Interakcje / Aminoglikozydy / Aminoglikozydy i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu.
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.
Interakcja klasy Aminoglikozydy + nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Aminoglikozydy
- gentamycyna, amikacyna
- Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
- acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir, remdesiwir, cydofowir
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- cydofowir – Cydofowir jest silnie nefrotoksyczny i uszkadza kanaliki proksymalne w stopniu wyraźnie większym niż pozostałe leki grupy. Połączenie z aminoglikozydem jest przeciwwskazane, a aminoglikozyd należy odstawić co najmniej 7 dni przed podaniem cydofowiru.
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu.Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.
Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz niektóre leki przeciwwirusowe, np. acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir, mogą obciążać nerki. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko uszkodzenia nerek rośnie, a leki mogą gromadzić się w organizmie i silniej działać na słuch, równowagę lub krew. Takie połączenie stosuje się zwykle w szpitalu, pod kontrolą badań krwi. Gentamycyna w kroplach do oczu lub maści nie stwarza tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- szum lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejność przy chodzeniu
- splątanie, drżenie rąk lub nietypowa senność
- nietypowe zmęczenie, siniaki lub częste infekcje
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu. Cydofowiru nie łączy się z aminoglikozydami, a aminoglikozyd odstawia się co najmniej 7 dni przed podaniem cydofowiru. Acyklowir dożylny podawaj we wlewie powolnym przy dobrym nawodnieniu pacjenta. Przy walgancyklowirze, oprócz czynności nerek, kontroluj morfologię krwi. Unikaj dodatkowych leków nefrotoksycznych i odwodnienia, a gdy pozwala na to wrażliwość drobnoustroju, rozważ antybiotyk z innej grupy lub skrócenie aminoglikozydoterapii do minimum.
Skutek kliniczny
Głównym ryzykiem jest ostre uszkodzenie nerek, objawiające się wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszeniem diurezy. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Kumulacja acyklowiru lub acyklowiru z walacyklowiru może wywołać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, drżenia i zaburzenia świadomości. Kumulacja gancyklowiru nasila zahamowanie czynności szpiku. Przy cydofowirze uszkodzenie nerek może być ciężkie i nieodwracalne.
Mechanizm
Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach kanalika proksymalnego i uszkadzają je, a acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Cydofowir, gancyklowir uwalniany z walgancyklowiru oraz w mniejszym stopniu remdesiwir również mogą obciążać nerki, przez co działanie nefrotoksyczne się sumuje. Obie grupy są wydalane głównie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności zmniejsza eliminację zarówno aminoglikozydu, jak i leku przeciwwirusowego lub jego aktywnego metabolitu. Prowadzi to do kumulacji obu leków i nasilenia ich działań niepożądanych.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR lub klirens kreatyniny
- diureza i bilans płynów
- stężenia minimalne aminoglikozydu
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy)
- elektrolity, w tym potas i magnez
- objawy neurotoksyczności przy acyklowirze i walacyklowirze (splątanie, drżenia)
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- białkomocz i glukozuria przy cydofowirze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu, maść, krem)postać · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo osiąga znikome stężenia we krwi i nie zwiększa nefrotoksyczności leków przeciwwirusowych. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach nerkowych, co wyraźnie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek w skojarzeniu z aminoglikozydem. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR oba leki szybciej się kumulują, co wymaga zmniejszenia dawek i częstszej kontroli kreatyniny oraz stężeń aminoglikozydu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są ukryte zaburzenia czynności nerek i odwodnienie, co sprzyja kumulacji obu leków. |
| Leczenie przedłużone ponad kilka dniczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Nefrotoksyczność aminoglikozydów narasta z czasem leczenia, dlatego przy dłuższej terapii skojarzonej ryzyko uszkodzenia nerek i słuchu rośnie. |
Alkohol przy tych lekach
Aminoglikozydy a alkohol: brak opisu w bazie.
Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 47
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą osłabiać pracę nerek. Leki przeciwwirusowe takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek ich ilość we krwi rośnie i łatwiej o działania niepożądane. Szczególnie niebezpieczne jest łączenie leków przeciwbólowych z cydofowirem, którego z nimi nie stosuje się wcale. Plaster z diklofenakiem zwykle nie stwarza takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, dezorientacja lub nietypowa senność
- drżenie rąk, pobudzenie lub omamy
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- ból w okolicy lędźwiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych lub w podeszłym wieku lepiej zastąpić NLPZ paracetamolem. Dawkę acyklowiru, walacyklowiru i walgancyklowiru dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny, a przy dożylnym acyklowirze zapewnij odpowiednie nawodnienie i podawaj lek w powolnym wlewie. Cydofowiru nie łączy się z ogólnoustrojowymi NLPZ, a diklofenak, aceklofenak, indometacynę i acemetacynę odstawia się co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem. Przy remdesiwirze kontroluj czynność nerek przed leczeniem i w jego trakcie, a NLPZ stosuj tylko przy wyraźnej potrzebie. Plaster z diklofenakiem epolaminą zwykle nie wymaga zmian w leczeniu.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek oraz wzrost stężenia leku przeciwwirusowego z nasileniem jego działań niepożądanych. Przy kumulacji acyklowiru lub walacyklowiru mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak splątanie, pobudzenie, drżenie czy omamy, a przy kumulacji walgancyklowiru nasila się toksyczność dla szpiku. Najpoważniejsze skutki, łącznie z nieodwracalnym uszkodzeniem nerek, dotyczą cydofowiru. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek i przy dożylnym podawaniu leku przeciwwirusowego.
