Interakcje / Anestetyki miejscowe – amidy / Anestetyki miejscowe – amidy i pochodne hydantoiny
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i fenytoiny stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku i obserwuj pacjenta pod kątem methemoglobinemii oraz zaburzeń rytmu serca.
Jeśli przyjmujesz fenytoinę, powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed każdym znieczuleniem miejscowym, a przed użyciem kremu znieczulającego na skórę zapytaj farmaceutę, czy jest dla ciebie odpowiedni.
Interakcja klasy Anestetyki miejscowe – amidy + pochodne hydantoiny
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Anestetyki miejscowe – amidy
- lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina, mepiwakaina, lewobupiwakaina, prylokaina
- Pochodne hydantoiny
- fenytoina
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- prylokaina – Prylokaina jest metabolizowana do o-toluidyny, która silnie utlenia hemoglobinę. Dlatego ryzyko methemoglobinemii po dołożeniu fenytoiny jest wyraźnie większe niż przy innych amidowych anestetykach. W dużych dawkach, na rozległe powierzchnie skóry i u niemowląt tego połączenia należy unikać.
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina)+ Pochodne hydantoiny (np. fenytoina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i fenytoiny stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku i obserwuj pacjenta pod kątem methemoglobinemii oraz zaburzeń rytmu serca.Jeśli przyjmujesz fenytoinę, powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed każdym znieczuleniem miejscowym, a przed użyciem kremu znieczulającego na skórę zapytaj farmaceutę, czy jest dla ciebie odpowiedni.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz fenytoinę, powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed każdym znieczuleniem miejscowym, a przed użyciem kremu znieczulającego na skórę zapytaj farmaceutę, czy jest dla ciebie odpowiedni.
Leki znieczulające miejscowo, takie jak lidokaina, prylokaina czy bupiwakaina, oraz lek przeciwpadaczkowy fenytoina mogą razem zmieniać barwnik krwi tak, że gorzej przenosi on tlen. Najczęściej dzieje się tak przy prylokainie, na przykład w kremie znieczulającym nakładanym na dużą powierzchnię skóry, i u małych dzieci. Gdy znieczulenie jest podawane do żyły, oba leki mogą też razem spowalniać pracę serca. Zwykłe znieczulenie u dentysty jest zazwyczaj bezpieczne, ale lekarz musi wiedzieć, że bierzesz fenytoinę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- sinoszare zabarwienie ust, języka lub paznokci
- duszność albo uczucie braku powietrza
- nagłe osłabienie, senność lub ból głowy po znieczuleniu
- bardzo wolne lub nierówne bicie serca, zawroty głowy, omdlenie
- drętwienie wokół ust, metaliczny smak, szum w uszach, drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i fenytoiny stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku i obserwuj pacjenta pod kątem methemoglobinemii oraz zaburzeń rytmu serca. Prylokainy, także w kremie z lidokainą, unikaj w dużych dawkach, na rozległe powierzchnie i u niemowląt leczonych fenytoiną. Zamiast niej wybierz lidokainę albo artykainę. Lidokainę dożylnie u pacjenta otrzymującego fenytoinę, zwłaszcza dożylną, podawaj wyłącznie z monitorowaniem EKG i ciśnienia tętniczego, a fenytoinę wstrzykuj powoli. Przy długotrwałym wlewie lidokainy pamiętaj, że indukcja enzymów przez fenytoinę może osłabiać jej działanie. Po odstawieniu fenytoiny stężenie lidokainy może wzrosnąć. W razie sinicy z niską saturacją oznacz methemoglobinę w gazometrii. Przy objawowej methemoglobinemii rozważ błękit metylenowy, o ile pacjent nie ma niedoboru G6PD.
Skutek kliniczny
Najważniejszym skutkiem jest methemoglobinemia. Daje ona sinicę niereagującą na tlen, niską saturację w pulsoksymetrii, duszność, tachykardię i bóle głowy. W ciężkich przypadkach prowadzi do niedotlenienia tkanek. Ryzyko jest największe przy prylokainie w dużej dawce lub nałożonej na dużą powierzchnię skóry albo błony śluzowej. Szczególnie narażone są niemowlęta oraz osoby z niedoborem reduktazy methemoglobiny lub G6PD. Przy dożylnym podawaniu lidokainy albo fenytoiny może dojść do sumowania działania kardiodepresyjnego, z bradykardią, zahamowaniem węzła zatokowego i hipotensją. Przy krótkim znieczuleniu nasiękowym lub powierzchniowym małej powierzchni skutki kliniczne są zwykle nieistotne.
Mechanizm
Głównym mechanizmem jest addycja działań farmakodynamicznych. Zarówno amidowe anestetyki miejscowe, jak i fenytoina mogą utleniać hemoglobinę do methemoglobiny, a najsilniej robi to prylokaina przez swój metabolit o-toluidynę. Fenytoina jest też lekiem przeciwarytmicznym klasy Ib, podobnie jak lidokaina. Przy znaczącym wchłonięciu anestetyku do krwi oba leki sumują więc hamujący wpływ na kanały sodowe serca. Grozi to bradykardią, zaburzeniami przewodzenia i spadkiem kurczliwości. Dodatkowo fenytoina jako silny induktor CYP3A4 i CYP1A2 przyspiesza wątrobowy metabolizm amidowych anestetyków. Przy długotrwałym podawaniu ogólnoustrojowym, zwłaszcza lidokainy we wlewie dożylnym, może to obniżać ich stężenie i skracać działanie. Interakcja addycyjna jest wspólna dla całej grupy amidów, ale jej nasilenie zależy od leku: największe jest dla prylokainy, mniejsze dla lidokainy i mepiwakainy, a najmniejsze dla bupiwakainy, lewobupiwakainy i ropiwakainy.
