Interakcje / NLPZ okulistyczne / NLPZ okulistyczne i przeciwciała anty-VEGF
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia.
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.
Interakcja klasy NLPZ okulistyczne + przeciwciała anty-VEGF
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- NLPZ okulistyczne
- bromfenak, nepafenak, pranoprofen, ketorolak
- Przeciwciała anty-VEGF
- bewacyzumab, ramucyrumab
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.
Krople przeciwzapalne do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, mogą nieco utrudniać krzepnięcie krwi w oku i spowalniać jego gojenie. Leki podawane we wlewach w leczeniu nowotworów, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, też spowalniają gojenie i zwiększają skłonność do krwawień. Gdy stosujesz je razem, zwłaszcza po operacji oka, ryzyko krwawienia w oku i wolniejszego gojenia może być większe. Do krwi przedostaje się niewiele leku z kropli, dlatego ryzyko dotyczy głównie samego oka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka, która się powiększa
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nasilający się ból oka
- pogorszenie widzenia lub zamglone widzenie
- rana po operacji oka, która się nie goi, łzawienie i światłowstręt utrzymujące się dłużej niż zwykle
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia. Szczególną ostrożność zachowaj w okresie okołooperacyjnym, na przykład przy operacji zaćmy u pacjenta leczonego onkologicznie bewacyzumabem lub ramucyrumabem. Termin zabiegu i leczenia przeciwciałem należy uzgodnić z onkologiem, ponieważ leki te same opóźniają gojenie ran. Nie przedłużaj stosowania bromfenaku, nepafenaku, pranoprofenu ani ketorolaku ponad zalecany okres pooperacyjny bez kontroli okulistycznej. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia, takimi jak leki przeciwkrzepliwe, leki przeciwpłytkowe lub małopłytkowość, rozważ zastąpienie NLPZ kortykosteroidem do oka.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, na przykład krwawienia do komory przedniej lub podspojówkowego, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Możliwe jest też opóźnione gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki, a przy dłuższym stosowaniu kropli większe ryzyko keratopatii, w tym ścieńczenia rogówki. Przy kroplach do oczu wchłanianie do krwi jest małe, więc ryzyko krwawień ogólnoustrojowych jest niskie. Głównym problemem pozostają powikłania miejscowe w oku.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn oraz tromboksanu w tkankach oka. W efekcie osłabiają miejscową agregację płytek, mogą wydłużać czas krwawienia i spowalniają gojenie nabłonka rogówki. Przeciwciała blokujące szlak VEGF (bewacyzumab wiąże sam czynnik VEGF, ramucyrumab blokuje jego receptor VEGFR-2) upośledzają naprawę naczyń i gojenie ran. Ogólnoustrojowo zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji. Oba efekty się sumują i prowadzą do większej skłonności do krwawień i wolniejszego gojenia, zwłaszcza po zabiegach na oku. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak danych dla części par wynika z luk w badaniach, a nie z innej farmakologii tych leków.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (krwawienie podspojówkowe, krwawienie do komory przedniej)
- gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki w badaniu w lampie szczelinowej
- objawy keratopatii przy dłuższym stosowaniu kropli (ubytki nabłonka, ścieńczenie rogówki)
- jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko krwawienia
- liczba płytek krwi u pacjentów leczonych onkologicznie
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (ketorolak doustnie lub we wstrzyknięciu)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo w połączeniu z bewacyzumabem lub ramucyrumabem istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać. |
| Doszklistkowa (bewacyzumab do oka)droga podania · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przy doszklistkowym podaniu bewacyzumabu ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dotyczy głównie miejscowych powikłań w oku. Krótkotrwałe krople z NLPZ zwykle można stosować pod kontrolą okulisty, z obserwacją miejsca iniekcji pod kątem krwawienia. |
| Dłużej niż zalecany okres pooperacyjnyczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ do oka zwiększa ryzyko keratopatii, w tym ubytków nabłonka i ścieńczenia rogówki. U pacjenta z upośledzonym gojeniem przez lek anty-VEGF to ryzyko jest wyższe. Wymagana jest regularna kontrola rogówki albo zamiana na kortykosteroid. |
| Okres okołooperacyjny zabiegu na okuodstep · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym termin zabiegu na oku należy uzgodnić z onkologiem prowadzącym leczenie bewacyzumabem lub ramucyrumabem, ponieważ leki te opóźniają gojenie ran. NLPZ do oka warto wtedy stosować najkrócej, jak to możliwe, albo zastąpić je kortykosteroidem. |
Alkohol przy tych lekach
NLPZ okulistyczne a alkohol: brak opisu w bazie.
