Interakcje / Inhibitory konwertazy / Inhibitory konwertazy i pochodne trimetoprimu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i trimetoprimu należy w miarę możliwości wybrać inny antybiotyk, a gdy trimetoprim jest konieczny, oznaczyć potas i kreatyninę przed leczeniem i ponownie po kilku dniach.
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy i lekarz przepisał ci trimetoprim, powiedz mu o tym, nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem i zapytaj, czy potrzebne jest badanie potasu we krwi.
Interakcja klasy Inhibitory konwertazy + pochodne trimetoprimu
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Inhibitory konwertazy
- ramipryl, peryndopryl, lizynopryl, trandolapryl, cylazapryl, enalapryl, kaptopryl, chinapryl, benazepryl, imidapryl, zofenopryl
- Pochodne trimetoprimu
- trimetoprim
Niekorzystna interakcjaInhibitory konwertazy+ Pochodne trimetoprimu klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i trimetoprimu należy w miarę możliwości wybrać inny antybiotyk, a gdy trimetoprim jest konieczny, oznaczyć potas i kreatyninę przed leczeniem i ponownie po kilku dniach.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy i lekarz przepisał ci trimetoprim, powiedz mu o tym, nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem i zapytaj, czy potrzebne jest badanie potasu we krwi.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy i lekarz przepisał ci trimetoprim, powiedz mu o tym, nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem i zapytaj, czy potrzebne jest badanie potasu we krwi.
Leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, takie jak ramipryl, peryndopryl czy enalapryl, przyjmowane razem z antybiotykiem trimetoprimem mogą zbytnio podnieść poziom potasu we krwi. Dotyczy to także popularnego leku łączonego sulfametoksazol z trimetoprimem. Zbyt dużo potasu może zaburzyć pracę serca. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorymi nerkami lub przyjmujących inne leki zatrzymujące potas.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nietypowe osłabienie lub ciężkość mięśni
- mrowienie lub drętwienie rąk, nóg albo wokół ust
- kołatanie serca, nierówne lub bardzo wolne bicie serca
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i trimetoprimu należy w miarę możliwości wybrać inny antybiotyk, a gdy trimetoprim jest konieczny, oznaczyć potas i kreatyninę przed leczeniem i ponownie po kilku dniach. Zasada dotyczy każdego inhibitora konwertazy, w tym ramiprylu, peryndoprylu, enalaprylu, lizynoprylu i kaptoprylu, oraz zarówno trimetoprimu w monoterapii, jak i kotrimoksazolu. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z obniżonym eGFR, osoby starsze oraz chorzy przyjmujący jednocześnie spironolakton, eplerenon, amiloryd, sartany, suplementy potasu lub zamienniki soli z potasem. Przy dużych dawkach kotrimoksazolu ryzyko hiperkaliemii jest wyraźnie większe i takie połączenie wymaga ścisłego nadzoru. Nie należy dawać pacjentowi suplementów potasu na czas antybiotykoterapii, a pacjenta trzeba pouczyć o objawach hiperkaliemii. Izolowanego, umiarkowanego wzrostu kreatyniny przy prawidłowym potasie nie należy automatycznie traktować jako uszkodzenia nerek.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to hiperkaliemia, która może być ciężka i prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a nawet nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób starszych, z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca oraz u przyjmujących inne leki podnoszące stężenie potasu. Dotyczy to zarówno samego trimetoprimu, jak i kotrimoksazolu (sulfametoksazol z trimetoprimem). Może dojść także do wzrostu kreatyniny i ostrego uszkodzenia nerek, zwłaszcza przy odwodnieniu.
Mechanizm
Trimetoprim w kanaliku dystalnym i cewce zbiorczej blokuje nabłonkowy kanał sodowy, podobnie jak amiloryd, i przez to zmniejsza wydalanie potasu z moczem. Inhibitory konwertazy zmniejszają wytwarzanie angiotensyny II i wydzielanie aldosteronu, co również ogranicza wydalanie potasu przez nerki. Oba działania się sumują i prowadzą do zatrzymania potasu w organizmie. Jest to efekt farmakodynamiczny wspólny dla wszystkich inhibitorów konwertazy, niezależny od budowy, szlaku metabolizmu czy drogi wydalania konkretnej substancji, dlatego brak części par w bazach wynika z braku danych, a nie z innego zachowania leku. Trimetoprim hamuje też wydzielanie kanalikowe kreatyniny, przez co stężenie kreatyniny może wzrosnąć bez rzeczywistego pogorszenia filtracji kłębuszkowej.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed leczeniem i po kilku dniach stosowania trimetoprimu
- kreatynina i eGFR
- objawy hiperkaliemii – osłabienie mięśni, mrowienia, zaburzenia rytmu serca
- EKG przy podwyższonym potasie lub objawach ze strony serca
- stan nawodnienia, zwłaszcza u osób starszych
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkiej niewydolności nerek ryzyko hiperkaliemii jest duże i należy unikać połączenia, wybierając antybiotyk niewpływający na wydalanie potasu, a gdy to niemożliwe, kontrolować potas bardzo często. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych hiperkaliemia i nagłe zdarzenia sercowe przy tym połączeniu występują częściej, dlatego preferuje się inny antybiotyk albo kontrolę potasu w ciągu kilku dni od włączenia. |
| Duża dawka lecznicza kotrimoksazoludawka · pochodne trimetoprimu | ryzyko rośnie | Przy dużych dawkach kotrimoksazolu, stosowanych na przykład w leczeniu pneumocystozy, ryzyko hiperkaliemii znacznie rośnie i potas należy kontrolować regularnie przez cały czas leczenia. |
| Niska dawka profilaktycznadawka · pochodne trimetoprimu | ryzyko maleje | Przy niskiej dawce profilaktycznej trimetoprimu ryzyko jest mniejsze, ale u osób z chorobą nerek lub przyjmujących inne leki oszczędzające potas nadal warto okresowo kontrolować potas. |
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory konwertazy a alkohol: brak opisu w bazie.
Pochodne trimetoprimu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 9
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory konwertazy+ Inhibitory reniny klasaNie należy łączyć inhibitora konwertazy z aliskirenem, a u chorych na cukrzycę lub z eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² połączenie to jest przeciwwskazane w ChPL.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy razem z aliskirenem, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, tylko jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem, który zmieni leczenie.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy razem z aliskirenem, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, tylko jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem, który zmieni leczenie.
