Interakcje / Analogi puryn / Analogi puryn i szczepionki przeciw żółtej febrze
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Interakcja klasy Analogi puryn + szczepionki przeciw żółtej febrze
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Analogi puryn
- klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina
- Szczepionki przeciw żółtej febrze
- szczepionka przeciw żółtej febrze
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi puryn a alkohol: brak opisu w bazie.
Szczepionki przeciw żółtej febrze a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 50
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji.Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.
Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne z tej grupy, takie jak cyklofosfamid, chlorambucyl, melfalan czy bendamustyna, silnie osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. U osoby z osłabioną odpornością ten wirus może jednak wywołać ciężką, zagrażającą życiu chorobę. Nie dotyczy to chlormetyny w żelu nakładanym na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub silne bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- krwawienia, siniaki lub ciemny mocz
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji. Jeśli szczepienie jest potrzebne, wykonuje się je co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia cyklofosfamidem, ifosfamidem, bendamustyną, melfalanem, melfalanem flufenamidem lub chlorambucylem. Po zakończeniu chemioterapii szczepienie odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące i do odbudowy liczby limfocytów. Po bendamustynie limfopenia CD4 bywa długotrwała, więc termin ustala się indywidualnie. Po kondycjonowaniu melfalanem lub cyklofosfamidem przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych szczepienie rozważa się nie wcześniej niż po 2 latach i tylko przy braku choroby przeszczep przeciw gospodarzowi oraz immunosupresji. Gdy podróży do rejonu endemicznego nie da się przełożyć, lekarz wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i zaleca ścisłą ochronę przed komarami. Miejscowo stosowana chlormetyna nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego.
Skutek kliniczny
Szczepienie podczas leczenia lekiem alkilującym albo krótko po nim grozi ciężkimi, potencjalnie śmiertelnymi powikłaniami poszczepiennymi. Należą do nich choroba trzewna przypominająca żółtą febrę, z gorączką, uszkodzeniem wątroby, niewydolnością wielonarządową i krwawieniami, oraz choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Ochrona przed żółtą febrą może być przy tym niewystarczająca. Ryzyko jest największe w okresie głębokiej limfopenii, po chemioterapii wysokodawkowej i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus 17D, który namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez odporność komórkową i humoralną. Analogi iperytu azotowego to leki alkilujące. Działają cytotoksycznie na szybko dzielące się limfocyty T i B oraz na szpik kostny i wywołują limfopenię, neutropenię i upośledzenie odpowiedzi swoistej. U osoby z obniżoną odpornością wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany. Jednocześnie odpowiedź poszczepienna jest osłabiona albo nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich analogów iperytu azotowego podawanych układowo, w tym melfalanu flufenamidu. Nie dotyczy miejscowej postaci chlormetyny.
Monitorować
- morfologia z rozmazem i bezwzględna liczba limfocytów przed planowanym szczepieniem po zakończeniu chemioterapii
- w razie przypadkowego zaszczepienia: gorączka, objawy grypopodobne, żółtaczka, aktywność aminotransferaz, bilirubina, parametry krzepnięcia i objawy neurologiczne przez około 30 dni po szczepieniu
- data ostatniej dawki leku alkilującego i ewentualnego przeszczepienia komórek krwiotwórczych w wywiadzie przed szczepieniem
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Chlormetyna w żelu na skórę praktycznie nie przenika do krwi i nie wywołuje ogólnoustrojowej immunosupresji. Interakcja nie dotyczy tej postaci, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego. |
| Szczepienie co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczeniakolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane co najmniej 4 tygodnie przed pierwszą dawką leku alkilującego jest bezpieczne i zapewnia wytworzenie odporności. W tym przypadku interakcja nie występuje. |
| odstep ≥ 3 miesiące od zakończenia leczenia i odbudowa liczby limfocytówanalogi iperytu azotowego | ryzyko maleje | Po co najmniej 3 miesiącach od ostatniej dawki i odbudowie liczby limfocytów szczepienie można rozważyć po ocenie lekarza prowadzącego. Po bendamustynie i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych okres ten jest dłuższy i ustalany indywidualnie. |
