Interakcje / Niebenzodiazepinowe leki nasenne / Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Jednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji.
Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.
Interakcja klasy Niebenzodiazepinowe leki nasenne + opioidy – pochodne fenylopiperydyny
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Niebenzodiazepinowe leki nasenne
- zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon
- Opioidy – pochodne fenylopiperydyny
- fentanyl
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaJednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji.Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.
Leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon, przyjmowane razem z silnym lekiem przeciwbólowym fentanylem, mocniej usypiają i mogą spłycić oraz spowolnić oddech. Jest to szczególnie groźne w nocy, gdy śpisz i nikt nie widzi, że oddychasz za słabo. Ryzyko jest większe, jeśli masz więcej lat, chrapiesz lub masz bezdech senny, chorujesz na płuca albo pijesz alkohol. Działanie plastra z fentanylem utrzymuje się długo, także po jego zdjęciu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sine usta lub paznokcie
- splątanie lub dezorientacja
- silne zawroty głowy i chwiejność
- głośne chrapanie z przerwami w oddychaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji. Połączenie należy zarezerwować dla pacjentów, u których alternatywne metody leczenia bezsenności lub bólu są niewystarczające. Przy włączaniu fentanylu u pacjenta przyjmującego zolpidem, zopiklon, eszopiklon lub zaleplon należy rozważyć odstawienie leku nasennego albo zmniejszenie jego dawki, a przy włączaniu leku nasennego u pacjenta leczonego fentanylem zacząć od najmniejszej dawki. Należy ocenić czynniki zwiększające ryzyko, takie jak zaawansowany wiek, obturacyjny bezdech senny, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność wątroby, spożywanie alkoholu i inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i konieczności wezwania pomocy.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, niedotlenienia, śpiączki i zgonu, zwłaszcza w nocy, gdy pacjent śpi i nie jest obserwowany. Nasilają się też zaburzenia psychomotoryczne, splątanie, zawroty głowy i upadki, a u osób starszych ryzyko złamań. Może się nasilić ryzyko złożonych zachowań we śnie związanych z lekami nasennymi.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Niebenzodiazepinowe leki nasenne (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon) nasilają działanie GABA na receptor GABA-A, głównie zawierający podjednostkę alfa1. Fentanyl jako agonista receptora opioidowego mi hamuje ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Oba mechanizmy sumują się i wzajemnie wzmacniają, nasilając sedację, osłabiając odpowiedź oddechową na hiperkapnię i niedotlenienie oraz upośledzając wybudzanie się ze snu w odpowiedzi na bezdech. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje, bo choć leki obu grup są w różnym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, żaden z nich nie hamuje ani nie indukuje tego enzymu w stopniu klinicznie znaczącym. Słabsze dane dla zopiklonu wynikają z mniejszej liczby opisów, a nie z innego działania, dlatego nie stanowi on wyjątku.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria, zwłaszcza w nocy i w szpitalu)
- stopień sedacji i łatwość wybudzenia
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy bezdechu sennego i nasilonego chrapania
- splątanie, zaburzenia równowagi i upadki
- złożone zachowania we śnie
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie leków nasennych i opioidów jest większa, a eliminacja wolniejsza, co zwiększa ryzyko depresji oddechowej, splątania, upadków i złamań. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Przezskórna (plaster)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Fentanyl w systemie transdermalnym zapewnia długotrwałe stężenie, które utrzymuje się wiele godzin po usunięciu plastra, a ogrzewanie skóry lub gorączka zwiększają wchłanianie. Okres ryzyka interakcji jest więc wydłużony i nie kończy się w chwili zdjęcia plastra. |
| Dożylna w warunkach znieczulenia lub intensywnej terapiidroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | W warunkach szpitalnych z ciągłym monitorowaniem oddechu i możliwością wsparcia wentylacji ryzyko jest kontrolowane. Należy uwzględnić przyjęty wcześniej lek nasenny przy dawkowaniu fentanylu i zapewnić obserwację po zabiegu, zwłaszcza w nocy. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki jednego z leków u pacjenta już przyjmującego drugikolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej jest największe w okresie włączania lub zwiększania dawki fentanylu albo leku nasennego. W tym czasie należy stosować najmniejsze dawki i zapewnić ścisłą obserwację pacjenta. |
Alkohol przy tych lekach
Niebenzodiazepinowe leki nasenne a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy – pochodne fenylopiperydyny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 45
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu blokującego receptory opioidowe i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny połączenie jest przeciwwskazane.Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów razem z lekiem przeciwbólowym z grupy fentanylu i zawsze mów lekarzowi, dentyście i farmaceucie, że go stosujesz.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na uzależnienie od alkoholu blokującego działanie opioidów razem z lekiem przeciwbólowym z grupy fentanylu i zawsze mów lekarzowi, dentyście i farmaceucie, że go stosujesz.
Niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, takie jak naltrekson i nalmefen, blokują działanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów, np. fentanylu. Gdy przyjmujesz oba leki, fentanyl może przestać uśmierzać ból, a jeśli już go stosujesz, nagle mogą pojawić się silne objawy odstawienia. Próba „przebicia” blokady większą dawką fentanylu może doprowadzić do zatrzymania oddechu. Disulfiram i akamprozat nie wchodzą w tę interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły niepokój, pocenie się, dreszcze i gęsia skórka
- wymioty, biegunka lub skurcze brzucha
- kołatanie serca
- silny ból mimo przyjęcia leku przeciwbólowego
- nadmierna senność, spowolniony lub płytki oddech – wezwij pogotowie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu blokującego receptory opioidowe i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny połączenie jest przeciwwskazane. Naltreksonu ani nalmefenu nie włącza się u pacjenta, który przyjmuje fentanyl w jakiejkolwiek postaci, w tym w plastrach, lub niedawno go przyjmował. Przed rozpoczęciem leczenia antagonistą trzeba upewnić się, że pacjent przez odpowiednio długi czas nie przyjmował opioidów. Gdy u pacjenta leczonego naltreksonem lub nalmefenem planowany jest zabieg lub potrzebne jest leczenie bólu, należy w miarę możliwości odstawić antagonistę z wyprzedzeniem i wybrać analgezję nieopioidową lub regionalną. Jeśli opioid jest niezbędny w nagłej sytuacji, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością monitorowania oddechu i wspomagania oddychania. Disulfiram i akamprozat nie wchodzą w tę interakcję z fentanylem.
Skutek kliniczny
U pacjenta przyjmującego fentanyl włączenie naltreksonu lub nalmefenu może wywołać szybki i nasilony zespół odstawienny z pobudzeniem, bólem, wymiotami, biegunką, tachykardią i wzrostem ciśnienia. U pacjenta leczonego antagonistą fentanyl nie działa przeciwbólowo w zwykłych dawkach. Próba przełamania blokady dużymi dawkami fentanylu grozi ciężką depresją oddechową, gdy działanie antagonisty słabnie. Po odstawieniu antagonisty wrażliwość na opioidy może być większa niż przed leczeniem, co zwiększa ryzyko przedawkowania.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych. Wiążą się z receptorem mi silniej niż fentanyl i wypierają go z receptora albo nie dopuszczają do jego przyłączenia. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od metabolizmu ani wydalania. Dotyczy tylko tych leków z grupy A, które blokują receptory opioidowe, czyli naltreksonu i nalmefenu. Po stronie fentanylu dotyczy każdej postaci i drogi podania, bo wszystkie działają przez receptor mi.
Monitorować
- objawy zespołu odstawiennego od opioidów po włączeniu antagonisty
- skuteczność leczenia przeciwbólowego
- częstość oddechów, saturacja i stopień sedacji przy podawaniu fentanylu pacjentowi z blokadą lub po jej ustąpieniu
- wywiad o wszystkich przyjmowanych opioidach, także w plastrach i w postaci donosowej, przed wydaniem antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączony u pacjenta przyjmującego fentanylkolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta stosującego fentanyl, także transdermalnie, wywołuje szybki i nasilony zespół odstawienny. Przed włączeniem antagonisty pacjent musi przez odpowiednio długi czas nie przyjmować opioidów. |
| Fentanyl podany pacjentowi leczonemu antagonistąkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | U pacjenta z blokadą receptorów fentanyl w zwykłych dawkach nie działa przeciwbólowo. Opioid podaje się tylko w warunkach szpitalnych z monitorowaniem oddechu, a preferuje się analgezję nieopioidową lub regionalną. |
| Okres po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po ustąpieniu blokady wrażliwość na opioidy może być większa niż przed leczeniem. Fentanyl należy dawkować ostrożnie, zaczynając od małych dawek, z monitorowaniem oddechu i sedacji. Przed planowanym zabiegiem antagonistę odstawia się z wyprzedzeniem. |
Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, nilotynib)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL hamującego CYP3A4 i fentanylu należy rozważyć opioid niezależny od CYP3A4, a jeśli fentanyl jest konieczny, rozpoczynać od mniejszej dawki, ostrożnie ją zwiększać i ściśle monitorować objawy depresji oddechowej i nadmiernej sedacji.Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i stosujesz fentanyl, powiedz o tym lekarzowi leczącemu ból, nie zmieniaj samodzielnie dawek i natychmiast wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub spowolniony oddech.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na białaczkę z tej grupy i stosujesz fentanyl, powiedz o tym lekarzowi leczącemu ból, nie zmieniaj samodzielnie dawek i natychmiast wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub spowolniony oddech.
Niektóre leki stosowane w przewlekłej białaczce szpikowej, na przykład imatynib, nilotynib, dazatynib i asciminib, spowalniają rozkładanie fentanylu w organizmie. Fentanyl może wtedy działać silniej i dłużej, niż powinien. Może to wywołać dużą senność, a nawet groźne spowolnienie oddechu, szczególnie gdy używasz plastrów z fentanylem. Bosutynib i ponatynib nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- splątanie lub zawroty głowy
- bardzo małe źrenice
- nasilony ból lub objawy przypominające grypę po odstawieniu leku na białaczkę
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora kinazy BCR-ABL hamującego CYP3A4 i fentanylu należy rozważyć opioid niezależny od CYP3A4, a jeśli fentanyl jest konieczny, rozpoczynać od mniejszej dawki, ostrożnie ją zwiększać i ściśle monitorować objawy depresji oddechowej i nadmiernej sedacji. Największą ostrożność należy zachować przy imatynibie i nilotynibie, mniejszą przy dazatynibie i asciminibie stosowanym w typowych dawkach. U pacjenta stosującego już plastry fentanylu włączenie imatynibu lub nilotynibu wymaga obserwacji przez kilka dni, bo pełny efekt interakcji pojawia się z opóźnieniem. Przy odstawianiu inhibitora kinazy należy monitorować kontrolę bólu i objawy odstawienia opioidu, a dawkę fentanylu korygować stopniowo. Bosutynib i ponatynib nie wymagają takiego postępowania z powodu tego mechanizmu.
