Interakcje / Bisfosfoniany / Bisfosfoniany i immunosupresyjne inhibitory mTOR
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i syrolimusa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga oceny stanu jamy ustnej, kontroli czynności nerek i ograniczenia inwazyjnych zabiegów stomatologicznych.
Jeśli przyjmujesz bisfosfonian i syrolimus jednocześnie, dbaj o zęby, zrób przegląd u dentysty i przed każdym zabiegiem stomatologicznym powiedz dentyście o obu lekach.
Interakcja klasy Bisfosfoniany + immunosupresyjne inhibitory mTOR
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Bisfosfoniany
- kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas alendronowy, kwas pamidronowy, kwas risedronowy
- Immunosupresyjne inhibitory mTOR
- syrolimusa
Niekorzystna interakcjaBisfosfoniany (np. kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas alendronowy)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i syrolimusa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga oceny stanu jamy ustnej, kontroli czynności nerek i ograniczenia inwazyjnych zabiegów stomatologicznych.Jeśli przyjmujesz bisfosfonian i syrolimus jednocześnie, dbaj o zęby, zrób przegląd u dentysty i przed każdym zabiegiem stomatologicznym powiedz dentyście o obu lekach.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz bisfosfonian i syrolimus jednocześnie, dbaj o zęby, zrób przegląd u dentysty i przed każdym zabiegiem stomatologicznym powiedz dentyście o obu lekach.
Leki na wzmocnienie kości z grupy bisfosfonianów, takie jak kwas alendronowy czy kwas zoledronowy, oraz syrolimus stosowany po przeszczepieniu mogą razem zwiększać ryzyko poważnego uszkodzenia kości szczęki. Syrolimus spowalnia też gojenie ran, więc rany po wyrwaniu zęba mogą goić się gorzej. Te leki mogą również obciążać nerki, zwłaszcza gdy bisfosfonian dostajesz w kroplówce. Zwykle można je stosować razem, ale pod kontrolą lekarza i dentysty.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból, obrzęk lub drętwienie szczęki albo żuchwy
- odsłonięta kość lub niegojąca się rana w jamie ustnej
- ruszające się zęby lub ropna wydzielina z dziąseł
- wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub obrzęki nóg
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i syrolimusa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga oceny stanu jamy ustnej, kontroli czynności nerek i ograniczenia inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. Przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianem należy zlecić przegląd stomatologiczny i zakończyć niezbędne ekstrakcje oraz leczenie ognisk zapalnych. Przy dożylnym kwasie zoledronowym, kwasie pamidronowym lub kwasie ibandronowym trzeba ocenić czynność nerek przed każdym podaniem, przestrzegać zalecanego czasu wlewu i dostosować dawkę do wydolności nerek. Gdy wskazaniem jest osteoporoza, warto rozważyć postać doustną, na przykład kwas alendronowy lub kwas risedronowy, która wiąże się z mniejszym ryzykiem. Pacjenta trzeba poinformować o objawach martwicy kości szczęki i o konieczności zgłaszania każdego planowanego zabiegu stomatologicznego.
Skutek kliniczny
Najważniejszym skutkiem jest zwiększone ryzyko martwicy kości szczęki lub żuchwy oraz wolniejsze gojenie po zabiegach stomatologicznych. Możliwe jest także pogorszenie czynności nerek, zwłaszcza przy dożylnych bisfosfonianach podawanych pacjentom po przeszczepieniu narządu. Ryzyko jest największe przy dożylnym kwasie zoledronowym, kwasie pamidronowym lub kwasie ibandronowym w dawkach onkologicznych, a mniejsze przy doustnych dawkach stosowanych w osteoporozie.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy bez zmiany stężeń żadnego z leków. Bisfosfoniany hamują przebudowę kości i są głównym czynnikiem ryzyka martwicy kości szczęki. Syrolimus działa antyangiogennie, hamuje proliferację komórek oraz upośledza gojenie ran i błon śluzowych, co nasila ten sam mechanizm uszkodzenia kości. Dodatkowo bisfosfoniany podawane dożylnie mogą uszkadzać nerki, a syrolimus może nasilać białkomocz i nefrotoksyczność innych leków immunosupresyjnych, co daje addycyjne obciążenie nerek. Nie jest znany mechanizm, który wyróżniałby którykolwiek bisfosfonian – różnice wynikają z drogi podania i dawki, a nie z samej substancji.
