Interakcje / Antyandrogeny / Antyandrogeny i inhibitory kinaz janusowych
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinaz janusowych lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych może działać wyraźnie słabiej, dlatego połączenia należy unikać albo prowadzić je przy ścisłej kontroli skuteczności leczenia.
Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty i lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, powiedz o tym zarówno onkologowi, jak i hematologowi, i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie.
Interakcja klasy Antyandrogeny + inhibitory kinaz janusowych
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antyandrogeny
- enzalutamid, bikalutamid, flutamid, apalutamid, darolutamid
- Inhibitory kinaz janusowych
- ruksolitynib, fedratynib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- bikalutamid – Nie pobudza enzymów wątrobowych rozkładających leki (CYP3A4), więc nie obniża stężenia ruksolitynibu ani fedratynibu. Klinicznie istotna interakcja farmakokinetyczna z inhibitorami kinaz janusowych nie jest oczekiwana.
- flutamid – Jest metabolizowany głównie przez CYP1A2 i nie indukuje CYP3A4, dlatego nie przyspiesza rozkładu ruksolitynibu ani fedratynibu.
- darolutamid – W przeciwieństwie do enzalutamidu i apalutamidu darolutamid co najwyżej słabo indukuje CYP3A4. Nie oczekuje się istotnego spadku stężenia inhibitorów kinaz janusowych, dlatego darolutamid jest preferowanym antyandrogenem u chorych leczonych tymi lekami.
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinaz janusowych lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych może działać wyraźnie słabiej, dlatego połączenia należy unikać albo prowadzić je przy ścisłej kontroli skuteczności leczenia.Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty i lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, powiedz o tym zarówno onkologowi, jak i hematologowi, i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty i lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, powiedz o tym zarówno onkologowi, jak i hematologowi, i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich samodzielnie.
Niektóre leki stosowane w raku prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, przyspieszają rozkład ruksolitynibu i fedratynibu w organizmie. Przez to lek na chorobę szpiku może działać słabiej, a choroba może dawać znowu o sobie znać. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie mają takiego wpływu. Gdy enzalutamid lub apalutamid zostanie odstawiony, lek na szpik może z kolei zacząć działać za mocno.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ponowne uczucie pełności lub ból w lewym boku brzucha (powiększona śledziona)
- nasilone zmęczenie, poty nocne, swędzenie skóry lub chudnięcie
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- częste infekcje lub gorączka
- bladość i duszność przy wysiłku
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinaz janusowych lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych może działać wyraźnie słabiej, dlatego połączenia należy unikać albo prowadzić je przy ścisłej kontroli skuteczności leczenia. Dotyczy to enzalutamidu i apalutamidu, a nie bikalutamidu, flutamidu i darolutamidu. Fedratynibu nie należy łączyć z enzalutamidem ani apalutamidem. Jeśli leczenie antyandrogenowe jest konieczne, preferuje się darolutamid. Przy ruksolitynibie połączenie jest możliwe pod warunkiem regularnej oceny odpowiedzi i stopniowego zwiększania dawki ruksolitynibu w razie utraty skuteczności. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu dawkę ruksolitynibu trzeba ponownie ocenić i w razie potrzeby zmniejszyć, kontrolując morfologię krwi przez kilka tygodni, aż indukcja wygaśnie.
Skutek kliniczny
Spadek stężenia ruksolitynibu lub fedratynibu może osłabić kontrolę mielofibrozy lub czerwienicy prawdziwej. Może to oznaczać ponowne powiększenie śledziony, nawrót objawów ogólnych i utratę odpowiedzi hematologicznej. Fedratynibu w połączeniu z silnym induktorem CYP3A4 może nie dać się skutecznie dawkować. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu u chorego, któremu wcześniej zwiększono dawkę inhibitora kinaz janusowych, stężenie tego leku rośnie. Grozi to wtedy cytopeniami, zwłaszcza małopłytkowością i niedokrwistością.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4 (a także innych enzymów, m.in. CYP2C9 i CYP2C19). Ruksolitynib i fedratynib są metabolizowane głównie przez CYP3A4. Indukcja tego enzymu przyspiesza ich eliminację i obniża ekspozycję ogólnoustrojową. Fedratynib jest dodatkowo metabolizowany przez CYP2C19, który apalutamid również indukuje. Efekt indukcyjny narasta stopniowo przez kilka tygodni od włączenia antyandrogenu i równie stopniowo wygasa po jego odstawieniu. Odwrotny kierunek interakcji, czyli wpływ fedratynibu jako umiarkowanego inhibitora CYP3A4 na antyandrogeny, ma małe znaczenie kliniczne.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu enzalutamidu albo apalutamidu
- wielkość śledziony w badaniu przedmiotowym lub obrazowym
- objawy ogólne choroby mieloproliferacyjnej (zmęczenie, poty nocne, świąd, utrata masy ciała)
- hematokryt u chorych z czerwienicą prawdziwą leczonych ruksolitynibem
- objawy cytopenii (krwawienia, siniaki, infekcje) po odstawieniu induktora
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu w trakcie leczenia ruksolitynibemkolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu induktora stężenie ruksolitynibu stopniowo rośnie w miarę wygasania indukcji. Jeśli dawkę ruksolitynibu wcześniej zwiększano, trzeba ją ponownie ocenić i kontrolować morfologię krwi przez kilka tygodni ze względu na ryzyko małopłytkowości i niedokrwistości. |
