Skutek kliniczny

Połączenie powoduje głębszą i dłuższą sedację, spadek częstości oddechów, bezdech oraz nasilenie niedociśnienia tętniczego. Przy podaniu pozajelitowym innego leku hamującego ośrodkowy układ nerwowy razem z propofolem może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Po zabiegu wybudzanie może być wolniejsze, a senność utrzymywać się dłużej.

Mechanizm

Oba leki nasilają hamujące przekaźnictwo GABA w ośrodkowym układzie nerwowym, więc ich działanie uspokajające, nasenne i hamujące oddychanie sumuje się. Benzodiazepiny przedłużają znieczulenie propofolem i zmniejszają częstość oddechów^[1]. Lorazepam w połączeniu z lekami znieczulającymi nasila depresję ośrodkowego układu nerwowego^[2]. Interakcja farmakokinetyczna nie ma tu istotnego znaczenia.

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja (pulsoksymetria, kapnografia przy sedacji)
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• głębokość sedacji
• czas i jakość wybudzenia po zabiegu

Skutek kliniczny

Znieczulenie ogólne u pacjenta leczonego alfuzosyną może wywołać nasilone niedociśnienie tętnicze.^[1] Ryzyko jest największe w czasie wprowadzenia do znieczulenia oraz przy jednoczesnym podaniu innych leków obniżających ciśnienie, odwodnieniu lub hipowolemii.

Mechanizm

Alfuzosyna blokuje receptory α1-adrenergiczne w naczyniach i obniża ich opór, a propofol rozszerza naczynia i działa ujemnie inotropowo, przez co obniża ciśnienie tętnicze. Oba działania hipotensyjne sumują się, a zablokowanie receptorów α1 ogranicza odruchowy skurcz naczyń, który w czasie wprowadzenia do znieczulenia częściowo kompensuje spadek ciśnienia. Interakcja farmakokinetyczna nie jest opisana.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, zwłaszcza w czasie wprowadzenia do znieczulenia
• częstość pracy serca
• objawy niedociśnienia ortostatycznego przy pierwszej pionizacji po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie odstępu QT i rzadko groźne komorowe zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub wrodzonym zespole długiego QT.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QT, więc ich działania na repolaryzację serca się sumują. Azytromycynę stosuje się ostrożnie u pacjentów otrzymujących leki wydłużające odstęp QT^[1]. Wpływ propofolu na odstęp QT jest niejednoznaczny i opisywano zarówno jego wydłużenie, jak i brak zmian. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ azytromycyna słabo hamuje CYP3A4^[1], a propofol jest metabolizowany głównie drogą sprzęgania z kwasem glukuronowym.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem i w jego trakcie
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• rytm serca i ciśnienie tętnicze podczas sedacji

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidat

Skutek kliniczny

Możliwe addycyjne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, zwłaszcza u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, choroba serca, inne leki wydłużające QT). Ryzyko jest istotne głównie podczas długotrwałej sedacji propofolem na oddziale intensywnej terapii.

Mechanizm

Ofloksacyna, podobnie jak inne fluorochinolony, może wydłużać odstęp QT, a propofol również jest wiązany z wydłużeniem repolaryzacji komór i zaburzeniami rytmu, więc oba leki mogą sumować to działanie. Ofloksacynę stosuje się ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QT^[1]. Nie ma przesłanek do interakcji farmakokinetycznej, ponieważ ofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki w postaci niezmienionej, a propofol jest szybko metabolizowany w wątrobie.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed i w trakcie znieczulenia lub sedacji
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• częstość i rytm serca

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie bradykardii i wydłużenia odstępu QT z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, szczególnie u pacjentów z hipokaliemią, hipomagnezemią, bradykardią wyjściową lub chorobą serca.

Mechanizm

Oba leki mogą niekorzystnie wpływać na przewodzenie i rytm serca, a ich działania mogą się sumować. Moksyfloksacyna wydłuża odstęp QT w sposób zależny od stężenia i u osób z czynnikami ryzyka może wywołać komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes^[1]. Propofol może powodować bradykardię, a po suksametonium lub neostygminie nawet zatrzymanie czynności serca^[2]. Wpływ propofolu na odstęp QT jest niejednoznaczny – w części obserwacji skraca QTc, opisywano jednak pojedyncze przypadki torsade de pointes w trakcie znieczulenia. Bradykardia sama w sobie zwiększa ryzyko arytmii zależnych od wydłużonego QT. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ moksyfloksacyna nie wchodzi w istotne interakcje z układem cytochromu P-450^[1].

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem i w jego trakcie
• częstość akcji serca (bradykardia)
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Możliwe dodatkowe wydłużenie odstępu QT i ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT lub równoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT. Szybki wlew dożylny lewofloksacyny może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze, co nakłada się na niedociśnienie po indukcji propofolem.

Mechanizm

Oba leki mogą wpływać na repolaryzację mięśnia sercowego, więc ich działanie na odstęp QT może się sumować. Lewofloksacyna, tak jak inne fluorochinolony, wydłuża odstęp QT i należy ją ostrożnie łączyć z lekami o podobnym działaniu^[1]. Po propofolu opisywano zarówno wydłużenie, jak i skrócenie skorygowanego odstępu QT, a także pojedyncze przypadki częstoskurczu typu torsade de pointes. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ lewofloksacyna nie jest inhibitorem CYP1A2^[1], a propofol nie wpływa na wydalanie nerkowe lewofloksacyny.

Monitorować

• EKG z oceną skorygowanego odstępu QT
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• czynność nerek w celu dostosowania dawki lewofloksacyny

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidatmidazolam

Skutek kliniczny

U pacjenta przyjmującego solifenacynę znieczulenie propofolem może trwać dłużej i może wystąpić zwolnienie oddechu^[1]. Sumowanie działania cholinolitycznego może dodatkowo nasilać działania niepożądane typowe dla tej grupy leków^[2].

Mechanizm

Solifenacyna jest lekiem parasympatykolitycznym (antymuskarynowym), a jednoczesne stosowanie parasympatykolityków z propofolem przedłuża znieczulenie i zmniejsza częstość oddechów^[1]. Solifenacyna nie hamuje CYP1A1/2, 2C9, 2C19, 2D6 ani 3A4 w stężeniach terapeutycznych, więc interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna^[2]. Działanie solifenacyny utrzymuje się po odstawieniu, dlatego przed włączeniem innego leku cholinolitycznego zaleca się około tygodniową przerwę^[2].

Monitorować

• głębokość sedacji i czas wybudzania
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze i czynność serca

Bezpieczniejsze alternatywy

mirabegron

Skutek kliniczny

Możliwa ciężka bradykardia oporna na atropinę, niedociśnienie, zaburzenia przewodzenia i spadek pojemności minutowej serca w trakcie znieczulenia^[1]. Bardzo rzadko bezpośrednio po zabiegu występował zespół ostrej niewydolności oddechowej, czasem prowadzący do zgonu, co może mieć związek z podawaniem tlenu w dużym stężeniu^[1].