Monitorować
- stan jamy ustnej i uzębienia przed leczeniem oraz okresowo w trakcie
- stężenie kreatyniny i eGFR przed każdym wlewem bisfosfonianu
- białkomocz
- stężenie wapnia w surowicy
- gojenie ran po zabiegach
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Dożylne podanie kwasu zoledronowego, kwasu pamidronowego lub kwasu ibandronowego wiąże się z większym ryzykiem martwicy kości szczęki i uszkodzenia nerek niż postacie doustne, dlatego wymaga oceny czynności nerek przed każdym wlewem i bezwzględnej profilaktyki stomatologicznej. |
| Dawki onkologicznedawka · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Wysokie i częste dawki stosowane w chorobie nowotworowej kości znacząco zwiększają ryzyko martwicy kości szczęki w porównaniu z dawkami osteoporotycznymi. |
| eGFR ≤ 35 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | Przy istotnie obniżonej czynności nerek należy zweryfikować przeciwwskazania i dawkowanie bisfosfonianu zgodnie z ChPL konkretnego preparatu, ponieważ część z nich nie powinna być stosowana przy ciężkiej niewydolności nerek. |
| Kilka latczas leczenia · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Ryzyko martwicy kości szczęki rośnie wraz z czasem leczenia bisfosfonianem, co uzasadnia okresową ocenę potrzeby kontynuacji terapii. |
Alkohol przy tych lekach
Bisfosfoniany a alkohol: brak opisu w bazie.
Immunosupresyjne inhibitory mTOR a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 49
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaŻywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.
Syrolimus obniża odporność, żeby organizm nie odrzucił przeszczepionego narządu. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który przy obniżonej odporności może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionki przeciw półpaścowi i ospie prawdziwej dostępne obecnie w Polsce nie zawierają żywego, namnażającego się wirusa i zwykle można je przyjąć, choć mogą chronić nieco słabiej. Twoi domownicy mogą i powinni szczepić się przeciw ospie wietrznej, bo chroni to także ciebie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na dużej powierzchni ciała po szczepieniu
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku albo splątanie
- zażółcenie skóry lub oczu, ból brzucha
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej podaje się seronegatywnym pacjentom co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusem, najlepiej w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. Po odstawieniu syrolimusu szczepienie żywą szczepionką odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie stanu odporności. Przeciw półpaścowi stosuje się rekombinowaną szczepionkę nieżywą, a przeciw ospie prawdziwej niereplikującą szczepionkę MVA – obie można podać w trakcie leczenia syrolimusem, najlepiej przed jego rozpoczęciem lub w okresie najmniejszej immunosupresji. Domownicy pacjenta powinni być zaszczepieni przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, unika on bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian. Po kontakcie seronegatywnego pacjenta z ospą wietrzną lub półpaścem rozważa się swoistą immunoglobulinę przeciw VZV albo profilaktykę acyklowirem lub walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki osobie leczonej syrolimusem może rozwinąć się rozsiane zakażenie szczepem szczepionkowym – uogólniona wysypka pęcherzykowa, zapalenie płuc, wątroby lub mózgu, potencjalnie zagrażające życiu. Szczepienie może także nie wytworzyć ochrony przed chorobą.
Mechanizm
Syrolimus hamuje kinazę mTOR i blokuje zależną od interleukiny 2 proliferację limfocytów T i B. U osoby leczonej ogólnoustrojowo osłabiona odpowiedź komórkowa nie kontroluje namnażania żywego, atenuowanego wirusa szczepionkowego (wirusa ospy wietrznej i półpaśca albo replikującego wirusa krowianki), co grozi zakażeniem rozsianym szczepem szczepionkowym. Osłabiona odpowiedź humoralna i komórkowa zmniejsza też skuteczność każdej szczepionki, również nieżywej. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego i dotyczy wyłącznie szczepionek zawierających żywy, replikujący wirus.