Monitorować
- objawy methemoglobinemii: sinica, saturacja w pulsoksymetrii nieadekwatna do stanu pacjenta
- stężenie methemoglobiny w gazometrii przy podejrzeniu methemoglobinemii
- EKG, częstość rytmu i ciśnienie tętnicze przy dożylnej lidokainie lub fenytoinie
- objawy toksyczności ogólnoustrojowej anestetyku: drętwienie okolicy ust, szumy uszne, zawroty głowy, drgawki
- skuteczność przeciwarytmiczna lub przeciwbólowa przy długotrwałym wlewie lidokainy
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Dożylna lidokaina u pacjenta otrzymującego fenytoinę, szczególnie dożylną, wiąże się z ryzykiem sumowania działania kardiodepresyjnego, bradykardii i zahamowania węzła zatokowego. Wymaga monitorowania EKG i ciśnienia tętniczego. |
| Miejscowa na małą powierzchnię skóry lub błony śluzowej, znieczulenie nasiękowe w typowej dawcedroga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Przy krótkotrwałym znieczuleniu powierzchniowym niewielkiej powierzchni albo jednorazowym znieczuleniu nasiękowym, na przykład stomatologicznym, wchłanianie ogólnoustrojowe jest małe. Interakcja zwykle nie ma znaczenia klinicznego, z wyjątkiem prylokainy u niemowląt. |
| wiek ≤ 12 miesięcypacjent | ryzyko rośnie | Niemowlęta mają niską aktywność reduktazy methemoglobiny i są szczególnie podatne na methemoglobinemię. Preparatów zawierających prylokainę, także kremu z lidokainą i prylokainą, nie stosuje się u niemowląt leczonych fenytoiną ani innymi lekami indukującymi methemoglobinemię. |
| Duża dawka lub nałożenie na rozległą powierzchnię skórydawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Ryzyko methemoglobinemii rośnie wraz z całkowitą dawką anestetyku, wielkością powierzchni aplikacji i czasem kontaktu ze skórą, zwłaszcza dla prylokainy. Ryzyko zwiększa też nakładanie na skórę uszkodzoną lub na błony śluzowe. |
| Długotrwałe leczenie fenytoiną przy długotrwałym wlewie lidokainyczas leczenia · pochodne hydantoiny | inne zalecenie | Fenytoina przyjmowana przewlekle indukuje enzymy wątrobowe i może obniżać stężenie lidokainy podawanej we wlewie. Może to wymagać korekty dawki według efektu klinicznego. Po odstawieniu fenytoiny indukcja ustępuje stopniowo, a stężenie lidokainy może wzrosnąć. |
Alkohol przy tych lekach
Anestetyki miejscowe – amidy a alkohol: brak opisu w bazie.
Pochodne hydantoiny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 69
Połączenie przeciwwskazanePochodne hydantoiny (np. fenytoina)+ Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. rylpiwiryna, etrawiryna, dorawiryna) klasaFenytoiny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, ponieważ obniża ona ich stężenie i grozi niepowodzeniem leczenia HIV oraz rozwojem oporności wirusa.Nie przyjmuj fenytoiny razem z lekiem na HIV z tej grupy bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj fenytoiny razem z lekiem na HIV z tej grupy bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym leczenie HIV i nie odstawiaj samodzielnie żadnego z nich.
Fenytoina, lek na padaczkę, przyspiesza rozkład niektórych leków na HIV, takich jak rylpiwiryna, dorawiryna, etrawiryna, efawirenz i newirapina. Przez to lek na HIV może przestać działać, a wirus może się uodpornić na całą tę grupę leków. Niektóre z tych leków, na przykład etrawiryna i efawirenz, mogą też zwiększać ilość fenytoiny we krwi i nasilać jej działania niepożądane. Zwykle lekarz zamienia lek na padaczkę albo lek na HIV na inny.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wynik badania pokazujący wzrost ilości wirusa HIV we krwi
- nawrót lub nasilenie napadów padaczkowych
- oczopląs, podwójne widzenie lub zawroty głowy
- chwiejny chód i trudności z utrzymaniem równowagi
- nadmierna senność lub splątanie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Fenytoiny nie stosuje się jednocześnie z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, ponieważ obniża ona ich stężenie i grozi niepowodzeniem leczenia HIV oraz rozwojem oporności wirusa. Połączenie fenytoiny z rylpiwiryną i dorawiryną jest przeciwwskazane, a z etrawiryną nie należy go stosować. Najlepszym rozwiązaniem jest zamiana fenytoiny na lek przeciwpadaczkowy bez właściwości indukujących, co wymaga uzgodnienia z neurologiem. Alternatywą jest zmiana schematu przeciwretrowirusowego na taki, który nie wchodzi w tę interakcję, po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie HIV. Po odstawieniu fenytoiny indukcja utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni, dlatego przez ten czas trzeba kontrolować wiremię. Przy efawirenzie i newirapinie połączenia należy unikać, a jeśli jest konieczne, wymaga regularnej kontroli wiremii HIV i stężenia fenytoiny.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia leku z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy grozi utratą supresji wirusa HIV, niepowodzeniem wirusologicznym i wyselekcjonowaniem szczepów opornych na całą klasę. Przy etrawirynie i efawirenzie możliwy jest dodatkowo wzrost stężenia fenytoiny z objawami toksyczności, takimi jak oczopląs, zawroty głowy, niezborność i senność. Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, ale jest najsilniejsza dla rylpiwiryny, dorawiryny i etrawiryny.
Mechanizm
Fenytoina jest silnym induktorem CYP3A4, a także CYP2B6 i UGT, więc przyspiesza metabolizm nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy i znacząco obniża ich stężenie we krwi. Najbardziej wrażliwe są rylpiwiryna, dorawiryna i etrawiryna, których eliminacja zależy głównie od CYP3A4. Etrawiryna i efawirenz hamują dodatkowo CYP2C9 i CYP2C19, główne szlaki metabolizmu fenytoiny, więc mogą podwyższać jej stężenie. Efekt indukcji narasta stopniowo i utrzymuje się jeszcze przez kilka tygodni po odstawieniu fenytoiny.
