Interakcje / Diuretyki pętlowe / Diuretyki pętlowe i streptomycyny
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu diuretyku pętlowego i streptomycyny należy unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki i ściśle monitorować słuch, równowagę oraz czynność nerek.
Gdy przyjmujesz lek moczopędny z tej grupy i streptomycynę, nie zmieniaj dawek na własną rękę, pij tyle płynów, ile zalecił lekarz, i od razu zgłoś lekarzowi szum w uszach, gorszy słuch lub zawroty głowy.
Interakcja klasy Diuretyki pętlowe + streptomycyny
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Diuretyki pętlowe
- torasemid, furosemid
- Streptomycyny
- streptomycyna
Niekorzystna interakcjaDiuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid)+ Streptomycyny (np. streptomycyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu diuretyku pętlowego i streptomycyny należy unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki i ściśle monitorować słuch, równowagę oraz czynność nerek.Gdy przyjmujesz lek moczopędny z tej grupy i streptomycynę, nie zmieniaj dawek na własną rękę, pij tyle płynów, ile zalecił lekarz, i od razu zgłoś lekarzowi szum w uszach, gorszy słuch lub zawroty głowy.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Gdy przyjmujesz lek moczopędny z tej grupy i streptomycynę, nie zmieniaj dawek na własną rękę, pij tyle płynów, ile zalecił lekarz, i od razu zgłoś lekarzowi szum w uszach, gorszy słuch lub zawroty głowy.
Leki moczopędne, takie jak furosemid i torasemid, oraz antybiotyk streptomycyna mogą osobno szkodzić słuchowi i zmysłowi równowagi. Przyjmowane razem zwiększają to ryzyko, a uszkodzenie może być trwałe. Lek moczopędny może też odwodnić organizm, przez co streptomycyna dłużej zostaje w organizmie i bardziej obciąża nerki. Dotyczy to każdego leku moczopędnego z tej grupy w połączeniu ze streptomycyną.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- szum lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu albo uczucie zatkania ucha
- zawroty głowy
- chwiejność, trudność z utrzymaniem równowagi, zwłaszcza w ciemności
- drganie obrazu przy chodzeniu lub ruchach głowy
- mniejsza ilość oddawanego moczu, silne pragnienie, suchość w ustach
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu diuretyku pętlowego i streptomycyny należy unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki i ściśle monitorować słuch, równowagę oraz czynność nerek. Furosemidu nie należy podawać dożylnie w dużych dawkach ani we wstrzyknięciu szybkim. Dawkę lub odstęp między dawkami streptomycyny trzeba dostosować do aktualnej czynności nerek. Gdy to możliwe, warto oznaczać jej stężenie we krwi. Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Przy pierwszych objawach uszkodzenia słuchu lub równowagi należy rozważyć odstawienie streptomycyny albo zamianę diuretyku. Interakcja dotyczy w równym stopniu furosemidu i torasemidu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Może wystąpić szum uszny, niedosłuch, zawroty głowy, chwiejność chodu i oczopląs. Streptomycyna uszkadza głównie narząd równowagi, a diuretyk pętlowy dokłada uszkodzenie ślimaka. Zaburzenia mogą narastać jeszcze po odstawieniu leków i często się nie cofają. Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe wywołane przez diuretyk zwiększają też ryzyko uszkodzenia nerek przez aminoglikozyd.
Mechanizm
Diuretyki pętlowe i streptomycyna mogą osobno uszkadzać ucho wewnętrzne, a razem nasilają ten efekt. Diuretyk pętlowy zmienia skład elektrolitów w śródchłonce i uszkadza prążek naczyniowy ślimaka. Ułatwia to przenikanie aminoglikozydu do płynów ucha wewnętrznego i do komórek rzęsatych, więc uszkodzenie jest większe niż suma działań obu leków. Silna diureza prowadzi do odwodnienia i zmniejsza przesączanie kłębuszkowe. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc jej stężenie we krwi rośnie, a to dodatkowo zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu, narządu równowagi i nerek. Mechanizm dotyczy całej klasy diuretyków pętlowych, czyli zarówno furosemidu, jak i torasemidu.
Monitorować
- audiometria przed leczeniem i regularnie w trakcie leczenia
- ocena narządu równowagi, czyli wywiad w kierunku zawrotów głowy oraz próby równowagi
- kreatynina i eGFR
- stężenie streptomycyny we krwi, gdy jest dostępne
- sód, potas i magnez w surowicy
- stan nawodnienia, masa ciała i diureza
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnie, duże dawki lub szybkie wstrzyknięciedroga podania · diuretyki pętlowe | ryzyko rośnie | Dożylne podawanie dużych dawek diuretyku pętlowego, zwłaszcza w szybkim wstrzyknięciu, daje wysokie stężenia szczytowe i najsilniej nasila ototoksyczność aminoglikozydu. Bezpieczniejszy jest wlew powolny i najmniejsza skuteczna dawka. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek streptomycyna kumuluje się, a diuretyk pętlowy dodatkowo osiąga wyższe stężenia. Konieczne jest dostosowanie dawkowania streptomycyny, oznaczanie jej stężenia i częstsza kontrola słuchu. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje wyjściowy niedosłuch i obniżona czynność nerek, a odwodnienie łatwiej narasta. Ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności połączenia jest większe. |
| Leczenie wielotygodniowe, np. w gruźlicyczas leczenia · streptomycyny | ryzyko rośnie | Ototoksyczność streptomycyny zależy od dawki skumulowanej. Przy długim leczeniu ryzyko narasta, dlatego audiometrię i ocenę równowagi trzeba powtarzać regularnie przez cały czas terapii. |
Alkohol przy tych lekach
Diuretyki pętlowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Streptomycyny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 22
Połączenie przeciwwskazaneAntybiotyki okulistyczne (np. tobramycyna, netylmycyna)+ Diuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antybiotyku aminoglikozydowego w kroplach lub maści do oczu i diuretyku pętlowego nie trzeba zmieniać leczenia ani dawkowania.Stosuj antybiotyk do oczu i lek moczopędny tak, jak zalecił lekarz, i nie przedłużaj leczenia kroplami lub maścią do oczu bez porozumienia z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Stosuj antybiotyk do oczu i lek moczopędny tak, jak zalecił lekarz, i nie przedłużaj leczenia kroplami lub maścią do oczu bez porozumienia z lekarzem.