Monitorować
- Przed każdym szczepieniem: czy pacjent przyjmuje syrolimus ogólnoustrojowo i kiedy go odstawił
- Rodzaj szczepionki – żywa czy nieżywa lub niereplikująca
- Status serologiczny VZV (przeciwciała IgG) u kandydatów do przeszczepienia i przed włączeniem syrolimusu
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki: wysypka pęcherzykowa, gorączka, objawy ze strony płuc, wątroby i układu nerwowego przez kilka tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie żywą szczepionką co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej można bezpiecznie podać seronegatywnemu pacjentowi, jeśli od szczepienia do włączenia syrolimusu upłyną co najmniej 4 tygodnie. Dlatego szczepienie planuje się w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. |
| odstep ≥ 3 miesiące od odstawienia syrolimusuimmunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Po zakończeniu leczenia syrolimusem odporność wraca stopniowo. Szczepienie żywą szczepionką rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach od odstawienia, po ocenie stanu odporności i przy braku innej immunosupresji. |
| Żel na skórępostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu stosowanego na skórę twarzy daje niewielkie stężenia we krwi i nie wywołuje istotnej immunosupresji ogólnoustrojowej. Ryzyko po żywej szczepionce jest prawdopodobnie małe, ale brak danych, więc decyzję podejmuje lekarz. |
| Stent uwalniający syrolimuspostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | interakcja nie dotyczy | Syrolimus uwalniany ze stentu naczyniowego działa miejscowo w ścianie naczynia i nie powoduje immunosupresji ogólnoustrojowej, więc nie stanowi przeciwwskazania do żywych szczepionek. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki obniżające odporność, takie jak syrolimus, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może wtedy dojść do ciężkiej, groźnej dla życia choroby, a szczepionka może też nie chronić przed żółtą febrą. Dlatego w czasie leczenia syrolimusem nie wolno się nią szczepić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka po szczepieniu
- silne bóle mięśni i osłabienie
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy lub sztywność karku
- splątanie lub senność
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR. Dotyczy to syrolimusu i innych leków tej klasy stosowanych w immunosupresji po przeszczepieniu narządu albo w chorobach autoimmunologicznych. Jeśli szczepienie jest planowane, a leczenie immunosupresyjne można odroczyć, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed włączeniem syrolimusu. Po zakończeniu leczenia szczepienie jest możliwe dopiero po odbudowie odporności, a moment szczepienia ustala lekarz prowadzący we współpracy z lekarzem medycyny podróży. Pacjentowi, który nie może być zaszczepiony, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia. Należy też odradzić podróż do rejonów endemicznych albo zalecić ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano przypadkowo w trakcie leczenia, pacjenta trzeba pilnie poinformować o objawach alarmowych i objąć obserwacją.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać. Może wtedy dojść do ciężkiej, uogólnionej choroby poszczepiennej z zajęciem narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, płuc) albo do zapalenia mózgu i opon mózgowych. Oba powikłania mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź poszczepienna może być słabsza, więc pacjent nie uzyskuje pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie. Jego opanowanie wymaga sprawnej odpowiedzi komórkowej limfocytów T. Inhibitory mTOR, takie jak syrolimus, hamują aktywację i proliferację limfocytów T i B. Osłabiają więc kontrolę nad wirusem szczepionkowym i zmniejszają wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Interakcja dotyczy całej klasy, bo wynika z immunosupresyjnego działania inhibitorów mTOR, a nie z cech konkretnej cząsteczki.
Monitorować
- objawy ogólne po przypadkowym szczepieniu: gorączka, bóle mięśni, osłabienie
- parametry wątrobowe i nerkowe oraz morfologia z płytkami krwi przy objawach po szczepieniu
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości
- ocena przeciwciał ochronnych, jeśli pacjent był szczepiony w trakcie immunosupresji
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa (żel na skórę, stent uwalniający lek)postać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu na skórę albo w stencie uwalniającym lek osiąga znikome stężenia ogólnoustrojowe i nie powoduje istotnej immunosupresji. Przeciwwskazanie do żywej szczepionki nie dotyczy tych postaci, o ile pacjent nie otrzymuje jednocześnie leczenia immunosupresyjnego ogólnoustrojowo. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Jeśli pacjent wymaga szczepienia, a włączenie syrolimusu można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem immunosupresji. Odstęp ustala lekarz prowadzący. |
| Czas po odstawieniu syrolimusu potrzebny do odbudowy odpornościodstep · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem mTOR szczepienie można rozważyć dopiero po odbudowie odporności. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.
