Interakcje / Aminosalicylany / Aminosalicylany i antagoniści witaminy K
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i aminosalicylanu kontroluj INR częściej po włączeniu, zmianie dawki i odstawieniu aminosalicylanu.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy aminosalicylanów, zrób badanie INR w ciągu kilku dni od każdego rozpoczęcia, odstawienia lub zmiany dawki leku na jelita i powiedz o tej zmianie lekarzowi prowadzącemu leczenie przeciwzakrzepowe.
Interakcja klasy Antagoniści witaminy K + aminosalicylany
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Antagoniści witaminy K
- acenokumarol, warfaryna
- Aminosalicylany
- mesalazyna, sulfasalazyna
Niekorzystna interakcjaAminosalicylany (np. mesalazyna, sulfasalazyna)+ Antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i aminosalicylanu kontroluj INR częściej po włączeniu, zmianie dawki i odstawieniu aminosalicylanu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy aminosalicylanów, zrób badanie INR w ciągu kilku dni od każdego rozpoczęcia, odstawienia lub zmiany dawki leku na jelita i powiedz o tej zmianie lekarzowi prowadzącemu leczenie przeciwzakrzepowe.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy aminosalicylanów, zrób badanie INR w ciągu kilku dni od każdego rozpoczęcia, odstawienia lub zmiany dawki leku na jelita i powiedz o tej zmianie lekarzowi prowadzącemu leczenie przeciwzakrzepowe.
Leki na zapalenie jelit, takie jak sulfasalazyna i mesalazyna, mogą zmieniać działanie leków przeciwzakrzepowych acenokumarolu i warfaryny. Najczęściej osłabiają ich działanie, ale u niektórych osób mogą je nasilać. Dlatego wynik INR może się zmienić, gdy zaczynasz, kończysz albo zmieniasz dawkę leku na jelita. Częstsze badanie INR pozwala bezpiecznie dobrać dawkę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w stolcu lub czarne, smoliste stolce
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu
- ból i obrzęk łydki
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – wchłanianie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i aminosalicylanu kontroluj INR częściej po włączeniu, zmianie dawki i odstawieniu aminosalicylanu. Pierwszą kontrolę INR wykonaj w ciągu kilku dni od zmiany leczenia, a kolejne do czasu stabilizacji wyniku. Dawkę acenokumarolu lub warfaryny dostosowuj do INR, a nie z wyprzedzeniem. Szczególną uwagę zwróć na odstawienie sulfasalazyny lub mesalazyny u chorego, któremu wcześniej zwiększono dawkę kumaryny. Przy krwawieniu z przewodu pokarmowego odróżnij zaostrzenie choroby zapalnej jelit od nadmiernej antykoagulacji, oznaczając INR i morfologię.
Skutek kliniczny
Najczęściej dochodzi do spadku INR i osłabienia ochrony przed zakrzepicą, co może wymagać zwiększenia dawki antagonisty witaminy K. Po odstawieniu aminosalicylanu INR może wzrosnąć, co grozi krwawieniem, jeśli dawki kumaryny wcześniej zwiększono. Rzadziej opisywano wzrost INR. Ryzyko krwawienia zwiększają dodatkowo zmiany zapalne w jelicie, a rzadko także małopłytkowość wywołana przez aminosalicylan.
Mechanizm
Mechanizm nie jest wyjaśniony i dotyczy całej klasy, bo opisy obejmują zarówno sulfasalazynę, jak i mesalazynę. Najczęściej obserwuje się osłabienie działania przeciwzakrzepowego antagonisty witaminy K. Jako możliwe przyczyny wskazuje się wpływ aminosalicylanu na wchłanianie lub metabolizm kumaryny. U części chorych może działać odwrotnie, ponieważ sulfapirydyna z sulfasalazyny może nasilać działanie kumaryn podobnie jak inne sulfonamidy. Dlatego kierunek zmiany INR u konkretnego chorego jest trudny do przewidzenia. Brak danych dla acenokumarolu wynika z braku badań, a nie z innej farmakologii, bo acenokumarol i warfaryna mają ten sam mechanizm działania i podobny metabolizm.
Monitorować
- INR po włączeniu, zmianie dawki i odstawieniu aminosalicylanu, do czasu stabilizacji
- objawy krwawienia, zwłaszcza krew w stolcu i smoliste stolce
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy zakrzepicy przy spadku INR
Kiedy ocena się zmienia
| Czopki lub wlewki doodbytniczepostać · aminosalicylany | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu mesalazyny lub sulfasalazyny ekspozycja ogólnoustrojowa jest mniejsza, więc wpływ na INR jest prawdopodobnie słabszy. Kontrola INR po włączeniu i odstawieniu nadal jest wskazana. |
| Odstawienie aminosalicylanu u chorego ze zwiększoną wcześniej dawką antagonisty witaminy Kkolejność włączenia · aminosalicylany | ryzyko rośnie | Po odstawieniu aminosalicylanu INR może wzrosnąć, jeśli wcześniej zwiększono dawkę acenokumarolu lub warfaryny. Oznacz INR w ciągu kilku dni i w razie potrzeby zmniejsz dawkę kumaryny. |
Alkohol przy tych lekach
Aminosalicylany a alkohol: brak opisu w bazie.
