Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Wzrost stężenia streptomycyny w wyniku gorszego wydalania zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i błędnika oraz dalszego uszkodzenia nerek. Ryzyko jest największe u osób odwodnionych, w podeszłym wieku, z wcześniejszym upośledzeniem czynności nerek i przyjmujących leki moczopędne.

Mechanizm

Oba leki mogą uszkadzać nerki, więc ich działanie nefrotoksyczne się sumuje. Diklofenak, tak jak inne NLPZ, hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych i może nasilać nefrotoksyczność jednocześnie stosowanych leków^[2]. Pogorszenie przepływu nerkowego i przesączania kłębuszkowego zmniejsza wydalanie streptomycyny, która jest usuwana przez nerki, co może prowadzić do jej kumulacji. Leków działających nefrotoksycznie nie należy podawać podczas leczenia streptomycyną, ponieważ nasilają jej działanie nefrotoksyczne i neurotoksyczne^[1].

Monitorować

• stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR przed włączeniem i w trakcie leczenia
• stężenie streptomycyny w surowicy
• diureza i stan nawodnienia
• słuch (audiometria) i objawy ze strony błędnika
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Kumulacja streptomycyny zwiększa ryzyko jej działań toksycznych – uszkodzenia nerek, uszkodzenia słuchu i błędnika oraz blokady nerwowo-mięśniowej. Ryzyko pogorszenia czynności nerek jest największe u osób odwodnionych, w podeszłym wieku i z już zaburzoną czynnością nerek^[1].

Mechanizm

Ibuprofen hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych, co może zmniejszać przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, a w konsekwencji ograniczać wydalanie aminoglikozydów, w tym streptomycyny^[1]. Streptomycyna jest wydalana niemal wyłącznie przez nerki, więc jej stężenie we krwi rośnie, gdy filtracja spada. Dodatkowo oba leki mogą uszkadzać nerki, a streptomycyny nie łączy się z lekami działającymi nefrotoksycznie^[2].

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed i w trakcie leczenia skojarzonego
• stężenie streptomycyny w surowicy przy dłuższym łączeniu
• diureza i stan nawodnienia
• słuch i równowaga (szumy uszne, zawroty głowy)

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest odwodnienie i hipokaliemia lub hipomagnezemia po intensywnym przeczyszczaniu, które zwiększają ryzyko uszkodzenia nerek oraz słuchu i błędnika przez streptomycynę. Możliwe jest też słabsze działanie przeczyszczające pikosiarczanu.

Mechanizm

Pikosiarczan sodu, zwłaszcza w dawkach większych od zalecanych lub przy dłuższym stosowaniu, może wywołać biegunkę z utratą wody i elektrolitów. Przyjmowanie nadmiernych dawek pikosiarczanu razem z lekami moczopędnymi lub kortykosteroidami zwiększa ryzyko zaburzeń elektrolitowych^[1]. Odwodnienie zmniejsza przepływ nerkowy i wydalanie streptomycyny, co sprzyja jej kumulacji oraz działaniu nefrotoksycznemu i ototoksycznemu. Leki nasilające utratę płynów, takie jak diuretyki, nasilają ototoksyczność streptomycyny^[2]. Aminoglikozydy same mogą powodować utratę potasu i magnezu z moczem, więc oba leki sumują ryzyko zaburzeń elektrolitowych. Dodatkowo pikosiarczan jest aktywowany przez bakterie jelita grubego, a antybiotyki o szerokim spektrum mogą osłabiać jego działanie przeczyszczające^[1]. Przy podaniu pozajelitowym streptomycyny ten efekt jest prawdopodobnie niewielki.