Monitorować
- wiremia HIV (HIV RNA) po zmianie leczenia i w kolejnych tygodniach
- stężenie fenytoiny we krwi, szczególnie przy etrawirynie i efawirenzie
- częstość napadów padaczkowych
- objawy toksyczności fenytoiny: oczopląs, niezborność, senność, zawroty głowy
- liczba limfocytów CD4 przy dłuższym współstosowaniu
Kiedy ocena się zmienia
| Fenytoina odstawiona przed włączeniem leku z grupy bkolejność włączenia · pochodne hydantoiny | inne zalecenie | Po odstawieniu fenytoiny indukcja enzymów wygasa stopniowo przez kilka tygodni. W tym okresie stężenie rylpiwiryny, dorawiryny lub etrawiryny może być nadal obniżone, dlatego trzeba kontrolować wiremię HIV albo odroczyć włączenie leku, jeśli sytuacja kliniczna na to pozwala. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne hydantoiny (np. fenytoina)+ Leki przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C (np. sofosbuwir) klasaPochodnej hydantoiny nie łączy się z lekiem przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C, bo połączenie grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia.Jeśli przyjmujesz fenytoinę albo przyjmowałeś ją w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C i nie odstawiaj fenytoiny samodzielnie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz fenytoinę albo przyjmowałeś ją w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C i nie odstawiaj fenytoiny samodzielnie.
Fenytoina, lek na padaczkę, przyspiesza usuwanie z organizmu niektórych leków na wirusowe zapalenie wątroby typu C, na przykład sofosbuwiru. Wtedy lek przeciwwirusowy działa za słabo i leczenie zakażenia może się nie udać. Lekarz zwykle zamienia fenytoinę na inny lek na padaczkę jeszcze przed rozpoczęciem leczenia wątroby. Rybawiryna sama nie wchodzi w tę interakcję, ale zwykle przyjmuje się ją razem z sofosbuwirem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- napad padaczkowy lub nasilenie napadów w czasie zmiany leku na padaczkę
- informacja od lekarza, że wynik badania na obecność wirusa w trakcie lub po leczeniu jest dodatni
- nawrót objawów choroby wątroby, takich jak zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, silne zmęczenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – transport, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Pochodnej hydantoiny nie łączy się z lekiem przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C, bo połączenie grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia. Dotyczy to sofosbuwiru oraz wszystkich jego preparatów złożonych z welpataswirem, ledipaswirem lub woksylaprewirem. Przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej należy we współpracy z neurologiem zamienić fenytoinę na lek przeciwpadaczkowy pozbawiony działania indukującego i rozpocząć leczenie zakażenia dopiero po wygaśnięciu indukcji. Efekt indukcyjny ustępuje stopniowo i utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po odstawieniu fenytoiny, zwykle do kilku tygodni. Rybawiryna nie wchodzi w istotną interakcję z fenytoiną, ale w praktyce jest podawana razem z sofosbuwirem, więc o postępowaniu decyduje obecność sofosbuwiru.
Skutek kliniczny
Obniżenie stężeń sofosbuwiru i leków z nim skojarzonych grozi brakiem trwałej odpowiedzi wirusologicznej, niepowodzeniem terapii i selekcją wariantów wirusa opornych na leki. Fenytoina nie powoduje przy tym nowych działań toksycznych, a problemem jest utrata skuteczności leczenia zakażenia.
Mechanizm
Fenytoina jest silnym induktorem glikoproteiny P w jelicie oraz enzymów CYP3A4, CYP2B6 i CYP2C. Sofosbuwir jest substratem glikoproteiny P i BCRP, więc indukcja tych transporterów zmniejsza jego wchłanianie oraz ekspozycję na sofosbuwir i jego główny metabolit. Leki towarzyszące sofosbuwirowi w preparatach złożonych, czyli welpataswir, ledipaswir i woksylaprewir, są dodatkowo metabolizowane przez indukowane enzymy CYP albo transportowane przez glikoproteinę P, co nasila spadek ich stężeń. Interakcja dotyczy fenytoiny i sofosbuwiru oraz jego preparatów złożonych, ale nie obejmuje rybawiryny.
Monitorować
- kontrola napadów padaczkowych w okresie zamiany fenytoiny na inny lek przeciwpadaczkowy
- stężenie fenytoiny przy stopniowym odstawianiu lub zmianie dawki
- wiremia HCV RNA w trakcie i po zakończeniu terapii przeciwwirusowej, zwłaszcza gdy ekspozycja na fenytoinę była niedawna
- pełny wywiad lekowy przed włączeniem sofosbuwiru, w tym pytanie o leki przeciwpadaczkowe stosowane w ostatnich tygodniach
Kiedy ocena się zmienia
| Czas potrzebny do wygaśnięcia indukcji po odstawieniu fenytoiny, zwykle do kilku tygodniodstep · pochodne hydantoiny | inne zalecenie | Działanie indukujące fenytoiny wygasa stopniowo po jej odstawieniu. Terapię sofosbuwirem należy rozpocząć dopiero po upływie czasu potrzebnego do ustąpienia indukcji, a w razie wątpliwości warto skonsultować termin rozpoczęcia z hepatologiem. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne hydantoiny (np. fenytoina)+ Inhibitory dehydrogenazy izocytrynianowej (np. iwosydenib) klasaPochodnej hydantoiny nie łączy się z inhibitorem dehydrogenazy izocytrynianowej, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz leku na padaczkę z grupy fenytoiny z iwosydenibem i powiedz lekarzowi prowadzącemu leczenie nowotworu o wszystkich lekach przeciwpadaczkowych, ale żadnego z nich nie odstawiaj samodzielnie.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku na padaczkę z grupy fenytoiny z iwosydenibem i powiedz lekarzowi prowadzącemu leczenie nowotworu o wszystkich lekach przeciwpadaczkowych, ale żadnego z nich nie odstawiaj samodzielnie.
