Interakcje / Niebenzodiazepinowe leki nasenne / Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy – pochodne morfinanu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i nalbufiny należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie krótki czas i ściśle obserwować pacjenta.
Nie bierz leku nasennego w czasie leczenia nalbufiną bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz lekarzowi lub pielęgniarce o każdym leku nasennym, który przyjmujesz.
Interakcja klasy Niebenzodiazepinowe leki nasenne + opioidy – pochodne morfinanu
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Niebenzodiazepinowe leki nasenne
- zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon
- Opioidy – pochodne morfinanu
- nalbufina
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i nalbufiny należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie krótki czas i ściśle obserwować pacjenta.Nie bierz leku nasennego w czasie leczenia nalbufiną bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz lekarzowi lub pielęgniarce o każdym leku nasennym, który przyjmujesz.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie bierz leku nasennego w czasie leczenia nalbufiną bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz lekarzowi lub pielęgniarce o każdym leku nasennym, który przyjmujesz.
Leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiklon czy zaleplon, oraz przeciwbólowa nalbufina działają uspokajająco na mózg. Przyjmowane razem mogą wywołać bardzo silną senność i spowolnić oddech. Ryzyko jest większe u osób starszych, u osób z chorobami płuc lub chrapaniem z bezdechami oraz po alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sine usta lub palce
- splątanie, zawroty głowy, zaburzenia równowagi
- upadek po wstaniu z łóżka w nocy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i nalbufiny należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie krótki czas i ściśle obserwować pacjenta. Połączenie można rozważyć tylko wtedy, gdy inne możliwości leczenia bezsenności lub bólu są niewystarczające. U pacjenta otrzymującego nalbufinę w szpitalu lub po zabiegu lepiej odstawić zolpidem, zopiklon, eszopiklon lub zaleplon na czas leczenia przeciwbólowego. Jeśli lek nasenny jest niezbędny, należy podać go w zmniejszonej dawce i nie łączyć z innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy ani z alkoholem. Pacjenta trzeba uprzedzić o ryzyku senności i zakazać prowadzenia pojazdów.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej senności, zaburzeń świadomości, depresji oddechowej, a w skrajnych przypadkach śpiączki i zgonu. Wzrasta też ryzyko upadków, zaburzeń równowagi, splątania i zaburzeń psychoruchowych następnego dnia. Najbardziej narażeni są pacjenci starsi, wyniszczeni, z chorobami płuc, bezdechem sennym oraz pijący alkohol.
Mechanizm
Niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają działanie GABA przez receptor GABA-A, a nalbufina pobudza receptory opioidowe kappa i częściowo blokuje receptory mi. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, a ich działanie depresyjne na ośrodek oddechowy i świadomość sumuje się. Nalbufina ma efekt pułapowy dla depresji oddechowej, ale w połączeniu z lekiem nasennym nie chroni to przed nadmierną sedacją i spłyceniem oddechu. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup: zolpidemu, zopiklonu, eszopiklonu i zaleplonu z nalbufiną.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości
- częstość i głębokość oddechu
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria), zwłaszcza w nocy
- ciśnienie tętnicze i tętno
- ryzyko upadków i splątanie, szczególnie u osób starszych
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych leki nasenne działają silniej i dłużej, a ryzyko depresji oddechowej, splątania i upadków przy połączeniu z nalbufiną jest wyraźnie większe. Jeśli połączenia nie da się uniknąć, należy stosować najmniejsze dawki i obserwować pacjenta w nocy. |
| Duże lub wielokrotne dawki nalbufinydawka · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Większe i powtarzane dawki nalbufiny nasilają sedację, a efekt pułapowy depresji oddechowej nie chroni przed sumowaniem działania z lekiem nasennym. Przy wielokrotnym podawaniu nalbufiny lek nasenny lepiej odstawić. |
Alkohol przy tych lekach
Niebenzodiazepinowe leki nasenne a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy – pochodne morfinanu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 13
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny (np. alprazolam, bromazepam, diazepam)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu z grupy pochodnych morfinanu połączenie należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, i stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas.Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem leku przeciwbólowego, nie pij alkoholu i nie odstawiaj leku uspokajającego na własną rękę.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem leku przeciwbólowego, nie pij alkoholu i nie odstawiaj leku uspokajającego na własną rękę.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, diazepam, lorazepam czy oksazepam, oraz przeciwbólowa nalbufina działają hamująco na mózg. Przyjęte razem wzajemnie wzmacniają swoje działanie i mogą wywołać bardzo silną senność, a nawet spłycenie lub zatrzymanie oddechu. Nalbufina jest podawana w zastrzykach, najczęściej w szpitalu lub przez ratowników, dlatego ważne jest, aby lekarz wiedział o twoich lekach uspokajających.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- płytki, wolny lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, bełkotliwa mowa