Antybiotyki do oczu, takie jak tobramycyna czy netylmycyna, możesz stosować razem z lekami moczopędnymi, takimi jak furosemid czy torasemid. Z kropli i maści do oczu do krwi przedostaje się bardzo mało leku, więc nie wzmacnia on działania leku moczopędnego na uszy i nerki. Ostrożność jest potrzebna dopiero wtedy, gdy podobny antybiotyk dostajesz w zastrzyku lub kroplówce.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyku aminoglikozydowego w kroplach lub maści do oczu i diuretyku pętlowego nie trzeba zmieniać leczenia ani dawkowania. Dotyczy to jednakowo tobramycyny i netylmycyny podawanych do oka oraz furosemidu i torasemidu. Należy upewnić się, że aminoglikozyd jest stosowany wyłącznie miejscowo do oka i przez zalecany czas. Jeżeli pacjent otrzymuje jednocześnie aminoglikozyd ogólnie (dożylnie lub domięśniowo), obowiązuje postępowanie jak przy interakcji niekorzystnej – unikanie połączenia albo ścisłe monitorowanie słuchu, czynności nerek i stężenia aminoglikozydu[1].
Skutek kliniczny
Przy miejscowym stosowaniu antybiotyku aminoglikozydowego do oka razem z diuretykiem pętlowym nie oczekuje się klinicznie istotnego nasilenia ototoksyczności ani nefrotoksyczności. Ryzyko szumów usznych, niedosłuchu, zaburzeń równowagi i uszkodzenia nerek staje się realne dopiero przy ogólnym podaniu aminoglikozydu, zwłaszcza z dożylnym diuretykiem pętlowym w dużej dawce.
Mechanizm
Aminoglikozydy (tobramycyna, netylmycyna) i diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) mogą każdy z osobna uszkadzać ucho wewnętrzne[2]. Aminoglikozydy dodatkowo uszkadzają nerki. Przy podaniu ogólnym ich działanie ototoksyczne sumuje się, a odwodnienie po diuretyku może zwiększać stężenie aminoglikozydu w surowicy i w perylimfie. Po miejscowym podaniu do worka spojówkowego wchłanianie aminoglikozydu do krwi jest znikome, więc nie powstaje stężenie, które mogłoby nasilić toksyczność diuretyku pętlowego.
Monitorować
- Weryfikacja drogi podania aminoglikozydu (tylko miejscowo do oka)
- Przy podaniu ogólnym aminoglikozydu – kreatynina i eGFR, stężenie aminoglikozydu, słuch i równowaga, nawodnienie i elektrolity
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (dożylnie lub domięśniowo)droga podania · antybiotyki okulistyczne | ryzyko rośnie | Przy ogólnym podaniu tobramycyny lub netylmycyny razem z diuretykiem pętlowym ototoksyczność i nefrotoksyczność sumują się, a ryzyko rośnie przy dożylnym podaniu diuretyku w dużej dawce, odwodnieniu i niewydolności nerek. Należy unikać połączenia albo monitorować stężenie aminoglikozydu, czynność nerek, słuch i nawodnienie. |
| Noworodki i wcześniakiwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U noworodków, zwłaszcza wcześniaków, względne wchłanianie ogólne leków podawanych do oka jest większe, a czynność nerek niedojrzała. Przy jednoczesnym podawaniu diuretyku pętlowego warto ograniczyć czas leczenia okulistycznego do niezbędnego minimum i zwracać uwagę na czynność nerek. |
Źródła
- Triggs E, Charles B. Pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring of gentamicin in the elderly. Clin Pharmacokinet. 1999;37(4):331-41. doi: 10.2165/00003088-199937040-00004. PMID: 10554048.
- Schacht J. Molecular mechanisms of drug-induced hearing loss. Hear Res. 1986;22:297-304. doi: 10.1016/0378-5955(86)90105-x. PMID: 3015857.
Połączenie przeciwwskazaneDiuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaPołączenie diuretyku pętlowego z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT jest przeciwwskazane.Nie przyjmuj leku moczopędnego z grupy diuretyków pętlowych razem z lekiem na żołądek, który może zaburzać rytm serca, i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy zamiennik.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku moczopędnego z grupy diuretyków pętlowych razem z lekiem na żołądek, który może zaburzać rytm serca, i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy zamiennik.