Fenytoina, lek na padaczkę, przyspiesza rozkład iwosydenibu w organizmie. Przez to lek przeciwnowotworowy może przestać działać i choroba może się nasilić. Iwosydenib może też osłabiać działanie fenytoiny i zwiększać ryzyko napadów. Tych leków nie stosuje się razem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nawrót lub nasilenie objawów choroby, takich jak osłabienie, gorączka, częste infekcje, siniaki albo krwawienia
- napad padaczkowy lub częstsze napady niż zwykle
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Pochodnej hydantoiny nie łączy się z inhibitorem dehydrogenazy izocytrynianowej, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane. U pacjenta przyjmującego fenytoinę przed rozpoczęciem leczenia iwosydenibem trzeba w porozumieniu z neurologiem zamienić ją na lek przeciwpadaczkowy, który nie indukuje CYP3A4. Przykłady to lewetyracetam, lakozamid albo gabapentyna. Indukcja enzymów ustępuje stopniowo, przez kilka tygodni po odstawieniu fenytoiny. Dlatego iwosydenib należy włączać z odpowiednim odstępem, zgodnie z decyzją hematologa lub onkologa. Po zmianie leczenia przeciwpadaczkowego trzeba kontrolować napady i stężenie nowego leku, jeśli jest to wskazane.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia inhibitora dehydrogenazy izocytrynianowej może osłabić lub znieść jego działanie przeciwnowotworowe. Grozi to brakiem odpowiedzi na leczenie albo nawrotem choroby nowotworowej, na przykład ostrej białaczki szpikowej. Możliwy jest też spadek stężenia fenytoiny i gorsza kontrola napadów padaczkowych.
Mechanizm
Pochodne hydantoiny są silnymi induktorami enzymów wątrobowych, zwłaszcza CYP3A4. Inhibitory dehydrogenazy izocytrynianowej są metabolizowane głównie przez CYP3A4. Indukcja przyspiesza więc ich eliminację i znacznie obniża stężenie w osoczu. Iwosydenib sam indukuje CYP3A4 i in vitro także CYP2C9, przez co może dodatkowo obniżać stężenie fenytoiny. Ten efekt ma jednak mniejsze znaczenie kliniczne. Interakcja wynika z właściwości obu grup i dotyczy wszystkich dostępnych w Polsce leków z tych grup.
Monitorować
- odpowiedź na leczenie przeciwnowotworowe (morfologia krwi, ocena hematologiczna)
- kontrola napadów padaczkowych po zmianie leku przeciwpadaczkowego
- stężenie fenytoiny, jeśli połączenia nie dało się uniknąć
- EKG (odstęp QT) zgodnie z zasadami leczenia iwosydenibem
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka tygodni od odstawienia fenytoinyodstep · pochodne hydantoiny | inne zalecenie | Indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo po odstawieniu fenytoiny. Włączenie iwosydenibu tuż po zamianie leku przeciwpadaczkowego nadal grozi obniżeniem jego stężenia. Termin rozpoczęcia leczenia należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym. |
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i inhibitora proteazy stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku, unikaj długich wlewów ciągłych i obserwuj pacjenta pod kątem objawów toksyczności układowej.Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, przed każdym znieczuleniem, także u dentysty, powiedz lekarzowi, jakie leki bierzesz, i nie przerywaj leczenia przeciwwirusowego na własną rękę.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na HIV z grupy inhibitorów proteazy, przed każdym znieczuleniem, także u dentysty, powiedz lekarzowi, jakie leki bierzesz, i nie przerywaj leczenia przeciwwirusowego na własną rękę.
Niektóre leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV, na przykład darunawir, atazanawir lub rytonawir, spowalniają usuwanie z organizmu części leków znieczulających, takich jak lidokaina czy bupiwakaina. Przy dużych dawkach znieczulenia lub długim podawaniu kroplówki lek znieczulający może się gromadzić i zaszkodzić układowi nerwowemu oraz sercu. Zwykłe znieczulenie u dentysty lub żel znieczulający na małą powierzchnię skóry zazwyczaj są bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- drętwienie lub mrowienie wokół ust i języka
- metaliczny smak w ustach
- szum lub dzwonienie w uszach
- zawroty głowy, niepokój, zaburzenia widzenia
- drżenie mięśni lub drgawki
- kołatanie serca, bardzo wolne tętno lub omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i inhibitora proteazy stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku, unikaj długich wlewów ciągłych i obserwuj pacjenta pod kątem objawów toksyczności układowej. Lidokainy podawanej dożylnie nie łączy się z sakwinawirem wzmacnianym rytonawirem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu. Przy dożylnym wlewie lidokainy z innym inhibitorem proteazy rozważ zmniejszenie dawki, monitoruj EKG i w miarę możliwości stężenie lidokainy we krwi. Przy blokadach ciągłych bupiwakainą lub lewobupiwakainą skróć czas wlewu albo zmniejsz jego szybkość i oceniaj pacjenta regularnie. Jednorazowe znieczulenie miejscowe w typowej dawce, w tym stomatologiczne, nie wymaga zmiany postępowania poza zwykłą ostrożnością. Gdy potrzebny jest wlew przez wiele godzin, korzystniejsza jest ropiwakaina. Nie przerywaj ani nie zmieniaj leczenia przeciwwirusowego bez lekarza prowadzącego leczenie HIV.
Skutek kliniczny
Ryzyko układowej toksyczności anestetyku miejscowego jest większe. Objawia się to najpierw drętwieniem wokół ust, metalicznym smakiem, szumem w uszach, zawrotami głowy i niepokojem, a następnie drgawkami, zaburzeniami świadomości, bradykardią, zaburzeniami przewodzenia i komorowymi zaburzeniami rytmu. Ryzyko jest istotne głównie przy podaniu ogólnym lidokainy (wlew dożylny) oraz przy dużych dawkach lub długotrwałych wlewach bupiwakainy i lewobupiwakainy. Jednorazowe znieczulenie miejscowe w typowej dawce, na przykład stomatologiczne, zwykle nie powoduje objawów. Interakcja dotyczy całej grupy inhibitorów proteazy, a po stronie anestetyków nie dotyczy w istotnym stopniu prylokainy i ropiwakainy.