Skutek kliniczny
Zwiększone i wydłużone działanie fentanylu może prowadzić do nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, a w skrajnych przypadkach do zgonu. Ryzyko narasta stopniowo przy ciągłym podawaniu fentanylu, zwłaszcza w postaci plastrów, gdy opioid kumuluje się przez kilka dni. Odstawienie inhibitora kinazy u pacjenta ustabilizowanego na fentanylu może z kolei obniżyć stężenie opioidu i wywołać nawrót bólu lub objawy odstawienne.
Mechanizm
Fentanyl jest metabolizowany prawie wyłącznie przez CYP3A4 do nieaktywnego norfentanylu. Część inhibitorów kinazy BCR-ABL hamuje CYP3A4[1]. Imatynib i nilotynib są inhibitorami umiarkowanymi, a dazatynib i asciminib słabszymi, przy czym hamowanie przez asciminib rośnie przy dużych dawkach. Zahamowanie CYP3A4 zmniejsza klirens fentanylu, wydłuża jego okres półtrwania i zwiększa ekspozycję na opioid. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A, bo bosutynib i ponatynib nie hamują istotnie CYP3A4. Siła efektu różni się w obrębie grupy A i jest największa dla imatynibu i nilotynibu.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- stopień sedacji i senność
- saturacja krwi u pacjentów z grupy ryzyka
- skuteczność analgezji i objawy odstawienia przy zmianie lub odstawieniu inhibitora kinazy
- zaparcia, nudności i inne objawy nasilonego działania opioidu
Kiedy ocena się zmienia
| System transdermalny (plaster)postać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Przy plastrach fentanylu ekspozycja jest ciągła, a zahamowanie CYP3A4 prowadzi do stopniowej kumulacji opioidu przez kilka dni, co utrudnia szybkie wychwycenie przedawkowania i jego odwrócenie po zdjęciu plastra. |
| Dożylnie, pojedyncza dawka w warunkach monitorowanychdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Pojedyncza dawka fentanylu podana w znieczuleniu lub na oddziale z monitorowaniem oddechu niesie mniejsze ryzyko, ale należy liczyć się z wydłużonym działaniem i dłuższą obserwacją po zabiegu. |
| Włączenie inhibitora kinazy u pacjenta ustabilizowanego na fentanylukolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko rośnie | Włączenie imatynibu lub nilotynibu u pacjenta na stałej dawce fentanylu może prowadzić do opóźnionego wzrostu stężenia opioidu, dlatego należy rozważyć zmniejszenie dawki fentanylu lub zmianę opioidu i zwiększyć czujność w pierwszych dniach. |
| Odstawienie inhibitora kinazy w trakcie leczenia fentanylemkolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | inne zalecenie | Po odstawieniu inhibitora CYP3A4 stężenie fentanylu może się obniżyć, co grozi utratą analgezji i objawami odstawienia, dlatego dawkę opioidu należy ponownie ocenić i korygować stopniowo. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie opioidów na ośrodek oddechowy jest większa, a rezerwa czynnościowa mniejsza, co zwiększa konsekwencje wzrostu stężenia fentanylu. |
Źródła
- Levin TT, Bakr MH, Nikolova T. Case report: delirium due to a diltiazem-fentanyl CYP3A4 drug interaction. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32(6):648.e9-648.e10. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2010.08.003. PMID: 21112467.
Niekorzystna interakcjaSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. escytalopram, sertralina, cytalopram)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPołączenie selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny z fentanylem można stosować, jeśli jest klinicznie uzasadnione, ale wymaga ono obserwacji pacjenta w kierunku objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza w pierwszych dniach i po każdym zwiększeniu dawki.Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i fentanyl, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, a przy niepokoju, drżeniu, gorączce, poceniu się lub silnej senności natychmiast skontaktuj się z lekarzem.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI i fentanyl, nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie, a przy niepokoju, drżeniu, gorączce, poceniu się lub silnej senności natychmiast skontaktuj się z lekarzem.
Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak sertralina, escytalopram czy paroksetyna, przyjmowane razem z fentanylem mogą rzadko wywołać groźny stan zwany zespołem serotoninowym. Objawia się on niepokojem, drżeniem, poceniem się, gorączką i szybkim biciem serca. Fluwoksamina może dodatkowo nasilać działanie fentanylu i powodować silną senność oraz spowolnienie oddechu. Te leki można stosować razem, ale pod kontrolą lekarza.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- niepokój, pobudzenie lub splątanie
- drżenie lub mimowolne skurcze mięśni
- nadmierne pocenie się i gorączka
- szybkie bicie serca
- biegunka lub nudności
- silna senność lub spowolniony, płytki oddech
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – synergizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Połączenie selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny z fentanylem można stosować, jeśli jest klinicznie uzasadnione, ale wymaga ono obserwacji pacjenta w kierunku objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza w pierwszych dniach i po każdym zwiększeniu dawki. Nie należy rutynowo odstawiać leku przeciwdepresyjnego przed zabiegiem, bo grozi to zespołem odstawiennym i nawrotem depresji. Przy podejrzeniu zespołu serotoninowego trzeba przerwać podawanie leków serotoninergicznych i wdrożyć leczenie objawowe. U pacjentów przyjmujących fluwoksaminę należy rozważyć mniejszą dawkę początkową fentanylu, ostrożnie ją zwiększać i monitorować oddech oraz stopień sedacji, a przy odstawieniu fluwoksaminy liczyć się ze spadkiem stężenia fentanylu. Należy unikać dokładania kolejnych leków serotoninergicznych, takich jak tramadol, petydyna, metadon, tryptany, linezolid czy błękit metylenowy.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to zespół serotoninowy, czyli pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, pocenie się, gorączka, tachykardia i wahania ciśnienia. W ciężkich przypadkach występuje hipertermia, sztywność mięśni i zagrożenie życia. Przy fluwoksaminie dodatkowo rośnie ryzyko nasilonego działania fentanylu z sennością, spowolnieniem oddechu i depresją oddechową. Opisywane przypadki dotyczą głównie okresu okołooperacyjnego i włączania lub zwiększania dawki jednego z leków.