Leki z grupy inhibitorów konwertazy, np. ramipryl, peryndopryl czy enalapryl, oraz aliskiren obniżają ciśnienie, działając na ten sam układ w organizmie. Przyjmowane razem mogą zbyt mocno obniżyć ciśnienie, podnieść poziom potasu we krwi i zaszkodzić nerkom. U osób z cukrzycą lub chorymi nerkami takie połączenie jest zakazane, a u innych osób też nie jest zalecane. Dotyczy to wszystkich leków z tej grupy, nie tylko wymienionych przykładów.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zawroty głowy lub omdlenie, zwłaszcza przy wstawaniu
- wyraźne osłabienie mięśni lub mrowienie
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub nagły przyrost masy ciała
- nudności i duża senność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Nie należy łączyć inhibitora konwertazy z aliskirenem, a u chorych na cukrzycę lub z eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² połączenie to jest przeciwwskazane w ChPL. Interakcja dotyczy wszystkich inhibitorów konwertazy, w tym ramiprylu, peryndoprylu, enalaprylu, lizynoprylu, a także cylazaprylu, imidaprylu i zofenoprylu, dla których nie ma osobnych danych. Jeśli pacjent otrzymuje oba leki, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu odstawienia jednego z nich i zastąpienia go lekiem przeciwnadciśnieniowym działającym poza układem renina–angiotensyna–aldosteron. Nie należy też zamieniać inhibitora konwertazy na sartan, ponieważ połączenie sartanu z aliskirenem niesie to samo ryzyko. Jeśli w wyjątkowej sytuacji poza przeciwwskazaniami lekarz utrzymuje połączenie pod nadzorem specjalisty, konieczna jest ścisła kontrola potasu, kreatyniny i ciśnienia tętniczego.
Skutek kliniczny
Podwójna blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron zwiększa ryzyko hiperkaliemii, niedociśnienia, w tym objawowego, oraz ostrego uszkodzenia nerek i pogorszenia ich czynności. W dużym badaniu klinicznym u chorych na cukrzycę typu 2 dodanie aliskirenu do leczenia inhibitorem konwertazy lub sartanem nie przyniosło korzyści sercowo-naczyniowych ani nerkowych, a zwiększyło częstość działań niepożądanych, w tym udaru, co doprowadziło do przerwania badania. Ryzyko jest największe u chorych na cukrzycę, z przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca, odwodnieniem oraz przyjmujących inne leki podnoszące stężenie potasu.
Mechanizm
Inhibitory konwertazy i aliskiren hamują ten sam układ renina–angiotensyna–aldosteron w dwóch różnych miejscach, co prowadzi do podwójnej blokady tego układu. Aliskiren hamuje reninę i ogranicza powstawanie angiotensyny I, a inhibitory konwertazy blokują jej przekształcanie w angiotensynę II. Skutkiem jest nasilone zmniejszenie wydzielania aldosteronu, co ogranicza wydalanie potasu, oraz osłabienie autoregulacji przepływu kłębuszkowego w nerkach. Jest to efekt farmakodynamiczny wspólny dla wszystkich inhibitorów konwertazy, niezależny od ich budowy, farmakokinetyki i sposobu wydalania, dlatego brak części par w bazie oznacza brak danych, a nie inne zachowanie leku.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze, w tym w pozycji stojącej
- objawy odwodnienia i niedociśnienia
- jednoczesne stosowanie innych leków podnoszących potas, np. spironolaktonu, eplerenonu, amilorydu, trimetoprimu, suplementów potasu i zamienników soli kuchennej
Niekorzystna interakcjaAntagoniści aldosteronu+ Inhibitory konwertazy klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy należy przed włączeniem drugiego leku ocenić stężenie potasu i eGFR, a następnie regularnie je kontrolować, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki.Jeśli bierzesz razem lek z grupy antagonistów aldosteronu (np. spironolakton) i inhibitor konwertazy (np. ramipryl), nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi i nie stosuj bez zgody lekarza suplementów potasu, soli z obniżoną zawartością sodu ani leków przeciwbólowych typu ibuprofen.ChPL: niezalecaneopóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz razem lek z grupy antagonistów aldosteronu (np. spironolakton) i inhibitor konwertazy (np. ramipryl), nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie badaj potas i kreatyninę we krwi i nie stosuj bez zgody lekarza suplementów potasu, soli z obniżoną zawartością sodu ani leków przeciwbólowych typu ibuprofen.
Leki z grupy antagonistów aldosteronu, takie jak spironolakton czy eplerenon, oraz leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, takie jak ramipryl, peryndopryl czy enalapryl, zatrzymują potas w organizmie. Gdy bierzesz je razem, potasu może być we krwi za dużo, a to może zaburzyć pracę serca i nerek. Lekarze często łączą te leki celowo, bo razem dobrze chronią serce, dlatego ważne są regularne badania krwi, a nie odstawianie leków.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub uczucie ciężkości mięśni, zwłaszcza nóg
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo wokół ust
- kołatanie serca, nierówne lub wyraźnie wolne bicie serca
- zawroty głowy, omdlenie lub uczucie słabości przy wstawaniu
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu albo obrzęki
- nudności, wymioty lub biegunka trwające dłużej niż dobę
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy należy przed włączeniem drugiego leku ocenić stężenie potasu i eGFR, a następnie regularnie je kontrolować, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki. Połączenie stosuje się tylko przy wyraźnym wskazaniu, takim jak niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, stan po zawale z dysfunkcją lewej komory lub cukrzycowa choroba nerek w przypadku finerenonu. Nie należy włączać antagonisty aldosteronu przy podwyższonym wyjściowo stężeniu potasu ani przy ciężkiej niewydolności nerek[1]. Należy unikać dołączania trzeciego leku hamującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (sartanu, aliskirenu), a skojarzenie eplerenonu z inhibitorem konwertazy i sartanem jednocześnie jest przeciwwskazane w ChPL. Należy odstawić suplementy potasu i zamienniki soli z potasem oraz unikać NLPZ, trimetoprimu i innych diuretyków oszczędzających potas (amiloryd, triamteren). Spironolakton i eplerenon zaleca się stosować w najmniejszej skutecznej dawce. Przy wzroście stężenia potasu lub pogorszeniu czynności nerek należy zmniejszyć dawkę albo wstrzymać antagonistę aldosteronu, a w razie ciężkiej hiperkaliemii odstawić oba leki i wdrożyć leczenie doraźne. Pacjenta należy pouczyć o czasowym wstrzymaniu leków w razie wymiotów, biegunki lub odwodnienia.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to hiperkaliemia, która w ciężkiej postaci może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardię, bloki przewodzenia i zatrzymanie krążenia[2]. Możliwe są też pogorszenie czynności nerek z wzrostem stężenia kreatyniny oraz nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Ryzyko rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, odwodnieniu, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu suplementów potasu, zamienników soli z potasem, innych leków oszczędzających potas, sartanów, NLPZ, trimetoprimu lub heparyny. Jednocześnie połączenie jest celowo stosowane w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, po zawale serca z dysfunkcją lewej komory oraz – w przypadku finerenonu – w przewlekłej chorobie nerek u chorych na cukrzycę typu 2, gdzie poprawia rokowanie pod warunkiem ścisłego monitorowania[3].
