Skutek kliniczny

Zmniejszenie stężeń rylpiwiryny może prowadzić do utraty jej działania terapeutycznego^[1]. Klinicznie oznacza to ryzyko niepowodzenia wirusologicznego leczenia zakażenia HIV i rozwoju oporności na leki z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy.

Mechanizm

Deksametazon podawany ogólnie indukuje CYP3A, a rylpiwiryna jest metabolizowana głównie przy udziale CYP3A. Należy spodziewać się zależnego od dawki zmniejszenia stężeń rylpiwiryny w osoczu^[1]. Połączenia nie badano, a spodziewany efekt wynika z mechanizmu indukcji enzymatycznej^[2].

Monitorować

• miano RNA HIV (wiremia), jeśli doszło do jednoczesnego stosowania dłuższego niż jednorazowa dawka deksametazonu
• droga podania i planowany czas leczenia deksametazonem

Bezpieczniejsze alternatywy

prednizolonmetyloprednizolonhydrokortyzon

Skutek kliniczny

Połączenie grozi utratą skuteczności rylpiwiryny doustnej, co może prowadzić do niepowodzenia wirusologicznego leczenia HIV^[1]. Zbyt niskie stężenia leku przeciwretrowirusowego sprzyjają też wyselekcjonowaniu szczepów wirusa opornych na rylpiwirynę i często na inne leki z tej grupy, co zawęża późniejsze możliwości leczenia. Spadek stężenia następuje od pierwszych dawek, ale skutek kliniczny ujawnia się z opóźnieniem i przez długi czas nie daje żadnych objawów.

Mechanizm

Ezomeprazol silnie hamuje wydzielanie kwasu solnego i podnosi pH w żołądku. Rylpiwiryna podawana doustnie potrzebuje kwaśnego środowiska, żeby się dobrze wchłonąć, więc przy podwyższonym pH jej stężenie w osoczu wyraźnie spada^[1]. W badaniu z omeprazolem w dawce 20 mg raz na dobę AUC rylpiwiryny zmniejszyło się o 40%, Cmin o 33%, a Cmax o 40%^[1]. Ezomeprazolu nie badano, ale charakterystyka produktu rylpiwiryny przewiduje dla niego znaczne zmniejszenie stężeń rylpiwiryny, ponieważ ezomeprazol jest enancjomerem omeprazolu i działa tak samo^[1]. Mechanizm dotyczy wyłącznie rylpiwiryny doustnej i nie obejmuje postaci domięśniowej o przedłużonym uwalnianiu, która omija przewód pokarmowy.

Monitorować

• wiremia HIV (HIV RNA) po każdym okresie jednoczesnego stosowania obu leków
• pytanie o leki na zgagę kupowane bez recepty przy każdej wizycie i wydaniu leku

Bezpieczniejsze alternatywy

dorawiryna

Skutek kliniczny

Stężenie rylpiwiryny w osoczu może się znacznie zmniejszyć, co grozi utratą skuteczności leczenia przeciwretrowirusowego, niepowodzeniem wirusologicznym i rozwojem oporności HIV. Dla omeprazolu w dawce 20 mg raz na dobę AUC rylpiwiryny zmniejszało się o 40%, Cmin o 33%, a Cmax o 40%, natomiast dla lanzoprazolu interakcji nie badano, ale spodziewane jest znaczne zmniejszenie stężeń rylpiwiryny^[1].

Mechanizm

Lanzoprazol hamuje wydzielanie kwasu solnego i podnosi pH w żołądku, a wchłanianie doustnej rylpiwiryny zależy od kwaśnego środowiska żołądka. ChPL rylpiwiryny podaje, że inhibitory pompy protonowej zmniejszają wchłanianie rylpiwiryny z powodu zwiększenia pH w żołądku^[1]. ChPL lanzoprazolu ostrzega ogólnie, że lanzoprazol może zaburzać wchłanianie leków, których dostępność biologiczna zależy od pH soku żołądkowego^[3].