- zawroty głowy i omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu z grupy pochodnych morfinanu połączenie należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, i stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas. Nalbufinę u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę podaje się w warunkach umożliwiających obserwację oddechu i stanu świadomości, a przy dożylnym podaniu należy mieć dostępny nalokson i sprzęt do wspomagania oddychania. U pacjentów leczonych przewlekle diazepamem, chlordiazepoksydem, klorazepatem lub medazepamem trzeba uwzględnić długie działanie tych leków i ich metabolitów. Benzodiazepiny nie należy odstawiać nagle tylko z powodu podania opioidu, bo grozi to objawami odstawienia, a raczej rozważyć zmniejszenie dawki i ścisłe monitorowanie. Pacjenta i opiekunów trzeba poinformować o objawach nadmiernej sedacji i zakazie picia alkoholu.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową, niedociśnienie, śpiączkę, a w skrajnych przypadkach zgon. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku, przy podaniu dożylnym oraz u osób starszych, osłabionych, z chorobami płuc lub bezdechem sennym i u osób pijących alkohol. Benzodiazepiny o długim okresie półtrwania, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam, mogą nasilać działanie nalbufiny jeszcze długo po ostatniej dawce.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego przez receptor GABA-A, a nalbufina działa jako agonista receptora kappa i częściowy antagonista receptora mu, co również hamuje czynność ośrodkowego układu nerwowego. Oba mechanizmy sumują się i wzajemnie wzmacniają, zwłaszcza w zakresie sedacji i hamowania ośrodka oddechowego w pniu mózgu. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od szlaku metabolizmu, dlatego dotyczy wszystkich benzodiazepin z tej grupy. Brak części par w bazie wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii. Efekt pułapowy nalbufiny w zakresie depresji oddechowej nie chroni przed nasileniem sedacji i depresji oddechowej po dodaniu benzodiazepiny.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
- poziom świadomości i stopień sedacji
- ciśnienie tętnicze i tętno
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja benzodiazepin i większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego zwiększają ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej i upadków, dlatego należy stosować mniejsze dawki i dłużej obserwować pacjenta. |
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Dożylne podanie nalbufiny u pacjenta po benzodiazepinie powoduje szybki szczyt działania, dlatego wymaga ciągłej obserwacji oddechu i saturacji oraz dostępności naloksonu. |
| Duża dawka lub niedawne zwiększenie dawkidawka · benzodiazepiny | ryzyko rośnie | Duże dawki benzodiazepiny lub niedawne zwiększenie dawki nasilają addycję działania depresyjnego, dlatego dawkę nalbufiny należy dobierać ostrożnie, zaczynając od najmniejszej skutecznej. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny nasenne (np. midazolam, estazolam, nitrazepam)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny nasennej i nalbufiny łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości leczenia, stosuj najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i monitoruj stan świadomości oraz oddech pacjenta.Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie bierz tabletki nasennej tego dnia bez ich zgody.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie bierz tabletki nasennej tego dnia bez ich zgody.
Leki nasenne z grupy benzodiazepin, np. nitrazepam, estazolam czy temazepam, oraz silny lek przeciwbólowy nalbufina działają uspokajająco i spowalniają oddech. Przyjęte razem mogą wywołać bardzo głęboki sen, płytki oddech, a nawet zatrzymanie oddychania. Nalbufinę podaje się zwykle w zastrzyku w szpitalu, dlatego ważne jest, by personel wiedział o twoich lekach nasennych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- chrapanie z przerwami w oddychaniu
- sinienie ust lub palców
- splątanie, zawroty głowy, omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny nasennej i nalbufiny łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości leczenia, stosuj najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i monitoruj stan świadomości oraz oddech pacjenta. W okresie leczenia nalbufiną rozważ odstawienie albo pominięcie wieczornej dawki leku nasennego, np. nitrazepamu lub estazolamu. Jeśli benzodiazepina jest niezbędna, wybierz lek o krótszym działaniu (temazepam, lormetazepam) w zmniejszonej dawce. Midazolam i remimazolam łącz z nalbufiną wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy ciągłym monitorowaniu saturacji i oddechu oraz przy dostępności sprzętu do resuscytacji. Przygotuj nalokson i flumazenil, pamiętając, że nalokson tylko częściowo odwraca działanie nalbufiny, a nie odwraca działania benzodiazepiny. Pouczyć pacjenta o zakazie picia alkoholu i prowadzenia pojazdów.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową, niedotlenienie, niedociśnienie, śpiączkę, a nawet zgon. Ryzyko jest największe w pierwszych godzinach po podaniu nalbufiny, zwłaszcza dożylnie, oraz po dołączeniu leku nasennego na noc. Benzodiazepiny o długim okresie półtrwania (nitrazepam, estazolam) mogą przedłużać okres zagrożenia do następnego dnia.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A. Nalbufina pobudza receptory opioidowe kappa i częściowo blokuje receptory mu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, w tym ośrodek oddechowy w pniu mózgu, więc ich działanie sumuje się lub wzajemnie się nasila. Nalbufina ma efekt pułapowy depresji oddechowej, ale w połączeniu z benzodiazepiną ten pułap przestaje chronić pacjenta. Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich benzodiazepin nasennych z listy oraz nalbufiny. Nie zależy od szlaku metabolizmu, dlatego dotyczy zarówno midazolamu i remimazolamu, jak i estazolamu, nitrazepamu, lormetazepamu oraz temazepamu.
