Interakcje / Analogi puryn / Analogi puryn i niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy planowaniu badania z donaczyniowym jodowym środkiem kontrastowym u pacjenta leczonego analogiem puryn wydalanym przez nerki należy ocenić czynność nerek przed badaniem, zapewnić odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości wykonać badanie poza dniami podawania leku.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy analogów puryn i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie i personelowi pracowni jeszcze przed badaniem.
Interakcja klasy Analogi puryn + niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Analogi puryn
- klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina
- Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
- jomeprol, joheksol, joversol, jopromid, jodiksanol
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- merkaptopuryna – Merkaptopuryna jest przekształcana głównie w wątrobie i wewnątrz komórek, a jej usuwanie z organizmu w małym stopniu zależy od czynności nerek. Przejściowe pogorszenie pracy nerek po środku kontrastowym nie powinno więc istotnie zwiększać jej toksyczności.
- tioguanina – Tioguanina jest przekształcana głównie wewnątrzkomórkowo i w wątrobie, a nerki mają niewielki udział w jej eliminacji. Kontrastowe uszkodzenie nerek nie powinno więc istotnie zwiększać jej stężenia ani toksyczności.
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, fludarabina)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowaniu badania z donaczyniowym jodowym środkiem kontrastowym u pacjenta leczonego analogiem puryn wydalanym przez nerki należy ocenić czynność nerek przed badaniem, zapewnić odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości wykonać badanie poza dniami podawania leku.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy analogów puryn i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie i personelowi pracowni jeszcze przed badaniem.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy analogów puryn i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie i personelowi pracowni jeszcze przed badaniem.
Kontrast jodowy podawany do żyły przy tomografii lub angiografii może na kilka dni osłabić pracę nerek. Niektóre leki przeciwnowotworowe z grupy analogów puryn, na przykład klofarabina, nelarabina, fludarabina i kladrybina, są usuwane z organizmu przez nerki. Gdy nerki pracują słabiej, lek dłużej zostaje w organizmie i może silniej działać niepożądanie. Merkaptopuryna i tioguanina nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo obrzęki nóg
- gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia
- nietypowe siniaki, krwawienia z nosa lub dziąseł
- silne osłabienie, senność lub splątanie
- drgawki, drętwienie lub mrowienie rąk i stóp
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy planowaniu badania z donaczyniowym jodowym środkiem kontrastowym u pacjenta leczonego analogiem puryn wydalanym przez nerki należy ocenić czynność nerek przed badaniem, zapewnić odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości wykonać badanie poza dniami podawania leku. Klofarabina w okresie podawania nie powinna być łączona z lekami nefrotoksycznymi, dlatego badanie z kontrastem najlepiej zaplanować przed rozpoczęciem cyklu albo po jego zakończeniu. Jeśli badania nie można odroczyć, należy użyć najmniejszej skutecznej dawki kontrastu, unikać innych leków nefrotoksycznych i kontrolować stężenie kreatyniny w kolejnych dniach. Przy pogorszeniu czynności nerek należy rozważyć modyfikację dawki lub odroczenie kolejnego podania klofarabiny, nelarabiny, fludarabiny lub kladrybiny zgodnie z ChPL. Merkaptopuryna i tioguanina nie wymagają specjalnego postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Może też nasilać toksyczność analogu puryn, w tym zahamowanie czynności szpiku z ciężkimi zakażeniami i krwawieniami. W przypadku nelarabiny i fludarabiny dochodzi ryzyko działań neurotoksycznych, takich jak senność, splątanie, drgawki i neuropatia. Ryzyko jest największe u osób z już osłabioną czynnością nerek, odwodnionych, w podeszłym wieku i przy podaniu kontrastu w trakcie cyklu leczenia.