Leki przeciwbólowe z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą obciążać nerki. Syrolimus, lek chroniący przeszczepiony narząd, też może wpływać na nerki, a przyjmuje się go zwykle razem z innymi lekami, które je obciążają. Razem te leki zwiększają ryzyko pogorszenia pracy nerek, w tym przeszczepionej nerki, a także ryzyko krwawień.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz
- szybko przybierasz na wadze
- masz czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- pojawiają się siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- odczuwasz silne zmęczenie, nudności lub ból w okolicy przeszczepionej nerki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Przed włączeniem meloksykamu, piroksykamu lub lornoksykamu należy oznaczyć kreatyninę z eGFR i powtórzyć badanie w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Decyzję o NLPZ u chorego po przeszczepieniu powinien podjąć lub zaakceptować ośrodek transplantacyjny. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu należy rozważyć paracetamol. Piroksykam ze względu na długi okres półtrwania i większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest najmniej korzystnym wyborem. Ryzyko jest większe przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny, diuretyku, inhibitora ACE lub sartanu oraz przy odwodnieniu.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek lub pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, nasilenia białkomoczu, nadciśnienia i obrzęków. Możliwe jest też zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy jednoczesnych glikokortykosteroidach.
Mechanizm
Oksykamy hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczki doprowadzające. U chorego po przeszczepieniu, zwłaszcza nerki, perfuzja kłębuszków w dużym stopniu zależy od tych prostaglandyn. Syrolimus sam może nasilać białkomocz, opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików i powodować obrzęki. Zwykle podaje się go też razem z innymi lekami obciążającymi nerki, takimi jak inhibitory kalcyneuryny lub glikokortykosteroidy. Efekty obu grup się sumują i rośnie ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania sodu i wody. Dodatkowo hamowanie funkcji płytek przez NLPZ i małopłytkowość, którą może wywołać syrolimus, mogą zwiększać skłonność do krwawień. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie polega na zmianie stężeń leków, dlatego dotyczy wszystkich oksykamów i syrolimusu w podobnym stopniu.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed włączeniem NLPZ oraz po kilku dniach leczenia
- białkomocz
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia z liczbą płytek krwi
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórępostać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Piroksykam w postaci miejscowej stosowany na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko dla nerek jest niskie. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR lub niestabilnej czynności przeszczepu nie należy stosować oksykamów ogólnoustrojowo. Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest wtedy wyraźnie większe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
| czas leczenia ≤ 3 dniNLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Krótkie leczenie najmniejszą skuteczną dawką u chorego ze stabilną czynnością nerek i dobrym nawodnieniem wiąże się z mniejszym ryzykiem, ale nadal wymaga zgody ośrodka transplantacyjnego i kontroli kreatyniny. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać pracę nerek. Syrolimus, lek stosowany między innymi po przeszczepie, także obciąża nerki, więc razem te leki zwiększają ryzyko ich uszkodzenia. Jest to szczególnie ważne, gdy masz przeszczepioną nerkę. Bezpieczniejszym wyborem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz albo szybko przybierasz na wadze
- masz wyższe niż zwykle ciśnienie
- czujesz silne zmęczenie, osłabienie mięśni lub kołatanie serca
- masz czarne, smoliste stolce, wymiotujesz krwią lub fusowatą treścią
- pojawiają się u ciebie siniaki bez powodu albo krwawienia z nosa lub dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek. Jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru u chorych leczonych syrolimusem zalecaj paracetamol. Diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny nie podawaj doustnie ani doodbytniczo biorcom przeszczepu nerki bez zgody ośrodka transplantacyjnego. Jeśli NLPZ jest konieczny, oznacz kreatyninę i potas przed leczeniem i po kilku dniach jego stosowania. Zadbaj też o dobre nawodnienie chorego i w miarę możliwości unikaj jednoczesnego podawania diuretyków. Miejscowe postacie diklofenaku, w tym plaster z diklofenakiem epolaminą, stosowane krótko na niewielką powierzchnię skóry, są znacznie bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek albo pogorszenie czynności nerki przeszczepionej, ze wzrostem stężenia kreatyniny i nasileniem białkomoczu. Mogą też wystąpić zatrzymanie sodu i wody, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia. Obrzęki obwodowe i zaburzenia gojenia ran wywołuje także syrolimus, więc te działania mogą się sumować. NLPZ zwiększają też ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Jest ono większe u chorych z małopłytkowością, którą może wywoływać syrolimus. Ryzyko jest największe u biorców przeszczepu nerki, u osób starszych, odwodnionych i przyjmujących jednocześnie inhibitory kalcyneuryny, diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla całej klasy. NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia nerkowe. To ogranicza przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy perfuzja nerek zależy od prostaglandyn, na przykład w przeszczepionej nerce, przy odwodnieniu lub przy jednoczesnym leczeniu diuretykami. Syrolimus może sam nasilać białkomocz i opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików nerkowych. Często stosuje się go też razem z inhibitorami kalcyneuryny, które dodatkowo obkurczają tętniczkę doprowadzającą. Działania te sumują się i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za eliminację syrolimusu. Acemetacyna działa przez przekształcenie w indometacynę, a aceklofenak częściowo w diklofenak, dlatego zachowują się tak samo jak pozostałe leki grupy.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed włączeniem NLPZ i po kilku dniach leczenia