Mechanizm
Inhibitory proteazy, zwłaszcza wzmacniane rytonawirem lub kobicystatem, silnie hamują CYP3A4 w wątrobie. Lidokaina, bupiwakaina, lewobupiwakaina i mepiwakaina są w dużej części metabolizowane z udziałem CYP3A4 (lidokaina także przez CYP1A2). Ich klirens może się zmniejszyć, a stężenie we krwi wzrosnąć, co sprzyja kumulacji przy dużych dawkach, wlewach ciągłych i dawkach powtarzanych. Przy sakwinawirze dochodzi efekt farmakodynamiczny. Sakwinawir wzmacniany rytonawirem wydłuża odstęp QT i PR, a lidokaina podana ogólnie działa na przewodzenie w sercu, dlatego ryzyko zaburzeń rytmu się sumuje.
Monitorować
- wczesne objawy neurotoksyczności: drętwienie wokół ust, szum w uszach, metaliczny smak, zawroty głowy, niepokój
- drgawki i zaburzenia świadomości
- EKG: częstość rytmu, odstępy PR i QT, szerokość QRS, zwłaszcza przy sakwinawirze
- ciśnienie tętnicze i tętno
- stężenie lidokainy we krwi przy dożylnym wlewie
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórę lub błony śluzowe (mała powierzchnia)droga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Przy podaniu na skórę lub błony śluzowe na ograniczonej powierzchni wchłanianie ogólne jest małe i wzrost stężenia nie ma znaczenia klinicznego. Zachowaj ostrożność przy stosowaniu na dużą powierzchnię, na uszkodzoną skórę i przy częstym powtarzaniu dawek. |
| Dożylnie (lidokaina jako lek przeciwarytmiczny lub przeciwbólowy)droga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Dożylny wlew lidokainy z inhibitorem proteazy wymaga zmniejszenia dawki, monitorowania EKG i w miarę możliwości stężenia lidokainy we krwi. Lidokainy dożylnej nie łączy się z sakwinawirem wzmacnianym rytonawirem. |
| Wlew ciągły trwający ponad dobęczas leczenia · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Przy wielogodzinnych wlewach bupiwakainy, lewobupiwakainy lub lidokainy (blokady ciągłe, znieczulenie zewnątrzoponowe) anestetyk kumuluje się szybciej. Ogranicz szybkość i czas wlewu albo wybierz ropiwakainę. |
| Duże dawki (rozległe blokady, znieczulenie nasiękowe dużego obszaru)dawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Przy dawkach zbliżonych do maksymalnych margines bezpieczeństwa się zmniejsza. Stosuj najmniejszą skuteczną dawkę i obserwuj pacjenta pod kątem objawów toksyczności przez dłuższy czas po zabiegu. |
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina)+ Azotany (np. monoazotan izosorbidu, triazotan glicerolu, tetraazotan pentaerytrytylu) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i azotanu trzeba liczyć się z sumowaniem ryzyka methemoglobinemii i obserwować pacjenta pod kątem sinicy oraz spadku saturacji po zabiegu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy azotanów, zawsze powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed znieczuleniem miejscowym i zapytaj farmaceutę przed użyciem kremu znieczulającego.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy azotanów, zawsze powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed znieczuleniem miejscowym i zapytaj farmaceutę przed użyciem kremu znieczulającego.
Leki znieczulające miejscowo, takie jak prylokaina czy lidokaina, oraz leki na dławicę piersiową z grupy azotanów, takie jak nitrogliceryna czy monoazotan izosorbidu, mogą w rzadkich przypadkach zmieniać hemoglobinę we krwi tak, że gorzej przenosi ona tlen. Gdy stosujesz je razem, to ryzyko się sumuje, a najbardziej dotyczy to prylokainy. Przy znieczuleniu w okolicy kręgosłupa oba leki mogą też razem mocniej obniżyć ciśnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- sinawe lub szarawe zabarwienie ust, paznokci albo skóry
- duszność lub przyspieszony oddech
- silny ból głowy, zawroty głowy, nadmierna senność
- kołatanie serca
- omdlenie lub uczucie mdlenia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i azotanu trzeba liczyć się z sumowaniem ryzyka methemoglobinemii i obserwować pacjenta pod kątem sinicy oraz spadku saturacji po zabiegu. U pacjentów przyjmujących azotan należy unikać prylokainy, także w postaci kremu znieczulającego z lidokainą i prylokainą, i wybrać lidokainę, ropiwakainę lub bupiwakainę w najmniejszej skutecznej dawce. Przy znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym u pacjenta leczonego azotanem trzeba spodziewać się głębszego spadku ciśnienia i przygotować płyny oraz leki wazopresyjne. Przy podejrzeniu methemoglobinemii należy oznaczyć methemoglobinę w gazometrii z kooksymetrią, odstawić czynniki utleniające i rozważyć podanie błękitu metylenowego, pamiętając o przeciwwskazaniu przy niedoborze dehydrogenazy glukozo‑6‑fosforanowej.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to methemoglobinemia z sinicą, dusznością, bólem głowy, tachykardią i spadkiem saturacji, która nie poprawia się po podaniu tlenu. W ciężkich przypadkach może dojść do zaburzeń świadomości, niedokrwienia mięśnia sercowego i drgawek. Przy znieczuleniu przewodowym centralnym możliwe jest nasilone niedociśnienie. Ryzyko jest najwyższe dla prylokainy, u niemowląt, przy niedoborze dehydrogenazy glukozo‑6‑fosforanowej lub reduktazy methemoglobiny, przy niedokrwistości oraz przy dużej powierzchni lub dawce anestetyku.