Monitorować

• stan nawodnienia i bilans płynów
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• stężenie kreatyniny w surowicy
• słuch i objawy zaburzeń równowagi
• częstość i charakter wypróżnień

Bezpieczniejsze alternatywy

makrogol

Skutek kliniczny

Blokada nerwowo-mięśniowa jest głębsza i trwa dłużej, a powrót siły mięśniowej po odwróceniu blokady bywa niepełny. Możliwe są przedłużony bezdech wymagający dalszej wentylacji mechanicznej, osłabienie mięśni oddechowych po ekstubacji oraz ponowne zwiotczenie (rekuraryzacja) po podaniu streptomycyny w okresie pooperacyjnym. Odwrócenie blokady neostygminą może być słabsze niż zwykle.

Mechanizm

Streptomycyna, jak inne aminoglikozydy, sama hamuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Presynaptycznie konkuruje z jonami wapnia i zmniejsza uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwowych, a postsynaptycznie słabo blokuje receptor nikotynowy płytki motorycznej. Działanie to nakłada się na kompetycyjną blokadę receptora przez niedepolaryzujące leki zwiotczające i nasila ją ponad prostą sumę efektów. Mechanizm wynika z właściwości samego aminoglikozydu i receptora, a nie z metabolizmu ani budowy chemicznej leku zwiotczającego. Dlatego dotyczy wszystkich leków grupy, także pankuronium, dla którego brak osobnych danych.

Monitorować

• monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (TOF) w trakcie i po zabiegu
• czynność oddechowa i saturacja po ekstubacji
• siła mięśniowa w okresie pooperacyjnym (objawy rekuraryzacji)
• stężenie wapnia i magnezu w surowicy
• czynność nerek (eGFR) i stężenie streptomycyny

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po badaniu z kontrastem, objawiającego się wzrostem kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu. Kumulacja streptomycyny przy pogorszonej czynności nerek zwiększa ryzyko uszkodzenia nerwu przedsionkowo-ślimakowego – zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, szumów usznych i niedosłuchu, które mogą być trwałe. Ryzyko jest największe u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, starszych, z niewydolnością serca lub cukrzycą oraz przy dużej objętości kontrastu.

Mechanizm

Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Mechanizm obejmuje skurcz naczyń rdzenia nerki, niedotlenienie i bezpośrednie działanie toksyczne na komórki cewek. Streptomycyna, jak inne aminoglikozydy, gromadzi się w komórkach cewek bliższych i uszkadza je w sposób zależny od dawki i czasu leczenia. Oba czynniki sumują się w nerce. Streptomycyna wydala się prawie wyłącznie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności po kontraście prowadzi do jej kumulacji, a większe stężenie nasila działanie toksyczne na ucho wewnętrzne i nerki. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich niskoosmolarnych jodowych środków kontrastowych z listy, bo wynika z działania jodowego kontrastu na nerkę, a nie z cech pojedynczej substancji. Brak danych dla pary z jomeprolem oznacza brak wpisu w bazie, a nie inne właściwości tego leku.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed badaniem i w ciągu kilku dni po podaniu kontrastu
• diureza i stan nawodnienia
• stężenie streptomycyny w surowicy przy pogorszeniu czynności nerek
• słuch (najlepiej audiometria) i równowaga, szumy uszne
• elektrolity i badanie ogólne moczu

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek ze wzrostem kreatyniny i skąpomoczem, zwykle w ciągu kilku dni od podania immunoglobuliny. Wtórna kumulacja streptomycyny może nasilić jej ototoksyczność i toksyczność przedsionkową. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą, z wcześniej upośledzoną czynnością nerek oraz przy innych lekach nefrotoksycznych.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu działania uszkadzającego nerki. Dożylne immunoglobuliny, zwłaszcza w dużych dawkach i w preparatach stabilizowanych sacharozą, mogą wywołać osmotyczne uszkodzenie kanalików nerkowych i ostre uszkodzenie nerek. Streptomycyna jako aminoglikozyd kumuluje się w komórkach kanalika proksymalnego i sama działa nefrotoksycznie. Pogorszenie czynności nerek zmniejsza wydalanie streptomycyny, co zwiększa jej stężenie i wtórnie ryzyko uszkodzenia słuchu i błędnika. Interakcja dotyczy przede wszystkim immunoglobulin podawanych dożylnie, a w przypadku preparatów domięśniowych w małych dawkach ma znaczenie niewielkie. Nie jest więc wspólna dla wszystkich leków grupy A w tym samym stopniu, natomiast po stronie grupy B dotyczy jedynego jej przedstawiciela, czyli streptomycyny.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed podaniem immunoglobuliny oraz w ciągu kilku kolejnych dni
• diureza i bilans płynów
• stężenie streptomycyny przy pogorszeniu czynności nerek
• słuch, szum w uszach i zaburzenia równowagi
• elektrolity, zwłaszcza potas i magnez

