Interakcje / Antyfoliany / Antyfoliany i szczepionki przeciw żółtej febrze
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Przy stosowaniu antyfolianu nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane.
Jeśli leczysz się antyfolianem, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży do krajów, gdzie występuje ta choroba, porozmawiaj z onkologiem i lekarzem medycyny podróży.
Interakcja klasy Antyfoliany + szczepionki przeciw żółtej febrze
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Antyfoliany
- pemetreksed
- Szczepionki przeciw żółtej febrze
- szczepionka przeciw żółtej febrze
Połączenie przeciwwskazaneAntyfoliany (np. pemetreksed)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu antyfolianu nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli leczysz się antyfolianem, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży do krajów, gdzie występuje ta choroba, porozmawiaj z onkologiem i lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli leczysz się antyfolianem, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży do krajów, gdzie występuje ta choroba, porozmawiaj z onkologiem i lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. Leki przeciwnowotworowe z grupy antyfolianów, na przykład pemetreksed, mocno osłabiają odporność. W czasie takiego leczenia wirus ze szczepionki może wywołać ciężką, nawet zagrażającą życiu chorobę, a samo szczepienie może nie chronić przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze i silne bóle mięśni w ciągu kilku dni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- krwawienia z nosa, dziąseł albo siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu antyfolianu nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze, ponieważ połączenie jest przeciwwskazane. Jeśli szczepienie jest konieczne, należy je wykonać z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem leczenia pemetreksedem albo odroczyć do czasu ustąpienia immunosupresji po zakończeniu chemioterapii, w porozumieniu z onkologiem i lekarzem medycyny podróży. Nie istnieje inaktywowana szczepionka przeciw żółtej febrze, którą można by podać zamiast żywej. Gdy szczepienia nie można przesunąć, choremu należy odradzić podróż do rejonów endemicznych albo wystawić zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i omówić ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo w trakcie leczenia, chorego należy pilnie skierować do lekarza prowadzącego i obserwować w kierunku objawów uogólnionego zakażenia.
Skutek kliniczny
U chorego z immunosupresją wywołaną antyfolianem szczepionka przeciw żółtej febrze może spowodować uogólnione zakażenie wirusem szczepionkowym, w tym chorobę trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo chorobę neurologiczną z zapaleniem mózgu. Takie powikłania mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo szczepienie może nie zapewnić ochrony przed zakażeniem dzikim wirusem żółtej febry, co daje choremu fałszywe poczucie bezpieczeństwa w czasie podróży.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawny układ odpornościowy. Antyfoliany hamują syntezę nukleotydów w szybko dzielących się komórkach, także w szpiku i w komórkach układu odpornościowego. Wywołują przez to mielosupresję, limfopenię i osłabienie odpowiedzi immunologicznej. U chorego leczonego antyfolianem wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona albo nie występuje. Premedykacja deksametazonem stosowana przy pemetreksedzie dodatkowo pogłębia immunosupresję. Interakcja wynika z działania całej grupy i dotyczy wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed szczepieniem: ustalenie, czy chory jest w trakcie chemioterapii albo niedawno ją zakończył
- morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba limfocytów i neutrofilów
- po omyłkowym podaniu szczepionki: gorączka, bóle mięśni, żółtaczka, krwawienia, zaburzenia świadomości
- po omyłkowym podaniu szczepionki: aktywność aminotransferaz, bilirubina, kreatynina, liczba płytek krwi
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≥ 4 tygodnie przed pierwszą dawką antyfolianuszczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepionkę przeciw żółtej febrze można podać, jeśli szczepienie wykona się co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia antyfolianem, o ile pozwala na to stan chorego i pilność terapii onkologicznej. Decyzję podejmuje onkolog razem z lekarzem medycyny podróży. |
| odstep ≥ 3 miesiące po ostatniej dawce antyfolianuantyfoliany | inne zalecenie | Po zakończeniu chemioterapii szczepienie żywą szczepionką można rozważyć dopiero po odbudowie odporności, zwykle nie wcześniej niż 3 miesiące od ostatniej dawki antyfolianu. Przed decyzją warto ocenić morfologię krwi i stan kliniczny chorego. |
Alkohol przy tych lekach
Antyfoliany a alkohol: brak opisu w bazie.