Monitorować

• miano RNA HIV (wiremia) w razie przypadkowego jednoczesnego stosowania
• przestrzeganie schematu przyjmowania rylpiwiryny

Skutek kliniczny

Obniżenie stężeń rylpiwiryny grozi utratą skuteczności leczenia przeciwretrowirusowego, wzrostem wiremii HIV i rozwojem oporności wirusa na rylpiwirynę oraz inne NNRTI. ChPL rylpiwiryny wymienia inhibitory pompy protonowej, w tym omeprazol, wśród leków przeciwwskazanych, ponieważ prawdopodobna jest utrata jej działania terapeutycznego^[1].

Mechanizm

Omeprazol hamuje wydzielanie kwasu solnego i podnosi pH w żołądku, a wchłanianie doustnej rylpiwiryny zależy od kwaśnego środowiska, więc jej biodostępność istotnie spada. Jednoczesne podawanie omeprazolu w dawce 20 mg raz na dobę zmniejszało AUC rylpiwiryny o 40%, Cmin o 33% i Cmax o 40%^[1]. Dla ezomeprazolu, lanzoprazolu, pantoprazolu i rabeprazolu nie przeprowadzono badań, ale ChPL rylpiwiryny przewiduje znaczne zmniejszenie jej stężeń w osoczu z tego samego powodu^[1]. Wpływ rylpiwiryny na omeprazol jest niewielki i nie ma znaczenia klinicznego.

Monitorować

• wiremia HIV (HIV RNA) po każdej zmianie leczenia zmniejszającego kwaśność soku żołądkowego
• przestrzeganie odstępów czasowych przy stosowaniu antagonistów receptora H2 lub leków zobojętniających
• samoleczenie lekami na zgagę dostępnymi bez recepty

Bezpieczniejsze alternatywy

famotydynaleki zobojętniające (np. wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu, węglan wapnia)

Skutek kliniczny

Zmniejszenie stężeń doustnej rylpiwiryny grozi utratą jej działania przeciwwirusowego, czyli wzrostem miana wirusa HIV, niepowodzeniem leczenia i ryzykiem rozwoju oporności. Charakterystyka doustnej rylpiwiryny wymienia pantoprazol wśród inhibitorów pompy protonowej przeciwwskazanych do łącznego stosowania^[1].

Mechanizm

Pantoprazol silnie i długotrwale hamuje wydzielanie kwasu solnego i podnosi pH w żołądku, a wchłanianie doustnej rylpiwiryny zależy od kwaśnego środowiska żołądka. Charakterystyka doustnej rylpiwiryny podaje, że omeprazol w dawce 20 mg raz na dobę zmniejszał AUC rylpiwiryny o 40%, Cmin o 33% i Cmax o 40%, a dla pantoprazolu spodziewane jest znaczne zmniejszenie stężeń rylpiwiryny w osoczu z tego samego powodu^[1]. Charakterystyka pantoprazolu opisuje ten sam mechanizm dla leków, których biodostępność zależy od pH w żołądku, i wymienia inhibitory proteazy HIV, ale nie wymienia rylpiwiryny^[3].

Monitorować

• miano wirusa HIV (HIV RNA) po każdej sytuacji, w której pacjent przyjmował pantoprazol razem z doustną rylpiwiryną
• samodzielne stosowanie przez pacjenta pantoprazolu bez recepty

Bezpieczniejsze alternatywy

famotydynadorawiryna

Skutek kliniczny

Połączenie jest przeciwwskazane, bo zmniejszenie stężeń doustnej rylpiwiryny może prowadzić do utraty jej działania terapeutycznego^[1]. Klinicznie oznacza to ryzyko niepowodzenia wirusologicznego leczenia zakażenia HIV i możliwość wyselekcjonowania wirusa opornego na leki z grupy NNRTI.