Antagoniści witaminy K a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 41
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Trombolityki (np. urokinaza, alteplaza, tenekteplaza) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K.Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.
Warfaryna i acenokumarol rozrzedzają krew, a leki rozpuszczające skrzepy, takie jak alteplaza czy tenekteplaza, podaje się w szpitalu przy udarze, zawale lub zatorze płucnym. Razem mogą wywołać groźne krwawienie, także do mózgu. Dlatego lekarz musi wiedzieć, że przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, zanim zdecyduje o takim leczeniu. Nie dotyczy to leków z białkiem C ani radamts, które działają inaczej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły, bardzo silny ból głowy
- splątanie, senność, trudności z mówieniem lub nowy niedowład
- wymioty krwią lub fusowate wymioty
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu
- przedłużające się krwawienie z miejsca wkłucia lub z nosa
- duże, niewyjaśnione siniaki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K. Przed fibrynolizą zawsze ustala się, czy pacjent przyjmuje warfarynę lub acenokumarol, i pilnie oznacza INR. Alteplazy i tenekteplazy w udarze niedokrwiennym nie podaje się przy INR powyżej 1,7, a w zawale serca i zatorowości płucnej przy INR powyżej 1,3. Jeśli INR jest powyżej progu, rozważa się leczenie bez fibrynolizy ogólnoustrojowej, na przykład trombektomię mechaniczną w udarze albo pierwotną angioplastykę wieńcową w zawale. Antagonisty witaminy K nie włącza się bezpośrednio po trombolizie bez osłony heparyny i oceny ryzyka krwawienia – zwykle zaczyna się go po ustabilizowaniu pacjenta, w czasie wskazanym przez lekarza prowadzącego. Białko C ludzkie i radamts nie podlegają temu ograniczeniu.
Skutek kliniczny
Znacznie rośnie ryzyko poważnych krwawień, w tym objawowego krwotoku śródczaszkowego po leczeniu trombolitycznym udaru niedokrwiennego oraz krwawień z przewodu pokarmowego, miejsc wkłucia i miejsc nakłucia tętnicy. Ryzyko jest tym większe, im wyższy jest INR w chwili podania trombolityku. Krwawienie po fibrynolizie u pacjenta z wydłużonym INR może być trudne do opanowania, ponieważ wymaga jednoczesnego odwrócenia działania obu leków.
Mechanizm
Trombolityk (alteplaza, tenekteplaza, reteplaza, urokinaza) aktywuje plazminogen do plazminy, która rozpuszcza fibrynę w skrzepie i w czopach hemostatycznych w naczyniach. Antagonista witaminy K (warfaryna, acenokumarol) hamuje syntezę czynników krzepnięcia II, VII, IX i X, więc organizm nie jest w stanie szybko wytworzyć nowego czopa w miejscu uszkodzenia naczynia. Oba działania sumują się – trombolityk usuwa istniejące zabezpieczenie hemostatyczne, a antagonista witaminy K utrudnia jego odbudowę. Mechanizm jest wspólny dla obu leków z grupy A i dla wszystkich trombolityków aktywujących plazminogen. Nie dotyczy białka C ludzkiego ani radamts, które nie są fibrynolitykami.
Monitorować
- INR przed decyzją o fibrynolizie, oznaczony pilnie także wtedy, gdy pacjent nie pamięta, czy przyjmuje antagonistę witaminy K
- stan neurologiczny w pierwszej dobie po trombolizie (nagłe bóle głowy, pogorszenie świadomości, nowe deficyty)
- objawy krwawienia z miejsc wkłucia, przewodu pokarmowego i dróg moczowych
- morfologia krwi i stężenie hemoglobiny
- INR po włączeniu lub wznowieniu antagonisty witaminy K po leczeniu trombolitycznym
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowe wkroplenie do cewnika w celu jego udrożnieniadroga podania · trombolityki | ryzyko maleje | Małe dawki urokinazy lub alteplazy pozostawiane w świetle cewnika naczyniowego działają głównie miejscowo i mają niewielki wpływ ogólnoustrojowy. U pacjenta leczonego antagonistą witaminy K można je stosować, obserwując miejsce wkłucia i objawy krwawienia. |
| Antagonista witaminy K włączany po zakończeniu leczenia trombolitycznegokolejność włączenia · antagoniści witaminy K | inne zalecenie | Włączenie antagonisty witaminy K po trombolizie, na przykład po zatorowości płucnej, jest typowym postępowaniem, ale odbywa się po ustabilizowaniu pacjenta, pod osłoną heparyny i z kontrolą INR oraz objawów krwawienia. Termin włączenia ustala lekarz prowadzący na podstawie ryzyka krwawienia. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaAntagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi.Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.