Przeciwciała anty-VEGF a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 43
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.
Krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ, na przykład bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban czy edoksaban, także ułatwiają krwawienie, więc razem to ryzyko może być większe, szczególnie po operacji oka. Zwykle można stosować oba leki jednocześnie, ale trzeba uważać na objawy krwawienia. Nie przerywaj leku przeciwzakrzepowego na własną rękę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nagłe pogorszenie widzenia lub ból oka
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo się nie zatrzymuje
- liczne siniaki bez wyraźnej przyczyny
- czarne, smoliste stolce lub krew w moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie należy samodzielnie odstawiać ani modyfikować dawki rywaroksabanu, apiksabanu lub edoksabanu z powodu kropli. Okulista powinien wiedzieć o leczeniu przeciwkrzepliwym przed zabiegiem i przy wyborze leczenia przeciwzapalnego. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować nie częściej i nie dłużej niż zalecono oraz uciskać kanalik łzowy po zakropleniu, aby ograniczyć wchłanianie do krwi. Gdy działanie przeciwzapalne NLPZ nie jest niezbędne, można rozważyć sam glikokortykosteroid do oka. Ryzyko rośnie przy dodatkowych lekach wpływających na hemostazę, takich jak kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub NLPZ doustne.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak wylew podspojówkowy, krwawienie do komory przedniej (krwistek) lub krwawienie w tkankach oka po zabiegu, na przykład po operacji zaćmy. Ryzyko istotnych krwawień ogólnoustrojowych z powodu samych kropli jest małe, ale nie można go całkowicie wykluczyć przy stosowaniu częstszym niż zalecane. Interakcja dotyczy w podobnym stopniu wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i zmniejszają wytwarzanie tromboksanu, co osłabia agregację płytek krwi przede wszystkim w tkankach oka. Inhibitory czynnika Xa hamują krzepnięcie osocza. Oba działania sumują się i zwiększają skłonność do krwawień. Ekspozycja ogólnoustrojowa po prawidłowym stosowaniu kropli jest bardzo mała, dlatego istotne ryzyko dotyczy głównie krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie występuje interakcja farmakokinetyczna, a stężenia leków żadnej z grup nie ulegają zmianie. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej)
- ostrość wzroku i kontrola okulistyczna po zabiegu
- objawy krwawienia ogólnoustrojowego (krwawienia z nosa i dziąseł, siniaki, smoliste stolce, krwiomocz)
- czynność nerek u pacjentów z upośledzoną filtracją kłębuszkową
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustnie, domięśniowo lub dożylnie)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo silnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, a jego jednoczesne stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Tej sytuacji nie należy utożsamiać z kroplami do oczu. |
| Częściej niż zaleca ChPL lub lekarzdawka · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Zakraplanie częstsze niż zalecane zwiększa ilość leku wchłanianą do krążenia i może nasilać wpływ na hemostazę także poza okiem. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Przy znacznie upośledzonej czynności nerek ekspozycja na inhibitory czynnika Xa rośnie, co zwiększa wyjściowe ryzyko krwawień i uzasadnia ściślejszą obserwację przy dodaniu NLPZ do oka. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Leki na nowotwory krwi z grupy inhibitorów kinazy Brutona, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, ułatwiają powstawanie krwawień. Przeciwzapalne krople do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, też mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Te leki można zwykle stosować razem, ale lekarze powinni o tym wiedzieć.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w oku lub czerwona plama na białku oka
- ból oka
- nagłe pogorszenie lub zamglenie widzenia
- przedłużające się krwawienie po zabiegu na oku