Mechanizm
Wszystkie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny zwiększają stężenie serotoniny w synapsach. Fentanyl i inne pochodne fenylopiperydyny także działają serotoninergicznie, prawdopodobnie przez słabe hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i pośrednie zwiększanie jej uwalniania[1]. Suma tych działań może wywołać zespół serotoninowy. Mechanizm farmakodynamiczny jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. U fluwoksaminy dochodzi składnik farmakokinetyczny, bo hamuje ona CYP3A4, czyli główny szlak metabolizmu fentanylu. Może to zwiększyć stężenie fentanylu i nasilić depresję oddechową oraz sedację. Fluoksetyna hamuje CYP3A4 słabo i ten efekt ma mniejsze znaczenie kliniczne. Pozostałe leki z grupy praktycznie nie wpływają na metabolizm fentanylu.
Monitorować
- objawy zespołu serotoninowego – pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, pocenie się
- temperatura ciała, tętno i ciśnienie tętnicze
- częstość oddechów i saturacja, zwłaszcza przy fluwoksaminie
- stopień sedacji
- inne stosowane leki serotoninergiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie lub zwiększenie dawki fentanylu albo leku z grupy SSRIkolejność włączenia · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Ryzyko zespołu serotoninowego jest największe w pierwszych dniach po włączeniu drugiego leku lub po zwiększeniu dawki któregokolwiek z nich i w tym okresie obserwacja powinna być najściślejsza. |
| Dożylnie w znieczuleniu ogólnymdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Większość opisanych przypadków zespołu serotoninowego dotyczy okresu okołooperacyjnego, gdy fentanyl podawany jest dożylnie w dużych dawkach, często razem z innymi lekami serotoninergicznymi. Anestezjolog powinien znać leki przeciwdepresyjne pacjenta, ale SSRI zwykle się nie odstawia. |
| System transdermalnypostać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | Przy plastrach z fentanylem stężenie narasta i opada powoli, więc objawy mogą pojawić się z opóźnieniem i utrzymywać się po zdjęciu plastra. Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła zwiększają wchłanianie fentanylu, co szczególnie istotne jest u pacjentów przyjmujących fluwoksaminę. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje nadmierna sedacja i depresja oddechowa po fentanylu, a objawy zespołu serotoninowego bywają mylone z majaczeniem. Wskazane są mniejsze dawki początkowe fentanylu i ściślejsza obserwacja. |
Źródła
- Kitamura S, Kawano T, Kaminaga S, Yamanaka D, Tateiwa H, Locatelli FM, et al. Effects of fentanyl on serotonin syndrome-like behaviors in rats. J Anesth. 2015;30(1):178-82. doi: 10.1007/s00540-015-2092-y. PMID: 26499475.
Niekorzystna interakcjaTriazole (np. flukonazol, pozakonazol, worykonazol)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i fentanylu należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej oraz w razie potrzeby zmniejszyć dawkę fentanylu.Jeśli używasz fentanylu i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem kuracji, nie zmieniaj sam dawki fentanylu i obserwuj, czy nie pojawia się silna senność lub spowolniony oddech.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli używasz fentanylu i masz dostać lek przeciwgrzybiczy z grupy triazoli, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem kuracji, nie zmieniaj sam dawki fentanylu i obserwuj, czy nie pojawia się silna senność lub spowolniony oddech.
Niektóre leki przeciwgrzybicze, na przykład flukonazol, itrakonazol, worykonazol czy pozakonazol, spowalniają usuwanie z organizmu silnego leku przeciwbólowego fentanylu. Fentanyl może się wtedy gromadzić w organizmie i działać za mocno. Może to powodować dużą senność i spłycenie oddechu, co bywa niebezpieczne dla życia. Dotyczy to szczególnie fentanylu w plastrach, którego działanie narasta stopniowo przez kilka dni.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- splątanie lub dezorientacja
- bardzo zwężone źrenice
- zawroty głowy i uczucie osłabienia
- nudności i wymioty
- sinienie ust lub palców
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i fentanylu należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej oraz w razie potrzeby zmniejszyć dawkę fentanylu. Najsilniejszego efektu należy się spodziewać przy itrakonazolu, pozakonazolu i worykonazolu, ale flukonazolu i izawukonazolu nie należy traktować jako bezpiecznych zamienników. U pacjenta na stałej dawce fentanylu w plastrach rozpoczęcie leczenia triazolem wymaga wzmożonej obserwacji przez kilka dni, bo stężenie fentanylu narasta stopniowo. Nie należy rozpoczynać leczenia fentanylem transdermalnym u pacjenta otrzymującego triazol bez wcześniejszego ustalenia dawki innym opioidem. Po odstawieniu triazolu działanie hamujące może utrzymywać się kilka dni, a następnie stężenie fentanylu spada, co może wymagać ponownego dostosowania dawki ze względu na ryzyko nasilenia bólu lub objawów odstawienia. Przy pojedynczych dawkach dożylnych w anestezjologii interakcja ma mniejsze znaczenie, choć możliwe jest wydłużenie działania i depresja oddechowa w okresie pooperacyjnym.