Leki moczopędne, takie jak furosemid i torasemid, wypłukują z organizmu potas i magnez. Gdy jest ich za mało, serce staje się bardziej wrażliwe na leki, które mogą zaburzać jego rytm. Takim lekiem jest cyzapryd stosowany na przyspieszenie opróżniania żołądka, dlatego nie łączy się go z tymi lekami moczopędnymi. Inne leki z tej grupy, czyli itopryd i metoklopramid, nie stwarzają takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy albo omdlenie
- osłabienie mięśni lub skurcze łydek
- silne wymioty lub biegunka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Połączenie diuretyku pętlowego z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT jest przeciwwskazane. Cyzaprydu nie stosuje się u pacjentów przyjmujących furosemid lub torasemid ani u osób z niewyrównaną hipokaliemią lub hipomagnezemią. Gdy potrzebny jest lek prokinetyczny, należy wybrać itopryd albo krótkotrwale metoklopramid przy prawidłowym stężeniu potasu i magnezu. Jeśli pacjent już przyjmuje oba leki, trzeba odstawić cyzapryd, oznaczyć elektrolity i wykonać EKG.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QT, komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, omdlenia i nagły zgon sercowy. Ryzyko jest największe przy dużych dawkach diuretyku, wymiotach lub biegunce, niewydolności serca i u osób starszych.
Mechanizm
Diuretyki pętlowe zwiększają wydalanie potasu i magnezu z moczem, co prowadzi do hipokaliemii i hipomagnezemii. Niedobór tych elektrolitów spowalnia repolaryzację mięśnia sercowego i wzmacnia działanie leków blokujących kanały potasowe hERG. Cyzapryd blokuje te kanały i wydłuża odstęp QT, a na tle zaburzeń elektrolitowych ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes rośnie wielokrotnie. Mechanizm dotyczy obu diuretyków pętlowych, czyli furosemidu i torasemidu, ale po stronie prokinetyków wyłącznie cyzaprydu.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- stężenie magnezu w surowicy
- EKG z oceną odstępu QTc
- kołatania serca, zawroty głowy i omdlenia
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki lub podanie dożylnedawka · diuretyki pętlowe | ryzyko rośnie | Duże dawki diuretyku pętlowego i podanie dożylne szybciej i silniej obniżają stężenie potasu i magnezu, co zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i przyjmowanie kilku leków wydłużających QT jednocześnie. |
| Upośledzona czynność nerekeGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Przy niewydolności nerek trudniej utrzymać prawidłowe stężenia elektrolitów, a często stosuje się większe dawki diuretyków pętlowych. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Diuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i diuretyku pętlowego należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę diuretyku i ściśle monitorować stężenie aminoglikozydu, czynność nerek oraz słuch.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i jednocześnie silny lek moczopędny, powiedz o tym lekarzowi i od razu zgłoś każdy szum w uszach, pogorszenie słuchu lub zawroty głowy.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i jednocześnie silny lek moczopędny, powiedz o tym lekarzowi i od razu zgłoś każdy szum w uszach, pogorszenie słuchu lub zawroty głowy.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz silne leki moczopędne, takie jak furosemid i torasemid, mogą uszkadzać słuch. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko utraty słuchu, szumów w uszach i problemów z nerkami jest większe, a uszkodzenie słuchu może być trwałe. Lekarz zwykle unika takiego połączenia albo regularnie sprawdza twoje wyniki krwi i słuch.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu lub uczucie zatkanych uszu
- zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- silne pragnienie, suchość w ustach, osłabienie
- obrzęki lub nagłe zmęczenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i diuretyku pętlowego należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę diuretyku i ściśle monitorować stężenie aminoglikozydu, czynność nerek oraz słuch. Gentamycynę i amikacynę warto dawkować raz na dobę z dostosowaniem do czynności nerek i oznaczeniem stężeń w surowicy. Furosemidu i torasemidu nie należy podawać w szybkich, dużych bolusach dożylnych, a przed rozpoczęciem terapii trzeba wyrównać nawodnienie oraz stężenie potasu i magnezu. Terapię aminoglikozydem należy ograniczyć do najkrótszego koniecznego czasu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi, a uszkodzenie słuchu wywołane aminoglikozydem bywa trwałe. Rośnie też ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, zwłaszcza przy odwodnieniu i zaburzeniach elektrolitowych, co z kolei dalej podnosi stężenie aminoglikozydu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i diuretyki pętlowe uszkadzają ucho wewnętrzne, a przy łącznym podaniu działanie ototoksyczne nasila się bardziej, niż wynikałoby z prostego sumowania. Diuretyk pętlowy zmienia skład endolimfy i uszkadza prążek naczyniowy ślimaka, co ułatwia przenikanie aminoglikozydu do ucha wewnętrznego i jego gromadzenie w komórkach słuchowych. Diuretyk powoduje też utratę płynów i elektrolitów, co zmniejsza nerkowy klirens aminoglikozydu, podnosi jego stężenie we krwi i zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek. Interakcja dotyczy całej klasy – wszystkie aminoglikozydy są oto- i nefrotoksyczne, a każdy diuretyk pętlowy działa na ucho wewnętrzne i może odwodnić pacjenta, dlatego dotyczy gentamycyny i amikacyny z furosemidem i z torasemidem.
