Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub chorobie serca.

Mechanizm

Oba leki mogą sumować ryzyko wydłużenia odstępu QT. Amisulpryd wydłuża QT i może wywołać torsade de pointes, dlatego nie łączy się go z lekami wydłużającymi QT^[1]. Terapia supresji androgenowej może wydłużać odstęp QT, a przy abirateronie zaleca się ostrożność w skojarzeniu z lekami przeciwpsychotycznymi^[2]. Abirateron z powodu nadmiaru mineralokortykoidów może wywoływać hipokaliemię, a stosowany razem z nim glikokortykosteroid także zaburza gospodarkę elektrolitową, co jest dodatkowym czynnikiem ryzyka torsade de pointes przy amisulprydzie^[1]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amisulpryd jest metabolizowany w niewielkim stopniu i wydalany głównie przez nerki, więc hamowanie CYP2D6 przez abirateron nie powinno istotnie zmieniać jego stężenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku i okresowo w trakcie leczenia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• czynność nerek (amisulpryd jest wydalany przez nerki)
• objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń

Bezpieczniejsze alternatywy

lurazydonkariprazyna

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsades de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, chorobie serca, w podeszłym wieku i przy większych dawkach cytalopramu.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QT i ich działanie się sumuje. Cytalopram wydłuża odstęp QT, dlatego nie łączy się go z innymi lekami wydłużającymi QT^[1]. Terapia supresji androgenowej, w tym abirateron, może powodować wydłużenie odstępu QT^[4]. Abirateron przez nadmiar mineralokortykosteroidów sprzyja hipokaliemii, a leki wywołujące hipokaliemię lub hipomagnezemię zwiększają ryzyko złośliwych arytmii podczas leczenia cytalopramem^[1]. Dodatkowo abirateron hamuje CYP2D6^[4], który ma niewielki udział w metabolizmie cytalopramu, więc możliwy jest umiarkowany wzrost jego stężenia.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• objawy arytmii – kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia

Bezpieczniejsze alternatywy

sertralina

Skutek kliniczny

Osłabienie odporności u chorego z aktywnym nowotworem zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, a immunosupresja jest w tej sytuacji niepożądana. Nałożenie się bradykardii i zaburzeń przewodzenia po fingolimodzie na wydłużenie QT związane z leczeniem antyandrogenowym zwiększa ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsades de pointes.

Mechanizm

Fingolimod zmniejsza liczbę krążących limfocytów i osłabia odporność, dlatego nie stosuje się go u chorych z aktywną chorobą nowotworową^[1][2][3]. Abirateron jest lekiem przeciwnowotworowym stosowanym w czynnym raku gruczołu krokowego, a leków przeciwnowotworowych nie łączy się z fingolimodem ze względu na addycyjny wpływ na układ immunologiczny^[1]. Fingolimod zwalnia czynność serca i sumuje się z innymi substancjami spowalniającymi rytm^[1], a terapia supresji androgenowej może wydłużać odstęp QT^[4], więc ryzyko zaburzeń rytmu się nakłada. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ fingolimod jest metabolizowany głównie przez CYP4F2^[1], a abirateron hamuje CYP2D6 i CYP2C8^[4].

Monitorować

• EKG z oceną częstości rytmu, przewodzenia przedsionkowo-komorowego i odstępu QTc
• stężenie potasu w surowicy
• morfologia krwi z liczbą limfocytów
• objawy zakażeń, w tym oportunistycznych

Bezpieczniejsze alternatywy

glatiramerinterferon beta-1ainterferon beta-1b

Skutek kliniczny

Możliwe ciężkie reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym toksyczność serotoninowa z pobudzeniem, splątaniem, drżeniem, sztywnością mięśni i hipertermią, oraz wahania ciśnienia tętniczego typowe dla połączeń z inhibitorami MAO. Ryzyko wynika z przynależności chlorku metylotioniniowego do inhibitorów MAO, a nie z opisanych przypadków dla tej konkretnej pary.

Mechanizm

Chlorek metylotioniniowy jest silnym odwracalnym inhibitorem monoaminooksydazy^[1]. Karbamazepiny nie łączy się z inhibitorami MAO^[2][3][4]. Karbamazepina ma budowę zbliżoną do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych^[2], a chlorku metylotioniniowego unika się u pacjentów przyjmujących leki nasilające przekaźnictwo serotoninergiczne, w tym klomipraminę, z uwagi na ryzyko ciężkich reakcji ze strony OUN^[1]. Wpływ chlorku metylotioniniowego na enzymy cytochromu P450 nie jest uważany za klinicznie istotny przy jednodniowym leczeniu^[1].

Monitorować

• stan świadomości i objawy neurologiczne (pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, sztywność mięśni) przez co najmniej 4 godziny po podaniu
• temperatura ciała
• ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
• czynność napadowa

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas askorbinowy (w leczeniu methemoglobinemii, gdy chlorek metylotioniniowy jest przeciwwskazany, mimo mniejszej skuteczności)

Skutek kliniczny

Możliwy zespół serotoninowy (dezorientacja, majaczenie, niepokój, drżenie, zaczerwienienie twarzy, nadmierna potliwość, bardzo wysoka gorączka) i przełom nadciśnieniowy^[2]. Możliwe zmniejszenie skuteczności linezolidu w wyniku indukcji enzymatycznej. Możliwe nasilenie toksyczności hematologicznej (małopłytkowość, niedokrwistość, leukopenia).