Acenokumarol i warfaryna oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban to leki rozrzedzające krew, które działają w podobny sposób. Przyjmowane razem bardzo zwiększają ryzyko groźnych krwawień, na przykład z żołądka albo do mózgu. Takie połączenie stosuje się tylko przez kilka dni, gdy lekarz zmienia jeden lek na drugi, i zawsze według jego dokładnych wskazówek. Jeśli nie wiesz, kiedy odstawić poprzedni lek, zapytaj lekarza albo farmaceutę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w moczu (różowy, czerwony lub brązowy mocz)
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- długotrwałe krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Antagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi. Przy przejściu z acenokumarolu lub warfaryny na rywaroksaban, apiksaban albo edoksaban odstawia się antagonistę witaminy K i włącza inhibitor czynnika Xa dopiero po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania, bez nakładania się obu leków. Przy przejściu w odwrotnym kierunku leki stosuje się równolegle tylko do osiągnięcia terapeutycznego INR, a INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa, bo wtedy jego wpływ na wynik jest najmniejszy. W tym okresie edoksaban podaje się w zmniejszonej dawce, a schemat nakładania się leków różni się między rywaroksabanem, apiksabanem i edoksabanem. Acenokumarol działa krócej niż warfaryna, więc po jego odstawieniu INR spada szybciej i inhibitor czynnika Xa można zwykle włączyć wcześniej. Jeśli połączenie wykryto poza okresem zmiany leczenia, należy pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu odstawienia jednego z leków.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie leku z obu grup wyraźnie zwiększa ryzyko krwawień, w tym ciężkich krwawień z przewodu pokarmowego i krwawień wewnątrzczaszkowych, które mogą zagrażać życiu. Nie ma przy tym korzyści przeciwzakrzepowej w porównaniu z jednym prawidłowo dawkowanym lekiem. Dodatkowo zawyżony INR utrudnia ocenę działania antagonisty witaminy K w okresie zmiany leczenia.
Mechanizm
Antagoniści witaminy K hamują wątrobową syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X) oraz białek C i S. Inhibitory czynnika Xa bezpośrednio i odwracalnie blokują aktywny czynnik X. Oba mechanizmy działają w tym samym szlaku krzepnięcia, więc ich działanie przeciwkrzepliwe się sumuje. Interakcja nie wynika ze zmian stężeń leków we krwi i dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak danych dla acenokumarolu w części baz nie oznacza braku interakcji, bo mechanizm jest taki sam jak dla warfaryny. Inhibitory czynnika Xa wydłużają czas protrombinowy i zawyżają INR, najsilniej rywaroksaban, słabiej edoksaban i apiksaban. Z tego powodu INR mierzony podczas stosowania obu leków nie odzwierciedla wiarygodnie samego działania antagonisty witaminy K.
Monitorować
- INR – przy zmianie leczenia oznaczany tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa
- objawy krwawienia (krew w moczu lub stolcu, smoliste stolce, krwawienia z nosa i dziąseł, rozległe siniaki)
- morfologia krwi z oznaczeniem hemoglobiny
- czynność nerek (klirens kreatyniny) – przy doborze dawki inhibitora czynnika Xa
- w razie potrzeby aktywność anty-Xa oznaczana testem kalibrowanym dla konkretnego leku
Kiedy ocena się zmienia
| Przejście z inhibitora czynnika Xa na antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie inhibitora czynnika Xa na acenokumarol lub warfarynę leki stosuje się równolegle przez krótki czas, aż INR osiągnie wartość terapeutyczną, bo antagonista witaminy K zaczyna działać z opóźnieniem. INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa. Schemat różni się między lekami, a edoksaban w tym okresie podaje się w zmniejszonej dawce. Po osiągnięciu docelowego INR inhibitor czynnika Xa się odstawia. |
| Przejście z antagonisty witaminy K na inhibitor czynnika Xakolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie acenokumarolu lub warfaryny na inhibitor czynnika Xa leków nie stosuje się równolegle. Antagonistę witaminy K się odstawia, a inhibitor czynnika Xa włącza po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania. Po acenokumarolu INR spada szybciej niż po warfarynie, więc odstęp jest zwykle krótszy. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia przy podwójnej antykoagulacji, także w okresie zmiany leczenia, jest większe, a często współistnieje pogorszona czynność nerek wpływająca na eliminację inhibitorów czynnika Xa. Okres nakładania się leków powinien być możliwie krótki i ściśle kontrolowany. |
| Obniżony klirens kreatyninyeGFR · inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Inhibitory czynnika Xa są w części wydalane przez nerki, najbardziej edoksaban, w mniejszym stopniu rywaroksaban i apiksaban. Przy upośledzonej czynności nerek ich stężenie rośnie, co nasila addycyjne działanie przeciwkrzepliwe w okresie nakładania się z antagonistą witaminy K i wydłuża czas działania po odstawieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Bezpośrednie inhibitory trombiny (np. dabigatran eteksylan) klasaAntagonisty witaminy K nie łączy się z bezpośrednim inhibitorem trombiny poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku na drugi.Nie przyjmuj jednocześnie dwóch leków przeciwzakrzepowych z tych grup, chyba że lekarz zmienia ci jeden lek na drugi i dał ci dokładny plan z datami odstawienia i badania INR.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj jednocześnie dwóch leków przeciwzakrzepowych z tych grup, chyba że lekarz zmienia ci jeden lek na drugi i dał ci dokładny plan z datami odstawienia i badania INR.