Szczepionki przeciw żółtej febrze a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 56
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Antyfoliany (np. pemetreksed) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku immunosupresyjnego i pemetreksedu decyzję o kontynuacji leczenia immunosupresyjnego powinien podjąć lekarz prowadzący wspólnie z onkologiem, a jeśli połączenie jest konieczne, wymaga ono ścisłego monitorowania morfologii krwi i objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i masz dostać pemetreksed, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi prowadzącemu, nie odstawiaj żadnego leku na własną rękę i od razu zgłaszaj gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek osłabiający odporność i masz dostać pemetreksed, powiedz o tym onkologowi i lekarzowi prowadzącemu, nie odstawiaj żadnego leku na własną rękę i od razu zgłaszaj gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Pemetreksed to lek przeciwnowotworowy, który osłabia szpik kostny i obniża liczbę krwinek odpowiedzialnych za odporność. Leki takie jak fingolimod, teriflunomid, natalizumab, tofacytynib czy mykofenolan mofetyl również osłabiają odporność, więc przyjmowane razem z pemetreksedem mogą znacznie zwiększyć ryzyko poważnych zakażeń. Część z tych leków działa jeszcze przez wiele tygodni po odstawieniu, dlatego ważne jest, aby lekarz wiedział także o lekach przyjmowanych niedawno.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła, kaszel lub duszność
- pieczenie przy oddawaniu moczu
- owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- nasilone osłabienie i bladość
- nowe zaburzenia widzenia, mowy, równowagi lub osłabienie jednej strony ciała
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku immunosupresyjnego i pemetreksedu decyzję o kontynuacji leczenia immunosupresyjnego powinien podjąć lekarz prowadzący wspólnie z onkologiem, a jeśli połączenie jest konieczne, wymaga ono ścisłego monitorowania morfologii krwi i objawów zakażenia. U chorych na stwardnienie rozsiane leczonych fingolimodem, ozanimodem, ponesimodem, natalizumabem, teriflunomidem, inebilizumabem lub tolebrutynibem należy rozważyć wstrzymanie leku na czas chemioterapii, pamiętając, że efekt części z nich utrzymuje się długo po odstawieniu. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie warto rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji kolestyraminą lub węglem aktywowanym, jeśli lek odstawia się przed chemioterapią. U pacjentów po przeszczepieniu przyjmujących mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy lub belatacept leczenia immunosupresyjnego zwykle nie można przerwać, dlatego konieczne jest częste oznaczanie morfologii i rozważenie modyfikacji dawki w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym. Przy tofacytynibie i abataceptcie zaleca się rozważenie przerwy na czas chemioterapii. Przed włączeniem pemetreksedu należy sprawdzić czynność nerek, zapewnić suplementację kwasu foliowego i witaminy B12 oraz premedykację deksametazonem zgodnie z ChPL. W trakcie leczenia nie należy podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym zakażeń bakteryjnych w okresie neutropenii, reaktywacji wirusów oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii u chorych leczonych natalizumabem lub lekami modulującymi receptor S1P. Może dochodzić do pogłębienia i wydłużenia cytopenii. Przy mykofenolanach, leflunomidzie i teriflunomidzie dodatkowo sumuje się działanie mielotoksyczne, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie także hepatotoksyczne. Rawulizumab zwiększa podatność na zakażenia meningokokowe, które przy neutropenii mogą mieć ciężki przebieg.
Mechanizm
Podstawą interakcji jest addycyjne tłumienie układu odpornościowego. Pemetreksed hamuje enzymy zależne od folianów i powoduje mielosupresję z neutropenią, limfopenią i małopłytkowością. Leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Fingolimod, ozanimod i ponesimod zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn w dzielących się limfocytach. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn. Tofacytynib blokuje kinazy JAK. Natalizumab hamuje migrację limfocytów do tkanek. Abatacept i belatacept blokują kostymulację limfocytów T. Inebilizumab i immunoglobulina przeciw limfocytom T usuwają limfocyty. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG. Rawulizumab hamuje dopełniacz. Tolebrutynib hamuje kinazę Brutona. Dodatkowo teriflunomid, będący też czynnym metabolitem leflunomidu, hamuje nerkowy transporter anionów organicznych OAT3, którym wydalany jest pemetreksed, co teoretycznie może zwiększać jego stężenie i toksyczność[1].
