Interakcje / Analogi puryn / Analogi puryn i immunosupresyjne inhibitory mTOR
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłą kontrolą morfologii i objawów zakażenia.
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i syrolimus, nie łącz ich bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego i regularnie rób zlecone badania krwi.
Interakcja klasy Analogi puryn + immunosupresyjne inhibitory mTOR
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Analogi puryn
- klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina
- Immunosupresyjne inhibitory mTOR
- syrolimusa
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłą kontrolą morfologii i objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i syrolimus, nie łącz ich bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego i regularnie rób zlecone badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i syrolimus, nie łącz ich bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego i regularnie rób zlecone badania krwi.
Leki takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna oraz syrolimus osłabiają układ odpornościowy i mogą obniżać liczbę krwinek. Przyjmowane razem działają silniej, więc łatwiej o ciężkie zakażenia, także takie, które u zdrowych osób zdarzają się rzadko. Może też spaść liczba płytek krwi, co zwiększa skłonność do siniaków i krwawień. Po kladrybinie i fludarabinie odporność bywa obniżona jeszcze przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- owrzodzenia w jamie ustnej lub ból gardła
- pęcherzyki na skórze lub bolesna wysypka
- łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa lub dziąseł
- nasilone zmęczenie i bladość
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub siły mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłą kontrolą morfologii i objawów zakażenia. Kladrybiny nie łączy się z lekami immunosupresyjnymi ani mielosupresyjnymi, więc połączenie z syrolimusem jest przeciwwskazane. Przy fludarabinie, klofarabinie i nelarabinie decyzja zależy od schematu onkologicznego i powinna zapaść w zespole hematologicznym lub transplantacyjnym. Przy merkaptopurynie i tioguaninie przed włączeniem warto znać status TPMT i NUDT15 oraz dostosować dawkę do morfologii. Należy rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, w tym przeciw pneumocystozie i zakażeniom herpeswirusami, oraz ocenić status HBV i CMV. W trakcie leczenia i przez kilka miesięcy po jego zakończeniu nie podaje się szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym reaktywacji CMV, HBV i półpaśca, pneumocystozowego zapalenia płuc oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Nasila się też mielosupresja z ryzykiem gorączki neutropenicznej i krwawień. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych, w tym chłoniaków. Nasilenie limfopenii po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się przez wiele miesięcy od zakończenia kursu.
Mechanizm
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i immunosupresyjnego inhibitora mTOR sumuje się ich działanie immunosupresyjne i mielosupresyjne. Analogi puryn wbudowują się do DNA lub hamują jego syntezę w dzielących się komórkach, co prowadzi do limfopenii, neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości. Kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T. Merkaptopuryna i tioguanina silniej hamują szpik u osób z niedoborem TPMT lub NUDT15. Syrolimus hamuje proliferację limfocytów T i B oraz sam może powodować małopłytkowość, leukopenię i niedokrwistość. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego, bo analogi puryn nie są istotnymi substratami ani modulatorami CYP3A4 i glikoproteiny P, a syrolimus nie wpływa na metabolizm tiopuryn ani nukleozydów. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem przed leczeniem i regularnie w jego trakcie
- bezwzględna liczba limfocytów, a przy kladrybinie i fludarabinie także limfocytów CD4
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność, zmiany skórne i zaburzenia neurologiczne
- markery HBV i CMV oraz objawy reaktywacji zakażeń wirusowych
- liczba płytek krwi i objawy krwawienia
- aminotransferazy i bilirubina przy merkaptopurynie i tioguaninie
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka miesięcy od ostatniego kursu kladrybiny lub fludarabinyodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Limfopenia po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się długo po odstawieniu, dlatego przed włączeniem syrolimusu po niedawnym kursie należy ocenić liczbę limfocytów i CD4 oraz rozważyć przedłużenie profilaktyki zakażeń. |
| Dawki stosowane w schematach przeciwbiałaczkowychdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Przy dawkach onkologicznych analogów puryn mielosupresja jest głębsza, więc dodanie syrolimusu wymaga częstszej kontroli morfologii i decyzji zespołu hematologicznego. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi puryn a alkohol: brak opisu w bazie.
Immunosupresyjne inhibitory mTOR a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 107
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaŻywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.