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i nasilenia białkomoczu. Wtórnie rośnie ryzyko ototoksyczności streptomycyny, czyli szumów usznych, niedosłuchu, zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, które mogą być nieodwracalne. Ryzyko jest większe u osób starszych, odwodnionych, z wyjściowo obniżonym eGFR i przy dłuższym leczeniu streptomycyną.

Mechanizm

Streptomycyna jako aminoglikozyd uszkadza komórki cewek proksymalnych nerki i ucho wewnętrzne. Ewerolimus i temsyrolimus mogą powodować białkomocz, wzrost stężenia kreatyniny i niewydolność nerek. Działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Pogorszenie czynności nerek zmniejsza wydalanie streptomycyny, która jest usuwana prawie wyłącznie przez nerki. Rośnie wtedy jej stężenie we krwi, a z nim ryzyko uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Interakcja dotyczy całej klasy, czyli każdego połączenia streptomycyny z ewerolimusem lub temsyrolimusem.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i regularnie w trakcie stosowania streptomycyny
• białkomocz w badaniu moczu
• stężenie streptomycyny we krwi, jeśli jest dostępne
• słuch i równowaga – wywiad w kierunku szumów usznych i zawrotów głowy, w razie potrzeby audiogram
• nawodnienie i diureza

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Może wystąpić szum uszny, niedosłuch, zawroty głowy, chwiejność chodu i oczopląs. Streptomycyna uszkadza głównie narząd równowagi, a diuretyk pętlowy dokłada uszkodzenie ślimaka. Zaburzenia mogą narastać jeszcze po odstawieniu leków i często się nie cofają. Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe wywołane przez diuretyk zwiększają też ryzyko uszkodzenia nerek przez aminoglikozyd.

Mechanizm

Diuretyki pętlowe i streptomycyna mogą osobno uszkadzać ucho wewnętrzne, a razem nasilają ten efekt. Diuretyk pętlowy zmienia skład elektrolitów w śródchłonce i uszkadza prążek naczyniowy ślimaka. Ułatwia to przenikanie aminoglikozydu do płynów ucha wewnętrznego i do komórek rzęsatych, więc uszkodzenie jest większe niż suma działań obu leków. Silna diureza prowadzi do odwodnienia i zmniejsza przesączanie kłębuszkowe. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc jej stężenie we krwi rośnie, a to dodatkowo zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu, narządu równowagi i nerek. Mechanizm dotyczy całej klasy diuretyków pętlowych, czyli zarówno furosemidu, jak i torasemidu.

Monitorować

• audiometria przed leczeniem i regularnie w trakcie leczenia
• ocena narządu równowagi, czyli wywiad w kierunku zawrotów głowy oraz próby równowagi
• kreatynina i eGFR
• stężenie streptomycyny we krwi, gdy jest dostępne
• sód, potas i magnez w surowicy
• stan nawodnienia, masa ciała i diureza

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek wynikające z sumowania się działania nefrotoksycznego obu leków. Wtórnie dochodzi do kumulacji obu leków. Kumulacja streptomycyny nasila ototoksyczność, czyli szum w uszach, niedosłuch i zawroty głowy. Kumulacja acyklowiru może dawać splątanie, drżenie i zaburzenia świadomości. Kumulacja gancyklowiru nasila leukopenię i trombocytopenię. Ryzyko jest największe przy cydofowirze i przy dożylnym acyklowirze, a najmniejsze przy doustnym acyklowirze lub walacyklowirze w zwykłych dawkach u osoby z prawidłową czynnością nerek.

Mechanizm

Streptomycyna gromadzi się w komórkach kanalika proksymalnego i może je uszkadzać. Przeciwwirusowe nukleozydy i nukleotydy są wydalane głównie przez nerki i część z nich też działa nefrotoksycznie. Acyklowir, zwłaszcza podawany dożylnie, może wytrącać się w kanalikach. Cydofowir i w mniejszym stopniu remdesiwir uszkadzają kanaliki bezpośrednio. Pogorszenie czynności nerek przez jeden lek zmniejsza wydalanie drugiego. Wtedy rośnie stężenie streptomycyny, co zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i błędnika, oraz stężenie leku przeciwwirusowego, co zwiększa ryzyko neurotoksyczności acyklowiru i mielotoksyczności gancyklowiru powstającego z walgancyklowiru.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i co 2–3 dni w trakcie skojarzenia
• diureza i stan nawodnienia
• stężenie minimalne streptomycyny
• słuch, szum w uszach, równowaga i zawroty głowy
• morfologia krwi przy walgancyklowirze
• stan neurologiczny (splątanie, drżenie) przy acyklowirze i walacyklowirze
• białkomocz i glukozuria przy cydofowirze

Skutek kliniczny

Ostre uszkodzenie nerek, które może wymagać przerwania leczenia, a w ciężkich przypadkach dializ. Wtórne nasilenie uszkodzenia słuchu i narządu równowagi przez streptomycynę, które bywa nieodwracalne. Hipokalcemia, hipomagnezemia i hipokaliemia z ryzykiem parestezji, tężyczki, drgawek i zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Streptomycyna i foskarnet uszkadzają nerki, głównie kanaliki nerkowe, więc ich szkodliwe działanie na nerki się sumuje. Oba leki wydalają się przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie czynności nerek przez jeden z nich zwiększa stężenie drugiego we krwi. Wyższe stężenie streptomycyny nasila jej toksyczne działanie na ucho wewnętrzne. Wyższe stężenie foskarnetu nasila zaburzenia elektrolitowe i ryzyko drgawek. Oba leki mogą też obniżać stężenie magnezu i wapnia we krwi, co może sprzyjać zaburzeniom rytmu serca i tężyczce. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo obie grupy mają po jednym leku podawanym pozajelitowo.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i często w trakcie
• diureza i bilans płynów
• wapń (najlepiej zjonizowany), magnez, potas i fosforany
• stężenie streptomycyny we krwi
• audiometria i ocena równowagi
• EKG przy zaburzeniach elektrolitowych

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie streptomycyny i żywej szczepionki przeciw cholerze może osłabić albo zniweczyć ochronę poszczepienną. Osoba zaszczepiona może być nieświadoma braku ochrony i narazić się na zachorowanie podczas podróży do regionu endemicznego. Interakcja nie zwiększa toksyczności żadnego z leków.

Mechanizm

Streptomycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym działającym bakteriobójczo na bakterie Gram-ujemne, w tym na przecinkowce cholery. Żywa, atenuowana doustna szczepionka przeciw cholerze zawiera namnażające się bakterie Vibrio cholerae, które muszą skolonizować jelito, aby wywołać odpowiedź odpornościową. Antybiotyk obecny w organizmie w czasie szczepienia może zabić szczep szczepionkowy i zahamować wytworzenie odporności. Szczepionka inaktywowana zawiera zabite bakterie i podjednostkę toksyny, więc antybiotyk nie wpływa na jej działanie.

Monitorować

• data ostatniej dawki streptomycyny w stosunku do planowanego terminu szczepienia
• rodzaj szczepionki przeciw cholerze (żywa czy inaktywowana)
• potrzeba antybiotykoterapii w pierwszych dniach po szczepieniu

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek oraz uszkodzenia słuchu i błędnika przez streptomycynę. Uszkodzenie słuchu i równowagi bywa nieodwracalne. Pogorszenie czynności nerek może dalej zwiększać kumulację streptomycyny i nasilać jej toksyczność.