Skutek kliniczny
Zwiększone i wydłużone działanie fentanylu, które może prowadzić do nasilonej sedacji, depresji oddechowej, a w skrajnych przypadkach do śmierci. Ryzyko jest największe przy długotrwałym stosowaniu fentanylu, zwłaszcza w postaci systemu transdermalnego, gdy lek kumuluje się stopniowo[1]. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, wyniszczeni, z chorobami płuc, z niewydolnością wątroby oraz przyjmujący jednocześnie inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Mechanizm
Triazolowe leki przeciwgrzybicze hamują izoenzym CYP3A4, który odpowiada za główną drogę eliminacji fentanylu (N-dealkilacja do nieczynnego norfentanylu). Zahamowanie tej przemiany zmniejsza klirens fentanylu, wydłuża jego okres półtrwania i zwiększa stężenie w osoczu[1]. Kierunek interakcji jest wspólny dla całej grupy triazoli, różni się jednak siłą. Itrakonazol, pozakonazol i worykonazol są silnymi inhibitorami CYP3A4, a flukonazol i izawukonazol hamują ten enzym umiarkowanie. Flukonazol w większych dawkach działa jednak praktycznie jak silny inhibitor. Działanie hamujące może utrzymywać się kilka dni po odstawieniu triazolu, szczególnie w przypadku itrakonazolu, pozakonazolu i izawukonazolu o długim okresie półtrwania.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- stopień sedacji i stan świadomości
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) u pacjentów hospitalizowanych
- szerokość źrenic
- ciśnienie tętnicze i tętno
- skuteczność przeciwbólowa i objawy odstawienia po zakończeniu leczenia triazolem
Kiedy ocena się zmienia
| Przezskórna (system transdermalny)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Fentanyl transdermalny tworzy w skórze depot i uwalnia się w sposób ciągły, dlatego zahamowanie CYP3A4 prowadzi do stopniowej kumulacji przez kilka dni, a efekt utrzymuje się po zdjęciu plastra. Jest to sytuacja najwyższego ryzyka depresji oddechowej. |
| Pojedyncza dawka dożylna w znieczuleniuczas leczenia · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Przy jednorazowym podaniu w anestezjologii czas działania fentanylu zależy głównie od redystrybucji, więc wpływ hamowania CYP3A4 jest mniejszy. Należy jednak liczyć się z wydłużeniem działania i depresją oddechową po zabiegu, szczególnie przy dawkach powtarzanych lub wlewie ciągłym. |
| Włączenie triazolu u pacjenta na stałej dawce fentanylukolejność włączenia · triazole | inne zalecenie | Włączenie triazolu u pacjenta ze stabilnie dobraną dawką fentanylu wymaga ścisłej obserwacji przez kilka pierwszych dni i gotowości do zmniejszenia dawki opioidu. Po odstawieniu triazolu stężenie fentanylu stopniowo spada, co może wymagać ponownego zwiększenia dawki, a hamowanie może utrzymywać się kilka dni ze względu na długi okres półtrwania części triazoli. |
| Pojedyncza mała dawka flukonazoludawka · triazole | ryzyko maleje | Jednorazowa mała dawka flukonazolu, stosowana na przykład w grzybicy pochwy, daje słabsze i krótsze hamowanie CYP3A4 niż kuracja wielodniowa lub duże dawki. Ze względu na długi okres półtrwania flukonazolu wskazana jest jednak obserwacja pacjenta używającego fentanylu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych, wyniszczonych oraz z chorobami układu oddechowego wrażliwość na depresyjne działanie opioidów jest większa, a klirens fentanylu często już wyjściowo zmniejszony, co nasila skutki interakcji. |
Źródła
- Saari TI, Laine K, Neuvonen M, Neuvonen PJ, Olkkola KT. Effect of voriconazole and fluconazole on the pharmacokinetics of intravenous fentanyl. Eur J Clin Pharmacol. 2007;64(1):25-30. doi: 10.1007/s00228-007-0398-x. PMID: 17987285.
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i fentanylu należy liczyć się z osłabieniem działania przeciwbólowego fentanylu, a po odstawieniu antyandrogenu z ryzykiem jego przedawkowania, dlatego skuteczność leczenia bólu i objawy nadmiernego działania opioidu trzeba ściśle monitorować.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i fentanyl, nie zmieniaj samodzielnie dawek ani nie odstawiaj żadnego z nich, a każde nasilenie bólu albo nadmierną senność zgłoś lekarzowi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i fentanyl, nie zmieniaj samodzielnie dawek ani nie odstawiaj żadnego z nich, a każde nasilenie bólu albo nadmierną senność zgłoś lekarzowi.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, sprawiają, że organizm szybciej usuwa fentanyl. Przez to fentanyl może słabiej łagodzić ból. Po odstawieniu takiego leku fentanyl zaczyna działać silniej i może powodować nadmierną senność lub kłopoty z oddychaniem. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie działają w ten sposób.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból wraca szybciej albo jest silniejszy niż wcześniej
- niepokój, poty, dreszcze lub biegunka
- nadmierna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny lub płytki oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i fentanylu należy liczyć się z osłabieniem działania przeciwbólowego fentanylu, a po odstawieniu antyandrogenu z ryzykiem jego przedawkowania, dlatego skuteczność leczenia bólu i objawy nadmiernego działania opioidu trzeba ściśle monitorować. Dotyczy to enzalutamidu i apalutamidu, które silnie przyspieszają rozkład fentanylu. Jeśli to możliwe, warto rozważyć opioid niemetabolizowany przez CYP3A4, na przykład morfinę lub hydromorfon. Gdy fentanyl musi być kontynuowany, jego dawkę należy dostosowywać do odpowiedzi klinicznej w pierwszych tygodniach po włączeniu antyandrogenu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu dawkę fentanylu trzeba stopniowo zmniejszać przez kilka tygodni, obserwując pacjenta pod kątem senności i spowolnienia oddechu. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie wymagają takiego postępowania.