Warfaryna i acenokumarol oraz dabigatran to leki przeciwzakrzepowe, które rozrzedzają krew w różny sposób. Przyjmowane razem bardzo silnie zmniejszają krzepliwość krwi i mogą wywołać groźne krwawienie. Razem stosuje się je tylko przez kilka dni, gdy lekarz zmienia ci jeden lek na drugi. Biwalirudynę podaje się tylko w szpitalu podczas zabiegu na sercu, a personel kontroluje wtedy twoją krzepliwość krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarny, smolisty stolec albo krew w stolcu
- różowy, czerwony lub brązowy mocz
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- nagłe osłabienie, bladość, omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Antagonisty witaminy K nie łączy się z bezpośrednim inhibitorem trombiny poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku na drugi. Przy zmianie z dabigatranu na warfarynę lub acenokumarol antagonistę witaminy K włącza się przed odstawieniem dabigatranu. Wyprzedzenie zależy od klirensu kreatyniny i wynosi trzy dni przy CrCl co najmniej 50 ml/min oraz dwa dni przy CrCl 30–50 ml/min. INR oznacza się co najmniej dwa dni po ostatniej dawce dabigatranu, bo wcześniej wynik jest zawyżony. Przy zmianie z antagonisty witaminy K na dabigatran najpierw odstawia się warfarynę lub acenokumarol. Dabigatran włącza się, gdy INR spadnie poniżej 2,0. U chorego przyjmującego antagonistę witaminy K, który wymaga biwalirudyny podczas zabiegu wieńcowego, przed zabiegiem ocenia się INR. Krzepnięcie kontroluje się w trakcie wlewu, a po zabiegu chorego obserwuje się w kierunku krwawienia z miejsca dostępu.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie wyraźnie zwiększa ryzyko krwawień. Mogą to być krwawienia z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, wewnątrzczaszkowe oraz krwawienia w miejscu wkłucia lub dostępu naczyniowego. Ryzyko rośnie u osób starszych, przy upośledzonej czynności nerek i przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych lub NLPZ. Wynik INR mierzony w trakcie działania inhibitora trombiny może być fałszywie zawyżony. Grozi to błędną decyzją o odstawieniu lub zmniejszeniu dawki antagonisty witaminy K.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla całej klasy. Antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) hamują reduktazę epoksydu witaminy K. Przez to wątroba wytwarza mniej czynnych czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran, biwalirudyna) blokują trombinę wolną i związaną ze skrzepem. Oba mechanizmy uderzają w kaskadę krzepnięcia w różnych miejscach, więc ich działanie przeciwkrzepliwe się sumuje. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje. Dabigatran i biwalirudyna nie są metabolizowane przez CYP450 i nie zmieniają stężenia warfaryny ani acenokumarolu. Bezpośrednie inhibitory trombiny same wydłużają czas protrombinowy i zawyżają INR. Utrudnia to ocenę działania antagonisty witaminy K w okresie nakładania się obu leków.
Monitorować
- objawy krwawienia (krwiomocz, smoliste stolce, krwawienie z dziąseł, siniaki, krwawienie z miejsca wkłucia)
- hemoglobina i hematokryt
- INR z uwzględnieniem jego zawyżenia przez inhibitor trombiny
- aPTT lub ACT w trakcie wlewu biwalirudyny
- klirens kreatyniny przed zmianą leku i w trakcie leczenia dabigatranem
Kiedy ocena się zmienia
| Zmiana z dabigatranu na antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Krótkie nakładanie się obu leków jest dopuszczalne i celowe. Antagonistę witaminy K włącza się trzy dni przed odstawieniem dabigatranu przy CrCl co najmniej 50 ml/min oraz dwa dni przed odstawieniem przy CrCl 30–50 ml/min. INR oznacza się co najmniej dwa dni po ostatniej dawce dabigatranu. |
| Zmiana z antagonisty witaminy K na dabigatrankolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Leki nie powinny się nakładać. Najpierw odstawia się warfarynę lub acenokumarol, a dabigatran włącza się dopiero, gdy INR spadnie poniżej 2,0. |
| Dożylna, jednorazowo w trakcie zabiegu (biwalirudyna)droga podania · bezpośrednie inhibitory trombiny | ryzyko maleje | Krótkotrwały wlew biwalirudyny podczas przezskórnej interwencji wieńcowej u chorego przyjmującego antagonistę witaminy K jest możliwy. Przed zabiegiem ocenia się INR, w trakcie wlewu monitoruje się ACT lub aPTT, a po zabiegu obserwuje się miejsce dostępu naczyniowego. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) klasaJednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, zwiększają ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki rozrzedzające krew, takie jak acenokumarol czy warfaryna. Mogą też podrażniać żołądek i powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, nawet gdy wynik INR jest prawidłowy. Diklofenak w żelu lub plastrze stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest znacznie bezpieczniejszy. Na ból zwykle lepiej wybrać paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- ból brzucha lub silna zgaga
- krew w moczu lub różowy mocz
- siniaki pojawiające się bez powodu
- długo krwawiące skaleczenia, krwawienie z nosa lub z dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, pk_wiazanie_bialek