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowym zabiegiem okulistycznym okulista powinien wiedzieć o leczeniu ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem, a decyzję o ewentualnym czasowym wstrzymaniu inhibitora kinazy Brutona podejmuje hematolog zgodnie z ChPL. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować możliwie krótko i w najmniejszej skutecznej częstości. Szczególną ostrożność trzeba zachować, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe albo ma małopłytkowość. Gdy ryzyko krwawienia jest wysokie, można rozważyć przeciwzapalny glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak krwawienie do komory przedniej, wylew podspojówkowy lub krwawienie po zabiegu okulistycznym. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy. U części pacjentów może wystąpić też opóźnione gojenie. Istotne klinicznie krwawienia ogólnoustrojowe wywołane samymi kroplami są mało prawdopodobne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona upośledzają czynność płytek krwi, ponieważ hamują sygnalizację zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda. Same zwiększają ryzyko krwawień, w tym krwawień w obrębie oka. NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka i mogą wydłużać czas krwawienia. Wchłanianie ogólnoustrojowe z kropli jest niewielkie, dlatego dodatkowy wpływ na hemostazę ogólną jest mały. Istotne pozostaje sumowanie się działania przeciwpłytkowego w tkankach oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Brak danych o interakcji farmakokinetycznej i nie jest ona spodziewana. Brak par z pranoprofenem w bazie wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii, więc pranoprofen nie jest wyjątkiem.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka, w tym krwawienie do komory przedniej i wylewy podspojówkowe
- gojenie rany pooperacyjnej oka
- liczba płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustna lub pozajelitowa, np. ketorolak w zastrzykach lub tabletkach)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ogólnoustrojowe podanie NLPZ, w tym ketorolaku, wyraźnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co przy inhibitorze kinazy Brutona istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, także z przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać, a w razie konieczności leczenia przeciwbólowego preferować paracetamol. |
| Dłużej niż zalecany okres leczenia pooperacyjnegoczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Przedłużone stosowanie okulistycznych NLPZ zwiększa ryzyko działań miejscowych, w tym zaburzeń gojenia i powikłań rogówkowych, a przy jednoczesnym leczeniu inhibitorem kinazy Brutona także ryzyko krwawień w obrębie oka. Leczenie należy ograniczyć do okresu wskazanego przez okulistę. |
| Krople włączane w okresie okołooperacyjnym zabiegu okulistycznegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym ryzyko krwawienia w obrębie oka jest największe. Planowy zabieg wymaga uzgodnienia z hematologiem postępowania z inhibitorem kinazy Brutona zgodnie z ChPL oraz rozważenia, czy NLPZ do oka jest niezbędny, czy wystarczy glikokortykosteroid. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.
Krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, takim jak bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco ułatwiać krwawienie w oku. Leki na białaczkę, takie jak dazatynib, imatynib czy nilotynib, mogą obniżać liczbę płytek krwi, które pomagają tamować krwawienie. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia w oku, zwłaszcza po operacji oka. Zwykle te leki można stosować razem, ale lekarz powinien wiedzieć o obu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona krwista plama na białku oka
- krew widoczna w przedniej części oka lub nagłe pogorszenie widzenia
- nasilony ból oka po zabiegu
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł bez wyraźnej przyczyny
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowanym zabiegiem okulistycznym należy sprawdzić aktualną morfologię z liczbą płytek krwi i uzgodnić leczenie z hematologiem. U pacjentów z wyraźną małopłytkowością lub przyjmujących dazatynib albo ponatynib warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. Jeżeli NLPZ do oka jest potrzebny, należy stosować go w najkrótszym skutecznym czasie. Pacjenta trzeba poinstruować, by zgłaszał objawy krwawienia w obrębie oka. Nie ma potrzeby modyfikowania dawki inhibitora kinazy BCR-ABL z powodu kropli.
Skutek kliniczny
Możliwe jest zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka. Dotyczy to wylewu podspojówkowego, krwistka w komorze przedniej i krwawienia śródoperacyjnego lub pooperacyjnego, szczególnie po operacji zaćmy i innych zabiegach okulistycznych. Ryzyko jest największe u pacjentów z małopłytkowością wywołaną leczeniem przeciwnowotworowym. Ogólnoustrojowe powikłania krwotoczne z powodu samych kropli są mało prawdopodobne.