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofilów i limfocytów przed każdym cyklem pemetreksedu i w jego nadirze
- liczba płytek krwi
- kreatynina i klirens kreatyniny przed każdym cyklem
- aktywność aminotransferaz i bilirubina, zwłaszcza przy leflunomidzie i teriflunomidzie
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, objawy z dróg moczowych
- nowe objawy neurologiczne u chorych leczonych natalizumabem, fingolimodem, ozanimodem lub ponesimodem w kierunku postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii
- objawy zapalenia błon śluzowych i zmian skórnych
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 45 ml/min (klirens kreatyniny)pacjent | ryzyko rośnie | Pemetreksed jest wydalany głównie przez nerki, a przy obniżonym klirensie kreatyniny jego ekspozycja i toksyczność hematologiczna rosną. ChPL nie zaleca stosowania pemetreksedu przy klirensie kreatyniny poniżej tej wartości, a jednoczesne leczenie immunosupresyjne dodatkowo zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń. |
| Okres utrzymywania się działania leku po odstawieniu (fingolimod, ozanimod, ponesimod, teriflunomid, leflunomid, natalizodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Działanie fingolimodu, teriflunomidu, leflunomidu, natalizumabu i inebilizumabu utrzymuje się przez wiele tygodni lub miesięcy po odstawieniu, a ozanimodu i ponesimodu krócej. Interakcję należy uwzględnić także wtedy, gdy lek odstawiono niedawno. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie można rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji kolestyraminą lub węglem aktywowanym. |
| Podanie jednorazowe przed przeszczepieniem (imlifidaza)czas leczenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko maleje | Imlifidaza jest podawana jednorazowo w procedurze odczulania przed przeszczepieniem nerki, a jej działanie ogranicza się do przejściowego rozkładu przeciwciał IgG. Jednoczesne stosowanie z pemetreksedem jest w praktyce mało prawdopodobne, a znaczenie interakcji wynika głównie z dalszego leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu. |
Źródła
- Posada MM, Bacon JA, Schneck KB, Tirona RG, Kim RB, Higgins JW, et al. Prediction of renal transporter mediated drug-drug interactions for pemetrexed using physiologically based pharmacokinetic modeling. Drug Metab Dispos. 2014;43(3):325-34. doi: 10.1124/dmd.114.059618. PMID: 25504564.
Połączenie przeciwwskazaneAlkilosulfoniany (np. busulfan, treosulfan)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy leczeniu alkilosulfonianem szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się – połączenie jest przeciwwskazane zarówno w trakcie terapii, jak i w okresie utrzymującej się immunosupresji po jej zakończeniu.Jeśli przyjmujesz lub niedawno przyjmowałeś busulfan albo treosulfan, nie szczep się przeciw żółtej febrze bez zgody swojego hematologa i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lub niedawno przyjmowałeś busulfan albo treosulfan, nie szczep się przeciw żółtej febrze bez zgody swojego hematologa i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. Leki stosowane w leczeniu nowotworów krwi i przed przeszczepieniem szpiku, takie jak busulfan i treosulfan, mocno osłabiają odporność. Wtedy wirus ze szczepionki może się namnażać i wywołać groźną chorobę, która uszkadza wątrobę, nerki lub mózg. Ryzyko utrzymuje się także przez pewien czas po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- silny ból głowy, sztywność karku
- zażółcenie skóry lub oczu
- uporczywe wymioty, silne osłabienie
- krwawienia, siniaki pojawiające się bez powodu
- splątanie, senność, drgawki
- znaczne zmniejszenie ilości oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy leczeniu alkilosulfonianem szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się – połączenie jest przeciwwskazane zarówno w trakcie terapii, jak i w okresie utrzymującej się immunosupresji po jej zakończeniu. Jeżeli szczepienie jest potrzebne, należy je wykonać przed rozpoczęciem leczenia busulfanem lub treosulfanem, z zachowaniem odstępu pozwalającego na wytworzenie odporności. Po chemioterapii szczepionkę można rozważyć dopiero po ustąpieniu immunosupresji, a u pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych zwykle nie wcześniej niż po 2 latach, przy braku choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i bez leczenia immunosupresyjnego. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący we współpracy z lekarzem medycyny podróży lub specjalistą chorób zakaźnych. Gdy szczepienie jest niemożliwe, a wyjazd do strefy endemicznej konieczny, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu medycznym i zaleca ścisłą ochronę przed komarami albo odroczenie podróży. W razie przypadkowego podania szczepionki pacjenta należy objąć ścisłą obserwacją w kierunku choroby poszczepiennej.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej alkilosulfonianem grozi ciężką, potencjalnie śmiertelną uogólnioną chorobą poszczepienną. Może ona przebiegać jako postać wielonarządowa z gorączką, uszkodzeniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością nerek, małopłytkowością i krwawieniami albo jako postać neurologiczna z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Dodatkowo szczepienie wykonane w czasie immunosupresji często nie zapewnia skutecznej ochrony przed zakażeniem.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawny układ odpornościowy. Busulfan i treosulfan to cytostatyki alkilujące, które silnie hamują czynność szpiku i prowadzą do głębokiej, długotrwałej immunosupresji, zwłaszcza w schematach kondycjonowania przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. W tych warunkach wirus szczepionkowy może namnażać się bez kontroli i wywołać uogólnioną chorobę poszczepienną. Jednocześnie upośledzona odpowiedź immunologiczna sprawia, że szczepienie może nie dać ochrony. Interakcja wynika ze wspólnego dla całej klasy działania mielosupresyjnego i immunosupresyjnego, dlatego dotyczy obu alkilosulfonianów w takim samym stopniu.