Skutek kliniczny
Po włączeniu enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta leczonego fentanylem może dojść do osłabienia lub skrócenia działania przeciwbólowego, nasilenia bólu przebijającego, a nawet objawów odstawienia opioidu. Zwiększanie dawki fentanylu w celu wyrównania tego efektu niesie ryzyko, że po odstawieniu antyandrogenu stężenie fentanylu stopniowo wzrośnie i wystąpią objawy przedawkowania z depresją oddechową włącznie.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4, a także innych enzymów i transporterów wątrobowych. Fentanyl jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 do nieaktywnego norfentanylu, dlatego indukcja przyspiesza jego eliminację i obniża stężenie we krwi. Indukcja narasta stopniowo przez pierwsze tygodnie leczenia antyandrogenem i wygasa powoli przez kilka tygodni po jego odstawieniu, ponieważ enzalutamid i apalutamid mają długi okres półtrwania. Pozostałe antyandrogeny z grupy nie wykazują istotnego działania indukującego, więc interakcja nie jest wspólna dla całej klasy.
Monitorować
- natężenie bólu i częstość bólu przebijającego po włączeniu antyandrogenu
- objawy odstawienia opioidu (niepokój, potliwość, biegunka, rozszerzone źrenice)
- senność, częstość oddechów i saturacja po odstawieniu antyandrogenu lub zwiększeniu dawki fentanylu
- zużycie doraźnych dawek opioidu
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta na stałej dawce fentanylukolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie fentanylu rośnie. Dawkę fentanylu, zwłaszcza zwiększoną w trakcie leczenia antyandrogenem, należy stopniowo zmniejszać i monitorować pacjenta pod kątem depresji oddechowej. |
| Jednorazowe podanie dożylne w znieczuleniudroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | Przy jednorazowym podaniu dożylnym fentanylu w znieczuleniu dawkę dobiera się do efektu, a wpływ indukcji na pojedynczą dawkę jest mniejszy niż przy leczeniu przewlekłym. Interakcja ma największe znaczenie przy przewlekłym stosowaniu fentanylu przezskórnie lub przezśluzówkowo. |
Niekorzystna interakcjaAzapirony (np. buspiron)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu azapironu i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny obserwuj pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.Jeśli przyjmujesz lek na lęk z tej grupy razem z opioidem z tej grupy, nie zmieniaj dawek na własną rękę i od razu zgłoś się do lekarza, gdy pojawi się niepokój, drżenie, poty, gorączka lub kołatanie serca.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na lęk z tej grupy razem z opioidem z tej grupy, nie zmieniaj dawek na własną rękę i od razu zgłoś się do lekarza, gdy pojawi się niepokój, drżenie, poty, gorączka lub kołatanie serca.
Buspiron, lek na lęk, i fentanyl, silny lek przeciwbólowy, mogą razem zwiększać ryzyko rzadkiej, ale groźnej reakcji zwanej zespołem serotoninowym. Ryzyko rośnie, jeśli przyjmujesz też leki na depresję, na przykład sertralinę lub wenlafaksynę. Oba leki mogą też nasilać senność i zawroty głowy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- niepokój, pobudzenie lub splątanie
- drżenie lub mimowolne skurcze mięśni
- silne pocenie się lub gorączka
- kołatanie serca
- biegunka
- silna senność lub zawroty głowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu azapironu i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny obserwuj pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Połączenie buspironu z fentanylem nie jest przeciwwskazane, ale wymaga oceny, czy oba leki są potrzebne. Fentanyl włączaj od najmniejszej skutecznej dawki i zwiększaj ją stopniowo. Sprawdź, czy pacjent nie przyjmuje innych leków serotoninergicznych, ponieważ każdy kolejny lek zwiększa ryzyko. Przy podejrzeniu zespołu serotoninowego odstaw leki serotoninergiczne i zapewnij leczenie objawowe.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać zespół serotoninowy, zwykle łagodny lub umiarkowany, rzadko ciężki. Objawy to pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, potliwość, gorączka, tachykardia i biegunka. Ryzyko rośnie, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo inne leki serotoninergiczne, na przykład leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI lub SNRI. Możliwe jest też nasilenie senności i zawrotów głowy, co zwiększa ryzyko upadków.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy całej klasy, czyli buspironu i fentanylu. Buspiron jest częściowym agonistą receptorów serotoninowych 5-HT1A. Fentanyl, jak inne pochodne fenylopiperydyny, wykazuje słabe działanie serotoninergiczne. Działania obu leków na przekaźnictwo serotoninowe sumują się, co zwiększa ryzyko toksyczności serotoninowej. Dodatkowo oba leki mogą nasilać senność i zawroty głowy. Oba leki są metabolizowane przez CYP3A4, ale żaden z nich nie hamuje istotnie tego enzymu, dlatego interakcja farmakokinetyczna między nimi nie ma znaczenia klinicznego.
