Interakcje / Antyandrogeny / Antyandrogeny i niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu obniżającego próg drgawkowy i jodowego środka kontrastowego podawanego dokanałowo należy ocenić ryzyko drgawek przed badaniem i zapewnić obserwację neurologiczną po nim.
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i masz mieć badanie z kontrastem z jodem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu i personelowi pracowni, a leku nie odstawiaj samodzielnie.
Interakcja klasy Antyandrogeny + niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antyandrogeny
- enzalutamid, bikalutamid, flutamid, apalutamid, darolutamid
- Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
- jomeprol, joheksol, joversol, jopromid, jodiksanol
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- bikalutamid – Bikalutamid nie obniża progu drgawkowego i nie hamuje receptora GABA-A w ośrodkowym układzie nerwowym, dlatego nie nasila ryzyka drgawek po środku kontrastowym.
- flutamid – Flutamid nie obniża progu drgawkowego, a jego działania niepożądane dotyczą głównie wątroby, nie ośrodkowego układu nerwowego.
- darolutamid – Darolutamid w bardzo małym stopniu przenika przez barierę krew–mózg i nie wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka drgawek, w przeciwieństwie do enzalutamidu i apalutamidu.
- joversol – Joversol nie jest przeznaczony do podania dokanałowego, a po podaniu donaczyniowym przy zachowanej barierze krew–mózg ryzyko drgawek jest znikome.
- jopromid – Jopromid nie jest przeznaczony do podania dokanałowego, a po podaniu donaczyniowym przy zachowanej barierze krew–mózg ryzyko drgawek jest znikome.
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, jodiksanol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu obniżającego próg drgawkowy i jodowego środka kontrastowego podawanego dokanałowo należy ocenić ryzyko drgawek przed badaniem i zapewnić obserwację neurologiczną po nim.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i masz mieć badanie z kontrastem z jodem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu i personelowi pracowni, a leku nie odstawiaj samodzielnie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy i masz mieć badanie z kontrastem z jodem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu i personelowi pracowni, a leku nie odstawiaj samodzielnie.
Niektóre leki na raka prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, mogą u części osób zwiększać skłonność do drgawek. Kontrast z jodem, na przykład joheksol, podany do kanału kręgowego podczas badania kręgosłupa także może ją zwiększać. Przy zwykłej tomografii z kontrastem podanym do żyły ryzyko jest małe. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie powodują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- drgawki lub mimowolne skurcze mięśni
- nagła utrata przytomności
- silny ból głowy, splątanie lub zaburzenia mowy po badaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu obniżającego próg drgawkowy i jodowego środka kontrastowego podawanego dokanałowo należy ocenić ryzyko drgawek przed badaniem i zapewnić obserwację neurologiczną po nim. Dotyczy to przede wszystkim enzalutamidu i apalutamidu w połączeniu z joheksolem, jomeprolem lub jodiksanolem użytymi w mielografii. Lekarz kierujący i onkolog powinni wspólnie rozważyć, czy możliwe jest zastąpienie badania rezonansem magnetycznym albo czasowe wstrzymanie antyandrogenu na okres okołozabiegowy. U pacjentów z padaczką, przerzutami do mózgu lub wcześniejszymi drgawkami należy dodatkowo zabezpieczyć dostęp do leczenia przeciwdrgawkowego. Przy rutynowym podaniu dożylnym lub dotętniczym nie jest potrzebna zmiana leczenia antyandrogenowego.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko napadu drgawkowego w ciągu kilku godzin do doby po badaniu z dokanałowym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta leczonego enzalutamidem lub apalutamidem. Po typowym podaniu dożylnym lub dotętniczym ryzyko jest małe i ma znaczenie głównie u osób z przerzutami do mózgu, padaczką lub innym uszkodzeniem bariery krew–mózg.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i hamują receptor GABA-A, co obniża próg drgawkowy. Jodowe środki kontrastowe podane dokanałowo (np. w mielografii) lub przedostające się do mózgu przy uszkodzonej barierze krew–mózg działają neurotoksycznie i same mogą wywołać drgawki. Oba działania sumują się. Interakcja nie dotyczy całej klasy – w grupie antyandrogenów obejmuje enzalutamid i apalutamid, a w grupie środków kontrastowych głównie preparaty stosowane dokanałowo, takie jak joheksol, jomeprol i jodiksanol.