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory konwertazy zmniejszają wytwarzanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu. Antagoniści aldosteronu blokują receptor mineralokortykoidowy w kanaliku nerkowym. Oba mechanizmy ograniczają wydalanie potasu przez nerki i sumują się, co prowadzi do retencji potasu. Dodatkowo oba leki zmniejszają ciśnienie filtracyjne w kłębuszku, co może pogorszyć czynność nerek i dalej nasilić hiperkaliemię. Nie ma tu udziału metabolizmu ani transportu leków, dlatego różnice w budowie i farmakokinetyce poszczególnych substancji (np. steroidowa budowa spironolaktonu i kanrenonu, niesteroidowa budowa finerenonu, krótki czas działania kaptoprylu) nie znoszą interakcji. Finerenon i eplerenon mogą wiązać się z nieco mniejszym ryzykiem hiperkaliemii niż spironolakton, ale ryzyko to pozostaje klinicznie istotne. Brak części par w bazach danych oznacza brak danych, a nie brak interakcji.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w pierwszych tygodniach leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie okresowo
- kreatynina i eGFR w tych samych terminach co potas
- ciśnienie tętnicze, w tym objawy hipotonii ortostatycznej
- EKG przy podejrzeniu hiperkaliemii lub zaburzeń rytmu
- stan nawodnienia, zwłaszcza w czasie infekcji przebiegających z wymiotami, biegunką lub gorączką
- przegląd innych przyjmowanych leków i suplementów zwiększających stężenie potasu
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | interakcja nie dotyczy | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko hiperkaliemii jest bardzo duże, a spironolakton i eplerenon są w tej sytuacji przeciwwskazane w ChPL. Finerenonu nie należy włączać przy znacznie obniżonym eGFR zgodnie z jego ChPL. Decyzję o kontynuacji podejmuje lekarz prowadzący z uwzględnieniem aktualnych wartości potasu. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku częściej występuje obniżona czynność nerek, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Wskazane jest rozpoczynanie od małych dawek antagonisty aldosteronu i częstsze kontrole potasu oraz kreatyniny. |
| Dołączenie antagonisty aldosteronu do stosowanego inhibitora konwertazykolejność włączenia · antagoniści aldosteronu | inne zalecenie | Najczęściej antagonistę aldosteronu dołącza się do już stosowanego inhibitora konwertazy. Przed dołączeniem należy ocenić potas i eGFR, odstawić suplementy potasu, a kontrolę laboratoryjną wykonać wcześnie po włączeniu i po każdym zwiększeniu dawki. |
| Ostra choroba z odwodnieniem (wymioty, biegunka, gorączka)czas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | Odwodnienie pogarsza przepływ nerkowy i gwałtownie zwiększa ryzyko hiperkaliemii oraz ostrego uszkodzenia nerek. Należy rozważyć czasowe wstrzymanie antagonisty aldosteronu i inhibitora konwertazy do czasu wyrównania nawodnienia oraz skontrolować potas i kreatyninę. |
Źródła
- Spironolactone in severe heart failure: enhances efficacy of diuretic + ACE inhibitor combinations. Prescrire Int. 2000;9(49):158-9. PMID: 11603418.
- Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-51. doi: 10.1056/NEJMoa040135. PMID: 15295047.
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001. PMID: 10471456.
Niekorzystna interakcjaInhibitory konwertazy+ Preparaty potasu klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i preparatu potasu należy unikać rutynowej suplementacji potasu, a jeśli jest ona uzasadniona, stosować najmniejszą skuteczną dawkę i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy, nie bierz preparatów potasu ani soli z obniżoną zawartością sodu bez zgody lekarza, a gdy lekarz zalecił potas, regularnie badaj jego poziom we krwi.ChPL: ostrożnośćopóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów konwertazy, nie bierz preparatów potasu ani soli z obniżoną zawartością sodu bez zgody lekarza, a gdy lekarz zalecił potas, regularnie badaj jego poziom we krwi.
Leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, np. ramipryl, peryndopryl, enalapryl czy lizynopryl, sprawiają, że organizm wolniej pozbywa się potasu. Jeśli do tego przyjmujesz tabletki z potasem, potas może gromadzić się we krwi. Za wysoki poziom potasu może zaburzać pracę mięśni i rytm serca. Potas znajduje się też w niektórych suplementach z magnezem i w soli z obniżoną zawartością sodu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub uczucie ciężkości mięśni, zwłaszcza nóg
- mrowienie lub drętwienie rąk, stóp albo ust
- kołatanie serca, nierówne lub bardzo wolne bicie serca
- nudności i ogólne złe samopoczucie
- zawroty głowy lub omdlenie
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i preparatu potasu należy unikać rutynowej suplementacji potasu, a jeśli jest ona uzasadniona, stosować najmniejszą skuteczną dawkę i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy[1]. Suplementacja potasu u pacjenta leczonego ramiprylem, peryndoprylem, enalaprylem czy innym lekiem z tej klasy powinna wynikać z udokumentowanej hipokaliemii, np. wywołanej diuretykiem pętlowym lub tiazydowym. Stężenie potasu i kreatyniny warto oznaczyć przed włączeniem preparatu potasu, w ciągu pierwszego tygodnia i po każdej zmianie dawki. Należy uwzględnić także ukryte źródła potasu, takie jak sól o obniżonej zawartości sodu, preparaty magnezu z potasem dostępne bez recepty oraz leki moczopędne oszczędzające potas, spironolakton, eplerenon, sartany, trimetoprim czy heparyna. Przy hiperkaliemii należy odstawić preparat potasu i ocenić zasadność dalszego leczenia inhibitorem konwertazy w obecnej dawce.