Mechanizm

Amiodaron zwalnia czynność węzła zatokowego i przewodzenie przedsionkowo-komorowe oraz działa rozszerzająco na naczynia, a propofol obniża ciśnienie tętnicze i może zwalniać rytm serca. Działania te sumują się w czasie znieczulenia ogólnego. U pacjentów leczonych amiodaronem opisywano podczas znieczulenia ogólnego bradykardię nieodpowiadającą na atropinę, niedociśnienie, zaburzenia przewodzenia i zmniejszenie pojemności minutowej serca^[1]. Istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ propofol jest eliminowany głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym.

Monitorować

• EKG z oceną częstości rytmu i przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• ciśnienie tętnicze
• saturacja i czynność oddechowa po zabiegu
• stężenie potasu i magnezu przed zabiegiem

Skutek kliniczny

Możliwe nasilone niedociśnienie tętnicze, bradykardia i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zwłaszcza w czasie indukcji znieczulenia. Leki stosowane w premedykacji i znieczuleniu mogą razem z propofolem nasilać sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[2]. Opioidy podawane w czasie znieczulenia dodatkowo zwiększają hamujący wpływ propafenonu na serce^[1].

Mechanizm

Działania obu leków na układ krążenia się sumują. Propofol zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i napięcie naczyń, co obniża ciśnienie tętnicze, a może też zwalniać czynność serca. Propafenon jako lek przeciwarytmiczny klasy IC zwalnia przewodzenie w sercu, działa ujemnie inotropowo i ma słabe działanie β-adrenolityczne. Ryzyko działań niepożądanych propafenonu rośnie przy jednoczesnym stosowaniu leków hamujących częstość akcji serca lub kurczliwość mięśnia sercowego oraz leków znieczulających stosowanych podczas zabiegów^[1]. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, bo propofol nie jest metabolizowany głównie przez CYP2D6, który propafenon hamuje.

Monitorować

• ciągłe EKG (częstość rytmu, PQ, szerokość QRS)
• ciśnienie tętnicze, zwłaszcza w czasie indukcji
• saturacja i oddech
• stężenie potasu przed zabiegiem

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidat

Skutek kliniczny

Połączenie może wywołać głęboką sedację, bezdech, depresję oddechową, niedociśnienie tętnicze i śpiączkę. Przy podawaniu propofolu razem z pozajelitowymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, w tym narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Depresja oddechowa, niedociśnienie, głęboka sedacja lub śpiączka mogą wystąpić już przy standardowych dawkach morfiny skojarzonej ze środkami znieczulającymi ogólnymi^[2].

Mechanizm

Propofol i morfina hamują ośrodkowy układ nerwowy, a ich wpływ na ośrodek oddechowy i układ krążenia sumuje się i wzajemnie nasila. Po premedykacji opioidami działanie uspokajające propofolu jest silniejsze i dłuższe, a bezdech występuje częściej i trwa dłużej^[1]. Skojarzenie propofolu z lekami przeciwbólowymi pogłębia znieczulenie i nasila sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1].

Monitorować

• saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
• częstość i głębokość oddechów, kapnografia
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• głębokość sedacji
• czas i jakość wybudzenia po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu komorowego, łącznie z torsades de pointes, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii lub chorobie serca. Pacjent przyjmujący abirateron z prednizonem lub prednizolonem jest dodatkowo narażony na niedobór glikokortykosteroidów w stresie okołooperacyjnym, co może objawiać się niedociśnieniem w trakcie i po znieczuleniu.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu ryzyka zaburzeń rytmu serca. Abirateron łączy się ostrożnie z lekami, które mogą wydłużać odstęp QT, ponieważ terapia supresji androgenowej sama może wydłużać QT^[1]. Propofol może wpływać na repolaryzację komór i jest wymieniany wśród leków z ryzykiem wydłużenia QT. Abirateron przez nadmiar mineralokortykoidów sprzyja hipokaliemii, która dodatkowo zwiększa ryzyko arytmii w trakcie znieczulenia. Istotnej interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ abirateron hamuje CYP2D6 i CYP2C8^[1], a propofol jest eliminowany głównie przez glukuronidację i CYP2B6.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed znieczuleniem i w jego trakcie
• stężenie potasu i magnezu w surowicy przed zabiegiem
• ciśnienie tętnicze w trakcie i po znieczuleniu

Skutek kliniczny

Możliwa głębsza i dłuższa sedacja, nasilona depresja oddechowa, bezdech oraz spadek ciśnienia tętniczego, a w efekcie wydłużone wybudzanie. Przy łączeniu propofolu z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność układu oddechowego i układu krążenia^[1].

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Baklofen nasila działanie uspokajające innych leków działających na ośrodkowy układ nerwowy^[2]. Propofol podany razem z substancjami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila ich działanie uspokajające^[1]. Baklofen nasila też działanie leków obniżających ciśnienie krwi^[2], co może sumować się z niedociśnieniem wywołanym przez propofol.

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze
• głębokość sedacji
• czas wybudzenia i stan świadomości po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe jest pogłębienie i wydłużenie sedacji, depresja oddechowa, niedociśnienie tętnicze i bradykardia w okresie indukcji, podtrzymania znieczulenia i wybudzania. Przy łączeniu propofolu z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może dojść do ciężkiej niewydolności układu oddechowego i krążenia^[2]. Nagłe odstawienie tyzanidyny przed zabiegiem grozi nadciśnieniem tętniczym i tachykardią z odbicia, w skrajnych przypadkach udarem mózgu^[1].

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy i obniżają ciśnienie tętnicze, więc ich działania sumują się. Propofol nasila działanie uspokajające innych substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy^[2]. Tyzanidyna jest agonistą receptorów alfa-2 adrenergicznych, a leki uspokajające i nasenne nasilają jej działanie uspokajające^[1]. W skojarzeniu z lekami obniżającymi ciśnienie tyzanidyna może wywołać niedociśnienie tętnicze i bradykardię^[1]. Nie ma danych o istotnej interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość rytmu serca
• częstość oddechów i saturacja
• głębokość sedacji i czas wybudzenia

Skutek kliniczny

Połączenie nasila sedację i może wywołać depresję oddechową, bezdech, niedociśnienie, śpiączkę, a nawet zgon^[2]. Przy podaniu propofolu razem z pozajelitowymi lekami hamującymi OUN może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Stosowanie propofolu z lekami przeciwbólowymi może też pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1].

Mechanizm

Tramadol jako opioidowy lek przeciwbólowy i propofol jako lek znieczulenia ogólnego sumują działanie hamujące ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy^[2][1]. Po premedykacji opioidami działanie uspokajające propofolu jest silniejsze i dłuższe, a bezdech występuje częściej i trwa dłużej^[1].

