Interakcje / Antyestrogeny / Antyestrogeny i psychostymulanty
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu antyestrogenu i psychostymulantu przed włączeniem drugiego leku oceń ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i kontroluj tętno oraz ciśnienie tętnicze w trakcie leczenia.
Jeśli przyjmujesz lek antyestrogenowy razem z lekiem pobudzającym, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi przepisującemu lek pobudzający, kontroluj ciśnienie i tętno, a przy kołataniu serca lub omdleniu od razu zgłoś się do lekarza.
Interakcja klasy Antyestrogeny + psychostymulanty
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antyestrogeny
- fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant, toremifen
- Psychostymulanty
- metylofenidat, atomoksetyna, dimezylan lisdeksamfetaminy, deksamfetamina, solriamfetol, modafinil
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- fulwestrant – Fulwestrant podaje się domięśniowo. Rozkładają go równolegle różne szlaki, więc leki pobudzające enzymy wątrobowe, w tym modafinil, nie zmieniają istotnie jego stężenia. Nie wydłuża też w sposób klinicznie istotny odstępu QT, dlatego nie sumuje się z działaniem psychostymulantów na serce.
Niekorzystna interakcjaAntyestrogeny (np. tamoksyfen, elacestrant, toremifen)+ Psychostymulanty (np. metylofenidat, atomoksetyna, dimezylan lisdeksamfetaminy) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyestrogenu i psychostymulantu przed włączeniem drugiego leku oceń ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i kontroluj tętno oraz ciśnienie tętnicze w trakcie leczenia.Jeśli przyjmujesz lek antyestrogenowy razem z lekiem pobudzającym, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi przepisującemu lek pobudzający, kontroluj ciśnienie i tętno, a przy kołataniu serca lub omdleniu od razu zgłoś się do lekarza.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek antyestrogenowy razem z lekiem pobudzającym, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi przepisującemu lek pobudzający, kontroluj ciśnienie i tętno, a przy kołataniu serca lub omdleniu od razu zgłoś się do lekarza.
Niektóre leki stosowane w raku piersi, zwłaszcza toremifen i w mniejszym stopniu tamoksyfen, mogą zmieniać pracę serca. Leki pobudzające stosowane w ADHD i nadmiernej senności, takie jak atomoksetyna, lisdeksamfetamina czy metylofenidat, przyspieszają bicie serca i podnoszą ciśnienie, więc razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu. Modafinil może dodatkowo osłabiać działanie tamoksyfenu, toremifenu i elacestrantu. Fulwestrant podawany w zastrzyku nie stwarza takich problemów.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie albo nagłe zawroty głowy
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- wyraźnie podwyższone ciśnienie lub bardzo szybkie tętno
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyestrogenu i psychostymulantu przed włączeniem drugiego leku oceń ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta i kontroluj tętno oraz ciśnienie tętnicze w trakcie leczenia. Przy toremifenie wykonaj EKG z oceną QTc przed włączeniem atomoksetyny lub pochodnej amfetaminy i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, wyrównaj potas i magnez, a u pacjentów z wydłużonym QT, bradykardią lub niewydolnością serca unikaj tego połączenia. Toremifenu nie łączy się z innymi lekami wydłużającymi QT. Przy tamoksyfenie z atomoksetyną zachowaj podobną ostrożność, zwłaszcza u osób starszych i z chorobami serca. Unikaj łączenia modafinilu z elacestrantem, a przy tamoksyfenie lub toremifenie rozważ inny lek przeciw senności, bo indukcja enzymów może osłabić leczenie onkologiczne. Fulwestrant można stosować z psychostymulantami bez specjalnych środków ostrożności poza standardową kontrolą układu krążenia.
Skutek kliniczny
Najpoważniejszym możliwym skutkiem jest wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, głównie przy toremifenie łączonym z atomoksetyną lub amfetaminami. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca lub wrodzonym zespole długiego QT. Przy modafinilu skutkiem jest możliwe osłabienie działania przeciwnowotworowego tamoksyfenu, toremifenu i elacestrantu, które rozwija się stopniowo i nie daje objawów odczuwalnych przez pacjenta. U większości pacjentów bez czynników ryzyka sercowego połączenie tamoksyfenu z metylofenidatem, deksamfetaminą lub lisdeksamfetaminą nie powoduje istotnych problemów.