Monitorować
- stężenie aminoglikozydu w surowicy (minimalne i w razie potrzeby maksymalne)
- kreatynina i eGFR
- diureza i bilans płynów
- stężenie potasu, magnezu i sodu
- słuch i równowaga (wywiad, w terapii dłuższej audiometria)
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnie, szybki bolus lub duże dawkidroga podania · diuretyki pętlowe | ryzyko rośnie | Szybkie dożylne podanie dużych dawek furosemidu lub torasemidu daje wysokie stężenia diuretyku w uchu wewnętrznym i najsilniej nasila ototoksyczność aminoglikozydu. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zmniejsza wydalanie aminoglikozydu i diuretyku, co zwiększa ich stężenia i ryzyko oto- oraz nefrotoksyczności. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje pogorszona czynność nerek, odwodnienie i wcześniejszy ubytek słuchu, co zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i nerek. |
| Powyżej kilku dni terapiiczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności rośnie wraz z czasem terapii aminoglikozydem i skumulowaną dawką. |
| Postać miejscowa (krople do oczu, maść, krem)postać · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na skórę lub do oka praktycznie nie przenika do krążenia, więc interakcja z diuretykiem pętlowym nie ma znaczenia klinicznego. |
Niekorzystna interakcjaChelatory żelaza (np. deferazyroks, deferoksamina)+ Streptomycyny (np. streptomycyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu chelatora żelaza i streptomycyny unikaj tego połączenia, a gdy jest konieczne, ściśle monitoruj czynność nerek, słuch i równowagę.Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo i dostajesz streptomycynę, powiedz o tym lekarzowi, rób zlecone badania krwi i słuchu, i od razu zgłoś szumy w uszach, gorszy słuch, zawroty głowy lub mniej moczu.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo i dostajesz streptomycynę, powiedz o tym lekarzowi, rób zlecone badania krwi i słuchu, i od razu zgłoś szumy w uszach, gorszy słuch, zawroty głowy lub mniej moczu.
Niektóre leki usuwające nadmiar żelaza z organizmu, takie jak deferazyroks i deferoksamina, mogą obciążać nerki i słuch. Antybiotyk streptomycyna działa podobnie, więc razem zwiększają ryzyko uszkodzenia nerek, niedosłuchu, szumów w uszach i zaburzeń równowagi. Uszkodzenie słuchu bywa trwałe. Deferypron nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu lub uczucie zatkanego ucha
- zawroty głowy, chwiejny chód, problemy z równowagą
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- nasilone zmęczenie, nudności, osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu chelatora żelaza i streptomycyny unikaj tego połączenia, a gdy jest konieczne, ściśle monitoruj czynność nerek, słuch i równowagę. Przed włączeniem streptomycyny u pacjenta leczonego deferazyroksem lub deferoksaminą oceń stężenie kreatyniny, eGFR i białkomocz oraz wykonaj wyjściowe badanie słuchu. W trakcie leczenia kontroluj kreatyninę co najmniej raz w tygodniu, a stężenia streptomycyny oznaczaj, gdy jest to dostępne. Przy wzroście kreatyniny lub objawach ototoksyczności rozważ przerwanie streptomycyny, czasowe wstrzymanie deferazyroksu lub zmniejszenie dawki deferoksaminy. Unikaj dodatkowych leków nefro- i ototoksycznych, takich jak diuretyki pętlowe, wankomycyna czy NLPZ. Deferypron nie wykazuje tej interakcji i może być rozważany jako chelator na czas leczenia streptomycyną, z kontrolą morfologii.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, zaburzeń kanalikowych z białkomoczem i zaburzeniami elektrolitowymi oraz trwałego niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi. Uszkodzenie słuchu wywołane przez aminoglikozyd bywa nieodwracalne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działań toksycznych. Streptomycyna jako aminoglikozyd uszkadza komórki kanalików nerkowych oraz komórki rzęsate ucha wewnętrznego i narządu przedsionkowego. Deferazyroks może wywołać ostre uszkodzenie nerek, tubulopatię proksymalną i zaburzenia słuchu. Deferoksamina, zwłaszcza w dużych dawkach i przy niskim obciążeniu żelazem, wywołuje neurotoksyczność słuchową i wzrokową, a rzadziej pogorszenie czynności nerek. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej wywołane przez chelator zmniejsza wydalanie streptomycyny i zwiększa jej stężenie, co dodatkowo nasila ototoksyczność i nefrotoksyczność.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed leczeniem i co najmniej raz w tygodniu w trakcie
- białkomocz i elektrolity (potas, magnez, fosforany) jako wskaźniki tubulopatii
- audiometria wyjściowa i kontrolna, szczególnie przy dłuższym leczeniu
- objawy przedsionkowe – zawroty głowy, chwiejność, oczopląs
- stężenie streptomycyny w surowicy, jeśli dostępne
- ostrość wzroku i słuchu przy deferoksaminie w dużych dawkach
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej czynności nerek streptomycyna kumuluje się, a deferazyroks wymaga szczególnej ostrożności. Połączenia należy unikać, a gdy jest niezbędne, dawkowanie streptomycyny dostosować do eGFR i oznaczać jej stężenia. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są obniżona filtracja kłębuszkowa i wyjściowy niedosłuch, co zwiększa ryzyko nefro- i ototoksyczności. |
| Dłuższe leczenie (kilka tygodni i więcej)czas leczenia · streptomycyny | ryzyko rośnie | Ototoksyczność aminoglikozydów zależy od skumulowanej dawki i czasu leczenia. Przy dłuższej terapii konieczne są kontrolne badania audiometryczne. |
| Duże dawki deferoksaminy w stosunku do obciążenia żelazemdawka · chelatory żelaza | ryzyko rośnie | Neurotoksyczność słuchowa i wzrokowa deferoksaminy nasila się przy dużych dawkach i niskim obciążeniu żelazem. Na czas leczenia streptomycyną rozważ zmniejszenie dawki deferoksaminy. |
Niekorzystna interakcjaDiuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid)+ Analogi wazopresyny (np. desmopresyna, terlipresyna, argipresyna) klasaJednoczesne stosowanie diuretyku pętlowego i analogu wazopresyny wymaga oznaczenia stężenia sodu przed rozpoczęciem leczenia oraz ścisłego monitorowania natremii i bilansu płynów w jego trakcie.Jeśli przyjmujesz lek moczopędny z grupy pętlowych razem z lekiem działającym jak wazopresyna, nie zmieniaj samodzielnie dawek i ustal z lekarzem regularne badanie poziomu sodu we krwi.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek moczopędny z grupy pętlowych razem z lekiem działającym jak wazopresyna, nie zmieniaj samodzielnie dawek i ustal z lekarzem regularne badanie poziomu sodu we krwi.
