Interakcje / Immunosupresyjne inhibitory mTOR / Immunosupresyjne inhibitory mTOR i szczepionki przeciw rotawirusom
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy stosowaniu immunosupresyjnego inhibitora mTOR należy unikać podawania szczepionki przeciw rotawirusom, jak każdej żywej szczepionki.
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lek z grupy inhibitorów mTOR, nie podawaj mu szczepionki przeciw rotawirusom bez wcześniejszej zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Interakcja klasy Immunosupresyjne inhibitory mTOR + szczepionki przeciw rotawirusom
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Immunosupresyjne inhibitory mTOR
- syrolimusa
- Szczepionki przeciw rotawirusom
- szczepionka przeciw rotawirusom
Niekorzystna interakcjaImmunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaPrzy stosowaniu immunosupresyjnego inhibitora mTOR należy unikać podawania szczepionki przeciw rotawirusom, jak każdej żywej szczepionki.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lek z grupy inhibitorów mTOR, nie podawaj mu szczepionki przeciw rotawirusom bez wcześniejszej zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lek z grupy inhibitorów mTOR, nie podawaj mu szczepionki przeciw rotawirusom bez wcześniejszej zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Syrolimus obniża odporność, a szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy. U dziecka przyjmującego syrolimus szczepionka może nie zadziałać, a wirus ze szczepionki może wywołać ciężką lub długą biegunkę. Dlatego szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem leczenia syrolimusem albo decyzję zostawić lekarzowi prowadzącemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Biegunka trwająca dłużej niż kilka dni lub bardzo częsta
- Uporczywe wymioty
- Gorączka po szczepieniu
- Objawy odwodnienia – suche usta, mało mokrych pieluch, senność, płacz bez łez
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy stosowaniu immunosupresyjnego inhibitora mTOR należy unikać podawania szczepionki przeciw rotawirusom, jak każdej żywej szczepionki. Jeśli planowane jest leczenie syrolimusem, szczepienie przeciw rotawirusom najlepiej zakończyć przed jego włączeniem, z zachowaniem odstępu przed rozpoczęciem immunosupresji. U niemowlęcia już leczonego syrolimusem o ewentualnym szczepieniu decyduje lekarz prowadzący, najlepiej z udziałem specjalisty, po ocenie stopnia immunosupresji i ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia naturalnego. Ze względu na górną granicę wieku dla tej szczepionki odroczenie szczepienia do czasu odstawienia leku często oznacza rezygnację ze szczepienia. Szczepienie niemowląt z otoczenia osoby przyjmującej syrolimus jest możliwe, ale domownik powinien przez kilka tygodni po szczepieniu ściśle przestrzegać higieny rąk po kontakcie z pieluchami.
Skutek kliniczny
Szczepienie podane w trakcie leczenia inhibitorem mTOR może być nieskuteczne i nie chronić dziecka przed zakażeniem rotawirusowym. U dziecka z obniżoną odpornością istnieje też ryzyko zakażenia wirusem szczepionkowym z ciężką lub przewlekłą biegunką, wymiotami i odwodnieniem oraz dłuższe wydalanie wirusa z kałem.
Mechanizm
Inhibitory mTOR hamują aktywację i namnażanie limfocytów T i B, przez co osłabiają odpowiedź odpornościową na szczepienie. Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, atenuowane wirusy, które namnażają się w jelicie. Przy zahamowanej odporności wirus szczepionkowy może namnażać się dłużej i intensywniej, a wytworzenie przeciwciał ochronnych jest słabsze. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z właściwości konkretnej substancji.
Monitorować
- Weryfikacja przed szczepieniem, czy dziecko nie przyjmuje leków immunosupresyjnych
- Objawy żołądkowo-jelitowe po szczepieniu – biegunka, wymioty, gorączka
- Objawy odwodnienia u niemowlęcia
- Higiena rąk domowników z immunosupresją po kontakcie z pieluchami zaszczepionego dziecka
Kiedy ocena się zmienia
| Żel do stosowania na skórępostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus stosowany miejscowo na skórę daje minimalną ekspozycję ogólnoustrojową i nie powoduje istotnej immunosupresji. Ta postać nie jest też przeznaczona dla niemowląt w wieku, w którym podaje się szczepionkę przeciw rotawirusom. |
| Szczepienie zakończone przed włączeniem inhibitora mTORkolejność włączenia · szczepionki przeciw rotawirusom | ryzyko maleje | Pełny cykl szczepienia przeciw rotawirusom zakończony z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem immunosupresji pozwala uzyskać odpowiedź ochronną i nie stwarza ryzyka zakażenia wirusem szczepionkowym w trakcie leczenia. |
| Syrolimus przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckoodstep · pacjent | inne zalecenie | Szczepienie niemowlęcia z otoczenia osoby leczonej syrolimusem jest dopuszczalne. Domownik powinien przez kilka tygodni po szczepieniu dokładnie myć ręce po kontakcie z pieluchami, bo wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem. |
Alkohol przy tych lekach
Immunosupresyjne inhibitory mTOR a alkohol: brak opisu w bazie.