Monitorować
- stan świadomości i nasilenie sedacji
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria)
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy depresji oddechowej w nocy i rano po dawce leku nasennego
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na benzodiazepiny i opioidy jest większa, a eliminacja wolniejsza. Stosuj mniejsze dawki obu leków i dłużej monitoruj oddech. |
| Dożylna (midazolam, remimazolam)droga podania · benzodiazepiny nasenne | inne zalecenie | Dożylne podanie midazolamu lub remimazolamu z nalbufiną bywa celowe w sedacji proceduralnej, ale wymaga obecności osoby przeszkolonej w udrażnianiu dróg oddechowych, ciągłego monitorowania saturacji i dostępności sprzętu do resuscytacji. Dawki obu leków należy miareczkować. |
| Benzodiazepina długo działająca (nitrazepam, estazolam)dawka · benzodiazepiny nasenne | ryzyko rośnie | Długo działające benzodiazepiny nasenne utrzymują działanie depresyjne do następnego dnia, co wydłuża okres zagrożenia po podaniu nalbufiny. Rozważ odstawienie leku nasennego na czas leczenia nalbufiną. |
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków.Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, np. cyprofloksacyna albo lewofloksacyna, mogą same powodować zawroty głowy, niepokój i zaburzenia snu. Leki nasenne, takie jak zolpidem czy zopiklon, też wpływają na mózg, więc razem mogą mocniej osłabiać koncentrację i równowagę. Cyprofloksacyna dodatkowo spowalnia usuwanie niektórych leków nasennych z organizmu, przez co możesz być senny dłużej, także rano. Szczególnie narażone są osoby starsze, u których łatwiej o upadek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub ociężałość rano i w ciągu dnia
- zawroty głowy, chwianie się, upadek
- splątanie, dezorientacja lub nietypowy niepokój
- robienie czegoś w nocy bez pamiętania o tym następnego dnia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków. Największa ostrożność dotyczy cyprofloksacyny w skojarzeniu z zolpidemem, zopiklonem lub eszopiklonem – na czas antybiotykoterapii warto rozważyć zmniejszenie dawki leku nasennego, czasowe odstawienie albo wybór fluorochinolonu bez wpływu na metabolizm, np. lewofloksacyny, jeśli jest odpowiednia klinicznie. Norfloksacyna wymaga podobnej, choć mniejszej ostrożności. U osób starszych i z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy szczególnie unikać dawek maksymalnych leku nasennego. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów rano po przyjęciu leku nasennego, dopóki nie oceni swojej reakcji na połączenie.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie i wydłużenie działania leku nasennego z sennością następnego dnia, zaburzeniami koncentracji, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i splątaniem. U osób starszych rośnie ryzyko upadków i złamań, a jazda samochodem następnego dnia może być niebezpieczna. Rzadziej mogą wystąpić zachowania złożone podczas snu, pobudzenie lub objawy psychotyczne.
Mechanizm
Interakcja nie jest jednolita dla całej klasy. Wspólny dla wszystkich par jest składnik farmakodynamiczny, bo fluorochinolony same mogą wywoływać zawroty głowy, splątanie, zaburzenia snu i objawy psychiatryczne (częściowo przez osłabienie przekaźnictwa GABA-ergicznego), a niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają senność, zaburzenia koordynacji i dezorientację. Silniejszy składnik farmakokinetyczny dotyczy głównie cyprofloksacyny, która hamuje CYP1A2 i w mniejszym stopniu CYP3A4, przez co spowalnia metabolizm zolpidemu (CYP3A4, CYP1A2), zopiklonu i eszopiklonu (CYP3A4, CYP2C8) i zwiększa ich stężenie. Norfloksacyna hamuje te enzymy słabiej. Zaleplon jest metabolizowany głównie przez oksydazę aldehydową, dlatego składnik farmakokinetyczny jest dla niego najmniej istotny.