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze i tętno
• głębokość sedacji
• czas wybudzenia i obserwacja po zabiegu

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest pogłębiona sedacja, depresja oddechowa i bezdech oraz nasilenie działań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza niedociśnienia i bradykardii. Propofol stosowany razem z podawanymi pozajelitowo lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, w tym narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, może wywołać ciężką niewydolność oddechową i krążeniową^[1]. Łączenie propofolu z lekami przeciwbólowymi może pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1].

Mechanizm

Propofol i fentanyl hamują ośrodkowy układ nerwowy, a ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie nasila się wzajemnie. Po premedykacji opioidami działanie uspokajające propofolu jest silniejsze i trwa dłużej, a bezdech występuje częściej i trwa dłużej^[1]. Po podaniu fentanylu stężenie propofolu we krwi może być przejściowo podwyższone, co wiąże się z większą częstością bezdechów^[1][2]. Fentanyl łączony z lekami do znieczulenia ogólnego wywiera dodatkowe działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy^[3].

Monitorować

• saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
• częstość oddechów i kapnografia
• ciśnienie tętnicze
• częstość akcji serca i EKG
• głębokość sedacji
• stan świadomości i oddech po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwa głębsza i dłuższa sedacja, nasilona depresja oddechowa oraz większy spadek ciśnienia tętniczego przy wprowadzeniu do znieczulenia lub podczas sedacji. Przy jednoczesnym pozajelitowym podaniu leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1].

Mechanizm

Oba leki działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Jednoczesne stosowanie propofolu z innymi substancjami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila sedację^[1]. Arypiprazol łączony z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy i wywołującymi sedację wymaga ostrożności^[2]. Arypiprazol blokuje receptory adrenergiczne α1 i może nasilać działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze^[2]. Propofol sam rozszerza naczynia i obniża ciśnienie, dlatego spadek ciśnienia może być głębszy.

Monitorować

• głębokość sedacji
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze
• czas wybudzania po zabiegu

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie benzodiazepin przedłuża znieczulenie propofolem i zmniejsza częstość oddechów^[1]. U chorych otrzymujących benzodiazepinę (midazolam) do uzyskania sedacji wystarczają mniejsze dawki propofolu, a połączenie może powodować nasiloną sedację i depresję oddechową^[1]. Propofol łącznie z innymi lekami hamującymi OUN może pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane, w tym niedociśnienie^[1]. Klinicznie oznacza to ryzyko bezdechu, spadku saturacji, hipotonii i wydłużonego wybudzania, zwłaszcza w sedacji bez zabezpieczenia dróg oddechowych.

Mechanizm

Alprazolam i propofol nasilają przekaźnictwo GABA-ergiczne przez receptor GABA-A, wiążąc się w różnych jego miejscach, co daje addycyjne, a często synergistyczne hamowanie ośrodkowego układu nerwowego i ośrodka oddechowego. Benzodiazepiny nasilają depresyjny wpływ środków znieczulających na OUN, włącznie z depresją oddechową^[2]. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, bo propofol nie wpływa w praktyce na metabolizm alprazolamu.

Monitorować

• częstość oddechów i bezdechy
• saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• głębokość sedacji
• czas i jakość wybudzenia

Skutek kliniczny

Możliwe pogłębienie i wydłużenie sedacji, depresja oddechowa, niedociśnienie tętnicze po indukcji oraz, teoretycznie, nasilenie ryzyka zaburzeń rytmu serca związanych z wydłużeniem odstępu QT.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy i oba mogą obniżać ciśnienie tętnicze, więc ich działania się sumują. Propofol nasila działanie uspokajające innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy, a przy jednoczesnym podaniu z nimi może dojść do ciężkiej niewydolności oddechowej i krążeniowej^[2]. Amisulpryd łączony z lekami znieczulającymi i lekami obniżającymi ciśnienie wymaga ostrożności^[1]. Amisulpryd wydłuża odstęp QT, a wpływ propofolu na repolaryzację jest niejednoznaczny, dlatego nie można wykluczyć sumowania ryzyka zaburzeń rytmu w okresie okołooperacyjnym.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• EKG z oceną odstępu QTc
• częstość oddechów i saturacja
• głębokość sedacji
• stężenie potasu i magnezu

Skutek kliniczny

Możliwe są nadmierna sedacja, depresja oddechowa z bezdechem, niedociśnienie, przedłużone wybudzanie, a w skrajnych przypadkach śpiączka lub zgon^[1]. Gdy propofol łączy się z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy podanymi pozajelitowo, może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[2].

Mechanizm

Buprenorfina i propofol hamują ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy, a ich działania się sumują. Buprenorfina nasila działanie leków uspokajających, nasennych i innych środków hamujących ośrodkowy układ nerwowy^[1]. Opioidy podane przed propofolem nasilają i przedłużają jego działanie uspokajające, a bezdech występuje częściej i trwa dłużej^[2].

Monitorować

• częstość oddechów i bezdechy
• saturacja krwi tętniczej
• ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca
• głębokość sedacji
• czas i jakość wybudzenia po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe są nasilona i przedłużona sedacja, depresja oddechowa z bezdechem oraz znaczne niedociśnienie tętnicze. U pacjentów leczonych klozapiną z innymi lekami psychotropowymi lub hamującymi OUN opisywano zapaść krążeniową, która rzadko bywa głęboka i może prowadzić do zatrzymania czynności serca lub oddychania^[1]. Leczenie niedociśnienia lekami presyjnymi może być mniej skuteczne niż zwykle.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie się sumuje. Propofol nasila działanie innych substancji hamujących OUN, a przy jednoczesnym podaniu z lekami działającymi hamująco na OUN może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[2]. Klozapina nasila działanie leków hamujących OUN i wymaga ostrożności przy łączeniu z substancjami o działaniu hipotensyjnym lub hamującym oddychanie^[1]. Działanie alfa-adrenolityczne klozapiny sumuje się z rozszerzeniem naczyń i spadkiem ciśnienia wywołanym przez propofol. Klozapina osłabia ponadto działanie presyjne noradrenaliny i innych alfa-adrenomimetyków oraz może znosić działanie presyjne adrenaliny^[1].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość oddechów i saturacja
• częstość pracy serca i EKG
• głębokość sedacji
• czas wybudzania po zabiegu

Skutek kliniczny

Pacjenci leczeni kwasem walproinowym potrzebują mniejszych dawek propofolu do znieczulenia ogólnego – w badaniach klinicznych zapotrzebowanie było mniejsze o około 25–35%.^[2] Standardowa dawka może prowadzić do zbyt głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia i wydłużonego wybudzania.

