Interakcje / Analogi puryn / Analogi puryn i inhibitory kinazy PI3K
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy PI3K należy unikać nakładania się ich działania immunosupresyjnego, a jeśli połączenie jest konieczne, trzeba ściśle kontrolować morfologię krwi i objawy zakażenia.
Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy PI3K, albo brałeś je jeden po drugim, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu, regularnie rób badania krwi i nie odstawiaj samodzielnie leków chroniących przed zakażeniami.
Interakcja klasy Analogi puryn + inhibitory kinazy PI3K
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Analogi puryn
- klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina
- Inhibitory kinazy PI3K
- alpelisyb, idelalizyb, duwelisyb
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- alpelisyb – Alpelisyb hamuje izoformę alfa kinazy PI3K, a nie izoformy delta i gamma obecne w limfocytach. Słabo hamuje odporność i szpik, więc nie nasila w istotny sposób limfopenii i ryzyka zakażeń wywoływanych przez analogi puryn. Jego główne działania niepożądane to hiperglikemia, wysypka i biegunka. Połączenie wymaga zwykłej kontroli morfologii, a nie zaostrzonego postępowania jak przy idelalizybie i duwelisybie.
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory kinazy PI3K (np. idelalizyb, duwelisyb) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy PI3K należy unikać nakładania się ich działania immunosupresyjnego, a jeśli połączenie jest konieczne, trzeba ściśle kontrolować morfologię krwi i objawy zakażenia.Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy PI3K, albo brałeś je jeden po drugim, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu, regularnie rób badania krwi i nie odstawiaj samodzielnie leków chroniących przed zakażeniami.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy PI3K, albo brałeś je jeden po drugim, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu, regularnie rób badania krwi i nie odstawiaj samodzielnie leków chroniących przed zakażeniami.
Leki takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna osłabiają odporność i obniżają liczbę białych krwinek. Idelalizyb i duwelisyb działają podobnie, więc razem mocniej osłabiają organizm i zwiększają ryzyko groźnych zakażeń. Ten efekt może trwać jeszcze wiele miesięcy po zakończeniu leczenia kladrybiną lub fludarabiną. Alpelisyb prawie nie osłabia odporności, więc z nim to ryzyko jest znacznie mniejsze.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność albo ból w klatce piersiowej
- częste lub długo gojące się zakażenia, opryszczka, pleśniawki w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- silna, uporczywa biegunka albo krew w stolcu
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy PI3K należy unikać nakładania się ich działania immunosupresyjnego, a jeśli połączenie jest konieczne, trzeba ściśle kontrolować morfologię krwi i objawy zakażenia. Idelalizybu i duwelisybu nie włącza się, dopóki utrzymuje się głęboka limfopenia lub neutropenia po kladrybinie, fludarabinie albo klofarabinie. Przy idelalizybie i duwelisybie stosuje się profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii i regularnie kontroluje zakażenie CMV, a przy dodatkowym ryzyku po analogu puryn jest to szczególnie ważne. U pacjentów leczonych merkaptopuryną lub tioguaniną razem z idelalizybem albo duwelisybem kontroluje się częściej aminotransferazy i bilirubinę. W razie gorączki z neutropenią lub ciężkiej biegunki z zapaleniem jelita przerywa się inhibitor PI3K do czasu oceny. Połączenie kladrybiny w leczeniu stwardnienia rozsianego z idelalizybem lub duwelisybem nie jest zalecane. Przy alpelisybie wystarcza zwykła kontrola morfologii.