| Włączenie enzalutamidu lub apalutamidu u chorego ustabilizowanego na inhibitorze kinaz janusowychkolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Spadek skuteczności inhibitora kinaz janusowych pojawia się z opóźnieniem, w miarę narastania indukcji. Ocena odpowiedzi powinna obejmować kilka pierwszych tygodni po włączeniu antyandrogenu. W przypadku fedratynibu należy rozważyć darolutamid zamiast induktora. |
Alkohol przy tych lekach
Antyandrogeny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory kinaz janusowych a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 114
Połączenie przeciwwskazaneAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaAntyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak bikalutamid, enzalutamid czy apalutamid, mogą wpływać na rytm serca. Cyzapryd, lek pobudzający pracę żołądka i jelit, działa na serce podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie niosą tego ryzyka w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność z uczuciem osłabienia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Połączenie cyzaprydu z bikalutamidem jest przeciwwskazane, a cyzaprydu nie stosuje się z żadnym lekiem wydłużającym odstęp QT, w tym z enzalutamidem, apalutamidem, darolutamidem i flutamidem. Gdy pacjent leczony antyandrogenem wymaga prokinetyku, należy wybrać itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Jeśli cyzapryd był już stosowany razem z antyandrogenem, należy go odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i wyrównać niedobór potasu oraz magnezu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu nie należy włączać cyzaprydu w okresie wygasania indukcji enzymatycznej.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca i w starszym wieku. Przy enzalutamidzie i apalutamidzie cyzapryd może też słabiej działać na motorykę przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich antyandrogenów, ale po stronie prokinetyków dotyczy tylko cyzaprydu. Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG w sercu, wydłuża odstęp QT i może wywołać częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Terapia antyandrogenowa w raku prostaty także wydłuża odstęp QT, więc oba leki sumują działanie proarytmiczne. Cyzapryd jest metabolizowany niemal wyłącznie przez CYP3A4. Bikalutamid hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie cyzaprydu, co dodatkowo nasila ryzyko arytmii. Enzalutamid i apalutamid silnie indukują CYP3A4 i obniżają stężenie cyzaprydu, a darolutamid działa w tym kierunku słabo. Nie znosi to jednak ryzyka sumowania wpływu na QT. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja ustępuje stopniowo, a stężenie cyzaprydu rośnie.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca (bradykardia)
- omdlenia, kołatania serca, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U starszych mężczyzn częściej występują choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, które dodatkowo zwiększają ryzyko torsade de pointes. |
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidukolejność włączenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni. Stężenie cyzaprydu dawkowanego jak w okresie indukcji może wtedy wzrosnąć i zwiększyć ryzyko arytmii. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaW trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych nie podaje się żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej i półpaścowi ani replikujących szczepionek przeciw ospie prawdziwej.Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy, przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub farmaceucie o swoim leczeniu i nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej bez zgody lekarza prowadzącego.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z tej grupy, przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub farmaceucie o swoim leczeniu i nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej bez zgody lekarza prowadzącego.
Leki takie jak ruksolitynib i fedratynib osłabiają odporność. Szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera żywego, osłabionego wirusa, który u osoby przyjmującej te leki może się namnożyć i wywołać ciężką chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i jest dla ciebie bezpieczna, a nawet zalecana, choć może chronić nieco słabiej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na skórze, zwłaszcza rozległa lub w kilku miejscach ciała
- gorączka po szczepieniu utrzymująca się dłużej niż dwa dni
- kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie
- piekący ból i pęcherzyki po jednej stronie ciała (objawy półpaśca)
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
W trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych nie podaje się żywych szczepionek przeciw ospie wietrznej i półpaścowi ani replikujących szczepionek przeciw ospie prawdziwej. Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej u osoby seroujemnej należy podać przed rozpoczęciem leczenia ruksolitynibem lub fedratynibem, z odstępem co najmniej 4 tygodni, jeśli stan chorego pozwala odroczyć terapię. Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych o terminie szczepienia żywą szczepionką decyduje lekarz prowadzący na podstawie oceny odporności chorego. Rekombinowaną szczepionkę przeciw półpaścowi zaleca się chorym kwalifikowanym do leczenia lub leczonym inhibitorem kinaz janusowych, najlepiej przed rozpoczęciem terapii. Niereplikującą szczepionkę MVA przeciw ospie prawdziwej i mpox można podać w trakcie leczenia, licząc się ze słabszą odpowiedzią. Po kontakcie seroujemnego chorego z ospą wietrzną lub półpaścem należy rozważyć immunoglobulinę przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca lub profilaktykę acyklowirem albo walacyklowirem.