- stężenie potasu w surowicy
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze
- obrzęki i masa ciała
- morfologia z liczbą płytek krwi przy dłuższym stosowaniu
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórę (żel, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrze, na niewielką powierzchnię skóry i krótko, ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dla nerek znikome. Ostrożność zachowaj przy dużej powierzchni, długim stosowaniu lub ciężkiej niewydolności nerek. |
| Kilka dni ciągłego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni kontroluj kreatyninę i potas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | Przy obniżonym eGFR oraz u biorców przeszczepu nerki unikaj ogólnoustrojowych NLPZ. Jeśli są niezbędne, podawaj je wyłącznie po uzgodnieniu z ośrodkiem transplantacyjnym i przy ścisłej kontroli czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje odwodnienie, gorsza rezerwa nerkowa i jednoczesne leczenie diuretykami lub lekami hamującymi układ renina–angiotensyna, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu należy unikać ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę, co możesz bezpiecznie przyjąć na ból lub gorączkę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie sięgaj samodzielnie po leki przeciwbólowe z grupy NLPZ i najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę, co możesz bezpiecznie przyjąć na ból lub gorączkę.
Popularne leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen, mogą razem z syrolimusem obciążać nerki. U osób po przeszczepieniu narządu może to prowadzić do pogorszenia pracy nerek, obrzęków i wzrostu ciśnienia. Dotyczy to także leków na przeziębienie, które zawierają takie substancje. Bezpieczniejszym wyborem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- szybki przyrost masy ciała
- nietypowe zmęczenie lub osłabienie
- ból głowy lub wyraźnie wyższe ciśnienie niż zwykle
- kołatanie serca lub osłabienie mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu należy unikać ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, czyli ibuprofenu, deksibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu i naproksenu stosowanych z syrolimusem. Brak par deksketoprofenu i deksibuprofenu w bazie oznacza brak danych, a nie brak interakcji, ponieważ są to czynne enantiomery ketoprofenu i ibuprofenu o tym samym mechanizmie działania. W leczeniu bólu i gorączki lekiem pierwszego wyboru u pacjentów leczonych syrolimusem jest paracetamol. Naproksen ze względu na długi okres półtrwania może dłużej obciążać nerki niż ibuprofen czy ketoprofen. Jeśli NLPZ zostanie włączony, warto skontrolować kreatyninę i potas na początku leczenia i po kilku dniach, a pacjenta poinformować o konieczności dobrego nawodnienia.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i syrolimusu zwiększa ryzyko pogorszenia czynności nerek, w tym nerki przeszczepionej. Mogą wystąpić wzrost stężenia kreatyniny, nasilenie białkomoczu, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia. Ryzyko jest największe u biorców przeszczepu nerki, osób starszych, odwodnionych, z niewydolnością serca oraz przyjmujących jednocześnie inhibitory kalcyneuryny, diuretyki, inhibitory ACE lub sartany.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy NLPZ – pochodnych kwasu propionowego oraz syrolimusu. NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które u pacjentów po przeszczepieniu, z odwodnieniem lub z upośledzoną czynnością nerek podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową. Syrolimus może nasilać białkomocz, sprzyjać obrzękom i zaburzeniom gospodarki elektrolitowej, a w skojarzeniu z inhibitorami kalcyneuryny zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek. Działania te sumują się i prowadzą do większego ryzyka ostrego uszkodzenia nerek, zatrzymania płynów, nadciśnienia i hiperkaliemii. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ pochodne kwasu propionowego nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za los syrolimusu w organizmie.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR
- stężenie potasu w surowicy
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze
- obrzęki i masa ciała
- diureza