Monitorować
- senność i spowolnienie psychoruchowe następnego dnia
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi i upadki
- splątanie, dezorientacja, pobudzenie lub zmiany zachowania
- zachowania złożone podczas snu (np. chodzenie, jedzenie bez pamięci zdarzenia)
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja leków nasennych i większa wrażliwość OUN zwiększają ryzyko sedacji następnego dnia, splątania i upadków. Należy stosować najmniejszą dawkę leku nasennego lub czasowo go odstawić. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Przy maksymalnych dawkach zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu zwiększenie stężenia przez cyprofloksacynę i sumowanie działań na OUN są najbardziej odczuwalne. Na czas antybiotykoterapii warto zmniejszyć dawkę. |
| eGFR ≤ 30fluorochinolony | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek fluorochinolony kumulują się, jeśli dawka nie zostanie dostosowana, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych na OUN i u cyprofloksacyny także siłę hamowania metabolizmu leku nasennego. |
Niekorzystna interakcjaLeki stosowane w uzależnieniu od opioidów (np. metadon, lewometadon)+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy unikać tego połączenia, a gdy nie ma alternatywy – stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta.Nie łącz leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów z lekiem nasennym bez wiedzy lekarza prowadzącego, a jeśli lekarz zalecił oba leki – nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i poproś bliskich, by zwracali uwagę na twój oddech podczas snu.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie łącz leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów z lekiem nasennym bez wiedzy lekarza prowadzącego, a jeśli lekarz zalecił oba leki – nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i poproś bliskich, by zwracali uwagę na twój oddech podczas snu.
Metadon i lewometadon, czyli leki stosowane w leczeniu uzależnienia od opioidów, a także leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon i zaleplon, działają uspokajająco na mózg. Przyjmowane razem mogą wywołać bardzo silną senność oraz spowolnić i spłycić oddech, co może zagrażać życiu. Ryzyko rośnie, gdy pijesz alkohol, bierzesz inne leki uspokajające albo dopiero zaczynasz leczenie metadonem lub zwiększasz jego dawkę. Kłopoty ze snem w czasie leczenia substytucyjnego często da się rozwiązać w inny sposób, dlatego warto o nich porozmawiać z lekarzem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność w obudzeniu
- wolny, płytki lub nieregularny oddech, chrapliwy oddech we śnie
- sine usta lub paznokcie
- splątanie, bełkotliwa mowa
- zawroty głowy, chwiejny chód, upadki
- wykonywanie czynności we śnie, których potem nie pamiętasz
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy unikać tego połączenia, a gdy nie ma alternatywy – stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta. Dotyczy to zarówno metadonu, jak i lewometadonu w połączeniu z zolpidemem, zopiklonem, eszopiklonem i zaleplonem. Przed włączeniem leku nasennego należy ocenić przyczynę bezsenności, w tym możliwy objaw odstawienny lub niedostateczną dawkę leku substytucyjnego, oraz rozważyć leczenie niefarmakologiczne. Nie należy rozpoczynać leku nasennego w okresie indukcji lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonu. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej, o zakazie picia alkoholu i prowadzenia pojazdów oraz rozważyć zapewnienie naloksonu.
Skutek kliniczny
Nasilona senność, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji i upadki, a w cięższych przypadkach głęboka sedacja, depresja oddechowa, śpiączka i zgon. Ryzyko jest największe w okresie wprowadzania lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonu, przy przyjmowaniu leku nasennego w dawce większej niż zalecana oraz przy dodatkowym stosowaniu alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Lek nasenny przyjmowany na noc nakłada się na okres snu, gdy objawy depresji oddechowej łatwo przeoczyć.
Mechanizm
Metadon i lewometadon jako agoniści receptora opioidowego mu hamują ośrodek oddechowy w pniu mózgu i działają uspokajająco. Niebenzodiazepinowe leki nasenne wzmacniają przekaźnictwo GABA-ergiczne przez receptor GABA-A i również hamują ośrodkowy układ nerwowy. Działanie obu grup sumuje się, co nasila sedację, upośledzenie funkcji poznawczych i psychomotorycznych oraz depresję oddechową. Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak lub słabsza ocena części par w bazach interakcji wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii. Interakcja farmakokinetyczna nie ma tu istotnego znaczenia klinicznego.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości, zwłaszcza w pierwszych dniach skojarzenia
- częstość i głębokość oddechów, saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
- zaburzenia równowagi i upadki, szczególnie u osób starszych
- zachowania złożone podczas snu i amnezja następcza
- przyjmowanie alkoholu i innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, w tym benzodiazepin, gabapentynoidów i leków przeciwhistaminowych
Kiedy ocena się zmienia
| Lek nasenny dołączony w okresie wprowadzania lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonukolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od opioidów | ryzyko rośnie | W okresie indukcji i zwiększania dawki leku substytucyjnego tolerancja na depresję oddechową nie jest jeszcze ustalona, a metadon kumuluje się przez kilka dni, dlatego skojarzenie z lekiem nasennym w tym czasie jest szczególnie niebezpieczne i należy go unikać. |
| Dawka większa niż zalecana lub przyjęcie dodatkowej dawki w ciągu nocydawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Działanie depresyjne leków nasennych zależy od dawki, więc przekroczenie dawki zalecanej lub powtórne przyjęcie leku w nocy wyraźnie zwiększa ryzyko głębokiej sedacji i depresji oddechowej u pacjenta leczonego metadonem lub lewometadonem. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego i wolniejsza eliminacja leków nasennych zwiększają ryzyko nadmiernej sedacji, zaburzeń poznawczych, upadków i depresji oddechowej, dlatego należy stosować najmniejsze dawki leku nasennego i ściśle monitorować pacjenta. |
Niekorzystna interakcjaNaturalne alkaloidy opium (np. oksykodon, morfina, dihydrokodeina)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu nalbufiny i opioidu z grupy alkaloidów opium należy unikać tego połączenia w leczeniu bólu i wybrać jeden typ opioidu.Nie łącz nalbufiny z oksykodonem, morfiną ani dihydrokodeiną bez wyraźnego zalecenia lekarza i nie zwiększaj samodzielnie dawki leku przeciwbólowego, jeśli ból się nasili.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie łącz nalbufiny z oksykodonem, morfiną ani dihydrokodeiną bez wyraźnego zalecenia lekarza i nie zwiększaj samodzielnie dawki leku przeciwbólowego, jeśli ból się nasili.
