Skutek kliniczny

Połączenie może wywołać komorowe zaburzenia rytmu, od pobudzeń przedwczesnych po częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Może też wystąpić nagły wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia i niedokrwienie mięśnia sercowego. Największe ryzyko występuje przy szybkim podaniu dożylnym, przy przypadkowym podaniu donaczyniowym w czasie nasiękania tkanek roztworem z adrenaliną oraz przy dużych dawkach leku adrenergicznego. Desfluran sam w sobie może przy szybkim zwiększaniu stężenia pobudzać układ współczulny, co sumuje się z działaniem leków grupy A.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne uwrażliwiają mięsień sercowy na działanie amin katecholowych i innych leków pobudzających receptory adrenergiczne. Obniżają próg wyzwalania komorowych zaburzeń rytmu, gdy pobudzane są receptory beta-1 i alfa-1 w sercu. Interakcja dotyczy całej klasy, ale jej siła jest stopniowana w obu grupach. W grupie A najsilniej działają leki pobudzające receptory beta, czyli adrenalina (epinefryna), noradrenalina, dopamina, dobutamina, efedryna i etylefryna. Fenylefryna i midodryna, które pobudzają głównie receptory alfa-1, mają mniejszy potencjał arytmogenny. Mogą jednak powodować gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego i odruchową bradykardię. W grupie B izofluran, sewofluran i desfluran uwrażliwiają serce wyraźnie słabiej niż starsze anestetyki halogenowe. Ryzyko nasilają hiperkapnia, hipoksja, hipokaliemia, płytkie znieczulenie z wyrzutem katecholamin endogennych oraz choroba niedokrwienna serca.

Monitorować

• ciągły zapis EKG z oceną komorowych zaburzeń rytmu
• ciśnienie tętnicze, przy wlewie leków wazopresyjnych najlepiej metodą inwazyjną
• częstość akcji serca
• kapnometria i saturacja
• stężenie anestetyku wziewnego w mieszaninie oddechowej
• stężenie potasu w surowicy
• objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG

Skutek kliniczny

Połączenie może wydłużyć odstęp QTc w okresie okołooperacyjnym i zwiększyć ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes. Ryzyko rośnie, gdy w czasie znieczulenia podaje się inne leki wydłużające QT, na przykład ondansetron, droperydol lub haloperydol stosowane przeciw nudnościom, oraz przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub wrodzonym zespole długiego QT. U większości pacjentów bez czynników ryzyka nie dochodzi do istotnych klinicznie zaburzeń rytmu.

Mechanizm

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny hamują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym i mogą opóźniać repolaryzację komór. Halogenowe anestetyki wziewne również wydłużają odstęp QTc, a sewofluran, desfluran i izofluran działają w tym zakresie podobnie. Efekty obu grup sumują się, a mechanizm jest farmakodynamiczny i nie zmienia stężeń żadnego z leków. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, ale jego siła w grupie SSRI jest różna. Najsilniej wydłużają QT cytalopram i escytalopram, a w mniejszym stopniu fluoksetyna. Sertralina, paroksetyna i fluwoksamina mają w dawkach terapeutycznych niewielki wpływ na QT, więc ryzyko jest u nich mniejsze, ale nie zerowe.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i w okresie wybudzenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• inne leki wydłużające QT podawane w okresie okołooperacyjnym

Skutek kliniczny

Możliwe są niestabilność hemodynamiczna w czasie znieczulenia, niedociśnienie przy indukcji i podtrzymaniu, a także przełom nadciśnieniowy lub zaburzenia rytmu po podaniu sympatykomimetyku o działaniu pośrednim. Z leków stosowanych okołooperacyjnie najgroźniejsze w połączeniu z inhibitorem MAO-B są petydyna, tramadol, metadon i dekstrometorfan, bo mogą wywołać zespół serotoninowy. Sam anestetyk wziewny nie wywołuje zespołu serotoninowego.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla całej klasy. Halogenowe anestetyki wziewne rozszerzają naczynia, osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego i odruchy z baroreceptorów. Mogą też uwrażliwiać serce na aminy katecholowe. Inhibitory MAO-B zwiększają dostępność dopaminy i pośrednio innych amin w zakończeniach nerwowych oraz same sprzyjają niedociśnieniu ortostatycznemu. Razem dają większą chwiejność ciśnienia tętniczego i rytmu serca w czasie znieczulenia, a zwłaszcza nieprzewidywalną, czasem nadmierną reakcję na leki sympatykomimetyczne o działaniu pośrednim, takie jak efedryna. Selegilina wyróżnia się stopniem, a nie rodzajem ryzyka. Jest metabolizowana do pochodnych amfetaminy o działaniu sympatykomimetycznym, a w dawkach wyższych niż zalecane traci wybiórczość wobec MAO-B. Rasagilina i safinamid nie tworzą takich metabolitów, więc ryzyko jest u nich prawdopodobnie mniejsze, ale wynika z tego samego mechanizmu. Desfluran przy szybkim zwiększaniu stężenia pobudza układ współczulny, co może nasilać wahania hemodynamiczne.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w krótkich odstępach czasu, w zabiegach dużych rozważ pomiar inwazyjny
• częstość i rytm serca w zapisie EKG
• odpowiedź na leki obkurczające naczynia i płyny
• temperatura ciała, napięcie mięśni i objawy pobudzenia autonomicznego po podaniu opioidów
• niedociśnienie ortostatyczne i objawy ruchowe choroby Parkinsona po zabiegu