Monitorować
- obserwacja w kierunku drgawek i zaburzeń świadomości przez dobę po podaniu dokanałowym
- wywiad w kierunku padaczki, przerzutów do mózgu i wcześniejszych napadów przed badaniem
- przegląd innych leków obniżających próg drgawkowy przyjmowanych przez pacjenta
Kiedy ocena się zmienia
| Dokanałowa (intratekalna)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dokanałowe, np. w mielografii, wprowadza środek kontrastowy bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego i to w tej sytuacji ryzyko drgawek jest największe. |
| Dożylna lub dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko maleje | Po podaniu donaczyniowym przy zachowanej barierze krew–mózg do mózgu przenika znikoma ilość środka kontrastowego i interakcja nie wymaga zmiany postępowania. Wyjątkiem są pacjenci z przerzutami do mózgu, padaczką lub innym uszkodzeniem bariery krew–mózg. |
| Duża dawka dokanałowa lub jej przemieszczenie do jamy czaszkidawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Większa ilość kontrastu w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz jego przemieszczenie wewnątrzczaszkowe zwiększają neurotoksyczność i ryzyko drgawek. |
| Czasowe wstrzymanie antyandrogenu w okresie okołozabiegowymodstep · pacjent | ryzyko maleje | Jeśli onkolog uzna to za bezpieczne, czasowe wstrzymanie enzalutamidu lub apalutamidu przed mielografią i krótko po niej zmniejsza ryzyko drgawek. |
Alkohol przy tych lekach
Antyandrogeny a alkohol: brak opisu w bazie.
Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 124
Połączenie przeciwwskazaneAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaAntyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak bikalutamid, enzalutamid czy apalutamid, mogą wpływać na rytm serca. Cyzapryd, lek pobudzający pracę żołądka i jelit, działa na serce podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie niosą tego ryzyka w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność z uczuciem osłabienia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Połączenie cyzaprydu z bikalutamidem jest przeciwwskazane, a cyzaprydu nie stosuje się z żadnym lekiem wydłużającym odstęp QT, w tym z enzalutamidem, apalutamidem, darolutamidem i flutamidem. Gdy pacjent leczony antyandrogenem wymaga prokinetyku, należy wybrać itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Jeśli cyzapryd był już stosowany razem z antyandrogenem, należy go odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i wyrównać niedobór potasu oraz magnezu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu nie należy włączać cyzaprydu w okresie wygasania indukcji enzymatycznej.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca i w starszym wieku. Przy enzalutamidzie i apalutamidzie cyzapryd może też słabiej działać na motorykę przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich antyandrogenów, ale po stronie prokinetyków dotyczy tylko cyzaprydu. Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG w sercu, wydłuża odstęp QT i może wywołać częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Terapia antyandrogenowa w raku prostaty także wydłuża odstęp QT, więc oba leki sumują działanie proarytmiczne. Cyzapryd jest metabolizowany niemal wyłącznie przez CYP3A4. Bikalutamid hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie cyzaprydu, co dodatkowo nasila ryzyko arytmii. Enzalutamid i apalutamid silnie indukują CYP3A4 i obniżają stężenie cyzaprydu, a darolutamid działa w tym kierunku słabo. Nie znosi to jednak ryzyka sumowania wpływu na QT. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja ustępuje stopniowo, a stężenie cyzaprydu rośnie.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca (bradykardia)
- omdlenia, kołatania serca, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U starszych mężczyzn częściej występują choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, które dodatkowo zwiększają ryzyko torsade de pointes. |
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidukolejność włączenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni. Stężenie cyzaprydu dawkowanego jak w okresie indukcji może wtedy wzrosnąć i zwiększyć ryzyko arytmii. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do tomografii, koronarografii czy angiografii, na przykład joheksol, jopromid albo jodiksanol, też może obciążać nerki. Gdy oba działają w tym samym czasie, rośnie ryzyko nagłego pogorszenia pracy nerek po badaniu. Dotyczy to szczególnie osób z chorobą nerek, cukrzycą, chorobą serca, starszych i odwodnionych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w dniach po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub wokół oczu
- nagłe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, wymioty lub brak apetytu
- duszność albo szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. Przy odstawianiu trzeba uwzględnić długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu, które należy przerwać odpowiednio wcześniej niż lornoksykam. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się zapewnienie właściwego nawodnienia, użycie najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i kontrolę kreatyniny po badaniu. Ból w okresie okołozabiegowym lepiej leczyć paracetamolem. W badaniach ze wskazań nagłych nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania oksykamu, ale trzeba wtedy wstrzymać kolejne dawki i monitorować czynność nerek.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.