Nalbufina działa na te same miejsca w organizmie co silne leki przeciwbólowe, takie jak oksykodon, morfina czy dihydrokodeina, ale częściowo blokuje ich działanie. Przez to ból może wrócić lub się nasilić, a jeśli bierzesz taki lek od dłuższego czasu, mogą pojawić się objawy odstawienia, na przykład niepokój, pocenie się, dreszcze, biegunka czy bóle mięśni. Oba leki mogą też razem powodować silną senność i spowolnienie oddechu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagłe nasilenie bólu mimo przyjmowania leków
- niepokój, pocenie się, dreszcze, gęsia skórka, ziewanie
- katar, łzawienie, biegunka, wymioty
- kołatanie serca
- silna senność, trudność z wybudzeniem
- płytki lub bardzo wolny oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu nalbufiny i opioidu z grupy alkaloidów opium należy unikać tego połączenia w leczeniu bólu i wybrać jeden typ opioidu. Pacjentowi długotrwale przyjmującemu oksykodon, morfinę albo dihydrokodeinę nie należy podawać nalbufiny jako leku przeciwbólowego, bo może wywołać zespół odstawienny i nasilenie bólu. Przy zamianie nalbufiny na pełnego agonistę receptora mi trzeba pamiętać, że przez kilka godzin po ostatniej dawce nalbufiny działanie agonisty może być słabsze, a dawkę należy zwiększać ostrożnie, z oceną oddechu i sedacji. Celowe podanie małych dawek nalbufiny w celu złagodzenia świądu lub depresji oddechowej po morfinie podanej do kanału kręgowego jest możliwe wyłącznie w warunkach szpitalnych, pod stałym nadzorem.
Skutek kliniczny
Połączenie nalbufiny z opioidem z grupy alkaloidów opium osłabia działanie przeciwbólowe tego opioidu i może nasilić ból. U pacjentów stosujących opioid dłużej nalbufina może wywołać objawy odstawienne, takie jak niepokój, pocenie się, ziewanie, łzawienie, wodnisty katar, rozszerzenie źrenic, bóle mięśni, biegunka, wymioty i przyspieszone tętno. Jednocześnie może wystąpić nadmierna senność i spowolnienie oddechu, szczególnie u osób starszych, z chorobami płuc albo przyjmujących inne leki działające uspokajająco. Próba przezwyciężenia blokady przez zwiększanie dawki agonisty grozi przedawkowaniem, gdy nalbufina przestanie działać.
Mechanizm
Nalbufina jest agonistą receptora kappa i jednocześnie antagonistą receptora mi, a oksykodon, morfina i dihydrokodeina działają jako agoniści receptora mi. Nalbufina wypiera te leki z receptora mi i znosi część ich działania przeciwbólowego. U osoby przyzwyczajonej do opioidu może to wywołać zespół odstawienny. Oba leki hamują też ośrodkowy układ nerwowy, więc senność i spowolnienie oddechu mogą się sumować. Interakcja dotyczy wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania na ten sam receptor, a nie z metabolizmu. Dihydrokodeina jest częściowo przekształcana do aktywnego metabolitu, ale on również działa na receptor mi, więc nie zmienia to kierunku interakcji.