Szczepionki przeciw rotawirusom a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 90
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora czynnika martwicy nowotworów i szczepionki przeciw rotawirusom szczepionki nie należy podawać, a dotyczy to także niemowlęcia narażonego na inhibitor TNF w życiu płodowym w okresie wskazanym w ChPL leku stosowanego przez matkę.Jeśli ty lub twoje dziecko jesteście leczeni inhibitorem TNF albo dziecko było narażone na taki lek w czasie ciąży, powiedz o tym lekarzowi przed szczepieniem przeciw rotawirusom.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli ty lub twoje dziecko jesteście leczeni inhibitorem TNF albo dziecko było narażone na taki lek w czasie ciąży, powiedz o tym lekarzowi przed szczepieniem przeciw rotawirusom.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, z którymi zdrowy organizm dziecka łatwo sobie radzi. Leki osłabiające odporność, takie jak adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab czy certolizumab pegol, mogą sprawić, że wirus ze szczepionki wywoła poważną chorobę. Jeśli mama przyjmowała taki lek w ciąży, część leku trafia do dziecka i może działać jeszcze przez wiele miesięcy po porodzie. Dlatego lekarz musi wiedzieć o takim leczeniu przed szczepieniem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Częsta, wodnista biegunka u dziecka po szczepieniu
- Uporczywe wymioty
- Gorączka
- Mniej mokrych pieluch, suche usta, senność lub płacz bez łez – objawy odwodnienia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora czynnika martwicy nowotworów i szczepionki przeciw rotawirusom szczepionki nie należy podawać, a dotyczy to także niemowlęcia narażonego na inhibitor TNF w życiu płodowym w okresie wskazanym w ChPL leku stosowanego przez matkę. Przed kwalifikacją do szczepienia należy ustalić, czy matka przyjmowała w ciąży adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab albo certolizumab pegol i kiedy podano ostatnią dawkę. Szczepionkę podaje się tylko w krótkim przedziale wieku, więc odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia. Decyzję podejmuje pediatra, najlepiej w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie matki. Uwzględnia się lek, termin ostatniej dawki w ciąży i ryzyko ciężkiej choroby rotawirusowej. Przy narażeniu wyłącznie na certolizumab pegol ryzyko jest najmniejsze. Szczepienia inaktywowane z kalendarza szczepień prowadzi się bez zmian.
Skutek kliniczny
Możliwe jest ciężkie lub przedłużone zakażenie wirusem szczepionkowym z biegunką, wymiotami, gorączką i odwodnieniem. Możliwa jest też słabsza ochrona przed zakażeniem rotawirusem typu dzikiego. Ciężkie zakażenia rozsianych żywych szczepionek opisano u niemowląt narażonych w ciąży na inhibitory TNF. Dla szczepionki przeciw rotawirusom zagrożenie wynika jednak głównie z przeniesienia danych z innych żywych szczepionek i z mechanizmu działania. Charakterystyki produktów leczniczych wszystkich inhibitorów TNF wykluczają jednoczesne podawanie żywych szczepionek i zalecają wstrzymanie się ze szczepieniami żywymi u niemowląt narażonych w ciąży.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym. Ich kontrolę zapewnia sprawna odpowiedź immunologiczna. Wszystkie inhibitory czynnika martwicy nowotworów hamują odporność komórkową i humoralną. Mogą przez to dopuścić do niekontrolowanego namnażania wirusa szczepionkowego i osłabić odpowiedź poszczepienną. Szczepionkę podaje się wyłącznie niemowlętom w pierwszych miesiącach życia, a inhibitory TNF nie są w tym wieku stosowane w leczeniu. Dlatego w praktyce interakcja dotyczy głównie niemowląt narażonych na lek w życiu płodowym. Przeciwciała monoklonalne z fragmentem Fc (adalimumab, golimumab, infliksymab) aktywnie przenikają przez łożysko, zwłaszcza w trzecim trymestrze, i utrzymują się we krwi dziecka przez wiele miesięcy po porodzie. Etanercept przenika w mniejszym stopniu. Certolizumab pegol nie ma fragmentu Fc, więc przenika przez łożysko minimalnie.