| wiek ≥ 60 latpacjent | ryzyko rośnie | Wiek powyżej 60 lat niezależnie zwiększa ryzyko ciężkich powikłań trzewnych i neurologicznych po szczepieniu przeciw żółtej febrze. Nakłada się to na immunosupresję po leczeniu alkilującym i przemawia za szczególnie ostrożną kwalifikacją także po zakończeniu terapii. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneGlikokortykosteroidy (np. deksametazon, prednizon, prednizolon)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu w dawce immunosupresyjnej nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze.Jeśli przyjmujesz lek sterydowy w tabletkach lub zastrzykach i planujesz szczepienie przeciw żółtej febrze, powiedz o tym lekarzowi w punkcie szczepień jeszcze przed szczepieniem, bo może być konieczne jego przełożenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek sterydowy w tabletkach lub zastrzykach i planujesz szczepienie przeciw żółtej febrze, powiedz o tym lekarzowi w punkcie szczepień jeszcze przed szczepieniem, bo może być konieczne jego przełożenie.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki sterydowe przyjmowane w tabletkach lub zastrzykach, takie jak prednizon, prednizolon, deksametazon czy triamcynolon, w większych dawkach osłabiają odporność. Wtedy wirus ze szczepionki może wywołać ciężką chorobę, a samo szczepienie może nie chronić przed żółtą febrą. Sterydy w inhalatorze, maści czy zastrzyku do stawu zwykle nie są przeszkodą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka, dreszcze, silne bóle mięśni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- wymioty, ból brzucha, ciemny mocz
- krwawienia z nosa, dziąseł lub siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu w dawce immunosupresyjnej nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze. Dotyczy to doustnego deksametazonu, prednizonu, prednizolonu, triamcynolonu i wamorolonu, a także glikokortykosteroidów podawanych dożylnie i domięśniowo, w tym długo działającego triamcynolonu w postaci depot. Szczepienie odkłada się do czasu zakończenia leczenia immunosupresyjnego i upływu zalecanego odstępu po jego odstawieniu. Jeśli leczenie można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem terapii. Gdy szczepienia nie można wykonać, a podróż jest konieczna, lekarz rozważa wystawienie zaświadczenia o przeciwwskazaniu do szczepienia i omawia z pacjentem ryzyko pobytu w rejonie endemicznym. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo, wziewnie, dostawowo, w małych dawkach substytucyjnych lub krótko nie stanowią zwykle przeciwwskazania, ale decyzję podejmuje lekarz kwalifikujący do szczepienia.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną glikokortykosteroidem wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać i wywołać ciężką chorobę poszczepienną – postać trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo postać neurotropową z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zagrażać życiu. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być niepełna, więc podróżny nie ma pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez odpowiedź komórkową i humoralną. Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo w dawkach immunosupresyjnych hamują czynność limfocytów T, wytwarzanie cytokin i odpowiedź swoistą, przez co organizm słabiej ogranicza replikację wirusa szczepionkowego. Ten sam mechanizm osłabia też wytworzenie ochronnych przeciwciał po szczepieniu. Działanie to jest wspólne dla wszystkich glikokortykosteroidów działających ogólnoustrojowo, w tym dla wamorolonu, i zależy głównie od dawki, czasu leczenia i drogi podania, a nie od konkretnej substancji.
Monitorować
- przed szczepieniem: dawka, droga podania i czas trwania leczenia glikokortykosteroidem oraz data jego zakończenia
- inne leki immunosupresyjne i choroby obniżające odporność, które sumują się z działaniem glikokortykosteroidu
- po szczepieniu wykonanym mimo przyjmowania glikokortykosteroidu: gorączka, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy neurologiczne w ciągu kolejnych tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa, wziewna, donosowa, dostawowa lub do okadroga podania · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Glikokortykosteroidy podawane miejscowo, wziewnie, donosowo, do oka lub dostawowo w zwykłych dawkach nie wywołują istotnej immunosupresji układowej i nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw żółtej febrze. |
| Domięśniowa postać depotdroga podania · glikokortykosteroidy | inne zalecenie | Triamcynolon w postaci depot podany domięśniowo działa ogólnoustrojowo przez dłuższy czas, dlatego odstęp przed szczepieniem liczy się od ustania jego działania, a nie od dnia wstrzyknięcia. |
| Dawka substytucyjna (fizjologiczna) lub mała dawka ogólnoustrojowadawka · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Glikokortykosteroidy w dawkach substytucyjnych, np. w niedoczynności kory nadnerczy, oraz w małych dawkach ogólnoustrojowych nie są zwykle przeciwwskazaniem do szczepienia, o ile nie towarzyszy im inna immunosupresja. |
| Krótki kurs leczeniaczas leczenia · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Krótkotrwały kurs ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu wiąże się z mniejszym ryzykiem niż leczenie przewlekłe, jednak termin szczepienia należy ustalić indywidualnie, uwzględniając dawkę i czas od zakończenia kuracji. |
| Zalecany odstęp od zakończenia leczenia immunosupresyjną dawkąodstep · glikokortykosteroidy | interakcja nie dotyczy | Po odstawieniu immunosupresyjnej dawki glikokortykosteroidu i upływie zalecanego odstępu odporność wraca do stanu umożliwiającego bezpieczne podanie żywej szczepionki. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia glikokortykosteroidemkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Gdy planowane jest przewlekłe leczenie immunosupresyjną dawką glikokortykosteroidu, w tym wamorolonem, szczepienie przeciw żółtej febrze wykonuje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem terapii. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaU pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.