Skutek kliniczny
Hiperkaliemia, która może przebiegać bezobjawowo albo powodować osłabienie mięśni, parestezje, bradykardię, zaburzenia przewodzenia i groźne komorowe zaburzenia rytmu serca, łącznie z zatrzymaniem krążenia. Ryzyko jest największe u osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków podnoszących stężenie potasu[2].
Mechanizm
Inhibitory konwertazy hamują powstawanie angiotensyny II, a przez to wydzielanie aldosteronu. Mniej aldosteronu oznacza słabsze wydalanie potasu przez nerki i jego zatrzymywanie w organizmie. Gdy jednocześnie podaje się potas z zewnątrz, nerki nie usuwają nadmiaru i jego stężenie w surowicy może narastać aż do hiperkaliemii. Mechanizm wynika z działania całej klasy i jest wspólny dla wszystkich inhibitorów konwertazy z listy. Brak par z cylazaprylem, imidaprylem i zofenoprylem w DDInter oznacza brak danych w tej bazie, a nie inne zachowanie tych leków.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w ciągu pierwszego tygodnia i po każdej zmianie dawki
- stężenie kreatyniny i eGFR
- EKG przy podwyższonym stężeniu potasu lub objawach zaburzeń rytmu
- objawy hiperkaliemii, takie jak osłabienie mięśni, parestezje i kołatanie serca
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR wydalanie potasu jest dodatkowo upośledzone, więc ryzyko hiperkaliemii wyraźnie rośnie. Przy ciężkiej niewydolności nerek suplementacji potasu u pacjenta leczonego inhibitorem konwertazy należy unikać, chyba że hipokaliemia jest udokumentowana i stężenie potasu jest często kontrolowane. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte pogorszenie czynności nerek, odwodnienie i wielolekowość, co zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Kontrola potasu i kreatyniny powinna być częstsza. |
| Potas dołączony do leczenia inhibitorem konwertazykolejność włączenia · preparaty potasu | inne zalecenie | Gdy preparat potasu dołącza się do trwającego leczenia inhibitorem konwertazy, należy najpierw potwierdzić hipokaliemię, a stężenie potasu skontrolować w ciągu pierwszego tygodnia. Gdy inhibitor konwertazy włącza się u pacjenta już przyjmującego potas, należy ocenić, czy suplementacja jest nadal potrzebna, i często ją odstawić. |
Źródła
- Schröder J, Goltz L, Knoth H. Combined use of an ACE-inhibitor and spironolactone in patients with heart insufficiency. Med Monatsschr Pharm. 2017;40(1):24-6. PMID: 29952529.
- de Denus S, Tardif JC, White M, Bourassa MG, Racine N, Levesque S, et al. Quantification of the risk and predictors of hyperkalemia in patients with left ventricular dysfunction: a retrospective analysis of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials. Am Heart J. 2006;152(4):705-12. doi: 10.1016/j.ahj.2006.05.030. PMID: 16996842.
Niekorzystna interakcjaInhibitory oksydazy ksantynowej+ Inhibitory konwertazy klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu allopurynolu i inhibitora konwertazy połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga oceny czynności nerek, dawkowania allopurynolu dostosowanego do eGFR oraz kontroli morfologii krwi i obserwacji skóry, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia.Jeśli przyjmujesz allopurynol razem z lekiem z grupy inhibitorów konwertazy, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie wykonuj zlecone badania krwi, a przy wysypce, gorączce lub bólu gardła przerwij allopurynol i od razu skontaktuj się z lekarzem.ChPL: ostrożnośćopóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz allopurynol razem z lekiem z grupy inhibitorów konwertazy, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, regularnie wykonuj zlecone badania krwi, a przy wysypce, gorączce lub bólu gardła przerwij allopurynol i od razu skontaktuj się z lekarzem.
Allopurynol, lek na dnę moczanową, przyjmowany razem z niektórymi lekami na nadciśnienie i serce, takimi jak ramipryl, peryndopryl, enalapryl czy kaptopryl, może rzadko wywołać ciężką reakcję alergiczną albo spadek liczby białych krwinek, które chronią przed zakażeniami. Ryzyko jest większe u osób z chorymi nerkami i w pierwszych miesiącach leczenia. Leki te można zwykle stosować razem, ale lekarz powinien kontrolować wyniki krwi i pracę nerek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka, swędzenie lub łuszczenie się skóry
- pęcherze lub owrzodzenia w ustach, na oczach lub narządach płciowych
- gorączka, dreszcze lub uporczywy ból gardła
- częste lub nietypowo ciężkie infekcje
- obrzęk twarzy, ust lub języka albo trudności w oddychaniu
- nietypowe zmęczenie, bladość lub łatwe powstawanie siniaków
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu allopurynolu i inhibitora konwertazy połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga oceny czynności nerek, dawkowania allopurynolu dostosowanego do eGFR oraz kontroli morfologii krwi i obserwacji skóry, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia. Przed włączeniem leczenia należy oznaczyć morfologię z rozmazem i kreatyninę z eGFR, a następnie kontrolować je okresowo, częściej u pacjentów z niewydolnością nerek. Allopurynol u takich pacjentów należy zaczynać od małej dawki i zwiększać stopniowo. Przy pojawieniu się wysypki, gorączki, zmian na błonach śluzowych lub objawów zakażenia trzeba natychmiast odstawić allopurynol i ocenić morfologię. Największą ostrożność zachowuje się przy kaptoprylu. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak ciężka niewydolność nerek lub wcześniejsza nadwrażliwość na jeden z leków, warto rozważyć zamianę inhibitora konwertazy na sartan albo allopurynolu na febuksostat.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich reakcji nadwrażliwości, w tym zmian skórnych od wysypki po zespół Stevensa-Johnsona i toksyczną nekrolizę naskórka, gorączki, bólów stawów i reakcji anafilaktycznych[1]. Zwiększone ryzyko leukopenii, neutropenii i agranulocytozy z ciężkimi zakażeniami. Zdarzenia są rzadkie, ale mogą zagrażać życiu, a ryzyko jest największe u osób z przewlekłą chorobą nerek[1].