Monitorować
- Wywiad o leczeniu matki inhibitorem TNF w ciąży i dacie ostatniej dawki przed kwalifikacją do szczepienia
- U zaszczepionego niemowlęcia z narażeniem w ciąży – biegunka, wymioty, gorączka i objawy odwodnienia w tygodniach po szczepieniu
- U osoby leczonej inhibitorem TNF w otoczeniu zaszczepionego niemowlęcia – objawy zakażenia przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od ostatniej dawki u matki w ciąży wskazany w ChPL danego inhibitora TNFodstep · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | ryzyko maleje | Po upływie okresu wskazanego w ChPL leku przyjmowanego przez matkę poziom leku u niemowlęcia jest zwykle znikomy i szczepienie żywą szczepionką można rozważyć, o ile dziecko nie przekroczyło wieku dopuszczalnego dla szczepionki przeciw rotawirusom. |
| Pegylowany fragment Fab' bez fragmentu Fc (certolizumab pegol) stosowany w ciążypostać · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | ryzyko maleje | Certolizumab pegol nie ma fragmentu Fc i minimalnie przenika przez łożysko, więc narażenie niemowlęcia jest znacznie mniejsze niż po innych inhibitorach TNF. Decyzję o szczepieniu podejmuje pediatra zgodnie z aktualną ChPL. |
| Narażenie niemowlęcia wyłącznie przez mleko matkidroga podania · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | ryzyko maleje | Przenikanie inhibitorów TNF do mleka jest niewielkie, a lek jest w większości trawiony w przewodzie pokarmowym dziecka. Samo karmienie piersią przez matkę leczoną inhibitorem TNF zwykle nie jest powodem do odraczania szczepienia przeciw rotawirusom. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaŻywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek obniżający odporność z grupy inhibitorów mTOR (np. syrolimus), nie szczep się żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej i przed każdym szczepieniem powiedz o tym leku lekarzowi lub farmaceucie.
Syrolimus obniża odporność, żeby organizm nie odrzucił przeszczepionego narządu. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który przy obniżonej odporności może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionki przeciw półpaścowi i ospie prawdziwej dostępne obecnie w Polsce nie zawierają żywego, namnażającego się wirusa i zwykle można je przyjąć, choć mogą chronić nieco słabiej. Twoi domownicy mogą i powinni szczepić się przeciw ospie wietrznej, bo chroni to także ciebie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na dużej powierzchni ciała po szczepieniu
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku albo splątanie
- zażółcenie skóry lub oczu, ból brzucha
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej, półpaścowi ani ospie prawdziwej nie podaje się osobie leczonej ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR – połączenie jest przeciwwskazane. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej podaje się seronegatywnym pacjentom co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusem, najlepiej w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. Po odstawieniu syrolimusu szczepienie żywą szczepionką odracza się zwykle o co najmniej 3 miesiące, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący po ocenie stanu odporności. Przeciw półpaścowi stosuje się rekombinowaną szczepionkę nieżywą, a przeciw ospie prawdziwej niereplikującą szczepionkę MVA – obie można podać w trakcie leczenia syrolimusem, najlepiej przed jego rozpoczęciem lub w okresie najmniejszej immunosupresji. Domownicy pacjenta powinni być zaszczepieni przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, unika on bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian. Po kontakcie seronegatywnego pacjenta z ospą wietrzną lub półpaścem rozważa się swoistą immunoglobulinę przeciw VZV albo profilaktykę acyklowirem lub walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki osobie leczonej syrolimusem może rozwinąć się rozsiane zakażenie szczepem szczepionkowym – uogólniona wysypka pęcherzykowa, zapalenie płuc, wątroby lub mózgu, potencjalnie zagrażające życiu. Szczepienie może także nie wytworzyć ochrony przed chorobą.