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia. Do leczenia bólu u pacjenta przyjmującego acenokumarol lub warfarynę lepszy jest paracetamol w umiarkowanych dawkach. Przy dłuższym jego stosowaniu warto jednak skontrolować INR. Jeśli diklofenak, aceklofenak, indometacyna lub acemetacyna są niezbędne, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej. INR należy oznaczyć kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ. Pacjenta trzeba pouczyć o objawach krwawienia z przewodu pokarmowego. Połączenia z indometacyną i acemetacyną należy unikać szczególnie starannie ze względu na ich silne działanie drażniące przewód pokarmowy. Diklofenak w postaci żelu lub plastra stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Ryzyko krwawień jest wyraźnie większe, szczególnie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mogą one wystąpić także przy prawidłowym INR. Możliwe są również krwawienia z dróg moczowych, krwiaki i rzadziej krwawienia wewnątrzczaszkowe. U części pacjentów INR wzrasta. Ryzyko jest największe u osób starszych, po przebytej chorobie wrzodowej lub krwawieniu z przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek, przy dużych dawkach NLPZ i przy dłuższym leczeniu. Indometacyna i acemetacyna, która przekształca się w indometacynę, należą do NLPZ silniej uszkadzających błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Podstawą interakcji jest farmakodynamiczne sumowanie się działań upośledzających hemostazę. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują COX-1 w płytkach krwi, przez co zmniejszają ich agregację. Uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy przez hamowanie syntezy ochronnych prostaglandyn. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Krwawienie łatwiej się więc pojawia, a gdy już wystąpi, trudniej je zatrzymać. Mniejsze znaczenie ma wypieranie acenokumarolu i warfaryny z połączeń z albuminami przez NLPZ silnie wiążące się z białkami. Może ono przejściowo zwiększyć wolną frakcję leku przeciwzakrzepowego i podnieść INR. NLPZ mogą też pogarszać czynność nerek i nasilać retencję płynów. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek, którzy często przyjmują antagonistów witaminy K. Mechanizm ten dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy podawanych ogólnie oraz obu antagonistów witaminy K.
Monitorować
- INR kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ, a potem częściej niż zwykle przez cały czas jednoczesnego stosowania
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty fusowate, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi (hemoglobina) przy dłuższym leczeniu
- czynność nerek (kreatynina, eGFR) u osób starszych i z chorobami nerek lub serca
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster) na niewielką powierzchnię skórypostać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu na skórę do krwi przenika niewielka ilość NLPZ, więc ryzyko krwawienia i zmian INR jest znacznie mniejsze. Ostrożność obowiązuje przy dużej powierzchni, opatrunku okluzyjnym i długotrwałym stosowaniu. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przez NLPZ jest większe, a skutki krwawienia są poważniejsze. |
| Duże dawkidawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia rośnie wraz z dawką NLPZ. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Przy dłuższym stosowaniu NLPZ rośnie ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Konieczna jest wtedy osłona inhibitorem pompy protonowej oraz regularna kontrola INR i morfologii. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) klasaNależy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i antagonisty witaminy K, a gdy połączenie jest konieczne, stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas.Jeśli przyjmujesz acenokumarol lub warfarynę, nie bierz na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak ibuprofen, naproksen czy ketoprofen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz acenokumarol lub warfarynę, nie bierz na własną rękę leków przeciwbólowych takich jak ibuprofen, naproksen czy ketoprofen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak ibuprofen, naproksen, ketoprofen czy deksketoprofen razem z lekiem rozrzedzającym krew, czyli acenokumarolem lub warfaryną, zwiększają ryzyko krwawienia. Najczęściej dochodzi do krwawienia z żołądka, które może być groźne. Takie krwawienie może się zdarzyć nawet wtedy, gdy wynik INR jest prawidłowy. Wiele z tych leków kupisz bez recepty, także w tabletkach na przeziębienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- ból brzucha lub w nadbrzuszu
- nietypowe siniaki
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czerwony lub ciemny mocz
- silny ból głowy, zawroty głowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, pk_wiazanie_bialek
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Należy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i antagonisty witaminy K, a gdy połączenie jest konieczne, stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę NLPZ przez możliwie najkrótszy czas. Do doraźnego leczenia bólu i gorączki preferuje się paracetamol w umiarkowanych dawkach. Jeśli ibuprofen, naproksen, ketoprofen, deksketoprofen lub deksibuprofen są niezbędne, należy rozważyć osłonę żołądka inhibitorem pompy protonowej. Po włączeniu NLPZ trzeba skontrolować INR i obserwować pacjenta pod kątem objawów krwawienia. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego jego działanie utrzymuje się dłużej niż działanie ibuprofenu czy deksketoprofenu. Nie należy łączyć kilku NLPZ jednocześnie ani dokładać kwasu acetylosalicylowego bez wskazań.