Monitorować
- skuteczność przeciwbólowa i natężenie bólu
- objawy odstawienia opioidu (niepokój, pocenie się, ziewanie, rozszerzenie źrenic, biegunka, tachykardia)
- częstość oddechów i saturacja
- stopień sedacji
Kiedy ocena się zmienia
| Regularne przyjmowanie opioidu z grupy alkaloidów opium przez co najmniej kilka dniczas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z tolerancją lub zależnością od pełnego agonisty receptora mi podanie nalbufiny może wywołać nagły zespół odstawienny, dlatego u nich połączenia należy unikać szczególnie starannie. |
| Morfina podana do kanału kręgowego (zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo)droga podania · naturalne alkaloidy opium | inne zalecenie | Małe dawki nalbufiny bywają celowo stosowane w szpitalu w celu złagodzenia świądu, nudności lub depresji oddechowej po morfinie podanej do kanału kręgowego, przy zachowaniu działania przeciwbólowego. Takie postępowanie wymaga stałego nadzoru i nie dotyczy leczenia ambulatoryjnego. |
| Zamiana nalbufiny na pełnego agonistę receptora mikolejność włączenia · opioidy – pochodne morfinanu | inne zalecenie | Bezpośrednio po odstawieniu nalbufiny działanie oksykodonu, morfiny lub dihydrokodeiny może być początkowo słabsze. Dawkę agonisty należy zwiększać stopniowo, z oceną oddechu i sedacji, aby nie doszło do przedawkowania po ustąpieniu działania nalbufiny. |
Niekorzystna interakcjaNeuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny (np. olanzapina, kwetiapina, klozapina)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu neuroleptyku z tej grupy i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy podawać opioid w najmniejszej skutecznej dawce i ściśle monitorować pacjenta pod kątem sedacji, depresji oddechowej i niedociśnienia.Zanim dostaniesz silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce, że przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny, i nie wstawaj samodzielnie z łóżka, jeśli czujesz senność lub zawroty głowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Zanim dostaniesz silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce, że przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny, i nie wstawaj samodzielnie z łóżka, jeśli czujesz senność lub zawroty głowy.
Leki przeciwpsychotyczne, takie jak olanzapina, kwetiapina czy klozapina, oraz silny lek przeciwbólowy nalbufina działają uspokajająco i nasennie. Gdy działają razem, mogą wywołać bardzo silną senność, spowolnienie oddechu i spadek ciśnienia. Przez to łatwiej o zawroty głowy, omdlenie i upadek. Nalbufinę podaje się zwykle w szpitalu, dlatego personel powinien wiedzieć, jakie leki przyjmujesz na co dzień.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- zawroty głowy lub omdlenie przy wstawaniu
- splątanie lub niewyraźna mowa
- sinienie ust lub palców
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu neuroleptyku z tej grupy i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy podawać opioid w najmniejszej skutecznej dawce i ściśle monitorować pacjenta pod kątem sedacji, depresji oddechowej i niedociśnienia. Nalbufinę u pacjenta leczonego olanzapiną, kwetiapiną, klozapiną, asenapiną lub loksapiną warto rozpoczynać od mniejszej dawki i wydłużać odstępy między kolejnymi dawkami w zależności od odpowiedzi. Jeśli to możliwe, w leczeniu bólu należy w pierwszej kolejności wykorzystać leki przeciwbólowe nieopioidowe lub znieczulenie regionalne. Nie należy odstawiać leku przeciwpsychotycznego z powodu krótkotrwałego leczenia przeciwbólowego, bo grozi to nawrotem choroby, a przy klozapinie także objawami z odstawienia. Należy unikać dokładania innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza benzodiazepin podawanych pozajelitowo, a pacjenta trzeba zabezpieczyć przed upadkiem.
Skutek kliniczny
Połączenie nasila senność, zaburzenia świadomości i spowolnienie psychoruchowe, a w cięższych przypadkach może prowadzić do depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Częste są niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy i upadki, szczególnie u osób starszych. Ryzyko jest największe przy klozapinie i kwetiapinie, które mają najsilniejsze działanie uspokajające i hipotensyjne, a także przy dożylnym podaniu nalbufiny. Ryzyko dodatkowo rośnie, gdy pacjent przyjmuje inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, np. benzodiazepiny, albo spożywa alkohol.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nalbufina działa jako agonista receptora kappa i częściowy antagonista receptora mu, więc wywołuje sedację i może hamować ośrodek oddechowy. Olanzapina, kwetiapina, klozapina, asenapina i loksapina blokują receptory histaminowe H1, receptory α1‑adrenergiczne i w różnym stopniu receptory muskarynowe, co daje działanie uspokajające i hipotensyjne. Działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy sumuje się. Nalbufina ma efekt pułapowy w zakresie depresji oddechowej, ale nie znosi on addycji sedacji i spadku ciśnienia. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, bo nalbufina jest głównie sprzęgana z kwasem glukuronowym, a leki przeciwpsychotyczne z tej grupy nie wpływają na ten szlak w znaczącym stopniu.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tętniczej
- ciśnienie tętnicze, w tym pomiar w pozycji stojącej
- zawroty głowy i ryzyko upadku
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych sedacja, niedociśnienie ortostatyczne i depresja oddechowa występują łatwiej, a upadki mają poważniejsze następstwa. Należy stosować mniejsze dawki początkowe nalbufiny i dokładniej monitorować pacjenta. |
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Po podaniu dożylnym nalbufiny działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy narasta szybko, więc najwięcej działań niepożądanych pojawia się w pierwszych minutach po podaniu. W tym czasie należy obserwować oddech, saturację i ciśnienie tętnicze. |
| Lek przeciwpsychotyczny włączony niedawno lub w trakcie zwiększania dawkikolejność włączenia · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny | ryzyko rośnie | Działanie uspokajające i hipotensyjne leków przeciwpsychotycznych jest najsilniejsze na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki, szczególnie przy klozapinie i kwetiapinie. Podanie nalbufiny w tym okresie wymaga szczególnej ostrożności i zmniejszenia jej dawki. |
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Naturalne alkaloidy opium (np. oksykodon, morfina, dihydrokodeina) klasaJednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.
Leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon oraz silne leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe z grupy opioidów, np. oksykodon, morfina czy dihydrokodeina, uspokajają mózg i spowalniają oddychanie. Przyjmowane razem działają mocniej niż każdy z osobna. Może to wywołać silną senność, upadki, a w ciężkich przypadkach bardzo płytki oddech lub zatrzymanie oddechu we śnie. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami płuc, chrapaniem z bezdechami oraz po alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność w ciągu dnia
- trudność z obudzeniem się lub dobudzeniem przez domowników
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, niewyraźna mowa
- zawroty głowy, chwiejność, upadki
- wykonywanie czynności we śnie, których potem nie pamiętasz
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas. Przed włączeniem drugiego leku warto rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności albo nieopioidowe leczenie bólu. Jeśli połączenie jest konieczne, opioid u pacjenta przyjmującego lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki i zwiększać ostrożnie, a lek nasenny u pacjenta leczonego opioidem dawkować możliwie najniżej. Szczególną ostrożność trzeba zachować przy morfinie i oksykodonie w postaciach o przedłużonym uwalnianiu, przy pozajelitowym podaniu morfiny oraz przy dihydrokodeinie stosowanej przewlekle, także w preparatach przeciwkaszlowych. Pacjenta i opiekunów należy poinformować o objawach depresji oddechowej i o konieczności unikania alkoholu oraz innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Należy sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje silnych inhibitorów CYP3A4, które mogą dodatkowo nasilić działanie oksykodonu, zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu.
Skutek kliniczny
Nasilona sedacja, senność, zaburzenia świadomości, spowolnienie psychoruchowe i depresja oddechowa, która może prowadzić do śpiączki i zgonu. Ryzyko jest największe w nocy, w okresie rozpoczynania lub zwiększania dawki któregokolwiek leku oraz u osób starszych, z chorobami płuc, bezdechem sennym lub niewydolnością nerek albo wątroby. Dodatkowo rośnie ryzyko upadków, złamań, zachowań złożonych podczas snu i zaburzeń pamięci, a połączenie zwiększa też ryzyko uzależnienia i przedawkowania[1].
Mechanizm
Niebenzodiazepinowe leki nasenne działają jako pozytywne modulatory allosteryczne receptora GABA-A w miejscu wiązania benzodiazepin, a naturalne alkaloidy opium pobudzają receptory opioidowe mu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, w tym ośrodek oddechowy w pniu mózgu, a ich działanie sumuje się lub nasila ponad prostą sumę efektów. Opioid osłabia odpowiedź ośrodka oddechowego na hiperkapnię, a lek nasenny zmniejsza napęd oddechowy i wybudzanie w odpowiedzi na niedotlenienie, zwłaszcza podczas snu. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika z istotnego wzajemnego wpływu na metabolizm, choć oksykodon, zolpidem, zopiklon i eszopiklon są metabolizowane przez CYP3A4, więc dodatkowy inhibitor tego enzymu może nasilić działanie obu leków jednocześnie. Brak lub słabsze oznaczenie części par zopiklonu w bazach interakcji wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii.
Monitorować
- poziom sedacji i świadomości, zwłaszcza po włączeniu lub zwiększeniu dawki
- częstość i głębokość oddechów, saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
- objawy bezdechu sennego i chrapania z przerwami w oddychaniu
- upadki, zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- zachowania złożone podczas snu i zaburzenia pamięci
- objawy nadużywania, tolerancji i uzależnienia
- czynność nerek przy stosowaniu morfiny i dihydrokodeiny
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie depresyjne obu leków jest większa, a ryzyko upadków, złamań i depresji oddechowej rośnie. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Duża dawka opioidu lub jej zwiększeniedawka · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej rośnie wraz z dawką opioidu oraz w okresie jej zwiększania. Przy dużych dawkach lub postaciach o przedłużonym uwalnianiu połączenie z lekiem nasennym wymaga szczególnie ścisłej obserwacji. |
| Pozajelitowadroga podania · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Pozajelitowe podanie morfiny daje szybkie i silne działanie depresyjne na ośrodek oddechowy. U pacjenta, który przyjął lek nasenny, wymaga to monitorowania oddechu i saturacji. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek kumulują się aktywne metabolity morfiny i dihydrokodeiny, co nasila sedację i depresję oddechową przy jednoczesnym stosowaniu leku nasennego. Należy zmniejszyć dawki i rozważyć opioid o korzystniejszym profilu u chorych z niewydolnością nerek. |
| Włączenie opioidu u pacjenta przyjmującego lek nasennykolejność włączenia · niebenzodiazepinowe leki nasenne | inne zalecenie | Opioid u pacjenta stale przyjmującego niebenzodiazepinowy lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki niż zwykle i zwiększać powoli. Warto rozważyć czasowe odstawienie lub zmniejszenie dawki leku nasennego. |
Źródła
- Szmulewicz A, Bateman BT, Levin R, Huybrechts KF. The Risk of Overdose With Concomitant Use of Z-Drugs and Prescription Opioids: A Population-Based Cohort Study. Am J Psychiatry. 2021;178(7):643-650. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20071038. PMID: 33900810.