Mechanizm
Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą powodować przejściowe pogorszenie czynności nerek, czyli ostre uszkodzenie nerek związane z kontrastem. Klofarabina, nelarabina z jej aktywnym metabolitem, fludarabina i kladrybina są w znacznym stopniu wydalane przez nerki, więc spadek przesączania kłębuszkowego zmniejsza ich klirens i zwiększa ekspozycję na lek oraz jego aktywne metabolity. Klofarabina i fludarabina same mogą uszkadzać nerki, co sumuje się z nefrotoksycznością środka kontrastowego. Interakcja dotyczy wszystkich niskoosmolarnych jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo. W grupie analogów puryn obejmuje leki eliminowane przez nerki, a nie dotyczy merkaptopuryny ani tioguaniny.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem oraz w ciągu kilku dni po podaniu kontrastu
- diureza i stan nawodnienia
- elektrolity, w tym potas, oraz kwas moczowy (ryzyko zespołu rozpadu guza)
- morfologia krwi z rozmazem
- objawy neurotoksyczności przy nelarabinie i fludarabinie (senność, splątanie, drgawki, drętwienia)
Kiedy ocena się zmienia
| Doustna lub doodbytniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Jodowy środek kontrastowy podany doustnie lub doodbytniczo przy nieuszkodzonej błonie śluzowej przewodu pokarmowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie powoduje nefropatii kontrastowej. |
| Dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, szczególnie powyżej tętnic nerkowych, wiąże się z większym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek niż podanie dożylne. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR zarówno ryzyko nefropatii kontrastowej, jak i kumulacji analogu puryn jest większe. Wymagana jest profilaktyka nawodnieniowa, minimalna dawka kontrastu i kontrola kreatyniny po badaniu. |
| Badanie poza dniami podawania leku i przed kolejnym cyklem z kontrolą czynności nerekodstep · analogi puryn | ryzyko maleje | Wykonanie badania kontrastowego przed rozpoczęciem cyklu albo po jego zakończeniu, z potwierdzeniem prawidłowej czynności nerek przed następnym podaniem, istotnie zmniejsza ryzyko kumulacji analogu puryn. |
| Duża lub powtarzana w krótkim odstępiedawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub kilka badań kontrastowych w ciągu kilku dni zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i kumulacji analogu puryn. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi puryn a alkohol: brak opisu w bazie.
Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 122
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do tomografii, koronarografii czy angiografii, na przykład joheksol, jopromid albo jodiksanol, też może obciążać nerki. Gdy oba działają w tym samym czasie, rośnie ryzyko nagłego pogorszenia pracy nerek po badaniu. Dotyczy to szczególnie osób z chorobą nerek, cukrzycą, chorobą serca, starszych i odwodnionych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w dniach po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub wokół oczu
- nagłe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, wymioty lub brak apetytu
- duszność albo szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. Przy odstawianiu trzeba uwzględnić długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu, które należy przerwać odpowiednio wcześniej niż lornoksykam. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się zapewnienie właściwego nawodnienia, użycie najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i kontrolę kreatyniny po badaniu. Ból w okresie okołozabiegowym lepiej leczyć paracetamolem. W badaniach ze wskazań nagłych nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania oksykamu, ale trzeba wtedy wstrzymać kolejne dawki i monitorować czynność nerek.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.
Mechanizm
Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- stężenie potasu w surowicy
- inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m² przy podaniu dożylnym lub 45 ml/min/1,73 m² przy podaniu dotętniczym z pierwszym przejściem przez nerkpacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest największe i oksykam należy odstawić przed badaniem, zapewnić nawodnienie i skontrolować kreatyninę po badaniu. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, zwłaszcza z pierwszym przejściem kontrastu przez nerki, zwykle wiąże się z większą dawką kontrastu i większym ryzykiem nefropatii niż podanie dożylne. |
| Duża objętość lub wielokrotne podania w krótkim odstępie czasudawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub powtórne badania w ciągu kilku dni nasilają obciążenie nerek, a z nim znaczenie jednoczesnego stosowania oksykamu. |
| Miejscowa (żel, krem)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu oksykamu, np. piroksykamu w żelu, na niewielką powierzchnię skóry ogólnoustrojowa ekspozycja jest mała i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Oksykam odstawiony przed badaniem z uwzględnieniem jego okresu półtrwania i wznowiony po potwierdzeniu stabilnej czynnośodstep · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Odpowiednio wczesne przerwanie oksykamu, dłuższe dla piroksykamu i meloksykamu niż dla lornoksykamu, i wznowienie go dopiero po potwierdzeniu prawidłowej kreatyniny usuwa jego udział w ryzyku nefropatii pokontrastowej. |
| Stosowanie przewlekłeczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Przewlekłe stosowanie oksykamu, szczególnie razem z diuretykami, inhibitorami ACE lub sartanami, częściej wiąże się z utajonym upośledzeniem czynności nerek, które kontrast może ujawnić lub nasilić. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do żyły lub tętnicy podczas tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Połączenie tych leków zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek w ciągu kilku dni po badaniu, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub z chorobami nerek, serca albo cukrzycą. Plaster z diklofenakiem przyklejany na skórę nie stwarza takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz znacznie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- narastające zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności lub wymioty w ciągu kilku dni po badaniu
- nagły przyrost masy ciała
- duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ. Odstawienie jest szczególnie wskazane przy obniżonym eGFR, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obciążających nerki, takich jak diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Diklofenak, aceklofenak, indometacyna i acemetacyna mają krótki okres półtrwania, dlatego zwykle wystarcza przerwa obejmująca dzień przed badaniem i okres do potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. U pacjentów z grupy ryzyka należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i oznaczyć kreatyninę po badaniu. NLPZ można ponownie włączyć, gdy czynność nerek jest stabilna. W pilnych badaniach nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania NLPZ, ale trzeba kontrolować czynność nerek po badaniu. Diklofenak epolamina w plastrze nie wymaga odstawiania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie potasu w surowicy
- diureza i stan nawodnienia
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie, a NLPZ ogólnoustrojowe są u takich chorych w praktyce przeciwwskazane. Należy odstawić NLPZ przed badaniem, zapewnić nawodnienie i kontrolować kreatyninę po badaniu. |
| eGFR ≤ 45pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m², zwłaszcza przed podaniem kontrastu dotętniczo z pierwszym przejściem przez nerki, NLPZ należy czasowo odstawić i rozważyć nawodnienie profilaktyczne. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad tętnicami nerkowymi lub do lewej komory serca, np. podczas koronarografii, daje nerkom większe narażenie niż podanie dożylne, więc ryzyko interakcji rośnie. |
| Pozanaczyniowadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Przy podaniu kontrastu pozanaczyniowo, np. doustnie, doodbytniczo, dostawowo lub do jam ciała, wchłanianie jest niewielkie i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu, maści lub plastra, w tym diklofenak epolamina, osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka nefrotoksyczności kontrastu przy stosowaniu na niewielką powierzchnię. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku rezerwa nerkowa jest mniejsza, a wartość kreatyniny często przeszacowuje czynność nerek, dlatego próg do odstawienia NLPZ przed badaniem powinien być niższy. |
| Długotrwałe stosowanieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do utajonego upośledzenia czynności nerek, dlatego u takich pacjentów aktualne oznaczenie kreatyniny przed badaniem jest szczególnie ważne. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen czy deksibuprofen, mogą osłabiać przepływ krwi przez nerki. Kontrast z jodem podawany przy tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek, zwłaszcza jeśli masz chore nerki, niewydolność serca, cukrzycę, jesteś odwodniony lub przyjmujesz leki moczopędne albo na nadciśnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w ciągu kilku dni po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, brak apetytu
- duszność lub szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych, z niewydolnością serca lub przyjmujących inne leki obciążające nerki zaleca się nie przyjmować ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu ani deksibuprofenu co najmniej w dniu poprzedzającym badanie i w dniu badania oraz wznowić je dopiero po potwierdzeniu stabilnej czynności nerek w kontrolnym oznaczeniu kreatyniny. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego przy jego odstawieniu warto zachować dłuższy odstęp przed badaniem. Na czas przerwy w leczeniu przeciwbólowym można zastosować paracetamol. Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta zgodnie z lokalnym protokołem pracowni. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez czynników ryzyka pojedyncze dawki NLPZ zwykle nie wymagają przerwania leczenia.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek związanego z podaniem kontrastu, które zwykle ujawnia się wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu i najczęściej jest przemijające, ale u pacjentów z grupy ryzyka może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii, przewodnienia, a rzadko do konieczności dializ. Ryzyko jest małe u osób z prawidłową czynnością nerek przyjmujących pojedyncze dawki NLPZ i istotnie rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycowej chorobie nerek, podeszłym wieku oraz jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.
Mechanizm
NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które rozszerzają tętniczkę doprowadzającą i podtrzymują przepływ krwi przez nerki, zwłaszcza w stanach odwodnienia, niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. Jodowe środki kontrastowe powodują przejściowy skurcz naczyń nerkowych, niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednie uszkodzenie komórek cewek. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Wtórnie spadek przesączania kłębuszkowego spowalnia wydalanie środka kontrastowego, który jest eliminowany niemal wyłącznie przez nerki, oraz może sprzyjać kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm wynika z działania całej klasy NLPZ i właściwości wszystkich jodowych środków kontrastowych, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup, również tych, dla których brak opisanych par w bazach interakcji.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka, zwykle po 48–72 godzinach
- diureza i stan nawodnienia
- stężenie potasu u pacjentów z grupy ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie i NLPZ należy odstawić przed badaniem, a po nim kontrolować kreatyninę. Przy dotętniczym podaniu kontrastu z pierwszym przejściem przez nerki próg ryzyka jest wyższy. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad odejściem tętnic nerkowych, np. podczas koronarografii lub zabiegów na naczyniach, wiąże się z większą ekspozycją nerek na kontrast i większym ryzykiem niż podanie dożylne. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu NLPZ na skórę w zwykłych ilościach stężenia ogólnoustrojowe są niskie i interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego. |
| Regularne stosowanie przez wiele dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne stosowanie NLPZ w okresie okołobadaniowym, zwłaszcza w dużych dawkach lub preparatów o długim działaniu jak naproksen, zwiększa ryzyko w porównaniu z pojedynczą dawką. |
| Odstawienie co najmniej dobę przed badaniem i wznowienie po potwierdzeniu stabilnej czynności nerekodstep · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przerwa w stosowaniu NLPZ obejmująca dobę przed badaniem i okres do kontrolnego oznaczenia kreatyniny ogranicza sumowanie się działania na nerki. Przy naproksenie odstęp przed badaniem warto wydłużyć ze względu na długi okres półtrwania. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.