Monitorować
- przed szczepieniem: aktualny stan leczenia cytostatycznego i czas od zakończenia chemioterapii lub przeszczepienia
- przed szczepieniem: morfologia krwi z rozmazem i ocena odporności przez lekarza prowadzącego
- po przypadkowym podaniu szczepionki: temperatura ciała i objawy ogólne przez kolejne tygodnie
- po przypadkowym podaniu szczepionki: aminotransferazy, bilirubina, kreatynina, liczba płytek krwi
- po przypadkowym podaniu szczepionki: objawy neurologiczne (ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości, drgawki)
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia alkilosulfonianemkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie przeciw żółtej febrze wykonane przed włączeniem busulfanu lub treosulfanu, z odstępem pozwalającym na wytworzenie odporności, jest akceptowalne. Termin rozpoczęcia chemioterapii należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym. |
| Zakończenie leczenia i ustąpienie immunosupresji (po przeszczepieniu szpiku zwykle co najmniej 2 lata)odstep · alkilosulfoniany | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia alkilosulfonianem i potwierdzeniu odbudowy odporności szczepienie można rozważyć indywidualnie. Po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych wymaga to braku choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i zakończenia leczenia immunosupresyjnego, a decyzję podejmuje hematolog. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji.Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy ani przez kilka miesięcy po jego zakończeniu, a przed planowanym wyjazdem do kraju, w którym występuje żółta febra, porozmawiaj z lekarzem prowadzącym.
Leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne z tej grupy, takie jak cyklofosfamid, chlorambucyl, melfalan czy bendamustyna, silnie osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. U osoby z osłabioną odpornością ten wirus może jednak wywołać ciężką, zagrażającą życiu chorobę. Nie dotyczy to chlormetyny w żelu nakładanym na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub silne bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- krwawienia, siniaki lub ciemny mocz
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się w trakcie leczenia analogiem iperytu azotowego ani w okresie utrzymującej się po nim immunosupresji. Jeśli szczepienie jest potrzebne, wykonuje się je co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia cyklofosfamidem, ifosfamidem, bendamustyną, melfalanem, melfalanem flufenamidem lub chlorambucylem. Po zakończeniu chemioterapii szczepienie odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące i do odbudowy liczby limfocytów. Po bendamustynie limfopenia CD4 bywa długotrwała, więc termin ustala się indywidualnie. Po kondycjonowaniu melfalanem lub cyklofosfamidem przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych szczepienie rozważa się nie wcześniej niż po 2 latach i tylko przy braku choroby przeszczep przeciw gospodarzowi oraz immunosupresji. Gdy podróży do rejonu endemicznego nie da się przełożyć, lekarz wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i zaleca ścisłą ochronę przed komarami. Miejscowo stosowana chlormetyna nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego.
Skutek kliniczny
Szczepienie podczas leczenia lekiem alkilującym albo krótko po nim grozi ciężkimi, potencjalnie śmiertelnymi powikłaniami poszczepiennymi. Należą do nich choroba trzewna przypominająca żółtą febrę, z gorączką, uszkodzeniem wątroby, niewydolnością wielonarządową i krwawieniami, oraz choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Ochrona przed żółtą febrą może być przy tym niewystarczająca. Ryzyko jest największe w okresie głębokiej limfopenii, po chemioterapii wysokodawkowej i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus 17D, który namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez odporność komórkową i humoralną. Analogi iperytu azotowego to leki alkilujące. Działają cytotoksycznie na szybko dzielące się limfocyty T i B oraz na szpik kostny i wywołują limfopenię, neutropenię i upośledzenie odpowiedzi swoistej. U osoby z obniżoną odpornością wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany. Jednocześnie odpowiedź poszczepienna jest osłabiona albo nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich analogów iperytu azotowego podawanych układowo, w tym melfalanu flufenamidu. Nie dotyczy miejscowej postaci chlormetyny.