Skutek kliniczny
Podanie żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej (lub replikującej szczepionki przeciw ospie prawdziwej) w trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych grozi rozsianym zakażeniem szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo u chorych z mielofibrozą lub czerwienicą prawdziwą, leczonych tymi lekami, odporność jest często osłabiona przez samą chorobę i cytopenie. Przy szczepionkach nieżywych i niereplikujących skutkiem jest przede wszystkim słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Inhibitory kinaz janusowych hamują przekazywanie sygnału przez receptory wielu cytokin (m.in. interferonów, IL-2, IL-6, IL-7, IL-15) i w ten sposób osłabiają odporność komórkową, czynność limfocytów T i komórek NK oraz odpowiedź przeciwwirusową zależną od interferonów. Po podaniu żywej, atenuowanej szczepionki (szczep Oka wirusa ospy wietrznej i półpaśca, replikujący wirus krowianki) układ odpornościowy nie jest w stanie skutecznie ograniczyć namnażania wirusa szczepionkowego, co może prowadzić do zakażenia uogólnionego. Jednocześnie zahamowanie sygnalizacji cytokinowej osłabia wytwarzanie przeciwciał i pamięci immunologicznej, więc każda szczepionka, także nieżywa, może być mniej skuteczna. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego całej klasy i dotyczy w takim samym stopniu ruksolitynibu i fedratynibu.
Monitorować
- Przed włączeniem inhibitora kinaz janusowych – wywiad dotyczący przebytej ospy wietrznej i szczepień, w razie wątpliwości oznaczenie przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca
- Weryfikacja rodzaju szczepionki (żywa, rekombinowana, niereplikująca) przed każdym szczepieniem w trakcie leczenia
- Po przypadkowym podaniu żywej szczepionki – obserwacja w kierunku wysypki pęcherzykowej, gorączki, objawów zapalenia płuc, wątroby lub opon mózgowo-rdzeniowych w ciągu kolejnych tygodni
- Objawy półpaśca i innych zakażeń wirusowych w trakcie całego leczenia
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, MVA przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | inne zalecenie | Szczepionki niezawierające wirusa zdolnego do replikacji nie grożą zakażeniem szczepem szczepionkowym i można je podawać w trakcie leczenia inhibitorem kinaz janusowych. Odpowiedź immunologiczna może być słabsza, dlatego jeśli to możliwe, szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem terapii. |
| Żywa szczepionka podana przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinaz janusowychkolejność włączenia · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | inne zalecenie | Żywą szczepionkę przeciw ospie wietrznej u osoby seroujemnej można podać przed włączeniem ruksolitynibu lub fedratynibu, z zachowaniem odstępu co najmniej 4 tygodni do rozpoczęcia leczenia, jeśli stan chorego pozwala odroczyć terapię. |
| Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowychodstep · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem kinaz janusowych termin podania żywej szczepionki ustala lekarz prowadzący na podstawie czasu od odstawienia leku, stanu choroby podstawowej i oceny odporności chorego. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobie leczonej inhibitorem kinaz janusowych.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do tropików porozmawiaj z lekarzem prowadzącym lub lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do tropików porozmawiaj z lekarzem prowadzącym lub lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus. Leki z grupy inhibitorów kinaz janusowych, takie jak ruksolitynib czy fedratynib, osłabiają odporność, przez co organizm może nie poradzić sobie z tym wirusem. Może to wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę z gorączką, żółtaczką i uszkodzeniem wątroby lub mózgu. Szczepienie może też nie dać ci ochrony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze i bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- ciemny mocz lub wyraźnie mniej oddawanego moczu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- krwawienia lub siniaki bez wyraźnej przyczyny
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się osobie leczonej inhibitorem kinaz janusowych. Dotyczy to zarówno ruksolitynibu, jak i fedratynibu. Jeśli szczepienie jest potrzebne, najlepiej wykonać je przed rozpoczęciem leczenia, zwykle co najmniej 4 tygodnie wcześniej, o ile stan chorego pozwala odroczyć terapię. Po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych odstęp przed szczepieniem ustala lekarz prowadzący lub lekarz medycyny podróży, biorąc pod uwagę chorobę podstawową, która sama osłabia odporność. Podróżnemu, którego nie można zaszczepić, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia w Międzynarodowej Książeczce Szczepień i doradza rezygnację z podróży do obszaru występowania żółtej febry albo ścisłą ochronę przed komarami. Po przypadkowym podaniu szczepionki chorego trzeba obserwować w kierunku gorączki, żółtaczki i objawów neurologicznych przez kilka tygodni i zgłosić zdarzenie jako niepożądany odczyn poszczepienny.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi uogólnionym zakażeniem wirusem szczepionkowym, czyli chorobą trzewną przypominającą żółtą febrę z gorączką, żółtaczką, uszkodzeniem wątroby i nerek oraz niewydolnością wielonarządową, albo chorobą neurologiczną z zapaleniem mózgu. Oba powikłania mogą zakończyć się śmiercią. Dodatkowo szczepienie może nie dać skutecznej ochrony przed żółtą febrą.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i wymaga sprawnej odpowiedzi odpornościowej, aby został opanowany. Inhibitory kinaz janusowych blokują przekazywanie sygnału z receptorów wielu cytokin, w tym interferonów i interleukin, które kierują odpornością przeciwwirusową oraz aktywacją limfocytów T i B. Hamują też wytwarzanie krwinek, co w mielofibrozie dodatkowo pogłębia niedobór odporności. W efekcie wirus szczepionkowy może się namnażać w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna może być słaba. Dotyczy to całej klasy, bo wynika z działania immunosupresyjnego wspólnego dla ruksolitynibu i fedratynibu, a nie z właściwości pojedynczego leku.