Mechanizm
NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn w tkankach oka. Mogą też miejscowo osłabiać agregację płytek i wydłużać czas krwawienia w obrębie oka. Inhibitory kinazy BCR-ABL wywołują mielosupresję z małopłytkowością, a dazatynib i ponatynib dodatkowo upośledzają czynność płytek krwi. Wchłanianie ogólnoustrojowe NLPZ z kropli do oczu jest niewielkie, dlatego interakcja ma charakter głównie miejscowy. Polega na sumowaniu się skłonności do krwawień w tkankach oka, zwłaszcza po zabiegu okulistycznym. Nie dochodzi do istotnych zmian farmakokinetycznych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. Najsilniej dotyczy dazatynibu i ponatynibu oraz pacjentów z istniejącą małopłytkowością.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek przed zabiegiem okulistycznym i w trakcie leczenia
- objawy krwawienia w obrębie oka – wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej
- gojenie rany pooperacyjnej i stan nabłonka rogówki
- inne leki zwiększające ryzyko krwawienia przyjmowane jednocześnie
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie NLPZ do oka w okresie okołooperacyjnym u pacjenta leczonego inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · NLPZ okulistyczne | inne zalecenie | Gdy NLPZ do oka włącza się w związku z zabiegiem okulistycznym u pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL, przed zabiegiem należy oznaczyć liczbę płytek krwi i uzgodnić postępowanie z hematologiem. Przy małopłytkowości warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać długotrwałego leczenia oksykamem, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia, ciśnienia tętniczego i czynności nerek.Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj leków przeciwzapalnych z grupy oksykamów bez zgody lekarza prowadzącego i na ból wybierz raczej paracetamol.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli jesteś leczony lekiem przeciwnowotworowym z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj leków przeciwzapalnych z grupy oksykamów bez zgody lekarza prowadzącego i na ból wybierz raczej paracetamol.
Leki przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, oraz leki przeciwnowotworowe podawane we wlewie, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, mogą osobno powodować krwawienia, uszkodzenie żołądka lub jelit oraz wzrost ciśnienia. Gdy przyjmujesz je razem, to ryzyko się sumuje. Najgroźniejsze jest krwawienie z przewodu pokarmowego i przedziurawienie jelita. Na ból zwykle bezpieczniej jest przyjąć paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy lub bardzo wysokie ciśnienie
- obrzęki nóg lub wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i przeciwciała anty-VEGF należy unikać długotrwałego leczenia oksykamem, a jeśli jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas pod kontrolą objawów krwawienia, ciśnienia tętniczego i czynności nerek. Do leczenia bólu u pacjenta otrzymującego bewacyzumab lub ramucyrumab w pierwszej kolejności warto wybrać paracetamol. Jeśli NLPZ jest niezbędny, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i unikać łączenia z lekami przeciwkrzepliwymi, przeciwpłytkowymi oraz glikokortykosteroidami. Ze względu na długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu działanie na błonę śluzową i płytki utrzymuje się kilka dni po odstawieniu, co ma znaczenie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Lekarza prowadzącego leczenie onkologiczne trzeba poinformować o każdym stosowaniu NLPZ, także bez recepty.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego, która może zagrażać życiu. Oksykamy mogą nasilać nadciśnienie tętnicze wywołane przez lek anty-VEGF i pogarszać czynność nerek u pacjentów z białkomoczem. Ryzyko jest największe przy długotrwałym stosowaniu oksykamu, w starszym wieku, przy wcześniejszej chorobie wrzodowej, uchyleniach jelita, nowotworze w obrębie jamy brzusznej oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich oksykamów oraz obu przeciwciał anty-VEGF. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, przez co zmniejszają agregację płytek, osłabiają ochronę błony śluzowej przewodu pokarmowego, zatrzymują sód i wodę oraz pogarszają przepływ nerkowy. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, co upośledza naprawę naczyń i gojenie tkanek, sprzyja krwawieniom i perforacji przewodu pokarmowego oraz wywołuje nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Działania niepożądane obu grup nakładają się na siebie. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ przeciwciała nie są metabolizowane przez enzymy wątrobowe i nie wpływają na losy oksykamów w organizmie. Brak wpisów dla lornoksykamu i bewacyzumabu wynika z braku danych, a nie z odmiennej farmakologii, więc mechanizm dotyczy ich w tym samym stopniu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- ból brzucha sugerujący perforację
- ciśnienie tętnicze
- morfologia krwi (hemoglobina)
- stężenie kreatyniny i eGFR
- białkomocz w badaniu moczu
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w okulistyce osiąga bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe, więc sumowanie ryzyka krwawień i perforacji z oksykamem ma niewielkie znaczenie kliniczne. |
| Miejscowa (żel, plaster na skórę)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Oksykam stosowany na skórę na ograniczonej powierzchni daje małe stężenie we krwi, więc istotne nasilenie ryzyka krwawień i perforacji jest mało prawdopodobne. |
| Powyżej kilku dni stosowaniaczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie oksykamu, szczególnie piroksykamu, wyraźnie zwiększa ryzyko powikłań w przewodzie pokarmowym i nasila nadciśnienie oraz uszkodzenie nerek w trakcie terapii anty-VEGF. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przy NLPZ jest większe, co dodatkowo nasila skutki połączenia z lekiem anty-VEGF. |
| Okres okołozabiegowykolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem i w okresie gojenia rany u pacjenta leczonego lekiem anty-VEGF należy unikać oksykamów, uwzględniając kilkudniowe utrzymywanie się działania piroksykamu i meloksykamu po odstawieniu. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać ogólnoustrojowego, zwłaszcza długotrwałego podawania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy.Gdy otrzymujesz lek przeciwnowotworowy z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z grupy NLPZ, takimi jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza prowadzącego lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Gdy otrzymujesz lek przeciwnowotworowy z grupy anty-VEGF, nie przyjmuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z grupy NLPZ, takimi jak diklofenak czy indometacyna, tylko zapytaj lekarza prowadzącego lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Bewacyzumab i ramucyrumab to leki przeciwnowotworowe, które mogą zwiększać skłonność do krwawień i utrudniać gojenie się ran oraz błony śluzowej żołądka i jelit. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, przyjmowane w tabletkach, czopkach lub zastrzykach również drażnią żołądek i jelita, podnoszą ciśnienie i obciążają nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, a nawet przedziurawienia żołądka lub jelita. Żele i plastry z diklofenakiem na skórę są zwykle bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki lub krwawienia z nosa i dziąseł
- silny ból głowy lub bardzo wysokie ciśnienie
- wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub obrzęki
- rana, która nie chce się goić
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać ogólnoustrojowego, zwłaszcza długotrwałego podawania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy. Dotyczy to diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny i acemetacyny podawanych doustnie, doodbytniczo lub pozajelitowo razem z bewacyzumabem albo ramucyrumabem. Jeśli NLPZ jest niezbędny, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej i uzgodnić leczenie z onkologiem. NLPZ szczególnie nie należy podawać w okresie okołooperacyjnym, u pacjentów z przebytym krwawieniem lub owrzodzeniem, z zapaleniem uchyłków, z guzem naciekającym przewód pokarmowy ani u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Diklofenak epolamina w plastrze oraz miejscowe postacie diklofenaku można zwykle stosować bez tych ograniczeń.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzeń i perforacji przewodu pokarmowego oraz zaburzeń gojenia ran. Może też nasilać nadciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, zwłaszcza u pacjentów z białkomoczem, odwodnieniem lub przewlekłą chorobą nerek. Perforacja i masywne krwawienie są stanami zagrożenia życia.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i addytywna, wspólna dla ogólnoustrojowo podawanych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego oraz bewacyzumabu i ramucyrumabu. Przeciwciała anty-VEGF hamują szlak VEGF/VEGFR-2, co upośledza naprawę śródbłonka i błony śluzowej, utrudnia gojenie ran oraz sprzyja krwawieniom, perforacji przewodu pokarmowego, nadciśnieniu tętniczemu i białkomoczowi. NLPZ hamują cyklooksygenazę, co zmniejsza ochronne działanie prostaglandyn na błonę śluzową żołądka i jelit, osłabia agregację płytek krwi, sprzyja zatrzymywaniu sodu i wzrostowi ciśnienia tętniczego oraz zmniejsza przepływ nerkowy. Te działania nakładają się na siebie, a żaden z leków nie zmienia stężenia drugiego.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- ból brzucha jako możliwy objaw perforacji
- morfologia krwi (hemoglobina)
- ciśnienie tętnicze
- kreatynina i eGFR
- białkomocz
- gojenie ran
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster na skórę)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Miejscowe postacie diklofenaku, w tym diklofenak epolamina w plastrze, dają bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka krwawienia ani perforacji. |
| Doszklistkowadroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w okulistyce osiąga małe stężenia ogólnoustrojowe, więc addytywne ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji jest niewielkie. |
| Kilka dni regularnego stosowaniaczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Regularne, długotrwałe przyjmowanie NLPZ ogólnoustrojowo w trakcie terapii anty-VEGF wyraźnie zwiększa ryzyko owrzodzeń, krwawienia i perforacji. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, nadciśnienia i pogorszenia czynności nerek jest większe. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR NLPZ łatwiej pogarszają czynność nerek, a przeciwciała anty-VEGF mogą dodatkowo nasilać białkomocz. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnoustrojowego przyjmowania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy.W trakcie leczenia przeciwciałem anty-VEGF nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i zapytaj onkologa lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