Mechanizm
NLPZ hamują syntezę prostaglandyn w nerkach, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza przy odwodnieniu, niewydolności serca i w starszym wieku. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe wydalane są głównie przez nerki w drodze filtracji i wydzielania kanalikowego, więc spadek filtracji prowadzi do ich kumulacji. Część z nich sama uszkadza nerki – acyklowir podany dożylnie może wytrącać się w kanalikach, a cydofowir uszkadza kanaliki proksymalne – dlatego działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i wszystkich wymienionych leków przeciwwirusowych, a różni się jedynie nasileniem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
- ilość oddawanego moczu i stan nawodnienia
- białko i glukoza w moczu przy cydofowirze
- objawy neurologiczne (splątanie, drżenie, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- potas w surowicy u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster, maść)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę osiągają bardzo małe stężenie we krwi i praktycznie nie wpływają na czynność nerek, o ile nie stosuje się ich na dużą powierzchnię ciała. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko maleje | Acyklowir w kremie lub maści do oczu nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie ma znaczenia. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a NLPZ dodatkowo zmniejszają filtrację, dlatego w czasie wlewów należy unikać NLPZ, nawadniać pacjenta i codziennie kontrolować kreatyninę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego wyraźnie rośnie, dlatego należy unikać NLPZ i dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do klirensu kreatyniny. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych czynność nerek jest często obniżona mimo prawidłowej kreatyniny, a neurotoksyczność acyklowiru i walacyklowiru występuje częściej, dlatego preferuje się paracetamol. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie stosowanie NLPZ u młodej, dobrze nawodnionej osoby z prawidłową czynnością nerek wiąże się z małym ryzykiem, ale nie dotyczy to cydofowiru. |
| odstep ≥ 7 dni przed cydofowiremNLPZ – pochodne kwasu octowego | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem ogólnoustrojowe NLPZ odstawia się z odpowiednim wyprzedzeniem i nie wraca się do nich w trakcie terapii. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.
Leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, mogą na pewien czas osłabić pracę nerek. Leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir, są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek gromadzą się we krwi i mogą częściej dawać działania niepożądane. Ryzyko jest większe u osób starszych, odwodnionych i chorujących na nerki. Krótkie przyjęcie leku przeciwbólowego przez młodą, zdrową osobę zwykle nie jest groźne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, nadmierna senność, drżenie rąk albo widzenie lub słyszenie rzeczy, których nie ma
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- gorączka, częste infekcje, łatwe siniaczenie lub krwawienia przy walgancyklowirze
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka. Gdy wystarczy działanie przeciwbólowe lub przeciwgorączkowe, preferuj paracetamol. Przy dożylnym acyklowirze w dużych dawkach oraz przy walgancyklowirze oznacz kreatyninę przed leczeniem i w jego trakcie, a dawkę leku przeciwwirusowego dostosuj do aktualnej czynności nerek. U osób starszych przyjmujących walacyklowir lub acyklowir na półpasiec unikaj dłuższego stosowania NLPZ, bo pogorszenie czynności nerek sprzyja objawom neurotoksycznym. Remdesiwir podaje się krótko w szpitalu przy kontroli czynności nerek, więc wystarczy standardowe monitorowanie. Cydofowiru nie łączy się z NLPZ, a NLPZ należy odstawić z wyprzedzeniem przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego. Nagromadzenie acyklowiru, także po walacyklowirze, może dawać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, senność, drżenia, zaburzenia mowy i omamy, zwłaszcza u osób starszych. Nagromadzenie gancyklowiru po walgancyklowirze nasila jego toksyczność wobec szpiku, czyli neutropenię, małopłytkowość i niedokrwistość. W skojarzeniu z cydofowirem może dojść do ciężkiego, czasem nieodwracalnego uszkodzenia nerek z białkomoczem i cechami zespołu Fanconiego. Przy krótkim stosowaniu doustnych dawek przeciwbólowych NLPZ u osoby z prawidłową czynnością nerek i dobrym nawodnieniem ryzyko jest małe.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn, które rozszerzają tętniczki doprowadzające kłębuszków nerkowych, przez co obniżają przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową. Ma to szczególne znaczenie przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby i u osób starszych. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki, a część z nich sama uszkadza nerki. Cydofowir uszkadza kanalik proksymalny. Acyklowir w dużych dawkach dożylnych może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Pogorszenie czynności nerek przez NLPZ zmniejsza klirens leku przeciwwirusowego, zwiększa jego stężenie i sumuje się z jego własnym działaniem nefrotoksycznym. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego, także dla deksketoprofenu i deksibuprofenu, mimo braku danych o ich parach. Nasilenie interakcji zależy od leku przeciwwirusowego. Najsilniejsza jest z cydofowirem, umiarkowana z dożylnym acyklowirem oraz z walacyklowirem i walgancyklowirem u osób z osłabioną czynnością nerek, a najsłabsza i głównie teoretyczna z remdesiwirem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie, zwłaszcza przy podaniu dożylnym, u osób starszych i z chorobą nerek
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- białkomocz i glikozuria przed każdą dawką cydofowiru
- morfologia krwi z rozmazem przy walgancyklowirze
- objawy neurotoksyczne (splątanie, senność, drżenia, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze u osób starszych lub z osłabioną czynnością nerek
- ciśnienie tętnicze i obrzęki przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, krem, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Po zastosowaniu NLPZ na skórę stężenia we krwi są niewielkie i nie wpływają istotnie na czynność nerek, o ile preparat stosuje się na ograniczonej powierzchni i nie przez długi czas. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | interakcja nie dotyczy | Acyklowir stosowany na skórę, wargi lub do oka nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie występuje. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir w dużych dawkach może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a zmniejszenie filtracji przez NLPZ sprzyja temu zjawisku. Wymagane jest dobre nawodnienie, kontrola kreatyniny i unikanie NLPZ, jeśli to możliwe. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy osłabionej czynności nerek NLPZ łatwiej wywołują ostre uszkodzenie nerek, a lek przeciwwirusowy szybciej się kumuluje. Należy unikać NLPZ, dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do eGFR i kontrolować kreatyninę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte osłabienie czynności nerek i odwodnienie, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek oraz neurotoksyczności acyklowiru i walacyklowiru. Preferowany jest paracetamol. |
| Doraźnie, kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Krótkie, doraźne stosowanie doustnych NLPZ w dawkach przeciwbólowych u osoby z prawidłową czynnością nerek, dobrze nawodnionej i przyjmującej doustny lek przeciwwirusowy, ma małe znaczenie kliniczne. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. remdesiwir) klasaNie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe.Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.
Chlorochina i hydroksychlorochina mogą osłabiać działanie remdesiwiru, leku podawanego w szpitalu przy COVID-19. Przez to leczenie zakażenia może być mniej skuteczne. Nie dotyczy to innych leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- brak poprawy lub nasilanie się objawów COVID-19 mimo leczenia
- narastająca duszność
- utrzymująca się wysoka gorączka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe. U pacjenta przewlekle leczonego hydroksychlorochyną z powodu choroby reumatycznej lekarz prowadzący leczenie COVID-19 powinien rozważyć czasowe wstrzymanie aminochinoliny na okres podawania remdesiwiru albo wybór innego leku przeciwwirusowego. Ze względu na bardzo długi okres półtrwania aminochinolin ich działanie może utrzymywać się jeszcze długo po odstawieniu. Połączenia aminochinolin z acyklowirem, walacyklowirem, walgancyklowirem i cydofowirem nie wymagają postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie może zmniejszyć skuteczność remdesiwiru w leczeniu COVID-19. Nie opisano nasilenia działań niepożądanych któregokolwiek z leków, a ryzyko dotyczy niepowodzenia terapii przeciwwirusowej.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina hamują wewnątrzkomórkową aktywację remdesiwiru do czynnego trifosforanu i osłabiają jego działanie przeciwwirusowe, co wykazano w badaniach in vitro. Prawdopodobnie ma w tym udział zaburzenie przemian proleku w komórce oraz zmiana pH w przedziałach wewnątrzkomórkowych. Interakcja jest wspólna dla obu aminochinolin, ale po stronie leków przeciwwirusowych dotyczy tylko remdesiwiru – pozostałe leki z tej grupy są aktywowane innymi szlakami i nie wykazano dla nich antagonizmu.