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Stosowanie NLPZ w postaci żelu lub kremu na niewielką powierzchnię skóry daje niewielkie stężenia ogólnoustrojowe i znacznie mniejsze ryzyko działania na nerki. Należy unikać nakładania na duże powierzchnie, pod opatrunek okluzyjny i przez długi czas. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko pogorszenia czynności nerek rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przewlekłe stosowanie u pacjenta leczonego syrolimusem wymaga regularnej kontroli kreatyniny, potasu i ciśnienia tętniczego. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z obniżonym eGFR, w tym u większości biorców przeszczepu nerki, filtracja w większym stopniu zależy od prostaglandyn nerkowych, przez co ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po NLPZ jest wyższe. U takich pacjentów należy zdecydowanie unikać ogólnoustrojowych NLPZ. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują odwodnienie, niewydolność serca i jednoczesne stosowanie diuretyków, inhibitorów ACE lub sartanów, co zwiększa ryzyko nefrotoksyczności i hiperkaliemii przy połączeniu NLPZ z syrolimusem. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i inhibitora mTOR ogranicz czas terapii aminoglikozydem do minimum i rozważ antybiotyk bez działania nefrotoksycznego.Jeśli przyjmujesz lek przeciwodrzutowy z grupy inhibitorów mTOR i dostajesz antybiotyk aminoglikozydowy w zastrzykach lub kroplówce, pilnuj badań kreatyniny, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, i od razu zgłaszaj niepokojące objawy.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwodrzutowy z grupy inhibitorów mTOR i dostajesz antybiotyk aminoglikozydowy w zastrzykach lub kroplówce, pilnuj badań kreatyniny, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, i od razu zgłaszaj niepokojące objawy.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna i amikacja, mogą obciążać nerki. Syrolimus, lek chroniący przeszczep przed odrzuceniem, utrudnia nerkom regenerację po takim uszkodzeniu. Gdy nerki pracują gorzej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może uszkodzić słuch lub równowagę. Leki te można łączyć tylko pod kontrolą lekarza i z regularnymi badaniami krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg lub twarzy
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejny chód
- nietypowe zmęczenie i nudności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i inhibitora mTOR ogranicz czas terapii aminoglikozydem do minimum i rozważ antybiotyk bez działania nefrotoksycznego. Jeśli gentamycyna lub amikacyna jest konieczna, dawkuj ją raz na dobę według masy ciała i funkcji nerek. Dostosowuj dawki do stężeń minimalnych antybiotyku. Przed leczeniem i w jego trakcie oznaczaj kreatyninę oraz eGFR i oceniaj nawodnienie pacjenta. Unikaj dokładania innych leków nefrotoksycznych, takich jak wankomycyna, amfoterycyna B, NLPZ czy kontrast jodowy. U pacjentów przyjmujących też cyklosporynę lub takrolimus zachowaj szczególną ostrożność. Dawki syrolimusa nie trzeba zmieniać z powodu samej interakcji. Jeśli funkcja nerek się pogorszy, oceń z zespołem transplantacyjnym cały schemat immunosupresji.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i wydłuża czas powrotu ich funkcji. Dotyczy to szczególnie biorców przeszczepu nerki z opóźnioną czynnością graftu. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Ryzyko rośnie przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny (cyklosporyny, takrolimusu) i innych leków nefrotoksycznych.
Mechanizm
Aminoglikozydy uszkadzają komórki kanalika proksymalnego nerki. Syrolimus hamuje szlak mTOR, który bierze udział w regeneracji nabłonka kanalikowego. Opóźnia to powrót funkcji nerek po ostrym uszkodzeniu kanalików, a także sprzyja białkomoczowi i mikroangiopatii zakrzepowej. Oba leki działają więc niekorzystnie na nerkę w sposób addytywny. Aminoglikozydy są wydalane wyłącznie przez nerki, dlatego pogorszenie ich funkcji zwiększa stężenie antybiotyku. To dodatkowo nasila jego działanie nefrotoksyczne i ototoksyczne. Aminoglikozydy nie zmieniają metabolizmu syrolimusa. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup podawanych ogólnoustrojowo.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed leczeniem i co najmniej co 2–3 dni w trakcie
- stężenie minimalne aminoglikozydu
- diureza i bilans płynów
- białkomocz
- słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi
- stężenie inhibitora kalcyneuryny, jeśli jest stosowany równocześnie
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu, maść, krem)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego nie osiąga istotnych stężeń ogólnoustrojowych, więc interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Wziewnadroga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Wziewna amikacyna wchłania się ogólnoustrojowo w małym stopniu, ale przy upośledzonej funkcji nerek i długiej terapii wskazana jest kontrola kreatyniny i słuchu. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR, zwłaszcza w okresie opóźnionej czynności przeszczepionej nerki, ryzyko kumulacji aminoglikozydu i przedłużonego uszkodzenia nerek jest większe. Unikaj aminoglikozydu, a jeśli jest niezbędny, wydłuż odstępy między dawkami zgodnie ze stężeniami. |
| Terapia dłuższa niż kilka dniczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Nefrotoksyczność i ototoksyczność aminoglikozydów narasta z czasem leczenia. Przy dłuższej terapii zwiększ częstość kontroli kreatyniny i stężeń oraz rozważ zmianę antybiotyku. |
Niekorzystna interakcjaAminosalicylany (np. mesalazyna, sulfasalazyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i syrolimusu połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga regularnej kontroli morfologii krwi i czynności nerek przez cały okres leczenia.Jeśli przyjmujesz lek na zapalenie jelit z grupy aminosalicylanów razem z syrolimusem, regularnie rób badania krwi i moczu zlecone przez lekarza i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na zapalenie jelit z grupy aminosalicylanów razem z syrolimusem, regularnie rób badania krwi i moczu zlecone przez lekarza i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.
