorączki
• stężenie immunoglobulin, zwłaszcza IgG, przed leczeniem i okresowo w jego trakcie
• morfologia z rozmazem, szczególnie liczba neutrofilów przy tocilizumabie i sarilumabie
• HBsAg i przeciwciała anty-HBc przed leczeniem, a u nosicieli markery replikacji HBV
• badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem
• nowe objawy neurologiczne mogące sugerować postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię

Skutek kliniczny

Najważniejszym zagrożeniem jest ciężka neutropenia lub agranulocytoza z zakażeniem, które może przebiegać skąpoobjawowo i szybko prowadzić do posocznicy. Przy inhibitorach interleukiny 6 brak gorączki i prawidłowe CRP nie wykluczają zakażenia. Deferypron i tocilizumab mogą też podnosić aktywność aminotransferaz, co utrudnia ocenę przyczyny uszkodzenia wątroby.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wynika z sumowania się działań niepożądanych na układ odpornościowy. Deferypron może wywołać neutropenię i agranulocytozę, a deferazyroks rzadziej powoduje cytopenie. Inhibitory interleukin osłabiają odpowiedź na zakażenie, a część z nich, zwłaszcza inhibitory interleukiny 6 (tocilizumab, sarilumab, satralizumab, siltuksymab) i interleukiny 1 (anakinra, kanakinumab), sama obniża liczbę neutrofili. Inhibitory interleukiny 6 dodatkowo hamują gorączkę i wzrost CRP, przez co maskują wczesne objawy zakażenia u pacjenta z neutropenią. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ przeciwciała monoklonalne są eliminowane przez katabolizm białek, a nie przez enzymy wątrobowe lub transportery. Interakcja nie jest jednolita dla całej klasy. Najsilniej dotyczy deferypronu, słabiej deferazyroksu, a nie dotyczy deferoksaminy. W grupie inhibitorów interleukin ryzyko jest największe dla leków hamujących interleukinę 6 i 1, a mniejsze dla inhibitorów interleukiny 17 i 23 (sekukinumab, iksekizumab, brodalumab, bimekizumab, ustekinumab, guselkumab, ryzankizumab, tyldrakizumab, mirikizumab) oraz dla spesolimabu i bazyliksymabu.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofili przed włączeniem i regularnie w trakcie leczenia
• objawy zakażenia – gorączka, ból gardła, owrzodzenia jamy ustnej, objawy grypopodobne
• płytki krwi, zwłaszcza przy siltuksymabie i tocilizumabie
• aktywność aminotransferaz przy deferypronie lub deferazyroksie z tocilizumabem albo sarilumabem
• czynność nerek przy deferazyroksie

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka zakażeń, w tym oportunistycznych, oraz reaktywacji zakażeń utajonych w wyniku addycyjnej immunosupresji. Zmiany stężenia takrolimusu we krwi nie są spodziewane.

Mechanizm

Połączenie sumuje działanie immunosupresyjne – takrolimus hamuje kalcyneurynę i aktywację limfocytów T, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23 i oś Th17. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ ryzankizumab nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki i nie wpływa na inhibitory, induktory ani substraty enzymów metabolizujących leki^[1]. Takrolimus jest metabolizowany przez CYP3A4, ale ryzankizumab nie zmienia aktywności tego izoenzymu^[2]. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano^[1].

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel, zmiany skórne, objawy ze strony układu moczowego)
• stężenie takrolimusu w pełnej krwi według rutynowego schematu
• morfologia krwi

Skutek kliniczny

Możliwe częstsze lub cięższe zakażenia, w tym zakażenia dróg oddechowych, oportunistyczne i reaktywacja utajonych zakażeń, takich jak gruźlica czy wirusowe zapalenie wątroby typu B. Brak danych z badań nad tym połączeniem, ocena opiera się na mechanizmie działania obu leków.

Mechanizm

Oba leki osłabiają odpowiedź immunologiczną różnymi drogami – ewerolimus hamuje szlak mTOR i proliferację limfocytów, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23 i oś Th17, co może sumować się w zwiększone ryzyko zakażeń. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo ewerolimus jest substratem CYP3A4 i PgP^[1], a ryzankizumab jako przeciwciało monoklonalne jest rozkładany katabolicznie jak inne białka, bez udziału tych enzymów i transporterów.