Skutek kliniczny

Podczas znieczulenia i w okresie okołooperacyjnym może wystąpić nadmierne wydłużenie QTc z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes. Możliwe są też istotna bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy i spadek ciśnienia tętniczego. Ryzyko jest największe przy kryzotynibie i cerytynibie. Przy brygatynibie, alektynibie i lorlatynibie dominuje ryzyko bradykardii i zaburzeń przewodzenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, wyjściowo wydłużonym QTc, chorobie serca oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT, np. ondansetronu, droperydolu lub haloperydolu.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne wydłużają repolaryzację komór i odstęp QTc, a podczas znieczulenia mogą też zwalniać rytm serca i obniżać ciśnienie tętnicze. Kryzotynib i cerytynib wydłużają odstęp QT zależnie od stężenia i zwalniają rytm serca. Wszystkie inhibitory kinazy ALK powodują bradykardię, a lorlatynib dodatkowo może zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Działania te sumują się farmakodynamicznie. Bradykardia sama w sobie zwiększa ryzyko arytmii typu torsade de pointes przy wydłużonym QT. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ anestetyki wziewne są wydalane głównie przez płuca.

Monitorować

• EKG przed znieczuleniem z oceną QTc, częstości rytmu i odstępu PR
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w sali pooperacyjnej
• stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy przed zabiegiem
• częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze w trakcie zabiegu i po nim

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernego wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, w czasie znieczulenia i wczesnym okresie pooperacyjnym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca, kardiomiopatii po długotrwałym leczeniu aminochinoliną oraz przy podaniu innych leków wydłużających QT w okresie okołooperacyjnym, np. ondansetronu, droperydolu czy niektórych antybiotyków.

Mechanizm

Hydroksychlorochina i chlorochina blokują kanały potasowe hERG odpowiedzialne za repolaryzację komór i wydłużają odstęp QT. Halogenowe anestetyki wziewne również wydłużają repolaryzację komór i odstęp QTc. Najlepiej opisano to dla sewofluranu, ale izofluran i desfluran działają w ten sam sposób. Działania obu grup sumują się. Jest to efekt wspólny dla wszystkich leków obu grup. Brak części par w bazach oznacza brak danych, a nie brak interakcji. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania, dlatego ich działanie na serce utrzymuje się tygodniami po odstawieniu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i w sali wybudzeń
• stężenie potasu, magnezu i wapnia przed zabiegiem
• częstość rytmu serca – unikanie bradykardii
• przegląd innych leków wydłużających QT podawanych okołooperacyjnie

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernego wydłużenia odstępu QT i częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. W czasie znieczulenia może też wystąpić ciężka bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, spadek rzutu serca i hipotensja. Bradykardia w przebiegu leczenia amiodaronem może słabo reagować na atropinę.

Mechanizm

Amiodaron i dronedaron wydłużają repolaryzację komór przez blokowanie kanałów potasowych. Działają też hamująco na węzeł zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, a amiodaron dodatkowo blokuje receptory beta i kanały wapniowe. Sewofluran, desfluran i izofluran również wydłużają odstęp QT. Zmniejszają też kurczliwość mięśnia sercowego i rozszerzają naczynia. Efekty obu grup sumują się. Mechanizm jest farmakodynamiczny i wspólny dla wszystkich leków obu grup.

Monitorować

• EKG ciągłe z oceną odstępu QTc przed zabiegiem, w trakcie i po nim
• częstość rytmu serca i przewodzenie przedsionkowo-komorowe
• ciśnienie tętnicze
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy niewydolności serca i spadku rzutu serca

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko istotnej bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego, wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes. Może też nasilać spadki ciśnienia podczas znieczulenia. Ryzyko jest największe, gdy modulator S1P włączono lub wznowiono krótko przed zabiegiem, oraz u osób z bradykardią, zaburzeniami przewodzenia, wydłużonym QT, chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymi.