Mechanizm
Interakcja w tej klasie ma dwa niezależne mechanizmy i nie jest wspólna dla wszystkich par. Pierwszy jest farmakodynamiczny. Toremifen, a w mniejszym stopniu tamoksyfen, wydłużają odstęp QT. Psychostymulanty przyspieszają czynność serca, podnoszą ciśnienie tętnicze i mogą sprzyjać zaburzeniom rytmu, a atomoksetyna dodatkowo może wydłużać QT, zwłaszcza u wolnych metabolizerów CYP2D6. Efekty te mogą się sumować. Drugi mechanizm jest farmakokinetyczny. Modafinil indukuje CYP3A4, przez co przyspiesza metabolizm tamoksyfenu, toremifenu i elacestrantu i może obniżać ich stężenie oraz skuteczność. Pozostałe psychostymulanty nie wpływają istotnie na metabolizm antyestrogenów. Solriamfetol jest wydalany głównie w postaci niezmienionej przez nerki i nie wpływa na enzymy, ale zachowuje działanie podnoszące ciśnienie i tętno.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia, szczególnie przy toremifenie oraz tamoksyfenie z atomoksetyną
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- tętno i ciśnienie tętnicze
- objawy zaburzeń rytmu serca (kołatanie, omdlenia, zawroty głowy)
- skuteczność leczenia onkologicznego przy jednoczesnym stosowaniu modafinilu
Kiedy ocena się zmienia
| Domięśniowadroga podania · antyestrogeny | ryzyko maleje | Fulwestrant podawany domięśniowo nie wydłużają istotnie QT i nie zależy od indukcji CYP3A4, więc połączenie z psychostymulantami nie wymaga szczególnych środków ostrożności. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT i arytmii przy toremifenie lub tamoksyfenie z psychostymulantem. Wykonaj EKG i oznacz elektrolity przed włączeniem. |
| Modafinil włączany lub odstawiany w trakcie leczenia antyestrogenemkolejność włączenia · psychostymulanty | inne zalecenie | Indukcja CYP3A4 przez modafinil narasta stopniowo i ustępuje stopniowo po odstawieniu. Przy włączaniu modafinilu u pacjenta leczonego tamoksyfenem, toremifenem lub elacestrantem rozważ inny lek przeciw senności, a przy jego odstawieniu pamiętaj, że stężenie antyestrogenu wróci do wcześniejszego poziomu. |
Alkohol przy tych lekach
Antyestrogeny a alkohol: brak opisu w bazie.
Psychostymulanty a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 118
Połączenie przeciwwskazaneAntyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen)+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. zyprazydon, sertindol) klasaAntyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca.Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, oraz niektóre leki przeciwpsychotyczne, takie jak zyprazydon i sertindol, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem nasilają to działanie i mogą wywołać groźną arytmię. Nie dotyczy to fulwestrantu, elacestrantu i lurazydonu, które praktycznie nie wpływają na rytm serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- silne wymioty lub biegunka, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to par tamoksyfenu lub toremifenu z zyprazydonem lub sertindolem. Zyprazydonu i sertindolu nie łączy się z żadnymi lekami wydłużającymi QT, a toremifenu nie stosuje się z innymi lekami wydłużającymi QT. Jeżeli pacjent wymaga leczenia przeciwpsychotycznego w trakcie terapii tamoksyfenem lub toremifenem, należy wybrać lek o małym wpływie na QT, na przykład lurazydon lub arypiprazol. Gdy zmiana leczenia przeciwpsychotycznego nie jest możliwa, onkolog może rozważyć antyestrogen bez wpływu na QT albo inhibitor aromatazy. Fulwestrant i elacestrant można stosować z lekami z tej grupy bez szczególnych ograniczeń wynikających z tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać znaczne wydłużenie odstępu QTc, częstoskurcz typu torsade de pointes, omdlenia, a w skrajnych przypadkach migotanie komór i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, niewydolności serca, wrodzonym zespole długiego QT, w starszym wieku oraz przy dużych dawkach któregokolwiek leku.
Mechanizm
Tamoksyfen i toremifen zależnie od dawki i stężenia wydłużają odstęp QT przez hamowanie prądu potasowego IKr w kardiomiocytach. Zyprazydon i sertindol działają w ten sam sposób, a sertindol należy do leków przeciwpsychotycznych o najsilniejszym wpływie na repolaryzację komór. Działania sumują się, co zwiększa ryzyko wydłużenia QTc i częstoskurczu typu torsade de pointes. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo fulwestrant, elacestrant i lurazydon nie wydłużają istotnie odstępu QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, gdy połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość akcji serca i objawy bradykardii
- kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne przyjmowane leki wydłużające QT lub powodujące utratę elektrolitów, np. diuretyki
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy łączeniu leków wydłużających QT. |
| Dawka maksymalnadawka · przeciwpsychotyczne pochodne indolu | ryzyko rośnie | Wpływ zyprazydonu i sertindolu na odstęp QT zależy od dawki, dlatego ryzyko interakcji jest największe przy dawkach maksymalnych. |
Połączenie przeciwwskazaneBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Antyestrogeny (np. fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant) klasaBenzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych.Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd czy tiapryd podnoszą poziom hormonu zwanego prolaktyną, a ten hormon może pobudzać wzrost niektórych nowotworów piersi. Z tego powodu nie stosuje się ich u osób leczonych na raka piersi lekami takimi jak tamoksyfen, toremifen, fulwestrant czy elacestrant. Tamoksyfen i toremifen razem z tymi lekami mogą też zaburzać rytm serca. Lekarz zwykle może zastąpić je innym lekiem, który nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie słabości lub omdlenie
- wyciek mleka z brodawek lub bolesność piersi
- nowe zgrubienie w piersi lub pod pachą
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Benzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych. Amisulpryd, sulpiryd i tiapryd należy zastąpić lekiem, który nie podnosi istotnie prolaktyny, dobranym do wskazania. Przy toremifenie połączenie z lekami wydłużającymi QT jest dodatkowo przeciwwskazane, a przy tamoksyfenie należy go unikać. Jeśli benzamid zostanie mimo to utrzymany, na przykład przy tamoksyfenie stosowanym poza leczeniem nowotworu, trzeba wykonać EKG z oceną QTc przed włączeniem i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, wyrównać potas i magnez, unikać innych leków wydłużających QT i oznaczyć prolaktynę. U chorych z obniżonym eGFR dawkę benzamidu trzeba zmniejszyć, bo leki te są wydalane przez nerki.