Mechanizm
Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- stężenie potasu w surowicy
- inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m² przy podaniu dożylnym lub 45 ml/min/1,73 m² przy podaniu dotętniczym z pierwszym przejściem przez nerkpacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest największe i oksykam należy odstawić przed badaniem, zapewnić nawodnienie i skontrolować kreatyninę po badaniu. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, zwłaszcza z pierwszym przejściem kontrastu przez nerki, zwykle wiąże się z większą dawką kontrastu i większym ryzykiem nefropatii niż podanie dożylne. |
| Duża objętość lub wielokrotne podania w krótkim odstępie czasudawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub powtórne badania w ciągu kilku dni nasilają obciążenie nerek, a z nim znaczenie jednoczesnego stosowania oksykamu. |
| Miejscowa (żel, krem)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu oksykamu, np. piroksykamu w żelu, na niewielką powierzchnię skóry ogólnoustrojowa ekspozycja jest mała i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Oksykam odstawiony przed badaniem z uwzględnieniem jego okresu półtrwania i wznowiony po potwierdzeniu stabilnej czynnośodstep · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Odpowiednio wczesne przerwanie oksykamu, dłuższe dla piroksykamu i meloksykamu niż dla lornoksykamu, i wznowienie go dopiero po potwierdzeniu prawidłowej kreatyniny usuwa jego udział w ryzyku nefropatii pokontrastowej. |
| Stosowanie przewlekłeczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Przewlekłe stosowanie oksykamu, szczególnie razem z diuretykami, inhibitorami ACE lub sartanami, częściej wiąże się z utajonym upośledzeniem czynności nerek, które kontrast może ujawnić lub nasilić. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do żyły lub tętnicy podczas tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Połączenie tych leków zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek w ciągu kilku dni po badaniu, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub z chorobami nerek, serca albo cukrzycą. Plaster z diklofenakiem przyklejany na skórę nie stwarza takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz znacznie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- narastające zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności lub wymioty w ciągu kilku dni po badaniu
- nagły przyrost masy ciała
- duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ. Odstawienie jest szczególnie wskazane przy obniżonym eGFR, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obciążających nerki, takich jak diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Diklofenak, aceklofenak, indometacyna i acemetacyna mają krótki okres półtrwania, dlatego zwykle wystarcza przerwa obejmująca dzień przed badaniem i okres do potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. U pacjentów z grupy ryzyka należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i oznaczyć kreatyninę po badaniu. NLPZ można ponownie włączyć, gdy czynność nerek jest stabilna. W pilnych badaniach nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania NLPZ, ale trzeba kontrolować czynność nerek po badaniu. Diklofenak epolamina w plastrze nie wymaga odstawiania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie potasu w surowicy
- diureza i stan nawodnienia
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie, a NLPZ ogólnoustrojowe są u takich chorych w praktyce przeciwwskazane. Należy odstawić NLPZ przed badaniem, zapewnić nawodnienie i kontrolować kreatyninę po badaniu. |
| eGFR ≤ 45pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m², zwłaszcza przed podaniem kontrastu dotętniczo z pierwszym przejściem przez nerki, NLPZ należy czasowo odstawić i rozważyć nawodnienie profilaktyczne. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad tętnicami nerkowymi lub do lewej komory serca, np. podczas koronarografii, daje nerkom większe narażenie niż podanie dożylne, więc ryzyko interakcji rośnie. |
| Pozanaczyniowadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Przy podaniu kontrastu pozanaczyniowo, np. doustnie, doodbytniczo, dostawowo lub do jam ciała, wchłanianie jest niewielkie i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu, maści lub plastra, w tym diklofenak epolamina, osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka nefrotoksyczności kontrastu przy stosowaniu na niewielką powierzchnię. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku rezerwa nerkowa jest mniejsza, a wartość kreatyniny często przeszacowuje czynność nerek, dlatego próg do odstawienia NLPZ przed badaniem powinien być niższy. |
| Długotrwałe stosowanieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do utajonego upośledzenia czynności nerek, dlatego u takich pacjentów aktualne oznaczenie kreatyniny przed badaniem jest szczególnie ważne. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen czy deksibuprofen, mogą osłabiać przepływ krwi przez nerki. Kontrast z jodem podawany przy tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek, zwłaszcza jeśli masz chore nerki, niewydolność serca, cukrzycę, jesteś odwodniony lub przyjmujesz leki moczopędne albo na nadciśnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w ciągu kilku dni po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, brak apetytu
- duszność lub szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych, z niewydolnością serca lub przyjmujących inne leki obciążające nerki zaleca się nie przyjmować ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu ani deksibuprofenu co najmniej w dniu poprzedzającym badanie i w dniu badania oraz wznowić je dopiero po potwierdzeniu stabilnej czynności nerek w kontrolnym oznaczeniu kreatyniny. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego przy jego odstawieniu warto zachować dłuższy odstęp przed badaniem. Na czas przerwy w leczeniu przeciwbólowym można zastosować paracetamol. Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta zgodnie z lokalnym protokołem pracowni. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez czynników ryzyka pojedyncze dawki NLPZ zwykle nie wymagają przerwania leczenia.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek związanego z podaniem kontrastu, które zwykle ujawnia się wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu i najczęściej jest przemijające, ale u pacjentów z grupy ryzyka może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii, przewodnienia, a rzadko do konieczności dializ. Ryzyko jest małe u osób z prawidłową czynnością nerek przyjmujących pojedyncze dawki NLPZ i istotnie rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycowej chorobie nerek, podeszłym wieku oraz jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.