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel, duszność, objawy z dróg moczowych)
• morfologia krwi z rozmazem
• badanie w kierunku gruźlicy przed włączeniem ryzankizumabu
• odróżnianie niezakaźnego zapalenia płuc wywołanego ewerolimusem od zakażenia

Skutek kliniczny

Sumowanie immunosupresji może zwiększać ryzyko zakażeń, w tym ciężkich i oportunistycznych, oraz reaktywacji zakażeń utajonych, np. gruźlicy. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano^[1]. Nie należy oczekiwać zmiany stężenia cyklosporyny ani ryzankizumabu.

Mechanizm

Między lekami nie dochodzi do interakcji farmakokinetycznej. Ryzankizumab nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki i nie wpływa na inhibitory, induktory ani substraty enzymów metabolizujących leki^[1]. Oba leki działają immunosupresyjnie różnymi drogami. Cyklosporyna hamuje kalcyneurynę i aktywację limfocytów T, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23. Ich działanie hamujące odporność może się sumować.

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel, zmiany skórne, objawy ze strony dróg moczowych)
• badanie w kierunku gruźlicy przed włączeniem ryzankizumabu
• morfologia krwi
• stężenie kreatyniny w surowicy
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Spodziewany skutek to większe ryzyko zakażeń, w tym ciężkich zakażeń w okresie neutropenii po chemioterapii. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano^[2]. Zakażenie może z kolei wykluczyć kontynuację obu leków – winorelbiny nie podaje się przy liczbie neutrofilów poniżej 1500/mm³ ani przy ciężkim zakażeniu obecnym lub przebytym w ciągu ostatnich 2 tygodni^[1], a ryzankizumabu nie stosuje się przy istotnym klinicznie czynnym zakażeniu^[2].

Mechanizm

Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ ryzankizumab nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki i nie wpływa na inhibitory, induktory ani substraty tych enzymów^[2]. Winorelbina jest metabolizowana głównie przez CYP3A4 i transportowana przez glikoproteinę P, na które ryzankizumab nie działa^[1]. Problem ma charakter farmakodynamiczny – winorelbina działa mielosupresyjnie, głównie wywołując neutropenię^[1], a ryzankizumab hamuje interleukinę 23 i osłabia odpowiedź immunologiczną na zakażenia. Oba działania sumują się w kierunku zwiększonej podatności na zakażenia.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (liczba neutrofilów) przed każdym podaniem winorelbiny
• temperatura ciała i objawy zakażenia
• płytki krwi
• przesiewowe badanie w kierunku gruźlicy przed ewentualnym wznowieniem ryzankizumabu

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka zakażeń, w tym ciężkich i oportunistycznych, oraz reaktywacji gruźlicy. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano.^[1]

Mechanizm

Oba leki osłabiają odpowiedź immunologiczną różnymi drogami. Syrolimus hamuje kinazę mTOR i proliferację limfocytów, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23 i oś Th17, co może sumować działanie immunosupresyjne. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ ryzankizumab nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki i nie wymaga dostosowania dawki przy lekach wpływających na enzymy metabolizujące.^[1] Syrolimus jest substratem CYP3A4 i glikoproteiny P, na które ryzankizumab nie wpływa.^[2]

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel, objawy z dróg moczowych, zmiany skórne)
• ocena w kierunku gruźlicy przed włączeniem ryzankizumabu
• morfologia krwi z rozmazem
• stężenie syrolimusa we krwi w ramach rutynowej kontroli

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka zakażeń, w tym oportunistycznych i reaktywacji gruźlicy. Bezpieczeństwa i skuteczności ryzankizumabu w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi nie oceniano^[1].

Mechanizm

Oba leki osłabiają odpowiedź immunologiczną różnymi drogami, więc ich działanie immunosupresyjne się sumuje. Azatiopryna hamuje proliferację limfocytów i może działać mielosupresyjnie, a ryzankizumab blokuje interleukinę 23. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo ryzankizumab nie jest metabolizowany przez enzymy wątrobowe ani wydalany przez nerki^[1].

Monitorować

• objawy zakażenia (gorączka, kaszel, objawy z dróg moczowych, zmiany skórne)
• morfologia krwi z rozmazem
• badanie w kierunku gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia ryzankizumabem
• status szczepień przed włączeniem leczenia