Leki na zapalenie jelit, takie jak mesalazyna i sulfasalazyna, oraz syrolimus stosowany po przeszczepie mogą czasem osłabiać wytwarzanie krwinek i obciążać nerki. Przyjmowane razem mogą nasilać te działania. Dlatego potrzebne są regularne badania krwi i moczu. Leki te można stosować razem, jeśli lekarz o tym wie i zleca kontrole.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze, ból gardła lub częste infekcje
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z dziąseł lub nosa
- nasilone zmęczenie i bladość
- wyraźnie mniej moczu, obrzęki nóg lub twarzy
- pienienie się moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminosalicylanu i syrolimusu połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga regularnej kontroli morfologii krwi i czynności nerek przez cały okres leczenia. Przed włączeniem drugiego leku należy wykonać wyjściową morfologię z rozmazem, oznaczyć kreatyninę z eGFR i wykonać badanie ogólne moczu. Kontrole warto zagęścić w pierwszych miesiącach terapii skojarzonej, a następnie prowadzić je w stałych odstępach. U pacjentów leczonych sulfasalazyną szczególną uwagę należy zwrócić na leukocyty i neutrofile, a u leczonych mesalazyną na kreatyninę i osad moczu. Przy narastającej cytopenii lub niewyjaśnionym wzroście kreatyniny należy w porozumieniu z transplantologiem lub gastroenterologiem rozważyć odstawienie aminosalicylanu i ocenić stężenie syrolimusu oraz inne przyczyny. Pacjenta trzeba poinformować o objawach zakażenia, krwawienia i pogorszenia pracy nerek.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko cytopenii, takich jak leukopenia, neutropenia i małopłytkowość, a przez to ryzyko zakażeń i krwawień. Może też przyspieszyć pogorszenie czynności nerek lub nasilić białkomocz, co u biorcy przeszczepu nerki utrudnia odróżnienie toksyczności polekowej od odrzucania przeszczepu. Powikłania rozwijają się zwykle stopniowo, w ciągu tygodni do miesięcy leczenia skojarzonego.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla obu aminosalicylanów i syrolimusu. Działania niepożądane obu grup sumują się w dwóch obszarach. Pierwszy to szpik kostny: syrolimus często wywołuje małopłytkowość, niedokrwistość i leukopenię, a aminosalicylany, zwłaszcza sulfasalazyna, mogą wywołać leukopenię, agranulocytozę i rzadko pancytopenię. Drugi to nerki: mesalazyna i sulfasalazyna mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, a syrolimus nasila białkomocz i pogarsza czynność nerek, szczególnie u biorców przeszczepu z już upośledzoną filtracją. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej, więc aminosalicylany nie zmieniają w przewidywalny sposób stężenia syrolimusu we krwi. Sulfasalazyna ma silniejsze działanie mielotoksyczne, a mesalazyna jest częściej łączona z nefrotoksycznością, ale oba leki mają ten sam profil ryzyka w obu obszarach, dlatego klasa jest jednolita.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
- kreatynina i eGFR
- badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu i osadu
- objawy zakażenia i skazy krwotocznej
Kiedy ocena się zmienia
| Doodbytnicza (czopki, wlewki, pianka)postać · aminosalicylany | ryzyko maleje | Mesalazyna podawana doodbytniczo daje mniejszą ekspozycję ogólnoustrojową niż postać doustna, więc ryzyko sumowania działań mielotoksycznych i nefrotoksycznych jest mniejsze. Kontrola morfologii i kreatyniny pozostaje wskazana, ale może być rzadsza. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej filtracji kłębuszkowej, w tym u biorców przeszczepu nerki, nefrotoksyczność aminosalicylanu może szybciej doprowadzić do klinicznie istotnego pogorszenia czynności nerek. Kreatyninę i badanie moczu należy kontrolować częściej, a każdy niewyjaśniony wzrost kreatyniny wymaga pilnej oceny. |
| czas leczenia ≤ 3 miesiące od włączeniaaminosalicylany | ryzyko rośnie | Cytopenie wywołane sulfasalazyną i śródmiąższowe zapalenie nerek po mesalazynie pojawiają się najczęściej w pierwszych miesiącach leczenia, dlatego w tym okresie kontrole morfologii i kreatyniny powinny być częstsze. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłą kontrolą morfologii i objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i syrolimus, nie łącz ich bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego i regularnie rób zlecone badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i syrolimus, nie łącz ich bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego i regularnie rób zlecone badania krwi.