W trakcie leczenia przeciwciałem anty-VEGF nie przyjmuj na własną rękę leków przeciwbólowych z grupy NLPZ i zapytaj onkologa lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen, mogą podrażniać żołądek i jelita oraz utrudniać krzepnięcie krwi. Leki onkologiczne bewacyzumab i ramucyrumab też zwiększają ryzyko krwawień i uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego, a do tego mogą podnosić ciśnienie i obciążać nerki. Przyjmowane razem nasilają te działania, dlatego przy bólu lub gorączce zwykle lepszy jest paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy z kawy
- nagły, silny ból brzucha
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silny ból głowy lub wyraźnie podwyższone ciśnienie
- pienienie się moczu, obrzęki nóg lub twarzy
- rana, która nie chce się goić
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwciała anty-VEGF należy unikać regularnego, ogólnoustrojowego przyjmowania NLPZ i w miarę możliwości wybrać inny lek przeciwbólowy. Lekiem pierwszego wyboru w bólu łagodnym i umiarkowanym jest paracetamol, a w bólu nowotworowym silniejszym można rozważyć opioidy. Jeśli ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen lub deksibuprofen są konieczne, należy podawać je w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie krótko. Warto wtedy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej, zwłaszcza u osób z przebytą chorobą wrzodową, krwawieniem lub otrzymujących leki przeciwkrzepliwe albo glikokortykosteroidy. Interakcja dotyczy w tym samym stopniu bewacyzumabu i ramucyrumabu. U pacjentów z nadciśnieniem, białkomoczem lub upośledzoną czynnością nerek NLPZ należy stosować ze szczególną ostrożnością albo z nich zrezygnować.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, oraz owrzodzenia i perforacji żołądka lub jelit. Możliwe jest też nasilenie nadciśnienia tętniczego, pogorszenie czynności nerek i nasilenie białkomoczu. NLPZ mogą dodatkowo maskować gorączkę i ból brzucha, które bywają pierwszymi objawami perforacji.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu grup. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę. W efekcie osłabiają agregację płytek, uszkadzają błonę śluzową żołądka i jelit oraz zmniejszają nerkowy przepływ krwi zależny od prostaglandyn. Przeciwciała anty-VEGF hamują szlak VEGF, co upośledza naprawę śródbłonka i gojenie tkanek. Zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji przewodu pokarmowego oraz powodują nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Mechanizm nie zależy od metabolizmu ani transportu leków. Dlatego dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy podawanych ogólnoustrojowo oraz obu przeciwciał – zarówno bewacyzumabu, jak i ramucyrumabu.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze
- białkomocz w badaniu moczu
- stężenie kreatyniny i eGFR
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią)
- objawy perforacji (nagły silny ból brzucha, gorączka)
- gojenie się ran
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, krem, plaster na skórę)postać · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę dają niewielkie stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko krwawienia i perforacji jest znacznie mniejsze. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym i przez długi czas. |
| Doszklistkowa (iniekcja do oka)droga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany doszklistkowo w leczeniu chorób siatkówki osiąga małe stężenia ogólnoustrojowe, więc ryzyko interakcji z NLPZ przyjmowanymi doustnie jest znacznie mniejsze niż przy podaniu dożylnym. Krótkotrwałe stosowanie NLPZ jest zwykle akceptowalne. |
| Stosowanie regularne, codzienneczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń, krwawień i uszkodzenia nerek rośnie z czasem stosowania i dawką NLPZ. Regularne przyjmowanie w trakcie terapii anty-VEGF wymaga uzgodnienia z onkologiem i osłony żołądka. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ, nadciśnienie i upośledzenie czynności nerek, co nasila skutki interakcji. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek NLPZ dodatkowo zmniejszają przepływ nerkowy, a przeciwciała anty-VEGF mogą nasilać białkomocz. Należy unikać NLPZ albo ściśle kontrolować kreatyninę i białkomocz. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ NLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen) klasaAntagonistę witaminy K można stosować razem z NLPZ podawanym do oka, ale u pacjenta po zabiegu okulistycznym albo ze skłonnością do krwawień trzeba obserwować oko pod kątem krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak acenokumarol lub warfaryna, i masz przepisane krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, stosuj oba leki zgodnie z zaleceniem, nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego samodzielnie i powiedz okuliście, że go przyjmujesz.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak acenokumarol lub warfaryna, i masz przepisane krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, stosuj oba leki zgodnie z zaleceniem, nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego samodzielnie i powiedz okuliście, że go przyjmujesz.
Krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, na przykład z ketorolakiem, bromfenakiem, nepafenakiem lub pranoprofenem, mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak acenokumarol czy warfaryna, również zwiększają ryzyko krwawienia. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Krople bardzo słabo przenikają do krwi, dlatego zwykle nie wpływają na wynik INR.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka, która się powiększa
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nagłe pogorszenie widzenia lub silny ból oka
- krwawienie z nosa, dziąseł albo siniaki pojawiające się bez powodu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antagonistę witaminy K można stosować razem z NLPZ podawanym do oka, ale u pacjenta po zabiegu okulistycznym albo ze skłonnością do krwawień trzeba obserwować oko pod kątem krwawienia. Nie przerywaj leczenia acenokumarolem ani warfaryną z powodu włączenia kropli z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem. Okulista powinien wiedzieć o leczeniu przeciwzakrzepowym przed zabiegiem i przy planowaniu terapii przeciwzapalnej. Stosuj najmniejszą skuteczną liczbę dawek i nie przedłużaj leczenia ponad zalecany czas. Zwiększenie częstości kontroli INR zwykle nie jest potrzebne.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to krwawienie w obrębie oka, na przykład wylew podspojówkowy albo krwistek w komorze przedniej. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy, gdy NLPZ do oka stosuje się najczęściej. Istotne zmiany INR ani ciężkie krwawienia ogólnoustrojowe nie są oczekiwane przy prawidłowym stosowaniu kropli.
Mechanizm
NLPZ podawane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka. Zmniejszają tam wytwarzanie tromboksanu i osłabiają miejscową agregację płytek krwi. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Oba działania sumują się i zwiększają skłonność do krwawienia w obrębie oka, zwłaszcza w tkankach uszkodzonych podczas zabiegu. Wchłanianie ogólnoustrojowe NLPZ z kropli do oczu jest małe, dlatego wpływ na INR i ryzyko krwawień poza okiem są mało prawdopodobne. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- obserwacja oka pod kątem wylewu podspojówkowego i krwistka, zwłaszcza po zabiegu
- objawy krwawienia ogólnoustrojowego przy długim lub intensywnym stosowaniu kropli
- INR w rutynowym rytmie kontroli
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i przeciwciała anty-VEGF należy częściej kontrolować INR i aktywnie wypatrywać objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol i dostajesz bewacyzumab lub ramucyrumab, częściej badaj INR, powiedz onkologowi o leku rozrzedzającym krew i nie przerywaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z leków bez rozmowy z lekarzem.nieznanyopisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol i dostajesz bewacyzumab lub ramucyrumab, częściej badaj INR, powiedz onkologowi o leku rozrzedzającym krew i nie przerywaj ani nie zmieniaj dawki żadnego z leków bez rozmowy z lekarzem.