Monitorować
- przebieg kliniczny COVID-19 i odpowiedź na leczenie remdesiwirem
- aktualne i niedawne stosowanie chlorochiny lub hydroksychlorochiny w wywiadzie lekowym przed rozpoczęciem remdesiwiru
- aktywność choroby podstawowej po czasowym wstrzymaniu hydroksychlorochiny
Kiedy ocena się zmienia
| Niedawne odstawienie aminochinolinyodstep · aminochinoliny | inne zalecenie | Ze względu na bardzo długi okres półtrwania i duży rozkład tkankowy chlorochiny i hydroksychlorochiny ich wpływ na remdesiwir może utrzymywać się długo po odstawieniu. Niedawne stosowanie aminochinoliny należy uwzględnić przy wyborze leczenia przeciwwirusowego. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Diuretyki pętlowe (np. torasemid, furosemid) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i diuretyku pętlowego należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę diuretyku i ściśle monitorować stężenie aminoglikozydu, czynność nerek oraz słuch.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i jednocześnie silny lek moczopędny, powiedz o tym lekarzowi i od razu zgłoś każdy szum w uszach, pogorszenie słuchu lub zawroty głowy.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i jednocześnie silny lek moczopędny, powiedz o tym lekarzowi i od razu zgłoś każdy szum w uszach, pogorszenie słuchu lub zawroty głowy.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz silne leki moczopędne, takie jak furosemid i torasemid, mogą uszkadzać słuch. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko utraty słuchu, szumów w uszach i problemów z nerkami jest większe, a uszkodzenie słuchu może być trwałe. Lekarz zwykle unika takiego połączenia albo regularnie sprawdza twoje wyniki krwi i słuch.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu lub uczucie zatkanych uszu
- zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- silne pragnienie, suchość w ustach, osłabienie
- obrzęki lub nagłe zmęczenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i diuretyku pętlowego należy unikać tego połączenia, a gdy jest ono konieczne, stosować najmniejszą skuteczną dawkę diuretyku i ściśle monitorować stężenie aminoglikozydu, czynność nerek oraz słuch. Gentamycynę i amikacynę warto dawkować raz na dobę z dostosowaniem do czynności nerek i oznaczeniem stężeń w surowicy. Furosemidu i torasemidu nie należy podawać w szybkich, dużych bolusach dożylnych, a przed rozpoczęciem terapii trzeba wyrównać nawodnienie oraz stężenie potasu i magnezu. Terapię aminoglikozydem należy ograniczyć do najkrótszego koniecznego czasu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi, a uszkodzenie słuchu wywołane aminoglikozydem bywa trwałe. Rośnie też ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, zwłaszcza przy odwodnieniu i zaburzeniach elektrolitowych, co z kolei dalej podnosi stężenie aminoglikozydu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i diuretyki pętlowe uszkadzają ucho wewnętrzne, a przy łącznym podaniu działanie ototoksyczne nasila się bardziej, niż wynikałoby z prostego sumowania. Diuretyk pętlowy zmienia skład endolimfy i uszkadza prążek naczyniowy ślimaka, co ułatwia przenikanie aminoglikozydu do ucha wewnętrznego i jego gromadzenie w komórkach słuchowych. Diuretyk powoduje też utratę płynów i elektrolitów, co zmniejsza nerkowy klirens aminoglikozydu, podnosi jego stężenie we krwi i zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek. Interakcja dotyczy całej klasy – wszystkie aminoglikozydy są oto- i nefrotoksyczne, a każdy diuretyk pętlowy działa na ucho wewnętrzne i może odwodnić pacjenta, dlatego dotyczy gentamycyny i amikacyny z furosemidem i z torasemidem.
Monitorować
- stężenie aminoglikozydu w surowicy (minimalne i w razie potrzeby maksymalne)
- kreatynina i eGFR
- diureza i bilans płynów
- stężenie potasu, magnezu i sodu
- słuch i równowaga (wywiad, w terapii dłuższej audiometria)
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnie, szybki bolus lub duże dawkidroga podania · diuretyki pętlowe | ryzyko rośnie | Szybkie dożylne podanie dużych dawek furosemidu lub torasemidu daje wysokie stężenia diuretyku w uchu wewnętrznym i najsilniej nasila ototoksyczność aminoglikozydu. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zmniejsza wydalanie aminoglikozydu i diuretyku, co zwiększa ich stężenia i ryzyko oto- oraz nefrotoksyczności. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje pogorszona czynność nerek, odwodnienie i wcześniejszy ubytek słuchu, co zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu i nerek. |
| Powyżej kilku dni terapiiczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności rośnie wraz z czasem terapii aminoglikozydem i skumulowaną dawką. |
| Postać miejscowa (krople do oczu, maść, krem)postać · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na skórę lub do oka praktycznie nie przenika do krążenia, więc interakcja z diuretykiem pętlowym nie ma znaczenia klinicznego. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Przeciwnowotworowe inhibitory mTOR (np. ewerolimus, temsyrolimus) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy ocenić, czy aminoglikozyd jest niezbędny, a jeśli tak – stosować go możliwie najkrócej i pod ścisłą kontrolą czynności nerek.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów razem z ewerolimusem lub temsyrolimusem, pij odpowiednią ilość płynów, wykonuj zlecone badania krwi i powiedz lekarzowi o wszystkich innych przyjmowanych lekach, zwłaszcza przeciwbólowych.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów razem z ewerolimusem lub temsyrolimusem, pij odpowiednią ilość płynów, wykonuj zlecone badania krwi i powiedz lekarzowi o wszystkich innych przyjmowanych lekach, zwłaszcza przeciwbólowych.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz leki przeciwnowotworowe, takie jak ewerolimus i temsyrolimus, mogą obciążać nerki. Gdy stosujesz je razem, ryzyko uszkodzenia nerek jest większe, a antybiotyk może gromadzić się w organizmie i szkodzić także słuchowi. Lekarz może zdecydować, że takie połączenie jest potrzebne, ale wtedy wymaga ono częstych badań krwi. Krople do oczu i maści z gentamycyną praktycznie nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- pienienie się moczu