Skutek kliniczny
Hiperprolaktynemia wywołana benzamidem może osłabiać kontrolę prolaktynozależnego raka piersi i sprzyjać jego postępowi. Przy tamoksyfenie i toremifenie dochodzi ryzyko nadmiernego wydłużenia QT, częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego, większe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii i niewydolności nerek.
Mechanizm
Benzamidy silnie blokują receptory dopaminowe D2 w przysadce i wyraźnie podnoszą stężenie prolaktyny. Prolaktyna może pobudzać wzrost prolaktynozależnych guzów, w tym raka piersi, czyli choroby leczonej antyestrogenami, i działa przeciwnie do celu tej terapii. Ten mechanizm dotyczy wszystkich par obu grup. Dodatkowo amisulpryd, sulpiryd i tiapryd wydłużają odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają QT, więc z nimi działanie sumuje się. Fulwestrant i elacestrant nie wydłużają istotnie QT, więc u nich składowa sercowa nie występuje, a przeciwwskazanie wynikające z prolaktyny pozostaje.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia (tamoksyfen, toremifen)
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- stężenie prolaktyny
- objawy hiperprolaktynemii: mlekotok, bolesność piersi, zaburzenia miesiączkowania
- kontrola onkologiczna pod kątem postępu choroby
- czynność nerek (eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60benzamidy | ryzyko rośnie | Benzamidy są wydalane głównie przez nerki, więc przy obniżonym eGFR rosną ich stężenia, a z nimi hiperprolaktynemia i ryzyko wydłużenia QT. Konieczna jest redukcja dawki i ściślejsza kontrola EKG. |
| Dawki przeciwpsychotycznedawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wzrost prolaktyny i wydłużenie QT zależą od dawki benzamidu, dlatego dawki stosowane w psychozach niosą większe ryzyko niż małe dawki. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, choroby serca i spadek eGFR, co zwiększa ryzyko arytmii przy łączeniu benzamidu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory monoaminooksydazy typu B (np. rasagilina, selegilina, safinamid)+ Psychostymulanty (np. metylofenidat, atomoksetyna, dimezylan lisdeksamfetaminy) klasaNie łącz inhibitora MAO-B z psychostymulantem – takie połączenie jest przeciwwskazane w ChPL psychostymulantów lub wymienione wśród leków, których należy unikać w ChPL inhibitorów MAO-B.Nie przyjmuj leku na chorobę Parkinsona z grupy rasagiliny, selegiliny lub safinamidu razem z lekiem pobudzającym, dopóki lekarz wyraźnie tego nie zaleci, i zawsze powiedz lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.szybki (godziny)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na chorobę Parkinsona z grupy rasagiliny, selegiliny lub safinamidu razem z lekiem pobudzającym, dopóki lekarz wyraźnie tego nie zaleci, i zawsze powiedz lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.
