Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może wymagać przerwania leczenia, a czasem leczenia nerkozastępczego. Może wystąpić blokada nerwowo-mięśniowa z osłabieniem mięśni, a w ciężkich przypadkach z niewydolnością oddechową i bezdechem. Wzrost stężenia aminoglikozydu przy pogorszeniu czynności nerek zwiększa też ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i błędnika. Częste są również zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza niedobór magnezu i potasu.

Mechanizm

Aminoglikozydy i polimyksyny działają toksycznie na nerki i na układ nerwowy, więc ich działania niepożądane sumują się. Oba rodzaje leków gromadzą się w komórkach kanalików proksymalnych nerek i uszkadzają je, a dodatkowo blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przez hamowanie uwalniania acetylocholiny i jej działania w złączu nerwowo-mięśniowym. Oba leki są wydalane głównie przez nerki, dlatego uszkodzenie nerek wywołane jednym z nich zmniejsza eliminację drugiego i zwiększa jego stężenie we krwi, co dalej nasila toksyczność. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z właściwości całych klas, a nie z cech pojedynczych substancji.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR co najmniej co kilka dni, a u chorych niestabilnych codziennie
• diureza i bilans płynów
• stężenie aminoglikozydu we krwi, zwłaszcza stężenie przed kolejną dawką
• stężenie magnezu, potasu i wapnia
• osłabienie mięśni, zaburzenia oddychania, parestezje i zawroty głowy
• słuch i równowaga, szczególnie przy dłuższym leczeniu

Skutek kliniczny

Szczepienie podane w trakcie chemioterapii lub krótko po niej może dać słabą ochronę albo nie dać jej wcale. Pacjent, który uważa się za zaszczepionego, może zachorować na dur brzuszny w czasie podróży do kraju endemicznego. Po szczepionce skojarzonej ochrona przed tężcem również może być niepełna. Szczepionki inaktywowane nie są groźne dla pacjenta w trakcie chemioterapii. Problem polega na ich mniejszej skuteczności.

Mechanizm

Analogi iperytu azotowego to leki alkilujące. Uszkadzają szybko dzielące się komórki, w tym limfocyty B i T, i powodują limfopenię oraz neutropenię. Bendamustyna i melfalan flufenamid wywołują długotrwałą limfopenię. Osłabiony układ odpornościowy wytwarza mniej przeciwciał przeciw antygenowi Vi i antygenom tężcowym, więc szczepionka chroni słabiej. W przypadku żywej, doustnej szczepionki zawierającej atenuowany szczep Salmonella Typhi Ty21a dochodzi teoretyczne ryzyko zakażenia szczepem szczepionkowym u osoby z głęboką immunosupresją. Leki z grupy A nie wchodzą ze szczepionkami w interakcje farmakokinetyczne. Interakcja wynika z działania immunosupresyjnego, wspólnego dla wszystkich ogólnoustrojowo stosowanych leków grupy A, i dotyczy obu szczepionek grupy B.

Monitorować

• data ostatniego i planowanego podania leku alkilującego względem terminu szczepienia
• liczba limfocytów i neutrofilów przed szczepieniem
• rodzaj szczepionki – inaktywowana polisacharydowa Vi lub skojarzona z toksoidem tężcowym albo żywa doustna
• potrzeba ponownego szczepienia po odbudowie odporności, jeśli szczepiono w trakcie leczenia
• objawy duru brzusznego po powrocie z kraju endemicznego mimo szczepienia

Skutek kliniczny

Szczepienie może okazać się nieskuteczne, a pacjent nie uzyska ochrony przed durem brzusznym, choć będzie przekonany, że jest zaszczepiony. Interakcja nie powoduje działań niepożądanych ani nie zmienia skuteczności antybiotyku. Jej skutkiem jest wyłącznie utrata ochrony poszczepiennej, co ma znaczenie przed wyjazdem do kraju, w którym dur brzuszny występuje endemicznie.

Mechanizm

Doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu zawiera żywe, osłabione pałeczki Salmonella Typhi szczepu Ty21a. Aby wywołać odporność, muszą one przeżyć w jelicie i skolonizować błonę śluzową. Antybiotyki działające w świetle jelita osiągają tam wysokie stężenia i mogą zabić bakterie szczepionkowe, zanim pobudzą układ odpornościowy. Ryfaksymina ma szerokie spektrum obejmujące pałeczki jelitowe Gram-ujemne, w tym Salmonella, więc ryzyko unieczynnienia szczepionki jest dla niej największe. Fidaksomycyna działa głównie na bakterie Gram-dodatnie, a na pałeczki Gram-ujemne słabo, dlatego ryzyko jest mniejsze, ale nie da się go wykluczyć. Szczepionki podawane we wstrzyknięciu (polisacharydowa Vi i skojarzona z anatoksyną tężcową) nie zawierają żywych bakterii i nie podlegają tej interakcji.

Monitorować

• Ustal postać szczepionki – doustna żywa (kapsułki) czy wstrzykiwana
• Sprawdź datę ostatniej dawki antybiotyku i planowany termin pierwszej kapsułki szczepionki
• Zapytaj o planowane lub prawdopodobne leczenie antybiotykiem w trakcie kursu szczepienia i przez kilka dni po nim
• Sprawdź, czy wszystkie dawki szczepionki doustnej zostały przyjęte zgodnie ze schematem i w odstępie od antybiotyku

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może wymagać przerwania leczenia, a czasem leczenia nerkozastępczego. Może wystąpić blokada nerwowo-mięśniowa z osłabieniem mięśni i niewydolnością oddechową, zwłaszcza po zabiegach w znieczuleniu ogólnym z lekami zwiotczającymi i u chorych na miastenię. Możliwe są też parestezje, zawroty głowy oraz uszkodzenie słuchu i błędnika związane z aminoglikozydem. Ten ostatni skutek może się nasilić, gdy spadnie wydalanie nerkowe.

Mechanizm

Aminoglikozydy (tobramycyna, netylmycyna) i polimyksyny (kolistymetat) mają nakładające się działania niepożądane. Oba rodzaje leków uszkadzają komórki kanalików proksymalnych nerek. Oba też hamują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przez zmniejszenie uwalniania acetylocholiny i działanie na płytkę motoryczną. Ich toksyczność dla nerek i układu nerwowego sumuje się. Pogorszenie czynności nerek spowalnia wydalanie obu leków, bo oba są eliminowane głównie przez nerki. To dodatkowo zwiększa ich stężenia i nasila toksyczność. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Ma znaczenie kliniczne przy podaniu ogólnoustrojowym i w mniejszym stopniu wziewnym. Przy podaniu do oka wchłanianie ogólnoustrojowe aminoglikozydu jest znikome.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i regularnie w jego trakcie
• diureza i bilans płynów
• stężenia aminoglikozydu w surowicy
• elektrolity, zwłaszcza magnez, potas i wapń
• siła mięśni i wydolność oddechowa, szczególnie po znieczuleniu ogólnym
• słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi

Skutek kliniczny

Antybiotyk może zniszczyć bakterie szczepionkowe i osłabić albo znieść ochronę przed durem brzusznym. Pacjent pozostaje wtedy nieuodporniony, mimo że przyjął pełny cykl szczepienia, co jest groźne zwłaszcza przed wyjazdem do regionów endemicznych. Połączenie nie wywołuje działań niepożądanych, a jedynym skutkiem jest nieskuteczność szczepienia.

Mechanizm

Żywa, atenuowana doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu zawiera szczep Salmonella Typhi Ty21a, który musi przeżyć i namnażać się w jelicie, aby wywołać odpowiedź odpornościową. Cefalosporyny II generacji działają bakteriobójczo na pałeczki Salmonella i zabijają bakterie szczepionkowe w przewodzie pokarmowym. Dotyczy to zarówno cefuroksymu w postaci doustnej i pozajelitowej, jak i cefamandolu podawanego pozajelitowo, który osiąga stężenia aktywne w żółci i świetle jelita. Mechanizm jest wspólny dla obu cefalosporyn z grupy a. Inaktywowane szczepionki przeciw durowi brzusznemu (polisacharydowa Vi, szczepionka skojarzona z anatoksyną tężcową) nie zawierają żywych bakterii i nie podlegają tej interakcji.

Monitorować

• Data ostatniej dawki cefalosporyny i data pierwszej oraz ostatniej dawki doustnej szczepionki
• Rodzaj szczepionki przeciw durowi brzusznemu (żywa doustna czy inaktywowana we wstrzyknięciu)
• Planowany termin wyjazdu w stosunku do zakończenia cyklu szczepienia

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie może spowodować brak lub osłabienie odporności po doustnej szczepionce przeciw durowi brzusznemu, przez co osoba zaszczepiona pozostaje narażona na zakażenie, na przykład podczas podróży do krajów endemicznych. Połączenie nie powoduje działań niepożądanych ani nie zmienia skuteczności antybiotyku.