Leki takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna oraz syrolimus osłabiają układ odpornościowy i mogą obniżać liczbę krwinek. Przyjmowane razem działają silniej, więc łatwiej o ciężkie zakażenia, także takie, które u zdrowych osób zdarzają się rzadko. Może też spaść liczba płytek krwi, co zwiększa skłonność do siniaków i krwawień. Po kladrybinie i fludarabinie odporność bywa obniżona jeszcze przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- owrzodzenia w jamie ustnej lub ból gardła
- pęcherzyki na skórze lub bolesna wysypka
- łatwe siniaczenie, krwawienie z nosa lub dziąseł
- nasilone zmęczenie i bladość
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub siły mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, prowadzić je wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłą kontrolą morfologii i objawów zakażenia. Kladrybiny nie łączy się z lekami immunosupresyjnymi ani mielosupresyjnymi, więc połączenie z syrolimusem jest przeciwwskazane. Przy fludarabinie, klofarabinie i nelarabinie decyzja zależy od schematu onkologicznego i powinna zapaść w zespole hematologicznym lub transplantacyjnym. Przy merkaptopurynie i tioguaninie przed włączeniem warto znać status TPMT i NUDT15 oraz dostosować dawkę do morfologii. Należy rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, w tym przeciw pneumocystozie i zakażeniom herpeswirusami, oraz ocenić status HBV i CMV. W trakcie leczenia i przez kilka miesięcy po jego zakończeniu nie podaje się szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym reaktywacji CMV, HBV i półpaśca, pneumocystozowego zapalenia płuc oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Nasila się też mielosupresja z ryzykiem gorączki neutropenicznej i krwawień. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych, w tym chłoniaków. Nasilenie limfopenii po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się przez wiele miesięcy od zakończenia kursu.
Mechanizm
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i immunosupresyjnego inhibitora mTOR sumuje się ich działanie immunosupresyjne i mielosupresyjne. Analogi puryn wbudowują się do DNA lub hamują jego syntezę w dzielących się komórkach, co prowadzi do limfopenii, neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości. Kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T. Merkaptopuryna i tioguanina silniej hamują szpik u osób z niedoborem TPMT lub NUDT15. Syrolimus hamuje proliferację limfocytów T i B oraz sam może powodować małopłytkowość, leukopenię i niedokrwistość. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego, bo analogi puryn nie są istotnymi substratami ani modulatorami CYP3A4 i glikoproteiny P, a syrolimus nie wpływa na metabolizm tiopuryn ani nukleozydów. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem przed leczeniem i regularnie w jego trakcie
- bezwzględna liczba limfocytów, a przy kladrybinie i fludarabinie także limfocytów CD4
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność, zmiany skórne i zaburzenia neurologiczne
- markery HBV i CMV oraz objawy reaktywacji zakażeń wirusowych
- liczba płytek krwi i objawy krwawienia
- aminotransferazy i bilirubina przy merkaptopurynie i tioguaninie
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka miesięcy od ostatniego kursu kladrybiny lub fludarabinyodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Limfopenia po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się długo po odstawieniu, dlatego przed włączeniem syrolimusu po niedawnym kursie należy ocenić liczbę limfocytów i CD4 oraz rozważyć przedłużenie profilaktyki zakażeń. |
| Dawki stosowane w schematach przeciwbiałaczkowychdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Przy dawkach onkologicznych analogów puryn mielosupresja jest głębsza, więc dodanie syrolimusu wymaga częstszej kontroli morfologii i decyzji zespołu hematologicznego. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.