Monitorować
- gorączka, bóle mięśni i złe samopoczucie w ciągu kilku tygodni po przypadkowym szczepieniu
- żółtaczka i aktywność aminotransferaz
- czynność nerek i diureza
- objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- morfologia krwi z płytkami
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinaz janusowychkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | ryzyko maleje | Szczepienie wykonane z wyprzedzeniem przed włączeniem inhibitora kinaz janusowych pozwala na opanowanie wirusa szczepionkowego i wytworzenie odporności, zanim lek osłabi układ odpornościowy. Późniejsze rozpoczęcie leczenia nie wymaga ponownego szczepienia ani przerywania terapii. |
| Odstęp po odstawieniu inhibitora kinaz janusowych ustalony przez lekarzaodstep · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem kinaz janusowych szczepienie można rozważyć dopiero po odstępie ustalonym przez lekarza prowadzącego, z oceną odporności i choroby podstawowej, która sama może stanowić przeciwwskazanie do żywych szczepionek. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. ruksolitynib, fedratynib) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinaz janusowych należy unikać tego połączenia poza ściśle wskazanymi sytuacjami hematologicznymi, a jeśli jest konieczne – prowadzić je pod kontrolą specjalisty z częstą oceną morfologii i czujnością w kierunku zakażeń.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinaz janusowych lub brałeś jeden z nich w ostatnich miesiącach, powiedz o tym każdemu lekarzowi, regularnie rób badania krwi i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinaz janusowych lub brałeś jeden z nich w ostatnich miesiącach, powiedz o tym każdemu lekarzowi, regularnie rób badania krwi i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.
Oba leki osłabiają szpik kostny i odporność, a razem robią to znacznie silniej. Mogą wtedy spaść białe krwinki, płytki krwi i czerwone krwinki, co grozi ciężkimi zakażeniami, krwawieniami i osłabieniem. Dotyczy to na przykład kladrybiny, fludarabiny czy merkaptopuryny przyjmowanych razem z ruksolitynibem lub fedratynibem. Ryzyko może trwać jeszcze wiele miesięcy po zakończeniu leczenia kladrybiną lub fludarabiną.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub ból gardła
- kaszel, duszność
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, krew w moczu lub stolcu
- bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
- silne zmęczenie, bladość, kołatanie serca
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub osłabienie kończyn
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinaz janusowych należy unikać tego połączenia poza ściśle wskazanymi sytuacjami hematologicznymi, a jeśli jest konieczne – prowadzić je pod kontrolą specjalisty z częstą oceną morfologii i czujnością w kierunku zakażeń. Przed włączeniem drugiego leku trzeba ocenić morfologię z rozmazem, liczbę limfocytów, w tym CD4, oraz status zakażenia HBV, HCV, VZV i gruźlicy. Inhibitora kinaz janusowych nie należy rozpoczynać, dopóki liczba limfocytów i neutrofili nie wróci do bezpiecznego poziomu po kursie kladrybiny lub fludarabiny. Należy rozważyć profilaktykę przeciwwirusową i przeciw Pneumocystis jirovecii zgodnie z lokalnymi standardami. Dawkę ruksolitynibu lub fedratynibu trzeba modyfikować albo czasowo wstrzymywać w razie cytopenii. Ruksolitynibu nie odstawia się nagle bez decyzji lekarza ze względu na ryzyko nawrotu objawów. W trakcie leczenia nie podaje się szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej cytopenii, w tym neutropenii, małopłytkowości z krwawieniami i niedokrwistości wymagającej przetoczeń. Rośnie też ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, takich jak półpasiec, zakażenia grzybicze, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii, gruźlica i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. Możliwa jest także reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B. Ryzyko utrzymuje się długo po zakończeniu kursu analogu puryn, ponieważ limfopenia może trwać wiele miesięcy.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają dzielące się komórki szpiku oraz limfocyty. Część z nich, zwłaszcza kladrybina i fludarabina, powoduje głęboką i długotrwałą limfopenię. Inhibitory kinaz janusowych blokują przekazywanie sygnału z receptorów cytokin krwiotwórczych i zapalnych. Skutkiem są niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia oraz osłabienie odporności komórkowej. Oba mechanizmy sumują się na poziomie szpiku i układu odpornościowego. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nie ma istotnego klinicznie wspólnego szlaku metabolicznego, który zmieniałby stężenia leków.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem co 1–2 tygodnie na początku, potem regularnie
- bezwzględna liczba limfocytów i limfocyty CD4
- liczba płytek krwi i objawy krwawienia
- objawy zakażenia, w tym półpaśca i zakażeń oportunistycznych
- markery HBV i aktywność aminotransferaz
- nowe objawy neurologiczne (podejrzenie PML)
Kiedy ocena się zmienia
| Doustna kladrybina w stwardnieniu rozsianymdroga podania · analogi puryn | ryzyko rośnie | Kladrybiny doustnej nie rozpoczyna się u pacjenta otrzymującego leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne, w tym ruksolitynib lub fedratynib. Połączenie jest przeciwwskazane. |
| Inhibitor kinaz janusowych włączany po kursie kladrybiny lub fludarabinykolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Limfopenia po kladrybinie i fludarabinie utrzymuje się miesiącami. Przed włączeniem ruksolitynibu lub fedratynibu trzeba potwierdzić odnowę limfocytów i neutrofili oraz rozważyć profilaktykę zakażeń. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują ciężkie cytopenie, zakażenia oportunistyczne i reaktywacja półpaśca, dlatego monitorowanie powinno być częstsze. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści aldosteronu (np. eplerenon, finerenon)+ Inhibitory kinaz janusowych (np. fedratynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora kinaz janusowych kontroluj stężenie potasu i czynność nerek, szczególnie po włączeniu leku lub zmianie dawki.Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie zmieniaj samodzielnie dawek, regularnie badaj poziom potasu we krwi i nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem bez rozmowy z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy antagonistów aldosteronu razem z lekiem z grupy inhibitorów kinaz janusowych, nie zmieniaj samodzielnie dawek, regularnie badaj poziom potasu we krwi i nie stosuj suplementów potasu ani soli z potasem bez rozmowy z lekarzem.