Mechanizm

Linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy^[2]. Karbamazepiny nie łączy się z inhibitorami MAO, a jej budowa chemiczna jest zbliżona do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych^[1]. Połączenie niesie więc ryzyko reakcji typowych dla inhibitorów MAO, czyli zespołu serotoninowego i gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego. Linezolid nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 i nie hamuje jego izoenzymów^[2]. Ryfampicyna, silny induktor enzymatyczny, zmniejszała jednak AUC linezolidu średnio o 32% przy nieznanym mechanizmie^[2]. Karbamazepina jest silnym induktorem^[1], dlatego można się spodziewać podobnego, choć niepotwierdzonego obniżenia ekspozycji na linezolid. Oba leki mogą ponadto hamować czynność szpiku kostnego, a supresja szpiku w wywiadzie wyklucza stosowanie karbamazepiny^[1].

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• objawy zespołu serotoninowego (drżenie, pobudzenie, gorączka, potliwość, dezorientacja)
• morfologia krwi z płytkami krwi
• odpowiedź kliniczna na leczenie przeciwbakteryjne
• kontrola napadów padaczkowych

Bezpieczniejsze alternatywy

wankomycynateikoplaninadaptomycyna

Skutek kliniczny

Główny skutek to utrata skuteczności kariprazyny i ryzyko nawrotu lub zaostrzenia objawów psychotycznych albo epizodu afektywnego. Po odstawieniu karbamazepiny indukcja stopniowo ustępuje, a ekspozycja na kariprazynę rośnie, co może nasilić jej działania niepożądane, zwłaszcza że długi okres półtrwania metabolitów sprawia, że zmiany ujawniają się z opóźnieniem kilku tygodni.^[1] Możliwe jest też nasilenie senności i zawrotów głowy w wyniku sumowania działania na OUN.

Mechanizm

Karbamazepina silnie indukuje CYP3A4, a kariprazyna i jej czynne metabolity – demetylokariprazyna i didemetylokariprazyna – są metabolizowane głównie przez ten izoenzym, z niewielkim udziałem CYP2D6.^[1] Indukcja przyspiesza eliminację kariprazyny i znacząco zmniejsza całkowitą ekspozycję na lek.^[1] Karbamazepina zmniejsza stężenie wielu leków przeciwpsychotycznych metabolizowanych przez cytochrom P-450.^[2] Dodatkowo oba leki działają na ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie depresyjne na OUN może się sumować.^[1]

Monitorować

• kontrola objawów psychotycznych i afektywnych pod kątem nawrotu przy jednoczesnym stosowaniu
• obserwacja w kierunku akatyzji, objawów pozapiramidowych i nadmiernej senności przez kilka tygodni po odstawieniu karbamazepiny
• kontrola napadów padaczkowych przy zamianie karbamazepiny na inny lek przeciwpadaczkowy

Bezpieczniejsze alternatywy

lamotryginalewetiracetamkwas walproinowylitamisulpryd

Skutek kliniczny

Możliwe znaczne wydłużenie odstępu QT, komorowe zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, omdlenia i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, niewydolności nerek i jednoczesnym stosowaniu agonisty GnRH lub innych leków wydłużających QT.

Mechanizm

Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i torsade de pointes przez sumowanie działań. Sotalol jako lek przeciwarytmiczny klasy III sam wydłuża QT, a ryzyko arytmii rośnie zwłaszcza przy hipokaliemii i bradykardii^[5]. Terapia supresji androgenowej, której częścią jest abirateron, może wydłużać odstęp QT^[1]. Abirateron przez zahamowanie CYP17 zwiększa wytwarzanie mineralokortykosteroidów i może powodować hipokaliemię, a stosowany razem z nim prednizon lub prednizolon dodatkowo sprzyja utracie potasu^[5]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo sotalol nie jest metabolizowany przez CYP2D6 ani CYP2C8 i wydala się głównie przez nerki w postaci niezmienionej.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem abirateronu i okresowo w trakcie leczenia
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• częstość akcji serca
• ciśnienie tętnicze
• czynność nerek (klirens kreatyniny)

Bezpieczniejsze alternatywy

bisoprololatenolol

Skutek kliniczny

Spadek stężeń sofosbuwiru i leków z nim skojarzonych grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia HCV, nawrotem wiremii i selekcją wariantów wirusa opornych na leki. Utrata skuteczności nie daje objawów i ujawnia się dopiero w badaniu HCV RNA. Interakcja nie wpływa istotnie na działanie przeciwpadaczkowe leków z grupy pochodnych karboksamidu.

Mechanizm

Karbamazepina, okskarbazepina i eslikarbazepina pobudzają wytwarzanie glikoproteiny P w jelicie oraz enzymu CYP3A4. Sofosbuwir jest substratem glikoproteiny P i białka BCRP, więc wzmożony wypływ zwrotny do światła jelita zmniejsza jego wchłanianie oraz stężenie jego głównego metabolitu. Leki skojarzone z sofosbuwirem (welpataswir, ledipaswir, woksylaprewir) są dodatkowo substratami CYP3A4 lub glikoproteiny P i ich stężenia również spadają. Najsilniej działa karbamazepina, a okskarbazepina i eslikarbazepina są induktorami słabszymi.

Monitorować

• kontrola napadów padaczkowych po zamianie leku przeciwpadaczkowego
• HCV RNA w trakcie i po zakończeniu leczenia
• morfologia krwi przy leczeniu rybawiryną u chorego przyjmującego karbamazepinę