Mechanizm
Syrolimus hamuje kinazę mTOR i blokuje zależną od interleukiny 2 proliferację limfocytów T i B. U osoby leczonej ogólnoustrojowo osłabiona odpowiedź komórkowa nie kontroluje namnażania żywego, atenuowanego wirusa szczepionkowego (wirusa ospy wietrznej i półpaśca albo replikującego wirusa krowianki), co grozi zakażeniem rozsianym szczepem szczepionkowym. Osłabiona odpowiedź humoralna i komórkowa zmniejsza też skuteczność każdej szczepionki, również nieżywej. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego i dotyczy wyłącznie szczepionek zawierających żywy, replikujący wirus.
Monitorować
- Przed każdym szczepieniem: czy pacjent przyjmuje syrolimus ogólnoustrojowo i kiedy go odstawił
- Rodzaj szczepionki – żywa czy nieżywa lub niereplikująca
- Status serologiczny VZV (przeciwciała IgG) u kandydatów do przeszczepienia i przed włączeniem syrolimusu
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki: wysypka pęcherzykowa, gorączka, objawy ze strony płuc, wątroby i układu nerwowego przez kilka tygodni
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie żywą szczepionką co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej można bezpiecznie podać seronegatywnemu pacjentowi, jeśli od szczepienia do włączenia syrolimusu upłyną co najmniej 4 tygodnie. Dlatego szczepienie planuje się w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia. |
| odstep ≥ 3 miesiące od odstawienia syrolimusuimmunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Po zakończeniu leczenia syrolimusem odporność wraca stopniowo. Szczepienie żywą szczepionką rozważa się zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach od odstawienia, po ocenie stanu odporności i przy braku innej immunosupresji. |
| Żel na skórępostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu stosowanego na skórę twarzy daje niewielkie stężenia we krwi i nie wywołuje istotnej immunosupresji ogólnoustrojowej. Ryzyko po żywej szczepionce jest prawdopodobnie małe, ale brak danych, więc decyzję podejmuje lekarz. |
| Stent uwalniający syrolimuspostać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | interakcja nie dotyczy | Syrolimus uwalniany ze stentu naczyniowego działa miejscowo w ścianie naczynia i nie powoduje immunosupresji ogólnoustrojowej, więc nie stanowi przeciwwskazania do żywych szczepionek. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom)+ Pochodne nitrozomocznika (np. karmustyna) klasaPrzy leczeniu pochodną nitrozomocznika nie podaje się szczepionki przeciw rotawirusom ani innych żywych szczepionek.Nie szczep dziecka przeciw rotawirusom, jeśli otrzymuje ono leki przeciwnowotworowe takie jak karmustyna, i najpierw zapytaj lekarza prowadzącego, kiedy szczepienie będzie możliwe.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep dziecka przeciw rotawirusom, jeśli otrzymuje ono leki przeciwnowotworowe takie jak karmustyna, i najpierw zapytaj lekarza prowadzącego, kiedy szczepienie będzie możliwe.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które przy zdrowej odporności są bezpieczne. Leki przeciwnowotworowe takie jak karmustyna mocno osłabiają odporność, więc wirus ze szczepionki może wtedy wywołać ciężką, długotrwałą biegunkę. Szczepienie może też po prostu nie zadziałać. Jeśli chemioterapię dostaje ktoś z domowników, dziecko zwykle można zaszczepić, ale trzeba uważać na higienę przy pieluchach.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka utrzymująca się dłużej niż kilka dni
- powtarzające się wymioty
- gorączka
- objawy odwodnienia – mało mokrych pieluch, suche usta, nadmierna senność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy leczeniu pochodną nitrozomocznika nie podaje się szczepionki przeciw rotawirusom ani innych żywych szczepionek. Jeśli niemowlę wymaga chemioterapii z użyciem karmustyny, szczepienie przeprowadza się przed jej rozpoczęciem z odstępem ustalonym przez onkologa albo odracza się je do odbudowy odporności po zakończeniu leczenia. Szczepionkę przeciw rotawirusom można podać tylko w ściśle określonym oknie wiekowym, więc odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia i trzeba to omówić z rodzicami. Inaktywowanej szczepionki przeciw rotawirusom nie ma, dlatego ochronę zapewnia wtedy higiena i unikanie kontaktu z chorymi. Szczepienie zdrowego niemowlęcia, którego domownik jest leczony karmustyną, jest dopuszczalne, ale osoba z immunosupresją nie powinna zmieniać pieluch ani mieć kontaktu z kałem dziecka przez kilka tygodni po szczepieniu, a domownicy muszą starannie myć ręce.