Mechanizm

Rabeprazol podnosi pH w żołądku, a wchłanianie doustnej rylpiwiryny zależy od kwaśnego środowiska, więc jej stężenia w osoczu znacznie się zmniejszają. W badaniu z omeprazolem w dawce 20 mg raz na dobę AUC rylpiwiryny zmniejszyło się o 40%, Cmin o 33%, a Cmax o 40%^[1]. Rabeprazolu nie badano, ale ChPL doustnej rylpiwiryny przewiduje dla niego znaczne zmniejszenie stężeń rylpiwiryny z tego samego powodu^[1]. ChPL rabeprazolu nie wymienia rylpiwiryny, ale ostrzega, że rabeprazol może wchodzić w interakcje z substancjami, których wchłanianie zależy od pH^[2].

Monitorować

• obecność jakiegokolwiek inhibitora pompy protonowej na liście leków, także kupionego bez recepty
• wiremia HIV (HIV RNA) po okresie jednoczesnego stosowania

Skutek kliniczny

Zmniejszenie stężenia rylpiwiryny może prowadzić do utraty jej działania terapeutycznego^[1]. W praktyce oznacza to ryzyko niepowodzenia wirusologicznego, ponownego wzrostu wiremii HIV i wyselekcjonowania szczepów opornych na leki z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy.

Mechanizm

Dekslanzoprazol jako inhibitor pompy protonowej trwale zwiększa pH soku żołądkowego, a wchłanianie doustnej rylpiwiryny zależy od kwaśnego środowiska w żołądku. Charakterystyka doustnej rylpiwiryny przeciwwskazuje łączenie jej z inhibitorami pompy protonowej, ponieważ zwiększenie pH w żołądku może istotnie zmniejszyć stężenie rylpiwiryny w osoczu^[1]. Dekslanzoprazol nie jest wymieniony z nazwy, ale jest enancjomerem lanzoprazolu, który znajduje się na liście, więc przeciwwskazanie obejmuje go jako przedstawiciela tej samej grupy. ChPL dekslanzoprazolu nie wymienia rylpiwiryny, ale ostrzega, że lek może zaburzać wchłanianie produktów, których dostępność biologiczna zależy od pH soku żołądkowego^[2].

Monitorować

• wiremia HIV (HIV RNA) po okresie jednoczesnego stosowania
• liczba limfocytów CD4
• ocena oporności przy wzroście wiremii

Bezpieczniejsze alternatywy

famotydyna – z zachowaniem odstępu w czasie od rylpiwiryny zgodnie z ChPL rylpiwirynydorawiryna – jako inny lek z grupy rylpiwiryny niezależny od pH, wyłącznie decyzją lekarza prowadzącego leczenie HIV

Skutek kliniczny

Spadek stężenia nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy grozi niepełną supresją replikacji HIV, wzrostem wiremii i utratą skuteczności terapii przeciwwirusowej. Niskie stężenie leku przy trwającej replikacji sprzyja wyborowi wariantów opornych, co może dotyczyć całej klasy i ograniczyć przyszłe opcje leczenia. Skutek nie daje wczesnych objawów i ujawnia się dopiero w badaniu wiremii.

Mechanizm

Fenobarbital i prymidon, który w organizmie przekształca się w fenobarbital, są silnymi induktorami CYP3A4 oraz innych enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i UGT. Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy są metabolizowane głównie przez CYP3A4, a efawirenz i newirapina także przez CYP2B6. Barbituran przyspiesza więc ich metabolizm i obniża ich stężenie we krwi. Najsilniej dotyczy to rylpiwiryny, etrawiryny i dorawiryny, których eliminacja zależy w dużej mierze od CYP3A4. Interakcja jest wspólna dla obu barbituranów, a różnice w grupie nienukleozydowych inhibitorów wynikają z ich szlaków metabolizmu i własnych właściwości indukujących.

Monitorować

• wiremia HIV (RNA HIV) po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu barbituranu
• stężenie nienukleozydowego inhibitora odwrotnej transkryptazy we krwi, gdy połączenie jest nieuniknione
• test oporności HIV przy wzroście wiremii
• kontrola napadów padaczkowych i stężenie fenobarbitalu przy zmianie leczenia
• przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków