Interakcje / Benzodiazepiny / Benzodiazepiny i opioidy anestetyczne

Benzodiazepiny i opioidy anestetyczne

Jaki opis pokazać?

Niekorzystna interakcja

Jeśli bierzesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, a czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz anestezjologowi, jaki to lek, w jakiej dawce i kiedy była ostatnia dawka, i nie odstawiaj go ani nie bierz dodatkowo bez jego zgody.

Interakcja klasy Benzodiazepiny + opioidy anestetyczne

Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.

Benzodiazepiny: alprazolam, bromazepam, diazepam, klorazepat, lorazepam, klobazam, chlordiazepoksyd, oksazepam, medazepam
Opioidy anestetyczne: sufentanyl, remifentanyl

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu anestetycznego należy podawać oba leki wyłącznie w warunkach pełnego monitorowania oddechu i krążenia, z dostępem do tlenu, sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji oraz antagonistów, czyli naloksonu i flumazenilu.Jeśli bierzesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, a czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz anestezjologowi, jaki to lek, w jakiej dawce i kiedy była ostatnia dawka, i nie odstawiaj go ani nie bierz dodatkowo bez jego zgody.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, na przykład alprazolam, diazepam, lorazepam czy oksazepam, razem z silnymi lekami przeciwbólowymi używanymi przy znieczuleniu, takimi jak sufentanyl i remifentanyl, mogą bardzo mocno spowolnić oddech i wywołać głęboką senność. Takie połączenie stosuje się tylko w szpitalu, pod stałą kontrolą personelu, który dobiera mniejsze dawki. Dlatego lekarz musi wiedzieć, że na co dzień bierzesz lek uspokajający. Niektóre z tych leków, na przykład diazepam, działają długo i mogą jeszcze działać po zabiegu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

Bardzo duża senność albo trudność z obudzeniem się
Wolny, płytki lub nieregularny oddech albo przerwy w oddychaniu
Sine usta lub palce
Splątanie, bełkotliwa mowa
Silne zawroty głowy lub omdlenie

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu anestetycznego należy podawać oba leki wyłącznie w warunkach pełnego monitorowania oddechu i krążenia, z dostępem do tlenu, sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji oraz antagonistów, czyli naloksonu i flumazenilu. Dawki sufentanylu lub remifentanylu oraz benzodiazepiny należy zmniejszyć i miareczkować do efektu, szczególnie u osób starszych, osłabionych, z otyłością, bezdechem sennym, chorobą płuc albo niewydolnością wątroby. Przed zabiegiem trzeba ustalić, czy pacjent przewlekle przyjmuje benzodiazepinę, jaką i w jakiej dawce oraz kiedy przyjął ostatnią dawkę. Przewlekłej terapii benzodiazepiną zwykle nie należy nagle przerywać przed zabiegiem, ponieważ grozi to objawami odstawiennymi, decyzję o jej kontynuacji podejmuje anestezjolog. Diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat, medazepam i klobazam mają długi okres półtrwania lub długo działające czynne metabolity, dlatego ich działanie może utrzymywać się w okresie pooperacyjnym i wymaga dłuższej obserwacji. Lorazepam i oksazepam nie tworzą czynnych metabolitów, ale również sumują się z opioidem. Po zakończeniu wlewu remifentanylu jego działanie szybko ustępuje, natomiast sedacja wywołana benzodiazepiną może trwać nadal, a po sufentanylu depresja oddechowa może się przedłużać lub nawracać. Nie należy podawać pacjentowi na oddziale jego własnych benzodiazepin bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym znieczulenie.

Skutek kliniczny

Połączenie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową z bezdechem, niedotlenienie, sztywność mięśni klatki piersiowej, spadek ciśnienia tętniczego i bradykardię, a w skrajnych przypadkach śpiączkę i zgon. Ryzyko jest największe przy szybkim podaniu dożylnym, w okresie indukcji znieczulenia oraz po zabiegu, gdy pacjent opuszcza salę operacyjną, a działanie długo działającej benzodiazepiny lub jej czynnych metabolitów jeszcze się utrzymuje. U pacjentów przewlekle przyjmujących benzodiazepiny może dodatkowo wystąpić zmieniona wrażliwość na leki znieczulające, a nagłe odstawienie benzodiazepiny przed zabiegiem grozi zespołem odstawiennym.

Mechanizm

Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a sufentanyl i remifentanyl pobudzają receptory opioidowe mi w ośrodkowym układzie nerwowym, także w ośrodku oddechowym pnia mózgu. Oba mechanizmy działają różnymi drogami, a ich skutki depresyjne na oddychanie, świadomość i układ krążenia nakładają się w sposób ponadaddycyjny. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich benzodiazepin i obu opioidów anestetycznych. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ benzodiazepiny z tej listy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, czyli szlaku metabolizmu sufentanylu, a remifentanyl jest rozkładany przez niespecyficzne esterazy osocza i tkanek. Brak niektórych par w bazach danych, na przykład z bromazepamem, klorazepatem czy medazepamem, wynika z braku opracowania, a nie z odmiennej farmakologii.

Monitorować

Pulsoksymetria w sposób ciągły
Częstość i głębokość oddechów, w miarę możliwości kapnografia
Stopień sedacji według skali sedacji
Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
Obserwacja w okresie pooperacyjnym, dłuższa po długo działających benzodiazepinach i po sufentanylu
Objawy odstawienia benzodiazepiny u pacjentów leczonych przewlekle

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie obu grup leków jest większa, a eliminacja długo działających benzodiazepin wolniejsza, dlatego dawki należy dodatkowo zmniejszyć i wydłużyć obserwację po zabiegu.
Przewlekłe stosowanie benzodiazepinyczas leczenia · benzodiazepiny	inne zalecenie	U pacjentów przewlekle leczonych benzodiazepiną nie należy nagle przerywać terapii przed zabiegiem ze względu na ryzyko zespołu odstawiennego. Anestezjolog decyduje o kontynuacji leku i uwzględnia możliwą zmienioną wrażliwość na leki znieczulające.
Długo działająca benzodiazepina przyjęta w ciągu ostatnich dni (diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat, medazepam, klobaodstep · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Długo działające benzodiazepiny i ich czynne metabolity utrzymują się w organizmie przez wiele dni, więc mogą nasilać depresję oddechową po opioidzie także wtedy, gdy ostatnia dawka była przyjęta dawno przed zabiegiem. Wymaga to wydłużonej obserwacji pooperacyjnej.
Dożylniedroga podania · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Dożylne podanie benzodiazepiny, na przykład diazepamu lub lorazepamu, razem z opioidem anestetycznym daje szybki i silny szczyt działania depresyjnego. Leki należy podawać powoli i miareczkować w warunkach pełnego monitorowania.
Sufentanyl podjęzykowo w leczeniu bólu ostregodroga podania · opioidy anestetyczne	inne zalecenie	Podjęzykowy sufentanyl stosowany w leczeniu bólu ostrego poza salą operacyjną również wymaga nadzoru medycznego. U pacjenta przyjmującego benzodiazepinę należy rozważyć zmniejszenie dawki lub częstości podań oraz zapewnić monitorowanie oddechu i sedacji.
Współistniejące choroby układu oddechowego, obturacyjny bezdech senny, otyłość lub niewydolność wątrobydawka · pacjent	ryzyko rośnie	Choroby płuc, bezdech senny i otyłość zwiększają ryzyko klinicznie istotnej depresji oddechowej, a niewydolność wątroby wydłuża działanie benzodiazepin metabolizowanych oksydacyjnie oraz sufentanylu. Wymagane jest dalsze zmniejszenie dawek i przedłużone monitorowanie.

Alkohol przy tych lekach

Benzodiazepiny a alkohol: brak opisu w bazie.

Opioidy anestetyczne a alkohol: brak opisu w bazie.

Inne interakcje tych leków 14

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Naturalne alkaloidy opium klasaJednoczesnego stosowania benzodiazepiny i opioidu z grupy naturalnych alkaloidów opium należy unikać, a gdy jest ono konieczne z powodu braku alternatyw – trzeba stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin i silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów, rób to tylko za wiedzą lekarza, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i nie prowadź pojazdów.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin i silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów, rób to tylko za wiedzą lekarza, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i nie prowadź pojazdów.

Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, diazepam czy lorazepam, oraz silne leki przeciwbólowe, takie jak morfina, oksykodon czy dihydrokodeina, spowalniają pracę mózgu i oddychanie. Przyjmowane razem działają dużo silniej niż każdy z nich osobno. Może to wywołać bardzo silną senność, spowolnienie lub zatrzymanie oddechu, a nawet utratę przytomności i zgon. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki i po wypiciu alkoholu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
wolny, płytki lub nieregularny oddech
chrapanie lub przerwy w oddychaniu podczas snu u osoby, która wcześniej tego nie miała
sine usta lub palce
splątanie, niewyraźna mowa
silne zawroty głowy, omdlenie lub upadek

ChPL: brak wzmianki
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Jednoczesnego stosowania benzodiazepiny i opioidu z grupy naturalnych alkaloidów opium należy unikać, a gdy jest ono konieczne z powodu braku alternatyw – trzeba stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta. Przy dołączaniu opioidu u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę należy rozpocząć od małej dawki i ostrożnie ją zwiększać. Przy dołączaniu benzodiazepiny do opioidu również należy wybrać małą dawkę i unikać leków o długim okresie półtrwania, takich jak diazepam, chlordiazepoksyd czy klorazepat. Szczególnej ostrożności wymagają oksykodon i morfina w postaciach o zmodyfikowanym uwalnianiu oraz podawane pozajelitowo. Pacjenta i jego bliskich należy poinformować o objawach depresji oddechowej i nadmiernej senności oraz o zakazie picia alkoholu. Warto rozważyć zapewnienie dostępu do naloksonu u pacjentów z dużym ryzykiem. Przy planowanym odstawieniu benzodiazepiny trzeba ją wycofywać stopniowo, aby uniknąć zespołu odstawiennego.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki i zgonu^[1]. Ryzyko przedawkowania ze skutkiem śmiertelnym jest wyraźnie wyższe niż przy stosowaniu samego opioidu^[2]. Dodatkowo nasilają się zawroty głowy, zaburzenia koordynacji i ryzyko upadków, szczególnie u osób starszych. Długotrwałe łączne stosowanie zwiększa też ryzyko uzależnienia i nadużywania.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA typu A. Opioidy pobudzają receptor opioidowy mu w pniu mózgu i zmniejszają wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgiel i niedotlenienie. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy i oddychanie w różnych punktach, dlatego efekt połączenia jest silniejszy niż suma działań każdego leku osobno. Benzodiazepiny dodatkowo osłabiają odruchy obronne dróg oddechowych i wybudzanie przy hipowentylacji^[3]. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej typowej dla całej klasy. Brak par w bazie dla bromazepamu, klorazepatu i medazepamu wynika z braku danych, a nie z innego działania, bo mechanizm dotyczy każdej benzodiazepiny.

Monitorować

stopień sedacji i stan świadomości
częstość i głębokość oddechów
saturacja krwi tętniczej, zwłaszcza w nocy i po zwiększeniu dawki
ciśnienie tętnicze
zaburzenia równowagi i ryzyko upadków
objawy nadużywania lub uzależnienia

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych wolniejsza eliminacja leków i większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego nasilają sedację, depresję oddechową i ryzyko upadków. Należy stosować mniejsze dawki początkowe i unikać benzodiazepin o długim działaniu.
Pozajelitowadroga podania · naturalne alkaloidy opium	ryzyko rośnie	Dożylne lub podskórne podanie opioidu, zwłaszcza razem z benzodiazepiną podaną pozajelitowo, powoduje szybkie narastanie depresji oddechowej. Wymaga to ciągłego nadzoru oddechu i dostępności naloksonu.
Duża dawka opioidu lub jej zwiększeniedawka · naturalne alkaloidy opium	ryzyko rośnie	Ryzyko ciężkiej depresji oddechowej rośnie wraz z dawką opioidu i jest największe w pierwszych dniach po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki. W tym okresie należy zintensyfikować monitorowanie.
eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2naturalne alkaloidy opium	ryzyko rośnie	W ciężkiej niewydolności nerek kumulują się aktywne metabolity morfiny i dihydrokodeina, co nasila sedację i depresję oddechową w połączeniu z benzodiazepiną. Należy zmniejszyć dawkę i wydłużyć odstępy między dawkami albo wybrać inny opioid.
Opioid dołączany do przewlekle stosowanej benzodiazepinykolejność włączenia · pacjent	inne zalecenie	U pacjenta przyjmującego przewlekle benzodiazepinę opioid należy włączać od najmniejszej dawki i zwiększać ją powoli. Nie należy nagle odstawiać benzodiazepiny, tylko rozważyć jej stopniowe zmniejszanie.

Źródła

Merlin JS, Tamhane A, Starrels JL, Kertesz S, Saag M, Cropsey K. Factors Associated with Prescription of Opioids and Co-prescription of Sedating Medications in Individuals with HIV. AIDS Behav. 2016;20(3):687-98. doi: 10.1007/s10461-015-1178-8. PMID: 26487298.
Rose AJ, Bernson D, Chui KKH, Land T, Walley AY, LaRochelle MR, et al. Potentially Inappropriate Opioid Prescribing, Overdose, and Mortality in Massachusetts, 2011-2015. J Gen Intern Med. 2018;33(9):1512-1519. doi: 10.1007/s11606-018-4532-5. PMID: 29948815.
Gershuny V, Florian J, van der Schrier R, Davis MC, Salcedo P, Wang C, et al. Effect of midazolam co-administered with oxycodone on ventilation: a randomised clinical trial in healthy volunteers. Br J Anaesth. 2025;134(4):1170-1180. doi: 10.1016/j.bja.2024.11.047. PMID: 39986981.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin należy stosować najmniejsze skuteczne dawki, unikać pozajelitowego podawania obu leków w krótkim odstępie i monitorować stopień sedacji, oddech oraz ciśnienie tętnicze.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek uspokajający z grupy benzodiazepin i lek przeciwpsychotyczny z tej grupy, nie zwiększaj dawek na własną rękę, nie pij alkoholu i zgłoś lekarzowi nadmierną senność lub kłopoty z oddychaniem.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)opisy przypadków

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek uspokajający z grupy benzodiazepin i lek przeciwpsychotyczny z tej grupy, nie zwiększaj dawek na własną rękę, nie pij alkoholu i zgłoś lekarzowi nadmierną senność lub kłopoty z oddychaniem.

Leki uspokajające z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, lorazepam czy diazepam, oraz leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, olanzapina czy kwetiapina, działają wyciszająco na mózg. Przyjmowane razem mogą powodować bardzo silną senność, spowolnienie oddechu, spadki ciśnienia i upadki. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki i u osób starszych. Lekarz może zalecić ten zestaw leków, ale wtedy dobiera dawki ostrożnie.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
wolny, płytki lub nieregularny oddech
zawroty głowy albo omdlenie przy wstawaniu
splątanie lub dezorientacja
upadki i chwiejny chód
zakrztuszanie się śliną lub kaszel podczas jedzenia

ChPL: brak wzmianki
Mechanizm: PD – sumowanie, PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin należy stosować najmniejsze skuteczne dawki, unikać pozajelitowego podawania obu leków w krótkim odstępie i monitorować stopień sedacji, oddech oraz ciśnienie tętnicze. Największą ostrożność trzeba zachować przy włączaniu klozapiny u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę oraz w okresie zwiększania dawki klozapiny. Nie zaleca się jednoczesnego podawania olanzapiny domięśniowo i benzodiazepiny pozajelitowo, a gdy benzodiazepina jest konieczna, należy ją podać z odstępem wskazanym w ChPL i pod kontrolą parametrów życiowych^[1]. Przy wziewnej loksapinie należy mieć możliwość oceny i wspomagania oddechu, szczególnie po podaniu benzodiazepiny. Należy ograniczyć czas stosowania benzodiazepiny i rozważyć stopniowe jej odstawienie, jeśli wskazanie na to pozwala. U osób starszych i u pacjentów z chorobami układu oddechowego lub krążenia wskazana jest szczególna ostrożność.

Skutek kliniczny

Nasilona sedacja, senność, zaburzenia koordynacji i upadki, niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia oraz depresja oddechowa. Rzadziej występują majaczenie, zapaść krążeniowo-oddechowa i zatrzymanie oddechu, opisywane głównie po pozajelitowym podaniu benzodiazepiny u pacjentów leczonych klozapiną lub olanzapiną^[1]. Przy klozapinie sedacja w połączeniu z nadmiernym ślinotokiem zwiększa ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc.

Mechanizm

Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. Benzodiazepiny nasilają przekaźnictwo GABA-ergiczne, a neuroleptyki z tej grupy działają uspokajająco przez blokowanie receptorów histaminowych H1, adrenergicznych alfa1 i muskarynowych. Efekty te sumują się w zakresie depresji ośrodkowego układu nerwowego, ośrodka oddechowego i napięcia naczyń. Przy klozapinie i pozajelitowej olanzapinie działanie może mieć charakter synergiczny i prowadzić do zapaści krążeniowo-oddechowej. Interakcje farmakokinetyczne nie mają w tej klasie istotnego znaczenia klinicznego. Różnice w punktacji DDInter odzwierciedlają głównie liczbę opisanych przypadków dla poszczególnych neuroleptyków, a nie odmienny mechanizm. Największe ryzyko wiąże się z klozapiną i olanzapiną, mniejsze z kwetiapiną, asenapiną i loksapiną podawaną doustnie.

Monitorować

stopień sedacji i stan świadomości
częstość oddechów i saturacja, szczególnie po podaniu pozajelitowym
ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej oraz tętno
ryzyko upadków i zaburzenia równowagi
objawy majaczenia i splątania
ślinotok i objawy zachłyśnięcia u pacjentów leczonych klozapiną

Kiedy ocena się zmienia

Dożylna lub domięśniowadroga podania · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Pozajelitowe podanie benzodiazepiny pacjentowi leczonemu neuroleptykiem z tej grupy, zwłaszcza klozapiną lub olanzapiną, znacząco zwiększa ryzyko depresji oddechowej i zapaści krążeniowej. Należy zapewnić monitorowanie oddechu, saturacji i ciśnienia oraz dostęp do sprzętu resuscytacyjnego.
Domięśniowadroga podania · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny	inne zalecenie	Dotyczy olanzapiny w postaci do wstrzykiwań. Nie zaleca się jednoczesnego podawania olanzapiny domięśniowo i benzodiazepiny pozajelitowo. Jeśli benzodiazepina jest konieczna, należy ją podać z odstępem wskazanym w ChPL i pod kontrolą parametrów życiowych.
Wziewnadroga podania · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny	ryzyko rośnie	Dotyczy loksapiny wziewnej. Połączenie z benzodiazepiną może nasilić depresję oddechową, dlatego należy monitorować oddech i mieć możliwość jego wspomagania, szczególnie u pacjentów z chorobami płuc.
Włączanie klozapiny u pacjenta przyjmującego benzodiazepinękolejność włączenia · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny	ryzyko rośnie	Najcięższe przypadki zapaści krążeniowo-oddechowej opisywano w pierwszych dniach leczenia klozapiną i podczas zwiększania jej dawki u pacjentów przyjmujących benzodiazepiny. W tym okresie należy szczególnie starannie monitorować pacjenta i rozważyć zmniejszenie dawki benzodiazepiny.
wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych połączenie zwiększa ryzyko upadków, złamań, majaczenia i niedociśnienia ortostatycznego. Należy stosować najmniejsze dawki, preferować krótko działające benzodiazepiny bez aktywnych metabolitów i ograniczać czas leczenia.
Duże dawkidawka · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Ryzyko sedacji i depresji oddechowej rośnie wraz z dawką benzodiazepiny, zwłaszcza przy stosowaniu leków o długim okresie półtrwania lub z aktywnymi metabolitami, takich jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam.

Źródła

Marder SR, Sorsaburu S, Dunayevich E, Karagianis JL, Dawe IC, Falk DM, et al. Case reports of postmarketing adverse event experiences with olanzapine intramuscular treatment in patients with agitation. J Clin Psychiatry. 2010;71(4):433-41. doi: 10.4088/JCP.08m04411gry. PMID: 20156413.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny klasaJednoczesne stosowanie benzodiazepiny i fentanylu należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, z użyciem najmniejszych skutecznych dawek przez najkrótszy czas i przy ścisłej obserwacji pacjenta w kierunku sedacji i depresji oddechowej.Jeśli stosujesz lek z grupy benzodiazepin razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy trudności z wybudzeniem cię lub płytkim oddechu mają natychmiast wezwać pogotowie.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Jeśli stosujesz lek z grupy benzodiazepin razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy trudności z wybudzeniem cię lub płytkim oddechu mają natychmiast wezwać pogotowie.

Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, na przykład alprazolam, diazepam czy lorazepam, przyjmowane razem z silnym lekiem przeciwbólowym fentanylem, wzajemnie wzmacniają swoje działanie. Może to wywołać bardzo silną senność, osłabić oddychanie, a w ciężkich przypadkach doprowadzić do utraty przytomności i zagrozić życiu. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki, u osób starszych i po wypiciu alkoholu.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
wolny, płytki lub nieregularny oddech
sinienie ust lub palców
splątanie, bełkotliwa mowa
silne zawroty głowy, zasłabnięcie lub upadek

ChPL: brak wzmianki
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Jednoczesne stosowanie benzodiazepiny i fentanylu należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, z użyciem najmniejszych skutecznych dawek przez najkrótszy czas i przy ścisłej obserwacji pacjenta w kierunku sedacji i depresji oddechowej. U pacjenta leczonego fentanylem benzodiazepinę należy włączać od małej dawki i zwiększać ją ostrożnie, a u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę fentanyl należy rozpoczynać od dawki mniejszej niż zwykle. Należy rozważyć, czy benzodiazepinę można zastąpić lekiem bez działania depresyjnego na oddychanie lub stopniowo ją odstawić. Benzodiazepiny długo działające z aktywnymi metabolitami, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam, mogą kumulować się w organizmie, zwłaszcza u osób starszych i z niewydolnością wątroby, co przedłuża okres zwiększonego ryzyka. Pacjenta i jego opiekunów trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i o konieczności unikania alkoholu. W znieczuleniu i sedacji proceduralnej skojarzenie bywa zamierzone, ale wymaga monitorowania czynności oddechowej i dostępności sprzętu do wentylacji oraz naloksonu i flumazenilu.

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Inne możliwe skutki to niedociśnienie, splątanie, zaburzenia koordynacji, upadki i złamania, a u osób starszych także majaczenie. Ryzyko jest największe na początku skojarzenia, po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku, u osób nieprzyzwyczajonych do opioidów oraz przy dodatkowym stosowaniu alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na OUN.

Mechanizm

Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a fentanyl pobudza receptory opioidowe mi w ośrodkowym układzie nerwowym. Oba mechanizmy niezależnie hamują ośrodek oddechowy w pniu mózgu i działają sedująco. Razem dają efekt silniejszy niż suma działań każdego leku z osobna. Benzodiazepiny dodatkowo osłabiają odruchową odpowiedź oddechową na hiperkapnię, którą częściowo zachowują pacjenci leczeni samym opioidem. Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich benzodiazepin z grupy A oraz fentanylu niezależnie od drogi podania. Benzodiazepiny z listy nie zmieniają w istotny klinicznie sposób metabolizmu fentanylu przez CYP3A4. Brak par bromazepamu, klorazepatu i medazepamu w bazie wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, dlatego leki te nie są wyjątkami.

Monitorować

częstość i głębokość oddechów
saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria), szczególnie po włączeniu lub zwiększeniu dawki
poziom sedacji i łatwość wybudzenia
ciśnienie tętnicze i tętno
objawy splątania, zaburzeń równowagi i ryzyko upadków
jednoczesne stosowanie alkoholu i innych leków działających depresyjnie na OUN

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występuje nadmierna wrażliwość na leki działające na OUN, spowolniona eliminacja benzodiazepin długo działających oraz zwiększone ryzyko upadków i majaczenia. Należy stosować mniejsze dawki początkowe i preferować krócej działające benzodiazepiny bez aktywnych metabolitów, takie jak lorazepam lub oksazepam, jeśli skojarzenie jest konieczne.
Przezskórna (plastry)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny	inne zalecenie	Fentanyl w plastrach osiąga pełne działanie z opóźnieniem i utrzymuje się w organizmie długo po zdjęciu plastra z powodu depotu w skórze. Ryzyko depresji oddechowej może więc narastać przez pierwsze dni po naklejeniu lub zwiększeniu dawki i utrzymywać się po jego usunięciu. Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła zwiększają wchłanianie fentanylu.
Szybko działająca postać przezśluzówkowa (podpoliczkowa, podjęzykowa, donosowa)postać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny	ryzyko rośnie	Postacie fentanylu stosowane w bólu przebijającym szybko osiągają wysokie stężenie we krwi, co przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny zwiększa ryzyko nagłej depresji oddechowej. Postacie te są przeznaczone wyłącznie dla pacjentów tolerujących opioidy.
Dożylna w znieczuleniu lub sedacji proceduralnejdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny	ryzyko maleje	W warunkach znieczulenia i sedacji proceduralnej skojarzenie jest stosowane celowo pod stałym nadzorem anestezjologicznym, z monitorowaniem oddechu i saturacji oraz możliwością wentylacji i podania antidotum. Ryzyko kliniczne jest wtedy kontrolowane, ale dawki obu leków należy odpowiednio zmniejszyć.
Dołączenie drugiego leku do stabilnego leczenia pierwszymkolejność włączenia · pacjent	inne zalecenie	Okres największego ryzyka to pierwsze dni po dołączeniu drugiego leku lub zwiększeniu dawki któregokolwiek z nich. Dołączany lek należy rozpoczynać od małej dawki, a pacjenta obserwować szczególnie uważnie w tym czasie.

Źródła

Charakterystyka Produktu Leczniczego Xanax 1 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/xanax-100071994/
Charakterystyka Produktu Leczniczego Alpragen 0,25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/alpragen-100105612/
Charakterystyka Produktu Leczniczego Sedam 3 3 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/sedam-3-100101956/
Charakterystyka Produktu Leczniczego Vellofent 67 mcg, tabletki podjęzykowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/vellofent-100301260/
Charakterystyka Produktu Leczniczego Effentora 100 mcg, tabletki podpoliczkowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/effentora-100192344/

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Triazole klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i triazolowego leku przeciwgrzybiczego należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę benzodiazepiny, rozważyć jej zmniejszenie i obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji.Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny i dostajesz lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie pij alkoholu i nie prowadź samochodu, dopóki nie wiesz, jak reagujesz na to połączenie.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)badania kliniczne

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny i dostajesz lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie pij alkoholu i nie prowadź samochodu, dopóki nie wiesz, jak reagujesz na to połączenie.

Niektóre leki przeciwgrzybicze, takie jak flukonazol, itrakonazol, worykonazol czy pozakonazol, spowalniają usuwanie z organizmu leków uspokajających i nasennych, na przykład alprazolamu, diazepamu, bromazepamu czy klobazamu. Lek uspokajający działa wtedy silniej i dłużej, więc możesz być bardzo senny, osłabiony i mniej sprawny. Rośnie ryzyko upadków, a u osób starszych także splątania. Lorazepam i oksazepam nie wchodzą w to połączenie.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

silna senność w ciągu dnia
chwiejny chód lub zawroty głowy
splątanie lub kłopoty z pamięcią
bełkotliwa mowa
spowolniony lub płytki oddech – wtedy od razu wezwij pomoc

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PK – metabolizm
Początek: opóźniony (dni)
Dowody: badania kliniczne

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i triazolowego leku przeciwgrzybiczego należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę benzodiazepiny, rozważyć jej zmniejszenie i obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji. Największe ryzyko dotyczy połączeń alprazolamu, diazepamu, klorazepatu, chlordiazepoksydu, medazepamu i bromazepamu z itrakonazolem, pozakonazolem i worykonazolem, a w przypadku alprazolamu z itrakonazolem trzeba sprawdzić ChPL konkretnego preparatu, bo część informacji o leku zaleca unikanie tego połączenia. Flukonazol i izawukonazol działają słabiej, ale przy dłuższym leczeniu lub większych dawkach flukonazolu nadal wymagają ostrożności. Przy klobazamie i diazepamie znaczenie ma także hamowanie CYP2C19 przez flukonazol i worykonazol. Gdy możliwa jest zamiana, lepszym wyborem jest lorazepam lub oksazepam, które nie wchodzą w tę interakcję. Po zakończeniu leczenia przeciwgrzybiczego dawkę benzodiazepiny należy stopniowo przywrócić z uwzględnieniem tego, że itrakonazol i pozakonazol hamują enzymy jeszcze przez wiele dni po odstawieniu.

Skutek kliniczny

Nasilenie i wydłużenie działania benzodiazepiny, czyli nadmierna senność, osłabienie koncentracji, zaburzenia koordynacji ruchowej, splątanie i zwiększone ryzyko upadków. W skrajnych przypadkach, zwłaszcza u osób starszych, u chorych z niewydolnością oddechową lub przy jednoczesnym stosowaniu opioidów albo alkoholu, może wystąpić depresja oddechowa. Przy benzodiazepinach o długim okresie półtrwania, takich jak diazepam, klorazepat, chlordiazepoksyd i medazepam, czynne metabolity kumulują się przez wiele dni, więc objawy mogą narastać stopniowo. Po odstawieniu triazolu stężenie benzodiazepiny spada, co przy wcześniej zmniejszonej dawce może dać nawrót lęku, bezsenność lub objawy odstawienne.

Mechanizm

Triazolowe leki przeciwgrzybicze hamują CYP3A4, a część z nich także CYP2C19 i CYP2C9. Silnymi inhibitorami CYP3A4 są itrakonazol, pozakonazol i worykonazol, a flukonazol i izawukonazol hamują CYP3A4 umiarkowanie. Flukonazol w większych dawkach hamuje CYP3A4 silniej. Flukonazol i worykonazol silnie hamują również CYP2C19. Benzodiazepiny metabolizowane oksydacyjnie są unieczynniane głównie przez CYP3A4, a diazepam i aktywny metabolit klobazamu, N-demetyloklobazam, w znacznej części przez CYP2C19. Klorazepat i medazepam przechodzą w nordiazepam, a chlordiazepoksyd w kilka czynnych metabolitów, których eliminacja także zależy od CYP3A4 i CYP2C19. Zahamowanie tych szlaków zmniejsza klirens benzodiazepiny i jej czynnych metabolitów, co zwiększa ich stężenie i wydłuża okres półtrwania. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich triazoli i wszystkich benzodiazepin metabolizowanych oksydacyjnie. Lorazepam i oksazepam są wyjątkiem, bo są eliminowane przez glukuronidację.

Monitorować

nadmierna senność i sedacja w ciągu dnia
zaburzenia koordynacji ruchowej, chwiejność i ryzyko upadków
splątanie i zaburzenia pamięci, zwłaszcza u osób starszych
częstość i głębokość oddechów u pacjentów z chorobami płuc lub przyjmujących opioidy
nawrót lęku, bezsenność lub objawy odstawienne po zakończeniu leczenia triazolem

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych eliminacja benzodiazepin jest wolniejsza, a wrażliwość OUN większa, dlatego nasilenie sedacji przez triazol częściej prowadzi do splątania i upadków. Należy zaczynać od najmniejszych dawek benzodiazepiny i preferować lorazepam lub oksazepam.
Pojedyncza dawka flukonazoluczas leczenia · triazole	ryzyko maleje	Jednorazowa dawka flukonazolu, na przykład w kandydozie pochwy, zwykle daje krótkotrwałe i umiarkowane zahamowanie metabolizmu, więc zmiana dawki benzodiazepiny najczęściej nie jest potrzebna. Wystarczy uprzedzić pacjenta o możliwej większej senności.
Duża dawka flukonazoludawka · triazole	ryzyko rośnie	Hamowanie CYP3A4 przez flukonazol zależy od dawki, więc w dużych dawkach stosowanych w leczeniu zakażeń układowych flukonazol zachowuje się podobnie do silnych inhibitorów i wymaga takiego samego postępowania jak itrakonazol czy worykonazol.
Odstawienie triazolu u pacjenta ze zmniejszoną dawką benzodiazepinykolejność włączenia · triazole	inne zalecenie	Po odstawieniu triazolu stężenie benzodiazepiny stopniowo spada, a przy itrakonazolu i pozakonazolu hamowanie utrzymuje się przez wiele dni. Dawkę benzodiazepiny należy przywracać stopniowo, obserwując pacjenta pod kątem nawrotu lęku, bezsenności i objawów odstawiennych.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Opioidy – pochodne orypawiny klasaBenzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej.Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.

Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, lorazepam, diazepam czy oksazepam, razem z buprenorfiną mogą bardzo silnie spowalniać pracę mózgu i oddychanie. Może to prowadzić do głębokiej senności, utraty przytomności, a nawet zatrzymania oddechu. Ryzyko rośnie, gdy pijesz alkohol, bierzesz większe dawki niż zalecone albo dodatkowo inne leki uspokajające. Nie odstawiaj jednak samodzielnie żadnego z tych leków, tylko porozmawiaj z lekarzem o bezpiecznym planie leczenia.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
wolny, płytki lub nieregularny oddech
chrapliwy oddech lub chrapanie u osoby, której nie można dobudzić
sinienie ust lub palców
splątanie, bełkotliwa mowa, chwiejny chód
bardzo wąskie źrenice
omdlenie lub utrata przytomności

ChPL: brak wzmianki
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Benzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej. U pacjenta leczonego buprenorfiną z powodu uzależnienia nie należy automatycznie odmawiać ani przerywać terapii substytucyjnej z powodu stosowania benzodiazepiny, bo odstawienie buprenorfiny zwiększa ryzyko powrotu do nielegalnych opioidów i przedawkowania. W takiej sytuacji należy ustalić jasny plan leczenia, ograniczyć ilość wydawanej benzodiazepiny i rozważyć jej stopniowe odstawienie. Benzodiazepinę włączaną u pacjenta przyjmującego buprenorfinę należy zaczynać od małej dawki, a leki o długim działaniu, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd czy klorazepat, mogą się kumulować, szczególnie u osób starszych i z chorobą wątroby. Pacjenta i jego bliskich należy poinformować o objawach przedawkowania, a w terapii uzależnienia warto rozważyć zaopatrzenie w nalokson. Należy unikać alkoholu i innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie grozi nasiloną sennością, zaburzeniami koordynacji, niedociśnieniem, głęboką sedacją, depresją oddechową, śpiączką i zgonem. Najwięcej ciężkich i śmiertelnych przypadków opisano u osób przyjmujących buprenorfinę w leczeniu uzależnienia, zwłaszcza przy dożylnym podawaniu tabletek podjęzykowych, wysokich dawkach benzodiazepin oraz jednoczesnym piciu alkoholu^[1].

Mechanizm

Benzodiazepiny i buprenorfina nasilają nawzajem działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy, w tym na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie przekaźnictwa GABA-ergicznego, a buprenorfina przez receptory opioidowe. Połączenie tych dwóch mechanizmów daje depresję oddechową i sedację silniejszą niż suma działań każdego leku osobno. Efekt pułapowy buprenorfiny dla depresji oddechowej nie chroni przed tym zjawiskiem w obecności benzodiazepiny^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup^[1]. Buprenorfina nie hamuje istotnie enzymów metabolizujących benzodiazepiny, a benzodiazepiny nie zmieniają istotnie metabolizmu buprenorfiny. Brak niektórych par w bazie oznacza brak danych, a nie inne zachowanie leku, bo bromazepam, klorazepat i medazepam mają ten sam mechanizm działania.

Monitorować

stopień sedacji i senności
częstość i głębokość oddechów
saturacja u pacjentów hospitalizowanych lub z grupy wysokiego ryzyka
ciśnienie tętnicze
objawy nadużywania lub dożylnego podawania leków
jednoczesne picie alkoholu i stosowanie innych leków uspokajających

Kiedy ocena się zmienia

Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne orypawiny	ryzyko rośnie	Dożylne podanie rozkruszonych tabletek buprenorfiny razem z benzodiazepiną wiąże się z największą liczbą opisanych zgonów z powodu depresji oddechowej.
wiek ≥ 65pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych benzodiazepiny, zwłaszcza długo działające, kumulują się i silniej działają na ośrodkowy układ nerwowy, co zwiększa ryzyko sedacji, upadków i depresji oddechowej przy łączeniu z buprenorfiną.
Benzodiazepina włączana u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · benzodiazepiny	inne zalecenie	Benzodiazepinę dołączaną do stabilnej terapii buprenorfiną należy zaczynać od małej dawki i ostrożnie zwiększać, obserwując pacjenta szczególnie w pierwszych dniach.

Źródła

Mégarbane B, Hreiche R, Pirnay S, Marie N, Baud FJ. Does high-dose buprenorphine cause respiratory depression?: possible mechanisms and therapeutic consequences. Toxicol Rev. 2006;25(2):79-85. doi: 10.2165/00139709-200625020-00002. PMID: 16958555.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Leki stosowane w uzależnieniu od opioidów klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i metadonu lub lewometadonu należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę benzodiazepiny przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować stopień sedacji oraz oddychanie.Jeśli przyjmujesz metadon lub lewometadon, nie bierz żadnej benzodiazepiny bez wiedzy lekarza prowadzącego twoje leczenie substytucyjne i nie pij alkoholu.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz metadon lub lewometadon, nie bierz żadnej benzodiazepiny bez wiedzy lekarza prowadzącego twoje leczenie substytucyjne i nie pij alkoholu.

Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, na przykład alprazolam, diazepam, lorazepam czy oksazepam, razem z metadonem lub lewometadonem mogą bardzo silnie spowolnić oddychanie. Takie połączenie może wywołać głęboki sen, z którego trudno się obudzić, a nawet zatrzymanie oddechu i śmierć. Ryzyko jest największe na początku leczenia metadonem, po zwiększeniu dawki i po wypiciu alkoholu. Nie przerywaj jednak sam leczenia metadonem ani nie odstawiaj nagle leku uspokajającego, tylko porozmawiaj o tym z lekarzem.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

silna senność lub trudności z obudzeniem się
wolny, płytki lub nieregularny oddech
chrapanie lub charczenie w czasie snu, którego wcześniej nie było
sine usta lub paznokcie
bardzo małe źrenice
splątanie, bełkotliwa mowa, chwiejny chód

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i metadonu lub lewometadonu należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę benzodiazepiny przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować stopień sedacji oraz oddychanie. Nie należy jednak odmawiać ani przerywać leczenia substytucyjnego z powodu przyjmowania benzodiazepin, ponieważ przerwanie terapii opioidowej zwiększa ryzyko powrotu do używania opioidów i zgonu z przedawkowania. U pacjenta przewlekle przyjmującego benzodiazepinę nie należy jej odstawiać nagle, lecz stopniowo zmniejszać dawkę pod kontrolą lekarza, aby uniknąć zespołu abstynencyjnego z drgawkami. Wskazanie do benzodiazepiny trzeba zweryfikować i rozważyć leczenie lęku lub bezsenności metodami bez działania hamującego oddychanie. Lekarz prowadzący leczenie substytucyjne powinien wiedzieć o każdej przepisanej benzodiazepinie, a pacjentowi i jego bliskim warto zapewnić nalokson oraz instrukcję jego użycia. Szczególną ostrożność należy zachować przy benzodiazepinach o długim działaniu, takich jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam, ponieważ ich działanie może się kumulować.

Skutek kliniczny

Połączenie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Benzodiazepiny są jednym z najczęściej wykrywanych leków w przedawkowaniach u osób leczonych metadonem. Ryzyko jest największe w okresie wprowadzania i zwiększania dawki opioidu, po przerwie w przyjmowaniu opioidu oraz przy dodatkowym przyjmowaniu alkoholu lub innych leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy. Do innych skutków należą zaburzenia koordynacji, upadki, zachłystowe zapalenie płuc oraz zaburzenia pamięci i oceny sytuacji. Współużywanie benzodiazepin u pacjentów w leczeniu substytucyjnym wiąże się też z gorszym przebiegiem terapii i ryzykiem rozwoju uzależnienia od benzodiazepin.