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją po karmustynie żywy wirus szczepionkowy może wywołać przewlekłą lub ciężką biegunkę z odwodnieniem, a także przedłużone wydalanie wirusa z kałem. Odpowiedź poszczepienna jest słabsza, więc dziecko może pozostać niechronione przed zakażeniem rotawirusowym. Ryzyko jest największe w okresie nadiru i przez kilka miesięcy po zakończeniu chemioterapii.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w jelicie i dopiero w ten sposób wywołują odporność. Pochodne nitrozomocznika, takie jak karmustyna, są lekami alkilującymi o silnym i długotrwałym działaniu mielosupresyjnym i immunosupresyjnym. Upośledzona odporność komórkowa i humoralna nie hamuje skutecznie namnażania szczepu szczepionkowego i jednocześnie osłabia wytwarzanie przeciwciał. Interakcja wynika z właściwości całych grup (żywa szczepionka i lek cytotoksyczny), dlatego dotyczy jednakowo wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- status szczepień dziecka przed rozpoczęciem chemioterapii
- czas od ostatniej dawki karmustyny i parametry odbudowy odporności przed szczepieniem żywą szczepionką
- przy przypadkowym podaniu – biegunka, wymioty, gorączka i objawy odwodnienia
- obecność w domu osoby z immunosupresją przy szczepieniu niemowlęcia
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie zakończone przed rozpoczęciem leczenia karmustyną z odstępem zaakceptowanym przez onkologakolejność włączenia · szczepionki przeciw rotawirusom | ryzyko maleje | Podanie szczepionki przed rozpoczęciem chemioterapii, z odstępem pozwalającym na wytworzenie odporności i ustąpienie namnażania wirusa, eliminuje ryzyko interakcji. |
| Odbudowa odporności po zakończeniu chemioterapii potwierdzona przez lekarza prowadzącegoodstep · pochodne nitrozomocznika | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia karmustyną i odbudowie odporności żywą szczepionkę można rozważyć, o ile dziecko mieści się jeszcze w dopuszczalnym wieku dla szczepienia przeciw rotawirusom. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom)+ Etylenoiminy (np. tiotepa) klasaNie podaje się szczepionki przeciw rotawirusom pacjentowi leczonemu etylenoiminą ani w okresie immunosupresji po zakończeniu leczenia.Nie pozwól podać dziecku szczepionki przeciw rotawirusom w trakcie leczenia tiotepą ani po nim, dopóki lekarz prowadzący nie potwierdzi, że odporność wróciła.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie pozwól podać dziecku szczepionki przeciw rotawirusom w trakcie leczenia tiotepą ani po nim, dopóki lekarz prowadzący nie potwierdzi, że odporność wróciła.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, a tiotepa mocno osłabia odporność. U dziecka leczonego tiotepą wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długą biegunkę z odwodnieniem, a sama szczepionka nie zadziała. Dlatego szczepienie wykonuje się przed leczeniem albo odkłada, aż odporność wróci.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni lub coraz silniejsza
- powtarzające się wymioty
- suche usta, brak łez, rzadkie moczenie pieluch
- gorączka
- senność lub osłabienie dziecka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Nie podaje się szczepionki przeciw rotawirusom pacjentowi leczonemu etylenoiminą ani w okresie immunosupresji po zakończeniu leczenia. Jeśli wiek dziecka i czas do rozpoczęcia terapii na to pozwalają, cykl szczepienia przeciw rotawirusom należy zakończyć przed podaniem tiotepy, z odstępem pozwalającym na wytworzenie odporności. Po kondycjonowaniu tiotepą i przeszczepieniu szczepionki żywe podaje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy odporności przez ośrodek transplantacyjny, a w praktyce szczepienie przeciw rotawirusom zwykle nie jest już możliwe ze względu na górną granicę wieku dla tej szczepionki. Przy przypadkowym podaniu szczepionki w okresie immunosupresji trzeba poinformować lekarza prowadzącego, obserwować dziecko w kierunku biegunki i odwodnienia oraz rozważyć diagnostykę wirusologiczną kału. Zaszczepieni domownicy pacjenta z immunosupresją mogą wydalać wirus szczepionkowy z kałem, dlatego przy przewijaniu niemowlęcia obowiązuje staranna higiena rąk.
