Skutek kliniczny

Najczęstszym skutkiem jest słabsza skuteczność leczenia, czyli trudność w uzyskaniu lub utrzymaniu erekcji mimo przyjęcia syldenafilu^[1]. Po większych ilościach alkoholu mogą się nasilić działania naczyniowe syldenafilu, takie jak ból głowy, zaczerwienienie twarzy i zawroty głowy. Możliwe jest też niedociśnienie ortostatyczne, zwłaszcza u osób przyjmujących leki alfa-adrenolityczne lub inne leki obniżające ciśnienie. W badaniu z dawką 50 mg i umiarkowanym stężeniem alkoholu nie potwierdzono klinicznie istotnego nasilenia spadku ciśnienia^[1].

Mechanizm

Interakcja polega głównie na antagonizmie czynnościowym. Alkohol osłabia erekcję i przez to zmniejsza skuteczność syldenafilu. Addycja działania obniżającego ciśnienie jest teoretycznie możliwa, ale w badaniu przy umiarkowanym stężeniu alkoholu jej nie wykazano. Alkohol rozszerza naczynia krwionośne i może obniżać ciśnienie tętnicze. Syldenafil jako inhibitor PDE5 nasila działanie tlenku azotu i cGMP, co również rozszerza naczynia. Syldenafil w dawce 50 mg nie nasilał obniżającego ciśnienie krwi działania alkoholu u zdrowych ochotników, u których przeciętne największe stężenie alkoholu we krwi wynosiło 80 mg/dl^[1]. Informacja o leku przeznaczona dla pacjenta podaje, że zdolność do uzyskania erekcji może być czasowo zaburzona po spożyciu alkoholu. Zaleca też, by nie spożywać znacznych ilości alkoholu przed zażyciem leku^[1]. Alkohol nie jest wymieniony w przeciwwskazaniach w punkcie 4.3, a zapisy wszystkich trzech produktów syldenafilu są w tej sprawie zgodne^[1].

Monitorować

• objawy niedociśnienia ortostatycznego, takie jak zawroty głowy i zamroczenie
• skuteczność leczenia zaburzeń erekcji
• ilość alkoholu spożywanego przed przyjęciem leku

Skutek kliniczny

Możliwe jest addytywne obniżenie ciśnienia tętniczego z zawrotami głowy, osłabieniem i niedociśnieniem ortostatycznym. Beta-adrenolityk osłabia odruchowe przyspieszenie czynności serca, które zwykle łagodzi spadek ciśnienia po lekach rozszerzających naczynia. U większości pacjentów ze stabilnym ciśnieniem efekt jest niewielki i przemijający, a ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z niskim wyjściowym ciśnieniem lub przyjmujących kilka leków hipotensyjnych.

Mechanizm

Połączenie jest dopuszczalne, ale oba leki obniżają ciśnienie tętnicze i ich działanie może się sumować. Bisoprolol zmniejsza częstość i siłę skurczów serca, a syldenafil hamuje fosfodiesterazę typu 5 i nasila zależne od cGMP rozszerzenie naczyń. Charakterystyka bisoprololu zaleca ostrożność przy łączeniu go z innymi lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze, ponieważ może to zwiększać ryzyko niedociśnienia^[1]. ChPL syldenafilu nie wymienia bisoprololu, a analiza populacyjna danych farmakokinetycznych nie wykazała wpływu leków beta-adrenolitycznych na farmakokinetykę syldenafilu^[3]. Interakcja ma więc charakter wyłącznie farmakodynamiczny.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• częstość akcji serca
• objawy niedociśnienia ortostatycznego (zawroty głowy, omdlenia)

Skutek kliniczny

Należy oczekiwać nasilenia działania i działań niepożądanych syldenafilu, przede wszystkim spadku ciśnienia tętniczego z zawrotami głowy, bólu głowy, zaczerwienienia twarzy i zaburzeń widzenia, a także wydłużonej, bolesnej erekcji. Ryzyko jest większe u osób z chorobą serca, przyjmujących leki hipotensyjne oraz przy większych dawkach obu leków.