Mechanizm

Streptomycyna, jak inne aminoglikozydy, uszkadza kanaliki nerkowe i ucho wewnętrzne. Mannitol podawany dożylnie, zwłaszcza w dużych dawkach lub przez dłuższy czas, może sam wywołać ostre uszkodzenie nerek (nefrozę osmotyczną). Wywołane przez niego odwodnienie i zmiany objętości płynów zmieniają stężenie aminoglikozydu w surowicy i tkankach. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego zmniejsza wydalanie streptomycyny, która wydala się prawie wyłącznie przez nerki. Rośnie wtedy jej stężenie i ryzyko działania toksycznego na nerki i narząd słuchu. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo obie grupy zawierają po jednym leku dostępnym w Polsce.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i regularnie w jego trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenie streptomycyny w surowicy
• osmolalność surowicy i luka osmolalna przy dłuższym podawaniu mannitolu
• elektrolity (sód, potas)
• słuch (audiogram) i równowaga, szumy uszne

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, w tym pogorszenia czynności przeszczepionej nerki. Kumulacja streptomycyny może powodować nieodwracalne uszkodzenie słuchu i narządu równowagi. U biorców przeszczepu nefrotoksyczność bywa trudna do odróżnienia od odrzucania lub toksyczności innych leków immunosupresyjnych.

Mechanizm

Streptomycyna jako aminoglikozyd uszkadza cewki nerkowe oraz ucho wewnętrzne. Syrolimus może pogarszać czynność nerek, nasila białkomocz i opóźnia regenerację uszkodzonego nabłonka cewek, zwłaszcza u biorców przeszczepu nerki. Działania te sumują się. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc każde pogorszenie filtracji kłębuszkowej powoduje jej kumulację i dalszy wzrost ryzyka nefrotoksyczności oraz ototoksyczności. Syrolimus jest metabolizowany w wątrobie i jego stężenie nie zależy od streptomycyny. Interakcja dotyczy całej klasy, ponieważ obie dostępne substancje mają te same właściwości.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i regularnie w trakcie
• minimalne stężenie streptomycyny w surowicy
• białkomocz i diureza
• stężenie syrolimusa w ramach rutynowej kontroli
• słuch (audiometria) i równowaga przy dłuższej kuracji
• elektrolity, w tym potas i magnez

Skutek kliniczny

Możliwe nasilone osłabienie mięśni, depresja oddechowa aż do bezdechu oraz przedłużone działanie leków zwiotczających po znieczuleniu ogólnym. Najbardziej narażeni są pacjenci otrzymujący magnez dożylnie lub domięśniowo, osoby z hipermagnezemią, niewydolnością nerek, miastenią lub innymi chorobami złącza nerwowo-mięśniowego oraz noworodki matek leczonych siarczanem magnezu w okresie okołoporodowym. Doustne preparaty magnezu u osób z prawidłową czynnością nerek nie podnoszą stężenia magnezu w stopniu istotnym dla tej interakcji.

Mechanizm

Magnez i streptomycyna osłabiają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, a ich działania się sumują. Jony magnezu konkurują z wapniem w zakończeniu nerwowym i zmniejszają uwalnianie acetylocholiny. Ponadto słabo hamują odpowiedź płytki motorycznej. Streptomycyna, jak inne aminoglikozydy, również ogranicza presynaptyczne uwalnianie acetylocholiny i w mniejszym stopniu blokuje receptory nikotynowe. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo dotyczy jonu magnezu niezależnie od soli. Jej siła zależy od stężenia magnezu we krwi, dlatego ma znaczenie głównie przy podaniu pozajelitowym i przy niewydolności nerek, która zwiększa stężenia obu leków.