Mechanizm
NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które rozszerzają tętniczkę doprowadzającą i podtrzymują przepływ krwi przez nerki, zwłaszcza w stanach odwodnienia, niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. Jodowe środki kontrastowe powodują przejściowy skurcz naczyń nerkowych, niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednie uszkodzenie komórek cewek. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Wtórnie spadek przesączania kłębuszkowego spowalnia wydalanie środka kontrastowego, który jest eliminowany niemal wyłącznie przez nerki, oraz może sprzyjać kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm wynika z działania całej klasy NLPZ i właściwości wszystkich jodowych środków kontrastowych, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup, również tych, dla których brak opisanych par w bazach interakcji.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka, zwykle po 48–72 godzinach
- diureza i stan nawodnienia
- stężenie potasu u pacjentów z grupy ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie i NLPZ należy odstawić przed badaniem, a po nim kontrolować kreatyninę. Przy dotętniczym podaniu kontrastu z pierwszym przejściem przez nerki próg ryzyka jest wyższy. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad odejściem tętnic nerkowych, np. podczas koronarografii lub zabiegów na naczyniach, wiąże się z większą ekspozycją nerek na kontrast i większym ryzykiem niż podanie dożylne. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu NLPZ na skórę w zwykłych ilościach stężenia ogólnoustrojowe są niskie i interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego. |
| Regularne stosowanie przez wiele dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne stosowanie NLPZ w okresie okołobadaniowym, zwłaszcza w dużych dawkach lub preparatów o długim działaniu jak naproksen, zwiększa ryzyko w porównaniu z pojedynczą dawką. |
| Odstawienie co najmniej dobę przed badaniem i wznowienie po potwierdzeniu stabilnej czynności nerekodstep · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przerwa w stosowaniu NLPZ obejmująca dobę przed badaniem i okres do kontrolnego oznaczenia kreatyniny ogranicza sumowanie się działania na nerki. Przy naproksenie odstęp przed badaniem warto wydłużyć ze względu na długi okres półtrwania. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna czy amikacyna, oraz kontrasty z jodem podawane do tomografii lub koronarografii, takie jak joheksol czy jodiksanol, mogą obciążać nerki. Podane w tym samym czasie mogą je uszkodzić silniej niż każdy z nich osobno. Gdy nerki pracują słabiej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może też zaszkodzić słuchowi. Lekarz może zlecić badania krwi i zmienić dawkowanie, aby leczenie było bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże zmęczenie, nudności, brak apetytu
- szum lub dzwonienie w uszach, pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu. Jeśli badanie można wykonać bez kontrastu albo odroczyć je do końca terapii, jest to rozwiązanie preferowane. Jeśli leczenie aminoglikozydem nie jest konieczne, warto rozważyć antybiotyk bez działania nefrotoksycznego. Gdy oba leki są niezbędne, przed badaniem trzeba oznaczyć eGFR i ocenić czynniki ryzyka. Należy podać najmniejszą skuteczną objętość kontrastu i zastosować nawodnienie dożylne zgodnie z miejscowym protokołem. Aminoglikozyd (np. gentamycynę lub amikacynę) najlepiej dawkować raz na dobę pod kontrolą stężeń leku. Przy wzroście kreatyniny trzeba wydłużyć odstęp między dawkami. W miarę możliwości warto też odstawić na ten czas inne leki nefrotoksyczne, takie jak NLPZ, wankomycyna czy diuretyki pętlowe w dużych dawkach.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Kreatynina zwykle zaczyna rosnąć po upływie doby i osiąga szczyt po kilku dniach. Kumulacja aminoglikozydu może prowadzić do trwałego uszkodzenia słuchu lub błędnika. Ryzyko jest największe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w starszym wieku oraz przy dotętniczym podaniu kontrastu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i jodowe środki kontrastowe uszkadzają nerki różnymi drogami, a ich działanie się sumuje. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach cewek bliższych i wywołują ich martwicę. Środki kontrastowe zwężają naczynia nerkowe, niedotleniają rdzeń nerki i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek cewek. Oba leki są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza więc klirens aminoglikozydu. Rośnie wtedy jego stężenie, zwłaszcza minimalne, co dodatkowo zwiększa nefrotoksyczność i ototoksyczność. Wszystkie niskoosmolarne i izoosmolarne niejonowe środki kontrastowe z tej grupy działają na nerki w ten sam sposób. Brak par z jomeprolem w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil działania. Interakcja jest więc wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed podaniem kontrastu oraz w kolejnych dniach po badaniu