Skutek kliniczny
Wzrasta ryzyko krwawień, przede wszystkim z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale także krwawień z nosa, dziąseł, dróg moczowych i krwawień wewnątrzczaszkowych. Krwawienie może wystąpić bez istotnej zmiany INR. U części pacjentów obserwuje się także wzrost INR. Ryzyko jest największe u osób starszych, przy wyższych dawkach i dłuższym stosowaniu NLPZ oraz u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie.
Mechanizm
Wszystkie NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę-1 w płytkach krwi. Osłabiają przez to agregację płytek i uszkadzają ochronną barierę błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko krwawienia, także przy prawidłowym INR. Mechanizm farmakodynamiczny jest wspólny dla całej grupy NLPZ i dotyczy zarówno acenokumarolu, jak i warfaryny. Dodatkowo NLPZ silnie wiążą się z albuminami osocza i mogą przejściowo wypierać kumaryny z połączeń z białkami. Ten efekt ma mniejsze znaczenie kliniczne, ale może powodować wahania INR, zwłaszcza na początku leczenia NLPZ. Brak części par w bazie interakcji oznacza brak danych, a nie brak interakcji. Deksketoprofen, deksibuprofen i acenokumarol działają tak samo jak pozostałe leki swoich grup.
Monitorować
- INR po włączeniu i po odstawieniu NLPZ
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi przy dłuższym stosowaniu (hemoglobina)
- inne krwawienia (z nosa, dziąseł, krwiomocz, siniaki)
- czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (na skórę)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu NLPZ na skórę stężenia we krwi są niskie i ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze. Opisywano jednak pojedyncze przypadki wzrostu INR, zwłaszcza przy stosowaniu na dużą powierzchnię lub przez dłuższy czas. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego przy połączeniu NLPZ z antagonistą witaminy K jest wyraźnie większe. Należy szczególnie unikać tego połączenia albo stosować osłonę żołądka. |
| Kilka dni stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko krwawienia rośnie wraz z długością stosowania NLPZ. Przy dłuższym leczeniu potrzebna jest osłona żołądka, kontrola INR i morfologii. |
| Dawki przeciwzapalne (wysokie)dawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Wyższe dawki NLPZ silniej uszkadzają śluzówkę żołądka i hamują płytki, co zwiększa ryzyko krwawienia. |
Niekorzystna interakcjaAminosalicylany (np. mesalazyna, sulfasalazyna)+ Immunoglobuliny ludzkie normalne (np. immunoglobulina ludzka normalna, immunoglobulina ludzka) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i immunoglobuliny ludzkiej normalnej należy przed rozpoczęciem leczenia immunoglobuliną ocenić czynność nerek i kontrolować ją w trakcie terapii.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminosalicylanów i dostajesz immunoglobulinę, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale powiedz lekarzowi o obu lekach, pij odpowiednią ilość płynów w dniach wlewu i wykonuj zlecone badania nerek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminosalicylanów i dostajesz immunoglobulinę, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale powiedz lekarzowi o obu lekach, pij odpowiednią ilość płynów w dniach wlewu i wykonuj zlecone badania nerek.
Leki na zapalenie jelit, takie jak mesalazyna i sulfasalazyna, mogą rzadko szkodzić nerkom. Immunoglobuliny podawane we wlewie dożylnym również mogą obciążać nerki. Gdy przyjmujesz oba rodzaje leków, ryzyko problemów z nerkami może być większe, dlatego lekarz powinien sprawdzać twoje wyniki krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- nagły przyrost masy ciała
- nasilone zmęczenie lub osłabienie
- nudności i brak apetytu
- ból w okolicy lędźwiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i immunoglobuliny ludzkiej normalnej należy przed rozpoczęciem leczenia immunoglobuliną ocenić czynność nerek i kontrolować ją w trakcie terapii. Połączenia nie trzeba rutynowo unikać, ale u pacjentów z czynnikami ryzyka uszkodzenia nerek warto wybrać preparat immunoglobuliny bez sacharozy, podawać go z najmniejszą skuteczną szybkością wlewu i zadbać o dobre nawodnienie pacjenta. U chorych przyjmujących mesalazynę lub sulfasalazynę długotrwale, u których nie oznaczano ostatnio kreatyniny, należy wykonać oznaczenie przed pierwszym wlewem. W razie wzrostu kreatyniny lub spadku diurezy należy rozważyć przerwanie wlewów immunoglobuliny i ocenić, czy przyczyną nie jest aminosalicylan. Jeśli to możliwe, warto rozważyć podskórną drogę podania immunoglobuliny.