- szumy w uszach lub pogorszenie słuchu
- zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- osłabienie mięśni lub skurcze mięśni
- nietypowe zmęczenie i nudności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i przeciwnowotworowego inhibitora mTOR należy ocenić, czy aminoglikozyd jest niezbędny, a jeśli tak – stosować go możliwie najkrócej i pod ścisłą kontrolą czynności nerek. Przed rozpoczęciem terapii należy oznaczyć kreatyninę z oszacowaniem eGFR, elektrolity oraz białko w moczu. Gentamycynę i amikacynę należy dawkować według aktualnej czynności nerek, preferować schemat podawania raz na dobę i prowadzić monitorowanie stężeń leku we krwi. Należy zadbać o właściwe nawodnienie i unikać dokładania innych leków nefrotoksycznych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, wankomycyna, amfoterycyna B czy dożylne środki kontrastowe. W razie wzrostu kreatyniny lub nasilenia białkomoczu należy rozważyć zmianę antybiotyku oraz skonsultować z onkologiem czasowe wstrzymanie ewerolimusu lub temsyrolimusu.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, nasilenia białkomoczu oraz zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza hipokaliemii i hipomagnezemii. Wtórna kumulacja aminoglikozydu może nasilać uszkodzenie słuchu i błędnika. Ryzyko dotyczy w podobnym stopniu gentamycyny i amikacyny w skojarzeniu z ewerolimusem lub temsyrolimusem. Pacjenci onkologiczni często mają dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak odwodnienie, posocznica, wcześniejsza chemioterapia nefrotoksyczna lub środki kontrastowe.
Mechanizm
Interakcja ma głównie charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania uszkadzającego nerki. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach kanalików bliższych i wywołują ich martwicę zależną od stężenia oraz czasu ekspozycji. Inhibitory mTOR mogą powodować białkomocz, zaburzenia czynności kanalików i ostre uszkodzenie nerek, a także zaburzenia elektrolitowe. Aminoglikozydy są wydalane niemal wyłącznie przez nerki, więc pogorszenie filtracji kłębuszkowej wywołane przez inhibitor mTOR prowadzi do kumulacji aminoglikozydu i zwiększa ryzyko jego działania nefrotoksycznego oraz ototoksycznego. Aminoglikozydy nie wpływają na metabolizm ewerolimusu ani temsyrolimusu przez CYP3A4 ani P-glikoproteinę, dlatego nie należy oczekiwać zmiany stężeń inhibitora mTOR. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed leczeniem oraz co 1–2 dni w trakcie podawania aminoglikozydu
- stężenia minimalne gentamycyny lub amikacyny we krwi
- potas, magnez i fosforany w surowicy
- białko w moczu
- diureza i stan nawodnienia
- słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi przy dłuższej terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (na skórę, do oka, do ucha przy nienaruszonej błonie bębenkowej)droga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Aminoglikozydy stosowane miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego wchłaniają się w stopniu znikomym, dlatego nie należy oczekiwać addycyjnej nefrotoksyczności z inhibitorem mTOR. Ostrożność pozostaje zasadna przy aplikacji na rozległe rany, oparzenia lub do ucha przy perforacji błony bębenkowej. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej filtracji kłębuszkowej aminoglikozyd szybciej się kumuluje, a rezerwa nerkowa na dodatkowe uszkodzenie wywołane inhibitorem mTOR jest mniejsza. Należy szczególnie mocno rozważyć alternatywny antybiotyk, a jeśli aminoglikozyd jest konieczny – dawkować go według stężeń we krwi. |
| czas leczenia ≥ 7 dniaminoglikozydy | ryzyko rośnie | Nefrotoksyczność i ototoksyczność aminoglikozydów narasta wraz z czasem terapii i skumulowaną dawką. Przy dłuższym leczeniu u pacjenta otrzymującego inhibitor mTOR należy zwiększyć częstość kontroli kreatyniny, elektrolitów i stężeń leku oraz rozważyć kontrolę słuchu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ograniczona rezerwa nerkowa, odwodnienie i wielolekowość z innymi lekami nefrotoksycznymi, co zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek przy tym skojarzeniu. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna czy amikacyna, oraz kontrasty z jodem podawane do tomografii lub koronarografii, takie jak joheksol czy jodiksanol, mogą obciążać nerki. Podane w tym samym czasie mogą je uszkodzić silniej niż każdy z nich osobno. Gdy nerki pracują słabiej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może też zaszkodzić słuchowi. Lekarz może zlecić badania krwi i zmienić dawkowanie, aby leczenie było bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże zmęczenie, nudności, brak apetytu
- szum lub dzwonienie w uszach, pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu. Jeśli badanie można wykonać bez kontrastu albo odroczyć je do końca terapii, jest to rozwiązanie preferowane. Jeśli leczenie aminoglikozydem nie jest konieczne, warto rozważyć antybiotyk bez działania nefrotoksycznego. Gdy oba leki są niezbędne, przed badaniem trzeba oznaczyć eGFR i ocenić czynniki ryzyka. Należy podać najmniejszą skuteczną objętość kontrastu i zastosować nawodnienie dożylne zgodnie z miejscowym protokołem. Aminoglikozyd (np. gentamycynę lub amikacynę) najlepiej dawkować raz na dobę pod kontrolą stężeń leku. Przy wzroście kreatyniny trzeba wydłużyć odstęp między dawkami. W miarę możliwości warto też odstawić na ten czas inne leki nefrotoksyczne, takie jak NLPZ, wankomycyna czy diuretyki pętlowe w dużych dawkach.