Leki na przewlekłą białaczkę szpikową, takie jak imatynib, dazatynib czy nilotynib, osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę. Szczepienie może też działać słabiej i nie dać ci ochrony.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Wysoka gorączka, dreszcze i silne bóle mięśni w ciągu kilku dni po szczepieniu
- Zażółcenie skóry lub białek oczu
- Krwawienia z nosa, dziąseł albo siniaki bez przyczyny
- Silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
U pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze. Dotyczy to wszystkich leków klasy – imatynibu, dazatynibu, nilotynibu, bosutynibu, ponatynibu i asciminibu – niezależnie od uzyskanej odpowiedzi molekularnej. Jeśli pacjent planuje podróż do strefy endemicznej, decyzję o szczepieniu albo o wystawieniu zaświadczenia o przeciwwskazaniu podejmuje hematolog razem z lekarzem medycyny podróży. Gdy szczepienie jest niezbędne, wykonuje się je przed rozpoczęciem leczenia albo po odstawieniu inhibitora i odbudowie odporności, przy czym przerwa w leczeniu wymaga decyzji hematologa. Pacjenta, który odbył szczepienie wcześniej, należy poinformować, że kolejnej dawki w trakcie leczenia nie przyjmuje.
Skutek kliniczny
U osoby z osłabioną odpornością wirus szczepionkowy może wywołać ciężką chorobę poszczepienną – postać trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo postać neurotropową z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być słabsza, przez co pacjent pozostaje bez skutecznej ochrony przed zakażeniem dzikim wirusem.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawną odpowiedź komórkową. Inhibitory kinazy BCR-ABL hamują krwiotworzenie i mogą powodować neutropenię, limfopenię oraz zaburzenia czynności limfocytów T, a część z nich, zwłaszcza dazatynib i imatynib, hamuje też kinazy z rodziny SRC i inne kinazy biorące udział w aktywacji limfocytów. Osłabiona odporność sprzyja niekontrolowanemu namnażaniu wirusa szczepionkowego i zmniejsza wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo wynika z działania na szpik i układ odpornościowy, a nie z właściwości pojedynczej substancji.
Monitorować
- Wywiad dotyczący planowanych podróży i szczepień przed każdą wydaną receptą na inhibitor kinazy BCR-ABL
- Morfologia krwi z rozmazem przed ewentualnym szczepieniem po odstawieniu leku
- Objawy choroby poszczepiennej, jeśli szczepionkę podano omyłkowo: gorączka, żółtaczka, krwawienia, objawy neurologiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia nie stanowi zagrożenia w trakcie terapii, a nabyta wcześniej odporność zwykle utrzymuje się długo. Nie podaje się dawki przypominającej w trakcie leczenia. |
| Czas potrzebny do odbudowy odporności po odstawieniu inhibitora, określony przez hematologaodstep · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko maleje | Po odstawieniu inhibitora kinazy BCR-ABL, na przykład w ramach próby leczenia bez leku, szczepienie można rozważyć po odbudowie odporności i potwierdzeniu prawidłowej morfologii. Decyzję podejmuje hematolog indywidualnie. |
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie należy podawać osobie przyjmującej selektywny lek immunosupresyjny ani w okresie wymywania tego leku po jego odstawieniu.Nie szczep się przeciw żółtej febrze, gdy przyjmujesz lek osłabiający odporność lub niedawno go odstawiłeś, i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze, gdy przyjmujesz lek osłabiający odporność lub niedawno go odstawiłeś, i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Jeśli przyjmujesz lek, który osłabia odporność, na przykład fingolimod, teriflunomid, mykofenolan mofetyl, tofacytynib albo natalizumab, twój organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem i możesz ciężko zachorować. Do tego szczepienie może nie dać ci ochrony przed chorobą. Ryzyko utrzymuje się także przez pewien czas po odstawieniu leku.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka po szczepieniu
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- zażółcenie skóry lub oczu
- krwawienia z nosa, dziąseł lub siniaki bez przyczyny