Skutek kliniczny
Podanie żywej szczepionki przeciw rotawirusom w czasie leczenia tiotepą lub w okresie immunosupresji po nim grozi uogólnionym albo przewlekłym zakażeniem szczepem szczepionkowym z ciężką, przedłużającą się biegunką, wymiotami, odwodnieniem i długotrwałym wydalaniem wirusa z kałem. Jednocześnie odpowiedź poszczepienna jest słaba lub nie występuje, więc dziecko pozostaje niechronione.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, atenuowane wirusy, które namnażają się w jelicie. Tiotepa jest lekiem alkilującym o silnym działaniu mielosupresyjnym i immunosupresyjnym, stosowanym głównie w kondycjonowaniu przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. Zniszczenie limfocytów i komórek szpiku sprawia, że organizm nie kontroluje replikacji szczepionkowego wirusa i nie wytwarza odpowiedzi ochronnej. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo wynika z żywego charakteru szczepionki i immunosupresji wywołanej etylenoiminą, a nie z właściwości konkretnego preparatu.
Monitorować
- biegunka, zwłaszcza przewlekła lub nasilająca się
- wymioty i objawy odwodnienia
- gorączka
- obecność rotawirusa w kale przy objawach żołądkowo-jelitowych
- masa ciała i bilans płynów
- status odporności przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką
Kiedy ocena się zmienia
| Cykl szczepienia zakończony przed rozpoczęciem leczenia tiotepą, z odstępem pozwalającym na wytworzenie odpornościkolejność włączenia · szczepionki przeciw rotawirusom | inne zalecenie | Szczepienie zakończone przed immunosupresją jest dopuszczalne i pożądane. Zaszczepione dziecko może jednak jeszcze przez pewien czas wydalać wirus szczepionkowy, dlatego termin podania tiotepy warto uzgodnić z ośrodkiem prowadzącym i utrzymać higienę rąk. |
| Potwierdzona odbudowa odporności po zakończeniu leczenia tiotepą i przeszczepieniuodstep · pacjent | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia i potwierdzeniu odbudowy odporności przez ośrodek transplantacyjny żywe szczepionki można rozważyć. W przypadku szczepionki przeciw rotawirusom zwykle uniemożliwia to górna granica wieku dla tego szczepienia. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność, taki jak syrolimus, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą porozmawiaj z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki obniżające odporność, takie jak syrolimus, sprawiają, że organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może wtedy dojść do ciężkiej, groźnej dla życia choroby, a szczepionka może też nie chronić przed żółtą febrą. Dlatego w czasie leczenia syrolimusem nie wolno się nią szczepić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka po szczepieniu
- silne bóle mięśni i osłabienie
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy lub sztywność karku
- splątanie lub senność
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobom leczonym ogólnoustrojowo inhibitorem mTOR. Dotyczy to syrolimusu i innych leków tej klasy stosowanych w immunosupresji po przeszczepieniu narządu albo w chorobach autoimmunologicznych. Jeśli szczepienie jest planowane, a leczenie immunosupresyjne można odroczyć, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed włączeniem syrolimusu. Po zakończeniu leczenia szczepienie jest możliwe dopiero po odbudowie odporności, a moment szczepienia ustala lekarz prowadzący we współpracy z lekarzem medycyny podróży. Pacjentowi, który nie może być zaszczepiony, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia. Należy też odradzić podróż do rejonów endemicznych albo zalecić ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano przypadkowo w trakcie leczenia, pacjenta trzeba pilnie poinformować o objawach alarmowych i objąć obserwacją.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wirus szczepionkowy może się niekontrolowanie namnażać. Może wtedy dojść do ciężkiej, uogólnionej choroby poszczepiennej z zajęciem narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, płuc) albo do zapalenia mózgu i opon mózgowych. Oba powikłania mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź poszczepienna może być słabsza, więc pacjent nie uzyskuje pewnej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie. Jego opanowanie wymaga sprawnej odpowiedzi komórkowej limfocytów T. Inhibitory mTOR, takie jak syrolimus, hamują aktywację i proliferację limfocytów T i B. Osłabiają więc kontrolę nad wirusem szczepionkowym i zmniejszają wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Interakcja dotyczy całej klasy, bo wynika z immunosupresyjnego działania inhibitorów mTOR, a nie z cech konkretnej cząsteczki.