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Kreatynina zwykle zaczyna rosnąć po upływie doby i osiąga szczyt po kilku dniach. Kumulacja aminoglikozydu może prowadzić do trwałego uszkodzenia słuchu lub błędnika. Ryzyko jest największe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w starszym wieku oraz przy dotętniczym podaniu kontrastu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i jodowe środki kontrastowe uszkadzają nerki różnymi drogami, a ich działanie się sumuje. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach cewek bliższych i wywołują ich martwicę. Środki kontrastowe zwężają naczynia nerkowe, niedotleniają rdzeń nerki i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek cewek. Oba leki są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza więc klirens aminoglikozydu. Rośnie wtedy jego stężenie, zwłaszcza minimalne, co dodatkowo zwiększa nefrotoksyczność i ototoksyczność. Wszystkie niskoosmolarne i izoosmolarne niejonowe środki kontrastowe z tej grupy działają na nerki w ten sam sposób. Brak par z jomeprolem w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil działania. Interakcja jest więc wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed podaniem kontrastu oraz w kolejnych dniach po badaniu
- stężenie minimalne aminoglikozydu (gentamycyny, amikacyny)
- diureza i bilans płynów
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy) przy dłuższej terapii
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wyraźnie większe, a kumulacja aminoglikozydu następuje szybciej. Należy w miarę możliwości unikać tego połączenia. Jeśli nie da się go uniknąć, konieczne jest nawodnienie i ścisłe monitorowanie stężeń leku. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Przy podaniu dotętniczym, zwłaszcza do aorty nad tętnicami nerkowymi, nerki otrzymują większą dawkę kontrastu przy pierwszym przejściu. Często podaje się też większe objętości, więc ryzyko nefrotoksyczności jest większe niż przy podaniu dożylnym. |
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu, maść, krem)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie ma znaczenia dla interakcji z kontrastem. |
| Wziewna (amikacyna liposomalna)droga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Po podaniu wziewnym ekspozycja ogólnoustrojowa na amikacynę jest znacznie mniejsza niż po podaniu pozajelitowym. Ryzyko jest więc mniejsze. Kontrola czynności nerek jest nadal wskazana u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. |
| Kilka dni terapii pozajelitowejczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Dłuższa terapia aminoglikozydem prowadzi do gromadzenia się leku w korze nerki. Nerki są wtedy bardziej podatne na dodatkowe uszkodzenie przez kontrast. |
| wiek ≥ 70 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa czynnościowa nerek jest mniejsza, a odwodnienie występuje częściej. Zwiększa to ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji aminoglikozydu. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Immunoglobuliny ludzkie normalne (np. immunoglobulina ludzka normalna, immunoglobulina ludzka) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i immunoglobuliny ludzkiej normalnej należy ograniczyć skojarzenie do sytuacji, w których jest niezbędne, zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i ściśle monitorować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu.Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk z grupy aminoglikozydów i immunoglobulinę ludzką, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, i od razu mów personelowi o zmniejszeniu ilości oddawanego moczu, obrzękach, szumach w uszach albo pogorszeniu słuchu.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk z grupy aminoglikozydów i immunoglobulinę ludzką, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, i od razu mów personelowi o zmniejszeniu ilości oddawanego moczu, obrzękach, szumach w uszach albo pogorszeniu słuchu.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, np. gentamycyna i amikacyna, mogą obciążać nerki. Immunoglobulina ludzka podawana we wlewie dożylnym również czasem uszkadza nerki. Przyjmowane razem zwiększają to ryzyko, a gdy nerki pracują gorzej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może uszkodzić słuch. Lekarz może takie leczenie stosować, ale wtedy częściej sprawdza wyniki krwi i dba o twoje nawodnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub twarzy
- nagłe zmęczenie, nudności, brak apetytu
- szumy lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejność przy chodzeniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i immunoglobuliny ludzkiej normalnej należy ograniczyć skojarzenie do sytuacji, w których jest niezbędne, zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i ściśle monitorować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu. Przed każdym wlewem immunoglobuliny trzeba ocenić stężenie kreatyniny i stan nawodnienia. U pacjentów z grupy ryzyka warto wybrać preparat niezawierający sacharozy, podawać najmniejszą skuteczną dawkę i stosować możliwie wolne tempo wlewu. Gentamycynę i amikacynę najlepiej dawkować raz na dobę, a dawkę lub odstęp między dawkami dostosować do stężenia minimalnego i aktualnego eGFR. Gdy pojawi się wzrost kreatyniny, należy rozważyć zmianę antybiotyku na lek nienefrotoksyczny albo odroczenie wlewu immunoglobuliny. Nie należy wtedy dokładać innych leków nefrotoksycznych.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może przebiegać ze skąpomoczem, a w ciężkich przypadkach wymagać leczenia nerkozastępczego. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko trwałej ototoksyczności, czyli niedosłuchu, szumów usznych i zaburzeń równowagi, a także ryzyko blokady nerwowo-mięśniowej. Najbardziej narażeni są pacjenci starsi, odwodnieni, z wcześniej upośledzoną czynnością nerek, z cukrzycą, posocznicą lub paraproteinemią oraz osoby przyjmujące inne leki nefrotoksyczne.