- stężenie minimalne aminoglikozydu (gentamycyny, amikacyny)
- diureza i bilans płynów
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy) przy dłuższej terapii
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wyraźnie większe, a kumulacja aminoglikozydu następuje szybciej. Należy w miarę możliwości unikać tego połączenia. Jeśli nie da się go uniknąć, konieczne jest nawodnienie i ścisłe monitorowanie stężeń leku. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Przy podaniu dotętniczym, zwłaszcza do aorty nad tętnicami nerkowymi, nerki otrzymują większą dawkę kontrastu przy pierwszym przejściu. Często podaje się też większe objętości, więc ryzyko nefrotoksyczności jest większe niż przy podaniu dożylnym. |
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu, maść, krem)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie ma znaczenia dla interakcji z kontrastem. |
| Wziewna (amikacyna liposomalna)droga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Po podaniu wziewnym ekspozycja ogólnoustrojowa na amikacynę jest znacznie mniejsza niż po podaniu pozajelitowym. Ryzyko jest więc mniejsze. Kontrola czynności nerek jest nadal wskazana u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. |
| Kilka dni terapii pozajelitowejczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Dłuższa terapia aminoglikozydem prowadzi do gromadzenia się leku w korze nerki. Nerki są wtedy bardziej podatne na dodatkowe uszkodzenie przez kontrast. |
| wiek ≥ 70 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa czynnościowa nerek jest mniejsza, a odwodnienie występuje częściej. Zwiększa to ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji aminoglikozydu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, melfalan, ifosfamid)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy podawaniu jodowego środka kontrastowego osobie leczonej analogiem iperytu azotowego oceń czynność nerek przed badaniem, zadbaj o dobre nawodnienie i w miarę możliwości zaplanuj badanie w odstępie od podania cytostatyku.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz w pracowni i swojemu onkologowi, że bierzesz lek przeciwnowotworowy, i pij odpowiednią ilość płynów przed badaniem i po nim, chyba że lekarz zalecił inaczej.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz w pracowni i swojemu onkologowi, że bierzesz lek przeciwnowotworowy, i pij odpowiednią ilość płynów przed badaniem i po nim, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Kontrast z jodem podawany do tomografii lub innych badań może na krótko osłabić pracę nerek. Niektóre leki przeciwnowotworowe z tej grupy, zwłaszcza ifosfamid, same obciążają nerki, a inne, jak cyklofosfamid czy melfalan, są przez nerki usuwane z organizmu. Gdy nerki pracują słabiej, lek może zalegać w organizmie i silniej działać na szpik, co zwiększa ryzyko zakażeń i krwawień. Chlorambucyl, bendamustyna i chlormetyna w żelu na skórę są w tej sytuacji znacznie bezpieczniejsze.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże osłabienie, nudności lub brak apetytu w dniach po badaniu
- gorączka, dreszcze lub ból gardła
- łatwe powstawanie siniaków albo krwawienia z nosa lub dziąseł
- splątanie, nadmierna senność lub dezorientacja
- kurcze lub osłabienie mięśni
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy podawaniu jodowego środka kontrastowego osobie leczonej analogiem iperytu azotowego oceń czynność nerek przed badaniem, zadbaj o dobre nawodnienie i w miarę możliwości zaplanuj badanie w odstępie od podania cytostatyku. Najostrożniej postępuj przy ifosfamidzie. Jeśli to możliwe, nie wykonuj badania z kontrastem w dniach wlewu i bezpośrednio po nim, a przed kolejnym cyklem sprawdź kreatyninę i elektrolity. Przy cyklofosfamidzie, melfalanie i melfalanie flufenamidzie skontroluj kreatyninę po badaniu, zanim podasz kolejną dawkę, i dostosuj dawkę cytostatyku do aktualnej czynności nerek. Użyj najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i unikaj powtarzania badań kontrastowych w krótkim odstępie. Na czas badania odstaw inne leki obciążające nerki, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli stan pacjenta na to pozwala. Gdy diagnostyka na to pozwala, rozważ badanie bez jodowego kontrastu.