Niektóre leki z tych dwóch grup mogą razem zwiększać ilość potasu we krwi. Dotyczy to głównie fedratynibu przyjmowanego z eplerenonem lub finerenonem, bo fedratynib spowalnia usuwanie tych leków z organizmu. Za dużo potasu może zaburzać pracę serca i mięśni. Spironolakton i ruksolitynib nie wchodzą ze sobą w taką interakcję.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- osłabienie lub drętwienie mięśni
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- mrowienie dłoni, stóp lub wokół ust
- zawroty głowy lub omdlenie
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty aldosteronu i inhibitora kinaz janusowych kontroluj stężenie potasu i czynność nerek, szczególnie po włączeniu leku lub zmianie dawki. Największe znaczenie ma połączenie fedratynibu z eplerenonem lub finerenonem. U pacjenta przyjmującego fedratynib nie przekracza się 25 mg eplerenonu na dobę, a leczenie eplerenonem rozpoczyna się od najmniejszej dawki. Przy finerenonie po włączeniu fedratynibu sprawdza się stężenie potasu i w razie potrzeby zmniejsza dawkę lub wstrzymuje lek. Po odstawieniu fedratynibu działanie eplerenonu i finerenonu słabnie, więc dawkę ocenia się ponownie. Połączenia ze spironolaktonem, kanrenonem lub ruksolitynibem nie wymagają zmiany dawki z powodu tej interakcji, ale ogólna kontrola potasu przy antagonistach aldosteronu nadal obowiązuje.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to hiperkaliemia, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, osłabienia mięśni, a w ciężkich przypadkach do zagrożenia życia. Możliwe są też nasilone obniżenie ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek. Ryzyko rośnie przy upośledzonej czynności nerek, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków podnoszących potas.
Mechanizm
Fedratynib umiarkowanie hamuje CYP3A4, czyli główny szlak eliminacji eplerenonu i finerenonu. Wzrasta przez to stężenie antagonisty aldosteronu we krwi i nasila się jego działanie oszczędzające potas. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy antagonistów aldosteronu zależnych od CYP3A4 (eplerenon, finerenon) w połączeniu z inhibitorem kinaz janusowych hamującym CYP3A4 (fedratynib). Spironolakton i kanrenon nie zależą istotnie od tego szlaku, a ruksolitynib nie hamuje CYP3A4.
Monitorować
- stężenie potasu w surowicy przed włączeniem, po kilku dniach i okresowo w trakcie leczenia
- kreatynina i eGFR
- ciśnienie tętnicze
- EKG przy hiperkaliemii lub objawach zaburzeń rytmu
Kiedy ocena się zmienia
| Eplerenon powyżej 25 mg na dobędawka · antagoniści aldosteronu | inne zalecenie | Przy jednoczesnym stosowaniu fedratynibu dawkę eplerenonu zmniejsza się do 25 mg na dobę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii, dlatego potas i kreatyninę kontroluje się częściej. |
| Fedratynib włączany u pacjenta leczonego eplerenonem lub finerenonemkolejność włączenia · inhibitory kinaz janusowych | inne zalecenie | Przed włączeniem fedratynibu oceń dawkę antagonisty aldosteronu i oznacz potas, a kolejne oznaczenie wykonaj w pierwszych dniach leczenia. Po odstawieniu fedratynibu dawkę antagonisty aldosteronu oceń ponownie. |
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie wymaga ścisłego monitorowania EKG i skuteczności leczenia przeciwbiałaczkowego, a w miarę możliwości wyboru leków o najmniejszym potencjale interakcji.Jeśli przyjmujesz antyandrogen razem z lekiem na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie zmieniaj samodzielnie dawek i upewnij się, że każdy z twoich lekarzy wie o obu lekach oraz zleca kontrolne EKG i badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz antyandrogen razem z lekiem na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie zmieniaj samodzielnie dawek i upewnij się, że każdy z twoich lekarzy wie o obu lekach oraz zleca kontrolne EKG i badania krwi.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak enzalutamid, apalutamid czy bikalutamid, razem z lekami na białaczkę, takimi jak imatynib, nilotynib czy dazatynib, mogą zaburzać rytm serca. Enzalutamid i apalutamid mogą też przyspieszać usuwanie leku na białaczkę z organizmu, przez co może on działać słabiej. Dlatego to połączenie wymaga regularnych badań, w tym EKG i badań krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia lub omdlenie
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, ból pod prawym łukiem żebrowym
- nawrót objawów białaczki, np. narastające zmęczenie, łatwe siniaczenie, nawracające infekcje
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie wymaga ścisłego monitorowania EKG i skuteczności leczenia przeciwbiałaczkowego, a w miarę możliwości wyboru leków o najmniejszym potencjale interakcji. Enzalutamidu i apalutamidu należy unikać z imatynibem, dazatynibem, bosutynibem, nilotynibem i ponatynibem, a w raku prostaty rozważyć darolutamid, który nie jest istotnym induktorem enzymów. Jeśli połączenia z enzalutamidem lub apalutamidem nie da się uniknąć, decyzję o ewentualnej zmianie dawki inhibitora kinazy podejmuje hematolog na podstawie ChPL i odpowiedzi molekularnej. Po odstawieniu induktora dawkę trzeba ponownie ocenić. Przy nilotynibie, a także dazatynibie i bosutynibie, przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego należy wykonać EKG, wyrównać potas i magnez oraz unikać innych leków wydłużających QT. Przy flutamidzie i bikalutamidzie należy regularnie kontrolować próby wątrobowe.