Monitorować
- objawy ogólne po przypadkowym szczepieniu: gorączka, bóle mięśni, osłabienie
- parametry wątrobowe i nerkowe oraz morfologia z płytkami krwi przy objawach po szczepieniu
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości
- ocena przeciwciał ochronnych, jeśli pacjent był szczepiony w trakcie immunosupresji
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa (żel na skórę, stent uwalniający lek)postać · immunosupresyjne inhibitory mTOR | ryzyko maleje | Syrolimus w postaci żelu na skórę albo w stencie uwalniającym lek osiąga znikome stężenia ogólnoustrojowe i nie powoduje istotnej immunosupresji. Przeciwwskazanie do żywej szczepionki nie dotyczy tych postaci, o ile pacjent nie otrzymuje jednocześnie leczenia immunosupresyjnego ogólnoustrojowo. |
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia syrolimusemkolejność włączenia · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Jeśli pacjent wymaga szczepienia, a włączenie syrolimusu można zaplanować, szczepionkę podaje się z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem immunosupresji. Odstęp ustala lekarz prowadzący. |
| Czas po odstawieniu syrolimusu potrzebny do odbudowy odpornościodstep · immunosupresyjne inhibitory mTOR | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem mTOR szczepienie można rozważyć dopiero po odbudowie odporności. Decyzję podejmuje lekarz prowadzący indywidualnie. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz syrolimus, nie stosuj meloksykamu, piroksykamu ani lornoksykamu bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym przeszczep, a na ból zapytaj farmaceutę o paracetamol.
Leki przeciwbólowe z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą obciążać nerki. Syrolimus, lek chroniący przeszczepiony narząd, też może wpływać na nerki, a przyjmuje się go zwykle razem z innymi lekami, które je obciążają. Razem te leki zwiększają ryzyko pogorszenia pracy nerek, w tym przeszczepionej nerki, a także ryzyko krwawień.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz
- szybko przybierasz na wadze
- masz czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- pojawiają się siniaki lub krwawienia bez wyraźnej przyczyny
- odczuwasz silne zmęczenie, nudności lub ból w okolicy przeszczepionej nerki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i syrolimusu należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą czynności nerek. Przed włączeniem meloksykamu, piroksykamu lub lornoksykamu należy oznaczyć kreatyninę z eGFR i powtórzyć badanie w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Decyzję o NLPZ u chorego po przeszczepieniu powinien podjąć lub zaakceptować ośrodek transplantacyjny. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu należy rozważyć paracetamol. Piroksykam ze względu na długi okres półtrwania i większe ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest najmniej korzystnym wyborem. Ryzyko jest większe przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kalcyneuryny, diuretyku, inhibitora ACE lub sartanu oraz przy odwodnieniu.
Skutek kliniczny
Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek lub pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, nasilenia białkomoczu, nadciśnienia i obrzęków. Możliwe jest też zwiększone ryzyko krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, zwłaszcza przy jednoczesnych glikokortykosteroidach.
Mechanizm
Oksykamy hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających tętniczki doprowadzające. U chorego po przeszczepieniu, zwłaszcza nerki, perfuzja kłębuszków w dużym stopniu zależy od tych prostaglandyn. Syrolimus sam może nasilać białkomocz, opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików i powodować obrzęki. Zwykle podaje się go też razem z innymi lekami obciążającymi nerki, takimi jak inhibitory kalcyneuryny lub glikokortykosteroidy. Efekty obu grup się sumują i rośnie ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz zatrzymania sodu i wody. Dodatkowo hamowanie funkcji płytek przez NLPZ i małopłytkowość, którą może wywołać syrolimus, mogą zwiększać skłonność do krwawień. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie polega na zmianie stężeń leków, dlatego dotyczy wszystkich oksykamów i syrolimusu w podobnym stopniu.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed włączeniem NLPZ oraz po kilku dniach leczenia
- białkomocz
- stężenie potasu w surowicy
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
- morfologia z liczbą płytek krwi
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórępostać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Piroksykam w postaci miejscowej stosowany na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko dla nerek jest niskie. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR lub niestabilnej czynności przeszczepu nie należy stosować oksykamów ogólnoustrojowo. Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest wtedy wyraźnie większe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