Leki moczopędne, takie jak furosemid czy torasemid, usuwają z organizmu sód razem z wodą. Leki działające jak wazopresyna, na przykład desmopresyna, zatrzymują wodę w organizmie. Razem mogą spowodować niebezpieczny spadek poziomu sodu we krwi, który może objawiać się bólem głowy, nudnościami, a nawet splątaniem i drgawkami. Desmopresyny stosowanej na częste oddawanie moczu w nocy nie wolno łączyć z tymi lekami moczopędnymi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból głowy
- nudności lub wymioty
- splątanie, dezorientacja lub nietypowa senność
- osłabienie lub skurcze mięśni
- obrzęki i nagły przyrost masy ciała
- drgawki lub utrata przytomności – wezwij pomoc natychmiast
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie diuretyku pętlowego i analogu wazopresyny wymaga oznaczenia stężenia sodu przed rozpoczęciem leczenia oraz ścisłego monitorowania natremii i bilansu płynów w jego trakcie. Desmopresyny w małej dawce podjęzykowej stosowanej w nokturii nie należy łączyć z furosemidem ani torasemidem, bo takie połączenie znajduje się w przeciwwskazaniach ChPL tych produktów. W innych wskazaniach desmopresyny, takich jak moczówka prosta, połączenie z diuretykiem pętlowym należy stosować tylko wtedy, gdy jest konieczne, z kontrolą sodu w pierwszych dniach, po każdej zmianie dawki i okresowo w dalszym leczeniu. Pacjenta trzeba pouczyć o ograniczeniu przyjmowania płynów w okresie działania desmopresyny. U pacjentów otrzymujących terlipresynę lub argipresynę w szpitalu przy jednoczesnym podawaniu furosemidu należy regularnie oznaczać sód i potas oraz kontrolować bilans płynów i masę ciała. W razie hiponatremii należy wstrzymać analog wazopresyny i ponownie ocenić potrzebę stosowania diuretyku.
Skutek kliniczny
Głównym zagrożeniem jest hiponatremia z rozcieńczenia, która może narastać szybko i prowadzić do bólu głowy, nudności, splątania, drgawek, obrzęku mózgu, a w skrajnych przypadkach do zgonu. Ryzyko jest największe w pierwszych dniach po włączeniu analogu wazopresyny lub zwiększeniu jego dawki oraz u osób starszych. Diuretyk pętlowy może dodatkowo osłabiać działanie antydiuretyczne, co utrudnia ustalenie skutecznej i bezpiecznej dawki desmopresyny. Połączenie sprzyja też zaburzeniom gospodarki potasowej i wahaniom objętości płynów. Ryzyko w warunkach ambulatoryjnych dotyczy przede wszystkim desmopresyny, a terlipresyna i argipresyna są podawane dożylnie w szpitalu pod kontrolą elektrolitów.
Mechanizm
Analogi wazopresyny pobudzają receptory V2 w kanalikach zbiorczych nerek. Zwiększają w ten sposób zwrotne wchłanianie wolnej wody i zatrzymują ją w organizmie. Diuretyki pętlowe hamują kotransporter Na-K-2Cl w ramieniu wstępującym pętli Henlego i zwiększają utratę sodu, potasu i chloru z moczem. Łącznie organizm traci sód i jednocześnie zatrzymuje wolną wodę, co sumuje się w kierunku hiponatremii z rozcieńczenia. Jednocześnie diuretyk pętlowy osłabia gradient osmotyczny rdzenia nerki, od którego zależy działanie antydiuretyczne, więc skuteczność analogu wazopresyny może być mniejsza i trudniejsza do przewidzenia. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo wszystkie trzy substancje z grupy B mają aktywność wobec receptora V2. Siła efektu jest jednak różna. Desmopresyna działa wybiórczo na receptor V2 i daje najsilniejsze, długotrwałe zatrzymanie wody. Argipresyna pobudza receptory V1 i V2, a terlipresyna działa głównie na receptor V1 i słabiej na V2.