Skutek kliniczny
Przy enzalutamidzie i apalutamidzie najważniejszym skutkiem jest spadek stężenia inhibitora kinazy BCR-ABL[1]. Grozi to utratą odpowiedzi molekularnej lub hematologicznej i zwiększa ryzyko rozwoju oporności białaczki. Po odstawieniu induktora stężenie inhibitora kinazy stopniowo rośnie w ciągu kilku tygodni, co może prowadzić do toksyczności, jeśli wcześniej zwiększono dawkę. Przy wszystkich parach istnieje ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, z częstoskurczem typu torsade de pointes włącznie. Ryzyko jest największe przy nilotynibie, hipokaliemii, hipomagnezemii, chorobie serca i podeszłym wieku. Przy flutamidzie i bikalutamidzie dochodzi ryzyko addycyjnego uszkodzenia wątroby.
Mechanizm
W tej klasie działają dwa mechanizmy o różnym zasięgu. Wspólne dla wszystkich par jest addycyjne wydłużenie odstępu QT. Terapia antyandrogenowa sama wydłuża QT, a inhibitory kinazy BCR-ABL wydłużają go w różnym stopniu – najsilniej nilotynib, wyraźnie także dazatynib i bosutynib, słabiej imatynib, ponatynib i asciminib. Drugi mechanizm dotyczy tylko enzalutamidu i apalutamidu. Są to silne induktory CYP3A4, a także innych enzymów i transporterów, więc obniżają stężenie inhibitorów kinazy BCR-ABL metabolizowanych głównie przez CYP3A4 – imatynibu, dazatynibu, bosutynibu, nilotynibu i ponatynibu. Asciminib jest metabolizowany również przez glukuronidację, dlatego indukcja wpływa na niego prawdopodobnie słabiej, ale danych jest mało. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie indukują w istotnym stopniu CYP3A4, więc w ich przypadku dominuje ryzyko wydłużenia QT. Flutamid i bikalutamid mogą dodatkowo nasilać hepatotoksyczność inhibitorów kinazy, zwłaszcza bosutynibu, nilotynibu, imatynibu i ponatynibu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- odpowiedź molekularna (ilościowy transkrypt BCR-ABL) i morfologia krwi – szczególnie przy enzalutamidzie i apalutamidzie oraz po ich odstawieniu
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny – szczególnie przy flutamidzie i bikalutamidzie
- objawy kardiologiczne: kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu przy kontynuacji inhibitora kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Działanie indukujące enzalutamidu i apalutamidu ustępuje stopniowo w ciągu kilku tygodni po ich odstawieniu. Jeśli wcześniej zwiększono dawkę inhibitora kinazy, należy ją ponownie ocenić i monitorować toksyczność, w tym QTc, morfologię i próby wątrobowe. |
| Leczenie skojarzone przewlekłeczas leczenia · pacjent | inne zalecenie | Przy długotrwałym leczeniu skojarzonym EKG i elektrolity należy kontrolować okresowo, a nie tylko na początku. Kontrola jest szczególnie ważna po dołączeniu innych leków wydłużających QT lub obniżających potas, np. diuretyków. |
Źródła
- Morgans AK, Looney B, Mack J, Bianco J. Managing Drug Interactions with Enzalutamide in Patients with Prostate Cancer: A Podcast. Drug Saf. 2025;49(1):1-7. doi: 10.1007/s40264-025-01600-2. PMID: 40956486.
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. bikalutamid, flutamid, darolutamid)+ Neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny (np. olanzapina, kwetiapina, klozapina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin należy przed włączeniem drugiego leku ocenić czynniki ryzyka wydłużenia QT, wykonać EKG i wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty blokujący męskie hormony razem z lekiem psychiatrycznym z tej grupy, powiedz o tym obu lekarzom, zrób EKG i nie zmieniaj dawek na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty blokujący męskie hormony razem z lekiem psychiatrycznym z tej grupy, powiedz o tym obu lekarzom, zrób EKG i nie zmieniaj dawek na własną rękę.