Monitorować
- morfologia z rozmazem i bezwzględna liczba limfocytów przed planowanym szczepieniem po zakończeniu chemioterapii
- w razie przypadkowego zaszczepienia: gorączka, objawy grypopodobne, żółtaczka, aktywność aminotransferaz, bilirubina, parametry krzepnięcia i objawy neurologiczne przez około 30 dni po szczepieniu
- data ostatniej dawki leku alkilującego i ewentualnego przeszczepienia komórek krwiotwórczych w wywiadzie przed szczepieniem
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Chlormetyna w żelu na skórę praktycznie nie przenika do krwi i nie wywołuje ogólnoustrojowej immunosupresji. Interakcja nie dotyczy tej postaci, o ile pacjent nie otrzymuje innego leczenia immunosupresyjnego. |
| Szczepienie co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczeniakolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane co najmniej 4 tygodnie przed pierwszą dawką leku alkilującego jest bezpieczne i zapewnia wytworzenie odporności. W tym przypadku interakcja nie występuje. |
| odstep ≥ 3 miesiące od zakończenia leczenia i odbudowa liczby limfocytówanalogi iperytu azotowego | ryzyko maleje | Po co najmniej 3 miesiącach od ostatniej dawki i odbudowie liczby limfocytów szczepienie można rozważyć po ocenie lekarza prowadzącego. Po bendamustynie i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych okres ten jest dłuższy i ustalany indywidualnie. |
| wiek ≥ 60 latpacjent | ryzyko rośnie | Wiek powyżej 60 lat niezależnie zwiększa ryzyko ciężkich powikłań trzewnych i neurologicznych po szczepieniu przeciw żółtej febrze. Nakłada się to na immunosupresję po leczeniu alkilującym i przemawia za szczególnie ostrożną kwalifikacją także po zakończeniu terapii. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Połączenie przeciwwskazaneGlikokortykosteroidy (np. deksametazon, prednizon, prednizolon)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu w dawce immunosupresyjnej nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze.Jeśli przyjmujesz lek sterydowy w tabletkach lub zastrzykach i planujesz szczepienie przeciw żółtej febrze, powiedz o tym lekarzowi w punkcie szczepień jeszcze przed szczepieniem, bo może być konieczne jego przełożenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek sterydowy w tabletkach lub zastrzykach i planujesz szczepienie przeciw żółtej febrze, powiedz o tym lekarzowi w punkcie szczepień jeszcze przed szczepieniem, bo może być konieczne jego przełożenie.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki sterydowe przyjmowane w tabletkach lub zastrzykach, takie jak prednizon, prednizolon, deksametazon czy triamcynolon, w większych dawkach osłabiają odporność. Wtedy wirus ze szczepionki może wywołać ciężką chorobę, a samo szczepienie może nie chronić przed żółtą febrą. Sterydy w inhalatorze, maści czy zastrzyku do stawu zwykle nie są przeszkodą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka, dreszcze, silne bóle mięśni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- wymioty, ból brzucha, ciemny mocz
- krwawienia z nosa, dziąseł lub siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu w dawce immunosupresyjnej nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze. Dotyczy to doustnego deksametazonu, prednizonu, prednizolonu, triamcynolonu i wamorolonu, a także glikokortykosteroidów podawanych dożylnie i domięśniowo, w tym długo działającego triamcynolonu w postaci depot. Szczepienie odkłada się do czasu zakończenia leczenia immunosupresyjnego i upływu zalecanego odstępu po jego odstawieniu. Jeśli leczenie można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem terapii. Gdy szczepienia nie można wykonać, a podróż jest konieczna, lekarz rozważa wystawienie zaświadczenia o przeciwwskazaniu do szczepienia i omawia z pacjentem ryzyko pobytu w rejonie endemicznym. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo, wziewnie, dostawowo, w małych dawkach substytucyjnych lub krótko nie stanowią zwykle przeciwwskazania, ale decyzję podejmuje lekarz kwalifikujący do szczepienia.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną glikokortykosteroidem wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać i wywołać ciężką chorobę poszczepienną – postać trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo postać neurotropową z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zagrażać życiu. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być niepełna, więc podróżny nie ma pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez odpowiedź komórkową i humoralną. Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo w dawkach immunosupresyjnych hamują czynność limfocytów T, wytwarzanie cytokin i odpowiedź swoistą, przez co organizm słabiej ogranicza replikację wirusa szczepionkowego. Ten sam mechanizm osłabia też wytworzenie ochronnych przeciwciał po szczepieniu. Działanie to jest wspólne dla wszystkich glikokortykosteroidów działających ogólnoustrojowo, w tym dla wamorolonu, i zależy głównie od dawki, czasu leczenia i drogi podania, a nie od konkretnej substancji.