Monitorować
- stężenie sodu w surowicy przed włączeniem, w pierwszym tygodniu leczenia, po zmianie dawki i okresowo
- stężenie potasu w surowicy
- bilans płynów i masa ciała
- objawy neurologiczne hiponatremii (ból głowy, splątanie, senność, drgawki)
- ciśnienie tętnicze i objawy odwodnienia lub przewodnienia
- czynność nerek (kreatynina, eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| Desmopresyna w postaci podjęzykowej stosowana w leczeniu nokturiipostać · analogi wazopresyny | ryzyko rośnie | Jednoczesne stosowanie diuretyków pętlowych jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL desmopresyny w postaci podjęzykowej zarejestrowanej do leczenia nokturii. Przed włączeniem desmopresyny w tym wskazaniu należy odstawić diuretyk pętlowy lub wybrać inne leczenie nokturii. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko hiponatremii po desmopresynie jest większe, a jej objawy łatwiej przeoczyć. Kontrola sodu przed włączeniem i w pierwszych dniach leczenia jest u nich szczególnie ważna. |
| Dożylnie w warunkach szpitalnych (terlipresyna, argipresyna)droga podania · analogi wazopresyny | inne zalecenie | Terlipresyna i argipresyna są podawane krótkotrwale w szpitalu, gdzie połączenie z furosemidem bywa uzasadnione klinicznie. Zalecenie sprowadza się do częstego oznaczania sodu i potasu oraz kontroli bilansu płynów, a nie do unikania połączenia. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki desmopresyny u pacjenta przyjmującego diuretyk pętlowykolejność włączenia · analogi wazopresyny | inne zalecenie | Największe ryzyko hiponatremii występuje w pierwszych dniach po włączeniu desmopresyny lub zwiększeniu jej dawki. Sód należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia i ponownie w ciągu pierwszego tygodnia. |
Niekorzystna interakcjaDiuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid)+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. zyprazydon, sertindol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu diuretyku pętlowego i przeciwpsychotycznej pochodnej indolu przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kontroluj stężenie potasu i magnezu w surowicy oraz wyrównuj niedobory.Jeśli przyjmujesz lek moczopędny z lekiem przeciwpsychotycznym z tej grupy, regularnie badaj poziom potasu i magnezu oraz wykonuj EKG zgodnie z zaleceniem lekarza i nie odstawiaj leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek moczopędny z lekiem przeciwpsychotycznym z tej grupy, regularnie badaj poziom potasu i magnezu oraz wykonuj EKG zgodnie z zaleceniem lekarza i nie odstawiaj leków na własną rękę.
Leki moczopędne, takie jak furosemid i torasemid, wypłukują z organizmu potas i magnez. Gdy tych pierwiastków brakuje, niektóre leki stosowane w psychiatrii, na przykład zyprazydon i sertindol, mogą łatwiej wywołać groźne zaburzenia rytmu serca. Oba rodzaje leków mogą też obniżać ciśnienie i powodować zawroty głowy przy wstawaniu. Lurazydon w znacznie mniejszym stopniu wpływa na pracę serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- omdlenie lub nagłe zasłabnięcie
- silne zawroty głowy, zwłaszcza przy wstawaniu
- osłabienie lub skurcze mięśni
- przedłużająca się biegunka lub wymioty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu diuretyku pętlowego i przeciwpsychotycznej pochodnej indolu przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kontroluj stężenie potasu i magnezu w surowicy oraz wyrównuj niedobory. Zyprazydon i sertindol łącz z furosemidem lub torasemidem tylko przy prawidłowych elektrolitach i z kontrolą EKG przed włączeniem leku przeciwpsychotycznego, po osiągnięciu stanu stacjonarnego oraz po każdym zwiększeniu dawki diuretyku. Sertindolu nie stosuje się u pacjentów z niewyrównaną hipokaliemią lub hipomagnezemią, a przy wydłużeniu QTc powyżej bezpiecznego progu lek należy odstawić. Rozważ dołączenie diuretyku oszczędzającego potas lub suplementację potasu i magnezu, jeśli diuretyk pętlowy jest niezbędny. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak bradykardia, niewydolność serca, wrodzony zespół długiego QT czy inne leki wydłużające QT, rozważ lek przeciwpsychotyczny o małym wpływie na QT.
Skutek kliniczny
Najgroźniejszym skutkiem jest wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego, szczególnie przy niewyrównanych zaburzeniach elektrolitowych. Ryzyko dotyczy zyprazydonu i sertindolu, przy czym sertindol wydłuża QT najsilniej w tej grupie. Częstszym, choć łagodniejszym skutkiem są zawroty głowy i niedociśnienie ortostatyczne z ryzykiem upadków, zwłaszcza na początku leczenia i u osób starszych.