Leki na raka prostaty blokujące męskie hormony, takie jak bikalutamid, enzalutamid czy apalutamid, oraz niektóre leki psychiatryczne, takie jak kwetiapina, klozapina czy olanzapina, mogą razem zaburzać rytm serca. Enzalutamid i apalutamid mogą też sprawić, że kwetiapina i klozapina będą działać dużo słabiej, a po ich odstawieniu – silniej niż wcześniej. Enzalutamid lub apalutamid razem z klozapiną zwiększają też ryzyko drgawek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, zasłabnięcie lub omdlenie
- powrót objawów choroby psychicznej, np. niepokoju, bezsenności, omamów
- nadmierna senność lub spadki ciśnienia po odstawieniu leku na prostatę
- drgawki lub utrata przytomności
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, ból pod prawym łukiem żebrowym
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin należy przed włączeniem drugiego leku ocenić czynniki ryzyka wydłużenia QT, wykonać EKG i wyrównać stężenie potasu i magnezu. U chorych z wydłużonym QT, chorobą serca lub przyjmujących inne leki wydłużające QT warto rozważyć neuroleptyk o mniejszym wpływie na QT i powtarzać EKG w trakcie leczenia. Enzalutamidu i apalutamidu najlepiej nie łączyć z kwetiapiną, a jeśli to konieczne, trzeba ocenić skuteczność leczenia psychiatrycznego i liczyć się z koniecznością zwiększenia dawki kwetiapiny oraz jej zmniejszenia po odstawieniu induktora. Przy klozapinie w skojarzeniu z enzalutamidem lub apalutamidem należy monitorować stężenie klozapiny i jej skuteczność, a u chorych z napadami drgawkowymi w wywiadzie rozważyć darolutamid lub inny antyandrogen niebędący induktorem. Przy flutamidzie z klozapiną należy kontrolować próby wątrobowe.
Skutek kliniczny
U wszystkich par rośnie ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub chorobie serca, które są częste u starszych mężczyzn leczonych z powodu raka prostaty. Przy enzalutamidzie lub apalutamidzie stężenie kwetiapiny może spaść tak bardzo, że lek przestaje kontrolować objawy psychotyczne, maniakalne lub depresyjne, a stężenie klozapiny może obniżyć się w stopniu klinicznie istotnym. Po odstawieniu induktora stężenie neuroleptyku stopniowo rośnie i przy zwiększonej wcześniej dawce może dojść do nadmiernej sedacji, niedociśnienia ortostatycznego lub toksyczności. Skojarzenie enzalutamidu lub apalutamidu z klozapiną zwiększa ryzyko napadów drgawkowych. Skojarzenie flutamidu z klozapiną zwiększa ryzyko polekowego uszkodzenia wątroby.
Mechanizm
Mechanizmem wspólnym dla całej klasy jest addycyjne wydłużenie odstępu QT. Terapia deprywacji androgenowej, w tym antyandrogeny, wydłuża QT, a neuroleptyki z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin i oksepin blokują kanały potasowe hERG w różnym stopniu – najsilniej kwetiapina i klozapina, słabiej olanzapina, asenapina i loksapina. Enzalutamid i apalutamid dodatkowo silnie indukują CYP3A4, co przyspiesza metabolizm kwetiapiny (głównie CYP3A4) i częściowo klozapiny (CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19). Olanzapina i asenapina są metabolizowane głównie przez CYP1A2 i UGT1A4, dlatego indukcja CYP3A4 wpływa na nie słabo, choć apalutamid może nieco nasilać ich glukuronidację. Enzalutamid i apalutamid obniżają też próg drgawkowy, co sumuje się z działaniem prodrgawkowym klozapiny i w mniejszym stopniu pozostałych neuroleptyków. Flutamid i klozapina mogą ponadto addycyjnie uszkadzać wątrobę. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie są istotnymi induktorami enzymów, więc w ich przypadku dominuje ryzyko farmakodynamiczne.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed leczeniem i po zmianie dawki
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- skuteczność leczenia psychiatrycznego (nawrót objawów) przy enzalutamidzie lub apalutamidzie
- stężenie klozapiny w surowicy przy włączaniu i odstawianiu enzalutamidu lub apalutamidu
- objawy nadmiernej sedacji i niedociśnienia po odstawieniu induktora
- próby wątrobowe przy flutamidzie z klozapiną
- napady drgawkowe przy klozapinie z enzalutamidem lub apalutamidem
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta na kwetiapinie lub klozapiniekolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja ustępuje stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie kwetiapiny lub klozapiny rośnie. Jeśli dawkę neuroleptyku wcześniej zwiększono, należy ją stopniowo zmniejszać i monitorować sedację, ciśnienie tętnicze oraz stężenie klozapiny. |
| Wziewna (loksapina)droga podania · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny | ryzyko maleje | Loksapina podana jednorazowo wziewnie w ostrym pobudzeniu ma krótkotrwałe działanie i mniejsze znaczenie dla interakcji zależnych od indukcji enzymów. Ryzyko wydłużenia QT należy jednak ocenić jak przy każdym neuroleptyku. |
| Podeszły wiek z chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymiwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U starszych pacjentów z niewydolnością serca, bradykardią, hipokaliemią, hipomagnezemią lub przyjmujących leki moczopędne i inne leki wydłużające QT ryzyko arytmii jest największe. Wymagane jest EKG przed leczeniem i w jego trakcie oraz wybór neuroleptyku o najmniejszym wpływie na QT. |
| Duża dawka kwetiapiny lub klozapinydawka · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny | ryzyko rośnie | Wpływ kwetiapiny i klozapiny na QT oraz działanie prodrgawkowe klozapiny zależą od dawki. Przy dużych dawkach skojarzenie z antyandrogenem wymaga ściślejszego monitorowania EKG, a przy enzalutamidzie lub apalutamidzie także oceny ryzyka drgawek. |
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora czynnika Xa należy sprawdzić, czy antyandrogen jest silnym induktorem enzymów, i w takim przypadku unikać tego połączenia albo, gdy jest ono konieczne, ściśle obserwować pacjenta pod kątem powikłań zakrzepowych.Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty z tej grupy razem z lekiem przeciwzakrzepowym, upewnij się, że lekarz prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe o tym wie, i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z tych leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na raka prostaty z tej grupy razem z lekiem przeciwzakrzepowym, upewnij się, że lekarz prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe o tym wie, i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z tych leków na własną rękę.
