Skutek kliniczny

Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, na przykład krwawienia do komory przedniej lub podspojówkowego, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Możliwe jest też opóźnione gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki, a przy dłuższym stosowaniu kropli większe ryzyko keratopatii, w tym ścieńczenia rogówki. Przy kroplach do oczu wchłanianie do krwi jest małe, więc ryzyko krwawień ogólnoustrojowych jest niskie. Głównym problemem pozostają powikłania miejscowe w oku.

Mechanizm

Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn oraz tromboksanu w tkankach oka. W efekcie osłabiają miejscową agregację płytek, mogą wydłużać czas krwawienia i spowalniają gojenie nabłonka rogówki. Przeciwciała blokujące szlak VEGF (bewacyzumab wiąże sam czynnik VEGF, ramucyrumab blokuje jego receptor VEGFR-2) upośledzają naprawę naczyń i gojenie ran. Ogólnoustrojowo zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji. Oba efekty się sumują i prowadzą do większej skłonności do krwawień i wolniejszego gojenia, zwłaszcza po zabiegach na oku. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak danych dla części par wynika z luk w badaniach, a nie z innej farmakologii tych leków.

Monitorować

• objawy krwawienia w obrębie oka (krwawienie podspojówkowe, krwawienie do komory przedniej)
• gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki w badaniu w lampie szczelinowej
• objawy keratopatii przy dłuższym stosowaniu kropli (ubytki nabłonka, ścieńczenie rogówki)
• jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko krwawienia
• liczba płytek krwi u pacjentów leczonych onkologicznie

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko krwawień, zwłaszcza z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym krwawień groźnych dla życia, szczególnie przy małopłytkowości wywołanej leczeniem przeciwnowotworowym. Możliwe nasilenie obrzęków i wysięków, pogorszenie czynności nerek oraz wzrost ciśnienia tętniczego.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, co osłabia agregację płytek krwi, uszkadza błonę śluzową żołądka i jelit oraz zmniejsza nerkowy przepływ krwi z zatrzymywaniem sodu i wody. Wszystkie inhibitory kinazy BCR-ABL działają mielosupresyjnie i często powodują małopłytkowość. Dazatynib dodatkowo hamuje kinazy z rodziny Src, które biorą udział w czynności płytek, dlatego może zaburzać krzepnięcie nawet przy prawidłowej liczbie płytek. Ponatynib i dazatynib mają w charakterystykach produktu wyraźne ostrzeżenia o krwotokach. Działania obu grup się sumują i zwiększają ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Dodatkowo sumuje się wpływ na zatrzymywanie płynów (obrzęki, wysięki do opłucnej przy dazatynibie) i na czynność nerek, a przy ponatynibie także na ciśnienie tętnicze i ryzyko sercowo-naczyniowe. Możliwy jest słaby udział farmakokinetyczny, bo imatynib i nilotynib in vitro hamują CYP2C9, który metabolizuje oksykamy, ale nie ma on potwierdzonego znaczenia klinicznego. Lornoksykam, bosutynib, nilotynib i asciminib nie mają opisanych przypadków tej interakcji, jednak mechanizm jest u nich taki sam.

Monitorować

• morfologia krwi z liczbą płytek
• objawy krwawienia, w tym smoliste stolce i spadek hemoglobiny
• kreatynina i eGFR
• masa ciała, obrzęki i duszność (wysięki)
• ciśnienie tętnicze, zwłaszcza przy ponatynibie
• dolegliwości ze strony żołądka

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, nasilenia białkomoczu, hiperkaliemii oraz zatrzymania płynów z obrzękami. Rośnie także ryzyko krwawień i owrzodzeń przewodu pokarmowego, szczególnie u chorych z małopłytkowością lub zapaleniem błon śluzowych. Ryzyko jest największe u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca oraz u przyjmujących jednocześnie diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i wynika z sumowania się działań niepożądanych obu grup leków, a nie ze zmiany ich stężeń we krwi. Oksykamy hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, co obniża przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową. Sprzyja to też zatrzymywaniu sodu i wody oraz hiperkaliemii. Inhibitory mTOR mogą same uszkadzać nerki, powodując białkomocz i wzrost stężenia kreatyniny, a także wywołują obrzęki obwodowe. Oba rodzaje leków uszkadzają błony śluzowe przewodu pokarmowego – inhibitory mTOR przez zapalenie jamy ustnej i błon śluzowych, oksykamy przez nadżerki i owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Inhibitory mTOR mogą powodować małopłytkowość, a oksykamy hamują czynność płytek, co zwiększa ryzyko krwawień. Oksykamy (meloksykam, piroksykam, lornoksykam) i inhibitory mTOR (ewerolimus, temsyrolimus) nie wpływają istotnie nawzajem na swój metabolizm, dlatego mechanizm jest wspólny dla całej klasy. Brak danych dla lornoksykamu wynika z luki w bazie, a nie z odmiennej farmakologii, więc nie stanowi on wyjątku.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed włączeniem oksykamu i w trakcie leczenia
• stężenie potasu w surowicy
• białkomocz w badaniu moczu
• morfologia z liczbą płytek krwi
• ciśnienie tętnicze, masa ciała i obrzęki
• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.

Mechanizm

Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
• stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
• stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
• stężenie potasu w surowicy
• inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko krwawień, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiaków, krwawień z nosa i dziąseł oraz rzadziej poważnych krwawień wewnętrznych. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą wrzodową w wywiadzie, z małopłytkowością, z niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów. Oksykamy mogą dodatkowo podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, co nakłada się na nadciśnienie obserwowane w trakcie leczenia inhibitorami kinazy Brutona.

Mechanizm

Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału w płytkach krwi zależne od receptorów kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają ich adhezję i agregację. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, zmniejszają wytwarzanie tromboksanu w płytkach i uszkadzają ochronną barierę błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Sumowanie zaburzeń hemostazy pierwotnej z uszkodzeniem śluzówki zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Nie ma istotnej klinicznie interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami. Brak par lornoksykamu w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil, ponieważ lornoksykam działa tym samym mechanizmem co pozostałe oksykamy.

Monitorować

• objawy krwawienia (siniaki, krwawienia z nosa i dziąseł, krwiomocz)
• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
• morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
• stężenie kreatyniny i eGFR
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które objawia się wzrostem stężenia kreatyniny, zmniejszeniem ilości oddawanego moczu, zatrzymaniem płynów i obrzękami. W ciężkich przypadkach może dojść do niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. Oba leki niezależnie mogą także sprzyjać zatrzymaniu sodu i wody oraz wzrostowi ciśnienia tętniczego.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania uszkadzającego nerki. Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia nerkowe, co zmniejsza przepływ krwi przez nerki i przesączanie kłębuszkowe, zwłaszcza u osób odwodnionych lub z upośledzoną czynnością nerek. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek, głównie przez osmotyczne uszkodzenie kanalików nerkowych przez substancje stabilizujące oraz przez zwiększenie lepkości krwi i obciążenie objętościowe. Mechanizm dotyczy wszystkich leków obu grup, ponieważ wynika z działania całej klasy NLPZ i z samego podania immunoglobuliny, a nie z cech pojedynczej substancji. Ryzyko jest największe przy dożylnym podaniu dużych dawek immunoglobuliny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed wlewem oraz po wlewie immunoglobuliny
• ilość oddawanego moczu
• stan nawodnienia i masa ciała
• ciśnienie tętnicze
• obecność obrzęków