Mechanizm

Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu działają na receptory S1P1 w komórkach mięśnia przedsionków serca. Zwalniają przez to rytm serca i spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe, najsilniej w pierwszych dniach leczenia lub po jego wznowieniu. Halogenowe anestetyki wziewne wydłużają odstęp QT, hamują czynność węzła zatokowego i przewodzenie w sercu oraz obniżają ciśnienie tętnicze. Te działania na serce sumują się. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Interakcji farmakokinetycznej o znaczeniu klinicznym się nie spodziewa się.

Monitorować

• EKG przed zabiegiem z oceną rytmu, odstępu PQ i QTc
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• inne stosowane leki zwalniające rytm serca lub wydłużające QT

Skutek kliniczny

Wydłużenie odstępu QTc podczas znieczulenia i w okresie wybudzania, z ryzykiem torsade de pointes, migotania komór i nagłego zatrzymania krążenia, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT lub podaniu innych leków wydłużających QT w okresie okołooperacyjnym (np. ondansetronu, droperydolu, haloperydolu). Możliwe są także nasilone niedociśnienie śródoperacyjne i przedłużona sedacja po zabiegu.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne (sewofluran, desfluran, izofluran) wydłużają repolaryzację komór i odstęp QTc, m.in. przez hamowanie szybkiej składowej prądu potasowego opóźnionego prostowania (IKr, kanał hERG). Zyprazydon i sertindol również blokują kanał hERG i wydłużają QTc, przy czym sertindol działa w tym zakresie najsilniej. Efekty obu grup sumują się, co zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes. Dodatkowo blokada receptorów alfa-1-adrenergicznych przez neuroleptyki nasila rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia wywołane przez anestetyki, a obie grupy addycyjnie hamują OUN.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG podczas znieczulenia i w sali wybudzeń
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• stopień sedacji i wydolność oddechowa po wybudzeniu

Skutek kliniczny

Połączenie może prowadzić do znacznego wydłużenia odstępu QTc, komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, a w skrajnych przypadkach do zatrzymania krążenia w trakcie znieczulenia lub tuż po nim. Po zabiegu możliwa jest przedłużona sedacja i depresja oddechowa, zwłaszcza gdy dodatkowo podaje się opioidy przeciwbólowe. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca, wrodzonym zespole długiego QT i jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT.

Mechanizm

Metadon i lewometadon blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym i wydłużają repolaryzację komór. Halogenowe anestetyki wziewne również wydłużają odstęp QTc w sposób zależny od stężenia. Efekty obu grup sumują się, co zwiększa ryzyko arytmii typu torsade de pointes. Dodatkowo obie grupy działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i oddychanie, co nasila sedację i depresję oddechową w okresie wybudzania. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Lewometadon, jako czynny enancjomer, wydłuża QT w mniejszym stopniu niż racemiczny metadon w dawkach równoważnych, ale ryzyko pozostaje i nie stanowi to podstawy do wyłączenia. Różnice w ocenie poszczególnych anestetyków wynikają z ilości danych, a nie z odmiennego mechanizmu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w okresie wybudzania
• stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy przed zabiegiem
• częstość oddechów, saturacja i stopień sedacji po zabiegu
• objawy zespołu odstawiennego i nasilenie bólu pooperacyjnego

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko istotnego wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, a także niedociśnienia w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko jest największe po dożylnym podaniu haloperydolu, przy wyjściowo wydłużonym QT, hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca i jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT. Po znieczuleniu może też wystąpić nasilona i przedłużona sedacja.

Mechanizm

Haloperydol i halogenowe anestetyki wziewne niezależnie od siebie wydłużają odstęp QT, głównie przez hamowanie szybkiej składowej prądu potasowego (IKr, kanał hERG) w kardiomiocytach, co opóźnia repolaryzację komór. Przy jednoczesnym stosowaniu działania te się sumują. Dodatkowo oba leki mogą obniżać ciśnienie tętnicze – haloperydol przez blokadę receptorów alfa-1-adrenergicznych, anestetyki przez rozszerzenie naczyń i depresję mięśnia sercowego – oraz nasilać depresję ośrodkowego układu nerwowego. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak danych dla par z desfluranem i izofluranem nie oznacza braku interakcji, bo oba anestetyki również wydłużają QT.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem, w trakcie i po zabiegu
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• stopień sedacji i wydolność oddechowa po wybudzeniu
• temperatura ciała i napięcie mięśniowe (różnicowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego i hipertermii złośliwej)

Skutek kliniczny

Możliwe są niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i zmniejszenie rzutu serca w czasie znieczulenia, zwłaszcza przy wysokich stężeniach anestetyku, hipowolemii lub niewydolności serca. Beta-blokada może maskować tachykardię jako objaw krwawienia lub zbyt płytkiego znieczulenia i osłabiać odpowiedź na adrenalinę we wstrząsie anafilaktycznym. Przy sotalolu istnieje ryzyko wydłużenia QT i częstoskurczu torsade de pointes. Nagłe odstawienie beta-blokera przed zabiegiem grozi tachykardią, nadciśnieniem i niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Mechanizm