Leki na chorobę Parkinsona, takie jak rasagilina, selegilina czy safinamid, razem z lekami pobudzającymi, takimi jak metylofenidat, atomoksetyna, lisdeksamfetamina, deksamfetamina czy solriamfetol, mogą bardzo mocno podnieść ciśnienie krwi i przyspieszyć pracę serca. Taka reakcja może być groźna dla życia i prowadzić do udaru albo zawału. Dlatego tych leków nie łączy się ze sobą, a po odstawieniu leku na chorobę Parkinsona trzeba odczekać co najmniej dwa tygodnie. Modafinil działa łagodniej, ale też wymaga zgody lekarza i kontroli ciśnienia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły, bardzo silny ból głowy, zwłaszcza z tyłu głowy
- kołatanie serca lub bardzo szybkie bicie serca
- ból w klatce piersiowej
- nudności, wymioty, sztywność karku
- zaburzenia widzenia, mowy, drętwienie lub osłabienie ręki albo nogi
- silny niepokój, splątanie, widzenie rzeczy, których nie ma
- wysoka gorączka, drżenie, sztywność mięśni, silne pocenie się
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Nie łącz inhibitora MAO-B z psychostymulantem – takie połączenie jest przeciwwskazane w ChPL psychostymulantów lub wymienione wśród leków, których należy unikać w ChPL inhibitorów MAO-B. Psychostymulant można rozpocząć dopiero po upływie co najmniej 14 dni od odstawienia rasagiliny, selegiliny lub safinamidu, natomiast po odstawieniu psychostymulantu należy zachować odstęp odpowiadający jego eliminacji przed włączeniem inhibitora MAO-B. Szczególnie niebezpieczne jest łączenie z deksamfetaminą i dimezylanem lisdeksamfetaminy, a selegilina stanowi większe ryzyko ze względu na metabolity amfetaminopodobne i utratę wybiórczości przy dawkach wyższych niż zalecane. Jeśli u chorego z chorobą Parkinsona konieczne jest leczenie nadmiernej senności dziennej lub ADHD, rozważ zmianę leczenia przeciwparkinsonowskiego na lek z innej grupy albo wybór leku bez działania sympatykomimetycznego. Modafinil stanowi wyjątek – może być stosowany z inhibitorem MAO-B ostrożnie, pod kontrolą ciśnienia tętniczego i objawów pobudzenia. Jeśli połączenie zostanie zastosowane mimo przeciwwskazań lub zostanie wykryte u pacjenta, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym i ocenić ciśnienie tętnicze oraz stan neurologiczny.
Skutek kliniczny
Najgroźniejszym skutkiem jest przełom nadciśnieniowy z silnym bólem głowy, tachykardią lub zaburzeniami rytmu serca, który może prowadzić do udaru krwotocznego, zawału serca lub ostrej niewydolności lewokomorowej. Możliwe są także pobudzenie, bezsenność, drżenie, splątanie, halucynacje oraz objawy zespołu serotoninowego lub hipertermia, zwłaszcza przy utracie wybiórczości inhibitora MAO-B. Ryzyko jest największe dla amfetamin i lisdeksamfetaminy, które uwalniają katecholaminy, ale ChPL atomoksetyny, solriamfetolu i pochodnych amfetaminy przeciwwskazuje jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO bez rozróżniania ich wybiórczości, a ChPL inhibitorów MAO-B zaleca unikanie leków sympatykomimetycznych.
Mechanizm
Inhibitory MAO-B ograniczają rozkład dopaminy i fenyloetyloaminy w ośrodkowym układzie nerwowym, a przy wyższych dawkach lub u osób z ich zwolnionym metabolizmem tracą wybiórczość i hamują również MAO-A, odpowiedzialną za rozkład noradrenaliny i serotoniny. Psychostymulanty zwiększają stężenie katecholamin w szczelinie synaptycznej – amfetaminy (deksamfetamina, lisdeksamfetamina jako jej prolek) uwalniają je z pęcherzyków, metylofenidat i solriamfetol hamują wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, a atomoksetyna wybiórczo hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny. Jednoczesne zwiększenie uwalniania lub zahamowanie wychwytu z zablokowanym rozkładem prowadzi do nadmiernej stymulacji adrenergicznej i dopaminergicznej. Selegilina jest dodatkowo metabolizowana do L-metamfetaminy i L-amfetaminy, co nasila efekt sympatykomimetyczny. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup poza modafinilem, u którego jest wyraźnie słabsza.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze, także pomiary domowe w pierwszych dniach po zmianie leczenia
- częstość i rytm serca
- ból głowy, splątanie, objawy neurologiczne ogniskowe
- pobudzenie, bezsenność, halucynacje
- temperatura ciała, sztywność mięśni, drżenie, nadmierna potliwość (zespół serotoninowy)
- przestrzeganie co najmniej 14-dniowego odstępu po odstawieniu inhibitora MAO-B
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≤ 14 dni od odstawienia inhibitora MAO-Binhibitory monoaminooksydazy typu B | inne zalecenie | Działanie nieodwracalnych inhibitorów MAO-B (rasagilina, selegilina) utrzymuje się do czasu resyntezy enzymu, dlatego przeciwwskazanie obejmuje również okres co najmniej 14 dni po ich odstawieniu. Psychostymulant można włączyć dopiero po tym czasie. |
| Dawka selegiliny większa niż zalecana dobowadawka · inhibitory monoaminooksydazy typu B | ryzyko rośnie | Przy dawkach selegiliny przekraczających zalecane traci ona wybiórczość wobec MAO-B i hamuje również MAO-A, co dodatkowo zwiększa ryzyko przełomu nadciśnieniowego i zespołu serotoninowego. Jej metabolity amfetaminopodobne nasilają działanie sympatykomimetyczne. |
| Starszy wiek lub choroba sercowo-naczyniowawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych oraz z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca lub chorobą naczyń mózgowych skutki przełomu nadciśnieniowego są szczególnie groźne. Dotyczy to większości pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych inhibitorami MAO-B. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dronedaron)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaLeków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT.Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.
Leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak amiodaron i dronedaron, oraz niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, mogą zaburzać przewodzenie prądu w sercu. Przyjmowane razem nasilają ten efekt, co może wywołać groźną, nawet zagrażającą życiu arytmię. Takiego połączenia się nie stosuje. Fulwestrant nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- omdlenie lub utrata przytomności
- duszność albo ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Leków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT. Dotyczy to połączeń amiodaronu lub dronedaronu z tamoksyfenem albo toremifenem. Jeśli pacjentka wymaga leczenia hormonalnego raka piersi, rozważ zmianę antyestrogenu na inhibitor aromatazy albo fulwestrant w porozumieniu z onkologiem. Jeśli możliwa jest zmiana leczenia arytmii, uzgodnij ją z kardiologiem. Amiodaron działa jeszcze długo po odstawieniu, dlatego nie włączaj tamoksyfenu ani toremifenu bezpośrednio po jego zakończeniu bez oceny EKG. Gdy połączenia nie da się uniknąć w wyjątkowej sytuacji, decyzję podejmuje lekarz po wyjściowym EKG, wyrównaniu potasu i magnezu oraz przy regularnej kontroli odstępu QTc.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Przy tamoksyfenie dodatkowo możliwe jest osłabienie skuteczności leczenia hormonalnego raka piersi. Przy toremifenie i dronedaronie wyższe stężenie toremifenu dodatkowo nasila efekt proarytmiczny.
Mechanizm
Amiodaron i dronedaron blokują kanały potasowe i wydłużają repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają odstęp QT w sposób zależny od stężenia, więc ich działanie sumuje się z lekiem przeciwarytmicznym. Dochodzi do tego składowa farmakokinetyczna. Dronedaron, a w mniejszym stopniu amiodaron, hamuje CYP3A4, co podnosi stężenie toremifenu i nasila jego wpływ na QT. Oba leki przeciwarytmiczne hamują też CYP2D6, co może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego działanie przeciwnowotworowe.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy arytmii: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne leki wydłużające odstęp QT przyjmowane przez pacjentkę
- przy tamoksyfenie – skuteczność leczenia przeciwnowotworowego w ocenie onkologa
Kiedy ocena się zmienia
| Antyestrogen włączany po niedawnym odstawieniu amiodaronukolejność włączenia · leki przeciwarytmiczne klasy III | inne zalecenie | Amiodaron kumuluje się w tkankach i działa jeszcze przez wiele tygodni, a nawet miesięcy po odstawieniu. Ryzyko wydłużenia QT przy włączeniu tamoksyfenu lub toremifenu utrzymuje się w tym czasie, dlatego przed włączeniem antyestrogenu wykonaj EKG i skonsultuj się z kardiologiem. |
| Wyższa dawka toremifenudawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od stężenia. Wyższa dawka, a także jednoczesne hamowanie CYP3A4 przez dronedaron, zwiększa ryzyko arytmii. |
| Wiek podeszływiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej współistnieją choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i inne leki wydłużające QT, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaAgoniści receptora imidazolinowego (np. moksonidyna, rylmenidyna, klonidyna)+ Psychostymulanty (np. metylofenidat, atomoksetyna, dimezylan lisdeksamfetaminy) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora imidazolinowego i psychostymulantu kontroluj ciśnienie tętnicze i tętno na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki któregokolwiek z leków.Jeśli przyjmujesz lek obniżający ciśnienie z tej grupy razem z lekiem pobudzającym, regularnie mierz ciśnienie i tętno, a klonidyny ani guanfacyny nigdy nie odstawiaj nagle bez rozmowy z lekarzem.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający ciśnienie z tej grupy razem z lekiem pobudzającym, regularnie mierz ciśnienie i tętno, a klonidyny ani guanfacyny nigdy nie odstawiaj nagle bez rozmowy z lekarzem.