Mechanizm
Amidowe anestetyki miejscowe i azotany niezależnie od siebie mogą utleniać żelazo hemoglobiny do postaci trójwartościowej i wywoływać methemoglobinemię, więc ich działania się sumują. Najsilniej działa prylokaina przez swój metabolit toluidynowy, w mniejszym stopniu lidokaina, a pozostałe amidy rzadko. Azotany uwalniają tlenek azotu i jony azotynowe, które także sprzyjają powstawaniu methemoglobiny, głównie przy dużych dawkach dożylnych lub długotrwałym stosowaniu. Dodatkowo przy znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym blokada współczulna sumuje się z rozszerzeniem naczyń przez azotan i nasila spadek ciśnienia tętniczego.
Monitorować
- barwa skóry i błon śluzowych (sinica)
- saturacja w pulsoksymetrii, pamiętając że przy methemoglobinemii bywa niemiarodajna
- stężenie methemoglobiny w gazometrii z kooksymetrią przy podejrzeniu
- ciśnienie tętnicze i tętno, zwłaszcza przy znieczuleniu przewodowym centralnym
- objawy niedotlenienia: duszność, ból głowy, splątanie
Kiedy ocena się zmienia
| Prylokaina, także w kremie z lidokainąpostać · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Prylokaina ma najsilniejsze działanie methemoglobinotwórcze w klasie. U pacjenta przyjmującego azotan należy jej unikać i zastąpić ją innym amidem. |
| Niemowlęwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U niemowląt aktywność reduktazy methemoglobiny jest niska, dlatego ryzyko methemoglobinemii po prylokainie jest wyraźnie większe. Nie należy łączyć prylokainy z lekami methemoglobinotwórczymi w tej grupie wiekowej. |
| Znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowedroga podania · anestetyki miejscowe – amidy | inne zalecenie | Przy znieczuleniu przewodowym centralnym dochodzi sumowanie działania hipotensyjnego blokady współczulnej i azotanu. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i przygotować płyny oraz leki wazopresyjne. |
| Duża dawka lub duża powierzchnia skórydawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Ryzyko methemoglobinemii rośnie z dawką anestetyku, z powierzchnią i czasem aplikacji preparatów na skórę oraz przy podaniu na uszkodzoną skórę lub błony śluzowe. |
| Niewielka powierzchnia skóry, lidokainadroga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Lidokaina stosowana na niewielką powierzchnię nieuszkodzonej skóry daje małą ekspozycję ogólnoustrojową i interakcja ma wtedy znikome znaczenie praktyczne. |
| Dożylniedroga podania · azotany | ryzyko rośnie | Dożylny wlew triazotanu glicerolu, zwłaszcza w dużych dawkach lub przez dłuższy czas, wyraźniej zwiększa ryzyko methemoglobinemii niż azotany doustne. |
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina)+ Leki osłonowe w chemioterapii (np. rasburykaza) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i rasburykazy należy użyć najmniejszej skutecznej dawki znieczulenia i obserwować pacjenta pod kątem methemoglobinemii.Jeśli dostajesz rasburykazę, powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed każdym znieczuleniem miejscowym i nie nakładaj kremu znieczulającego na dużą powierzchnię skóry bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz rasburykazę, powiedz o tym lekarzowi lub dentyście przed każdym znieczuleniem miejscowym i nie nakładaj kremu znieczulającego na dużą powierzchnię skóry bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą.
Rasburykaza to lek podawany w kroplówce przy chemioterapii, który chroni nerki przed nadmiarem kwasu moczowego. Może ona, podobnie jak niektóre leki do znieczulenia miejscowego, na przykład prylokaina i lidokaina, utrudniać krwi przenoszenie tlenu. Gdy oba leki działają naraz, to ryzyko rośnie, zwłaszcza u osób z wrodzonym niedoborem pewnego enzymu w krwinkach czerwonych. Inne leki osłonowe, takie jak mesna, kwas folinowy czy deksrazoksan, nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- sinawe lub szare zabarwienie ust, języka albo paznokci
- duszność lub uczucie braku powietrza
- szybkie bicie serca
- silny ból głowy, zawroty głowy lub dezorientacja
- nagłe osłabienie i bladość
- ciemny mocz lub zażółcenie skóry i oczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i rasburykazy należy użyć najmniejszej skutecznej dawki znieczulenia i obserwować pacjenta pod kątem methemoglobinemii. Prylokainy, także w kremie z lidokainą na dużą powierzchnię skóry, najlepiej unikać w okresie podawania rasburykazy i kilka dni po nim. Jeśli znieczulenie jest konieczne, lepiej wybrać bupiwakainę, lewobupiwakainę lub ropiwakainę w zwykłej dawce. Przed podaniem rasburykazy trzeba wykluczyć niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, a pacjentów z tym niedoborem lub z przebytą methemoglobinemią nie leczy się rasburykazą. W razie methemoglobinemii u osoby z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej nie podaje się błękitu metylenowego, bo może nasilić hemolizę.
Skutek kliniczny
Możliwa klinicznie istotna methemoglobinemia z niedotlenieniem tkanek, sinicą opornej na tlenoterapię, dusznością, tachykardią i zaburzeniami świadomości, a u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej także ostra hemoliza. Typowy pomiar pulsoksymetrem może nie odzwierciedlać rzeczywistego utlenowania krwi.
Mechanizm
Rasburykaza utlenia kwas moczowy do alantoiny, a produktem ubocznym tej reakcji jest nadtlenek wodoru, który utlenia żelazo hemoglobiny i może wywołać methemoglobinemię oraz hemolizę, zwłaszcza przy niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Anestetyki amidowe, a najsilniej prylokaina przez metabolit o-toluidynę, również utleniają hemoglobinę do methemoglobiny. Oba działania sumują się i zmniejszają zdolność krwi do przenoszenia tlenu. Ryzyko jest największe dla prylokainy, mniejsze dla lidokainy, a dla bupiwakainy, lewobupiwakainy, ropiwakainy i mepiwakainy niskie, choć nie zerowe. Pozostałe leki osłonowe nie mają działania utleniającego, więc interakcja nie jest wspólna dla całej grupy b i dotyczy tylko rasburykazy.