Mechanizm

Kwas walproinowy zwiększa stężenie propofolu we krwi.^[3] Najbardziej prawdopodobną przyczyną jest hamowanie wątrobowego sprzęgania propofolu z kwasem glukuronowym, co zmniejsza jego klirens. Dodatkowo oba leki działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje.

Monitorować

• głębokość sedacji lub znieczulenia
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze
• czas wybudzenia po zakończeniu wlewu

Skutek kliniczny

Połączenie pogłębia i wydłuża sedację oraz zwiększa ryzyko depresji oddechowej, bezdechu i spadku ciśnienia tętniczego. Przy jednoczesnym stosowaniu propofolu z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy podawanymi pozajelitowo może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Po zabiegu możliwe są przedłużona senność i zaburzenia sprawności psychomotorycznej.

Mechanizm

Propofol i diazepam nasilają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego w ośrodkowym układzie nerwowym, więc ich działanie uspokajające, nasenne i hamujące oddychanie sumuje się. Benzodiazepiny podane jednocześnie z propofolem przedłużają znieczulenie i zmniejszają częstość oddechów^[1]. Diazepam działa długo, dlatego jego wpływ utrzymuje się także po wybudzeniu z propofolu.

Monitorować

• częstość oddechów i bezdechy
• saturacja krwi tętniczej
• ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca
• głębokość sedacji
• czas wybudzenia i stan świadomości po zabiegu

Skutek kliniczny

Ryzyko nasilonej bradykardii i niedociśnienia tętniczego podczas wprowadzenia do znieczulenia lub sedacji, w skrajnych przypadkach zatrzymania czynności serca. Ryzyko rośnie u osób starszych oraz u pacjentów przyjmujących równocześnie leki beta-adrenolityczne lub inne leki zwalniające przewodzenie w sercu^[2].

Mechanizm

Donepezyl hamuje acetylocholinoesterazę i nasila napięcie nerwu błędnego, co sprzyja zwolnieniu czynności serca i zaburzeniom przewodzenia. Propofol obniża ciśnienie tętnicze i może zwalniać czynność serca, a w skojarzeniu z innymi lekami nasila sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1]. Po podaniu propofolu z neostygminą, innym inhibitorem cholinoesterazy, może wystąpić bradykardia i zatrzymanie czynności serca^[1]. Działania obu leków na serce sumują się, a farmakokinetyka żadnego z nich nie ulega istotnej zmianie.

Monitorować

• częstość akcji serca
• ciśnienie tętnicze
• EKG podczas znieczulenia lub sedacji

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidatketamina

Skutek kliniczny

Możliwa głębsza i dłuższa sedacja, spłycenie i zwolnienie oddechu, częstsze i dłuższe epizody bezdechu oraz spadek ciśnienia tętniczego. Po zabiegu wybudzenie może trwać dłużej, a senność i zaburzenia koordynacji utrzymywać się dłużej niż zwykle.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające sumuje się. W razie łączenia hydroksyzyny z lekami działającymi depresyjnie na OUN należy liczyć się z nasileniem działania i dostosować dawkowanie indywidualnie^[1]. Propofol podany razem z innymi lekami hamującymi OUN nasila ich działanie uspokajające, a z lekami stosowanymi w premedykacji może pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[2]. Hydroksyzyna działa też przeciwcholinergicznie, a parasympatykolityki przedłużają znieczulenie propofolem i zmniejszają częstość oddechów^[2].

Monitorować

• głębokość sedacji
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze
• czas wybudzenia i stan po zabiegu
• EKG u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia QT

Bezpieczniejsze alternatywy

lewocetyryzynafeksofenadynabilastyna

Skutek kliniczny

Jednoczesne podanie propofolu i midazolamu może powodować nasiloną sedację i depresję oddechową^[1]. Benzodiazepiny przedłużają znieczulenie propofolem i zmniejszają częstość oddechów^[1]. Przy łącznym stosowaniu z lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może dojść do depresji układu oddechowego i krążenia^[2].

Mechanizm

Propofol i midazolam nasilają hamujące przekaźnictwo GABA-ergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, przez co ich działanie uspokajające, nasenne i depresyjne na ośrodek oddechowy się sumuje. Midazolam jest metabolizowany przez CYP3A, a istotnego klinicznie wpływu farmakokinetycznego na propofol nie wykazano^[2].

Monitorować

• głębokość sedacji
• częstość oddechów i drożność dróg oddechowych
• saturacja krwi (pulsoksymetria) i w miarę możliwości kapnografia
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• stan świadomości po zakończeniu procedury

Skutek kliniczny

U pacjenta przewlekle przyjmującego mirtazapinę propofol może wywołać głębszą i dłuższą sedację, a po zabiegu może się przedłużać senność i spowolnienie psychoruchowe. Przy łącznym stosowaniu propofolu z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić depresja oddechowa i niewydolność krążenia^[2].

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Propofol w połączeniu z innymi substancjami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila sedację^[2]. Mirtazapina nasila uspokajające działanie benzodiazepin i innych leków uspokajających^[1]. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami.

Monitorować

• głębokość sedacji i czas wybudzenia
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze i tętno
• senność i sprawność psychoruchowa po zabiegu

Skutek kliniczny

Głębsza i dłuższa sedacja, większe ryzyko depresji oddechowej oraz niedociśnienia tętniczego podczas indukcji i w okresie pooperacyjnym.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Jednoczesne podawanie propofolu i substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy nasila działanie uspokajające, a przy lekach tego typu podawanych pozajelitowo może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Olanzapina wymaga ostrożności u osób stosujących leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy^[2]. Dodatkowo olanzapina blokuje receptory alfa-1-adrenergiczne i może obniżać ciśnienie tętnicze, co sumuje się z rozszerzającym naczynia i kardiodepresyjnym działaniem propofolu.

Monitorować

• głębokość sedacji
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze, w tym ortostatyczne po zabiegu
• EKG

Skutek kliniczny

Pogłębiona i przedłużona sedacja, depresja oddechowa z bezdechem, niedotlenienie, niedociśnienie tętnicze i opóźnione wybudzenie. Przy pozajelitowym podaniu leków hamujących OUN razem z propofolem może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1].

Mechanizm

Propofol i oksykodon sumują działanie hamujące ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy. Opioidy podane przed propofolem nasilają i wydłużają jego działanie uspokajające, a bezdech występuje częściej i trwa dłużej^[1]. Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi i nasennymi zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu z powodu addytywnego hamowania OUN^[2]. Propofol w skojarzeniu z lekami przeciwbólowymi może też nasilać sercowo-naczyniowe działania niepożądane, głównie spadek ciśnienia tętniczego^[1].