Mechanizm

Flukonazol hamuje oba izoenzymy, które odpowiadają za metabolizm syldenafilu, przez co zmniejsza jego klirens i zwiększa stężenie w osoczu. Flukonazol jest umiarkowanym inhibitorem CYP3A4 i silnym inhibitorem CYP2C9, a charakterystyka produktu flukonazolu nakazuje ostrożność i dokładną kontrolę pacjentów przyjmujących jednocześnie leki metabolizowane przez te izoenzymy.^[2] Syldenafil jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i w mniejszym stopniu przez CYP2C9, a inhibitory tych izoenzymów mogą zmniejszać jego klirens.^[1] Erytromycyna, inny umiarkowany inhibitor CYP3A4, zwiększała AUC syldenafilu o 182%.^[1] Hamowanie enzymów przez flukonazol utrzymuje się przez 4 do 5 dni po jego odstawieniu ze względu na długi okres półtrwania.^[2]

Monitorować

• ciśnienie tętnicze i objawy niedociśnienia
• ból głowy, zawroty głowy, zaczerwienienie twarzy
• zaburzenia widzenia
• przedłużona erekcja

Bezpieczniejsze alternatywy

nystatynanatamycynaterbinafina

Skutek kliniczny

Większe stężenie tamsulosyny może nasilać jej działania niepożądane wynikające z blokady receptorów alfa1, przede wszystkim niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy i ryzyko omdleń oraz upadków, zwłaszcza u osób starszych i przyjmujących inne leki obniżające ciśnienie.

Mechanizm

Flukonazol jest umiarkowanym inhibitorem CYP3A4, a tamsulosyna jest metabolizowana przez CYP3A4, więc flukonazol może zwiększać ekspozycję na tamsulosynę.^[2] Tamsulosynę należy stosować ostrożnie z silnymi i umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4.^[1] Silny inhibitor CYP3A4 ketokonazol zwiększał AUC tamsulosyny 2,8 raza, a Cmax 2,2 raza, przy umiarkowanym inhibitorze, takim jak flukonazol, należy oczekiwać mniejszego wzrostu.^[1] Hamowanie enzymów przez flukonazol utrzymuje się 4–5 dni po jego odstawieniu ze względu na długi okres półtrwania.^[2]

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, w tym pomiar na stojąco
• zawroty głowy i omdlenia przy zmianie pozycji
• ryzyko upadków u osób starszych

Bezpieczniejsze alternatywy

klotrymazol (miejscowo)nystatyna

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia inhibitora fosfodiesterazy typu 5 nasila jego działania niepożądane, przede wszystkim spadek ciśnienia tętniczego z zawrotami głowy i ryzykiem omdlenia, a także ból głowy, zaczerwienienie twarzy, przekrwienie błony śluzowej nosa i zaburzenia widzenia. Rośnie ryzyko przedłużonej, bolesnej erekcji i priapizmu. Najsilniejszy efekt występuje przy klarytromycynie, przy roksytromycynie jest wyraźnie słabszy. Wardenafil i klarytromycyna mogą dodatkowo wydłużać odstęp QT, co ma znaczenie u osób z innymi czynnikami ryzyka arytmii.

Mechanizm

Klarytromycyna jest silnym, a roksytromycyna słabym inhibitorem CYP3A4, czyli głównego enzymu metabolizującego syldenafil, tadalafil, wardenafil i awanafil. Zahamowanie tego szlaku zwiększa stężenie inhibitora fosfodiesterazy typu 5 we krwi i wydłuża jego okres półtrwania, co nasila i przedłuża jego działanie^[1]. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy makrolidów – dotyczy makrolidów hamujących CYP3A4, a nie azytromycyny i spiramycyny. Po stronie inhibitorów PDE5 dotyczy wszystkich czterech substancji, bo każda jest metabolizowana głównie przez CYP3A4. Zahamowanie CYP3A4 przez klarytromycynę ma charakter nieodwracalny, dlatego może utrzymywać się jeszcze kilka dni po odstawieniu antybiotyku.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze i objawy hipotonii ortostatycznej
• zawroty głowy, omdlenia, ból głowy, zaczerwienienie twarzy
• zaburzenia widzenia
• czas trwania erekcji i objawy priapizmu
• EKG z oceną odstępu QT przy połączeniu wardenafilu z klarytromycyną u osób z czynnikami ryzyka arytmii

Skutek kliniczny

Możliwe nasilone obniżenie ciśnienia tętniczego, w tym niedociśnienie ortostatyczne z zawrotami głowy, osłabieniem, a nawet omdleniem i upadkiem. Ryzyko jest największe na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki któregokolwiek z leków oraz u osób starszych przyjmujących inne leki hipotensyjne.

Mechanizm

Pentoksyfilina rozszerza naczynia krwionośne i może nasilać działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze.^[1] Tamsulosyna blokuje receptory alfa-1-adrenergiczne i, mimo przewagi działania na drogi moczowe, może obniżać ciśnienie, zwłaszcza przy zmianie pozycji ciała. Oba efekty hipotensyjne się sumują. Nie ma przesłanek do istotnej interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, w tym pomiar w pozycji leżącej i stojącej
• zawroty głowy i omdlenia przy zmianie pozycji
• upadki u osób starszych