Monitorować
- stężenie methemoglobiny w gazometrii z kooksymetrią przy sinicy lub spadku saturacji
- saturacja i objawy niedotlenienia w ciągu kilku godzin po znieczuleniu
- aktywność dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej przed pierwszą dawką rasburykazy
- parametry hemolizy: hemoglobina, bilirubina, LDH, haptoglobina
Kiedy ocena się zmienia
| Duża dawka prylokainy lub krem z lidokainą i prylokainą na dużą powierzchnię skórydawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Ryzyko methemoglobinemii zależy od dawki prylokainy, dlatego przy dużych dawkach lub rozległej aplikacji kremu w okresie podawania rasburykazy należy wybrać inny anestetyk. |
| wiek ≤ 12 miesięcypacjent | ryzyko rośnie | Niemowlęta mają małą zdolność redukowania methemoglobiny, więc prylokainy i kremu z prylokainą nie należy u nich stosować w okresie leczenia rasburykazą. |
| Mała dawka lidokainy, bupiwakainy, lewobupiwakainy, ropiwakainy lub mepiwakainy w nasiękowym znieczuleniu niewielkiego opostać · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Pojedyncze małe dawki anestetyków amidowych innych niż prylokaina rzadko wywołują istotną methemoglobinemię, więc zwykle wystarcza obserwacja pacjenta. |
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina)+ Leki przeciwtrądowe (np. dapson) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu anestetyku miejscowego z grupy amidów i dapsonu stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku i obserwuj chorego w kierunku methemoglobinemii.Przed każdym znieczuleniem miejscowym, także u dentysty i przed użyciem kremu znieczulającego, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz dapson.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Przed każdym znieczuleniem miejscowym, także u dentysty i przed użyciem kremu znieczulającego, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz dapson.
Dapson i leki znieczulające miejscowo, takie jak prylokaina czy lidokaina, mogą razem zmniejszyć zdolność krwi do przenoszenia tlenu. Najbardziej dotyczy to prylokainy, która jest między innymi w kremach znieczulających przed zabiegami i w niektórych znieczuleniach u dentysty. Pozostałe leki z tej grupy, na przykład ropiwakaina czy bupiwakaina, robią to znacznie rzadziej. Objawem może być sinienie warg i paznokci oraz duszność.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- sine lub szare usta, język albo paznokcie
- duszność lub uczucie braku powietrza
- szybkie bicie serca
- silny ból głowy, zawroty głowy
- nadmierna senność lub splątanie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu anestetyku miejscowego z grupy amidów i dapsonu stosuj najmniejszą skuteczną dawkę anestetyku i obserwuj chorego w kierunku methemoglobinemii. U chorego leczonego dapsonem unikaj prylokainy, także w kremie zawierającym lidokainę z prylokainą, i wybierz inny amid, na przykład ropiwakainę, bupiwakainę, lewobupiwakainę albo mepiwakainę. Przy znieczuleniu planowym rozważ oznaczenie methemoglobiny przed zabiegiem, zwłaszcza u osób z niedoborem G6PD. Sinica nieustępująca po tlenie i niski odczyt pulsoksymetru przy prawidłowej prężności tlenu we krwi tętniczej powinny skłonić do pilnego oznaczenia methemoglobiny metodą CO-oksymetrii. Objawową methemoglobinemię leczy się błękitem metylenowym, który jest jednak przeciwwskazany przy niedoborze G6PD.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko klinicznie istotnej methemoglobinemii z sinicą, dusznością, tachykardią, bólem głowy i zaburzeniami świadomości. W ciężkich przypadkach może dojść do niedotlenienia tkanek zagrażającego życiu. Ryzyko jest wspólne dla całej klasy, ale wyraźnie największe przy prylokainie. Rośnie ono przy dużych dawkach anestetyku, aplikacji na rozległą powierzchnię skóry lub błon śluzowych, u niemowląt oraz u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD).
Mechanizm
Dapson poprzez hydroksyloaminowy metabolit utlenia żelazo hemoglobiny do postaci trójwartościowej i u większości chorych utrzymuje podwyższony odsetek methemoglobiny. Anestetyki miejscowe z grupy amidów mogą działać podobnie. Najsilniej działa prylokaina przez metabolit o-toluidynę, słabiej lidokaina, a ropiwakaina, bupiwakaina, lewobupiwakaina i mepiwakaina tylko sporadycznie. Działania obu leków sumują się, a zdolność erytrocytów do redukcji methemoglobiny ulega wyczerpaniu. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego i nie zmienia stężeń żadnego z leków.
Monitorować
- methemoglobina we krwi (CO-oksymetria) przed zabiegiem i przy objawach
- saturacja w pulsoksymetrii z uwzględnieniem, że przy methemoglobinemii jest niewiarygodna
- sinica, duszność, tachykardia, zaburzenia świadomości w ciągu kilku godzin po znieczuleniu
- aktywność G6PD przed włączeniem dapsonu lub przed planowym znieczuleniem
Kiedy ocena się zmienia
| Krem z lidokainą i prylokainą na dużą powierzchnię skóry lub błony śluzowejpostać · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Przy aplikacji na rozległą lub uszkodzoną powierzchnię oraz przy długim czasie okluzji wchłanianie prylokainy jest duże i ryzyko methemoglobinemii wyraźnie rośnie. |
| Duża dawka anestetyku (np. blokady, znieczulenie nasiękowe dużej okolicy)dawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Ryzyko methemoglobinemii zależy od dawki anestetyku, szczególnie prylokainy i lidokainy. |
| Duża dawka dapsonudawka · leki przeciwtrądowe | ryzyko rośnie | Wyjściowa methemoglobina rośnie wraz z dawką dapsonu, więc margines bezpieczeństwa dla anestetyku maleje. |
| Niemowlętawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U niemowląt aktywność reduktazy methemoglobiny jest niska, dlatego połączenie dapsonu z prylokainą jest u nich nie do przyjęcia, a inne amidy wymagają szczególnej ostrożności. |
| Pojedyncze znieczulenie małą dawką amidu innego niż prylokainadroga podania · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Pojedyncza mała dawka ropiwakainy, bupiwakainy, lewobupiwakainy lub mepiwakainy rzadko istotnie podnosi methemoglobinę, wystarczy obserwacja kliniczna. |
Niekorzystna interakcjaAnestetyki miejscowe – amidy (np. lidokaina, prylokaina)+ Prokinetyki (np. metoklopramid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i prokinetyku z ryzykiem methemoglobinemii unikaj tego połączenia u osób z grup ryzyka albo ogranicz dawkę anestetyku i obserwuj pacjenta po zabiegu.Jeśli przyjmujesz lek na nudności lub przyspieszający pracę żołądka i masz mieć znieczulenie miejscowe albo używać kremu znieczulającego, powiedz o tym lekarzowi, dentyście lub farmaceucie przed zabiegiem.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na nudności lub przyspieszający pracę żołądka i masz mieć znieczulenie miejscowe albo używać kremu znieczulającego, powiedz o tym lekarzowi, dentyście lub farmaceucie przed zabiegiem.