Skutek kliniczny
Głównym zagrożeniem jest głęboka i przedłużona immunosupresja z ciężkimi, także śmiertelnymi zakażeniami oportunistycznymi oraz nasiloną neutropenią i małopłytkowością. Przy połączeniu tiopuryn z idelalizybem lub duwelisybem rośnie ryzyko polekowego uszkodzenia wątroby. Skutki mogą wystąpić tygodnie lub miesiące po rozpoczęciu leczenia, bo limfopenia po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się długo po odstawieniu leku.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich analogów puryn oraz inhibitorów PI3K delta i gamma (idelalizyb, duwelisyb). Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) uszkadzają dzielące się komórki szpiku i limfocyty. Wywołują długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T CD4, oraz neutropenię. Idelalizyb i duwelisyb hamują sygnalizację w limfocytach B i T, osłabiają odporność komórkową i same powodują neutropenię. Działania obu grup sumują się. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, takich jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii, reaktywacja CMV czy zakażenia grzybicze. Dodatkowo tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina), idelalizyb i duwelisyb mogą uszkadzać wątrobę, więc przy tych połączeniach sumuje się też hepatotoksyczność. Idelalizyb silnie hamuje CYP3A4, ale analogi puryn nie są metabolizowane przez ten enzym i interakcja farmakokinetyczna nie ma tu znaczenia.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofili i limfocytów, przed włączeniem i regularnie w trakcie leczenia
- liczba limfocytów T CD4 po kladrybinie, fludarabinie lub klofarabinie
- objawy zakażenia, zwłaszcza gorączka, kaszel i duszność
- kontrola zakażenia CMV przy idelalizybie i duwelisybie
- aminotransferazy (AlAT, AspAT) i bilirubina, szczególnie przy tiopurynach
- biegunka i objawy zapalenia jelita grubego przy idelalizybie i duwelisybie
Kiedy ocena się zmienia
| Inhibitor PI3K włączony po niedawnym leczeniu kladrybiną, fludarabiną lub klofarabinąkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Limfopenia po kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie utrzymuje się miesiącami po ostatniej dawce. Włączenie idelalizybu lub duwelisybu przed odbudową limfocytów nakłada się na głęboką immunosupresję. Przed włączeniem oceń liczbę limfocytów i neutrofili. |
| Kladrybina doustna w leczeniu stwardnienia rozsianegodroga podania · analogi puryn | inne zalecenie | Kladrybiny w leczeniu stwardnienia rozsianego nie łączy się z innymi lekami immunosupresyjnymi, w tym z idelalizybem i duwelisybem. Gdy potrzebne jest leczenie onkologiczne inhibitorem PI3K, decyzję podejmuje się wspólnie z neurologiem. |
| Merkaptopuryna lub tioguanina łączona z idelalizybem lub duwelisybempostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Oprócz sumowania mielosupresji dochodzi tu ryzyko addycyjnej hepatotoksyczności. Kontroluj częściej aminotransferazy i bilirubinę, a przy ich wzroście przerwij inhibitor PI3K do czasu oceny. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi puryn a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory kinazy PI3K a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 133
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAlkaloidy sporyszu (np. dihydroergotamina)+ Inhibitory kinazy PI3K (np. idelalizyb, duwelisyb) klasaAlkaloidu sporyszu nie łączy się z inhibitorem kinazy PI3K, który hamuje CYP3A4.Nie przyjmuj leku na migrenę z grupy alkaloidów sporyszu razem z lekiem przeciwnowotworowym z grupy inhibitorów PI3K, zanim nie porozmawiasz z lekarzem, który dobierze ci inny lek na ból głowy.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na migrenę z grupy alkaloidów sporyszu razem z lekiem przeciwnowotworowym z grupy inhibitorów PI3K, zanim nie porozmawiasz z lekarzem, który dobierze ci inny lek na ból głowy.
Niektóre leki przeciwnowotworowe, takie jak idelalizyb i duwelisyb, spowalniają usuwanie z organizmu dihydroergotaminy, leku stosowanego na migrenę. Dihydroergotamina gromadzi się wtedy we krwi i może mocno obkurczyć naczynia krwionośne. Może to doprowadzić do niedokrwienia rąk, nóg, serca lub jelit, a to stan groźny dla życia. Alpelisyb nie ma takiego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zimne, blade, sine lub zdrętwiałe palce rąk albo stóp
- ból nóg podczas chodzenia lub w spoczynku
- ból lub ucisk w klatce piersiowej
- silny ból brzucha
- zaburzenia mowy lub widzenia albo osłabienie jednej strony ciała
- nudności i wymioty po przyjęciu leku na migrenę
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Alkaloidu sporyszu nie łączy się z inhibitorem kinazy PI3K, który hamuje CYP3A4. Na czas leczenia przeciwnowotworowego trzeba wybrać inny lek przeciwmigrenowy. Połączenia dihydroergotaminy z idelalizybem nie stosuje się, ponieważ idelalizyb jest silnym inhibitorem CYP3A4. Dihydroergotaminy nie podaje się też razem z duwelisybem. Jeśli pacjent przyjmował dihydroergotaminę przed włączeniem inhibitora PI3K, należy ją odstawić i zastąpić lekiem, który nie jest metabolizowany przez CYP3A4. Hamowanie CYP3A4 utrzymuje się przez kilka dni po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybu, dlatego dihydroergotaminy nie wprowadza się od razu po zakończeniu ich przyjmowania. Alpelisyb nie wymaga takich ograniczeń.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to zatrucie sporyszem, czyli ergotyzm. Jest to silny skurcz naczyń, który może prowadzić do niedokrwienia kończyn z bólem, bladością, zimnem i martwicą palców. Może też dojść do niedokrwienia mięśnia sercowego, mózgu lub jelit. Takie powikłania mogą zagrażać życiu albo prowadzić do utraty kończyny. Przy idelalizybie ryzyko jest największe, ponieważ silnie hamuje on CYP3A4. Przy duwelisybie ryzyko jest mniejsze, ale nadal istotne klinicznie.