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny (np. fentanyl) klasaJednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji.Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.
Leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon, przyjmowane razem z silnym lekiem przeciwbólowym fentanylem, mocniej usypiają i mogą spłycić oraz spowolnić oddech. Jest to szczególnie groźne w nocy, gdy śpisz i nikt nie widzi, że oddychasz za słabo. Ryzyko jest większe, jeśli masz więcej lat, chrapiesz lub masz bezdech senny, chorujesz na płuca albo pijesz alkohol. Działanie plastra z fentanylem utrzymuje się długo, także po jego zdjęciu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sine usta lub paznokcie
- splątanie lub dezorientacja
- silne zawroty głowy i chwiejność
- głośne chrapanie z przerwami w oddychaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji. Połączenie należy zarezerwować dla pacjentów, u których alternatywne metody leczenia bezsenności lub bólu są niewystarczające. Przy włączaniu fentanylu u pacjenta przyjmującego zolpidem, zopiklon, eszopiklon lub zaleplon należy rozważyć odstawienie leku nasennego albo zmniejszenie jego dawki, a przy włączaniu leku nasennego u pacjenta leczonego fentanylem zacząć od najmniejszej dawki. Należy ocenić czynniki zwiększające ryzyko, takie jak zaawansowany wiek, obturacyjny bezdech senny, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność wątroby, spożywanie alkoholu i inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i konieczności wezwania pomocy.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, niedotlenienia, śpiączki i zgonu, zwłaszcza w nocy, gdy pacjent śpi i nie jest obserwowany. Nasilają się też zaburzenia psychomotoryczne, splątanie, zawroty głowy i upadki, a u osób starszych ryzyko złamań. Może się nasilić ryzyko złożonych zachowań we śnie związanych z lekami nasennymi.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Niebenzodiazepinowe leki nasenne (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon) nasilają działanie GABA na receptor GABA-A, głównie zawierający podjednostkę alfa1. Fentanyl jako agonista receptora opioidowego mi hamuje ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Oba mechanizmy sumują się i wzajemnie wzmacniają, nasilając sedację, osłabiając odpowiedź oddechową na hiperkapnię i niedotlenienie oraz upośledzając wybudzanie się ze snu w odpowiedzi na bezdech. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje, bo choć leki obu grup są w różnym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, żaden z nich nie hamuje ani nie indukuje tego enzymu w stopniu klinicznie znaczącym. Słabsze dane dla zopiklonu wynikają z mniejszej liczby opisów, a nie z innego działania, dlatego nie stanowi on wyjątku.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria, zwłaszcza w nocy i w szpitalu)
- stopień sedacji i łatwość wybudzenia
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy bezdechu sennego i nasilonego chrapania
- splątanie, zaburzenia równowagi i upadki
- złożone zachowania we śnie
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie leków nasennych i opioidów jest większa, a eliminacja wolniejsza, co zwiększa ryzyko depresji oddechowej, splątania, upadków i złamań. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Przezskórna (plaster)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Fentanyl w systemie transdermalnym zapewnia długotrwałe stężenie, które utrzymuje się wiele godzin po usunięciu plastra, a ogrzewanie skóry lub gorączka zwiększają wchłanianie. Okres ryzyka interakcji jest więc wydłużony i nie kończy się w chwili zdjęcia plastra. |
| Dożylna w warunkach znieczulenia lub intensywnej terapiidroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | W warunkach szpitalnych z ciągłym monitorowaniem oddechu i możliwością wsparcia wentylacji ryzyko jest kontrolowane. Należy uwzględnić przyjęty wcześniej lek nasenny przy dawkowaniu fentanylu i zapewnić obserwację po zabiegu, zwłaszcza w nocy. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki jednego z leków u pacjenta już przyjmującego drugikolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej jest największe w okresie włączania lub zwiększania dawki fentanylu albo leku nasennego. W tym czasie należy stosować najmniejsze dawki i zapewnić ścisłą obserwację pacjenta. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.