Monitorować

• saturacja krwi (pulsoksymetria)
• częstość i głębokość oddechów, kapnografia
• ciśnienie tętnicze i czynność serca
• głębokość sedacji
• czas i jakość wybudzenia po zabiegu

Skutek kliniczny

Pogłębiona i przedłużona sedacja, depresja oddechowa oraz nasilone niedociśnienie tętnicze, szczególnie przy indukcji znieczulenia. Po zabiegu możliwa przedłużona senność i niedociśnienie ortostatyczne przy pionizacji.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy i oba obniżają ciśnienie tętnicze. Propofol nasila działanie uspokajające innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy^[1]. Kwetiapinę stosuje się z ostrożnością razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy^[2]. Kwetiapina blokuje receptory histaminowe H1 i adrenergiczne alfa-1, co daje senność i niedociśnienie ortostatyczne, a propofol rozszerza naczynia i osłabia kurczliwość mięśnia sercowego. Działania te sumują się, bez istotnej interakcji farmakokinetycznej.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość oddechów i saturacja
• głębokość sedacji
• EKG
• niedociśnienie ortostatyczne przy pionizacji

Skutek kliniczny

Możliwe jest głębsze i dłuższe uspokojenie, nasilone niedociśnienie przy wprowadzeniu do znieczulenia oraz wydłużona senność i ortostatyczne spadki ciśnienia po zabiegu. Stosowanie propofolu z innymi lekami może pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1]. Przy podawaniu propofolu razem z pozajelitowymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1].

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Propofol podany razem z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila ich działanie uspokajające^[1]. Rysperydon stosuje się ostrożnie z innymi substancjami działającymi ośrodkowo ze względu na zwiększone ryzyko sedacji^[2]. Dodatkowo propofol rozszerza naczynia i obniża ciśnienie, a rysperydon blokuje receptory alfa-1-adrenergiczne i nasila niedociśnienie w skojarzeniu z lekami obniżającymi ciśnienie^[2]. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, w tym spadki ortostatyczne po zabiegu
• częstość oddechów i saturacja
• głębokość i czas sedacji
• częstość akcji serca

Skutek kliniczny

Możliwa nasilona bradykardia, niedociśnienie i w skrajnych przypadkach zatrzymanie czynności serca w czasie indukcji znieczulenia, a przy jednoczesnym użyciu sukcynylocholiny także przedłużone zwiotczenie mięśni. Po podaniu propofolu razem z suksametonium lub neostygminą może wystąpić bradykardia i zatrzymanie czynności serca.^[2]

Mechanizm

Rywastygmina jako inhibitor cholinoesterazy zwiększa napięcie nerwu błędnego i sprzyja bradykardii, a propofol sam zwalnia czynność serca i obniża ciśnienie tętnicze, więc oba działania się sumują. Rywastygmina może też nasilać działanie leków zwiotczających o działaniu podobnym do sukcynylocholiny, które często podaje się razem z propofolem podczas znieczulenia ogólnego.^[1] Rywastygmina może hamować metabolizm substancji rozkładanych przez butyrylocholinoesterazę.^[1]

Monitorować

• częstość akcji serca
• ciśnienie tętnicze
• EKG
• czas działania leków zwiotczających (monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego)

Skutek kliniczny

Głębsza i dłuższa sedacja, nasilona depresja oddechowa oraz większe ryzyko niedociśnienia tętniczego po indukcji znieczulenia lub w trakcie sedacji propofolem u pacjenta leczonego paliperydonem.

Mechanizm

Propofol i paliperydon sumują działanie hamujące ośrodkowy układ nerwowy oraz działanie obniżające ciśnienie tętnicze. Propofol nasila działanie uspokajające innych substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy, a przy jednoczesnym podaniu pozajelitowych leków tego typu może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa.^[1] Paliperydon wywiera zasadniczy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i wymaga ostrożności w połączeniu z innymi lekami działającymi ośrodkowo.^[2] Paliperydon może też wywoływać hipotonię ortostatyczną z efektem addytywnym przy lekach o podobnym działaniu.^[2] Propofol sam obniża ciśnienie tętnicze i w skojarzeniu z innymi lekami może nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane.^[1] Nie przewiduje się interakcji farmakokinetycznej, ponieważ paliperydon w minimalnym stopniu podlega metabolizmowi przez cytochrom P-450.^[2]

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość i głębokość oddechów
• saturacja krwi tętniczej
• głębokość sedacji
• czynność serca

Skutek kliniczny

Możliwe są większe wahania ciśnienia tętniczego i rytmu serca podczas indukcji i podtrzymania znieczulenia, rzadziej zaburzenia rytmu związane z wydłużeniem QT. Wenlafaksyna obniża próg drgawkowy, co może mieć znaczenie przy ruchach mioklonicznych w okresie wybudzania. Ryzyko zespołu serotoninowego wynika z innych leków okołozabiegowych, zwłaszcza opioidów takich jak fentanyl, tramadol czy petydyna, a nie z samego propofolu^[1].

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu wpływu obu leków na ośrodkowy układ nerwowy oraz układ krążenia. Wenlafaksynę łączy się ostrożnie z innymi substancjami działającymi na OUN, bo ryzyko takich skojarzeń nie było systematycznie oceniane^[1]. Propofol nasila działanie innych leków wpływających na OUN i może pogłębiać sercowo-naczyniowe działania niepożądane leków stosowanych okołozabiegowo^[2]. Wenlafaksyna zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających QT^[1], a propofol opisywano jako lek mogący wpływać na repolaryzację, choć znaczenie tego efektu jest niepewne. Interakcji farmakokinetycznej o znaczeniu klinicznym się nie oczekuje.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• EKG z oceną odstępu QT
• głębokość sedacji
• elektrolity (potas, magnez)
• objawy zespołu serotoninowego przy jednoczesnym podaniu opioidów

Skutek kliniczny

Możliwa jest głębsza i dłuższa sedacja, spowolnienie oddechu, bezdech i spadek ciśnienia tętniczego, a po zabiegu nasilona senność i zaburzenia psychoruchowe. Benzodiazepiny podawane z propofolem przedłużają znieczulenie i zmniejszają częstość oddechów^[1]. Propofol stosowany z lekami premedykacji może pogłębić znieczulenie i nasilić sercowo-naczyniowe działania niepożądane^[1]. Zolpidem z lekami znieczulającymi może nasilać senność i zaburzenia psychoruchowe dnia następnego, w tym upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów^[2].

Mechanizm

Propofol i zolpidem nasilają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego w ośrodkowym układzie nerwowym, dlatego ich działanie uspokajające i hamujące oddychanie sumuje się. Jednoczesne podawanie propofolu i substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy nasila ich działanie uspokajające^[1]. Zolpidem łączony z lekami znieczulającymi nasila hamowanie ośrodkowego układu nerwowego^[2].