Mechanizm
Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony[1]. Allopurynol i inhibitory konwertazy niezależnie od siebie mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości o podłożu immunologicznym oraz rzadko leukopenię, neutropenię i agranulocytozę, a ryzyko tych działań sumuje się. Najwięcej doniesień dotyczy kaptoprylu, który zawiera grupę sulfhydrylową, oraz enalaprylu. Rolę odgrywa też czynność nerek, ponieważ oksypurynol jest wydalany przez nerki i kumuluje się przy ich niewydolności. Inhibitory konwertazy mogą przejściowo pogorszyć filtrację kłębuszkową, zwłaszcza u pacjentów odwodnionych lub z niewydolnością serca. Przyjmuje się, że interakcja dotyczy całej grupy inhibitorów konwertazy, także leków bez wpisów w bazie, takich jak cylazapryl, imidapryl i zofenopryl. Nie dotyczy natomiast febuksostatu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba leukocytów i neutrofilów, przed leczeniem i okresowo w pierwszych miesiącach
- kreatynina i eGFR przed włączeniem i po zmianach dawek
- zmiany skórne i na błonach śluzowych, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych
- objawy zakażenia, takie jak ból gardła, gorączka i owrzodzenia jamy ustnej
- stężenie potasu w ramach rutynowej kontroli leczenia inhibitorem konwertazy
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przewlekła choroba nerek sprzyja kumulacji oksypurynolu i jest głównym czynnikiem ryzyka nadwrażliwości i agranulocytozy przy tym połączeniu. Należy stosować mniejsze dawki allopurynolu zwiększane stopniowo i częściej kontrolować morfologię. |
| Pierwsze miesiące leczenia allopurynolemczas leczenia · inhibitory oksydazy ksantynowej | ryzyko rośnie | Reakcje nadwrażliwości na allopurynol występują najczęściej w pierwszych tygodniach i miesiącach leczenia, dlatego w tym okresie obserwacja skóry i morfologii powinna być najściślejsza. |
| Dawka nieskorygowana do czynności nerekdawka · inhibitory oksydazy ksantynowej | ryzyko rośnie | Rozpoczynanie allopurynolu od pełnej dawki bez uwzględnienia eGFR zwiększa ryzyko ciężkich reakcji nadwrażliwości, szczególnie przy współistniejącym leczeniu inhibitorem konwertazy. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje obniżona czynność nerek i odwodnienie, co zwiększa ryzyko kumulacji oksypurynolu i działań niepożądanych połączenia. |
Źródła
- Fabian IM, Maddox K, Robicheaux C, Islam RK, Anwar A, Dorius B, et al. Stevens-Johnson Syndrome From Combined Allopurinol and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(1):e51899. doi: 10.7759/cureus.51899. PMID: 38333456.
Niekorzystna interakcjaInhibitory konwertazy+ Odtrutki klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i jodku potasu należy ocenić ryzyko hiperkaliemii i przy wielokrotnym podawaniu jodku kontrolować stężenie potasu w surowicy.Jeśli bierzesz lek z grupy inhibitorów konwertazy i masz przyjąć jodek potasu, nie odstawiaj sam żadnego z nich i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o obu lekach, zwłaszcza gdy jodek ma być stosowany dłużej niż jeden dzień albo masz chore nerki.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz lek z grupy inhibitorów konwertazy i masz przyjąć jodek potasu, nie odstawiaj sam żadnego z nich i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o obu lekach, zwłaszcza gdy jodek ma być stosowany dłużej niż jeden dzień albo masz chore nerki.
Leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, takie jak ramipryl, peryndopryl czy enalapryl, sprawiają, że organizm wolniej pozbywa się potasu. Jodek potasu, stosowany na przykład w razie skażenia promieniotwórczego, dostarcza dodatkowy potas. Pojedyncza tabletka zwykle nie jest groźna, ale przyjmowanie jodku potasu przez kilka dni, zwłaszcza przy chorych nerkach, może za bardzo podnieść poziom potasu we krwi. Inne odtrutki, na przykład nalokson czy flumazenil, nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- mrowienie rąk, stóp lub warg
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- wyraźnie zwolnione tętno
- nudności i ogólne złe samopoczucie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i jodku potasu należy ocenić ryzyko hiperkaliemii i przy wielokrotnym podawaniu jodku kontrolować stężenie potasu w surowicy. Pojedyncza dawka jodku potasu w profilaktyce jodowej nie wymaga odstawienia ramiprylu, peryndoprylu, enalaprylu ani innego inhibitora konwertazy i nie należy z jej powodu rezygnować z profilaktyki zaleconej przez służby. Przy planowanym kilkudniowym lub dłuższym leczeniu jodkiem potasu warto oznaczyć potas i kreatyninę przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia, zwłaszcza u pacjentów z obniżonym eGFR. Należy przejrzeć pozostałe leki pacjenta pod kątem innych czynników podnoszących potas, takich jak spironolakton, eplerenon, amiloryd, sartany, trimetoprim, heparyna czy suplementy i zamienniki soli z potasem. Pozostałe odtrutki z tej grupy, czyli sugammadeks, nalokson, flumazenil, protamina, hydroksykobalamina, metylotioniniowa, idarucyzumab, andeksanet alfa i tiosiarczan sodu, nie wchodzą w tę interakcję.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to hiperkaliemia, która może prowadzić do osłabienia mięśni, zaburzeń przewodzenia i groźnych zaburzeń rytmu serca. Przy pojedynczej dawce jodku potasu w profilaktyce jodowej ładunek potasu jest niewielki i ryzyko u osoby z prawidłową czynnością nerek jest małe. Ryzyko rośnie przy wielokrotnym lub długotrwałym podawaniu jodku potasu, przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, odwodnieniu, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków podnoszących stężenie potasu.