Skutek kliniczny
Możliwe jest pogorszenie czynności nerek, od przejściowego wzrostu stężenia kreatyniny po ostrą niewydolność nerek wymagającą leczenia. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny u osób z już upośledzoną czynnością nerek, odwodnionych lub w starszym wieku. Uszkodzenie nerek wywołane aminosalicylanem może przebiegać bez objawów i zostać ujawnione dopiero po wlewie immunoglobuliny.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny, czyli polega na sumowaniu się działania szkodliwego dla nerek. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać zaburzenia czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Mechanizm wiąże się głównie z uszkodzeniem kanalików nerkowych przez osmotycznie czynne stabilizatory, zwłaszcza sacharozę, oraz z dużym obciążeniem białkowym i objętościowym. Aminosalicylany, czyli mesalazyna i sulfasalazyna, rzadko, ale udokumentowanie, wywołują śródmiąższowe zapalenie nerek i inne postacie uszkodzenia nerek, często o podstępnym przebiegu. Jednoczesne stosowanie może więc zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek. Nie ma interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed pierwszym wlewem immunoglobuliny oraz w ciągu kilku dni po wlewie
- stężenie mocznika
- diureza i bilans płynów
- stan nawodnienia przed wlewem
- badanie ogólne moczu u pacjentów długotrwale leczonych aminosalicylanem
Kiedy ocena się zmienia
| Podskórna lub domięśniowadroga podania · immunoglobuliny ludzkie normalne | ryzyko maleje | Ostra niewydolność nerek jest opisywana głównie po dożylnym podaniu immunoglobulin. Przy podaniu podskórnym lub domięśniowym ryzyko nefrotoksyczne jest niewielkie i interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek ryzyko dalszego pogorszenia po wlewie immunoglobuliny jest większe. Należy wybrać preparat bez sacharozy, podawać go powoli, zadbać o nawodnienie i częściej kontrolować kreatyninę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | Starszy wiek jest uznanym czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerek po dożylnych immunoglobulinach. U tych pacjentów kontrola czynności nerek przed wlewem i po nim jest szczególnie ważna. |
Niekorzystna interakcjaAminosalicylany (np. mesalazyna, sulfasalazyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i syrolimusu połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga regularnej kontroli morfologii krwi i czynności nerek przez cały okres leczenia.Jeśli przyjmujesz lek na zapalenie jelit z grupy aminosalicylanów razem z syrolimusem, regularnie rób badania krwi i moczu zlecone przez lekarza i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na zapalenie jelit z grupy aminosalicylanów razem z syrolimusem, regularnie rób badania krwi i moczu zlecone przez lekarza i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.
Leki na zapalenie jelit, takie jak mesalazyna i sulfasalazyna, oraz syrolimus stosowany po przeszczepie mogą czasem osłabiać wytwarzanie krwinek i obciążać nerki. Przyjmowane razem mogą nasilać te działania. Dlatego potrzebne są regularne badania krwi i moczu. Leki te można stosować razem, jeśli lekarz o tym wie i zleca kontrole.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze, ból gardła lub częste infekcje
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z dziąseł lub nosa
- nasilone zmęczenie i bladość
- wyraźnie mniej moczu, obrzęki nóg lub twarzy
- pienienie się moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i syrolimusu połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga regularnej kontroli morfologii krwi i czynności nerek przez cały okres leczenia. Przed włączeniem drugiego leku należy wykonać wyjściową morfologię z rozmazem, oznaczyć kreatyninę z eGFR i wykonać badanie ogólne moczu. Kontrole warto zagęścić w pierwszych miesiącach terapii skojarzonej, a następnie prowadzić je w stałych odstępach. U pacjentów leczonych sulfasalazyną szczególną uwagę należy zwrócić na leukocyty i neutrofile, a u leczonych mesalazyną na kreatyninę i osad moczu. Przy narastającej cytopenii lub niewyjaśnionym wzroście kreatyniny należy w porozumieniu z transplantologiem lub gastroenterologiem rozważyć odstawienie aminosalicylanu i ocenić stężenie syrolimusu oraz inne przyczyny. Pacjenta trzeba poinformować o objawach zakażenia, krwawienia i pogorszenia pracy nerek.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko cytopenii, takich jak leukopenia, neutropenia i małopłytkowość, a przez to ryzyko zakażeń i krwawień. Może też przyspieszyć pogorszenie czynności nerek lub nasilić białkomocz, co u biorcy przeszczepu nerki utrudnia odróżnienie toksyczności polekowej od odrzucania przeszczepu. Powikłania rozwijają się zwykle stopniowo, w ciągu tygodni do miesięcy leczenia skojarzonego.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla obu aminosalicylanów i syrolimusu. Działania niepożądane obu grup sumują się w dwóch obszarach. Pierwszy to szpik kostny: syrolimus często wywołuje małopłytkowość, niedokrwistość i leukopenię, a aminosalicylany, zwłaszcza sulfasalazyna, mogą wywołać leukopenię, agranulocytozę i rzadko pancytopenię. Drugi to nerki: mesalazyna i sulfasalazyna mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, a syrolimus nasila białkomocz i pogarsza czynność nerek, szczególnie u biorców przeszczepu z już upośledzoną filtracją. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej, więc aminosalicylany nie zmieniają w przewidywalny sposób stężenia syrolimusu we krwi. Sulfasalazyna ma silniejsze działanie mielotoksyczne, a mesalazyna jest częściej łączona z nefrotoksycznością, ale oba leki mają ten sam profil ryzyka w obu obszarach, dlatego klasa jest jednolita.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