Monitorować

• częstość oddechów
• saturacja krwi tlenem
• ciśnienie tętnicze i tętno
• głębokość sedacji
• senność i sprawność psychoruchowa po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie odstępu QTc z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy hipokaliemii lub hipomagnezemii. Możliwe nasilone niedociśnienie tętnicze i odruchowa tachykardia w okresie wprowadzenia do znieczulenia.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QTc, więc ich działanie na repolaryzację serca może się sumować. Anagrelid należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QTc oraz z hipokaliemią^[1]. Anagrelid jako inhibitor PDE III rozszerza naczynia i przyspiesza akcję serca, a propofol obniża ciśnienie tętnicze i działa kardiodepresyjnie, co może nasilać niedociśnienie przy indukcji znieczulenia.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed i w trakcie znieczulenia
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• stężenie potasu i magnezu w surowicy

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidatketamina

Skutek kliniczny

W czasie indukcji znieczulenia, sedacji lub odwracania blokady nerwowo mięśniowej może wystąpić nasilona bradykardia i niedociśnienie, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie krążenia. Leczenie bradykardii atropiną może być mniej skuteczne niż zwykle^[1].

Mechanizm

Oba leki sumują swoje działanie na serce i mogą razem wywołać bradykardię oraz spadek ciśnienia. Galantamina hamuje acetylocholinesterazę i nasila napięcie nerwu błędnego, a propofol osłabia napięcie układu współczulnego i sam może zwalniać czynność serca. Po neostygminie, innym inhibitorze cholinesterazy, w trakcie znieczulenia propofolem może wystąpić bradykardia i zatrzymanie czynności serca^[2]. Galantamina osłabia działanie atropiny i niedepolaryzujących leków zwiotczających, a jej działanie może wydłużać suksametonium^[1].

Monitorować

• czynność serca w zapisie EKG
• ciśnienie tętnicze
• oddech i wysycenie krwi tlenem
• stopień blokady nerwowo mięśniowej przy stosowaniu leków zwiotczających

Skutek kliniczny

U pacjenta przyjmującego trazodon można oczekiwać głębszej sedacji, częstszego i dłuższego bezdechu oraz nasilonego niedociśnienia w czasie indukcji i podtrzymania znieczulenia propofolem. Po zabiegu wybudzanie może się wydłużyć, a senność i zawroty głowy utrzymywać się dłużej.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające i nasenne się sumuje. Propofol w połączeniu z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila sedację, a przy jednoczesnym podaniu pozajelitowym może wywołać ciężką niewydolność oddechową i krążeniową^[2]. Trazodon nasila działanie uspokajające leków nasennych i uspokajających oraz może nasilać działanie środków znieczulających^[1]. Dodatkowo oba leki obniżają ciśnienie tętnicze – propofol przez rozszerzenie naczyń i hamowanie czynności serca, trazodon przez blokowanie receptorów alfa-1-adrenergicznych.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość i głębokość oddechów oraz saturacja
• głębokość sedacji i czas wybudzania
• czynność serca w EKG

Skutek kliniczny

Możliwe addycyjne wydłużenie odstępu QT i teoretycznie zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy współistniejących czynnikach ryzyka, takich jak hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, choroby serca lub inne leki wydłużające QT. Przy pojedynczym znieczuleniu z ciągłym monitorowaniem EKG ryzyko klinicznie istotnych powikłań jest niewielkie.

Mechanizm

Leczenie deprywacją androgenową, w tym leuproreliną, może wydłużać odstęp QT, a jednoczesne stosowanie leuproreliny z lekami wydłużającymi odstęp QT lub mogącymi wywołać częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes wymaga dokładnej oceny^[1]. Propofol również może wpływać na repolaryzację mięśnia sercowego, dlatego działania obu leków na odstęp QT mogą się sumować. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ nie ma doniesień o interakcjach farmakokinetycznych leuproreliny z innymi lekami^[1].

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed znieczuleniem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia lub sedacji
• stężenie potasu i magnezu w surowicy

Skutek kliniczny

Możliwa nasilona bradykardia i niestabilność hemodynamiczna w czasie znieczulenia lub sedacji, zwłaszcza po dawce indukcyjnej propofolu i u pacjentów, którzy niedawno rozpoczęli leczenie pasyreotydem.

Mechanizm

Pasyreotyd zwalnia czynność serca, a propofol w czasie wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia także może wywołać bradykardię oraz spadek ciśnienia tętniczego. Działania obu leków na rytm serca mogą się sumować. U pacjentów otrzymujących pasyreotyd razem z lekami mogącymi powodować bradykardię zaleca się kliniczne monitorowanie pracy serca, szczególnie na początku leczenia^[1].

Monitorować

• czynność serca (ciągłe EKG)
• ciśnienie tętnicze
• wyjściowe EKG przed zabiegiem

Skutek kliniczny

Teoretycznie możliwe jest nasilone wydłużenie odstępu QT z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsades de pointes, zwłaszcza przy współistniejącej hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub innych lekach wydłużających QT stosowanych w okresie okołooperacyjnym.

Mechanizm

U pacjenta leczonego gosereliną przed znieczuleniem propofolem należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT i monitorować EKG. Leczenie przeciwandrogenowe może wydłużać odstęp QT, dlatego przy łączeniu gosereliny z lekami wydłużającymi QT lub wywołującymi torsades de pointes trzeba starannie ocenić ryzyko^[1]. Propofol wpływa na repolaryzację komór i jest zaliczany do leków mogących wydłużać QT, choć dane kliniczne są niejednoznaczne i w części obserwacji odstęp QT nie zmieniał się albo się skracał. Mechanizm interakcji polega na możliwym sumowaniu się wpływu obu leków na repolaryzację. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i sedacji
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• inne leki wydłużające QT podawane okołooperacyjnie

Skutek kliniczny

Pogłębiona i przedłużona sedacja lub znieczulenie, zwolnienie oddechu, bezdech oraz nasilone działania sercowo-naczyniowe, w tym niedociśnienie. Przy łączeniu propofolu z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[1]. Wybudzanie może być wydłużone.

Mechanizm

Propofol i klobazam hamują ośrodkowy układ nerwowy przez nasilenie przekaźnictwa GABA-ergicznego, więc ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie się sumuje. Benzodiazepiny przedłużają znieczulenie propofolem i zmniejszają częstość oddechów^[1]. Środki znieczulające mogą nasilać depresyjne działanie klobazamu na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza przy większych dawkach klobazamu^[2]. Klobazam może też nasilać działanie leków zwiotczających mięśnie i podtlenku azotu stosowanych podczas znieczulenia^[2].

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja
• kapnografia przy sedacji
• ciśnienie tętnicze i tętno
• głębokość sedacji
• czas wybudzenia i stan świadomości po zabiegu
• stopień zwiotczenia przy podaniu leków zwiotczających

Skutek kliniczny

Nasilona i przedłużona sedacja, depresja oddechowa z bezdechem oraz niedociśnienie tętnicze. Przy jednoczesnym podaniu propofolu z pozajelitowymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[2].