Mechanizm
Aminoglikozydy uszkadzają nerki, ponieważ gromadzą się w komórkach kanalików proksymalnych i wywołują ich martwicę. Immunoglobuliny ludzkie normalne podawane dożylnie mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek. Najczęstszą przyczyną jest nefroza osmotyczna, zwłaszcza po preparatach stabilizowanych sacharozą. Inne przyczyny to zwiększenie lepkości krwi i zmniejszenie przepływu nerkowego. Oba działania nefrotoksyczne się sumują. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego zmniejsza z kolei wydalanie aminoglikozydu, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki. Rośnie wtedy jego stężenie we krwi, a to dodatkowo nasila uszkodzenie nerek i ucha wewnętrznego. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich aminoglikozydów, czyli gentamycyny i amikacyny, oraz dla wszystkich preparatów immunoglobuliny ludzkiej normalnej.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed włączeniem leczenia i regularnie w trakcie
- diureza i bilans płynów
- stężenie minimalne aminoglikozydu we krwi
- stężenia elektrolitów, w tym potasu i magnezu
- słuch, szumy uszne i zaburzenia równowagi
- objawy przewodnienia lub odwodnienia
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (maść, krem, krople do oczu lub uszu)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Przy miejscowym stosowaniu gentamycyny na nieuszkodzoną skórę lub spojówki wchłanianie ogólnoustrojowe jest pomijalne, więc interakcja nie ma znaczenia klinicznego. Ostrożność jest potrzebna przy stosowaniu na rozległe rany lub oparzenia. |
| Podskórnadroga podania · immunoglobuliny ludzkie normalne | ryzyko maleje | Immunoglobulina ludzka normalna podawana podskórnie w mniejszych, częstszych dawkach rzadko wywołuje ostre uszkodzenie nerek. Ryzyko interakcji jest wtedy znacznie mniejsze, choć kontrola czynności nerek podczas leczenia aminoglikozydem nadal obowiązuje. |
| Preparat dożylny zawierający sacharozępostać · immunoglobuliny ludzkie normalne | ryzyko rośnie | Preparaty stabilizowane sacharozą najczęściej wywołują nefrozę osmotyczną. U pacjentów leczonych aminoglikozydem należy wybierać preparaty bez sacharozy. |
| Dawka immunomodulacyjna (duża)dawka · immunoglobuliny ludzkie normalne | ryzyko rośnie | Duże dawki immunoglobuliny stosowane w leczeniu immunomodulacyjnym zwiększają obciążenie osmotyczne i lepkość krwi. Ryzyko uszkodzenia nerek jest wtedy wyższe niż przy dawkach substytucyjnych, a monitorowanie trzeba wzmocnić. |
| Obniżony przed rozpoczęciem leczeniaeGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Wcześniej upośledzona czynność nerek jest głównym czynnikiem ryzyka ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji aminoglikozydu. Należy rozważyć antybiotyk nienefrotoksyczny albo dawkować aminoglikozyd ściśle według stężeń. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa nerkowa jest mniejsza, a skłonność do odwodnienia większa. Wymagają one ściślejszej kontroli kreatyniny i stężenia aminoglikozydu. |
| Leczenie dłuższe niż kilka dniczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Ryzyko nefro- i ototoksyczności aminoglikozydu rośnie wraz z czasem leczenia. Przy przedłużonej terapii należy częściej oznaczać stężenia i kreatyninę albo rozważyć zmianę antybiotyku. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Polimyksyny (np. kolistymetat) klasaJednoczesnego stosowania aminoglikozydu i polimyksyny należy unikać, a jeśli jest konieczne ze względu na wielolekooporne zakażenie, wymaga ono ścisłego monitorowania czynności nerek i objawów neurotoksyczności.Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk z grupy aminoglikozydów i polimyksynę, regularnie rób badania nerek zlecone przez lekarza i od razu zgłaszaj niepokojące objawy, a nie przerywaj leczenia na własną rękę.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk z grupy aminoglikozydów i polimyksynę, regularnie rób badania nerek zlecone przez lekarza i od razu zgłaszaj niepokojące objawy, a nie przerywaj leczenia na własną rękę.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz z grupy polimyksyn, takie jak kolistymetat, mogą obciążać nerki i nerwy. Podane razem mocniej szkodzą nerkom i mogą osłabiać mięśnie, w tym mięśnie potrzebne do oddychania. Gdy nerki pracują gorzej, leki dłużej zostają w organizmie, co może też uszkodzić słuch i zmysł równowagi. Takie połączenie stosuje się tylko w ciężkich zakażeniach, gdy lekarz uzna je za konieczne, i zawsze z częstymi badaniami.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle lub obrzęki