Leki rozrzedzające krew, takie jak warfaryna i acenokumarol, razem z lekami onkologicznymi z grupy przeciwciał anty-VEGF, takimi jak bewacyzumab i ramucyrumab, zwiększają ryzyko krwawień. Oba rodzaje leków działają na krzepnięcie krwi lub naczynia krwionośne, więc ich działanie się sumuje. Dodatkowo chemioterapia podawana razem z tymi przeciwciałami może sprawić, że wynik INR będzie się zmieniał. Dlatego w czasie takiego leczenia trzeba częściej badać INR i uważnie obserwować organizm.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- odkrztuszanie krwi
- krew w moczu
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- nagły, silny ból brzucha, zwłaszcza z gorączką
- silny ból głowy, zaburzenia mowy lub widzenia, osłabienie jednej strony ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i przeciwciała anty-VEGF należy częściej kontrolować INR i aktywnie wypatrywać objawów krwawienia. Połączenie nie jest przeciwwskazane, ale wymaga oceny ryzyka krwawienia przed rozpoczęciem leczenia przeciwciałem, zwłaszcza u chorych z guzem naciekającym duże naczynia, krwiopluciem w wywiadzie, niedawnym krwawieniem lub zabiegiem chirurgicznym. Na początku leczenia bewacyzumabem lub ramucyrumabem oraz przy każdej zmianie schematu chemioterapii INR kontroluje się częściej niż zwykle, bo leki towarzyszące, szczególnie fluoropirymidyny, mogą znacząco nasilać działanie warfaryny i acenokumarolu. U chorych onkologicznych wymagających leczenia przeciwzakrzepowego warto rozważyć, czy antagonista witaminy K jest najlepszym wyborem, ponieważ inne leki przeciwzakrzepowe dają stabilniejszą kontrolę, choć także nasilają ryzyko krwawień z lekami anty-VEGF. Przy krwawieniu ciężkim lub perforacji przeciwciało anty-VEGF odstawia się na stałe, a leczenie przeciwzakrzepowe modyfikuje według stanu chorego. Przed planowym zabiegiem trzeba uwzględnić zarówno przerwę w leczeniu anty-VEGF, jak i postępowanie okołozabiegowe z antagonistą witaminy K.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, od drobnych krwawień z nosa i dziąseł po krwawienia ciężkie, w tym z przewodu pokarmowego, płucne i wewnątrzczaszkowe. Przeciwciała anty-VEGF zwiększają też ryzyko perforacji przewodu pokarmowego i powikłań gojenia ran, a towarzyszące krwawienie przy leczeniu przeciwzakrzepowym może mieć cięższy przebieg. Jednocześnie leki anty-VEGF zwiększają ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej, dlatego leczenie przeciwzakrzepowe często jest potrzebne i nie powinno być przerywane bez decyzji lekarza.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy wszystkich leków obu grup. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Przeciwciała anty-VEGF blokują szlak czynnika wzrostu śródbłonka naczyń, co osłabia naprawę i stabilność drobnych naczyń, utrudnia gojenie ran i samo w sobie zwiększa skłonność do krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, dróg oddechowych i z guza. Te dwa działania sumują się. Nie ma istotnego wpływu farmakokinetycznego przeciwciał na stężenie acenokumarolu ani warfaryny. Wahania INR w tej sytuacji wynikają najczęściej z leków cytostatycznych podawanych razem z przeciwciałem, zwłaszcza fluoropirymidyn, oraz z biegunki, utraty apetytu i zmian diety w trakcie leczenia onkologicznego.
Monitorować
- INR częściej niż zwykle na początku leczenia przeciwciałem anty-VEGF i przy każdej zmianie chemioterapii
- objawy krwawienia, w tym krwiomocz, smoliste stolce, krwioplucie, krwawienia z nosa i dziąseł
- morfologia krwi z hemoglobiną i płytkami krwi
- objawy perforacji przewodu pokarmowego, takie jak silny ból brzucha i gorączka
- gojenie się ran po zabiegach
- ciśnienie tętnicze i białko w moczu jako typowe działania niepożądane leków anty-VEGF wpływające na ocenę ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| Doszklistkowodroga podania · przeciwciała anty-VEGF | ryzyko maleje | Bewacyzumab podawany do ciała szklistego w leczeniu chorób siatkówki działa w organizmie w bardzo małym stopniu, więc sumowanie ryzyka krwawień ogólnoustrojowych z antagonistą witaminy K ma niewielkie znaczenie. Leczenie przeciwzakrzepowe zwykle się utrzymuje, a lekarz okulista powinien wiedzieć o jego stosowaniu ze względu na możliwy krwotok podspojówkowy. |
| Włączenie przeciwciała anty-VEGF u chorego na ustabilizowanym antagoniście witaminy Kkolejność włączenia · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Rozpoczęcie leczenia anty-VEGF, zwykle razem z chemioterapią, u chorego z dotąd stabilnym INR wymaga zagęszczenia kontroli INR w pierwszych cyklach i po każdej zmianie schematu, bo leki towarzyszące i objawy niepożądane mogą zaburzyć wcześniej ustaloną dawkę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują zarówno krwawienia przy leczeniu przeciwzakrzepowym, jak i powikłania zakrzepowo-zatorowe tętnicze przy leczeniu anty-VEGF, co utrudnia wyważenie korzyści i ryzyka i wymaga ściślejszej obserwacji. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.