Mechanizm

Metadon i propofol hamują ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy, a oba mogą obniżać ciśnienie tętnicze, więc ich działania sumują się. Po premedykacji opioidami działanie uspokajające propofolu jest silniejsze i dłuższe, a bezdech pojawia się częściej i trwa dłużej^[2]. Leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy mogą nasilać depresję oddechową wywołaną metadonem^[1]. Długi okres półtrwania metadonu sprawia, że jego wpływ utrzymuje się także po zakończeniu podawania propofolu.

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze i tętno
• głębokość sedacji
• stan świadomości w okresie pozabiegowym

Skutek kliniczny

Możliwa jest głębsza i dłużej utrzymująca się sedacja, depresja oddechowa z bezdechem oraz niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza przy szybkim podaniu propofolu. Rzadziej, głównie u osób z czynnikami ryzyka, mogą wystąpić komorowe zaburzenia rytmu.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające się sumuje. Haloperydol może nasilać depresję OUN wywołaną przez leki nasenne, uspokajające i silne leki przeciwbólowe^[2]. Propofol nasila działanie uspokajające innych substancji hamujących OUN, a w skojarzeniu z lekami hamującymi OUN podawanymi pozajelitowo może wywołać ciężką niewydolność oddechową i krążeniową^[1]. Oba leki mogą też obniżać ciśnienie tętnicze – haloperydol przez blokadę receptorów alfa-adrenergicznych, propofol przez rozszerzenie naczyń i osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego. Haloperydol wydłuża odstęp QTc, a wpływ propofolu na repolaryzację jest niejednoznaczny, dlatego sumowania tego działania nie można wykluczyć.

Monitorować

• głębokość sedacji
• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze i tętno
• EKG z odstępem QTc
• stężenie potasu i magnezu

Skutek kliniczny

Możliwe jest pogłębienie i wydłużenie sedacji lub znieczulenia, depresja oddechowa z bezdechem oraz istotne niedociśnienie tętnicze. Przy jednoczesnym stosowaniu propofolu z podawanymi pozajelitowo lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić ciężka niewydolność oddechowa i krążeniowa^[2]. Promazyna może działać przeciwstawnie do adrenaliny, co utrudnia leczenie niedociśnienia tym lekiem^[1].

Mechanizm

Propofol i promazyna hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie sumuje się. Jednoczesne podawanie propofolu i leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy nasila działanie uspokajające^[2]. Hamujące działanie promazyny na ośrodkowy układ nerwowy nasilają leki uspokajające i nasenne, co może prowadzić do depresji oddechowej^[1]. Oba leki obniżają też ciśnienie tętnicze – propofol przez rozszerzenie naczyń i osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego, a promazyna przez blokadę receptorów alfa-adrenergicznych, dlatego ich działanie hipotensyjne również się sumuje.

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja
• ciśnienie tętnicze
• głębokość sedacji
• czas wybudzania po zabiegu

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest pogłębienie i wydłużenie sedacji, depresja oddechowa, bezdech oraz spadek ciśnienia tętniczego w trakcie znieczulenia lub sedacji i po ich zakończeniu. Po wybudzeniu może utrzymywać się nasilona senność, zawroty głowy i zaburzenia koordynacji.

Mechanizm

Oba leki hamują ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie uspokajające i depresyjne sumuje się. Jednoczesne podanie propofolu z innymi substancjami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy nasila sedację, a przy lekach podawanych pozajelitowo może dojść do ciężkiej niewydolności oddechowej i krążeniowej^[1]. Cenobamat łączony z innymi lekami depresyjnymi na ośrodkowy układ nerwowy zwiększa ryzyko neurologicznych działań niepożądanych^[2]. Cenobamat indukuje CYP2B6 i CYP3A4, a nowy poziom aktywności enzymów ustala się do dwóch tygodni po zmianie leczenia^[2]. Ponieważ propofol jest w części utleniany przez CYP2B6, teoretycznie możliwe jest niewielkie przyspieszenie jego eliminacji, ale znaczenie kliniczne tego efektu nie zostało potwierdzone, a dominującą drogą przemian propofolu jest glukuronidacja.

Monitorować

• częstość oddechów i saturacja w trakcie i po podaniu propofolu
• ciśnienie tętnicze i czynność serca
• głębokość sedacji i czas wybudzenia
• senność, zawroty głowy i zaburzenia równowagi po zabiegu

Skutek kliniczny

Możliwe znaczne niedociśnienie tętnicze po indukcji znieczulenia oraz zmieniona, trudniejsza do przewidzenia odpowiedź na propofol. Skutek dotyczy przede wszystkim pacjentów przyjmujących dziurawiec regularnie przez dłuższy czas przed zabiegiem.

Mechanizm

Systematyczne przyjmowanie dziurawca indukuje enzymy cytochromu P450 i osłabia działanie wielu leków.^[1] Propofol jest metabolizowany głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym oraz z udziałem CYP2B6, który dziurawiec również indukuje. Klirens propofolu zależy jednak przede wszystkim od przepływu wątrobowego, dlatego sama indukcja enzymów słabo tłumaczy obserwowane skutki. Po wprowadzeniu do znieczulenia propofolem u pacjentów leczonych ryfampicyną, silnym induktorem enzymów, występowało znaczne niedociśnienie tętnicze.^[2] U osób przyjmujących dziurawiec opisano pojedyncze przypadki ciężkiego niedociśnienia w trakcie znieczulenia ogólnego, a jego mechanizm nie jest wyjaśniony – rozważa się zaburzenie regulacji układu współczulnego związane z wpływem dziurawca na przekaźnictwo monoaminergiczne.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w trakcie indukcji i podtrzymania znieczulenia
• częstość akcji serca
• głębokość sedacji i czas wybudzania

Skutek kliniczny

U odwodnionego pacjenta propofol może wywołać nasilone niedociśnienie tętnicze podczas indukcji i w trakcie sedacji. Hipokaliemia i hiponatremia po przygotowaniu jelita mogą sprzyjać zaburzeniom rytmu serca. Ciężkie odwodnienie jest przeciwwskazaniem do stosowania pikosiarczanu sodu^[1].

Mechanizm

Przed sedacją do kolonoskopii sprawdza się nawodnienie i elektrolity pacjenta, który przyjmował pikosiarczan sodu. Pikosiarczan sodu wywołuje biegunkę osmotyczno-wydzielniczą z utratą wody, sodu i potasu, co może prowadzić do hipowolemii i zaburzeń elektrolitowych. Propofol rozszerza naczynia i hamuje kurczliwość mięśnia sercowego, a przy zmniejszonej objętości krwi krążącej jego działanie hipotensyjne jest silniejsze. Ryzyko zaburzeń elektrolitowych zwiększa się przy nadmiernych dawkach pikosiarczanu i jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych lub kortykosteroidów^[1].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość akcji serca i EKG
• stan nawodnienia
• stężenie sodu i potasu w surowicy
• diureza

Bezpieczniejsze alternatywy

makrogol

Skutek kliniczny

Możliwe jest addytywne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, zwłaszcza u chorych z hipokaliemią, hipomagnezemią lub wcześniej wydłużonym QT. Ryzyko jest większe przy długotrwałej sedacji propofolem niż przy jednorazowej indukcji znieczulenia.