Mechanizm
Diuretyki pętlowe zwiększają utratę potasu i magnezu z moczem. Hipokaliemia i hipomagnezemia spowalniają repolaryzację komór i nasilają blokadę kanałów potasowych hERG wywoływaną przez zyprazydon i sertindol, co dodatkowo wydłuża odstęp QT i ułatwia wystąpienie częstoskurczu typu torsade de pointes. Oba rodzaje leków obniżają też ciśnienie tętnicze – diuretyk przez zmniejszenie objętości krwi, lek przeciwpsychotyczny przez blokadę receptorów alfa1 – więc ich działanie hipotensyjne się sumuje. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie magnezu w surowicy
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem zyprazydonu lub sertindolu i po zmianach dawek
- ciśnienie tętnicze, w tym pomiar w pozycji stojącej
- objawy odwodnienia i czynność nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · diuretyki pętlowe | ryzyko rośnie | Dożylne podanie diuretyku pętlowego powoduje szybkie i znaczne przesunięcia elektrolitowe, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu zyprazydonu lub sertindolu wymaga częstszej kontroli potasu i magnezu oraz monitorowania EKG. |
| Dawka zwiększona względem dotychczasowejdawka · diuretyki pętlowe | inne zalecenie | Każde zwiększenie dawki diuretyku pętlowego u pacjenta leczonego zyprazydonem lub sertindolem powinno pociągać za sobą kontrolę elektrolitów i EKG. |
Niekorzystna interakcjaImmunoglobuliny swoiste (np. immunoglobulina ludzka anty-D, immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, immunoglobulina przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B)+ Streptomycyny (np. streptomycyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu immunoglobuliny swoistej i streptomycyny oceń czynność nerek i nawodnienie pacjenta przed podaniem oraz kontroluj kreatyninę w kolejnych dniach.Jeśli dostajesz immunoglobulinę swoistą i streptomycynę, powiedz o tym lekarzowi, pij odpowiednią ilość płynów i nie opuszczaj zleconych badań krwi sprawdzających pracę nerek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz immunoglobulinę swoistą i streptomycynę, powiedz o tym lekarzowi, pij odpowiednią ilość płynów i nie opuszczaj zleconych badań krwi sprawdzających pracę nerek.
Niektóre immunoglobuliny, zwłaszcza podawane w kroplówce, oraz antybiotyk streptomycyna mogą obciążać nerki. Gdy działają w tym samym czasie, ryzyko uszkodzenia nerek jest większe, a słabiej pracujące nerki gorzej usuwają streptomycynę, co może zaszkodzić słuchowi i równowadze. Dotyczy to szczególnie immunoglobuliny przeciw cytomegalii i immunoglobuliny przeciw WZW typu B podawanych dożylnie. Zastrzyki domięśniowe w małej dawce, na przykład immunoglobulina przeciwtężcowa, oraz bezlotoksumab praktycznie nie niosą tego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- nagłe zmęczenie i osłabienie
- szum lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu immunoglobuliny swoistej i streptomycyny oceń czynność nerek i nawodnienie pacjenta przed podaniem oraz kontroluj kreatyninę w kolejnych dniach. Jeśli immunoglobulina ma być podana dożylnie, zapewnij dobre nawodnienie, wybierz preparat bez sacharozy, podawaj go z najmniejszą praktyczną szybkością wlewu i unikaj w tym czasie dodatkowych leków nefrotoksycznych. Dawkę i odstęp między dawkami streptomycyny dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny, a przy jego pogorszeniu rozważ oznaczenie stężenia leku. Przy domięśniowych preparatach w małych dawkach, takich jak immunoglobulina anty-D czy immunoglobulina przeciw WZW typu B podawana po ekspozycji, wystarczy standardowa kontrola czynności nerek należna leczeniu streptomycyną. Immunoglobuliny przeciwtężcowej i bezlotoksumabu to zalecenie praktycznie nie dotyczy.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek ze wzrostem kreatyniny i skąpomoczem, zwykle w ciągu kilku dni od podania immunoglobuliny. Wtórna kumulacja streptomycyny może nasilić jej ototoksyczność i toksyczność przedsionkową. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą, z wcześniej upośledzoną czynnością nerek oraz przy innych lekach nefrotoksycznych.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu działania uszkadzającego nerki. Dożylne immunoglobuliny, zwłaszcza w dużych dawkach i w preparatach stabilizowanych sacharozą, mogą wywołać osmotyczne uszkodzenie kanalików nerkowych i ostre uszkodzenie nerek. Streptomycyna jako aminoglikozyd kumuluje się w komórkach kanalika proksymalnego i sama działa nefrotoksycznie. Pogorszenie czynności nerek zmniejsza wydalanie streptomycyny, co zwiększa jej stężenie i wtórnie ryzyko uszkodzenia słuchu i błędnika. Interakcja dotyczy przede wszystkim immunoglobulin podawanych dożylnie, a w przypadku preparatów domięśniowych w małych dawkach ma znaczenie niewielkie. Nie jest więc wspólna dla wszystkich leków grupy A w tym samym stopniu, natomiast po stronie grupy B dotyczy jedynego jej przedstawiciela, czyli streptomycyny.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed podaniem immunoglobuliny oraz w ciągu kilku kolejnych dni
- diureza i bilans płynów
- stężenie streptomycyny przy pogorszeniu czynności nerek
- słuch, szum w uszach i zaburzenia równowagi
- elektrolity, zwłaszcza potas i magnez
Kiedy ocena się zmienia
| Domięśniowadroga podania · immunoglobuliny swoiste | ryzyko maleje | Domięśniowe preparaty immunoglobulin w małych dawkach nie powodują osmotycznego uszkodzenia kanalików, więc istotna interakcja ze streptomycyną jest mało prawdopodobna. Wystarczy rutynowa kontrola nerek należna leczeniu aminoglikozydem. |