Mechanizm

Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego na receptorach GABA-A. Metadon i lewometadon pobudzają receptory opioidowe mu w ośrodkach pnia mózgu. Oba mechanizmy hamują ośrodek oddechowy i ośrodkowy układ nerwowy niezależnymi drogami, a ich efekty sumują się ponad addytywnie. Benzodiazepiny dodatkowo osłabiają odruchową odpowiedź oddechową na hiperkapnię, której opioid nie znosi całkowicie, co znacząco zwiększa ryzyko bezdechu. Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup, także dla tych, dla których brak opisanych par. Lewometadon jest czynnym enancjomerem metadonu i działa na receptory opioidowe w ten sam sposób. Bromazepam, klorazepat i medazepam mają ten sam mechanizm działania co pozostałe benzodiazepiny. Różnice farmakokinetyczne, na przykład długi okres półtrwania diazepamu, chlordiazepoksydu, klorazepatu i medazepamu z czynnym metabolitem, wpływają tylko na czas trwania ryzyka, a nie na samą interakcję.

Monitorować

stopień sedacji i poziom świadomości
częstość i głębokość oddechów
saturacja krwi tętniczej w okresie wprowadzania lub zwiększania dawek
objawy zaburzeń koordynacji i ryzyko upadków
przyjmowanie benzodiazepin z innych źródeł, w tym badanie moczu na obecność benzodiazepin
spożywanie alkoholu i innych substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy
dostępność naloksonu u pacjenta

Kiedy ocena się zmienia

Benzodiazepina stosowana w okresie wprowadzania lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonukolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od opioidów	ryzyko rośnie	W okresie indukcji i zwiększania dawki metadon kumuluje się z powodu długiego i zmiennego okresu półtrwania, a tolerancja na działanie depresyjne na oddychanie nie jest jeszcze w pełni rozwinięta. W tym czasie łączenie z benzodiazepiną jest najbardziej niebezpieczne i wymaga szczególnie ścisłego monitorowania.
wiek ≥ 65 latpacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych wolniejsza eliminacja benzodiazepin, zwłaszcza długo działających, oraz większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego zwiększają ryzyko sedacji, depresji oddechowej, splątania i upadków. Jeśli benzodiazepina jest niezbędna, preferuje się krótko działające leki bez czynnych metabolitów, takie jak lorazepam lub oksazepam, w najmniejszej dawce.
Dożylnadroga podania · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Dożylne podanie benzodiazepiny, na przykład diazepamu, u pacjenta przyjmującego metadon lub lewometadon powoduje szybkie narastanie depresji oddechowej. Wymaga to monitorowania oddechu i saturacji oraz gotowości do wentylacji i podania naloksonu.
Dawka większa niż najmniejsza skuteczna lub przyjmowanie kilku benzodiazepin jednocześniedawka · benzodiazepiny	ryzyko rośnie	Ryzyko depresji oddechowej rośnie wraz z dawką benzodiazepiny. Szczególnie niebezpieczne jest przyjmowanie dużych dawek lub kilku benzodiazepin jednocześnie, często pochodzących z różnych źródeł.
Kilka tygodni regularnego stosowaniaczas leczenia · benzodiazepiny	inne zalecenie	Po kilku tygodniach regularnego przyjmowania benzodiazepiny rozwija się zależność fizyczna. U takiego pacjenta nie należy jej nagle odstawiać, lecz stopniowo zmniejszać dawkę pod kontrolą lekarza, najlepiej w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie substytucyjne, aby uniknąć zespołu abstynencyjnego z drgawkami.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny nasenne+ Opioidy anestetyczne klasaBenzodiazepinę nasenną i opioid anestetyczny łącz wyłącznie w warunkach ciągłego monitorowania oddychania i krążenia z natychmiastowym dostępem do sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, zmniejszając dawki obu leków i miareczkując je do uzyskania efektu.Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz go po zabiegu, dopóki lekarz ci na to nie pozwoli.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz go po zabiegu, dopóki lekarz ci na to nie pozwoli.

Leki nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak estazolam, nitrazepam czy temazepam, oraz silne leki przeciwbólowe używane do znieczulenia, takie jak sufentanyl czy remifentanyl, wzajemnie nasilają swoje działanie. Razem mogą wywołać bardzo silną senność, zbyt płytkie lub zatrzymane oddychanie i spadek ciśnienia. W szpitalu lekarze łączą je celowo, ale pod stałą kontrolą i w zmniejszonych dawkach. Dlatego anestezjolog musi wiedzieć, że przyjmujesz w domu lek nasenny.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
płytki, wolny lub przerywany oddech
chrapanie z przerwami w oddychaniu
sine usta lub palce
zawroty głowy i omdlenie
splątanie

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: rozległe badania

Postępowanie

Benzodiazepinę nasenną i opioid anestetyczny łącz wyłącznie w warunkach ciągłego monitorowania oddychania i krążenia z natychmiastowym dostępem do sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, zmniejszając dawki obu leków i miareczkując je do uzyskania efektu. Gdy midazolam lub remimazolam podaje się w sedacji lub indukcji razem z sufentanylem lub remifentanylem, każdy lek dawkuj ostrożniej niż w monoterapii i podawaj powoli, a u osób starszych i obciążonych zacznij od najniższych dawek. Przed zabiegiem ustal, czy pacjent przyjmuje w domu benzodiazepinę nasenną, taką jak estazolam, nitrazepam, lormetazepam lub temazepam, i uwzględnij to przy planowaniu znieczulenia i analgezji pooperacyjnej. Nie odstawiaj nagle przewlekle stosowanej benzodiazepiny ze względu na ryzyko zespołu odstawienia, ale nie podawaj jej wieczorem po zabiegu, dopóki pacjent nie odzyska pełnej przytomności i wydolnego oddechu. Miej przygotowany nalokson i flumazenil, pamiętając, że ich działanie może ustąpić wcześniej niż działanie leków, które odwracają. Przed wypisem po zabiegu ambulatoryjnym upewnij się, że pacjent jest w pełni przytomny i ma opiekuna.

Skutek kliniczny

Połączenie powoduje nasiloną sedację, głęboką depresję oddechową z bezdechem, niedrożność górnych dróg oddechowych, spadek ciśnienia tętniczego i bradykardię, a w skrajnych przypadkach śpiączkę i zgon. Ryzyko jest największe przy szybkim podaniu dożylnym, u osób starszych i wyniszczonych oraz u chorych z chorobami płuc lub obturacyjnym bezdechem sennym. Po zabiegu senność i osłabienie oddychania mogą się utrzymywać dłużej, zwłaszcza gdy pacjent przyjmuje doustną benzodiazepinę nasenną o długim działaniu, taką jak nitrazepam lub estazolam.

Mechanizm

Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a opioidy anestetyczne pobudzają receptory μ w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym w ośrodku oddechowym pnia mózgu. Oba mechanizmy hamują napęd oddechowy, odpowiedź na hiperkapnię i hipoksję oraz napięcie układu współczulnego, a ich połączenie działa synergistycznie, czyli silniej niż suma działań pojedynczych leków. Różnice w metabolizmie między lekami nie zmieniają tej interakcji – remimazolam i remifentanyl są rozkładane przez esterazy, a midazolam, estazolam i sufentanyl głównie przez CYP3A4, natomiast znaczenie kliniczne ma wspólne działanie ośrodkowe. Brak danych w bazie dla nitrazepamu i lormetazepamu wynika z braku opisanych par, a nie z innej farmakologii, dlatego dotyczy ich to samo ryzyko.