Monitorować
- przed szczepieniem: dawka, droga podania i czas trwania leczenia glikokortykosteroidem oraz data jego zakończenia
- inne leki immunosupresyjne i choroby obniżające odporność, które sumują się z działaniem glikokortykosteroidu
- po szczepieniu wykonanym mimo przyjmowania glikokortykosteroidu: gorączka, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy neurologiczne w ciągu kolejnych tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa, wziewna, donosowa, dostawowa lub do okadroga podania · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Glikokortykosteroidy podawane miejscowo, wziewnie, donosowo, do oka lub dostawowo w zwykłych dawkach nie wywołują istotnej immunosupresji układowej i nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw żółtej febrze. |
| Domięśniowa postać depotdroga podania · glikokortykosteroidy | inne zalecenie | Triamcynolon w postaci depot podany domięśniowo działa ogólnoustrojowo przez dłuższy czas, dlatego odstęp przed szczepieniem liczy się od ustania jego działania, a nie od dnia wstrzyknięcia. |
| Dawka substytucyjna (fizjologiczna) lub mała dawka ogólnoustrojowadawka · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Glikokortykosteroidy w dawkach substytucyjnych, np. w niedoczynności kory nadnerczy, oraz w małych dawkach ogólnoustrojowych nie są zwykle przeciwwskazaniem do szczepienia, o ile nie towarzyszy im inna immunosupresja. |
| Krótki kurs leczeniaczas leczenia · glikokortykosteroidy | ryzyko maleje | Krótkotrwały kurs ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu wiąże się z mniejszym ryzykiem niż leczenie przewlekłe, jednak termin szczepienia należy ustalić indywidualnie, uwzględniając dawkę i czas od zakończenia kuracji. |
| Zalecany odstęp od zakończenia leczenia immunosupresyjną dawkąodstep · glikokortykosteroidy | interakcja nie dotyczy | Po odstawieniu immunosupresyjnej dawki glikokortykosteroidu i upływie zalecanego odstępu odporność wraca do stanu umożliwiającego bezpieczne podanie żywej szczepionki. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia glikokortykosteroidemkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Gdy planowane jest przewlekłe leczenie immunosupresyjną dawką glikokortykosteroidu, w tym wamorolonem, szczepienie przeciw żółtej febrze wykonuje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem terapii. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaNie podawaj szczepionki przeciw żółtej febrze pacjentowi przyjmującemu ogólnoustrojowo inhibitor kalcyneuryny – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność z tej grupy, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz w poradni medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność z tej grupy, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz w poradni medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki osłabiające odporność, takie jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem i szczepienie może wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę. Dlatego w czasie leczenia tymi lekami nie wolno się szczepić przeciw żółtej febrze.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- skąpe oddawanie moczu, krwawienia lub siniaki bez przyczyny
- silne osłabienie, bóle mięśni i wymioty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Nie podawaj szczepionki przeciw żółtej febrze pacjentowi przyjmującemu ogólnoustrojowo inhibitor kalcyneuryny – połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to takrolimusu, cyklosporyny i woklosporyny niezależnie od wskazania i dawki. Jeśli planowane jest leczenie immunosupresyjne, a pacjent może wyjeżdżać w rejony endemiczne, szczepienie wykonuje się co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem terapii. Po odstawieniu inhibitora kalcyneuryny szczepienie rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym i specjalistą medycyny podróży. Gdy szczepienie jest niemożliwe, pacjent powinien otrzymać zaświadczenie o przeciwwskazaniu medycznym, a wyjazd w rejon zagrożony należy odradzić albo zapewnić ścisłą ochronę przed komarami. Nie należy przerywać immunosupresji po to, by zaszczepić pacjenta przed podróżą, bez decyzji lekarza prowadzącego.