Skutek kliniczny
Najważniejsze ryzyko to ostre uszkodzenie nerek po badaniu kontrastowym, największe przy ifosfamidzie. Wtórnie może narastać toksyczność cytostatyku, zwłaszcza zahamowanie szpiku z ryzykiem zakażeń i krwawień. Przy ifosfamidzie pogorszenie czynności nerek zwiększa też ryzyko encefalopatii. Utrata elektrolitów w zespole Fanconiego, takich jak potas, fosforany i wodorowęglany, może się nasilić.
Mechanizm
Jodowe środki kontrastowe mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez skurcz naczyń rdzenia nerki i bezpośrednie działanie toksyczne na komórki cewek. Ifosfamid sam uszkadza cewki nerkowe przez metabolit chloroacetaldehyd, co prowadzi do zespołu Fanconiego i spadku filtracji kłębuszkowej, więc działanie obu leków na nerki się sumuje. Cyklofosfamid, melfalan i melfalan flufenamid nie uszkadzają nerek w podobnym stopniu, ale ich aktywne postaci lub metabolity są w znacznej części wydalane przez nerki. Spadek filtracji po kontraście może więc zwiększyć ich stężenie i toksyczność. Pogorszona czynność nerek spowalnia też wydalanie samego kontrastu, co wydłuża jego działanie na nerki. Środki niskoosmolarne i izoosmolarny jodiksanol zachowują się pod tym względem podobnie, dlatego interakcja dotyczy całej grupy kontrastów.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed badaniem oraz po badaniu kontrastowym
- potas, fosforany, magnez i wodorowęglany w surowicy przy leczeniu ifosfamidem
- badanie ogólne moczu z oceną glukozurii i białkomoczu przy leczeniu ifosfamidem
- ilość oddawanego moczu i bilans płynów
- morfologia krwi z rozmazem przed kolejnym cyklem cytostatyku
- stan neurologiczny, w tym splątanie i senność, przy leczeniu ifosfamidem
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście i kumulacji cytostatyku wydalanego przez nerki jest wyraźnie większe. Rozważ badanie bez jodowego kontrastu, a jeśli jest konieczne, zastosuj nawodnienie dożylne i ścisłą kontrolę kreatyniny przed kolejną dawką cytostatyku. |
| Dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do tętnicy z pierwszym przejściem przez nerki, np. przy koronarografii lub angiografii, niesie większe ryzyko uszkodzenia nerek niż podanie dożylne. Wymaga szczególnie starannego nawodnienia i kontroli kreatyniny przed kolejnym cyklem. |
| Badanie kontrastowe w dniach podawania cytostatyku lub tuż po nimodstep · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Nałożenie się podania kontrastu na wlew ifosfamidu lub okres największego stężenia cytostatyku zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i toksyczności. Jeśli wskazanie diagnostyczne na to pozwala, zaplanuj badanie przed cyklem albo po ustąpieniu jego bezpośrednich skutków i sprawdź kreatyninę przed kolejną dawką. |
| Duża dawka skumulowana ifosfamidudawka · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Toksyczność nerkowa ifosfamidu narasta z dawką skumulowaną, a także po wcześniejszym leczeniu cisplatyną i po nefrektomii. U takich chorych nawet niewielki dodatkowy uraz nerek po kontraście może ujawnić lub pogłębić zespół Fanconiego. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych, a także przy odwodnieniu, cukrzycy, niewydolności serca lub jednoczesnym stosowaniu leków nefrotoksycznych, ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest większe. Konieczne jest staranne nawodnienie i kontrola kreatyniny po badaniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, fludarabina)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowaniu badania z donaczyniowym jodowym środkiem kontrastowym u pacjenta leczonego analogiem puryn wydalanym przez nerki należy ocenić czynność nerek przed badaniem, zapewnić odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości wykonać badanie poza dniami podawania leku.Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy analogów puryn i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie i personelowi pracowni jeszcze przed badaniem.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwnowotworowy z grupy analogów puryn i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie i personelowi pracowni jeszcze przed badaniem.