Niektóre leki do znieczulenia miejscowego, zwłaszcza prylokaina i w mniejszym stopniu lidokaina, a także metoklopramid stosowany na nudności, mogą sprawić, że krew gorzej przenosi tlen. Gdy używasz ich razem, to ryzyko się sumuje. Dotyczy to na przykład kremu znieczulającego przed pobraniem krwi lub znieczulenia u dentysty. Inne leki znieczulające, takie jak ropiwakaina czy bupiwakaina, oraz itopryd nie dają takiego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- sine lub szarawe usta, paznokcie albo skóra
- duszność lub uczucie braku powietrza
- silny ból głowy, zawroty głowy
- kołatanie serca
- nadmierna senność lub splątanie, u dziecka nietypowa apatia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu amidowego anestetyku miejscowego i prokinetyku z ryzykiem methemoglobinemii unikaj tego połączenia u osób z grup ryzyka albo ogranicz dawkę anestetyku i obserwuj pacjenta po zabiegu. Praktycznie dotyczy to prylokainy (iniekcje stomatologiczne, znieczulenie podpajęczynówkowe, krem z lidokainą i prylokainą) oraz w mniejszym stopniu lidokainy w połączeniu z metoklopramidem. U niemowląt w pierwszym roku życia kremu z prylokainą nie łączy się z metoklopramidem ani innymi lekami wywołującymi methemoglobinemię. Gdy potrzebne jest znieczulenie u pacjenta przyjmującego metoklopramid, wybierz ropiwakainę, bupiwakainę, lewobupiwakainę lub mepiwakainę, a przy kremie znieczulającym nie przekraczaj zalecanej powierzchni i czasu aplikacji. Jeśli wystąpi sinica niereagująca na tlen, oznacz methemoglobinę w gazometrii z kooksymetrią, a w ciężkich przypadkach podaj błękit metylenowy (z wyjątkiem pacjentów z niedoborem G6PD).
Skutek kliniczny
Możliwa klinicznie istotna methemoglobinemia z sinicą niereagującą na tlen, dusznością, bólem głowy, zawrotami, tachykardią, a przy wysokich stężeniach z zaburzeniami świadomości, drgawkami i zaburzeniami rytmu serca. Pulsoksymetr zawyża lub zaniża saturację w sposób niewiarygodny, co utrudnia rozpoznanie. Ryzyko jest największe u niemowląt, przy dużych dawkach prylokainy lub nałożeniu kremu z prylokainą na dużą powierzchnię skóry oraz u osób z wrodzonym niedoborem reduktazy methemoglobiny lub niedoborem G6PD.
Mechanizm
Prylokaina jest metabolizowana do o-toluidyny, która utlenia żelazo hemoglobiny do postaci trójwartościowej i wywołuje methemoglobinemię. Lidokaina ma to działanie znacznie słabsze, a pozostałe amidowe anestetyki miejscowe praktycznie go nie mają. Metoklopramid również może wywołać methemoglobinemię, szczególnie u noworodków i niemowląt oraz u osób z niedoborem reduktazy NADH-cytochromu b5. Przy jednoczesnym stosowaniu oba leki sumują obciążenie oksydacyjne krwinek czerwonych, co zwiększa stężenie methemoglobiny i zmniejsza zdolność krwi do przenoszenia tlenu. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy przede wszystkim prylokainy, w mniejszym stopniu lidokainy, a po stronie prokinetyków tylko metoklopramidu.
Monitorować
- zabarwienie skóry i błon śluzowych (sinica) po zabiegu
- stężenie methemoglobiny w gazometrii z kooksymetrią przy podejrzeniu
- saturacja z uwzględnieniem niewiarygodności pulsoksymetrii przy methemoglobinemii
- objawy niedotlenienia: duszność, tachykardia, ból głowy, splątanie
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≤ 12 miesięcypacjent | ryzyko rośnie | U niemowląt w pierwszym roku życia aktywność reduktazy methemoglobiny jest niska, dlatego kremu z prylokainą nie łączy się z metoklopramidem ani innymi lekami wywołującymi methemoglobinemię. |
| Duża dawka prylokainy lub krem na dużą powierzchnię skórydawka · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko rośnie | Ryzyko methemoglobinemii rośnie wraz z dawką prylokainy, powierzchnią i czasem aplikacji kremu oraz przy nakładaniu na uszkodzoną skórę lub błony śluzowe. |
| Lidokaina w żelu lub aerozolu na małą powierzchniępostać · anestetyki miejscowe – amidy | ryzyko maleje | Miejscowe zastosowanie niewielkiej ilości lidokainy na ograniczoną powierzchnię daje małe narażenie ogólnoustrojowe i u dorosłych bez czynników ryzyka nie ma istotnego znaczenia przy jednoczesnym przyjmowaniu metoklopramidu. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.