Mechanizm
Inhibitory konwertazy zmniejszają wytwarzanie angiotensyny II i w konsekwencji wydzielanie aldosteronu, przez co nerki słabiej wydalają potas. Jodek potasu dostarcza do organizmu dodatkową pulę potasu, która przy ograniczonym wydalaniu może się kumulować. Efekt jest addycyjny i farmakodynamiczny, bez zmiany stężeń samych leków. Dotyczy wszystkich inhibitorów konwertazy z listy, natomiast w grupie odtrutek wyłącznie jodku potasu, bo pozostałe odtrutki nie zawierają potasu ani nie wpływają na jego wydalanie.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy
- kreatynina i eGFR
- EKG przy stwierdzonej hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
- objawy osłabienia mięśni i kołatania serca
Kiedy ocena się zmienia
| Jednorazowa dawka w profilaktyce jodowejczas leczenia · odtrutki | ryzyko maleje | Pojedyncza dawka jodku potasu stanowi niewielki ładunek potasu i u pacjenta z prawidłową czynnością nerek zwykle nie wymaga kontroli potasu ani zmiany leczenia inhibitorem konwertazy. |
| Wielokrotne dawki przez kilka dni lub dłużejczas leczenia · odtrutki | ryzyko rośnie | Powtarzane lub długotrwałe podawanie jodku potasu sprzyja kumulacji potasu przy zahamowanym układzie renina–angiotensyna–aldosteron i wymaga kontroli potasu w surowicy. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Obniżony eGFR ogranicza wydalanie potasu i znacząco zwiększa ryzyko hiperkaliemii, nawet przy krótszym stosowaniu jodku potasu. |
Niekorzystna interakcjaPreparaty żelaza+ Inhibitory konwertazy klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i żelaza podawanego dożylnie podawaj żelazo wyłącznie tam, gdzie jest personel i sprzęt do leczenia reakcji anafilaktycznej, i obserwuj pacjenta w trakcie wlewu oraz przez zalecany czas po nim, natomiast żelazo doustne można stosować bez szczególnych środków ostrożności.Jeśli przyjmujesz lek na ciśnienie z grupy inhibitorów konwertazy i masz dostać żelazo w kroplówce lub zastrzyku, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem, a żelazo w tabletkach możesz przyjmować normalnie.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na ciśnienie z grupy inhibitorów konwertazy i masz dostać żelazo w kroplówce lub zastrzyku, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem, a żelazo w tabletkach możesz przyjmować normalnie.
Leki na nadciśnienie i serce z grupy inhibitorów konwertazy, takie jak ramipryl, peryndopryl, enalapryl czy lizynopryl, mogą nasilić reakcję organizmu na żelazo podawane w kroplówce lub zastrzyku. Może wtedy dojść do nagłego spadku ciśnienia, zaczerwienienia twarzy albo obrzęku. Żelazo w tabletkach, kapsułkach lub syropie nie powoduje tego problemu. Jeśli przyjmujesz kaptopryl, zachowaj kilka godzin odstępu między nim a żelazem w tabletkach.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zawroty głowy lub uczucie omdlenia w trakcie kroplówki z żelazem albo krótko po niej
- nagłe zaczerwienienie lub uczucie gorąca na twarzy
- obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła
- duszność, świszczący oddech albo ucisk w klatce piersiowej
- swędząca wysypka lub pokrzywka
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora konwertazy i żelaza podawanego dożylnie podawaj żelazo wyłącznie tam, gdzie jest personel i sprzęt do leczenia reakcji anafilaktycznej, i obserwuj pacjenta w trakcie wlewu oraz przez zalecany czas po nim, natomiast żelazo doustne można stosować bez szczególnych środków ostrożności. Interakcja jest wspólna dla wszystkich inhibitorów konwertazy, w tym ramiprylu, peryndoprylu, enalaprylu, lizynoprylu i chinaprylu. Nie ma potrzeby rutynowego odstawiania inhibitora konwertazy przed wlewem, ale u pacjentów z wcześniejszą reakcją na dożylne żelazo lub z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie rozważ żelazo doustne albo zmianę inhibitora konwertazy na sartan. Wlew prowadź zgodnie z ChPL danego preparatu, bez przyspieszania podaży. Przy kaptoprylu żelazo doustne może słabo zmniejszać wchłanianie aktywnej postaci leku, dlatego rozsądnie jest zachować kilka godzin odstępu między tabletkami[1].
Skutek kliniczny
U pacjentów przyjmujących inhibitor konwertazy opisywano nasilone reakcje nadwrażliwości po dożylnym podaniu żelaza, takie jak nagłe zaczerwienienie twarzy, spadek ciśnienia tętniczego, obrzęk naczynioruchowy, duszność i bóle w klatce piersiowej. Reakcje pojawiały się zwykle w trakcie wlewu lub krótko po nim, a większość opisów dotyczy pacjentów dializowanych. Przy żelazie doustnym nie obserwuje się takich skutków.