Syrolimus obniża odporność, żeby organizm nie odrzucił przeszczepionego narządu. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który przy obniżonej odporności może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionki przeciw półpaścowi i ospie prawdziwej dostępne obecnie w Polsce nie zawierają żywego, namnażającego się wirusa i zwykle można je przyjąć, choć mogą chronić nieco słabiej. Twoi domownicy mogą i powinni szczepić się przeciw ospie wietrznej, bo chroni to także ciebie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na dużej powierzchni ciała po szczepieniu
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku albo splątanie
- zażółcenie skóry lub oczu, ból brzucha
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej podaje się seronegatywnym pacjentom co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusem, najlepiej w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. Po odstawieniu syrolimusu szczepienie żywą szczepionką odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie stanu odporności. Przeciw półpaścowi stosuje się rekombinowaną szczepionkę nieżywą, a przeciw ospie prawdziwej niereplikującą szczepionkę MVA – obie można podać w trakcie leczenia syrolimusem, najlepiej przed jego rozpoczęciem lub w okresie najmniejszej immunosupresji. Domownicy pacjenta powinni być zaszczepieni przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, unika on bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian. Po kontakcie seronegatywnego pacjenta z ospą wietrzną lub półpaścem rozważa się swoistą immunoglobulinę przeciw VZV albo profilaktykę acyklowirem lub walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki osobie leczonej syrolimusem może rozwinąć się rozsiane zakażenie szczepem szczepionkowym – uogólniona wysypka pęcherzykowa, zapalenie płuc, wątroby lub mózgu, potencjalnie zagrażające życiu. Szczepienie może także nie wytworzyć ochrony przed chorobą.
Mechanizm
Syrolimus hamuje kinazę mTOR i blokuje zależną od interleukiny 2 proliferację limfocytów T i B. U osoby leczonej ogólnoustrojowo osłabiona odpowiedź komórkowa nie kontroluje namnażania żywego, atenuowanego wirusa szczepionkowego (wirusa ospy wietrznej i półpaśca albo replikującego wirusa krowianki), co grozi zakażeniem rozsianym szczepem szczepionkowym. Osłabiona odpowiedź humoralna i komórkowa zmniejsza też skuteczność każdej szczepionki, również nieżywej. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego i dotyczy wyłącznie szczepionek zawierających żywy, replikujący wirus.
Monitorować
- Przed każdym szczepieniem: czy pacjent przyjmuje syrolimus ogólnoustrojowo i kiedy go odstawił
- Rodzaj szczepionki – żywa czy nieżywa lub niereplikująca
- Status serologiczny VZV (przeciwciała IgG) u kandydatów do przeszczepienia i przed włączeniem syrolimusu
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki: wysypka pęcherzykowa, gorączka, objawy ze strony płuc, wątroby i układu nerwowego przez kilka tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie żywą szczepionką co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej można bezpiecznie podać seronegatywnemu pacjentowi, jeśli od szczepienia do włączenia syrolimusu upłyną co najmniej 4 tygodnie. Dlatego szczepienie planuje się w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. |
| odstep ≥ 3 miesiące od odstawienia syrolimusuimmunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Po zakończeniu leczenia syrolimusem odporność wraca stopniowo. Szczepienie żywą szczepionką rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach od odstawienia, po ocenie stanu odporności i przy braku innej immunosupresji. |
| Żel na skórępostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu stosowanego na skórę twarzy daje niewielkie stężenia we krwi i nie wywołuje istotnej immunosupresji ogólnoustrojowej. Ryzyko po żywej szczepionce jest prawdopodobnie małe, ale brak danych, więc decyzję podejmuje lekarz. |
| Stent uwalniający syrolimuspostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | interakcja nie dotyczy | Syrolimus uwalniany ze stentu naczyniowego działa miejscowo w ścianie naczynia i nie powoduje immunosupresji ogólnoustrojowej, więc nie stanowi przeciwwskazania do żywych szczepionek. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki obniżające odporność, takie jak syrolimus, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może wtedy dojść do ciężkiej, groźnej dla życia choroby, a szczepionka może też nie chronić przed żółtą febrą. Dlatego w czasie leczenia syrolimusem nie wolno się nią szczepić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka po szczepieniu
- silne bóle mięśni i osłabienie
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy lub sztywność karku
- splątanie lub senność
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR. Dotyczy to syrolimusu i innych leków tej klasy stosowanych w immunosupresji po przeszczepieniu narządu albo w chorobach autoimmunologicznych. Jeśli szczepienie jest planowane, a leczenie immunosupresyjne można odroczyć, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed włączeniem syrolimusu. Po zakończeniu leczenia szczepienie jest możliwe dopiero po odbudowie odporności, a moment szczepienia ustala lekarz prowadzący we współpracy z lekarzem medycyny podróży. Pacjentowi, który nie może być zaszczepiony, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia. Należy też odradzić podróż do rejonów endemicznych albo zalecić ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano przypadkowo w trakcie leczenia, pacjenta trzeba pilnie poinformować o objawach alarmowych i objąć obserwacją.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać. Może wtedy dojść do ciężkiej, uogólnionej choroby poszczepiennej z zajęciem narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, płuc) albo do zapalenia mózgu i opon mózgowych. Oba powikłania mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź poszczepienna może być słabsza, więc pacjent nie uzyskuje pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie. Jego opanowanie wymaga sprawnej odpowiedzi komórkowej limfocytów T. Inhibitory mTOR, takie jak syrolimus, hamują aktywację i proliferację limfocytów T i B. Osłabiają więc kontrolę nad wirusem szczepionkowym i zmniejszają wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Interakcja dotyczy całej klasy, bo wynika z immunosupresyjnego działania inhibitorów mTOR, a nie z cech konkretnej cząsteczki.