Nieselektywne beta-blokery zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, zwalniają rytm zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Halogenowe anestetyki wziewne zależnie od stężenia hamują kurczliwość serca i rozszerzają naczynia obwodowe. Oba działania się sumują, a beta-blokada osłabia odruchowy wzrost częstości rytmu, którym organizm kompensuje spadek ciśnienia w czasie znieczulenia. Działanie kardiodepresyjne jest wspólne dla wszystkich leków obu grup. Sotalol i halogenowe anestetyki dodatkowo addytywnie wydłużają odstęp QT.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w sposób ciągły lub w krótkich odstępach
• częstość rytmu serca i EKG
• odstęp QTc przed znieczuleniem i w jego trakcie u chorych leczonych sotalolem
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy niewydolności serca i hipoperfuzji
• czynność nerek u chorych leczonych sotalolem

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko bradykardii, zaburzeń przewodzenia i wydłużenia odstępu QTc w czasie znieczulenia ogólnego. W rzadkich przypadkach, zwłaszcza przy hipokaliemii, hipomagnezemii lub chorobie serca, może dojść do komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes. Ryzyko jest największe przy pasyreotydzie i sewofluranie, a przy pozostałych parach dominuje addycyjne zwolnienie rytmu serca.

Mechanizm

To interakcja farmakodynamiczna wspólna dla całej klasy. Halogenowe anestetyki wziewne wydłużają repolaryzację komór, bo hamują prądy potasowe w kardiomiocytach, co w EKG widać jako wydłużenie odstępu QTc. Najsilniej i najbardziej powtarzalnie działa tak sewofluran, słabiej izofluran i desfluran. Działają też depresyjnie na węzeł zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Analogi somatostatyny przez receptory somatostatynowe w układzie bodźcoprzewodzącym zwalniają czynność serca i mogą zaburzać przewodzenie. Pasyreotyd dodatkowo wyraźnie wydłuża odstęp QT. Oba efekty się sumują. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo anestetyki wziewne są eliminowane głównie przez płuca, a analogi somatostatyny nie wpływają istotnie na ich eliminację.

Monitorować

• ciągłe EKG śródoperacyjne z oceną odstępu QTc
• częstość akcji serca i przewodzenie przedsionkowo-komorowe
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• EKG spoczynkowe przed planowym zabiegiem
• monitorowanie rytmu serca po wybudzeniu u pacjentów z wydłużonym QTc

Skutek kliniczny

Możliwe jest addycyjne wydłużenie odstępu QT w czasie znieczulenia ogólnego i we wczesnym okresie pooperacyjnym, co zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca i jednoczesnym podawaniu innych leków wydłużających QT, na przykład ondansetronu, droperydolu czy niektórych antybiotyków.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne wydłużają repolaryzację komór i odstęp QT przez hamowanie prądów potasowych w kardiomiocytach. Efawirenz i rylpiwiryna również wydłużają odstęp QT, a efawirenz robi to silniej u osób z wolnym metabolizmem przez CYP2B6, u których jego stężenie jest większe. Działanie obu grup sumuje się. Interakcji farmakokinetycznej nie ma, bo anestetyki wziewne są wydalane głównie przez płuca, a ich niewielki metabolizm zachodzi przez CYP2E1, na który leki z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy nie wpływają istotnie. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy wszystkich anestetyków wziewnych, ale z drugiej grupy tylko efawirenzu i rylpiwiryny.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed znieczuleniem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w sali wybudzeń
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• inne leki wydłużające QT podawane w okresie okołooperacyjnym

Skutek kliniczny

Nadmierne wydłużenie odstępu QT w okresie okołooperacyjnym z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór i nagłego zatrzymania krążenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca, płci żeńskiej i jednoczesnym podaniu innych leków wydłużających QT, na przykład ondansetronu, droperydolu, haloperydolu czy amiodaronu.

Mechanizm

Nilotynib, dazatynib i w mniejszym stopniu bozutynib hamują kanały potasowe odpowiedzialne za repolaryzację komór i wydłużają odstęp QT. Halogenowe anestetyki wziewne (sewofluran, desfluran, izofluran) też wydłużają odstęp QTc w czasie znieczulenia. Działania sumują się, co zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, bo anestetyki wziewne nie hamują w praktycznym stopniu metabolizmu tych inhibitorów kinazy.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i w okresie wybudzenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• częstość akcji serca (bradykardia zwiększa ryzyko)
• przegląd innych leków okołooperacyjnych wydłużających QT

Skutek kliniczny

Najważniejsze skutki to głębokie niedociśnienie przy indukcji i w trakcie znieczulenia, wydłużenie QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes oraz przedłużona sedacja i opóźnione wybudzenie. Po zabiegu częściej występują majaczenie, niedrożność porażenna jelit i zatrzymanie moczu, szczególnie przy klozapinie. Klozapina zwiększa też ryzyko napadu drgawkowego w okresie okołooperacyjnym.