Skutek kliniczny
U osoby leczonej inhibitorem kalcyneuryny wirus szczepionkowy może wywołać ciężką chorobę uogólnioną z zajęciem wątroby, nerek i innych narządów albo zapalenie mózgu, które mogą zakończyć się zgonem. Jednocześnie odpowiedź na szczepienie bywa niepełna, więc pacjent może nie uzyskać ochrony przed żółtą febrą mimo otrzymania szczepionki.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który musi się namnożyć w organizmie, żeby wywołać odporność. Inhibitory kalcyneuryny hamują aktywację limfocytów T i wytwarzanie interleukiny 2, więc organizm nie kontroluje namnażania wirusa szczepionkowego i słabiej wytwarza przeciwciała ochronne. Mechanizm wynika z samego działania immunosupresyjnego, dlatego jest wspólny dla takrolimusu, cyklosporyny i woklosporyny podawanych ogólnoustrojowo.
Monitorować
- weryfikacja przyjmowanych leków immunosupresyjnych przed każdym szczepieniem żywą szczepionką
- przy przypadkowym zaszczepieniu – obserwacja w kierunku gorączki, żółtaczki, objawów neurologicznych i niewydolności narządowej przez kilka tygodni
- przy przypadkowym zaszczepieniu – kontrola enzymów wątrobowych, kreatyniny i morfologii krwi w razie objawów
Kiedy ocena się zmienia
| Maść lub krople do oczu (takrolimus miejscowo, cyklosporyna w kroplach do oczu)postać · inhibitory kalcyneuryny | ryzyko maleje | Postaci miejscowe dają minimalne stężenia ogólnoustrojowe i nie wywołują istotnej immunosupresji układowej. Szczepienie żywą szczepionką zaleca się jednak planować w przerwie w leczeniu, szczególnie przy stosowaniu maści na duże powierzchnie skóry. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Szczepienie można wykonać, jeśli nastąpi co najmniej 4 tygodnie przed pierwszą dawką inhibitora kalcyneuryny. Warto o tym pamiętać u kandydatów do przeszczepienia i u pacjentów przed włączeniem immunosupresji, którzy mogą podróżować w rejony endemiczne. |
| odstep ≥ 3 miesiące od odstawienia inhibitora kalcyneurynyinhibitory kalcyneuryny | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia szczepienie rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach, po ocenie stanu odporności i pozostałych leków immunosupresyjnych przez lekarza prowadzącego. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaU pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.
Leki na przewlekłą białaczkę szpikową, takie jak imatynib, dazatynib czy nilotynib, osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę. Szczepienie może też działać słabiej i nie dać ci ochrony.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Wysoka gorączka, dreszcze i silne bóle mięśni w ciągu kilku dni po szczepieniu
- Zażółcenie skóry lub białek oczu
- Krwawienia z nosa, dziąseł albo siniaki bez przyczyny
- Silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
U pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze. Dotyczy to wszystkich leków klasy – imatynibu, dazatynibu, nilotynibu, bosutynibu, ponatynibu i asciminibu – niezależnie od uzyskanej odpowiedzi molekularnej. Jeśli pacjent planuje podróż do strefy endemicznej, decyzję o szczepieniu albo o wystawieniu zaświadczenia o przeciwwskazaniu podejmuje hematolog razem z lekarzem medycyny podróży. Gdy szczepienie jest niezbędne, wykonuje się je przed rozpoczęciem leczenia albo po odstawieniu inhibitora i odbudowie odporności, przy czym przerwa w leczeniu wymaga decyzji hematologa. Pacjenta, który odbył szczepienie wcześniej, należy poinformować, że kolejnej dawki w trakcie leczenia nie przyjmuje.
Skutek kliniczny
U osoby z osłabioną odpornością wirus szczepionkowy może wywołać ciężką chorobę poszczepienną – postać trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo postać neurotropową z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być słabsza, przez co pacjent pozostaje bez skutecznej ochrony przed zakażeniem dzikim wirusem.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawną odpowiedź komórkową. Inhibitory kinazy BCR-ABL hamują krwiotworzenie i mogą powodować neutropenię, limfopenię oraz zaburzenia czynności limfocytów T, a część z nich, zwłaszcza dazatynib i imatynib, hamuje też kinazy z rodziny SRC i inne kinazy biorące udział w aktywacji limfocytów. Osłabiona odporność sprzyja niekontrolowanemu namnażaniu wirusa szczepionkowego i zmniejsza wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo wynika z działania na szpik i układ odpornościowy, a nie z właściwości pojedynczej substancji.