- kreatynina i eGFR
- badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu i osadu
- objawy zakażenia i skazy krwotocznej
Kiedy ocena się zmienia
| Doodbytnicza (czopki, wlewki, pianka)postać · aminosalicylany | ryzyko maleje | Mesalazyna podawana doodbytniczo daje mniejszą ekspozycję ogólnoustrojową niż postać doustna, więc ryzyko sumowania działań mielotoksycznych i nefrotoksycznych jest mniejsze. Kontrola morfologii i kreatyniny pozostaje wskazana, ale może być rzadsza. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej filtracji kłębuszkowej, w tym u biorców przeszczepu nerki, nefrotoksyczność aminosalicylanu może szybciej doprowadzić do klinicznie istotnego pogorszenia czynności nerek. Kreatyninę i badanie moczu należy kontrolować częściej, a każdy niewyjaśniony wzrost kreatyniny wymaga pilnej oceny. |
| czas leczenia ≤ 3 miesiące od włączeniaaminosalicylany | ryzyko rośnie | Cytopenie wywołane sulfasalazyną i śródmiąższowe zapalenie nerek po mesalazynie pojawiają się najczęściej w pierwszych miesiącach leczenia, dlatego w tym okresie kontrole morfologii i kreatyniny powinny być częstsze. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaJednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.
Leki przeciwzakrzepowe takie jak acenokumarol i warfaryna oraz leki stosowane w niektórych nowotworach krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib utrudniają krzepnięcie krwi, każdy w inny sposób. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych, na przykład do mózgu lub z żołądka. Wynik INR może być prawidłowy, a ryzyko krwawienia i tak jest większe. Dlatego lekarze zwykle unikają tego połączenia i wybierają inny lek przeciwzakrzepowy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny lub nietypowy ból głowy, zwłaszcza po uderzeniu w głowę
- zaburzenia mowy, widzenia, osłabienie ręki lub nogi, splątanie
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- czerwony lub brązowy mocz
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- długotrwałe krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy. Warfaryny, acenokumarolu ani innych antagonistów witaminy K nie podaje się jednocześnie z ibrutynibem. U pacjentów leczonych akalabrutynibem lub zanubrutynibem połączenie z antagonistą witaminy K nie było badane i można je rozważyć tylko wyjątkowo, po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka krwawienia. Przed włączeniem inhibitora kinazy Brutona u pacjenta przyjmującego antagonistę witaminy K należy we współpracy z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe rozważyć zmianę na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową. Jeśli połączenie jest nieuniknione, należy częściej kontrolować INR i morfologię krwi, unikać dodatkowych leków przeciwpłytkowych i NLPZ oraz edukować pacjenta w zakresie objawów krwawienia. Przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu, zgodnie z zaleceniami dla danej substancji.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, w tym poważnych, takich jak krwiak podtwardówkowy, krwawienie z przewodu pokarmowego czy krwiomocz. Ciężkie krwawienia wewnątrzczaszkowe u pacjentów przyjmujących warfarynę z ibrutynibem doprowadziły do wykluczania chorych wymagających antagonistów witaminy K z badań klinicznych kolejnych inhibitorów kinazy Brutona. Ryzyko rośnie u osób starszych, z małopłytkowością, po urazach i zabiegach oraz przy dodatkowym stosowaniu leków przeciwpłytkowych lub NLPZ. Ibrutynib wiąże się z większą częstością krwawień niż akalabrutynib i zanubrutynib, ale żaden lek tej grupy nie jest od ryzyka wolny.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu (glikoproteina VI) i czynnika von Willebranda (glikoproteina Ib). Osłabiają przez to adhezję i agregację płytek, a w części przypadków nasilają małopłytkowość związaną z chorobą podstawową. Antagoniści witaminy K hamują syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X). Oba efekty sumują się i zaburzają jednocześnie hemostazę pierwotną i wtórną. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika ze zmiany stężeń leków, dlatego INR może pozostawać w zakresie terapeutycznym mimo zwiększonego ryzyka krwawienia. Brak danych dla par z acenokumarolem wynika z braku badań, a nie z odmiennej farmakologii, bo acenokumarol działa tak samo jak warfaryna.
Monitorować
- INR częściej niż zwykle, szczególnie po włączeniu inhibitora kinazy Brutona
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia, w tym objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, NLPZ i innych leków wpływających na hemostazę
- planowane zabiegi inwazyjne i urazy
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie inhibitora kinazy Brutona u pacjenta już przyjmującego antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy Brutona u pacjenta stosującego acenokumarol lub warfarynę należy zaplanować zmianę leczenia przeciwkrzepliwego na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową, w uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym antykoagulację. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.