Mechanizm

Neuroleptyki z tej grupy i halogenowe anestetyki wziewne nasilają nawzajem swoje działania farmakodynamiczne, a nie wpływają istotnie na swój metabolizm. Neuroleptyki blokują receptory adrenergiczne alfa1, a anestetyki wziewne rozszerzają naczynia i osłabiają kurczliwość mięśnia sercowego, więc spadek ciśnienia tętniczego się sumuje. Obie grupy wydłużają odstęp QT przez wpływ na kanały potasowe kardiomiocytów, a neuroleptyki dokładają działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i, zwłaszcza klozapina, olanzapina i kwetiapina, działanie przeciwcholinergiczne. Klozapina dodatkowo obniża próg drgawkowy, a sewofluran może wywoływać napadową czynność bioelektryczną mózgu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem i w trakcie znieczulenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca w sposób ciągły
• stopień sedacji i czas wybudzenia
• objawy majaczenia po zabiegu
• perystaltyka jelit i oddawanie moczu po zabiegu
• temperatura ciała i napięcie mięśniowe

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko istotnego wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, w czasie znieczulenia i wkrótce po nim. Możliwe jest też nasilenie spadku ciśnienia tętniczego podczas indukcji i podtrzymania znieczulenia. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią, hipomagnezemią lub niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT, np. ondansetronu, droperydolu lub haloperydolu.

Mechanizm

Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, tiapryd) wydłużają odstęp QT. Działają przez blokadę kanałów potasowych hERG odpowiedzialnych za repolaryzację komór. Halogenowe anestetyki wziewne (sewofluran, desfluran, izofluran) również wydłużają odstęp QTc, a do tego obniżają ciśnienie tętnicze i mogą zaburzać przewodzenie w sercu. Działania obu grup na repolaryzację sumują się. Zaburzenia elektrolitowe, bradykardia i wahania hemodynamiczne, częste w okresie okołooperacyjnym, dodatkowo zwiększają podatność mięśnia sercowego na arytmie. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, więc stężenia leków się nie zmieniają. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. Najsilniej i najwyraźniej zależnie od dawki odstęp QT wydłuża amisulpryd, słabiej sulpiryd i tiapryd, ale różnica dotyczy nasilenia, a nie samego kierunku działania.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w okresie wybudzania
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• ciśnienie tętnicze podczas indukcji i podtrzymania znieczulenia
• czynność nerek (eGFR) u pacjentów przyjmujących amisulpryd lub sulpiryd

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, w okresie okołooperacyjnym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca oraz przy jednoczesnym podaniu innych leków wydłużających QT stosowanych w anestezjologii, takich jak ondansetron czy droperydol. Dla cyzaprydu połączenie z lekami wydłużającymi QT jest przeciwwskazane.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne (sewofluran, desfluran, izofluran) wydłużają repolaryzację komór i odstęp QT, najwyraźniej sewofluran. Cyzapryd silnie blokuje kanał potasowy hERG i sam może wywołać częstoskurcz typu torsade de pointes. Metoklopramid wydłuża QT słabo i głównie w warunkach sprzyjających, a po szybkim podaniu dożylnym może dodatkowo wywołać bradykardię i zaburzenia przewodzenia. Działania na repolaryzację sumują się. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od metabolizmu. Dotyczy wszystkich trzech anestetyków, a po stronie prokinetyków jej siła zależy od leku – największa jest dla cyzaprydu, mniejsza dla metoklopramidu, a itopryd w niej nie uczestniczy.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed znieczuleniem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w sali wybudzeń
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• częstość akcji serca i przewodzenie przedsionkowo-komorowe po dożylnym podaniu metoklopramidu

Skutek kliniczny

Możliwe dodatkowe wydłużenie QTc i PR w czasie znieczulenia, a przez to większe ryzyko bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes. Ryzyko jest największe przy sakwinawirze, przy hipokaliemii lub hipomagnezemii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca oraz przy jednoczesnym podaniu innych leków wydłużających QT, na przykład ondansetronu albo droperydolu.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne hamują repolaryzację komór i wydłużają odstęp QTc, najwyraźniej sewofluran, w mniejszym stopniu izofluran i desfluran. Część inhibitorów proteazy HIV także wpływa na przewodzenie w sercu. Sakwinawir wydłuża QT i PR, atazanawir, rytonawir i typranawir mogą wydłużać PR, a darunawir i fosamprenawir mają słaby wpływ na EKG. Efekty sumują się farmakodynamicznie. Interakcji farmakokinetycznej nie ma, bo anestetyki wziewne są wydalane głównie przez płuca, a ich niewielki metabolizm zachodzi przez CYP2E1, którego inhibitory proteazy istotnie nie hamują.