Monitorować
- Wywiad dotyczący planowanych podróży i szczepień przed każdą wydaną receptą na inhibitor kinazy BCR-ABL
- Morfologia krwi z rozmazem przed ewentualnym szczepieniem po odstawieniu leku
- Objawy choroby poszczepiennej, jeśli szczepionkę podano omyłkowo: gorączka, żółtaczka, krwawienia, objawy neurologiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia nie stanowi zagrożenia w trakcie terapii, a nabyta wcześniej odporność zwykle utrzymuje się długo. Nie podaje się dawki przypominającej w trakcie leczenia. |
| Czas potrzebny do odbudowy odporności po odstawieniu inhibitora, określony przez hematologaodstep · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko maleje | Po odstawieniu inhibitora kinazy BCR-ABL, na przykład w ramach próby leczenia bez leku, szczepienie można rozważyć po odbudowie odporności i potwierdzeniu prawidłowej morfologii. Decyzję podejmuje hematolog indywidualnie. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne platyny (np. karboplatyna, oksaliplatyna, cisplatyna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu pochodnej platyny nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz chemioterapię lekiem z platyną, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz chemioterapię lekiem z platyną, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie.
Leki z platyną, takie jak cisplatyna, karboplatyna czy oksaliplatyna, stosowane w chemioterapii osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który u osoby z osłabioną odpornością może wywołać ciężką chorobę zagrażającą życiu. Dlatego w czasie takiego leczenia nie wolno się szczepić przeciw żółtej febrze. Szczepienie można zaplanować przed chemioterapią albo po jej zakończeniu, gdy lekarz uzna, że odporność wróciła.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze i bóle mięśni w dniach po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- krwawienia, siniaki bez urazu
- wyraźne osłabienie, wymioty, zmniejszenie ilości oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy stosowaniu pochodnej platyny nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze – połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to karboplatyny, oksaliplatyny i cisplatyny niezależnie od schematu, także w skojarzeniu z innymi cytostatykami. Szczepienie należy wykonać przed rozpoczęciem chemioterapii albo odroczyć do czasu odbudowy odporności po jej zakończeniu, co ocenia lekarz prowadzący. Gdy szczepienie nie jest możliwe, a podróż do rejonu endemicznego jest konieczna, lekarz wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i zaleca ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano przypadkowo w trakcie leczenia, pacjenta należy pilnie skonsultować z lekarzem chorób zakaźnych i obserwować w kierunku objawów choroby poszczepiennej.
Skutek kliniczny
Grozi rozwój choroby wywołanej wirusem szczepionkowym, w tym postaci trzewnej z niewydolnością wielonarządową i postaci neurologicznej z zapaleniem mózgu, które mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo szczepienie może nie zapewnić ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Pochodne platyny działają cytotoksycznie i hamują czynność szpiku, przez co osłabiają odporność komórkową i humoralną. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który musi się namnożyć w organizmie, aby wywołać odporność. Przy upośledzonej odpowiedzi immunologicznej wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź ochronna na szczepienie jest słabsza lub nie powstaje wcale. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego całej klasy i jest wspólna dla karboplatyny, oksaliplatyny i cisplatyny.
Monitorować
- temperatura ciała i objawy grypopodobne w dniach po przypadkowym szczepieniu
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny
- morfologia krwi z liczbą płytek
- objawy neurologiczne – ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- czynność nerek
- liczba neutrofilów i limfocytów przed planowanym szczepieniem po zakończeniu chemioterapii
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie przed rozpoczęciem chemioterapiikolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie przeciw żółtej febrze można wykonać przed rozpoczęciem leczenia pochodną platyny, zwykle co najmniej 4 tygodnie wcześniej, aby zdążyła powstać odporność, a wirus szczepionkowy został opanowany przed immunosupresją. |
| odstep ≥ 3 miesiące od zakończenia chemioterapiipochodne platyny | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia pochodną platyny szczepienie żywymi szczepionkami rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach i po potwierdzeniu odbudowy odporności. Decyzja zależy od całego schematu leczenia, choroby podstawowej i wyników badań krwi. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.