Monitorować
- objawy zespołu serotoninowego: pobudzenie, splątanie, drżenie, mioklonie, wzmożone odruchy, potliwość, gorączka
- tętno, ciśnienie tętnicze i temperatura ciała
- nadmierna senność i zawroty głowy
- pozostałe leki serotoninergiczne przyjmowane przez pacjenta
Kiedy ocena się zmienia
| System transdermalnypostać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | Fentanyl w plastrze osiąga stężenie stopniowo i utrzymuje się w organizmie długo po zdjęciu plastra. Objawy interakcji mogą pojawić się z opóźnieniem i ustępować wolniej, dlatego obserwację należy przedłużyć po założeniu plastra, zmianie dawki i po jego zdjęciu. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki fentanylu u pacjenta przyjmującego buspironkolejność włączenia · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Ryzyko zespołu serotoninowego jest największe w pierwszych dniach po włączeniu fentanylu lub zwiększeniu jego dawki. W tym okresie należy wzmóc obserwację pacjenta. |
Niekorzystna interakcjaBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i fentanylu łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innej możliwości, stosuj najmniejsze skuteczne dawki i najkrótszy czas leczenia oraz ściśle obserwuj oddech i stopień sedacji.Jeśli przyjmujesz lek z grupy barbituranów razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek żadnego z nich, nie pij alkoholu i od razu wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub płytki oddech.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy barbituranów razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek żadnego z nich, nie pij alkoholu i od razu wezwij pomoc, gdy pojawi się silna senność lub płytki oddech.
Leki z grupy barbituranów, takie jak fenobarbital czy prymidon, oraz fentanyl działają uspokajająco i mogą spowalniać oddech. Razem mogą wywołać bardzo silną senność i niebezpieczne osłabienie oddychania. Barbiturany sprawiają też, że fentanyl może działać słabiej, a po ich odstawieniu fentanyl może nagle działać zbyt mocno. Dlatego zmiany dawek tych leków ustala tylko lekarz.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, zawroty głowy, utrata przytomności
- nasilenie bólu, pocenie się, dreszcze i niepokój, które mogą oznaczać zbyt słabe działanie fentanylu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i fentanylu łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innej możliwości, stosuj najmniejsze skuteczne dawki i najkrótszy czas leczenia oraz ściśle obserwuj oddech i stopień sedacji. Fentanyl u pacjenta przewlekle leczonego fenobarbitalem lub prymidonem może wymagać większych dawek, a jego dawkę zwiększa się ostrożnie i stopniowo. Przy odstawianiu lub zmniejszaniu dawki barbituranu należy zmniejszyć dawkę fentanylu i obserwować pacjenta przez kolejne dni, bo stężenie opioidu narasta powoli. Pacjenta i opiekunów trzeba uprzedzić o objawach przedawkowania opioidu.
Skutek kliniczny
Na początku leczenia skojarzonego dominuje nasilona sedacja i depresja oddechowa, która może prowadzić do śpiączki i zgonu. Przy dłuższym stosowaniu barbituranu działanie przeciwbólowe fentanylu może słabnąć, a u pacjentów leczonych przewlekle mogą wystąpić objawy odstawienia opioidu. Odstawienie lub zmniejszenie dawki barbituranu przy niezmienionej dawce fentanylu grozi przedawkowaniem opioidu z opóźnioną depresją oddechową.
Mechanizm
Barbiturany i fentanyl hamują ośrodkowy układ nerwowy, a ich działanie depresyjne na ośrodek oddechowy i świadomość sumuje się. Fenobarbital oraz prymidon, który w organizmie przekształca się w fenobarbital, silnie indukują CYP3A4. Fentanyl jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, więc przy długotrwałym stosowaniu barbituranu jego stężenie spada. Po odstawieniu barbituranu indukcja stopniowo wygasa i stężenie fentanylu rośnie. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- saturacja krwi tlenem
- stopień sedacji i kontakt z pacjentem
- skuteczność przeciwbólowa fentanylu
- objawy odstawienia opioidu przy długotrwałym stosowaniu barbituranu
- objawy przedawkowania opioidu po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki barbituranu
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie lub zmniejszenie dawki barbituranu w trakcie leczenia fentanylemkolejność włączenia · barbiturany | ryzyko rośnie | Po odstawieniu barbituranu indukcja enzymatyczna wygasa stopniowo przez kilka dni do kilku tygodni, a stężenie fentanylu rośnie. Należy zawczasu zmniejszyć dawkę fentanylu i obserwować pacjenta pod kątem opóźnionej depresji oddechowej. |
| Włączenie barbituranu u pacjenta leczonego fentanylemkolejność włączenia · barbiturany | inne zalecenie | Na początku dominuje sumowanie działania depresyjnego, a w kolejnych dniach i tygodniach narasta indukcja i może słabnąć działanie przeciwbólowe fentanylu. Należy monitorować zarówno sedację, jak i skuteczność analgezji oraz objawy odstawienia opioidu. |
| Przezskórnadroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Plaster z fentanylem uwalnia lek długo i nie da się szybko przerwać jego działania, a po zdjęciu plastra lek nadal działa przez wiele godzin. Utrudnia to szybką reakcję na zmiany stężenia wywołane włączeniem lub odstawieniem barbituranu. |
| Dożylna w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą anestezjologadroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | W warunkach sali operacyjnej i oddziału intensywnej terapii, przy monitorowaniu oddechu i możliwości wentylacji, ryzyko depresji oddechowej jest kontrolowane. U pacjentów przewlekle leczonych barbituranami może być potrzebna większa dawka fentanylu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych, wyniszczonych oraz z chorobami płuc częściej dochodzi do depresji oddechowej i nadmiernej sedacji. Należy zaczynać od mniejszych dawek fentanylu i wolniej je zwiększać. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny (np. alprazolam, bromazepam, diazepam)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaJednoczesne stosowanie benzodiazepiny i fentanylu należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, z użyciem najmniejszych skutecznych dawek przez najkrótszy czas i przy ścisłej obserwacji pacjenta w kierunku sedacji i depresji oddechowej.Jeśli stosujesz lek z grupy benzodiazepin razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy trudności z wybudzeniem cię lub płytkim oddechu mają natychmiast wezwać pogotowie.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek z grupy benzodiazepin razem z fentanylem, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy trudności z wybudzeniem cię lub płytkim oddechu mają natychmiast wezwać pogotowie.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, na przykład alprazolam, diazepam czy lorazepam, przyjmowane razem z silnym lekiem przeciwbólowym fentanylem, wzajemnie wzmacniają swoje działanie. Może to wywołać bardzo silną senność, osłabić oddychanie, a w ciężkich przypadkach doprowadzić do utraty przytomności i zagrozić życiu. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki, u osób starszych i po wypiciu alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, bełkotliwa mowa