Mechanizm

Doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu zawiera żywe, atenuowane pałeczki Salmonella Typhi szczepu Ty21a, które muszą przeżyć i namnożyć się w jelicie, aby wywołać odporność. Cefalosporyny III generacji działają bakteriobójczo na pałeczki Salmonella, więc mogą zabić bakterie szczepionkowe i uniemożliwić wytworzenie odporności. Mechanizm dotyczy wszystkich cefalosporyn III generacji niezależnie od drogi ich podania, ponieważ zarówno cefiksym doustny, jak i ceftriakson, cefotaksym, ceftazydym oraz cefoperazon podawane pozajelitowo osiągają w świetle jelita stężenia działające na te bakterie. Interakcja nie dotyczy szczepionek inaktywowanych podawanych we wstrzyknięciu, czyli polisacharydowej szczepionki Vi i szczepionki przeciw durowi brzusznemu i tężcowi.

Monitorować

• data ostatniej dawki cefalosporyny w stosunku do pierwszej dawki szczepionki doustnej
• rozpoczęcie antybiotykoterapii w trakcie lub krótko po schemacie szczepienia doustnego
• kompletność schematu szczepienia doustnego

Skutek kliniczny

Osłabienie lub brak ochrony przed durem brzusznym po szczepieniu żywą szczepionką doustną, bez objawów, które mogłyby to zasygnalizować. Pacjent może wyjechać w rejon endemiczny w przekonaniu, że jest chroniony. Połączenie nie zwiększa toksyczności żadnego z leków.

Mechanizm

Doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu zawiera żywe, atenuowane pałeczki Salmonella Typhi, które muszą przeżyć i namnożyć się w jelicie, aby wywołać odpowiedź odpornościową. Wszystkie fluorochinolony (lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna, delafloksacyna) działają bakteriobójczo na pałeczki Salmonella i osiągają w świetle jelita stężenia wystarczające do zabicia szczepu szczepionkowego. Interakcja jest wspólna dla całej grupy fluorochinolonów, a dotyczy wyłącznie żywej szczepionki doustnej. Szczepionki inaktywowane, w tym polisacharydowa szczepionka Vi podawana we wstrzyknięciu, nie wchodzą w tę interakcję.

Monitorować

• data ostatniej dawki fluorochinolonu w stosunku do pierwszej kapsułki szczepionki
• przyjęcie wszystkich kapsułek szczepionki zgodnie ze schematem
• konieczność powtórzenia schematu szczepienia po antybiotykoterapii

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może wymagać przerwania leczenia, zmiany dawek, a w ciężkich przypadkach leczenia nerkozastępczego. U biorców przeszczepu uszkodzenie nerek zagraża funkcji przeszczepionego narządu, zwłaszcza nerki. Mogą wystąpić także hipomagnezemia i hiperkaliemia oraz objawy neurotoksyczności, takie jak parestezje, zawroty głowy i osłabienie mięśni.

Mechanizm

Połączenie inhibitora kalcyneuryny z polimyksyną sumuje dwa różne mechanizmy uszkadzania nerek, co dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory kalcyneuryny, czyli takrolimus, cyklosporyna i woklosporyna, obkurczają tętniczki doprowadzające kłębuszka nerkowego i zmniejszają przesączanie kłębuszkowe, a przy dłuższym stosowaniu mogą uszkadzać cewki i śródmiąższ nerek. Kolistymetat po przekształceniu do kolistyny gromadzi się w komórkach cewek proksymalnych i uszkadza ich błony, co prowadzi do martwicy cewek. Kolistymetat jest wydalany głównie przez nerki, więc pogorszenie ich funkcji wywołane przez inhibitor kalcyneuryny zwalnia jego eliminację i zwiększa narażenie na kolistynę, co dodatkowo nasila jej toksyczność. Oba rodzaje leków mogą też zwiększać utratę magnezu przez nerki, a polimyksyny mają działanie neurotoksyczne i mogą nasilać blokadę nerwowo-mięśniową.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR co najmniej co 1–2 dni w trakcie leczenia kolistymetatem
• diureza i bilans płynów
• stężenie takrolimusu lub cyklosporyny we krwi
• stężenie magnezu i potasu w surowicy
• objawy neurotoksyczności i osłabienia mięśni, zwłaszcza oddechowych