- silne osłabienie, bóle mięśni i wymioty
- drgawki lub zaburzenia mowy i ruchu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie należy podawać osobie przyjmującej selektywny lek immunosupresyjny ani w okresie wymywania tego leku po jego odstawieniu. Jeżeli szczepienie jest potrzebne, najlepiej wykonać je przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego z zachowaniem odstępu zalecanego w wytycznych i ChPL. Po odstawieniu leku trzeba odczekać pełny okres wymywania określony w ChPL, który jest szczególnie długi dla leflunomidu i teriflunomidu (można go skrócić procedurą przyspieszonej eliminacji), fingolimodu, ozanimodu oraz leków niszczących limfocyty, takich jak inebilizumab i immunoglobulina przeciw limfocytom T. Nie należy przerywać leczenia immunosupresyjnego wyłącznie w celu zaszczepienia bez decyzji lekarza prowadzącego. Gdy szczepienie jest niemożliwe, pacjent powinien otrzymać zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a lekarz powinien odradzić podróż do rejonu endemicznego lub zalecić ścisłą ochronę przed komarami. W razie przypadkowego zaszczepienia należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym, obserwować pacjenta i zgłosić niepożądany odczyn poszczepienny.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wirus szczepionkowy może wywołać ciężką chorobę poszczepienną o przebiegu podobnym do żółtej febry z zajęciem wielu narządów albo chorobę neurologiczną z zapaleniem mózgu, które mogą zakończyć się zgonem. Jednocześnie szczepienie może nie dać ochrony, przez co pacjent podróżujący do rejonu endemicznego pozostaje narażony na zakażenie dzikim wirusem.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus, którego namnażanie po podaniu ogranicza sprawna odpowiedź limfocytów T, limfocytów B i przeciwciał. Selektywne leki immunosupresyjne hamują tę odpowiedź różnymi drogami – zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych (fingolimod, ozanimod, ponesimod), hamują proliferację limfocytów (mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid, teriflunomid), blokują kostymulację limfocytów T (abatacept, belatacept), hamują sygnalizację wewnątrzkomórkową (tofacytynib, tolebrutynib), blokują migrację limfocytów (natalizumab), niszczą limfocyty (immunoglobulina przeciw limfocytom T, inebilizumab) albo obniżają stężenie przeciwciał IgG (efgartigimod alfa, imlifidaza). Skutkiem jest z jednej strony ryzyko niekontrolowanego namnażania wirusa szczepionkowego, a z drugiej osłabiona lub brak ochronnej odpowiedzi poszczepiennej.
Monitorować
- gorączka i objawy grypopodobne w ciągu kilku tygodni po przypadkowym zaszczepieniu
- objawy neurologiczne – silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- aktywność aminotransferaz i bilirubina
- morfologia krwi z liczbą płytek
- parametry nerek i układu krzepnięcia przy podejrzeniu choroby wielonarządowej
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane przed włączeniem leku z zachowaniem zalecanego odstępukolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, w odstępie zalecanym w wytycznych i ChPL, pozwala uniknąć ryzyka namnażania wirusa szczepionkowego. Termin włączenia leku trzeba wtedy zaplanować wspólnie z lekarzem prowadzącym. |
| Pełny okres wymywania leku określony w ChPLodstep · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko maleje | Po odstawieniu leku i upływie okresu wymywania określonego w ChPL ryzyko maleje, ale okres ten różni się między substancjami i jest długi dla leflunomidu i teriflunomidu, fingolimodu, ozanimodu, inebilizumabu oraz immunoglobuliny przeciw limfocytom T. Dla leflunomidu i teriflunomidu można zastosować procedurę przyspieszonej eliminacji. Przy lekach niszczących limfocyty warto przed szczepieniem ocenić odnowę limfocytów. |
| wiek ≥ 60 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko ciężkich powikłań po szczepionce przeciw żółtej febrze jest wyższe także bez immunosupresji, więc połączenie z lekiem immunosupresyjnym jest u nich szczególnie niebezpieczne. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.