Mechanizm
Idelalizyb, a dokładnie jego główny metabolit, silnie hamuje CYP3A4 w wątrobie i jelicie. Duwelisyb hamuje ten enzym słabiej, w stopniu umiarkowanym. Dihydroergotamina jest rozkładana głównie przez CYP3A4, więc zahamowanie tego enzymu zmniejsza jej eliminację i podnosi stężenie we krwi. Wtedy nasila się jej działanie obkurczające naczynia. Interakcja dotyczy inhibitorów PI3K, które hamują CYP3A4, czyli idelalizybu i duwelisybu, ale nie alpelisybu. W grupie alkaloidów sporyszu jest tylko jeden lek, więc po tej stronie wyjątków nie ma.
Monitorować
- objawy niedokrwienia kończyn: ból, drętwienie, bladość, zasinienie lub chłód palców
- ból w klatce piersiowej i objawy niedokrwienia mięśnia sercowego
- ciśnienie tętnicze
- objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu
- silny ból brzucha jako możliwy objaw niedokrwienia jelit
- nudności i wymioty jako wczesne objawy przedawkowania alkaloidu sporyszu
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka dni od odstawienia idelalizybu lub duwelisybuodstep · inhibitory kinazy PI3K | ryzyko maleje | Hamowanie CYP3A4 wygasa stopniowo po odstawieniu inhibitora PI3K. Dihydroergotaminę można rozważyć dopiero po upływie kilku dni od ostatniej dawki i przy obserwacji objawów niedokrwienia. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Połączenie przeciwwskazaneProkinetyki (np. cyzapryd)+ Inhibitory kinazy PI3K (np. idelalizyb, duwelisyb) klasaProkinetyku metabolizowanego przez CYP3A4 nie łączy się z inhibitorem kinazy PI3K hamującym CYP3A4, ponieważ grozi to groźnymi zaburzeniami rytmu serca.Nie łącz leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego z lekiem z grupy inhibitorów kinazy PI3K bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego z lekiem z grupy inhibitorów kinazy PI3K bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą.
Niektóre leki na raka krwi, takie jak idelalizyb i duwelisyb, spowalniają usuwanie z organizmu cyzaprydu – leku przyspieszającego pracę żołądka i jelit. Cyzapryd gromadzi się wtedy we krwi i może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca. Inne leki na pracę przewodu pokarmowego, takie jak metoklopramid czy itopryd, nie dają tego problemu. Alpelisyb, stosowany w leczeniu raka piersi, nie wpływa w ten sposób na cyzapryd.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Prokinetyku metabolizowanego przez CYP3A4 nie łączy się z inhibitorem kinazy PI3K hamującym CYP3A4, ponieważ grozi to groźnymi zaburzeniami rytmu serca. Cyzaprydu nie stosuje się razem z idelalizybem ani duwelisybem. Gdy pacjent wymaga leku prokinetycznego w trakcie leczenia tymi inhibitorami, wybiera się metoklopramid lub itopryd. Po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybu hamowanie CYP3A4 utrzymuje się jeszcze przez pewien czas, dlatego cyzapryd można rozważyć dopiero po wygaśnięciu tego efektu.
Skutek kliniczny
Wzrost stężenia cyzaprydu może wywołać wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes, omdlenia i nagły zgon sercowy. Ryzyko jest największe przy idelalizybie, a zwiększają je hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, choroby serca i inne leki wydłużające QT.
Mechanizm
Cyzapryd jest metabolizowany prawie wyłącznie przez CYP3A4. Idelalizyb (przez swój główny metabolit) silnie, a duwelisyb umiarkowanie hamuje CYP3A4, co zmniejsza eliminację cyzaprydu i prowadzi do wzrostu jego stężenia we krwi. Cyzapryd w dużych stężeniach blokuje kanały potasowe hERG w sercu i wydłuża odstęp QT. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy cyzaprydu w połączeniu z inhibitorami kinazy PI3K hamującymi CYP3A4, a nie metoklopramidu, itoprydu ani alpelisybu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc, jeśli połączenia nie udało się uniknąć
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne stosowane leki wydłużające QT lub hamujące CYP3A4
Kiedy ocena się zmienia
| W ciągu kilku dni po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybuodstep · inhibitory kinazy PI3K | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 nie ustępuje natychmiast po odstawieniu inhibitora kinazy PI3K, szczególnie idelalizybu, którego metabolit hamuje enzym w sposób trwały. Cyzapryd można rozważyć dopiero po wygaśnięciu tego efektu, najlepiej z kontrolą EKG. |
Połączenie przeciwwskazanePrzeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. lurazydon, sertindol)+ Inhibitory kinazy PI3K (np. idelalizyb, duwelisyb) klasaLeku przeciwpsychotycznego z grupy pochodnych indolu nie należy łączyć z inhibitorem kinazy PI3K hamującym CYP3A4, a jeśli takie leczenie jest konieczne, wymaga ono zamiany leku przeciwpsychotycznego albo zmniejszenia jego dawki i ścisłej kontroli.Nie łącz leku przeciwpsychotycznego z lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy na własną rękę i zanim zaczniesz go przyjmować, powiedz lekarzowi prowadzącemu oba leczenia, że przyjmujesz oba leki.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku przeciwpsychotycznego z lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy na własną rękę i zanim zaczniesz go przyjmować, powiedz lekarzowi prowadzącemu oba leczenia, że przyjmujesz oba leki.