Monitorować
- objawy ogólne po przypadkowym szczepieniu: gorączka, bóle mięśni, osłabienie
- parametry wątrobowe i nerkowe oraz morfologia z płytkami krwi przy objawach po szczepieniu
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości
- ocena przeciwciał ochronnych, jeśli pacjent był szczepiony w trakcie immunosupresji
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa (żel na skórę, stent uwalniający lek)postać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu na skórę albo w stencie uwalniającym lek osiąga znikome stężenia ogólnoustrojowe i nie powoduje istotnej immunosupresji. Przeciwwskazanie do żywej szczepionki nie dotyczy tych postaci, o ile pacjent nie otrzymuje jednocześnie leczenia immunosupresyjnego ogólnoustrojowo. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Jeśli pacjent wymaga szczepienia, a włączenie syrolimusu można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem immunosupresji. Odstęp ustala lekarz prowadzący. |
| Czas po odstawieniu syrolimusu potrzebny do odbudowy odpornościodstep · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem mTOR szczepienie można rozważyć dopiero po odbudowie odporności. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.
Leki przeciwbólowe z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą obciążać nerki. Syrolimus, lek chroniący przeszczepiony narząd, też może wpływać na nerki, a przyjmuje się go zwykle razem z innymi lekami, które je obciążają. Razem te leki zwiększają ryzyko pogorszenia pracy nerek, w tym przeszczepionej nerki, a także ryzyko krwawień.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz
- szybko przybierasz na wadze
- masz czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- pojawiają się siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- odczuwasz silne zmęczenie, nudności lub ból w okolicy przeszczepionej nerki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Przed włączeniem meloksykamu, piroksykamu lub lornoksykamu należy oznaczyć kreatyninę z eGFR i powtórzyć badanie w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Decyzję o NLPZ u chorego po przeszczepieniu powinien podjąć lub zaakceptować ośrodek transplantacyjny. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu należy rozważyć paracetamol. Piroksykam ze względu na długi okres półtrwania i większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest najmniej korzystnym wyborem. Ryzyko jest większe przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny, diuretyku, inhibitora ACE lub sartanu oraz przy odwodnieniu.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek lub pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, nasilenia białkomoczu, nadciśnienia i obrzęków. Możliwe jest też zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy jednoczesnych glikokortykosteroidach.
Mechanizm
Oksykamy hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczki doprowadzające. U chorego po przeszczepieniu, zwłaszcza nerki, perfuzja kłębuszków w dużym stopniu zależy od tych prostaglandyn. Syrolimus sam może nasilać białkomocz, opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików i powodować obrzęki. Zwykle podaje się go też razem z innymi lekami obciążającymi nerki, takimi jak inhibitory kalcyneuryny lub glikokortykosteroidy. Efekty obu grup się sumują i rośnie ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania sodu i wody. Dodatkowo hamowanie funkcji płytek przez NLPZ i małopłytkowość, którą może wywołać syrolimus, mogą zwiększać skłonność do krwawień. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie polega na zmianie stężeń leków, dlatego dotyczy wszystkich oksykamów i syrolimusu w podobnym stopniu.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed włączeniem NLPZ oraz po kilku dniach leczenia
- białkomocz
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia z liczbą płytek krwi
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórępostać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Piroksykam w postaci miejscowej stosowany na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko dla nerek jest niskie. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR lub niestabilnej czynności przeszczepu nie należy stosować oksykamów ogólnoustrojowo. Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest wtedy wyraźnie większe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
| czas leczenia ≤ 3 dniNLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Krótkie leczenie najmniejszą skuteczną dawką u chorego ze stabilną czynnością nerek i dobrym nawodnieniem wiąże się z mniejszym ryzykiem, ale nadal wymaga zgody ośrodka transplantacyjnego i kontroli kreatyniny. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.