- silne zawroty głowy, zasłabnięcie lub upadek
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie benzodiazepiny i fentanylu należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, z użyciem najmniejszych skutecznych dawek przez najkrótszy czas i przy ścisłej obserwacji pacjenta w kierunku sedacji i depresji oddechowej. U pacjenta leczonego fentanylem benzodiazepinę należy włączać od małej dawki i zwiększać ją ostrożnie, a u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę fentanyl należy rozpoczynać od dawki mniejszej niż zwykle. Należy rozważyć, czy benzodiazepinę można zastąpić lekiem bez działania depresyjnego na oddychanie lub stopniowo ją odstawić. Benzodiazepiny długo działające z aktywnymi metabolitami, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam, mogą kumulować się w organizmie, zwłaszcza u osób starszych i z niewydolnością wątroby, co przedłuża okres zwiększonego ryzyka. Pacjenta i jego opiekunów trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i o konieczności unikania alkoholu. W znieczuleniu i sedacji proceduralnej skojarzenie bywa zamierzone, ale wymaga monitorowania czynności oddechowej i dostępności sprzętu do wentylacji oraz naloksonu i flumazenilu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Inne możliwe skutki to niedociśnienie, splątanie, zaburzenia koordynacji, upadki i złamania, a u osób starszych także majaczenie. Ryzyko jest największe na początku skojarzenia, po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku, u osób nieprzyzwyczajonych do opioidów oraz przy dodatkowym stosowaniu alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na OUN.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a fentanyl pobudza receptory opioidowe mi w ośrodkowym układzie nerwowym. Oba mechanizmy niezależnie hamują ośrodek oddechowy w pniu mózgu i działają sedująco. Razem dają efekt silniejszy niż suma działań każdego leku z osobna. Benzodiazepiny dodatkowo osłabiają odruchową odpowiedź oddechową na hiperkapnię, którą częściowo zachowują pacjenci leczeni samym opioidem. Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich benzodiazepin z grupy A oraz fentanylu niezależnie od drogi podania. Benzodiazepiny z listy nie zmieniają w istotny klinicznie sposób metabolizmu fentanylu przez CYP3A4. Brak par bromazepamu, klorazepatu i medazepamu w bazie wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, dlatego leki te nie są wyjątkami.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria), szczególnie po włączeniu lub zwiększeniu dawki
- poziom sedacji i łatwość wybudzenia
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy splątania, zaburzeń równowagi i ryzyko upadków
- jednoczesne stosowanie alkoholu i innych leków działających depresyjnie na OUN
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje nadmierna wrażliwość na leki działające na OUN, spowolniona eliminacja benzodiazepin długo działających oraz zwiększone ryzyko upadków i majaczenia. Należy stosować mniejsze dawki początkowe i preferować krócej działające benzodiazepiny bez aktywnych metabolitów, takie jak lorazepam lub oksazepam, jeśli skojarzenie jest konieczne. |
| Przezskórna (plastry)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | Fentanyl w plastrach osiąga pełne działanie z opóźnieniem i utrzymuje się w organizmie długo po zdjęciu plastra z powodu depotu w skórze. Ryzyko depresji oddechowej może więc narastać przez pierwsze dni po naklejeniu lub zwiększeniu dawki i utrzymywać się po jego usunięciu. Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła zwiększają wchłanianie fentanylu. |
| Szybko działająca postać przezśluzówkowa (podpoliczkowa, podjęzykowa, donosowa)postać · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Postacie fentanylu stosowane w bólu przebijającym szybko osiągają wysokie stężenie we krwi, co przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny zwiększa ryzyko nagłej depresji oddechowej. Postacie te są przeznaczone wyłącznie dla pacjentów tolerujących opioidy. |
| Dożylna w znieczuleniu lub sedacji proceduralnejdroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko maleje | W warunkach znieczulenia i sedacji proceduralnej skojarzenie jest stosowane celowo pod stałym nadzorem anestezjologicznym, z monitorowaniem oddechu i saturacji oraz możliwością wentylacji i podania antidotum. Ryzyko kliniczne jest wtedy kontrolowane, ale dawki obu leków należy odpowiednio zmniejszyć. |
| Dołączenie drugiego leku do stabilnego leczenia pierwszymkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Okres największego ryzyka to pierwsze dni po dołączeniu drugiego leku lub zwiększeniu dawki któregokolwiek z nich. Dołączany lek należy rozpoczynać od małej dawki, a pacjenta obserwować szczególnie uważnie w tym czasie. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Xanax 1 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/xanax-100071994/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Afobam 1 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/afobam-100105144/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Alpragen 0,25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/alpragen-100105612/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Sedam 3 3 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/sedam-3-100101956/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Vellofent 67 mcg, tabletki podjęzykowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/vellofent-100301260/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Effentora 100 mcg, tabletki podpoliczkowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/effentora-100192344/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Submena 100 mcg, tabletki podjęzykowe. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/submena-100438377/
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.