Monitorować

• stężenie magnezu w surowicy przy podaniu pozajelitowym lub niewydolności nerek
• odruchy ścięgniste i siła mięśniowa
• częstość oddechów i saturacja
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)
• stężenie streptomycyny w surowicy, jeśli jest dostępne
• napięcie mięśniowe i oddech u noworodków matek leczonych siarczanem magnezu

Skutek kliniczny

Możliwe ostre uszkodzenie nerek ze wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszeniem diurezy, a wtórnie kumulacja streptomycyny z narastającym ryzykiem trwałego uszkodzenia słuchu i zaburzeń równowagi. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny u osób starszych, odwodnionych, z cukrzycą lub z wcześniej upośledzoną czynnością nerek.

Mechanizm

Streptomycyna jak inne aminoglikozydy uszkadza cewki proksymalne nerek. Immunoglobulina ludzka podawana dożylnie może wywołać ostre uszkodzenie nerek, głównie przez nefrozę osmotyczną, zwłaszcza w preparatach stabilizowanych sacharozą, a także przez obciążenie objętościowe i wzrost lepkości krwi. Działanie nefrotoksyczne obu leków się sumuje. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności prowadzi do jej kumulacji i zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo dotyczy wszystkich postaci immunoglobuliny ludzkiej, choć jego siła zależy od drogi podania i dawki immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed rozpoczęciem leczenia i w kolejnych dniach po wlewie immunoglobuliny
• diureza i bilans płynów
• stężenie streptomycyny przed kolejną dawką
• słuch, szum w uszach i równowaga
• objawy przewodnienia i zakrzepicy przy dużych dawkach immunoglobuliny dożylnej

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, blokady nerwowo-mięśniowej z niewydolnością oddechową oraz uszkodzenia słuchu i równowagi. Blokada nerwowo-mięśniowa jest szczególnie groźna w okresie okołooperacyjnym, po lekach zwiotczających i u chorych z miastenią. Uszkodzenie słuchu wywołane streptomycyną bywa nieodwracalne.

Mechanizm

Polimyksyny i streptomycyna mają podobne działania toksyczne, które się sumują. Oba leki uszkadzają komórki kanalików proksymalnych nerek, więc ich połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Oba też hamują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Polimyksyny blokują receptory i uwalnianie acetylocholiny, a streptomycyna zmniejsza presynaptyczne uwalnianie acetylocholiny przez konkurencję z jonami wapnia. Skutkiem może być osłabienie mięśni aż do bezdechu. Oba leki wydalają się przez nerki, dlatego uszkodzenie nerek wywołane jednym z nich zwiększa stężenie i toksyczność drugiego, w tym ototoksyczność streptomycyny. Interakcja dotyczy całej klasy i obu leków z listy w jednakowym stopniu.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR co najmniej co 2–3 dni, a u chorych niestabilnych codziennie
• diureza i bilans płynów
• stężenie potasu, magnezu i wapnia
• słuch (audiogram przed leczeniem i w jego trakcie) oraz objawy zaburzeń równowagi
• siła mięśni, wydolność oddechowa, objawy niedowładu
• stężenie streptomycyny w surowicy, gdy jest dostępne

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, zaburzeń kanalikowych z białkomoczem i zaburzeniami elektrolitowymi oraz trwałego niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi. Uszkodzenie słuchu wywołane przez aminoglikozyd bywa nieodwracalne.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działań toksycznych. Streptomycyna jako aminoglikozyd uszkadza komórki kanalików nerkowych oraz komórki rzęsate ucha wewnętrznego i narządu przedsionkowego. Deferazyroks może wywołać ostre uszkodzenie nerek, tubulopatię proksymalną i zaburzenia słuchu. Deferoksamina, zwłaszcza w dużych dawkach i przy niskim obciążeniu żelazem, wywołuje neurotoksyczność słuchową i wzrokową, a rzadziej pogorszenie czynności nerek. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej wywołane przez chelator zmniejsza wydalanie streptomycyny i zwiększa jej stężenie, co dodatkowo nasila ototoksyczność i nefrotoksyczność.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i co najmniej raz w tygodniu w trakcie
• białkomocz i elektrolity (potas, magnez, fosforany) jako wskaźniki tubulopatii
• audiometria wyjściowa i kontrolna, szczególnie przy dłuższym leczeniu
• objawy przedsionkowe – zawroty głowy, chwiejność, oczopląs
• stężenie streptomycyny w surowicy, jeśli dostępne
• ostrość wzroku i słuchu przy deferoksaminie w dużych dawkach

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, czasem z hiperkaliemią i hipomagnezemią. Wtórna kumulacja streptomycyny zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. U biorców przeszczepu nerki pogorszenie funkcji nerek utrudnia też odróżnienie toksyczności leków od odrzucania przeszczepu.