Niektóre leki na raka prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, przyspieszają usuwanie z organizmu leków przeciwzakrzepowych, na przykład rywaroksabanu i apiksabanu. Lek przeciwzakrzepowy może wtedy działać słabiej i gorzej chronić przed zakrzepami oraz udarem. Inne leki z tej grupy, takie jak bikalutamid, flutamid czy darolutamid, nie mają takiego działania. Lekarz może zdecydować o zmianie leku przeciwzakrzepowego na zastrzyki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- obrzęk, ból lub zaczerwienienie łydki albo całej nogi
- nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub kaszel z krwią
- nagłe osłabienie lub drętwienie jednej strony ciała, opadnięty kącik ust albo trudności z mówieniem
- nietypowe krwawienia, krew w moczu lub stolcu, czarne stolce albo duże siniaki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora czynnika Xa należy sprawdzić, czy antyandrogen jest silnym induktorem enzymów, i w takim przypadku unikać tego połączenia albo, gdy jest ono konieczne, ściśle obserwować pacjenta pod kątem powikłań zakrzepowych. Dotyczy to przede wszystkim enzalutamidu i apalutamidu w skojarzeniu z rywaroksabanem lub apiksabanem, a w mniejszym stopniu z edoksabanem. Preferowaną opcją jest zmiana leku przeciwkrzepliwego na heparynę drobnocząsteczkową, co jest zgodne także z leczeniem zakrzepicy w chorobie nowotworowej. Nie należy samodzielnie zwiększać dawki inhibitora czynnika Xa, ponieważ takie postępowanie nie zostało zweryfikowane. Jeśli onkolog dopuszcza zmianę antyandrogenu, alternatywą jest darolutamid. Przy odstawianiu enzalutamidu lub apalutamidu trzeba pamiętać, że efekt indukcji wygasa stopniowo przez kilka tygodni.
Skutek kliniczny
Obniżenie stężenia inhibitora czynnika Xa może osłabić ochronę przeciwzakrzepową i zwiększyć ryzyko udaru niedokrwiennego, zatorowości systemowej oraz nawrotu zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Ryzyko jest szczególnie istotne u chorych na raka prostaty, u których ryzyko zakrzepowe jest już podwyższone. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja stopniowo wygasa, a stężenie leku przeciwkrzepliwego rośnie, co może zwiększyć ryzyko krwawienia, jeśli wcześniej modyfikowano leczenie.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4, a apalutamid dodatkowo słabo indukuje glikoproteinę P. Przyspieszają w ten sposób metabolizm i eliminację rywaroksabanu i apiksabanu, co obniża ich stężenie we krwi. Edoksaban jest metabolizowany przez CYP3A4 w niewielkim stopniu i zależy głównie od glikoproteiny P, dlatego spadek jego stężenia jest prawdopodobnie mniejszy, ale przy apalutamidzie nie można go wykluczyć. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy antyandrogenów – bikalutamid, flutamid i darolutamid nie mają silnego działania indukującego.
Monitorować
- objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
- objawy udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków
- objawy krwawienia po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu
- czynność nerek i parametry morfologii krwi
- w wybranych sytuacjach oznaczenie aktywności przeciw czynnikowi Xa testem kalibrowanym dla danego leku
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie enzalutamidu lub apalutamidu u pacjenta już leczonego inhibitorem czynnika Xakolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Spadek stężenia inhibitora czynnika Xa narasta stopniowo w ciągu pierwszych tygodni po włączeniu induktora, dlatego decyzję o zmianie leczenia przeciwkrzepliwego najlepiej podjąć przed rozpoczęciem terapii antyandrogenowej. |
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu w trakcie leczenia inhibitorem czynnika Xakolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu induktora jego efekt wygasa stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie inhibitora czynnika Xa wraca do zwykłego poziomu, dlatego jeśli wcześniej modyfikowano leczenie przeciwkrzepliwe, należy je ponownie ocenić i obserwować pacjenta pod kątem krwawień. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.