- szum lub dzwonienie w uszach, pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- osłabienie mięśni, opadanie powiek, trudności z połykaniem
- duszność lub płytki oddech
- mrowienie lub drętwienie wokół ust, rąk albo stóp
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania aminoglikozydu i polimyksyny należy unikać, a jeśli jest konieczne ze względu na wielolekooporne zakażenie, wymaga ono ścisłego monitorowania czynności nerek i objawów neurotoksyczności. Przed połączeniem gentamycyny lub amikacyny z kolistymetatem warto sprawdzić, czy nie ma skutecznej alternatywy według antybiogramu, na przykład antybiotyku beta-laktamowego. Gdy połączenie jest stosowane, dawki obu leków należy dostosowywać do aktualnej czynności nerek, a dawkowanie aminoglikozydu prowadzić na podstawie oznaczeń stężenia leku we krwi. Należy unikać dokładania kolejnych leków nefrotoksycznych, takich jak wankomycyna, amfoterycyna B, diuretyki pętlowe czy niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także zadbać o prawidłowe nawodnienie chorego. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leków zwiotczających mięśnie i znieczulenie ogólne, a także chorzy z miastenią. Leczenie skojarzone powinno trwać możliwie krótko.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które może wymagać przerwania leczenia, a czasem leczenia nerkozastępczego. Może wystąpić blokada nerwowo-mięśniowa z osłabieniem mięśni, a w ciężkich przypadkach z niewydolnością oddechową i bezdechem. Wzrost stężenia aminoglikozydu przy pogorszeniu czynności nerek zwiększa też ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i błędnika. Częste są również zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza niedobór magnezu i potasu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i polimyksyny działają toksycznie na nerki i na układ nerwowy, więc ich działania niepożądane sumują się. Oba rodzaje leków gromadzą się w komórkach kanalików proksymalnych nerek i uszkadzają je, a dodatkowo blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przez hamowanie uwalniania acetylocholiny i jej działania w złączu nerwowo-mięśniowym. Oba leki są wydalane głównie przez nerki, dlatego uszkodzenie nerek wywołane jednym z nich zmniejsza eliminację drugiego i zwiększa jego stężenie we krwi, co dalej nasila toksyczność. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z właściwości całych klas, a nie z cech pojedynczych substancji.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR co najmniej co kilka dni, a u chorych niestabilnych codziennie
- diureza i bilans płynów
- stężenie aminoglikozydu we krwi, zwłaszcza stężenie przed kolejną dawką
- stężenie magnezu, potasu i wapnia
- osłabienie mięśni, zaburzenia oddychania, parestezje i zawroty głowy
- słuch i równowaga, szczególnie przy dłuższym leczeniu
Kiedy ocena się zmienia
| Wziewnadroga podania · polimyksyny | ryzyko maleje | Kolistymetat podawany wziewnie osiąga znacznie mniejsze stężenia ogólnoustrojowe niż po podaniu dożylnym, więc ryzyko interakcji jest mniejsze. Nadal należy zachować ostrożność, szczególnie gdy aminoglikozyd podawany jest dożylnie, przy upośledzonej czynności nerek oraz u chorych z mukowiscydozą leczonych wieloma kursami antybiotyków. |
| Wziewnadroga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Wziewna postać amikacyny daje mniejszą ekspozycję ogólnoustrojową niż podanie pozajelitowe, co zmniejsza ryzyko addycyjnej nefrotoksyczności i neurotoksyczności. Przy jednoczesnym dożylnym kolistymetacie lub upośledzonej czynności nerek monitorowanie pozostaje konieczne. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zmniejsza eliminację obu leków i zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia nerek, neurotoksyczności i ototoksyczności. Konieczne jest dostosowanie dawek, częstsze oznaczanie kreatyniny i stężeń aminoglikozydu oraz rozważenie alternatywy bez nefrotoksyczności. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte upośledzenie czynności nerek, odwodnienie i stosowanie innych leków nefrotoksycznych, co nasila ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i uszkodzenia słuchu. |
| Przedłużona terapiaczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Ryzyko nefrotoksyczności i ototoksyczności aminoglikozydów rośnie wraz z czasem leczenia i skumulowaną dawką, dlatego leczenie skojarzone z kolistymetatem powinno trwać możliwie krótko i być regularnie weryfikowane. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.