| czas leczenia ≤ 3 dniNLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Krótkie leczenie najmniejszą skuteczną dawką u chorego ze stabilną czynnością nerek i dobrym nawodnieniem wiąże się z mniejszym ryzykiem, ale nadal wymaga zgody ośrodka transplantacyjnego i kontroli kreatyniny. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Immunosupresyjne inhibitory mTOR (np. syrolimusa) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek immunosupresyjny z grupy inhibitorów mTOR, nie bierz na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków przeciwbólowych z tej grupy NLPZ, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać pracę nerek. Syrolimus, lek stosowany między innymi po przeszczepie, także obciąża nerki, więc razem te leki zwiększają ryzyko ich uszkodzenia. Jest to szczególnie ważne, gdy masz przeszczepioną nerkę. Bezpieczniejszym wyborem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz albo szybko przybierasz na wadze
- masz wyższe niż zwykle ciśnienie
- czujesz silne zmęczenie, osłabienie mięśni lub kołatanie serca
- masz czarne, smoliste stolce, wymiotujesz krwią lub fusowatą treścią
- pojawiają się u ciebie siniaki bez powodu albo krwawienia z nosa lub dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i immunosupresyjnego inhibitora mTOR unikaj ogólnoustrojowego podawania NLPZ, a gdy jest ono niezbędne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę możliwie najkrócej i kontroluj czynność nerek. Jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru u chorych leczonych syrolimusem zalecaj paracetamol. Diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny ani acemetacyny nie podawaj doustnie ani doodbytniczo biorcom przeszczepu nerki bez zgody ośrodka transplantacyjnego. Jeśli NLPZ jest konieczny, oznacz kreatyninę i potas przed leczeniem i po kilku dniach jego stosowania. Zadbaj też o dobre nawodnienie chorego i w miarę możliwości unikaj jednoczesnego podawania diuretyków. Miejscowe postacie diklofenaku, w tym plaster z diklofenakiem epolaminą, stosowane krótko na niewielką powierzchnię skóry, są znacznie bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek albo pogorszenie czynności nerki przeszczepionej, ze wzrostem stężenia kreatyniny i nasileniem białkomoczu. Mogą też wystąpić zatrzymanie sodu i wody, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia. Obrzęki obwodowe i zaburzenia gojenia ran wywołuje także syrolimus, więc te działania mogą się sumować. NLPZ zwiększają też ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Jest ono większe u chorych z małopłytkowością, którą może wywoływać syrolimus. Ryzyko jest największe u biorców przeszczepu nerki, u osób starszych, odwodnionych i przyjmujących jednocześnie inhibitory kalcyneuryny, diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla całej klasy. NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia nerkowe. To ogranicza przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy perfuzja nerek zależy od prostaglandyn, na przykład w przeszczepionej nerce, przy odwodnieniu lub przy jednoczesnym leczeniu diuretykami. Syrolimus może sam nasilać białkomocz i opóźniać regenerację uszkodzonych kanalików nerkowych. Często stosuje się go też razem z inhibitorami kalcyneuryny, które dodatkowo obkurczają tętniczkę doprowadzającą. Działania te sumują się i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4 ani glikoproteiny P, które odpowiadają za eliminację syrolimusu. Acemetacyna działa przez przekształcenie w indometacynę, a aceklofenak częściowo w diklofenak, dlatego zachowują się tak samo jak pozostałe leki grupy.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed włączeniem NLPZ i po kilku dniach leczenia
- stężenie potasu w surowicy
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze
- obrzęki i masa ciała
- morfologia z liczbą płytek krwi przy dłuższym stosowaniu
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Kiedy ocena się zmienia
| Postać miejscowa na skórę (żel, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrze, na niewielką powierzchnię skóry i krótko, ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dla nerek znikome. Ostrożność zachowaj przy dużej powierzchni, długim stosowaniu lub ciężkiej niewydolności nerek. |
| Kilka dni ciągłego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia nerek rośnie wraz z czasem stosowania i dawką NLPZ. Przy leczeniu dłuższym niż kilka dni kontroluj kreatyninę i potas. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | Przy obniżonym eGFR oraz u biorców przeszczepu nerki unikaj ogólnoustrojowych NLPZ. Jeśli są niezbędne, podawaj je wyłącznie po uzgodnieniu z ośrodkiem transplantacyjnym i przy ścisłej kontroli czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje odwodnienie, gorsza rezerwa nerkowa i jednoczesne leczenie diuretykami lub lekami hamującymi układ renina–angiotensyna, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.