Monitorować

pulsoksymetria ciągła
częstość i głębokość oddechów
kapnografia przy sedacji i w okresie pooperacyjnym
poziom świadomości w skali sedacji
ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
drożność dróg oddechowych

Kiedy ocena się zmienia

wiek ≥ 65pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych wrażliwość na oba leki jest większa, a eliminacja części z nich wolniejsza, dlatego dawki obu leków należy zmniejszyć i podawać je wolniej.
Dożylnadroga podania · benzodiazepiny nasenne	ryzyko rośnie	Dożylne podanie midazolamu lub remimazolamu razem z opioidem anestetycznym daje szybki i głęboki szczyt działania, dlatego bolus podaje się powoli i miareczkuje do efektu przy ciągłym monitorowaniu.
Benzodiazepina doustna wznowiona po zabiegu z opioidemkolejność włączenia · benzodiazepiny nasenne	inne zalecenie	Wznowienie doustnej benzodiazepiny nasennej w pierwszej dobie po znieczuleniu z opioidem wymaga oceny przytomności i oddechu oraz rozważenia mniejszej dawki, zwłaszcza przy jednoczesnej analgezji opioidowej.

Pełny opis tej pary

Niekorzystna interakcjaInhibitory monoaminooksydazy typu B+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora MAO-B i opioidu anestetycznego połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożnego dawkowania opioidu i ścisłego monitorowania w trakcie znieczulenia i po nim.Jeśli przyjmujesz lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B i czekasz na zabieg w znieczuleniu, powiedz o nim anestezjologowi i nie odstawiaj go samodzielnie.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)opisy przypadków

Niekorzystna interakcja

Jeśli przyjmujesz lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B i czekasz na zabieg w znieczuleniu, powiedz o nim anestezjologowi i nie odstawiaj go samodzielnie.

Leki na chorobę Parkinsona, takie jak rasagilina, selegilina czy safinamid, mogą wzmacniać działanie niektórych silnych leków przeciwbólowych podawanych podczas znieczulenia, na przykład sufentanylu lub remifentanylu. Rzadko może to prowadzić do groźnej reakcji z gorączką, sztywnością mięśni, drżeniem i silnym niepokojem. Leki te podaje się tylko w szpitalu, a lekarz może bezpiecznie je stosować, jeśli wie o twoim leczeniu. Dlatego tak ważne jest, aby anestezjolog znał wszystkie leki, które przyjmujesz.

Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się

wysoka gorączka po zabiegu
sztywność lub mimowolne skurcze mięśni
silny niepokój, pobudzenie lub splątanie
szybkie bicie serca
nadmierne pocenie się
bardzo wysokie lub bardzo niskie ciśnienie

ChPL: nie sprawdzono
Mechanizm: PD – synergizm
Początek: szybki (godziny)
Dowody: opisy przypadków

Postępowanie

Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora MAO-B i opioidu anestetycznego połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożnego dawkowania opioidu i ścisłego monitorowania w trakcie znieczulenia i po nim. Nie należy rutynowo odstawiać rasagiliny, selegiliny ani safinamidu przed zabiegiem, ponieważ grozi to nasileniem objawów choroby Parkinsona, a decyzję o ewentualnym odstawieniu podejmuje anestezjolog wspólnie z neurologiem. Sufentanyl i remifentanyl są w tej grupie chorych preferowane wobec petydyny, tramadolu, metadonu i tapentadolu, które należy bezwzględnie pominąć. Dawkę opioidu należy miareczkować do efektu i unikać jednoczesnego podawania innych leków serotoninergicznych, takich jak ondansetron w dużych dawkach, dekstrometorfan, linezolid czy błękit metylenowy. W razie objawów toksyczności serotoninowej należy przerwać podawanie leków serotoninergicznych i wdrożyć leczenie objawowe, w tym chłodzenie i sedację benzodiazepinami.

Skutek kliniczny

Połączenie może rzadko wywołać zespół serotoninowy z hipertermią, sztywnością mięśni, klonusem, pobudzeniem, tachykardią i wahaniami ciśnienia tętniczego. W okresie okołooperacyjnym objawy te mogą być maskowane przez znieczulenie ogólne i zwiotczenie mięśni, przez co bywają rozpoznawane z opóźnieniem. Opisywano także niestabilność hemodynamiczną w trakcie znieczulenia u chorych przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy. Przy selektywnym hamowaniu MAO-B w dawkach stosowanych w chorobie Parkinsona ryzyko ciężkich powikłań jest małe, ale nie można go wykluczyć.

Mechanizm

Inhibitory monoaminooksydazy typu B zmniejszają rozkład monoamin w ośrodkowym układzie nerwowym, a opioidy z grupy fenylopiperydyny, do której należą sufentanyl i remifentanyl, mają słabe działanie serotoninergiczne. Łączny efekt może prowadzić do nadmiernej aktywności serotoninergicznej, czyli toksyczności serotoninowej. Opioidy fenylopiperydynowe wywierają ten efekt w znacznie mniejszym stopniu niż petydyna, tramadol, metadon czy tapentadol. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zmienia stężeń żadnego z leków. Jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, ponieważ każdy inhibitor MAO-B z listy hamuje rozkład monoamin, a oba opioidy anestetyczne należą do tej samej grupy chemicznej.

Monitorować

temperatura ciała
ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
napięcie mięśniowe, klonus i odruchy
stan świadomości i pobudzenie po wybudzeniu
oddech i saturacja

Kiedy ocena się zmienia

Dawka wyższa niż zalecana w chorobie Parkinsonadawka · inhibitory monoaminooksydazy typu B	ryzyko rośnie	Powyżej dawek zalecanych inhibitory MAO-B, zwłaszcza selegilina, tracą selektywność i hamują także MAO-A, co zwiększa ryzyko toksyczności serotoninowej i reakcji hemodynamicznych w trakcie znieczulenia.
Okres od odstawienia zalecany w ChPL inhibitora MAO-Bodstep · inhibitory monoaminooksydazy typu B	ryzyko maleje	Po upływie okresu wymaganego do odtworzenia aktywności MAO-B, który jest dłuższy dla nieodwracalnych inhibitorów rasagiliny i selegiliny niż dla odwracalnego safinamidu, ryzyko interakcji maleje. Odstawienie przed zabiegiem nie jest jednak rutynowo zalecane.
Wiek podeszływiek · pacjent	ryzyko rośnie	U osób starszych częściej występuje niestabilność hemodynamiczna i nadwrażliwość na opioidy, a objawy toksyczności serotoninowej bywają mylone z majaczeniem pooperacyjnym, co wymaga szczególnie uważnej obserwacji.

Pełny opis tej pary

Oznaczenia na tej stronie

Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć

Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.