Leki takie jak moksonidyna, rylmenidyna, klonidyna i guanfacyna obniżają ciśnienie krwi i zwalniają pracę serca. Leki pobudzające, np. metylofenidat, lisdeksamfetamina, atomoksetyna czy modafinil, działają odwrotnie i mogą podnosić ciśnienie oraz przyspieszać tętno. Przez to lek na ciśnienie może działać słabiej. U dzieci i dorosłych z ADHD lekarz czasem celowo łączy guanfacynę lub klonidynę z lekiem pobudzającym i wtedy regularnie sprawdza ciśnienie oraz tętno.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyższe niż zwykle ciśnienie w pomiarach domowych
- silny ból głowy
- kołatanie serca lub bardzo szybkie tętno
- ból lub ucisk w klatce piersiowej
- omdlenie lub silne zawroty głowy
- nasilenie objawów ADHD przy jednoczesnym przyjmowaniu guanfacyny i modafinilu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora imidazolinowego i psychostymulantu kontroluj ciśnienie tętnicze i tętno na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki któregokolwiek z leków. Jeśli nadciśnienie leczone moksonidyną, rylmenidyną lub klonidyną przestaje być kontrolowane, rozważ korektę dawki leku hipotensyjnego albo zmianę leczenia. Klonidyny i guanfacyny nie odstawia się nagle, zwłaszcza gdy chory nadal przyjmuje psychostymulant. Dawkę zmniejsza się stopniowo. Gdy guanfacynę łączy się z modafinilem, oceń jej skuteczność i w razie potrzeby rozważ zwiększenie dawki guanfacyny albo wybór psychostymulantu bez działania indukującego, np. metylofenidatu. U dzieci i młodzieży z ADHD połączenie guanfacyny lub klonidyny z psychostymulantem jest dopuszczalne i stosowane celowo, pod regularną kontrolą parametrów krążenia.
Skutek kliniczny
Działanie hipotensyjne moksonidyny, rylmenidyny, klonidyny i guanfacyny może być osłabione, co grozi gorszą kontrolą nadciśnienia. Przy nagłym odstawieniu klonidyny lub guanfacyny u chorego, który nadal przyjmuje psychostymulant, odbicie z nadciśnieniem i tachykardią może być nasilone. Zgłaszano pojedyncze poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe u dzieci leczonych klonidyną z metylofenidatem, ale związku przyczynowego nie potwierdzono. W leczeniu ADHD guanfacynę lub klonidynę celowo łączy się z psychostymulantem, a przeciwstawne działanie na ciśnienie i tętno jest wtedy oczekiwane i kontrolowane. W parze guanfacyna i modafinil może dodatkowo słabnąć skuteczność guanfacyny.
Mechanizm
Agoniści receptorów imidazolinowych I1 i alfa-2-adrenergicznych zmniejszają ośrodkowe napięcie współczulne, co obniża ciśnienie tętnicze i zwalnia czynność serca. Psychostymulanty i atomoksetyna zwiększają dostępność noradrenaliny i dopaminy w synapsach. Solriamfetol i modafinil działają podobnie, choć słabiej. W efekcie podnoszą ciśnienie tętnicze i przyspieszają czynność serca, czyli działają przeciwstawnie do leków z grupy a. Antagonizm hemodynamiczny dotyczy wszystkich par obu grup. Dodatkowo w parze guanfacyna i modafinil występuje składowa farmakokinetyczna. Modafinil indukuje CYP3A4, przez co może obniżać stężenie guanfacyny.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze
- tętno
- EKG przy kołataniu serca, omdleniach lub bólu w klatce piersiowej
- senność i zawroty głowy
- objawy odbicia nadciśnienia po zmniejszeniu dawki klonidyny lub guanfacyny
- skuteczność guanfacyny przy jednoczesnym stosowaniu modafinilu
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≤ 17 latpacjent | inne zalecenie | U dzieci i młodzieży z ADHD połączenie guanfacyny lub klonidyny z psychostymulantem jest stosowane celowo. Celem leczenia nie jest wtedy obniżenie ciśnienia, ale kontrola objawów. Zalecenie sprowadza się do regularnej kontroli ciśnienia, tętna i wzrostu oraz do stopniowego odstawiania leku z grupy a. |
| Odstawienie klonidyny lub guanfacyny przy dalszym przyjmowaniu psychostymulantukolejność włączenia · agoniści receptora imidazolinowego | ryzyko rośnie | Nagłe odstawienie klonidyny lub guanfacyny może wywołać odbicie z nadciśnieniem i tachykardią, które psychostymulant może dodatkowo nasilić. Dawkę należy zmniejszać stopniowo i kontrolować ciśnienie oraz tętno w okresie odstawiania. |
| Kilka dni stosowania modafinilu z guanfacynączas leczenia · psychostymulanty | inne zalecenie | Działanie indukujące modafinilu narasta stopniowo, więc spadek stężenia guanfacyny może ujawnić się z opóźnieniem. Po odstawieniu modafinilu stężenie guanfacyny może z kolei wzrosnąć, co grozi sennością, niedociśnieniem i bradykardią. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.
Hydroksychlorochina i chlorochina, a także tamoksyfen i toremifen mogą wpływać na rytm serca. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca jest większe niż przy każdym z tych leków osobno. Hydroksychlorochina może też osłabiać działanie tamoksyfenu. Fulwestrant i elacestrant nie wywołują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z lekami wydłużającymi QT, dlatego u pacjentki leczonej toremifenem należy szukać leczenia bez chlorochiny i hydroksychlorochiny albo zmienić antyestrogen. Przy tamoksyfenie połączenie z hydroksychlorochiną jest możliwe po ocenie czynników ryzyka, z kontrolą EKG i elektrolitów, a w razie wydłużenia QTc należy rozważyć zmianę jednego z leków. Należy przejrzeć całą listę leków pacjenta pod kątem innych substancji wydłużających QT, takich jak makrolidy, fluorochinolony, leki przeciwpsychotyczne, cytalopram, escytalopram czy ondansetron. Ze względu na długi okres półtrwania aminochinolin ryzyko utrzymuje się kilka tygodni po ich odstawieniu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, bradykardią, niewydolnością serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią, u osób starszych oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Przy połączeniu tamoksyfenu z aminochinoliną możliwe jest też osłabienie działania tamoksyfenu.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina wydłużają odstęp QT, ponieważ blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają repolaryzację komór, przy czym toremifen robi to wyraźniej i zależnie od dawki. Przy jednoczesnym stosowaniu oba działania się sumują i rośnie ryzyko arytmii komorowych typu torsade de pointes. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania i gromadzą się w tkankach, dlatego ich wpływ na serce utrzymuje się tygodniami po odstawieniu. Dodatkowo hydroksychlorochina i chlorochina hamują CYP2D6, co teoretycznie może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego skuteczność przeciwnowotworową. Ten drugi mechanizm dotyczy tylko tamoksyfenu i jest słabo udokumentowany. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy obu aminochinolin, ale po stronie antyestrogenów tylko tamoksyfenu i toremifenu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca – wykrywanie bradykardii
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- inne przyjmowane leki wydłużające QT
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od dawki, dlatego przy dawkach większych niż standardowa ryzyko w połączeniu z aminochinoliną jest wyraźnie większe. |
| Leczenie przewlekłeczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Przy długotrwałym stosowaniu aminochinoliny gromadzą się w tkankach i mogą uszkadzać mięsień sercowy, co dodatkowo zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu w połączeniu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
| Obniżony eGFReGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek aminochinoliny kumulują się, co zwiększa ich wpływ na odstęp QT i ryzyko arytmii w połączeniu z antyestrogenem. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Psychostymulanty (np. metylofenidat, atomoksetyna, dimezylan lisdeksamfetaminy) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i psychostymulantu należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i drgawkowe pacjenta oraz rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy hydroksychlorochiny lub chlorochiny i lek pobudzający, powiedz o tym lekarzowi, nie zmieniaj dawek na własną rękę i od razu zgłoś się po pomoc, gdy poczujesz kołatanie serca, zasłabniesz lub wystąpią drgawki.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy hydroksychlorochiny lub chlorochiny i lek pobudzający, powiedz o tym lekarzowi, nie zmieniaj dawek na własną rękę i od razu zgłoś się po pomoc, gdy poczujesz kołatanie serca, zasłabniesz lub wystąpią drgawki.
Leki z tej grupy, takie jak hydroksychlorochina czy chlorochina, mogą wpływać na rytm serca. Leki pobudzające stosowane w ADHD lub nadmiernej senności, na przykład metylofenidat, atomoksetyna czy modafinil, przyspieszają pracę serca i podnoszą ciśnienie. Razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca, a rzadko także drgawek. Lekarz może zlecić EKG, żeby sprawdzić, czy leczenie jest dla ciebie bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- ból lub ucisk w klatce piersiowej
- duszność
- drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i psychostymulantu należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i drgawkowe pacjenta oraz rozważyć wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego. Przed włączeniem leczenia warto wyrównać stężenia potasu i magnezu oraz sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje innych leków wydłużających QT. W razie kołatania serca, omdleń lub wydłużenia QT w EKG należy zweryfikować zasadność połączenia i rozważyć zmianę jednego z leków. Przy atomoksetynie warto rozważyć ostrożne zwiększanie dawki i kontrolę EKG po włączeniu chlorochiny lub hydroksychlorochiny, zwłaszcza u osób z wolnym metabolizmem przez CYP2D6. U pacjentów z padaczką lub drgawkami w wywiadzie połączenie wymaga szczególnej ostrożności, dotyczy to zwłaszcza metylofenidatu, deksamfetaminy i dimezylanu lisdeksamfetaminy.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca, w tym komorowych zaburzeń rytmu typu torsade de pointes, a także tachykardii, wzrostu ciśnienia tętniczego i omdleń. Możliwe jest też zwiększenie ryzyka napadów drgawkowych. Ryzyko jest największe u osób z chorobą serca, wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, zaburzeniami elektrolitowymi, padaczką oraz przy stosowaniu innych leków wydłużających QT. Najwięcej przesłanek dotyczy atomoksetyny, u której efekty farmakodynamiczne mogą być wzmocnione przez wzrost jej stężenia.
Mechanizm
Głównym mechanizmem wspólnym dla całej klasy jest addycja działań farmakodynamicznych na serce i ośrodkowy układ nerwowy. Aminochinoliny wydłużają odstęp QT, mogą zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, a przy długotrwałym stosowaniu wywoływać kardiomiopatię. Obniżają też próg drgawkowy. Psychostymulanty działają sympatykomimetycznie, przyspieszają czynność serca, podnoszą ciśnienie tętnicze i mogą sprzyjać zaburzeniom rytmu. Część z nich, zwłaszcza pochodne amfetaminy i metylofenidat, również obniża próg drgawkowy. Przy atomoksetynie dochodzi składowa farmakokinetyczna. Atomoksetyna jest metabolizowana głównie przez CYP2D6, a chlorochina i hydroksychlorochina hamują ten enzym, co może zwiększać stężenie atomoksetyny i nasilać jej działanie na serce, w tym wydłużenie QT. Ze względu na bardzo długi okres półtrwania aminochinolin ich wpływ utrzymuje się długo po odstawieniu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem skojarzonym i po jego włączeniu
- częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- napady drgawkowe, szczególnie u osób z padaczką w wywiadzie
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki, np. lecznicze w malariidawka · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Ryzyko wydłużenia QT przez aminochinoliny rośnie z dawką i stężeniem, dlatego duże dawki zwiększają znaczenie interakcji. |
| Leczenie wieloletnieczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie aminochinolin może prowadzić do kardiomiopatii i zaburzeń przewodzenia, co zwiększa podatność na działanie sympatykomimetyczne psychostymulantów. |
| Włączenie aminochinoliny u pacjenta leczonego atomoksetynąkolejność włączenia · psychostymulanty | inne zalecenie | Dołączenie chlorochiny lub hydroksychlorochiny do stałej dawki atomoksetyny może zwiększyć jej stężenie przez hamowanie CYP2D6, dlatego warto rozważyć kontrolę EKG, tętna i ciśnienia po włączeniu aminochinoliny. |
| Osoby starszewiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko arytmii przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, elacestrant) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.
Leki takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina obniżają poziom hormonów płciowych, co może wpływać na rytm serca. Niektóre leki przeciwestrogenowe, zwłaszcza toremifen, a w mniejszym stopniu tamoksyfen, działają na serce podobnie, więc razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu. Połączenie tamoksyfenu lub fulwestrantu z takim zastrzykiem jest często celowo stosowane w leczeniu raka piersi i nie należy go samodzielnie przerywać. Lekarz może zlecić badanie EKG i kontrolę elektrolitów we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- silna biegunka lub wymioty, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z analogami gonadoliberyny ani z innymi lekami wydłużającymi QT – jeśli potrzebny jest antyestrogen, rozważ tamoksyfen lub fulwestrant, a u chorych po menopauzie albo przy supresji jajników także inhibitor aromatazy. Połączenie tryptoreliny, leuproreliny lub gosereliny z tamoksyfenem albo fulwestrantem jest standardowym leczeniem raka piersi u kobiet przed menopauzą i nie wymaga rezygnacji, lecz kontroli EKG i elektrolitów u chorych z czynnikami ryzyka. Unikaj dokładania kolejnych leków wydłużających QT, na przykład niektórych antyarytmików, makrolidów, fluorochinolonów, leków przeciwpsychotycznych, ondansetronu czy metadonu. Dla elacestrantu dane o łączeniu z analogami gonadoliberyny są ograniczone, dlatego stosuj te same zasady kontroli co przy tamoksyfenie.
Skutek kliniczny
Możliwe wydłużenie odstępu QT i zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy toremifenie oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, niewydolność serca, wrodzony zespół długiego QT, podeszły wiek albo inne leki wydłużające QT. Przy tamoksyfenie ryzyko jest umiarkowane, przy fulwestrancie wynika praktycznie tylko z analogu gonadoliberyny.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny (tryptorelina, leuprorelina, goserelina) hamują wydzielanie hormonów płciowych. Niedobór testosteronu u mężczyzn i estrogenów u kobiet wydłuża repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Niektóre antyestrogeny same wydłużają odstęp QT – najsilniej toremifen, słabiej tamoksyfen. Przy łączeniu ich działanie na QT się sumuje. Leki obu grup nie wpływają na siebie farmakokinetycznie. Efekt dotyczy wszystkich analogów gonadoliberyny w podobnym stopniu, natomiast wśród antyestrogenów zależy od działania danego leku na QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach supresji hormonalnej
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- przegląd wszystkich przyjmowanych leków pod kątem innych leków wydłużających QT
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- czynniki zwiększające ryzyko: biegunka, wymioty, leki moczopędne, bradykardia, niewydolność serca
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen narasta wraz z dawką, dlatego zwiększanie dawki w skojarzeniu z analogiem gonadoliberyny jest niedopuszczalne. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko arytmii przy wydłużonym QT. Kontrola EKG i elektrolitów powinna być częstsza. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.