Monitorować

• EKG przed znieczuleniem z oceną QTc i PR
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i w okresie wybudzania
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• częstość rytmu serca – bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernego wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, hipokalcemii, bradykardii, chorobie serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy podaniu w okresie okołooperacyjnym innych leków wydłużających QT, takich jak ondansetron, droperidol, haloperydol czy niektóre antybiotyki. W schematach leczenia gruźlicy lekoopornej pacjent często otrzymuje jednocześnie kilka leków wydłużających QT, na przykład bedakilinę z klofazyminą, moksyfloksacyną lub delamanidem, co dodatkowo zwiększa ryzyko.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne hamują prąd potasowy odpowiedzialny za repolaryzację komór i wydłużają odstęp QT. Bedakilina, delamanid i pretomanid również wydłużają odstęp QT, delamanid głównie przez swój metabolit. Działanie obu grup na repolaryzację dodaje się do siebie. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – anestetyki wziewne nie zmieniają stężeń leków przeciwgruźliczych, a leki przeciwgruźlicze nie zmieniają eliminacji anestetyków. Działanie wydłużające QT jest wspólne dla wszystkich trzech anestetyków z grupy A, natomiast w grupie B dotyczy tylko bedakiliny, delamanidu i pretomanidu, a nie pirazynamidu ani etambutolu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i w okresie pooperacyjnym
• stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy przed zabiegiem
• częstość rytmu serca i występowanie komorowych zaburzeń rytmu
• stężenie albumin u pacjentów przyjmujących delamanid

Skutek kliniczny

W czasie znieczulenia może dojść do nasilonej bradykardii, wydłużenia odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, bloku przedsionkowo‑komorowego oraz głębszego spadku ciśnienia tętniczego. U chorych na kardiomiopatię przerostową leczonych mawakamtenem spadek kurczliwości i rozszerzenie naczyń mogą nasilić niewydolność serca lub zawężanie drogi odpływu lewej komory. Ryzyko jest największe przy głębokim znieczuleniu, zaburzeniach elektrolitowych i jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT lub zwalniających rytm.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działań na serce. Halogenowe anestetyki wziewne – sewofluran, desfluran i izofluran – zależnie od stężenia wydłużają odstęp QT, działają ujemnie inotropowo i rozszerzają naczynia, co obniża ciśnienie tętnicze, a sewofluran może dodatkowo zwalniać rytm serca. Iwabradyna zwalnia rytm zatokowy przez hamowanie prądu If, a bradykardia sprzyja wydłużeniu QT i zaburzeniom rytmu typu torsade de pointes. Ranolazyna wydłuża odstęp QT zależnie od dawki. Adenozyna i regadenozon zwalniają przewodzenie przedsionkowo‑komorowe i rozszerzają naczynia, a mawakamten zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ anestetyki wziewne są eliminowane głównie przez płuca.

Monitorować

• ciągły zapis EKG z oceną częstości rytmu i odstępu QTc w czasie znieczulenia i po nim
• ciśnienie tętnicze w czasie wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia
• stężenie potasu i magnezu przed zabiegiem
• wyjściowy odstęp QTc przed zabiegiem u pacjentów przyjmujących iwabradynę lub ranolazynę
• frakcja wyrzutowa lewej komory i objawy niewydolności serca u pacjentów leczonych mawakamtenem

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii i hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca, wyjściowo wydłużonym QTc oraz przy podaniu w okresie okołooperacyjnym innych leków wydłużających QT, takich jak ondansetron, droperidol, haloperydol, azolowe leki przeciwgrzybicze czy fluorochinolony. Chorzy na ostrą białaczkę szpikową często mają kilka z tych czynników jednocześnie.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Iwosydenib wydłuża odstęp QT zależnie od stężenia. Sewofluran, desfluran i izofluran również wydłużają QTc, bo hamują repolaryzację kardiomiocytów, między innymi przez wpływ na prądy potasowe. Efekty obu grup się sumują. Interakcji farmakokinetycznej nie należy oczekiwać, bo anestetyki wziewne są wydalane głównie przez płuca i tylko w niewielkim stopniu metabolizowane, a ich los w organizmie nie zależy od enzymów, na które wpływa iwosydenib. Długi okres półtrwania iwosydenibu sprawia, że jego wpływ na QT utrzymuje się kilka dni po odstawieniu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• inne podawane okołooperacyjnie leki wydłużające QT