| Duże dawki dożylne lub preparat z sacharoządawka · immunoglobuliny swoiste | ryzyko rośnie | Duże dawki immunoglobulin dożylnych i preparaty stabilizowane sacharozą najsilniej obciążają kanaliki nerkowe. W tej sytuacji preferuj preparat bez sacharozy, wolny wlew i ścisłą kontrolę kreatyniny. |
| Upośledzona czynność nerekeGFR · pacjent | ryzyko rośnie | U pacjenta z przewlekłą chorobą nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji streptomycyny jest wyraźnie większe. Rozważ alternatywę dla streptomycyny lub dla dożylnej immunoglobuliny, a jeśli połączenie jest konieczne, dostosuj dawkowanie i oznaczaj stężenie aminoglikozydu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | Podeszły wiek jest czynnikiem ryzyka nefrotoksyczności zarówno immunoglobulin dożylnych, jak i aminoglikozydów. Zadbaj o nawodnienie i częstszą kontrolę kreatyniny. |
| Leczenie wielotygodnioweczas leczenia · streptomycyny | ryzyko rośnie | Długotrwałe leczenie streptomycyną, na przykład w gruźlicy, zwiększa jej kumulację w nerkach i uchu wewnętrznym, co nasila skutki ewentualnego uszkodzenia nerek przez immunoglobulinę. Regularnie kontroluj kreatyninę i słuch. |
Niekorzystna interakcjaInhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna)+ Streptomycyny (np. streptomycyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny i streptomycyny należy unikać tego połączenia, a gdy jest niezbędne, stosować je możliwie krótko pod ścisłą kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy i dostajesz streptomycynę, upewnij się, że lekarz prowadzący twoje leczenie immunosupresyjne o tym wie, nie odstawiaj sam żadnego leku i chodź na zlecone badania krwi.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy i dostajesz streptomycynę, upewnij się, że lekarz prowadzący twoje leczenie immunosupresyjne o tym wie, nie odstawiaj sam żadnego leku i chodź na zlecone badania krwi.
Leki takie jak takrolimus, cyklosporyna czy woklosporyna oraz antybiotyk streptomycyna mogą obciążać nerki, a razem robią to silniej. Gdy nerki pracują gorzej, streptomycyna dłużej zostaje w organizmie i może uszkodzić słuch oraz zmysł równowagi. Dlatego takie leczenie wymaga częstszych badań krwi i kontroli słuchu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejny chód
- nietypowe zmęczenie, nudności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny i streptomycyny należy unikać tego połączenia, a gdy jest niezbędne, stosować je możliwie krótko pod ścisłą kontrolą czynności nerek. Dawkę i odstępy między dawkami streptomycyny dobiera się do aktualnego klirensu kreatyniny i w miarę możliwości do jej stężeń we krwi. Stężenie takrolimusu, cyklosporyny lub woklosporyny trzeba oznaczać częściej i utrzymywać w dolnej części zakresu docelowego, w porozumieniu z ośrodkiem prowadzącym leczenie immunosupresyjne. Należy unikać dokładania innych leków nefrotoksycznych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, wankomycyna czy amfoterycyna B, oraz dbać o dobre nawodnienie. Przy narastaniu kreatyniny trzeba rozważyć zmianę antybiotyku.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, czasem z hiperkaliemią i hipomagnezemią. Wtórna kumulacja streptomycyny zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. U biorców przeszczepu nerki pogorszenie funkcji nerek utrudnia też odróżnienie toksyczności leków od odrzucania przeszczepu.
Mechanizm
Inhibitory kalcyneuryny i streptomycyna uszkadzają nerki różnymi mechanizmami, które się sumują. Inhibitory kalcyneuryny obkurczają tętniczki doprowadzające kłębuszka i zmniejszają przesączanie kłębuszkowe, a przy dłuższym stosowaniu uszkadzają cewki i śródmiąższ nerek. Streptomycyna jako aminoglikozyd gromadzi się w komórkach cewek proksymalnych i uszkadza je bezpośrednio. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc spadek przesączania wywołany inhibitorem kalcyneuryny podnosi jej stężenie we krwi i nasila jej działanie toksyczne na ucho wewnętrzne. Mechanizm dotyczy wszystkich trzech inhibitorów kalcyneuryny, ponieważ nefrotoksyczność jest efektem całej klasy, a nie właściwością pojedynczej substancji.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed leczeniem i co najmniej 2–3 razy w tygodniu
- stężenie minimalne inhibitora kalcyneuryny
- stężenie streptomycyny we krwi, jeśli jest dostępne
- potas i magnez w surowicy
- ilość oddawanego moczu
- słuch (audiometria) i objawy przedsionkowe przed leczeniem i w jego trakcie
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa (maść z takrolimusem, krople do oczu z cyklosporyną)postać · inhibitory kalcyneuryny | interakcja nie dotyczy | Postacie miejscowe dają minimalne stężenia ogólnoustrojowe, więc nie sumują się istotnie z nefrotoksycznością streptomycyny. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej czynności nerek streptomycyna kumuluje się szybciej, a rezerwa nerek na dodatkowe uszkodzenie jest mniejsza, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i ototoksyczności. |
| czas leczenia ≥ 7 dnistreptomycyny | ryzyko rośnie | Toksyczność aminoglikozydów rośnie z czasem leczenia i dawką skumulowaną, dlatego dłuższe kursy wymagają szczególnie ścisłego monitorowania nerek i słuchu. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych czynność nerek bywa obniżona mimo prawidłowej kreatyniny, a ryzyko ototoksyczności aminoglikozydów jest większe. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.