Kontrast jodowy podawany do żyły przy tomografii lub angiografii może na kilka dni osłabić pracę nerek. Niektóre leki przeciwnowotworowe z grupy analogów puryn, na przykład klofarabina, nelarabina, fludarabina i kladrybina, są usuwane z organizmu przez nerki. Gdy nerki pracują słabiej, lek dłużej zostaje w organizmie i może silniej działać niepożądanie. Merkaptopuryna i tioguanina nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo obrzęki nóg
- gorączka, dreszcze lub inne objawy zakażenia
- nietypowe siniaki, krwawienia z nosa lub dziąseł
- silne osłabienie, senność lub splątanie
- drgawki, drętwienie lub mrowienie rąk i stóp
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy planowaniu badania z donaczyniowym jodowym środkiem kontrastowym u pacjenta leczonego analogiem puryn wydalanym przez nerki należy ocenić czynność nerek przed badaniem, zapewnić odpowiednie nawodnienie i w miarę możliwości wykonać badanie poza dniami podawania leku. Klofarabina w okresie podawania nie powinna być łączona z lekami nefrotoksycznymi, dlatego badanie z kontrastem najlepiej zaplanować przed rozpoczęciem cyklu albo po jego zakończeniu. Jeśli badania nie można odroczyć, należy użyć najmniejszej skutecznej dawki kontrastu, unikać innych leków nefrotoksycznych i kontrolować stężenie kreatyniny w kolejnych dniach. Przy pogorszeniu czynności nerek należy rozważyć modyfikację dawki lub odroczenie kolejnego podania klofarabiny, nelarabiny, fludarabiny lub kladrybiny zgodnie z ChPL. Merkaptopuryna i tioguanina nie wymagają specjalnego postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Może też nasilać toksyczność analogu puryn, w tym zahamowanie czynności szpiku z ciężkimi zakażeniami i krwawieniami. W przypadku nelarabiny i fludarabiny dochodzi ryzyko działań neurotoksycznych, takich jak senność, splątanie, drgawki i neuropatia. Ryzyko jest największe u osób z już osłabioną czynnością nerek, odwodnionych, w podeszłym wieku i przy podaniu kontrastu w trakcie cyklu leczenia.
Mechanizm
Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą powodować przejściowe pogorszenie czynności nerek, czyli ostre uszkodzenie nerek związane z kontrastem. Klofarabina, nelarabina z jej aktywnym metabolitem, fludarabina i kladrybina są w znacznym stopniu wydalane przez nerki, więc spadek przesączania kłębuszkowego zmniejsza ich klirens i zwiększa ekspozycję na lek oraz jego aktywne metabolity. Klofarabina i fludarabina same mogą uszkadzać nerki, co sumuje się z nefrotoksycznością środka kontrastowego. Interakcja dotyczy wszystkich niskoosmolarnych jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo. W grupie analogów puryn obejmuje leki eliminowane przez nerki, a nie dotyczy merkaptopuryny ani tioguaniny.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem oraz w ciągu kilku dni po podaniu kontrastu
- diureza i stan nawodnienia
- elektrolity, w tym potas, oraz kwas moczowy (ryzyko zespołu rozpadu guza)
- morfologia krwi z rozmazem
- objawy neurotoksyczności przy nelarabinie i fludarabinie (senność, splątanie, drgawki, drętwienia)
Kiedy ocena się zmienia
| Doustna lub doodbytniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Jodowy środek kontrastowy podany doustnie lub doodbytniczo przy nieuszkodzonej błonie śluzowej przewodu pokarmowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie powoduje nefropatii kontrastowej. |
| Dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, szczególnie powyżej tętnic nerkowych, wiąże się z większym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek niż podanie dożylne. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR zarówno ryzyko nefropatii kontrastowej, jak i kumulacji analogu puryn jest większe. Wymagana jest profilaktyka nawodnieniowa, minimalna dawka kontrastu i kontrola kreatyniny po badaniu. |
| Badanie poza dniami podawania leku i przed kolejnym cyklem z kontrolą czynności nerekodstep · analogi puryn | ryzyko maleje | Wykonanie badania kontrastowego przed rozpoczęciem cyklu albo po jego zakończeniu, z potwierdzeniem prawidłowej czynności nerek przed następnym podaniem, istotnie zmniejsza ryzyko kumulacji analogu puryn. |
| Duża lub powtarzana w krótkim odstępiedawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub kilka badań kontrastowych w ciągu kilku dni zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek i kumulacji analogu puryn. |
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie wymaga ścisłego monitorowania EKG i skuteczności leczenia przeciwbiałaczkowego, a w miarę możliwości wyboru leków o najmniejszym potencjale interakcji.Jeśli przyjmujesz antyandrogen razem z lekiem na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie zmieniaj samodzielnie dawek i upewnij się, że każdy z twoich lekarzy wie o obu lekach oraz zleca kontrolne EKG i badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz antyandrogen razem z lekiem na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie zmieniaj samodzielnie dawek i upewnij się, że każdy z twoich lekarzy wie o obu lekach oraz zleca kontrolne EKG i badania krwi.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak enzalutamid, apalutamid czy bikalutamid, razem z lekami na białaczkę, takimi jak imatynib, nilotynib czy dazatynib, mogą zaburzać rytm serca. Enzalutamid i apalutamid mogą też przyspieszać usuwanie leku na białaczkę z organizmu, przez co może on działać słabiej. Dlatego to połączenie wymaga regularnych badań, w tym EKG i badań krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia lub omdlenie
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz, ból pod prawym łukiem żebrowym
- nawrót objawów białaczki, np. narastające zmęczenie, łatwe siniaczenie, nawracające infekcje
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antyandrogenu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie wymaga ścisłego monitorowania EKG i skuteczności leczenia przeciwbiałaczkowego, a w miarę możliwości wyboru leków o najmniejszym potencjale interakcji. Enzalutamidu i apalutamidu należy unikać z imatynibem, dazatynibem, bosutynibem, nilotynibem i ponatynibem, a w raku prostaty rozważyć darolutamid, który nie jest istotnym induktorem enzymów. Jeśli połączenia z enzalutamidem lub apalutamidem nie da się uniknąć, decyzję o ewentualnej zmianie dawki inhibitora kinazy podejmuje hematolog na podstawie ChPL i odpowiedzi molekularnej. Po odstawieniu induktora dawkę trzeba ponownie ocenić. Przy nilotynibie, a także dazatynibie i bosutynibie, przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego należy wykonać EKG, wyrównać potas i magnez oraz unikać innych leków wydłużających QT. Przy flutamidzie i bikalutamidzie należy regularnie kontrolować próby wątrobowe.