Mechanizm
Inhibitory konwertazy hamują kininazę II, czyli enzym rozkładający bradykininę, więc bradykinina i inne kininy gromadzą się w tkankach. Dożylne preparaty żelaza mogą wywoływać reakcje rzekomoanafilaktyczne związane z aktywacją dopełniacza i uwalnianiem mediatorów rozszerzających naczynia. Gdy oba mechanizmy działają razem, reakcja na wlew żelaza może być silniejsza i obejmować spadek ciśnienia, zaczerwienienie skóry i obrzęk. Interakcja ma podłoże farmakodynamiczne, wynika z mechanizmu działania całej grupy inhibitorów konwertazy i dotyczy przede wszystkim żelaza podawanego dożylnie. Żelazo doustne nie wywołuje tego zjawiska.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze i tętno przed wlewem żelaza, w jego trakcie i po zakończeniu
- objawy nadwrażliwości w trakcie wlewu i po nim: zaczerwienienie, pokrzywka, obrzęk twarzy lub języka, duszność, świszczący oddech
- obserwacja pacjenta po zakończeniu wlewu przez czas zalecany w ChPL preparatu żelaza
- wywiad w kierunku wcześniejszych reakcji na dożylne żelazo i obrzęku naczynioruchowego po inhibitorach konwertazy
Kiedy ocena się zmienia
| Doustnadroga podania · preparaty żelaza | ryzyko maleje | Żelazo doustne nie wywołuje reakcji rzekomoanafilaktycznych, więc interakcja z inhibitorami konwertazy nie ma znaczenia klinicznego. Przy kaptoprylu zaleca się jedynie odstęp czasowy ze względu na możliwe zmniejszenie wchłaniania jego aktywnej postaci. |
| eGFR ≤ 15pacjent | ryzyko rośnie | Większość opisanych reakcji dotyczyła pacjentów hemodializowanych, którzy otrzymują żelazo dożylnie wielokrotnie i często przyjmują inhibitory konwertazy. W tej grupie szczególnie ważna jest obserwacja w trakcie i po wlewie oraz analiza wcześniejszych reakcji. |
Źródła
- Schaefer JP, Tam Y, Hasinoff BB, Tawfik S, Peng Y, Reimche L, et al. Ferrous sulphate interacts with captopril. Br J Clin Pharmacol. 1998;46(4):377-81. doi: 10.1046/j.1365-2125.1998.t01-1-00794.x. PMID: 9803987.
Niekorzystna interakcjaSartany+ Inhibitory konwertazy klasaJednoczesnego stosowania sartanu i inhibitora konwertazy należy unikać, ponieważ podwójna blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron zwiększa ryzyko hiperkaliemii, niedociśnienia i uszkodzenia nerek bez dodatkowej korzyści klinicznej.Jeśli przyjmujesz jednocześnie sartan i inhibitor konwertazy, jak najszybciej skonsultuj to z lekarzem, ale nie odstawiaj żadnego z leków samodzielnie.ChPL: brak wzmiankiopóźniony (dni)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie sartan i inhibitor konwertazy, jak najszybciej skonsultuj to z lekarzem, ale nie odstawiaj żadnego z leków samodzielnie.
Sartany, na przykład telmisartan, walsartan albo losartan, oraz inhibitory konwertazy, na przykład ramipryl, peryndopryl albo enalapryl, obniżają ciśnienie w bardzo podobny sposób. Przyjmowane razem zwykle nie dają lepszego efektu, a mogą zbyt mocno obniżyć ciśnienie, podnieść poziom potasu we krwi i zaszkodzić nerkom. Czasem lekarz specjalista celowo łączy te leki, na przykład w niewydolności serca, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- zawroty głowy przy wstawaniu lub omdlenie
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła – wymaga natychmiastowej pomocy
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania sartanu i inhibitora konwertazy należy unikać, ponieważ podwójna blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron zwiększa ryzyko hiperkaliemii, niedociśnienia i uszkodzenia nerek bez dodatkowej korzyści klinicznej[1]. Zwykle należy pozostawić jeden lek z tych grup w optymalnej dawce i w razie potrzeby dołączyć lek z innej grupy. Połączenie można rozważyć wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach pod nadzorem specjalisty, na przykład w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową u pacjenta, który nie może przyjmować antagonisty receptora mineralokortykoidowego, przy czym w tym wskazaniu badano głównie kandesartan cyleksetyl i walsartan[2]. U pacjentów z nefropatią cukrzycową połączenia nie należy stosować. Jeśli połączenie jest kontynuowane, trzeba regularnie kontrolować potas, kreatyninę i ciśnienie tętnicze oraz unikać dodatkowych leków podnoszących potas, takich jak spironolakton, eplerenon, amiloryd, preparaty potasu, zamienniki soli z potasem i trimetoprim, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Walsartanu w postaci złożonej z sakubitrylem nie wolno łączyć z żadnym inhibitorem konwertazy.
Skutek kliniczny
Podwójna blokada zwiększa ryzyko hiperkaliemii, objawowego niedociśnienia z omdleniami oraz ostrego uszkodzenia nerek[1]. Duże badania kliniczne nie wykazały przy tym korzyści w zmniejszeniu śmiertelności ani zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z monoterapią[1]. W nefropatii cukrzycowej połączenia nie należy stosować[3]. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą lub niewydolnością serca oraz u przyjmujących inne leki podnoszące stężenie potasu.
Mechanizm
Sartany blokują receptor AT1 dla angiotensyny II, a inhibitory konwertazy hamują powstawanie angiotensyny II, więc oba leki działają na ten sam układ renina–angiotensyna–aldosteron. Łączne podanie daje podwójną blokadę tego układu. Nasila to spadek wydzielania aldosteronu, co prowadzi do zatrzymania potasu. Nasila też rozkurcz tętniczki odprowadzającej kłębuszka, co obniża ciśnienie filtracji i może zmniejszyć przesączanie kłębuszkowe. Dodatkowo addytywnie obniża ciśnienie tętnicze. Interakcja nie zależy od metabolizmu ani transportu leków, dlatego dotyczy jednakowo wszystkich sartanów i wszystkich inhibitorów konwertazy.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, w ciągu 1–2 tygodni od włączenia lub zmiany dawki, następnie okresowo
- kreatynina i eGFR w tym samym rytmie co potas
- ciśnienie tętnicze, w tym pomiar w pozycji stojącej u osób starszych
- objawy odwodnienia przy biegunce, wymiotach lub gorączce
Kiedy ocena się zmienia
| Walsartan w połączeniu z sakubitrylempostać · sartany | ryzyko rośnie | Połączenie sakubitrylu z walsartanem z inhibitorem konwertazy jest przeciwwskazane w ChPL z powodu ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Przy zamianie inhibitora konwertazy na sakubitryl z walsartanem trzeba zachować co najmniej 36 godzin przerwy od ostatniej dawki inhibitora konwertazy i tak samo przy zamianie w drugą stronę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR ryzyko hiperkaliemii i dalszego pogorszenia czynności nerek jest wyraźnie większe. Podwójnej blokady należy unikać, a w nefropatii cukrzycowej nie stosować jej wcale. Jeśli specjalista ją utrzymuje, potas i kreatynina wymagają częstszej kontroli. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują odwodnienie, upośledzona czynność nerek i niedociśnienie ortostatyczne, co zwiększa ryzyko upadków, hiperkaliemii i ostrego uszkodzenia nerek. |
Źródła
- Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547-59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317. PMID: 18378520.
- McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362(9386):767-71. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14283-3. PMID: 13678869.
- Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-903. doi: 10.1056/NEJMoa1303154. PMID: 24206457.
Niekorzystna interakcjaSartany+ Pochodne trimetoprimu klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu sartanu i trimetoprimu (także w składzie kotrimoksazolu) należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk bez wpływu na potas, a gdy połączenie jest konieczne – oznaczyć potas i kreatyninę przed leczeniem i kontrolować je w trakcie.Jeśli przyjmujesz sartan i dostajesz antybiotyk z trimetoprimem, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie przyjmuj w tym czasie suplementów potasu ani soli z potasem i zrób badanie potasu, jeśli lekarz je zleci.ChPL: nie sprawdzonoopóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz sartan i dostajesz antybiotyk z trimetoprimem, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie przyjmuj w tym czasie suplementów potasu ani soli z potasem i zrób badanie potasu, jeśli lekarz je zleci.
Leki na nadciśnienie z grupy sartanów, takie jak losartan, walsartan, telmisartan czy kandesartan, oraz antybiotyk trimetoprim, który jest też składnikiem kotrimoksazolu, mogą razem podnieść poziom potasu we krwi. Zbyt dużo potasu może zaburzyć pracę serca. Ryzyko jest większe u osób starszych, u osób z chorobami nerek, cukrzycą lub niewydolnością serca. Często lekarz może wybrać inny antybiotyk albo zlecić badanie potasu we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub bezwładność mięśni
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- bardzo wolne tętno
- mrowienie lub drętwienie rąk i nóg
- nudności i silne zmęczenie
- zasłabnięcie lub omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu sartanu i trimetoprimu (także w składzie kotrimoksazolu) należy w miarę możliwości wybrać antybiotyk bez wpływu na potas, a gdy połączenie jest konieczne – oznaczyć potas i kreatyninę przed leczeniem i kontrolować je w trakcie. Dotyczy to w jednakowym stopniu telmisartanu, kandesartanu cyleksetylu, walsartanu, irbesartanu, losartanu, olmesartanu medoksomilu i azylsartanu medoksomilu. U osób starszych, z obniżonym eGFR lub przyjmujących dodatkowo leki moczopędne oszczędzające potas, antagonistów receptora mineralokortykoidowego, inhibitory ACE, aliskiren albo suplementy potasu połączenia należy unikać. Gdy kotrimoksazol jest leczeniem z wyboru, na przykład w zakażeniu Pneumocystis jirovecii, stosuje się go z kontrolą potasu w pierwszych dniach terapii i rozważa czasowe odstawienie sartanu. Przy krótkiej kuracji zakażenia układu moczowego zwykle łatwiej zmienić antybiotyk niż modyfikować leczenie nadciśnienia. Wzrost kreatyniny w trakcie leczenia trimetoprimem należy interpretować ostrożnie, bo może wynikać z zahamowania jej wydzielania kanalikowego.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko połączenia to hiperkaliemia, która może być ciężka i prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a w skrajnych przypadkach do zatrzymania krążenia. Ryzyko jest największe u osób starszych, u chorych z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą lub niewydolnością serca, przy dużych dawkach trimetoprimu oraz gdy pacjent przyjmuje też inne leki podnoszące stężenie potasu. U osób starszych przyjmujących sartany opisywano częstsze hospitalizacje z powodu hiperkaliemii i zgony nagłe po włączeniu kotrimoksazolu w porównaniu z innymi antybiotykami. Dodatkowo może pojawić się pozorny wzrost kreatyniny utrudniający ocenę funkcji nerek.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich sartanów i trimetoprimu, także podawanego w składzie kotrimoksazolu, bo wynika z efektu klasy, a nie z właściwości pojedynczych substancji. Sartany blokują receptor AT1 dla angiotensyny II, co zmniejsza wydzielanie aldosteronu i ogranicza wydalanie potasu przez nerki. Trimetoprim działa w kanaliku dystalnym i cewce zbiorczej podobnie do amilorydu, czyli blokuje nabłonkowe kanały sodowe (ENaC) i przez to dodatkowo zmniejsza wydalanie potasu z moczem. Oba działania sumują się i mogą prowadzić do hiperkaliemii. Trimetoprim hamuje też kanalikowe wydzielanie kreatyniny, przez co stężenie kreatyniny w surowicy może wzrosnąć bez rzeczywistego pogorszenia filtracji kłębuszkowej. Brak niektórych par w bazie oznacza jedynie lukę w danych, a nie odmienne działanie, ponieważ kandesartan cyleksetyl, olmesartan medoksomil i azylsartan medoksomil mają ten sam mechanizm wpływu na układ renina–angiotensyna–aldosteron.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed leczeniem i w pierwszych dniach terapii trimetoprimem
- kreatynina i eGFR z uwzględnieniem pozornego wzrostu kreatyniny pod wpływem trimetoprimu
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
- objawy hiperkaliemii takie jak osłabienie mięśni, kołatanie serca, wolne tętno
- inne przyjmowane leki i suplementy podnoszące stężenie potasu
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek wydalanie potasu jest już ograniczone, a trimetoprim kumuluje się, dlatego ryzyko ciężkiej hiperkaliemii znacznie rośnie i połączenia należy unikać. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte upośledzenie czynności nerek i wielolekowość, a z tym połączeniem wiązano częstsze hospitalizacje z powodu hiperkaliemii i nagłe zgony. |
| Duże dawki, np. w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveciidawka · pochodne trimetoprimu | ryzyko rośnie | Blokada kanałów sodowych przez trimetoprim zależy od dawki, dlatego przy dużych dawkach kotrimoksazolu hiperkaliemia jest częstsza i wymaga regularnej kontroli potasu oraz rozważenia czasowego odstawienia sartanu. |
| Kilka dniczas leczenia · pochodne trimetoprimu | ryzyko rośnie | Wzrost potasu narasta stopniowo i zwykle ujawnia się po kilku dniach leczenia trimetoprimem, dlatego kontrolę potasu warto wykonać w pierwszych dniach terapii, a nie dopiero po jej zakończeniu. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.