Mechanizm

Przy łączeniu tych leków trzeba liczyć się z sumowaniem działania wydłużającego odstęp QT. Klarytromycyna wydłuża odstęp QT i może wywołać komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes^[1]. Propofol w pojedynczych doniesieniach wiązano z wydłużeniem QT, ale dane o jego wpływie na repolaryzację są niejednoznaczne. Istotnej interakcji farmakokinetycznej nie należy oczekiwać, bo propofol jest unieczynniany głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym, a nie przez CYP3A4 hamowany przez klarytromycynę.

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed zabiegiem i w trakcie sedacji
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• rytm serca w okresie okołozabiegowym

Skutek kliniczny

Teoretycznie możliwe jest sumowanie wydłużenia QT z ryzykiem arytmii komorowych, zwłaszcza przy hipokaliemii, hipomagnezemii lub bradykardii w okresie okołooperacyjnym. Zaburzenia elektrolitowe zwiększają ryzyko złośliwych arytmii u osób przyjmujących cytalopram.^[1] Klinicznie istotne powikłania tego połączenia nie są dobrze udokumentowane.

Mechanizm

Cytalopram zależnie od dawki wydłuża odstęp QT, a jego łączenie z lekami wydłużającymi QT jest przeciwwskazane ze względu na możliwy efekt addytywny.^[1] Wpływ propofolu na repolaryzację komór jest niejednoznaczny – opisywano zarówno wydłużenie, jak i skrócenie QTc, a także bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. Oba leki działają ośrodkowo, a propofol nasila działanie uspokajające innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy.^[2]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem i w trakcie znieczulenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• częstość pracy serca i ciśnienie tętnicze
• głębokość sedacji i oddech po zabiegu

Bezpieczniejsze alternatywy

sertralinaparoksetyna

Skutek kliniczny

Teoretycznie zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, w okresie okołozabiegowym. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii lub hipomagnezemii, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy jednoczesnym podawaniu innych leków wydłużających QT.^[2]

Mechanizm

Oba leki mogą wpływać na repolaryzację komór i wydłużać odstęp QT, więc ich działanie w tym zakresie może się sumować. Escytalopram wydłuża odstęp QT, a addytywnego działania z innymi lekami wydłużającymi QT nie można wykluczyć.^[2] Wpływ propofolu na odstęp QT jest niejednoznaczny – opisywano zarówno jego wydłużenie, jak i brak zmian lub skrócenie. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej ani działania serotoninergicznego propofolu.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed zabiegiem
• ciągłe monitorowanie EKG w trakcie znieczulenia i po nim
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Możliwa niestabilność hemodynamiczna w okresie okołooperacyjnym – nadciśnienie, tachykardia i zaburzenia rytmu albo, przy przewlekłym leczeniu, nasilone niedociśnienie po indukcji ze słabą odpowiedzią na efedrynę. Możliwe jest też zwiększone zapotrzebowanie na propofol przy niedawno przyjętej dawce oraz wyższe ryzyko wybudzenia śródoperacyjnego przy dawkowaniu bez monitorowania głębokości znieczulenia.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy układu współczulnego. Lisdeksamfetamina jest prolekiem deksamfetaminy, która zwiększa uwalnianie noradrenaliny i dopaminy oraz hamuje ich wychwyt zwrotny. Działa to przeciwstawnie do ośrodkowego działania hamującego i do spadku ciśnienia tętniczego wywołanego propofolem. Przy przewlekłym stosowaniu amfetaminy zapasy katecholamin w zakończeniach nerwowych mogą być zmniejszone, co sprzyja niedociśnieniu po indukcji i słabszej odpowiedzi na wazopresory działające pośrednio, na przykład efedrynę. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ lisdeksamfetamina nie hamuje ani nie indukuje głównych izoenzymów CYP450 i nie wpływa na P-gp^[1].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość akcji serca
• EKG – zaburzenia rytmu
• głębokość znieczulenia (np. BIS)
• temperatura ciała

Skutek kliniczny

Możliwe nasilone niedociśnienie tętnicze podczas wprowadzenia do znieczulenia lub sedacji propofolem u pacjenta, który niedawno przyjął wardenafil. Ryzyko jest większe u osób starszych, odwodnionych, z chorobą serca oraz przyjmujących inne leki obniżające ciśnienie.

Mechanizm

Oba leki obniżają ciśnienie tętnicze i ich działania mogą się sumować. Propofol rozszerza naczynia i osłabia kurczliwość mięśnia sercowego, a w połączeniu z innymi lekami stosowanymi w znieczuleniu może nasilać działania niepożądane ze strony serca i naczyń^[2]. Wardenafil jako inhibitor PDE5 rozszerza naczynia i w skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi, np. lekami blokującymi receptory alfa, wywołuje u znaczącej liczby osób niedociśnienie, czasem objawowe^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• częstość akcji serca

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest nasilone niedociśnienie, bradykardia lub ostra niewydolność krążenia podczas wprowadzenia do znieczulenia lub sedacji u pacjenta z kardiotoksycznym uszkodzeniem serca po doksorubicynie. Ryzyko rośnie z dawką skumulowaną doksorubicyny, przy wcześniejszej radioterapii śródpiersia oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków kardiotoksycznych lub działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy.

Mechanizm

U pacjenta leczonego doksorubicyną należy przed znieczuleniem propofolem ocenić wydolność serca, bo oba leki obciążają układ krążenia. Doksorubicyna uszkadza mięsień sercowy w sposób zależny od dawki skumulowanej i może prowadzić do kardiomiopatii z obniżoną frakcją wyrzutową, także bezobjawowej i ujawniającej się po latach. Propofol rozszerza naczynia, zmniejsza obciążenie wstępne i działa ujemnie inotropowo, co u pacjenta z ograniczoną rezerwą serca nasila spadek ciśnienia przy indukcji znieczulenia. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami. Doniesienia o ochronnym wpływie propofolu na stres oksydacyjny wywołany doksorubicyną pochodzą z badań doświadczalnych i nie mają przełożenia na praktykę.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze w trakcie indukcji i podtrzymania znieczulenia
• EKG i częstość akcji serca
• saturacja i oddech
• frakcja wyrzutowa lewej komory przed zabiegiem (echokardiografia) u pacjentów po antracyklinach
• objawy niewydolności serca po zabiegu

Bezpieczniejsze alternatywy

etomidatketamina