Skutek kliniczny
Przy enzalutamidzie i apalutamidzie najważniejszym skutkiem jest spadek stężenia inhibitora kinazy BCR-ABL[1]. Grozi to utratą odpowiedzi molekularnej lub hematologicznej i zwiększa ryzyko rozwoju oporności białaczki. Po odstawieniu induktora stężenie inhibitora kinazy stopniowo rośnie w ciągu kilku tygodni, co może prowadzić do toksyczności, jeśli wcześniej zwiększono dawkę. Przy wszystkich parach istnieje ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, z częstoskurczem typu torsade de pointes włącznie. Ryzyko jest największe przy nilotynibie, hipokaliemii, hipomagnezemii, chorobie serca i podeszłym wieku. Przy flutamidzie i bikalutamidzie dochodzi ryzyko addycyjnego uszkodzenia wątroby.
Mechanizm
W tej klasie działają dwa mechanizmy o różnym zasięgu. Wspólne dla wszystkich par jest addycyjne wydłużenie odstępu QT. Terapia antyandrogenowa sama wydłuża QT, a inhibitory kinazy BCR-ABL wydłużają go w różnym stopniu – najsilniej nilotynib, wyraźnie także dazatynib i bosutynib, słabiej imatynib, ponatynib i asciminib. Drugi mechanizm dotyczy tylko enzalutamidu i apalutamidu. Są to silne induktory CYP3A4, a także innych enzymów i transporterów, więc obniżają stężenie inhibitorów kinazy BCR-ABL metabolizowanych głównie przez CYP3A4 – imatynibu, dazatynibu, bosutynibu, nilotynibu i ponatynibu. Asciminib jest metabolizowany również przez glukuronidację, dlatego indukcja wpływa na niego prawdopodobnie słabiej, ale danych jest mało. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie indukują w istotnym stopniu CYP3A4, więc w ich przypadku dominuje ryzyko wydłużenia QT. Flutamid i bikalutamid mogą dodatkowo nasilać hepatotoksyczność inhibitorów kinazy, zwłaszcza bosutynibu, nilotynibu, imatynibu i ponatynibu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- odpowiedź molekularna (ilościowy transkrypt BCR-ABL) i morfologia krwi – szczególnie przy enzalutamidzie i apalutamidzie oraz po ich odstawieniu
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny – szczególnie przy flutamidzie i bikalutamidzie
- objawy kardiologiczne: kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidu przy kontynuacji inhibitora kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Działanie indukujące enzalutamidu i apalutamidu ustępuje stopniowo w ciągu kilku tygodni po ich odstawieniu. Jeśli wcześniej zwiększono dawkę inhibitora kinazy, należy ją ponownie ocenić i monitorować toksyczność, w tym QTc, morfologię i próby wątrobowe. |
| Leczenie skojarzone przewlekłeczas leczenia · pacjent | inne zalecenie | Przy długotrwałym leczeniu skojarzonym EKG i elektrolity należy kontrolować okresowo, a nie tylko na początku. Kontrola jest szczególnie ważna po dołączeniu innych leków wydłużających QT lub obniżających potas, np. diuretyków. |
Źródła
- Morgans AK, Looney B, Mack J, Bianco J. Managing Drug Interactions with Enzalutamide in Patients with Prostate Cancer: A Podcast. Drug Saf. 2025;49(1):1-7. doi: 10.1007/s40264-025-01600-2. PMID: 40956486.
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.