Skutek kliniczny

Połączenie może nasilić wydłużenie odstępu QTc w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Zwiększa to ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy podaniu w okresie okołooperacyjnym innych leków wydłużających QT, takich jak ondansetron, droperydol czy haloperydol.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne (sewofluran, desfluran, izofluran) hamują prąd potasowy odpowiedzialny za repolaryzację komór i wydłużają odstęp QTc w trakcie znieczulenia. Rybocyklib wydłuża odstęp QT w sposób zależny od stężenia, więc oba działania sumują się. Interakcja jest wspólna dla wszystkich trzech anestetyków, ale w grupie inhibitorów CDK4/6 dotyczy w praktyce tylko rybocyklibu, bo palbocyklib i abemacyklib nie wydłużają istotnie QT. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ anestetyki wziewne są wydalane głównie przez płuca, a ich niewielki metabolizm nie zależy od CYP3A4.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym
• stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
• częstość rytmu serca i objawy zaburzeń rytmu po zabiegu

Skutek kliniczny

Połączenie może nasilić wydłużenie odstępu QT w trakcie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. W skrajnych przypadkach prowadzi to do częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór lub nagłego zatrzymania krążenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca oraz przy dodatkowych lekach wydłużających QT podawanych okołooperacyjnie, takich jak ondansetron czy droperydol.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne hamują prądy potasowe odpowiedzialne za repolaryzację komór i wydłużają odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również blokują kanały hERG i wydłużają QT, przy czym efekt toremifenu jest wyraźniejszy i zależny od stężenia. Działania obu grup sumują się, co zwiększa ryzyko arytmii komorowych typu torsade de pointes. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego. Dotyczy wszystkich trzech anestetyków wziewnych, a w grupie antyestrogenów tylko tamoksyfenu i toremifenu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem
• ciągłe monitorowanie EKG śródoperacyjnie i w sali wybudzeń
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• przegląd innych leków wydłużających QT stosowanych okołooperacyjnie (ondansetron, droperydol, haloperydol, makrolidy, fluorochinolony)

Skutek kliniczny

Jednoczesne działanie obu leków może nadmiernie wydłużyć odstęp QT i wywołać komorowe zaburzenia rytmu, w tym częstoskurcz typu torsade de pointes. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobie serca oraz przy innych lekach wydłużających QT podawanych okołooperacyjnie, np. ondansetronie lub droperydolu. Dodatkowo stres zabiegowy i znieczulenie zmieniają wydzielanie hormonu wzrostu, więc wynik testu wykonanego w tym czasie jest niewiarygodny.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne hamują szybką składową opóźnionego prostowniczego prądu potasowego (IKr, kanał hERG) i wydłużają odstęp QT. Najlepiej udokumentowano ten efekt dla sewofluranu, ale opisano go też dla izofluranu i desfluranu. Makimorelina, doustny agonista receptora greliny stosowany w teście stymulacji hormonu wzrostu, również wydłuża odstęp QT. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko zaburzeń repolaryzacji komór.

Monitorować

• EKG z pomiarem QTc przed znieczuleniem i w okresie pooperacyjnym, jeśli makimorelina została już podana
• ciągłe monitorowanie rytmu serca w trakcie znieczulenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• inne leki wydłużające QT podawane okołooperacyjnie

Skutek kliniczny

Możliwe jest nasilone niedociśnienie śródoperacyjne, odruchowa tachykardia, a przy pozajelitowym podaniu papaweryny także zaburzenia rytmu serca. Ryzyko jest największe przy podaniu pochodnej papaweryny dożylnie lub dotętniczo w trakcie znieczulenia albo tuż przed nim, a mniejsze przy przewlekłym przyjmowaniu doustnej drotaweryny.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne rozszerzają naczynia obwodowe, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego i zależnie od dawki obniżają ciśnienie tętnicze. Pochodne papaweryny hamują fosfodiesterazę w mięśniach gładkich, co zwiększa stężenie cyklicznych nukleotydów i rozkurcza mięśniówkę naczyń. Oba mechanizmy sumują się i nasilają spadek oporu naczyniowego oraz ciśnienia tętniczego. Anestetyki halogenowe mogą też zwiększać wrażliwość mięśnia sercowego na czynniki proarytmiczne i wydłużać odstęp QT, a papaweryna podana pozajelitowo, zwłaszcza szybko lub do naczynia, może wywołać zaburzenia rytmu. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania farmakodynamicznego, a nie z metabolizmu.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w trakcie znieczulenia i w okresie pooperacyjnym
• częstość i rytm serca w zapisie EKG
• odstęp QT u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka
• objawy niedociśnienia ortostatycznego po wybudzeniu

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT w okresie okołooperacyjnym. Może wystąpić częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes, a w skrajnym przypadku nagłe zatrzymanie krążenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii i bradykardii. Zwiększa się też przy wyjściowo wydłużonym QTc, chorobie serca oraz innych lekach wydłużających QT podawanych w trakcie znieczulenia, np. ondansetronie, droperydolu czy haloperydolu.