Mechanizm

Inhibitory kalcyneuryny i streptomycyna uszkadzają nerki różnymi mechanizmami, które się sumują. Inhibitory kalcyneuryny obkurczają tętniczki doprowadzające kłębuszka i zmniejszają przesączanie kłębuszkowe, a przy dłuższym stosowaniu uszkadzają cewki i śródmiąższ nerek. Streptomycyna jako aminoglikozyd gromadzi się w komórkach cewek proksymalnych i uszkadza je bezpośrednio. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc spadek przesączania wywołany inhibitorem kalcyneuryny podnosi jej stężenie we krwi i nasila jej działanie toksyczne na ucho wewnętrzne. Mechanizm dotyczy wszystkich trzech inhibitorów kalcyneuryny, ponieważ nefrotoksyczność jest efektem całej klasy, a nie właściwością pojedynczej substancji.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i co najmniej 2–3 razy w tygodniu
• stężenie minimalne inhibitora kalcyneuryny
• stężenie streptomycyny we krwi, jeśli jest dostępne
• potas i magnez w surowicy
• ilość oddawanego moczu
• słuch (audiometria) i objawy przedsionkowe przed leczeniem i w jego trakcie

Skutek kliniczny

Doustna żywa szczepionka przeciw durowi brzusznemu podana w trakcie leczenia streptomycyną lub krótko przed nim albo po nim może nie wytworzyć ochrony. Osoba zaszczepiona pozostaje wtedy podatna na dur brzuszny, choć sądzi, że jest chroniona, co ma znaczenie przed wyjazdem do krajów o wysokim ryzyku zakażenia. Połączenie nie powoduje działań niepożądanych ani nie zmienia działania streptomycyny.

Mechanizm

Interakcja dotyczy wyłącznie doustnej żywej, atenuowanej szczepionki przeciw durowi brzusznemu zawierającej szczep Salmonella Typhi Ty21a. Streptomycyna działa bakteriobójczo na pałeczki Gram-ujemne, w tym na Salmonella, więc może zabić bakterie szczepionkowe, zanim namnożą się w jelicie i wywołają odpowiedź odpornościową. Szczepionki inaktywowane i polisacharydowe Vi podawane we wstrzyknięciu nie zawierają żywych bakterii i streptomycyna nie osłabia ich działania. Interakcja nie jest więc wspólna dla wszystkich leków grupy B, a po stronie streptomycyny jest jednolita.

Monitorować

• rodzaj szczepionki przeciw durowi brzusznemu (doustna żywa czy wstrzykiwana)
• daty podania streptomycyny względem przyjmowania kapsułek szczepionki
• kompletność schematu szczepienia doustnego przed wyjazdem

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie czynności nerek i kumulacja streptomycyny z większym ryzykiem uszkodzenia słuchu, błędnika i nerek. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z wcześniej zaburzoną czynnością nerek oraz przyjmujących jednocześnie diuretyki. Przy krótkotrwałym stosowaniu pastylek do ssania z małą dawką flurbiprofenu narażenie ogólnoustrojowe jest mniejsze, ale nie zerowe.

Mechanizm

Flurbiprofen hamuje cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, co może zmniejszać przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową^[1]. Streptomycyna jest wydalana przez nerki w postaci niezmienionej, więc spadek filtracji może zwiększać jej stężenie we krwi. Oba leki mogą też uszkadzać nerki, a ich działanie nefrotoksyczne się sumuje. Streptomycyny nie łączy się z lekami nefrotoksycznymi, ponieważ zwiększa to ryzyko uszkodzenia nerek i układu nerwowego^[2].