Niektóre leki stosowane w nowotworach krwi, takie jak idelalizyb i duwelisyb, spowalniają usuwanie z organizmu leków przeciwpsychotycznych, takich jak lurazydon i sertindol. Lek przeciwpsychotyczny gromadzi się wtedy we krwi i działa za mocno. Może to wywołać silny niepokój ruchowy, sztywność mięśni, senność, zawroty głowy, a przy sertindolu groźne zaburzenia rytmu serca. Zyprazydonu i alpelisybu ta interakcja dotyczy w niewielkim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie albo zawroty głowy przy wstawaniu
- silny wewnętrzny niepokój i potrzeba ciągłego ruszania się
- sztywność mięśni, drżenie lub mimowolne ruchy
- nadmierna senność
- silne pragnienie i częste oddawanie moczu (przy alpelisybie)
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Leku przeciwpsychotycznego z grupy pochodnych indolu nie należy łączyć z inhibitorem kinazy PI3K hamującym CYP3A4, a jeśli takie leczenie jest konieczne, wymaga ono zamiany leku przeciwpsychotycznego albo zmniejszenia jego dawki i ścisłej kontroli. Lurazydonu i sertindolu nie łączy się z idelalizybem, bo jest on silnym inhibitorem CYP3A4. Sertindolu nie stosuje się także z duwelisybem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Lurazydon z duwelisybem można stosować tylko w zmniejszonej dawce, rozpoczynając od najmniejszej dawki i nie zwiększając jej do górnego zakresu. Po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybu hamowanie CYP3A4 ustępuje stopniowo przez kilka dni, dlatego pełną dawkę leku przeciwpsychotycznego przywraca się z opóźnieniem. Zyprazydon i alpelisyb nie biorą istotnie udziału w tej interakcji.
Skutek kliniczny
Wzrost stężenia lurazydonu lub sertindolu nasila ich działania niepożądane zależne od dawki. Przy lurazydonie są to głównie akatyzja, objawy pozapiramidowe, nadmierna senność i niedociśnienie ortostatyczne. Przy sertindolu najgroźniejsze jest wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes i nagłego zgonu sercowego. Silniejsze następstwa są spodziewane przy idelalizybie niż przy duwelisybie.
Mechanizm
Lurazydon i sertindol są metabolizowane głównie przez CYP3A4. Idelalizyb, przez swój główny metabolit, silnie hamuje CYP3A4, a duwelisyb hamuje ten enzym umiarkowanie. Zahamowanie CYP3A4 zmniejsza rozkład leku przeciwpsychotycznego i powoduje wielokrotny wzrost jego stężenia we krwi. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – nie dotyczy w istotnym stopniu zyprazydonu, który jest rozkładany głównie inną drogą, ani alpelisybu, który nie hamuje CYP3A4.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia (zwłaszcza przy sertindolu i zyprazydonie)
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- akatyzja i objawy pozapiramidowe
- nadmierna senność i sedacja
- ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej i leżącej
- glikemia przy łączeniu z alpelisybem
Kiedy ocena się zmienia
| Lek przeciwpsychotyczny włączany do trwającego leczenia inhibitorem PI3Kkolejność włączenia · przeciwpsychotyczne pochodne indolu | inne zalecenie | Gdy lek przeciwpsychotyczny włącza się u pacjenta już leczonego duwelisybem, lurazydon rozpoczyna się od najmniejszej dawki i zwiększa ostrożnie. Odwrotna kolejność wymaga zmniejszenia dotychczasowej dawki lurazydonu w chwili włączania duwelisybu. |
| Kilka dni po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybuodstep · inhibitory kinazy PI3K | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 utrzymuje się przez kilka dni po odstawieniu idelalizybu lub duwelisybu, dlatego dawkę lurazydonu zwiększa się z opóźnieniem, a sertindol włącza dopiero po wygaśnięciu działania inhibitora. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.