Mechanizm

Halogenowe anestetyki wziewne wydłużają odstęp QT, bo hamują repolaryzację kardiomiocytów, głównie przez blokadę kanałów potasowych. Dotyczy to sewofluranu, desfluranu i izofluranu. Inhibitory kinazy BRAF także wydłużają odstęp QT. Najwyraźniej robią to wemurafenib i enkorafenib, a dabrafenib i toworafenib słabiej i rzadziej. Działania obu grup sumują się i zwiększają ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna. Stężenia leków nie zmieniają się, ale ich wpływ na serce się dodaje. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy. Siła zależy od konkretnego inhibitora BRAF.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i w okresie pooperacyjnym
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• inne leki wydłużające QT podawane okołooperacyjnie

Skutek kliniczny

Możliwa nasilona bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, niedociśnienie i wydłużenie odstępu QT w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ryzyko jest największe w okresie rozpoczynania lub wznawiania leczenia fingolimodem oraz u pacjentów z wyjściową bradykardią, zaburzeniami przewodzenia lub przyjmujących inne leki zwalniające czynność serca.

Mechanizm

Działania obu leków na serce mogą się sumować. Fingolimod zwalnia czynność serca i może zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, a jego działanie sumuje się z innymi substancjami zwalniającymi rytm serca^[1]. Sewofluran nasila ujemne działanie chronotropowe i dromotropowe leków zwalniających serce przez blokowanie mechanizmów kompensacyjnych układu krążenia^[2]. W skojarzeniu z opioidami sewofluran może dodatkowo synergistycznie obniżać częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze^[2]. Oba leki mogą też wydłużać odstęp QT. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo sewofluran jest metabolizowany głównie przez CYP2E1, a fingolimod przez CYP4F2 i CYP3A4.

Monitorować

• ciągłe EKG w czasie znieczulenia i w okresie wybudzania
• częstość akcji serca
• ciśnienie tętnicze
• przewodzenie przedsionkowo-komorowe
• odstęp QTc przed zabiegiem i po nim
• stężenie potasu i magnezu

Skutek kliniczny

Możliwe addytywne nasilenie bradykardii, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i niedociśnienia w czasie znieczulenia ogólnego. Ryzyko jest największe, gdy znieczulenie przypada na okres rozpoczynania lub wznawiania leczenia ozanimodem oraz u pacjentów przyjmujących równocześnie leki zwalniające rytm serca.

Mechanizm

Ozanimod jako modulator receptora sfingozyno-1-fosforanu zmniejsza częstość akcji serca i może spowalniać przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, najsilniej na początku leczenia. Sewofluran działa depresyjnie na układ krążenia, może zwalniać rytm serca i obniżać ciśnienie tętnicze, a w połączeniu z opioidami daje synergistyczny spadek rytmu serca, ciśnienia krwi i tempa oddychania^[1]. Sewofluran nasila ujemne działanie inotropowe, chronotropowe i dromotropowe leków beta-adrenolitycznych przez blokowanie mechanizmów kompensacyjnych układu krążenia^[1]. Podobnego hamowania odruchowej kompensacji można się spodziewać przy bradykardii wywołanej ozanimodem. Obie substancje mogą też wpływać na repolaryzację serca. Nie stwierdza się interakcji farmakokinetycznej – sewofluran jest metabolizowany przez CYP2E1, a ozanimod głównie z udziałem CYP2C8 i MAO-B.

Monitorować

• EKG przed zabiegiem (częstość akcji serca, odstęp PR, QTc)
• ciągłe monitorowanie EKG w czasie znieczulenia i wybudzania
• ciśnienie tętnicze
• częstość akcji serca po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie QTc i komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, w czasie znieczulenia i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, niewydolności serca oraz przy równoczesnym podawaniu innych leków wydłużających QT, np. ondansetronu w profilaktyce nudności pooperacyjnych.

Mechanizm

Sewofluran i ozymertynib mogą wydłużać odstęp QT, a ich wpływ na repolaryzację mięśnia sercowego może się sumować. Sewofluran dodatkowo uwrażliwia mięsień sercowy na arytmogenne działanie adrenaliny podanej egzogennie^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo sewofluran jest metabolizowany przez CYP2E1^[1], a ozymertynib głównie przez CYP3A4 i CYP3A5^[2]. Ozymertynib może też obniżać frakcję wyrzutową lewej komory, co zmniejsza rezerwę krążeniową w czasie znieczulenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem i w trakcie znieczulenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• rytm serca i ciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym
• frakcja wyrzutowa lewej komory u pacjentów z objawami niewydolności serca

Bezpieczniejsze alternatywy

propofol