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR
• stężenie streptomycyny w surowicy
• diureza i stan nawodnienia
• słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia streptomycyny może nasilić jej działanie ototoksyczne (szumy uszne, niedosłuch, uszkodzenie błędnika z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi) oraz nefrotoksyczne. Uszkodzenie słuchu i błędnika przez aminoglikozydy bywa nieodwracalne. Jednocześnie może dojść do ostrego pogorszenia czynności nerek wywołanego przez sam lek przeciwzapalny.

Mechanizm

Indometacyna hamuje syntezę prostaglandyn w nerkach, co zmniejsza przepływ nerkowy i przesączanie kłębkowe. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki w postaci niezmienionej, więc spadek przesączania sprzyja jej kumulacji i wzrostowi stężenia we krwi. Oba leki mogą też niezależnie uszkadzać nerki, przez co ich działanie nefrotoksyczne się sumuje. Streptomycyny nie łączy się z lekami działającymi nefrotoksycznie, ponieważ nasila to jej działanie nefrotoksyczne i neurotoksyczne^[1].

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
• diureza
• stężenie streptomycyny w surowicy
• słuch (audiogram przy dłuższym leczeniu) i objawy ze strony błędnika

Skutek kliniczny

Możliwe jest pogorszenie czynności nerek i kumulacja streptomycyny ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia słuchu i błędnika oraz dalszej nefrotoksyczności. Ryzyko jest największe przy dłuższym leczeniu, odwodnieniu, w podeszłym wieku i przy wyjściowo upośledzonej czynności nerek.

Mechanizm

Naproksen hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych, przez co zmniejsza przepływ nerkowy i przesączanie kłębuszkowe. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki w postaci niezmienionej, więc spadek filtracji może zwiększać jej stężenie we krwi. Oba leki mogą też niezależnie uszkadzać nerki, co sumuje ich działanie nefrotoksyczne.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
• stężenie streptomycyny w surowicy (stężenie minimalne)
• diureza i stan nawodnienia
• słuch, szumy uszne i zawroty głowy

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek oraz toksyczności streptomycyny – uszkodzenia słuchu, zaburzeń równowagi i blokady nerwowo-mięśniowej. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z upośledzoną czynnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych.

Mechanizm

Ketoprofen hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych, co zmniejsza przepływ nerkowy i przesączanie kłębuszkowe. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc spadek przesączania może prowadzić do jej kumulacji i wzrostu stężenia w surowicy. Dodatkowo oba leki mogą uszkadzać nerki, a streptomycyna działa też ototoksycznie i neurotoksycznie, więc jej kumulacja nasila te działania.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed włączeniem ketoprofenu i w trakcie leczenia skojarzonego
• stężenie minimalne streptomycyny w surowicy
• diureza i stan nawodnienia
• słuch (szumy uszne, audiometria przy dłuższym leczeniu) i zaburzenia równowagi

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Większe ryzyko pogorszenia czynności nerek, łącznie z ostrą niewydolnością nerek. Kumulacja streptomycyny zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i błędnika (szumy uszne, niedosłuch, zawroty głowy, zaburzenia równowagi) oraz działania neurotoksycznego.

Mechanizm

Meloksykam hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych, które utrzymują przepływ krwi przez nerki i przesączanie kłębuszkowe, zwłaszcza u osób odwodnionych lub w podeszłym wieku. Streptomycyna jest wydalana prawie wyłącznie przez nerki, więc spadek przesączania może zwiększać jej stężenie we krwi. Oba leki mogą też niezależnie uszkadzać nerki, dlatego ich działanie nefrotoksyczne się sumuje.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
• stężenie streptomycyny we krwi, jeśli jest dostępne
• diureza i stan nawodnienia
• słuch i równowaga (szumy uszne, niedosłuch, zawroty głowy)